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APUNTE DE LA CTEDRA DE TCNICA VOCAL I

FACULTAD DE BELLAS ARTES


UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

La Voz Humana
El funcionamiento de la voz fue ignorado durante mucho tiempo
hasta que la tecnologa moderna estuvo disponible. Actualmente nuevos
instrumentos mejoran el cuidado y el tratamiento de la voz
por Robert Sataloff
Traduccin
Claudia Maulon

Veinte aos atrs la voz humana era un misterio. Pese a las centurias de fascinacin con
las voces de cantantes y actores y a pesar de la importancia crucial que la comunicacin vocal
tiene socialmente, poco se saba sobre cmo funcionaba la voz o cmo cuidarla. La literatura
en medicina vocal, y particularmente sobre el cuidado de la voz profesional era escasa. En los
pocos artculos que existan haba insuficiente nfasis acerca de cmo funcionaba la voz.
La situacin relativa a la terapia vocal era igualmente precaria. Los tratamientos no
quirrgicos de los problemas benignos de las cuerdas vocales eran controversiales, y la ciruga
existente involucraba el raspado de cuerdas vocales. (Los especialistas reemplazaron el trmino
cuerda por el ms descriptivo de pliegue slo hace 10 aos) Este procedimiento quitaba las capas
superficiales de la cuerda vocal en la creencia de que tejido sano crecera para reemplazar al
daado. Desdichadamente, muchos pacientes terminaban con una ronquera permanente, pese
a que sus cuerdas vocales se vean normales.
Desde aquel tiempo, ha surgido una nueva sub-especialidad mdica. Impulsados por el
inters en los problemas vocales de cantantes y actores profesionales, los avances tecnolgicos
y cientficos han elevado el standard de cuidados para todos los pacientes. Estos
mejoramientos han sido posibles por la colaboracin interdisciplinaria entre profesionales,
quienes, al principio, apenas hablaban el mismo idioma. The Voice Foundation, que fue
fundada por el mdico Wilbur James Gould de la ciudad de New York para promover estas
interacciones, tuvo su primer simposio en 1972 y reuni a laringlogos, cientficos en el campo
de la voz, fonoadilogos, maestros de canto y actuacin e intrpretes. El intercambio de ideas
en este encuentro condujo a nuevas colaboraciones, nuevas direcciones en la investigacin y
muchos importantes avances.
Hoy, 20 aos despus, es posible para un cantante con algunas notas perdidas, un
gobernador en campaa para presidente, un vendedor cuya voz es dbil, un fumador con un
tumor o cualquier otra persona con un problema vocal, acceder a una atencin mdica
sofisticada. Esta atencin es el resultado de una creciente comprensin de cmo funciona la
voz.
El mecanismo vocal compromete la accin coordinada de muchos msculos, rganos y
otras estructuras en el abdomen, el pecho, la garganta y la cabeza. En efecto, virtualmente todo
el cuerpo influencia el sonido de la voz directa o indirectamente. Para apreciar las
vulnerabilidades del tracto vocal, es necesario un breve recorrido por este complejo y delicado
mecanismo. La primera parada, y la parte mejor conocida del aparato, es la laringe o caja vocal.
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La laringe posee cuatro componentes anatmicos bsicos: un esqueleto cartilaginoso,
msculos intrnsecos, msculos extrnsecos y una mucosa o cobertura de tejido blando. Las
partes ms importantes del esqueleto larngeo son: el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y
los dos cartlagos aritenoides. La musculatura extrnseca conecta estos cartlagos con otras
estructuras del tracto; los msculos intrnsecos corren entre los propios cartlagos.
Un par de msculos intrnsecos se extienden desde los cartlagos aritenoides hasta un
punto dentro del cartlago tiroides, justo debajo y detrs de la nuez de Adn. Estos msculos
tiroaritenoides forman los cuerpos de las cuerdas vocales; el espacio entre ellos es la glotis. Las
cuerdas vocales son normalmente la fuente productora de la voz humana.
Los msculos intrnsecos pueden modificar la posicin relativa de los cartlagos y tirar
de ellos hacia una gama de movimientos. Estas modificaciones alteran alternativamente, la
forma, la posicin y la tensin de las cuerdas vocales. El msculo cricotiroideo, por ejemplo,
participa en el control de la altura por incremento de la tensin longitudinal (estiramiento) de
las cuerdas vocales.
