Escuela de Medicina, Cuarto Año

Integrado Sistema Enfermedades Otorrinolaringológicas

Dr. Cristian Papuzinski – (08/09/2021)
Transcribe: Javier Canales- Diego Carrasco- Rodrigo Carrasco-
Mateo Cataldo
Edita: Catalina Monsalvez

VOZ, DISFONIA Y PATOLOGIAS BENIGNAS DE LA LARINGE

ANATOMIA Y FISOLOGIA DE LA VOZ

La voz es una interacción de varios sistemas, no solo el funcionamiento laríngeo, no obstante, pareciese que este es un
determinante de un habla articulada. Esta es uno de los canales mas importantes en la comunicación de los seres humanos,
pues los distingue de otras especies, ya que pese a que se sabe de la existencia de comunicación en varias especies de la
naturaleza (hormigas, abejas, delfines, ballenas, entre otros mamíferos e inclusive las plantas) no se tiene un conocimiento
tan completo como si se tiene de la comunicación humana.

Existen varios fenómenos o factores que determinan y participan en el mecanismo de la producción vocal, como factores
físicos, de desarrollo, incluso culturales. La parte más importante de todo el mecanismo vocal son los pliegues vocales.

La voz permite demostrar una emoción sin un apoyo gesticular o facial, un ejemplo de esto es que alguien que está hablando
por teléfono puede percibir un estado anímico de tristeza en el que puede interpelar diciendo: - ¿Estas bien? ¿Te pasa algo?
O en otro caso donde la “energía vital” se irradia y con solo escuchar a la otra persona uno es capaz de alegrarse, siendo
ese el poder de la voz.

SISTEMA DE EMISION VOCAL

Para producir la voz desde el punto de vista físico se necesitan 3 componentes, de caudal a cefálico estos serían:

• La fuente de poder: Los pulmones, la caja torácica y la musculatura respiratoria, los cuales funcionan como un fuelle
de aire. Este va hacia superior para activar el siguiente componente.
• El vibrador: Son las cuerdas vocales. Estas transforman el aire en una emisión sonora mediante la regulación de su
flujo.
• La cavidad resonancial (resonador): La faringe, la cavidad oral y las fosas nasales son las responsables de estructurar
una voz armónica y adecuada.

Un recién nacido, tiene todas las estructuras mas o menos indemnes (algunas siguen en desarrollo), sin embargo, no logran
adquirir el lenguaje ya que esta articulación es aprendida. Este es un estímulo de repetición y error, el cual en los primeros
años de desarrollo se encuentra “plástico”, por esto la adquisición del lenguaje se hace más fácil en esta etapa de la vida.

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LARINGE

La función de la laringe no es hablar sino respirar. Algunos hablan de que la laringe es una adaptación evolutiva posterior a
la acción imprescindible de la vida, es decir, cuando ya no se necesitaba huir de un depredador hubo una modificación
evolutiva que dio las características laríngeas.

La laringe está ubicada en una

encrucijada aero-digestiva, por lo cual
no está exenta de presentar
patologías. Las cuerdas vocales
tienen una forma de V y su función es
proteger de que no pase nada a la vía
aérea distal cuando se cierra la
laringe.

Se sabe que es algo evolutivo, ya que existen muchos animales que presentan pliegues vocales, pero que no emiten sonidos.
También hay algunos animales que presentan un sistema diferente, como las aves, que se llama sin laringe y que producen
un sonido “exquisito”, sin embargo, ese sin laríngeo de las aves esta al final de la tráquea y no al inicio como en los humanos.
Por esto es interesante realizar la anatomía comparada para entender como y cuando en la evolución nace el lenguaje.

PRODUCCIÓN DE LA VOZ

Existen muchas teorías que buscan explicar la formación de

la voz. La teoría mioelástica aerodinámica hoy en día es la
que tiene mayor fuerza, esta dice que las cuerdas vocales
se encuentran cerradas, lo cual aumenta la presión
subglótica (por el aire producido a nivel pulmonar). Una vez
que se vence el punto de resistencia el flujo de aire
aumenta, pero la presión disminuye, lo cual provoca que las
características propias de la musculatura de la cuerda vocal
realicen el cierre el glótico. Pareciese ser que este ciclo
continuo de apertura y cierre es lo que emite el sonido que
luego se va a modificar con el aparato resonancial.

