RM 2022 Extremo - Obstetricia 1

Residentado Médico 2022
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EPIDEMIOLOGÍA
Las tres causas más frecuentes de MM en el

2021
Momento donde hay mayor MM:
Es la mayor causa de MM indirecta en el 2021:

ANATOMÍA
Recorrido de la arteria ilíaca interna y ramas

principales:
Arteria que irriga principalmente al útero y

anexos:
Arteria que irriga principalmente a la vulva y

perine:
Conforman el diafragma o piso pélvico:
Principales estructuras de soporte y

suspensión de los órganos pélvicos:

FISIOLOGÍA
5 cambios CARDIACOS en el embarazo: 1.
2.
3.
4.
5.
5 cambios RENALES - URINARIOS en el 1.

embarazo:
2.
3.
4.
5.
5 cambios HEMATOLÓGICOS en el embarazo: 1.
2.
3.
4. Residentado Médico 2022
5.

FISIOLOGÍA

¿En qué etapa del desarrollo gestacional
se produce la implantación endometrial?

EMBARAZO, DIAGNÓSTICO Y CONTROL PRENATAL
❑ Relación de los eje vertebrales materno y

fetal:
❑ Relación del dorso fetal y los flancos

maternos:
❑ Parte o partes fetales que se relacionan

con el estrecho superior:
Consiste en: vigilar, evaluar, prevenir,

diagnosticar y tratar las complicaciones que
puedan condicionar morbimortalidad
materna y perinatal, para lograr una/un
recién nacida/o sana/o, sin deterioro de la
salud:
Adecuado número de controles prenatales

(“gestante controlada”):

MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA SEGUNDA MANIOBRA
SITUACION POSICIÓN
PRESENTACION
TERCERA MANIOBRA CUARTA MANIOBRA
PRESENTACION ENCAJAMIENTO
ENCAJAMIENTO GRADO DE
EXISTENTE O NO ENCAJAMIENTO

❑ Edad gestacional a nivel del pubis:
❑ Edad gestacional entre el pubis y el

ombligo:
❑ Edad gestacional a nivel del ombligo:
❑ Signos maternos de embarazo, inciertos o

dudosos, y no son categóricos, siendo el
más importante:
❑ Signos maternos de embarazo que se

fundamentan en los cambios anatómicos
del útero; además del apoyo laboratorial:
❑ Signos fetales, detectan inequívocamente

su presencia:
❑ Los latidos fetales se auscultan recién con

el Doppler portatil a las:
❑ Los latidos fetales se auscultan recien con

el estetoscopio a las:
Los movimientos fetales son percibidos en:
Primíparas:
Multíparas:

Cambios generales del Cambios locales Indiscutible existencia

organismo materno. (genitales y mamarios). del feto.
SOSPECHA O
PROBABILIDAD CERTEZA
PRESUNCIÓN
Aumento de volumen abdominal

Amenorrea, el principal síntoma
y percepción de movimientos franca auscultación de FCF,
que lleva a la consulta.
fetales, así como algunos signos estudios de imágenes
Síntomas neurovegetativos, a
que muestran un útero demostrando su presencia
predominio vagales: náuseas y
reblandecido en la zona de (mejor diagnóstico).
vómitos, sialorrea, vértigo, etc.
implantación, en istmo y cérvix.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

SOSPECHA O
PROBABILIDAD CERTEZA
PRESUNCIÓN
Síntomas: Signos: ▪ Auscultación de LCF.
▪ Náuseas y vómitos. ▪ Crecimiento abdominal. ▪ Ecografía: 6 a 7 sem.
▪ Trastornos miccionales: aumento ▪ Cambios en tamaño, forma y ▪ Pinard: 16 a 17 sem.
frecuencia inicialmente. consistencia de útero: ▪ Movimientos fetales (por el
▪ Fatiga. Reblandecimiento explorador).
Signos: Signo de Hegar I y II ▪ Identificación ecográfica y
▪ Amenorrea. Signo de Noble-Budin radiológica del feto.
▪ Modificaciones mamarias: Signo de Piskacek
aumento del volumen y Signo de McDonald
sensibilidad; pigmentación (areola) Signo de Gauss
y prominencia (pezón y tubérculos ▪ Cambios en el cérvix: Signo de
de Montgomery). Chadwick: coloración azulada.
▪ Mucosa vaginal: congestiva y Tests endocrinos:
tumefacta (violáceo sutilmente). ▪ β-hCG.
▪ Cutáneas: línea bruna, cloasma o
melasma; estrías.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN EN GESTANTES

NTS N° 141-MINSA/2018/DGIESP
Vacuna
Difto tétano
combinada HvB Influenza
(DT)
dTpa
Momento ≥ 20 sem 27 – 36 sem ≥ 20 sem ≥ 20 sem
1° D: primer
1° D: 20 sem contacto
Dosis 1 dosis 1 dosis
2° D: 2 meses 1° D 2° D: mes 1° D
3° D: mes 2° D
Vía IM IM IM IM
Vacunas contraindicadas:
▪ Sarampión
▪ Rubeola
▪ Parotiditis
▪ VPH
COVID-19: ARNm, desde 18 años y 28 Residentado Médico 2022
semanas, IM, 2° D 3 semanas.