Los msculos extrnsecos, tambin conocidos como fijadores del cuello, elevan y
descienden el esqueleto larngeo. El efecto de acorden resultante, tambin cambia los ngulos
y las distancias entre los cartlagos y altera las dimensiones restantes de la musculatura
intrnseca. La laringe tiene una tendencia natural a subir y bajar cuando la altura de la voz sube
o baja. Desde luego, semejantes ajustes en la posicin, interfieren con el fino control sobre las
cuerdas que es necesario para una calidad vocal adecuada. Por esta razn los cantantes clsicos
aprenden a usar su musculatura extrnseca para mantener el esqueleto larngeo a una altura
casi constante o muy poco variable, independientemente de la altura del sonido. Esta tcnica
mejora la unificacin de la calidad vocal a lo largo de toda la tesitura del cantante.
Los tejidos blandos que recubren la laringe son mucho ms complejos de lo que se haba
pensado. La mucosa forma la fina y lubricada superficie de las cuerdas vocales que hace
contacto cuando estas estn cerradas. La mucosa que recubre las cuerdas vocales es diferente
de aquella que tapiza el resto de la laringe y del tracto respiratorio: ella es un epitelio escamoso
y estratificado que est mejor preparado para soportar el trauma del contacto entre las cuerdas
vocales.
La cuerda vocal no es un simple msculo cubierto con mucosa. En 1975 el mdico
Minoru Hirano de Kurume, Japn, identific cinco capas diferentes de tejido en su estructura.
Debajo del fino y lubricado epitelio de la superficie, subyacen las capas superficial, media y
profunda del tejido llamadas en su conjunto lmina propia. Debajo de la lmina propia se
encuentra el msculo tiroaritenoideo (o vocalis) propiamente dicho. Cada una de estas cinco capas
tiene propiedades mecnicas diferentes que producen los suaves movimientos ondulantes
esenciales para la produccin saludable de vibraciones en las cuerdas vocales.
Cuando las cuerdas vocales vibran, producen slo un zumbido. Este sonido resuena
entonces, en todas el tracto supragltico, el cual incluye la faringe, la lengua, el paladar, la
cavidad oral y la nariz. Estas resonancias adquiridas construyen gran parte del timbre
caracterstico o calidad vocal que percibidos en los sonidos del habla y del canto.
La fuente de poder de la voz proviene del tracto infragltico los pulmones, la caja
torcica, los msculos del abdomen, la espalda y el trax, generan y dirigen una corriente de
aire controlada, entre las cuerdas vocales. Como la glotis se cierra, se abre y altera su forma, su
resistencia al aire cambia casi continuamente. La fuente de poder debe entonces hacer ajustes
rpidos y complejos para mantener una calidad vocal constante. Los cantantes y los actores se
refieren generalmente a este mecanismo como a su apoyo o diafragma. En verdad, la

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anatoma de la fuente de poder es muy compleja y an no est completamente comprendida, y
los intrpretes que utilizan estos trminos, no siempre se refieren a la misma cosa.
Los msculos principales de la inspiracin, o inhalacin, son el diafragma (un msculo
con forma de domo que se extiende a lo largo del piso de la caja torcica) y los msculos
intercostales externos. La espiracin o exhalacin es mayormente pasiva en una respiracin
tranquila: luego de una inspiracin completa, las propiedades mecnicas de los pulmones y la
caja torcica, llevan el aire fuera de los pulmones sin esfuerzo. Por supuesto, es posible
tambin una espiracin activa, y muchos de los msculos que intervienen en este proceso, son
tambin usados para sostener la produccin vocal, o fonacin.
Durante la espiracin activa algunos msculos pueden aumentar la presin dentro del
abdomen y entonces forzar el ascenso del diafragma. Alternativamente, pueden descender las
costillas y el esternn disminuyendo las dimensiones del trax. Los msculos primarios de la
espiracin son los abdominales, pero los intercostales internos y otros msculos de la espalda y
el pecho tambin contribuyen.
Un trauma o una ciruga que altere la funcin de estos msculos, har decrecer la fuente
de poder de la voz, como lo hace el asma y otras afecciones que afectan la espiracin. Las
personas habitualmente compensan estas deficiencias con una mayor actividad en la
musculatura larngea, la cual no est preparada para servir como fuente de poder para la voz.