Una analogía para poder entender el por qué más allá de la fuerza mioelastica que tiene el pliegue bucal es el mismo flujo
de aire el que mantiene cerradas las cuerdas vocales es cuando uno sopla por una bolsa, allí el aire pasa por la bolsa, pero
a medida que se sopla pareciese que mas se junta una lamina con la otra. Este efecto, denominado Bernoulli, describe que
muchas veces el flujo laminar favorece la coaptación glótica regulada, después del cierre se aumenta la presión nuevamente
hasta vencer la resistencia y se vuelve a abrir.

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PLIEGUES VOCALES

La importancia de las cuerdas vocales radica principalmente en su

estructura a la que se le ha adjudicado la teoría de la cubierta, porque
bajo la cuerda vocal se encuentra el musculo vocal que está cubierto
por estructuras epiteliales y mucosas. De profundo a superficial se
tiene:

• Musculo vocal y el epitelio que lo recubre: El conjunto de

ambos es denominado cuerpo.
• Zona de transición: Se compone de la capa intermedia y la
capa profunda de la lámina propia. Corresponde a un estrato
rico en agua gracias a la acción de proteoglicanos, además se
pueden encontrar fibras elásticas y fibras colágenas.
• Epitelio: Comparte la capa superficial de la lámina propia y se
desliza por el pliegue vocal en cada fonación.

El epitelio respiratorio es más o menos el mismo en toda la laringe hasta

los bronquios (cilíndrico ciliado pseudoestratificado) excepto por el
pliegue vocal, en donde el epitelio es plano pluriestratificado no
queratinizado. Este permite una alta resistencia al roce que se produce
durante el proceso de fonación, es decir, soporta el impacto fonatorio de
la frecuencia vocal.

La frecuencia vocal fundamental corresponde al número de veces que

vibran las cuerdas vocales por segundo. En hombres el rango es de 120 -
150 Hz y en la mujer es de 120 – 600 Hz (hasta 1200 en las cantantes
soprano). Capas de los pliegues vocales.
Las frecuencias de la audiometría se asocian a la capacidad humana de percibir sonidos llegando a grandes frecuencias que
estén dentro del espectro auditivo (20-20.000 Hz), pero en cuanto al sonido comunicacional, en la recepción de este solo
se alcanzan 500-2000 Hz.

DISFONÍA

La disfonía es el nombre que recibe todo trastorno de la voz cuando se altera la calidad de esta, en donde puede existir
alteración de una o varias de sus características acústicas. Otra interpretación de disfonía sería trastorno momentáneo o
duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno.

Esto lleva a que se deba describir de manera más exhaustiva la disfonía, ya que podría tratarse de la dificultad por alcanzar
un tono, la pérdida de la voz en el tiempo (siendo más una fonastenia), el tensar mucho la garganta para poder hablar, una
disfonía bitonal, etc.

No se debe confundir con la afonía, que es la incapacidad de emitir sonido. Esto es prácticamente excepcional desde el
punto de vista orgánico, siendo la mayoría de las veces provocada por una patología de salud mental.

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ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

• Historia vocal: Incluye antecedentes del síntoma y de la voz. Preguntar por cambios/evolución de la voz con el
tiempo y el si el uso de la voz es profesional (cantante profesional, cantante aficionado) o solo comunicacional.

• Valoración subjetiva y objetiva de la voz:

➢ Video con texto protocolizado: Existen softwares que permiten identificar características físico-acústicas
de la voz (frecuencia, intensidad, tiempo de fonación máximo, etc.). Esto se realiza mediante el uso de
textos protocolizados que están fonéticamente equilibrados y permiten que la mayoría de los fonemas
sean evaluados en el texto. Los textos protocolizados se ajustan de país en país.
➢ Análisis fonético acústico: Valoración subjetiva. Forma en que el operador percibe la voz, lo que requiere
entrenamiento y una estandarización para diferenciar la voz evaluada de una voz “normal”.
➢ Protocolos de autoevaluación vocal.

