Embarazo prolongado

Dr. Marco Antonio Llanos Saldaña

Médico Ginecoobstetra
malls1964@hotmail.com
Enero 2020
NADA ANGUSTIA MAS A LA PACIENTE, SU
FAMILIA QUE PASARSE DE LA FECHA DE
PARTO
 DEFINICION

EMBARAZO PROLONGADO.

EMBARAZO POSTERMINO.

SÍNDROME DE POSMADUREZ

Es aquel de 42 semanas completas o más

comprobada ( 294 días) a partir del primer día
del ultimo periodo menstrual.
ACOG, OMS, FIGO
 Generalidades
• Incidencia:4-19%1 (alcanzan 42 sem)
2- 7 % (alcanzan 43 sem)

7.5% Por FUR confiable.₂

2,6 % Uso ecografía temprana.
1,1 % FUR y US temprano.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5 edition.2007

2. Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion 2008
 Etiología
1. Factores maternos: 1. Factores fetales:

a) Error cálculo de ovulación y concepción x a) Anencefalia.

FUR. b) Hipoplasia renal.

b) Variabilidad biológica.
c) Nuliparidad.
d) Emb prolongado anterior:
Emb. Prolongado posterior varia entre 10 a
27% 1. Factores placentarios:
Dos emb. Prolong: 39%. a) Deficiencia de sulfatasa ligada al
cromosoma X:
Herencia materna.
Bajo nivel E2
e) Liberación reducida de oxido nítrico por el
cuello uterino.

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883

Clasificación
Según su evolución

Patológico Fisiológico

Posmadurez
Macrosomía
Síndrome de Clifford
90 a 95%
5 a 10%

Embarazo postermino
 Cambios fisiológicos y fisiopatológicos

1- Cantidad del líquido:

Disminución en la cantidad.

2- Placentaria:
Insuficiencia, Grado de madurez placentaria por ultrasonido: placenta
calcificada, grado III, importante únicamente en asociación con disminución
del LA o síndrome de posmadurez

3- Cambios fetales:
Síndrome de posmadurez o la macrosomía fetal.
 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Líquido amniótico

Debido a pobre función placentaria

 Cambios cuantitativos  Cambios cualitativos

– A las 38 sem 1000cc – Entre las 38 y 40 sem en LA
– A las 40 sem 800cc se vuelve más lechoso y
turbio.
– A las 42 sem 480cc
– El cociente L/E es de 4:1
– A las 43 sem 250cc
– Presencia de LA meconizado
– A las 44 sem 160cc

Arias 2da edición 1994

Cambios fisiológicos asociados a la
Líquido amniótico
 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios

1. Disminución del diámetro y longitud de la vellosidades coriónicas.

2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.

3. Producción de infartos blancos con depósito de calcio.

– A término 10-25%
– Postérmino 60-80%
 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios
• A nivel ecográfico
1. Placenta homogénea, limitada por una
fina membrana coriónica (1).
2. Membrana coriónica empieza a
ondularse, zonas ecodensas dispersas
(2).
3. Identaciones de la membrana
coriónica más marcada con zonas
ecodensas de aspecto de coma en la
capa basal (3).
4. Identaciones en forma de cotiledones
reforzada por una zona ecodensa, con
sombras acústicas (4).
Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios placentarios
 Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada
Cambios fetales
– Macrosomía fetal
– A término 10%
– A las 42 sem es un 25-30%
– Incidencia total de 2.5 %3-

– Sd. Posmadurez
– Entre el 5-10% de los fetos después de la FPP
muestran una disminución de grasa, que indica
malnutrición.
– Después de las 41 sem el aumento de peso es
mínimo.5

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999

5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.
Síndrome de posmadurez
Síndrome de Clifford
 Mortalidad y morbilidad perinatal
• Hay un aumento significativo de mortalidad fetal > 41 sem.
– A las 41 sem 1.5 veces
– A las 42 sem 1.8 veces
– A las 43 sem 2.9 veces
– A las 44 sem 4 a 6 veces.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002
 Complicaciones en termino vs pos término

Prevalencia (%) Prevalencia (%)