Esta conducta puede resultar en un deterioro de la funcin, rpida fatiga, dolor e incluso
problemas estructurales, como la formacin de ndulos de cuerda vocal.
Al igual que el sistema muscular y esqueltico, el sistema nervioso tambin contribuye a
la produccin de la voz. La idea de un sonido vocal se origina en la corteza cerebral y viaja
hacia los ncleos motores en el tronco cerebro y la mdula espinal. Estas reas envan
complicados mensajes para coordinar las actividades de la laringe, la musculatura abdominal y
torcica y los articuladores del tracto vocal. Seales provenientes de ciertas divisiones en el
sistema nervioso, llamadas tracto extrapiramidal y el sistema nervioso autnomo, tambin
refinan estas actividades.
Los nervios que controlan los msculos del tracto vocal son potenciales fuentes de
problemas. Por ejemplo, los dos nervios larngeos recurrentes, controlan la mayor parte de la
musculatura intrnseca de la laringe. Debido a que esto dos nervios (especialmente el izquierdo)
corren a lo largo del cuello, bajan al trax y regresan a la laringe, pueden ser fcilmente
lastimados por un trauma o ciruga en el cuello y el trax.
Los nervios tambin proveen feedback sobre la produccin vocal, al cerebro. El
feedback auditivo, que es trasmitido desde el odo al tronco cerebral y a la corteza, permite al
vocalista ajustar el sonido producido con el sonido pretendido. Un feedback tctil desde la
garganta y los msculos, tambin puede contribuir con los finos ajustes de la emisin, pero este
proceso no est an claramente comprendido. Los cantantes y oradores entrenados, cultivan su
habilidad para usar efectivamente el feedback tctil, porque ellos saben que salas acsticamente
pobres, el sonido fuerte de los instrumentos, o los ruidos del pblico pueden interferir con el
feedback aural.
Durante la fonacin, todas estas estructuras anatmicas y sistemas deben trabajar juntos.
La fisiologa de la produccin de la voz es extremadamente compleja, no obstante la voz puede
ser comparada con una trompeta. La energa para los sonidos es generada por el trax, el
abdomen y la musculatura de la espalda, lo que produce una columna de aire de alta-presin.
Los labios del trompetista se abren y cierran contra la boquilla para crear un zumbido similar al
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que producen las cuerdas vocales. Este sonido resuena entonces a travs del resto de la
trompeta, lo que es anlogo al tracto supragltico.
Mucho del progreso durante los ltimos 20 aos, ha provenido de comprender los
detalles acerca de cmo el sonido vocal se origina y cambia. Parte de ese esfuerzo ha
involucrado el diseo de modelos de los movimientos de las cuerdas vocales. Pese a que los
pliegues vocales tienen una anatoma en cinco capas, se comportan mecnicamente como una
estructura de tres, consistente en: una cubierta (epitelio y capa superficial de la lmina propia),
una capa de transicin (capa intermedia y profunda de la lmina propia) y un cuerpo (el
msculo tiroaritenoideo.
Las observaciones y el estudio de modelos, han revelado cmo la laringe produce un
sonido. Inicialmente, las cuerdas vocales estn en contacto, y la glotis cerrada. A medida que
los pulmones expelen el aire, la presin debajo de la glotis crece, tpicamente a un nivel cercano
a los siete cm. de agua para el habla conversacional. Esta presin empuja progresivamente las
cuerdas vocales separndolas desde la parte inferior hacia la superior, hasta que la glotis se abre
y el aire comienza a salir. Las fuerzas elsticas y otras, resisten la separacin del margen
superior de las cuerdas vocales, pero la columna de aire vence esta resistencia.
El flujo de aire, entonces, produce el efecto de Bernouille, que es una reduccin la
presin de aire lateral, causada por su movimiento de avance. Este efecto tiende a mantener
cerradas las cuerdas vocales, tal como lo hacen las propiedades elsticas de los tejidos vocales.
La presin del aire debajo de las cuerdas tambin disminuye a medida que la glotis se abre y
deja salir el aire.
Debido a estos factores, el borde inferior de las cuerdas vocales comienza a cerrarse casi
inmediatamente, an cuando el borde superior contine estando separado. Este cierre adems
disminuye la fuerza de la columna de aire. El margen superior de las cuerdas vocales se mueve
entonces rpidamente, regresando hacia la lnea media y cerrando la glotis. La presin
subgltica crece nuevamente, y los eventos se repiten otra vez. (Debe entenderse que existe
una presin directa y que las variaciones alternadas raramente hacen caer la presin subgltica
a cero. Este hecho es importante en la comprensin de las fuerzas directrices implicadas en el
movimiento de las cuerdas vocales).