• Examen de las estructuras del sistema estomatognático: El sistema estomatognático se refiere a todo el tracto aero-
digestivo superior. Se debe inspeccionar nariz, cavidades paranasales, cavidad oral, orofaringe, faringe, hipofaringe,
laringe y la tráquea.

• Evaluación fonoaudiológica: Ayuda en la valoración objetiva y subjetiva de la voz.

• Electroglotografía y medidas aerodinámicas: A veces se requieren conocimientos complementarios de medidas

aerodinámicas. Para esto se utilizan micrófonos y filtros especiales para medir la cantidad de aire que se expira en
la fonación, cantidad de aire que se requiere inhalar para emitir una palabra, la fuerza del tono de voz inicial, etc.

ANAMNESIS
• Antecedentes médico/quirúrgicos: Cirugía cervical. Por ejemplo, una tiroidectomía por cáncer de tiroides podría
haber generado un lesión en el nervio laríngeo inferior o recurrente.
• Factores de riesgo: Ocupación (profesores), tabaco (no hay patología oncológica en la vía aérea superior o inferior
que no sea causa del tabaco), etc.
• Establecer progresión cronológica: Orienta al tipo de lesión.
• Instalación: Brusca o progresiva.
• Severidad: Es subjetiva, ya que hace referencia a cómo afecta la calidad de vida del individuo. Hay scores que
permiten determinar cómo se ve afectada la calidad de vida del individuo.
• Factores que contribuyen a la mantención: La obligación de continuar ejerciendo una ocupación (profesores
necesitan seguir haciendo clases), incapacidad para tomar agua, uso de mascarilla, etc.
• Síntomas asociados: Tanto respiratorios como digestivos. Disnea, disfagia, sensación de ocupación de la laringe,
etc.
• Personalidad: Enérgica y/o agresiva con intensidad de voz mayor generan mayor trauma.
• Ocupación y actividades: Profesores (generalmente no tienen entrenamiento vocal), feriantes, deportes de
contacto (gritos constantes).

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EXAMEN FÍSICO LARINGOLÓGICO
Esta primera aproximación la puede hacer un médico general.

• Voz: La examinación de la voz podría orientar la patología.

• Examen ORL
• Laringoscopía indirecta: El paciente debe estar sentado con
una leve inclinación hacia adelante (imagen A), luego se
toma la lengua y se tracciona hacia adelante (imagen B) y
se introduce un espejo y una fuente de iluminación que
permite ver la laringe, cuerdas vocales, repliegue
aritenoepiglótico, epiglotis (imagen C).

EXAMEN DE LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

NASOFIBROSCOPÍA 1
La tecnología y la nasofibroscopía van dejando obsoleta a la laringoscopía indirecta. Algunos especialistas indican que la
nasofibroscopía es una extensión del examen físico.

• Bien tolerada (requiere preparación de las fosas nasales).

• Valoración anatómica.
• Valoración funcional:
➢ Examen durante la fonación (ej.: pedir al paciente que diga alguna vocal).
➢ Ejercicios (ej.: pedir al paciente que cante).
➢ Maniobras (ej.: Patrón de tensión),
• Disponible para la mayoría de los ORL
• Examina todo el tracto vocal: Desde la Nariz hasta la subglotis
• Pude ser grabada
• El equipo limita la calidad de la imagen, sin embargo, la tecnología ha permitido ir mejorando la calidad de las
imágenes de manera considerable con imágenes digitales, 4K, etc.
• Es un examen muy completo y permite evaluar parálisis cordal, lesiones glóticas o de los territorios vecinos, etc.

La imagen A muestra el ingreso A B C

por la fosa nasal izquierda,
aunque se puede entrar por
cualquiera. La B muestra el Torus
tubarius a nivel de la trompa de
Eustaquio. La imagen C muestra
adenoides en la rinofaringe posterior.

1
Se recomienda ver el video de la nasofibroscopía en el minuto 37:05
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A B C La imagen A muestra la fosa de
Rosenmüller, donde desemboca
la trompa de Eustaquio. La
imagen B corresponde al paladar
blando. La imagen C es la pared
posterior de la nasofaringe.