Complicación Termino Postérmino
Distress Fetal 5.0 8.4
Distocia de hombros 0.5 0.7
Labor disfuncional 9.4 11.9
Trauma obstétrico 2.6 3.3
Hemorragia 9.1 10.0
Aspiración meconial 2.4 3.0
Apgar <4 a los 5 min 2.2 3.6
Convulsiones 2.3 3.4

Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 5ta edition 2007

 Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
• Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo significativo de
sufrimiento fetal en labor y mortalidad perinatal.1-2
• Embarazos > 41 sem muestran que las cesáreas por test anteparto
anormal se relacionaban 2:
– PEG 36%
– AEG 14%
– GEG 9%

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002
 Impacto del tamaño fetal en la morbilidad perinatal
 Productos PEG.
• Hay aumento en la presentación de convulsiones neonatales, aspiración de
meconio y apgar < 4 a los 5’ en

 Productos GEG
• Mayor incidencia de distocia de hombros, labor disfuncional, trauma obstétrico
y hemorragia materna.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

 Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
 Sufrimiento fetal intraparto
 El oligoamnios está asociado a un aumento de cesáreas por sufrimiento fetal.
 Alrededor del 25% terminarán en cesárea.
 Alteraciones más frecuentes son:
– Dip III moderadas o graves con recuperación lenta 75%
– Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad.
– Dip II (< frecuentes)
– El peligro fetal preparto como el SFA intraparto son en su mayoría
consecuencia de la compresión de cordón umbilical

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885

 Problemas fetales asociados al embarazo prolongado
 Aspiración meconial
 El 50% > 42 sem tienen LA teñido de meconio.
 La incidencia del paso de meconio en el postermino es de un 25%
 Oligoamnios es más grueso.
 Complicación grave.
 Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado
 Traumatismo fetal
 Asociado a macrosomía fetal(> 4000grs)
 Distocia de hombros
– Lesiones del plexo braquial
– Fractura de húmero o clavícula
– Asfixia grave
– Cefalohematomas
– Fracturas craneales
 Problemas fetales asociados al embarazo
prolongado
 Síndrome posmadurez
 Aparece en el 5 a 10%
 Disminución de la grasa subcutánea, piel arrugada.
 No toleran el parto
 Presentan acidosis al nacimiento
 Debido a una insuficiencia placentaria.
 Desarrollo Posterior

El embarazo prolongado está asociado a un desarrollo neonatal normal en

ausencia de RCIU, aspiración de meconio y asfixia perinatal 1.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

 Complicaciones maternas de la gestación prolongada
4-6

• Aumenta de la incidencia de cesáreas.

• Trauma vaginal.
• Laceración de 3 y 4to grado.
• Hemorragia por atonía uterina.
• Infecciones posparto.
• Infecciones de herida Qx.
• Hospitalizaciones prolongadas.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.
6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000
 Evaluación y tratamiento preparto
1. Fiabilidad de la EG 4-6
• FUR confiable (< 2%)
o No GO > 3 meses antes de la FUR.
o Ciclos regulares 3 meses antes.
o Duración y cantidad normal.
• Embarazo bajo tratamiento de inductores de la ovulación.
• Movimientos fetales 16-20 sem
• FCF con fetoscopio a las 20 sem (± 7d)
• LCN entre las 8 y 12 sem (± 5d)
• US 16-24 sem (± 10d)
• US al III T (± 21d)

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997

6. Manual of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000
 Vigilancia fetal anteparto
Objetivo
• Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de la labor de parto.
• El riesgo de complicaciones materno fetales se aumenta a partir de las 41 semanas,
aunque el impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas.
• Por los dos puntos anteriores se recomienda iniciar el control de bienestar fetal a
partir de la semana 41.
 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• El mas utilizado es el Perfil Biofísico Modificado = NST + ILA.

• Hay estudios que no evidencian que el uso de NST aislado mejore el

pronóstico neonatal desde las 40 a 42 sem
• No se ha establecido una EG adecuada para el inicio de la vigilancia anteparto
fetal.
• Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre las semana 41 y 42.
• El perfil biofísico modificado es el estudio mas adecuado dos veces por
semana.
• El oligohidramnios se considera una indicación de parto o vigilancia fetal
estrecha.