Un aspecto importante de este proceso es que la parte inferior de las cuerdas vocales
comienza a abrirse y a cerrarse antes que la superior. El desplazamiento ondulante de la
cubierta de las cuerdas vocales (primera capa) produce un movimiento de ola en la capa
mucosa. Si la vibracin compleja de esta onda gltica es afectada, resultar en ronquera u otras
alteraciones de la calidad de la voz.
Las cuerdas vocales no excitan el aire por vibracin como lo hacen las cuerdas del
violn. En cambio, mediante aperturas y cierres glticos, generan pequeos soplos (puffs) de
aire en el tracto vocal. La abrupta interrupcin de la columna de aire al final de cada puff
produce una vibracin acstica. El mecanismo es similar al que provoca el ruido en un aplauso.
El sonido producido por la laringe es un tono complejo que posee una frecuencia
fundamental, o altura, y muchos armnicos o parciales armnicos agudos. (La frecuencia es
medida en hertz, el nmero de ciclos de apertura y cierre de la glotis en un segundo.)
Sorprendentemente, tanto los cantantes entrenados como los no entrenados, producen
aproximadamente el mismo espectro en el mbito de las cuerdas vocales.
La faringe (el rea de la garganta entre la boca y el esfago), la cavidad oral y la cavidad
nasal actan como una serie de resonadores interconectados por los que atraviesa la seal
vocal. El sistema es ms complejo que en una trompeta porque sus paredes y por lo tanto su
forma, son flexibles. En todo resonador algunas frecuencias son atenuadas y otras reforzadas,

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o radiadas con mayor amplitud. Por lo tanto, ciertos parciales armnicos se hacen ms suaves,
mientras otros adquieren sonoridad. Johan Sundberg del Royal Institute of Technology, en
Estocolmo (y su colega Gunnar Fant en los hablantes) ha demostrado en los cantantes, que el
tracto vocal tiene cuatro o cinco frecuencias importantes de resonancia, denominadas
formantes. La intensidad de la fuente de voz disminuye uniformemente a travs de las
frecuencias de su espectro excepto al nivel de las formantes, donde se eleva.
Las frecuencias formantes son determinadas por la forma del tracto vocal, el cual puede
ser modificado por la musculatura de la laringe, la faringe, y la cavidad oral. Generalmente, el
largo y la forma de un tracto vocal est individualmente determinado y estipulado por la edad y
el sexo: las mujeres y los nios poseen tractos vocales ms cortos que los hombres y
consecuentemente tienen frecuencias formantes ms agudas. Sin embargo, las dimensiones del
tracto vocal pueden ser ajustadas en algn grado, dominar esos ajustes es fundamental para el
entrenamiento vocal.
Una frecuencia resonancial que ha merecido atencin es la denominada formante del
cantante. Ella parece ser la responsable del mordiente en la voz del cantante o el orador. La
habilidad de hacerse escuchar claramente, an sobre la sonoridad de una orquesta depende
primariamente de la presencia de la formante del cantante: hay una muy pequea o no
significativa diferencia entre la intensidad mxima que puede producir un cantante experto de
la que puede producir uno no entrenado.
El formante del cantante se produce alrededor de los 2.300 y 3.200 Hz para todos los
sonidos voclicos. Adems de otorgarle claridad y proyeccin a la voz, tambin contribuye a
las diferencias tmbricas. El formante del cantante se produce en los bajos alrededor de los
2.400 hertz, en los bartonos a los 2.600 hz., en los tenores a los 2.800 hz, en las
mezzosopranos a los 2.900 hz. y en las sopranos a los 3.200 hz. El formante del cantante es
mucho menos pronunciado en las sopranos.
El control sobre dos caractersticas de la voz la frecuencia fundamental y la
intensidad es crucial. Una manera de elevar la frecuencia fundamental es elevar la presin
del aire que se mueve a travs de la laringe. Por razones mecnicas, cuando la presin se eleva,
las cuerdas vocales tienden a separarse y cerrarse ms rpida y frecuentemente. Los cantantes
aprenden a compensar esta tendencia: de otro modo su altura crecera cuando tratasen de
cantar ms fuerte.