A B
La imagen A corresponde a la orofaringe, en donde se puede
ver la úbula y la base de la lengua. La imagen B muestra la
laringe y cuerdas vocales en el centro.

A B C
Imagen A: Epiglotis. Imagen
B: Aritenoides. Imagen C:
Repliegue aritenoepiglótico.

A B C
Imagen A: Cuerdas vocales
verdaderas. Imagen B: Cuerdas
vocales falsas. Imagen C: Región
subglótica.

A B C Imagen A: Hipofaringe,
conformada por recesos
faringeos. Imagen B:
Vallécula. Imagen C: Senos
piriformes.

TELELARINGOSCOPÍA 2
Es como un laringoscopía indirecta pero mejorada por el uso de ópticas para mejorar la calidad de imagen.

• Muy buena calidad de imagen.

• Permite ver detalles de la anatomía de las cuerdas vocales.
• Puede ser grabada.
• Tolerancia media-regular.

2
Se recomienda ver el video de la telelaringoscopía en el minuto 40:05
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 • No evalúa voz hablada, pues se tracciona levemente la lengua, por lo que no permite hablar articuladamente.
• Solo ve laringe e hipofaringe.
• Requiere de entrenamiento.
• No está disponible en todos los centros ORL.

La imagen de este estudio es más nítida que la de la nasofibroscopía. Permite explorar

mejor el pliegue vocal de forma anatómica, mientras que la nasofibroscopía permite
evaluar de forma más funcional.

La diferencia instrumental radica en que la nasofibroscopía es flexible y se introduce

por la nariz, evaluando desde la nariz hasta las cuerdas vocales, mientras que la
telelaringoscopía es rígida y se introduce por la boca, permitiendo evaluar los pliegues
vocales. La telelaringoscpía permite un mayor acercamiento a los pliegues vocales y
también introducir equipos más gruesos, obteniendo una mejoría en la calidad de
imagen.

ESTROBOSCOPÍA LARÍNGEA 3
Tanto la nasofibroscopía como la telelaringoscopía se pueden complementar con una estroboscopía laríngea. Esta muestra
en detalle la onda mucosa y el movimiento de la cuerda vocal con su cubierta (una sobre la otra).

El ojo humano permite ver 5 imágenes por segundo, mientras que los pliegues vocales vibran muchos más rápido que eso,
por lo que no es posible para el ojo humano ver la vibración. La estroboscopía emite un haz de luz intermitente bajo una
frecuencia específica calibrada específicamente para la voz del paciente, lo que permite ver distintos momentos del ciclo
vocal, integrando las imágenes y permitiendo ver ciclos vocales completos compuestos por imágenes de distintos ciclos
vocales. Esto permite evaluar el movimiento de los pliegues vocales a una velocidad más adecuada para el ojo humano
(sensación de cámara lenta).

Este examen permite sospechar lesiones glóticas mínimas dentro de las cuerdas vocales
que no sean vistas en una evaluación estática. Es imprescindible en pacientes con uso
vocal de voz profesional para evaluar características de la voz.

Se le pide al paciente que fone mientras el examen muestra la vibración y movimiento de

las cuerdas vocales, permitiendo ver como se mueve la cubierta sobre el cuerpo (onda
mucosa).

LARINGOSCOPÍA DE ALTA VELOCIDAD Y VIDEOQUIMOGRAFÍA

Tecnología usada para ver efectivamente el ciclo vocal con todos sus movimientos a través de una cámara de alta
velocidad4que permite evaluar la laringe y enlentecer la imagen para ver las características de la onda mucosa en un ciclo
en particular. Es una tecnología poco disponible y solo utilizada con fines experimentales, en la Clínica Santa María (aún sin
uso clínico en la zona).

3
Se recomienda ver el video de la estroboscopía 43:45
4
Profesor hace analogía con la tecnología de las cámaras de los fotógrafos de NatGeo que logran captar el aleteo del colibrí.
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La videoquimografía posee la misma tecnología. Esta permite evaluar el punto de contacto de las
cuerdas vocales de un ciclo en particular. La línea amarilla de la imagen puede ser desplazada a
distintos segmentos del pliegue vocal para evaluar el punto de contacto. Si hay una lesión, la
coaptación no va a ser igual que en las zonas sin lesión. Toda esta tecnología está aún en desarrollo.

