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Anexo Nº 4

1
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL

LISTA DE PROBLEMAS

Nº FECHA PROBLEMA CRONICOS INACTIVO OBSERVACION

Nº PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACION

PLAN DE ATENCION INTEGRAL


DESCRIPCION FECHA FECHA FECHA LUGAR
1 EVALUACION GENERAL,
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2 INMUNIZACIONES

3 EVALUACION BUCAL

4
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

5 ADMINISTRACION DE
MICRONUTRIENTES

6
CONSEJERIA INTEGRAL

7 VISTA DOMICILIARIA

8
TEMAS EDUCATIVOS

9
6 ATENCION DE PRIORIDADES
SANITARIAS

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº
FORMATO 1

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL


FORMAT
4
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Ánimo:


Orina: Deposiciones:
Ex. Físico Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
Valoración Nutricional

Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Firma y Sello:


Atendido por: ( Colegio prof. )
Observación:

CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Ánimo:


Orina: Deposiciones:
Ex. Físico Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:
Valoración Nutricional

Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

Próxima Cita: Firma y Sello:


Atendido por: ( Colegio prof. )
Observación:

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL

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