Generalmente, la tcnica ms eficiente para alterar la altura es cambiar las propiedades
mecnicas de las cuerdas vocales. El contraer el msculo cricotiroideo, provoca que los
cartlagos tiroides y cricoides pivoteen y estiren de las cuerdas vocales. Este cambio expone un
rea mayor de las cuerdas vocales a la presin del aire y de esta forma las hace ms reactivas a
la presin de aire. Esto a su vez estira las fibras elsticas de las cuerdas vocales e incrementa su
capacidad volver a juntarse. La altura se incrementa porque los ciclos de cierre y apertura en la
glotis (ciclos fonatorios) se acortan y se repiten con ms frecuencia.
La intensidad vocal, o sonoridad, depende de en qu medida las vibraciones de las
cuerdas vocales exciten el aire en el tracto vocal. Un aumento en la presin de aire eleva la
amplitud de las vibraciones porque las cuerdas vocales se separan mucho ms y se cierran ms
abruptamente. En consecuencia, durante cada ciclo fonatorio, el flujo de aire a travs de la
laringe se corta ms abruptamente, y la intensidad del sonido producido se incrementa. Un
efecto similar incrementa la intensidad del sonido producido por una mano aplaudiendo.
Un indicador biofsico de utilidad relativo a la eficiencia de las estrategias de control
vocal, puede verse en los patrones de flujo de cada ciclo fonatorio. Por ejemplo, un vocalista
puede intentar un incremento en la intensidad mediante un excesivo aumento de la presin de
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aire y de la resistencia de la glotis al flujo de aire, utilizando los msculos espiratorios y las
fuerzas de aduccin (de cierre) de la glotis. Esta combinacin de fuerzas resulta en lo que se
conoce como fonacin prensada, en al cual la amplitud de la frecuencia fundamental es dbil pese
al esfuerzo fsico considerable.
La amplitud de la voz puede tambin resultar dbil si las fuerzas aductoras de glotis son
tan dbiles que las cuerdas no hacen contacto y la glotis se hace ineficiente. Esta condicin
determina una fonacin soplada. En contraste, una tercera y ms deseable condicin conocida
como fonacin fluida, est caracterizada por una presin de aire leve y una fuerza aductora baja,
lo cual incrementa la intensidad de la frecuencia fundamental y hace la voz ms sonora. Para
identificar la fonacin prensada, fluida o soplada, los especialistas pueden plotear los cambios
en el flujo de aire que atraviesa la glotis, lo que produce un grfico denominado glotograma.
Sundberg ha mostrado que un vocalista puede elevar la amplitud de la frecuencia
fundamental en 15 decibeles o ms, simplemente cambiando de fonacin prensada a fluida.
Por lo tanto, la gente que est habituada a utilizar la fonacin prensada realiza esfuerzos
innecesarios para producir una voz fuerte. El tipo de esfuerzo muscular requerido para
compensar esta ineficiencia puede daar la laringe.

Mediante la comprensin de los mecanismos de control de la voz, los mdicos pueden
detectar y corregir los problemas de abuso sobre la voz y los daos en las cuerdas vocales. El
conocimiento del funcionamiento de cada componente del tracto vocal, tambin contribuye al
desarrollo de estrategias ptimas para rehabilitar las voces daadas.
El desarrollo de nuevas herramientas ha sido crtico para la ciencia de la voz. Hasta la
dcada de 1980, el odo del mdico era habitualmente el nico instrumento para evaluar la
calidad y la funcin vocal. Las tcnica prcticas para observar y cuantificar las funciones
vocales eran generalmente ineficientes
En 1854, por ejemplo, un maestro de canto llamado Manuel Garca desarroll la tcnica
de laringoscopa indirecta. l utiliz el sol como fuente de luz y un espejo de dentista que
coloc en la boca de un alumno para observar las cuerdas vocales. La laringoscopa indirecta se
transform rpidamente en una herramienta bsica para los mdicos y an est en uso. (Hoy
desde luego se emplea una luz elctrica en vez del sol).
No obstante, aunque esta tcnica ha sido muy valiosa presenta algunas desventajas. La
ampliacin eficaz de las cuerdas vocales y la documentacin fotogrfica de su estado se hacen
difciles. Adems, la luz estndar no permite ver las rpidas y complejas vibraciones de las
cuerdas vocales.