FPP NAEGELE:
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G
Clásica P
CLAP

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL
NST: CST:


NST: CST:
CST: Criterios de interpretación

Negativo DIP II ausentes
Positivo DIP II > 50% CU (inclusive si < 3 CU/10 min)
Sospechoso-ambiguo DIP II intermitentes o no significativas
Hiperestimulante-ambiguo DIP cada 2 min o duran > 90 segundos
Insatisfactorio < 3 CU/10 min o trazado no interpretable




PARTO NORMAL Y DISTOCIAS
DINÁMICA O ACTIVIDAD UTERINA: TRIPLE GRADIENTE:
Propagación, duración, intensidad

Se mide por:
HIPERDINAMIAS
Pródromos de TdP:
HIPODINAMIAS
Inicio de TdP:
DISDINAMIAS
TdP:

FRIEDMAN: PERIODOS DEL TdP

DISTOCIAS (3 P): Movimientos cardinales del feto:
1. 5.
Periodos del TdP:
2. 6.
3. 7.
4.
Score de Bishop:
Exitoso cuando es… Residentado Médico 2022

Score de Bishop:

Tipos de pelvis (Caldwell y Moloy):

ALUMBRAMIENTO
Signos de alumbramiento:
Estrategia de gran impacto maternoperinatal:
Tiempos esperados:
Maniobra para facilitarlo:


PRESENTACIÓN PELVIANA: SITUACIÓN TRANSVERSA:
PARTO VAGINAL EN
CESAREA PREVIA:


PROLAPSO DE
CORDÓN UMBILICAL

DISTOCIA DE HOMBROS
Definida como:
Factores de riesgo:

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
PACIENTE ROBOT:
Mujer de 21 años con gestación de 14 semanas, presenta dolor hipogástrico y
sangrado vaginal escaso; sin cambios cervicales, el feto esta bien según
ecografía.
PACIENTE ROBOT:
El mismo caso, pero: A. Sangrado y dolor moderados, pérdida e líquido
amniótico evidenciado; y, B. Sangrado moderado, con orificios cervicales
entreabiertos, útero blando, más dolor y restos parciales de la concepción.

AMENAZA DE ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO

ABORTO INEVITABLE INCOMPLETO COMPLETO DIFERIDO SÉPTICO
Rojo, abundante y Ocasional, oscuro

SANGRADO GENITAL Oscuro y escaso Persistente Mínimo
continuo y escaso
Aumenta
DOLOR Presente frecuencia e Persistente Cesa o disminuye Ocasional
HIPOGÁSTRICO intensidad
Abierto
CAMBIOS Permeable con
Cerrado Restos ovulares Cerrado Cerrado
CERVICALES bolsas rotas Cualquiera de las
en útero y vagina
anteriores, pero
Expulsión en dos con signos de
DESPRENDIMIENTO Protrusión parcial tiempos Expulsión total del sepsis
- -
Y EXPULSIÓN del huevo Retención de huevo y anexos
anexos
Hemorragia
decidual Restos Útero
Hematoma Expulsión en Embrión sin
ECOGRAFÍA endocavitarios y involucionado y
subcorial curso actividad cardíaca
vaginales vacío
Embrión vivo
intrauterino
Médico/AMEU < Inicial: médico; Evacuación
TRATAMIENTO Expectante Interrupción 12 sem No requiere luego AMEU/LU AMEU/LU
LU > 12 sem


PACIENTE ROBOT:
Mujer de 21 años con retraso menstrual de 12 semanas, β-hCG positivo, dolor
abdominal que focaliza levemente en anexo derecho, así como se palpa en
dicho anexo una masa algo dolorosa; hemodinámicamente estable; sin
cambios cervicales.
PACIENTE ROBOT:
El mismo caso, pero: A. Ecografía transvaginal sin gestación intrautero y β-hCG
de 650; y, B. Ecografía transvaginal sin gestación intrautero y β-hCG de 2.300;
estables hemodinámicamente.