LARINGOSCOPÍA DIRECTA 5
Corresponde a un procedimiento invasivo que requiere la
hospitalización del paciente y uso de anestesia general. Consiste en la
introducción de un elemento rígido por la boca y gran acercamiento a
las cuerdas vocales, para luego, mediante microscopio u óptica
(cámara), intervenir el pliegue vocal.

Esta corresponde a un procedimiento diagnóstico y puede ser usado

como tratamiento. También permite la toma de biopsias. Se realiza ante dudas diagnósticas y la
necesidad de hacer un tratamiento.

El video muestra una microcirugía laríngea. La imagen

muestra una visión interna de la laringe y las cuerdas
vocales con una gasa que cohíbe el sangrado. El resto del
video también se muestra parte del instrumental quirúrgico
y el tubo endotraqueal que tiene el paciente.

PATOLOGÍAS BENIGNAS DE LA LARINGE

Algunas patologías laríngeas que se manifiestan con disfonía y tienen tratamiento son:

• Laringitis • Pólipos • Quistes

• Nódulos • Edema de Reinke • Granulomas

Si hay una disfonía persistente en el tiempo (>2 semanas) y sobre todo si hay hábitos nocivos como el tabaco, se sospecha
de cáncer de laringe y se deriva al otorrino. Si no hay factores de riesgo o la disfonía no es tan prolongada, se trata y observa,
pero lo más probable es que corresponda a una de las patologías nombradas anteriormente o a una laringitis aguda.

LARINGITIS AGUDA
• Es una inflamación laríngea con disfonía <14 días
• Generalmente de causa viral. Los virus más asociados son los invernales como la parainfluenza y la influenza.
• Otra causa puede ser un trauma vocal. Por ejemplo, una disfonía post concierto de música.
• Suelen ser autolimitadas, pero pueden prolongarse si existen factores de riesgo (tabaco, patrón de voz más
agresivo, reflujo, alergias, etc).

5
Se recomienda ver el video de la estroboscopía 47:35
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NÓDULOS
• Lesión benigna de crecimiento superficial
• Se asocia a fonotrauma, es decir, hay un habla constante con un ataque vocal inicial. Por
ejemplo, les docentes que están expuestos a elevar su voz.
• Clásicamente son bilaterales y se localizan en el tercio medio de la cuerda.
• Es más frecuente en mujeres entre los 20- 50 años (sobre todo en ocupaciones que
requieran el uso constante de voz) y niños.
• El tratamiento es la terapia fonoaudiológica. El cuadro suele resolverse al mejorar la
actitud vocal.

Nasofibroscopía. En el 1/3 anterior del pliegue vocal se observan dos lesiones nodulares
simétricas (una al lado de la otra).

PÓLIPOS
• Lesiones generalmente unilaterales
• Asociado a fonotrauma. Habitualmente es un vaso sanguíneo que se rompe debido a un
esfuerzo vocal y se organiza formando un pólipo que altera el patrón vibratorio.
• Se ubican preferentemente en el margen vibratorio de la glotis membranosa, pero
también en los bordes superior o inferior.
• Es una lesión con aspecto hemorrágico, edematoso, que puede ser sésil o pediculada.
• Requiere intervención quirúrgica, frecuentemente una microfonocirugía.

Pólipode gran tamaño con características granulomatosas, que puede necesitar de cirugía
(paciente no mejorará solo con fonoterapia). El pólipo lesiona la cuerda derecha mediante
contacto (lesión de contragolpe), que muchas veces mejora al eliminar la noxa (pólipo).