Actualmente, la tcnica ms usada para inspeccionar la vibracin de las cuerdas vocales
es la estrobo-video-laringoscopa. Esta tcnica emplea un micrfono que se coloca cerca de la
laringe para disparar un estroboscopio que ilumina las cuerdas vocales. Si la frecuencia de la luz
del estroboscopio est cerca de 2 hz. fuera de fase con la vibracin, un observador podr ver
las cuerdas vocales en un movimiento lento simulado. Una versin rudimentaria de esta tcnica
fue desarrollada a principios del siglo XIX. Sin embargo, slo durante la dcada pasada, los
estroboscopios se han vuelto lo suficientemente brillantes y las videocmaras suficientemente
sensibles como para ser usadas con xito en forma rutinaria.
El efecto estroboscpico permite una evaluacin detallada del borde de las cuerdas
vocales. Los mdicos pueden ver pequeas masas, asimetras vibratorias, cicatrices, carcinomas
incipientes y otras anormalidades larngeas muchas de las cuales no se detectan con una luz
normal. El anlisis digital de las imgenes puede tambin complementar las evaluaciones
visuales, aunque una pobre resolucin de imagen y otros problemas han limitado bastante el
valor de esta tcnica.

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Otro mtodo para monitorear las vibraciones de las cuerdas vocales es la electro-
glotografa. Un voltaje dbil de alta frecuencia, pasa a travs de la laringe entre a dos electrodos
colocados a los lados del cuello. Los cambios en el voltaje medido, generan una onda en el
electroglotgrafo que ilustra el contacto de las cuerdas vocales. Se puede inferir informacin de
la apertura gltica de una fotoglotografa la cual mide la luz que pasa desde abajo de las
cuerdas vocales o de un glotograma de flujo.

Mediciones de la funcin aerodinmica, que incluye la evaluacin comprensiva de la
funcin pulmonar y del flujo larngeo, son especialmente valiosas. Juntas revelan, ambas la
funcin de la fuente de energa y la eficiencia de las cuerdas vocales para controlar el flujo de
aire. Las mediciones de la habilidad fonatoria la habilidad de producir sonidos son simples
y tiles para cuantificar las disfunciones vocales y evaluar los resultados de los tratamientos.
Estas pruebas determinan los rangos de frecuencia e intensidad de la voz, por cuanto tiempo
puede ser sostenido un sonido, y otros factores.
La electromiografa larngea, otra tcnica para estudiar la funcin vocal, implica la
insercin de finos electrodos en la musculatura larngea. Es til en circunstancias especiales
para evaluar la funcin y la integridad neuromuscular. Por ejemplo, las mediciones de la
actividad elctrica en los msculos larngeos, pueden predecir la recuperacin de un paciente
despus de una parlisis de cuerda vocal. En tal caso, en vez de recurrir a la ciruga el mdico
puede recomendar esperar por una recuperacin espontnea.
Un laringlogo experto u otro auditor entrenado puede recolectar mucha informacin
a partir del sonido de la voz. Sin embargo, los mdicos y los investigadores necesitan equipo
capaz de cuantificar las caractersticas vocales que tienen significado para el odo. El equipo
disponible es til, pero necesita ser mejorado.
Por ejemplo, la espectrografa acstica muestra la frecuencia fundamental y el espectro
de una voz y registra visualmente el ruido. El equipo grafica la seal acstica y permite a los
investigadores y mdicos hacer generalizaciones a cerca de la calidad vocal, la altura y la
sonoridad. Una variedad de cualidades puede ser medida: la estructura de las formantes y la
energa de la voz, la frecuencia fundamental, el escape de aire, la relacin entre los armnicos y
el nivel de ruido (o claridad de la voz), las perturbaciones ciclo- a ciclo de la amplitud
(shimmer) y ciclo a ciclo de la frecuencia (jitter). Desde luego, hay caractersticas sutiles que
an no pueden ser detectadas. Por ejemplo, en estudios de fatiga vocal en cantantes expertos,
la diferencia entre una voz relajada y cansada, es obvia para el odo, pero los equipos ms
sofisticados an no pueden detectar consistentemente cambios significativos.
Las influencias psicolgicas sobre la voz tambin son crticas, pero las tcnicas para su
evaluacin estn an pobremente estandarizadas. No obstante, los cuestionarios bien
desarrollados, las grabaciones y la evaluacin de la voz mediante varios observadores, han
mejorado la utilidad de estos exmenes. Todas estas herramientas ayudan a los mdicos a
detectar y registrar la informacin contenida en el sonido de la voz de manera ms confiable y
vlida.