Obstetricia de williams 23ª edición 2010

 Vigilancia fetal anteparto
• OCT
– Mejor método para la vigilancia del postérmino.
– Ningún otro test ha sido superior.
– Desventajas
– Requiere de mucho tiempo.
– Incidencia alta de OCT positivos que son equívocos los cuales necesitan
mayor valoración.
 Vigilancia fetal anteparto
Evaluación ecográfica
• No sirve para calcular la EG – Valores de LA Técnica de los 4
– Útil para medir el ILA, PFE, cuadrantes.
malformaciones fetales y grado – ILA menor de 50 mm
placentario.
Oligoamnios
• Volumen de LA
– ILA 50 a 80 mm se considera
– La mortalidad perinatal aumenta disminuido.
en relación con la gravedad del
oligoamnios. – ILA 100 a 200 mm normal.
– Causa más frecuente de – ILA > 250 mm polihidramnios.
sufrimiento fetal es por
compresión del cordón por el
oligoamnios.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

 MANEJO
• Información proporcionada • Indicaciones de interrupción del embarazo
– Historia y exámen físico – Macrosomía fetal
– Valoración EG – OCT positivo
– US – Oligoamnios
– ILA – EG > 42 sem
– PFE – Anomalías congénitas
– Anormalidades fetales – Madurez cervical.
– Pruebas de vigilancia anteparto – Presencia de meconio en LA
– Patología obstétrica
– DM, HIE
 Evaluación preparto
Tamaño fetal
– Morbilidad aumenta con la macrosomía.
– Estimación del peso fetal (CA) tienen una sensibilidad y especificidad bajas.
– Margen de error de +/- 450 g
– Más frecuente un peso por US no resultan ser macrosómicos.
– Probabilidad de que un feto con peso fetal estimado N sea macrosómico, es alta
cuando la CA están por más de 2 DS.
– Grasa subcutánea del feto > 10 mm, la mayoría son macrosómicos.
 Vigilancia fetal anteparto
• Doppler fetal
– Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es productos de pretérmino.

– Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es controversial.

– Se encontró una redistribución arteria cerebral media antes que la Arteria

Umbilical en pacientes con oligoamnios en respuesta a una pobre unidad
fetoplacentaria. 2

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in obstetrics and Gynecology. April.2002

 Vigilancia fetal anteparto
 Control fetal
 Manejo conservador • Análisis de líquido amniótico
– NST – Si se realiza la amniocentesis una
– PBF (NST+ILA) relación de L/E > 4 es un signo
– PBF precoz de posmadurez.
– OCT
 Bienestar fetal. – Presencia de meconio, si es espeso
es una indicación de inducción del
– Entre la 40 y 41 c/sem. parto.
– A partir 41 2 veces/sem
• NST e ILA bisemanal
resultados compatible con el
OCT.
3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
 Manejo de embarazos postérminos sin complicaciones
• Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó riesgo de muerte perinatal en fetos
normales 2.
• Inducción a las 41 semanas parece ser una buena estrategia.
• Utilización de PGE2 en gel es segura para promover los cambios cervicales e inducir la
labor con una disminución en el índice de cesáreas4 y número de inducciones.1
• Manejo de pacientes con cervix favorable.
– ACOG 1997 refiere que no hay estudios randomizados acerca la inducción vs
manejo espectante en embarazo postérminos con cervix favorable 4.
– Práctica obstétrica la inducción es lo más usado 1-4.
– Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo el mejor método.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997
 Vigilancia intraparto
1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez iniciada la labor de parto.
2. Una vez realizada la amniotomia colocar electrodo en cuero cabelludo fetal y
catéter de presión intraamniotica.
3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se realizara amnioinfucion ?
4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la nulípara reducen la
probabilidad de éxito en el mismo.

Williams Obstetrics 23rd edition 2010

 Tratamiento
• La inducción per se no aumenta el riesgo de cesárea.
– Factores de riesgo asociados
– Cervix no dilatado
– Analgesia epidural
– Nuliparidad
– La mayoría de las cesáreas = no progreso en labor/con menor frecuencia se
presento SFA

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4 edition.2002.

7. Prolonged Pregnancy: Induction of labor & cesárean births. Obst & Gynecol, June 2001