EMBARAZO ECTÓPICO
El manejo médico se da cuando y consiste en:
El manejo expectante se da cuando y

consiste en:
La correlación del valor de la β-hCG con la

presencia de un embrión viable y apoyo
ecográfico es la base del concepto de:
En embarazo anormal se observa que la β-hCG:


PACIENTE ROBOT:
Mujer de 31 años con retraso menstrual de 10 semanas, β-hCG 45.000, útero de
23 cm, sangrado vaginal intermitente en “vesículas” pequeñas;
hemodinámicamente estable, sin dolor alguno.
PACIENTE ROBOT:
El mismo caso, pero: A. Ecografía transvaginal sin gestación intrautero, sólo una
imagen en “tormenta o panal de abeja” y quistes ováricos en ambos ovarios; y,
B. Ecografía transvaginal con gestación activa de 8 semanas, pero trofoblasto
grande y desproporcionada para la edad gestacional.

80% son MH: 90% MH completa, 10% MH parcial
CLASIFICACIÓN:
A. Mola hidatiforme (MH): Benignas
▪ MH completa, clásica, 90%.
▪ MH parcial, 10%
B. Neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG): Maligna:
metástasis
▪ ETG posterior a una MH
▪ Mola invasora
▪ Tumor a sitio placentario
▪ Coriocarcinoma

MH COMPLETA MH PARCIAL NTG

▪ Hemorragia vaginal: 90% ▪ Síntomas de aborto ▪ Presentación variada
▪ Tamaño uterino > para EG: incompleto: > 90% ▪ NTG postmolar (mola
28% ▪ Sangrado vaginal: 75% invasiva o coriocarcinoma):
▪ Hiperemesis: 8% sangrado irregular posterior a
▪ Hipertensión inducida por la evacuación de la mola
gestación: 1% ▪ Coriocarcinoma asociado a
▪ Quistes tecaluteínicos gestación no molar:
bilateral: 15% considerar otras causas
(retención de restos,
endometritis u otra gestación)


HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PACIENTE ROBOT:
Mujer de 36 años G5 P3013, cesárea tres veces, acude a emergencia con 31
semanas presentando sangrado reciente, rojo vivo, indoloro; no presenta
dinámica uterina ni otros signos de alarma.
PACIENTE ROBOT:
Mujer de 28 años, G4 P1021, en último parto presento retención de placenta y le
hicieron un legrado; acude a emergencia con 28 semanas por sangrado
vaginal rojo vivo con dolor abdominal, disuria y polaquiuria reciente, ecografía
transvaginal revela placenta a 1,5 cm del OCI.

PLACENTA PREVIA
DPP

PLACENTA PREVIA DPP RUPTURA UTERINA

Incidencia 0,3-0,5% 0,5-1% Rarísimo
Inicio Insidioso Brusco Brusco
Hemorragia Externa Interna o mixta Interna o mixta
Tipo de hemorragia Rojo rutilante Rojo oscuro Rojo
Hipertensión No Frecuente No
Shock Ocasional Frecuente Frecuente
Dolor No Sí Sí
Útero Relajado Hipertónico No se palpa
Palpación fetal Normal Palpación difícil Partes superficiales
Cicatriz uterina Eventualmente No Habitual
Ecografía Placenta previa Placenta normoinserta Variable
Dinámica uterina Generalmente no Si Sí (cesa bruscamente)
Sufrimiento fetal Infrecuente Variable Frecuente

FACTORES DE RIESGO:
PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA

▪ Multiparidad. ▪ Antecedentes de DPP, ▪ Cirugía uterina previa.
▪ Mayores de 35 años preeclampsia. ▪ DCP.
▪ Antecedentes de LU, ▪ Cordón corto. ▪ Trabajo de parto
endometriosis, cesárea, ▪ Consumo de cocaína, disfuncional.
miomectomía. PBC. ▪ Multiparidad.
▪ PIC. ▪ Embarazo múltiple. ▪ Antecedentes de LU y/o
▪ Placenta grande o ▪ Polihidramnios. infección uterina.
anormalmente insertada. ▪ Trauma abdominal. ▪ Iatrogenia: uso
▪ Tumores uterinos. ▪ Uso indebido de inadecuado de oxitocina,
oxitocina, y misoprostol, Maniobra de Kristeller,
versión externa. parto instrumentado.

PACIENTE ROBOT:
Mujer de 36 años G5 P3013, cesárea una vez por preeclampsia, acude por
aumento del tono uterino hace 4 h, desde hace 1 h es más intenso y le causa
dolor. Se detecta PA: 150/90 en dos tomas; sin otros signos de alarma. Al MEF
DIPs II en casi 30% de las contracciones.
PACIENTE ROBOT:
Mujer de 22 años, G1 P0 acude en trabajo de parto, fase activa (D 6 cm); en
sala de partos rompe espontáneamente las bolsas produciéndose una
hemorragia profusa y caída súbita de los LCF.

DPP

RUPTURA UTERINA
VASA PREVIA

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❑ Signos maternos de embarazo que se

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