En la medida en que la tecnologa ha mejorado el diagnstico y los aspectos teraputicos
de la medicina de la voz, ha disminuido la necesidad de ciruga. Muchas alteraciones requieren
algo ms que la prescripcin de drogas. Naturalmente, los medicamentos deben ser usados con
precaucin porque aun muchos de ellos tienen efectos colaterales adversos para la funcin
vocal. Los antihistamnicos por ejemplo, provocan sequedad en la mucosa, lo que puede
derivar en ronquera y tos. Las propiedades anticoagulantes de la aspirina pueden contribuir a
las hemorragias de cuerda vocal.
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Se han desarrollado tcnicas de rehabilitacin para las voces que han sido daadas por
mal uso. La terapia vocal facilita la respiracin y el apoyo abdominal y ayudan a eliminar la
sobre exigencia muscular en la laringe y el cuello. An ms, la terapia puede curar algunos
problemas estructurales en las cuerdas vocales, ms notablemente los ndulos (crecimientos
duros como callos). La terapia ayuda a los pacientes a conocer cmo usar cada componente del
tracto vocal en forma adecuada, as como a evitar la exigencia y el abuso de su voz, cmo
mantener los niveles adecuados de lubricacin y mucosidad en sus tractos vocales y cmo
mitigar los efectos del cigarrillo y otros riesgos en el entorno.
Una buena higiene vocal y una tcnica adecuada, a veces no son suficientes. Algunos
problemas estructurales de la laringe deben ser tratados con ciruga. Estos problemas incluyen
ndulos que no han respondido a la terapia, plipos (crecimientos de tejido blando), quistes
(masas que contienen fluidos) y otros crecimientos.
Las condiciones patolgicas ms benignas, son convenientemente superficiales.
Mediante una variedad de tcnicas de microciruga, los cirujanos pueden actualmente remover
las lesiones del epitelio o de la capa superficial de la lmina propia sin afectar las capas
intermedia o profunda del tejido, las cuales tienden a formar cicatrices. Estos procedimientos
son ahora descriptos como fonociruga. (Este trmino originalmente se refera slo a las
operaciones designadas para alterar la altura y la calidad de la voz).
La mayor parte de la ciruga se realiza a travs de la boca mientras el cirujano visualiza
la laringe mediante un tubo de metal denominado laringoscopio rgido. Un microscopio
magnifica la imagen de la laringe. El cirujano puede entonces tratar las anomalas larngeas con
tijeras microscpicas, lser y otros instrumentos.
Ndulos, plipos y quistes situados en el margen vibratorio de las cuerdas vocales, son
removidos en forma segura con instrumentos quirrgicos tradicionales. Las operaciones
pueden ser marcadamente precisas: in algunos casos, es posible levantar la mucosa de la cuerda
vocal, remover un quiste u otra formacin y luego re-ubicar la mucosa en su lugar. Esta ciruga
mnimamente traumtica, ni siquiera requiere de reposo vocal postoperatorio, y le siguen
usualmente la curacin y una buena calidad vocal.
El lser ha sido celebrado como una tcnica quirrgica revolucionaria y de alta
tecnologa, pero no siempre es la mejor eleccin para la ciruga larngea. A la poderosa
densidad requerida para la ablacin de tejidos, el disparo de un lser estndar de dixido de
carbono estara rodeado de un halo de calor de unos 0.5 milmetros de ancho. Si el disparo
fuera dirigido contra una lesin en el borde de la cuerda vocal, el calor provocara cicatrices en
las capas intermedia o profunda de la lmina propia. Tales cicatrices crearan un segmento no
vibrante en la cuerda vocal que resultara en ronquera.
No obstante, el lser de dixido de carbono es extremadamente til en algunas
lesiones. Con l se pueden sellar vesculas varicosas sangrantes en las cuerdas vocales y
vaporizar las vesculas que nutren a los plipos larngeos, los papilomas y algunos cnceres. Es
esperable que ms investigacin y desarrollo en la tecnologa lser, provean instrumentos ms
adecuados para la microciruga de las cuerdas vocales en el futuro.
