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T P CRITERIOS DE ODONTOGRAMA

DIAGNOSTICO
A 0 SANO
B 1 CARIADO
OBTURADO Y
C 2
CARIADO
OBTURADO SIN
D 3
CARIES
PERDIDO POR
E 4
CARIES
PERDIDO POR
- 5
OTRA RAZON
SELLADOR DE
F 6
FOSAS Y FISURAS
SOPORTE DE PUEN-
G 7 TE, CORONA ESPE-
CIAL O FUNDA
- 8 NO ERUPCIONADO

H 9 NO REGISTRADO
EXTRACCION
I 10
INDICADA
TRAUMATISMO
T T
(FRACTURA)

Fecha: Subjetivo:
/ /
Hora: …………. Objetivo:
Edad ………
P.A. Análisis:
F.C.
F.R.
Plan de Acción:
Temp.
Peso

Firma y sello
Nombre y apellidos del paciente
TOIT - Fecha Sello y firma del Odontólogo (a)
madre, tutor, apoderado
con Registro Ministerial
Firma o Huella digital) CI………….

Fecha: Subjetivo:
/ /
Hora: ………..
Edad………… Objetivo:

P.A.
F.C. Análisis:
F.R.
Plan de Acción:
Temp.
Peso

Firma y sello
Nombre y apellidos del paciente
TOIT - Fecha madre, tutor, apoderado Sello del Odontólogo (a)
Firma o Huella digital) CI…………. con Registro Ministerial

INTERCONSULTA: MOTIVO:

REFERENCIA: MOTIVO: FECHA: HORA:

CONTRAREF. MOTIVO: FECHA: HORA:

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