EDEMA DE REINKE
• Corresponde a un edema gelatinoso de la submucosa, que afecta principalmente la
lámina propia. Hay una neovascularización, incremento de fibrina y disminución de
depósitos de fibronectina.
• Habitualmente bilateral.
• Frecuentemente se asocia a tabaquismo. Puede darse en hipotiroidismo severo o no
compensado.
• Se evidencia una voz con frecuencia más grave
• El tratamiento consiste en el cese del hábito tabáquico, higiene bucal y de forma excepcional cirugía. Además, se
puede complementar con terapia fonoaudiológica.
➢ El tratamiento quirúrgico se indica en pacientes que han dejado de fumar, de lo contrario el resultado es
muy malo y hay alta probabilidad de recidiva.

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QUISTE INTRACORDAL O VOCAL
• Lesiones esféricas en el margen del pliegue vocal.
• Se producen por el bloqueo de un ductus glandular.
• Son predominantemente unilaterales y pueden coexistir con otras lesiones, como
nódulos.
• El tratamiento es quirúrgico con microfonocirugía:
➢ Se coloca al paciente en decúbito con el laringoscopio en la boca, se realiza una
incisión lateral en el pliegue vocal y una hidrodisección, separando el epitelio
de la lesión para resecarla. Luego se debe reestablecer el epitelio en la zona
que se accedió (si el acceso es muy prolongado se pueden usar microsuturas o alguna sustancia adherente
para disminuir el daño tisular).

Dato: Una característica para diferenciar nódulos de quistes, es que los primeros son bilaterales y los segundos unilaterales.
Además, los nódulos son una lesión epitelial, por lo que se verán en el borde libre del pliegue vocal, a diferencia del quiste,
que es una lesión en a submucosa y se verá una cuerda vocal aumentada de tamaño y que al parecer hay algo en su interior.

SÍNTESIS

• La voz es uno de los canales más importantes de la comunicación de los seres humanos.
• Disfonía es el nombre que recibe todo trastorno de la voz cuando se altera la calidad de esta. Se deben buscar
dirigidamente sus causas, la viral es la más frecuente y suelen ser autolimitadas. Un cáncer de laringe es una causa
grave.
• El enfrentamiento de une paciente con disfonía abarca desde la anamnesis, exploración física y valoración
instrumental.
• El tabaquismo, el reflujo y el abuso vocal son los principales factores de riesgo de las distintas lesiones laríngeas.
• TODA DISFONÍA MAYOR A 14 DÍAS (PROLONGADA) DEBE SER EVALUADA DIRIGIDAMENTE PARA DESCARTAR LESIONES
MALIGNAS.

ANEXO (VIDEOS)

“Cords Hear us and have mercy” https://www.youtube.com/watch?v=5rJ8nCTgZ2Q

• Nasofibroscopía a distintos cantantes donde se visualizan los pliegues vocales de acuerdo con el
registro individual de una misma canción coral.
• Más que permitir una coaptación glótica intensa, tiene que ver con las características de armonía
de la laringe.
• Cuando se elonga la cuerda vocal aumenta la frecuencia y cuando se acorta hay tonos más graves.
Cuando las cuerdas vocales se mantienen abiertas y pasa mucho aire, es la boca, lengua y faringe quienes producen
el sonido.

“Nódulos Vocales- clínica barona” https://www.youtube.com/watch?v=naSME1V5zTI

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DATOS

• Las lesiones son de larga data (meses o años), no son inmediatas.

• Las lesiones laríngeas habitualmente son indoloras, se puede describir una fonación dolorosa, pero eso no responde a
lesiones cordales, sino más bien a reflujo extradigestivo o faringolaríngeo, pues al ser epitelio respiratorio el pH y la
alteración histoquímica genera lesiones, llegando a producir dolor por la inflamación profunda de la laringe con úlceras
en algunos casos. Otra causa de dolor es la tensión muscular al momento de tensar la garganta.
• Disfonía de aparición brusca, con síntomas catarrales y odinofagia, es una laringitis hasta que se demuestre lo contrario.
• El reflejo de arcada para ciertos exámenes se puede entrenar con el cepillo de dientes, por ejemplo, en algunes que
está más exacerbado y se necesita anestesia tópica en spray. Mientras que los exámenes por la nariz siempre van
acompañados de anestesia local (previo al examen se coloca un algodón con anestesia en la nariz). En general son
exámenes bien tolerados, incluso en niñes.

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