Nuevas tcnicas quirrgicas para modificar el esqueleto larngeo han sido iniciadas por
el mdico Nabuhiko Issiki, de Kyoto. sta ha demostrados ser muy til en el tratamiento de la
parlisis de las cuerdas vocales, que es una consecuencia comn de ciertas infecciones virales,
de la ciruga y del cncer. Tradicionalmente los cirujanos trataban la parlisis de cuerda vocal
mediante la inyeccin de pequeos volmenes de Tefln en cuerda afectada. El Tefln empuja
la cuerda vocal paralizada hacia la lnea media de la glotis y permite que la cuerda vocal normal
la encuentre. La glotis puede entonces cerrarse, y la voz del paciente a menudo mejora.

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Aun cuando el Tefln es relativamente inerte, no son infrecuentes las reacciones de los
tejidos a l. La rigidez que produce el Tefln en el borde de la cuerda vocal tratada,
frecuentemente desmejora la calidad de la voz. Adems, si los resultados de la inyeccin de
Tefln no son satisfactorios es muy difcil quitarlo de los tejidos.
Por esta razn las inyecciones de Tefln son generalmente reemplazadas por la
Tiroplasta. En esta tcnica, el cirujano abre una pequea ventana en el esqueleto larngeo y
empuja el cartlago tiroides y los tejidos larngeos hacia adentro. El cartlago deprimido es
sostenido en esta posicin mediante la insercin de una lmina de Silastic. Esta operacin
empuja la cuerda vocal hacia la lnea media sin colocar ningn cuerpo extrao en los tejidos, y
parece ser ms reversible que la inyeccin de Tefln. Mis colegas y yo (Robert Sataloff) hemos
introducido recientemente una tcnica de inyeccin que emplea, en vez de Tefln, un pequeo
monto de grasa obtenida del abdomen o del brazo del paciente. Igual que el procedimiento
realizado con Tefln, este es relativamente simple y carece de sus desventajas. Este
procedimiento an requiere mayores estudios.
La ciruga del esqueleto larngeo puede tambin modificar la altura del sonido del
paciente. Un cirujano puede elevar la altura del tono haciendo pivotear los cartlagos tiroides y
cricoides y cerrando el espacio entre ellos. Este cambio alarga y tensa las cuerdas vocales.
Alternativamente, un cirujano puede realizar secciones verticales del cartlago tiroides para
acortar las cuerdas vocales, decrecer su tensin y por lo tanto agravar el tono. Los resultados
de estas cirugas no son lo suficientemente predecibles an como para que los cantantes u
otros profesionales de la voz la requieran slo por fines estticos. No obstante, son valiosas
para el tratamiento de ciertas anormalidades y para el ajuste de la altura tonal en pacientes que
han realizado un cambio de sexo quirrgico.
Porque los mayores logros en el tratamiento de la voz humana, han implicado la
colaboracin entre mdicos, cientficos de la voz, patlogos del lenguaje, maestros y cantantes,
es ellos, rpidamente, han encontrado uso prctico en los consultorios mdicos. Ms an, la
educacin de los pacientes, de los estudiantes de canto y de actuacin, de los maestros de canto
y del pblico en general a cerca de la importancia de la voz y sus enfermedades, ha tenido
gratificantes resultados. La educacin es a menudo la mejor medicina preventiva, y ella ha
hecho disminuir la predominancia de problemas vocales evitables.
Para que los progresos mdicos continen, necesitamos an ms comprensin bsica
de la ciencia de la voz, mejores herramientas de evaluacin clnica y de cuantificacin, y
mejores instrumentos quirrgicos, como lser quirrgicos ms efectivos. Podemos anticipar no
slo avances clnicos adicionales sino tambin excitantes aplicaciones en el entrenamiento y el
desarrollo de la voz.
Este artculo fue publicado en el nmero de Diciembre del ao 1992 de la Revista
Scientific American, Vol. 267, NO. 6 PP. 108-115.
Robert T. Sataloff es profesor de otorrinolaringologa en la Escuela Jefferson
de medicina de la Universidad Thomas Jefferson, en Filadelfia y es editor del
Journal of Voice. Tambin es cantante profesional y profesor de canto y trabaja
en la facultad del Curtis Institute of Music y de la Academy of Vocal Arts. Adems es
LA VOZ HUMANA
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director de orquesta y coro. Ha publicado ms de 150 artculos cientficos y 10
libros, incluido Profesional bice: The Science and Art of Clinical Care.

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