Occipitoposterior Persistente

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Obstetrics & Gynecology
Series de Especialidad Clínica
Occípitoposterior Persistente
William H. Barth, Jr, MD
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La variedad de posición occípitoposterior persistente (OP) se asocia con aumento en las tasas de morbilidad
materna y neonatal. Su diagnóstico por exploración física presenta dificultades, pero mejora con la ultrasonografía
en el examen . Por lo general esta variedad de posición descubierta en la fase activa o a principio de la segunda
etapa del parto suele resolverse espontáneamente. Cuando no es así, la rotación manual profiláctica puede
disminuir la OP persistente y sus complicaciones asociadas. Cuando el parto está indicado por interrupción del
descenso en el contexto de OP persistente, se sugiere un manejo pragmático. La sospecha de macrosomía fetal, un
diámetro biparietal por encima del estrecho superior de la pelvis o una pelvis materna con características
androides debería determinar un parto por cesárea. El parto vaginal instrumental sin rotación es apropiado
cuando la pelvis materna tiene un segmento anterior estrecho pero espacio posterior amplio, como en el caso de
características antropoides. Cuando se cumplen todas las demás condiciones y la cabeza fetal se detiene en una
posición OP en una paciente con características pélvicas ginecoides y espacio anterior amplio, las opciones
incluyen parto por cesárea, parto vaginal instrumental sin rotación y procedimientos de rotación, ya sean
manuales o con el uso de fórceps con rotación. La literatura reciente sugiere que los resultados maternos y fetales
de fórceps con rotación son mejores que los informados en series más antiguas. Aunque no sin desafíos
significativos, la enseñanza y práctica de maniobras selectas con fórceps rotacional aún tiene un papel en la
obstetricia contemporánea.
(Obstet Gynecol 2015;125:695-709)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000647
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Medicina Materno Fetal, Hospital General de Massachusetts, Escuela de
Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts.
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A604.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: William H. Barth Jr, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of
Maternal-Fetal Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital/Founders 418,
55 Fruit Street, Boston, MA 02114; e-mail: wbarthjr@mgh.harvard.edu.
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Declaración Financiera
El autor no informó de conflicto de interés potencial alguno.
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© 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos
reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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Barth Occípitoposterior Persistente © 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists
(Obstet Gynecol 2015;125:695-709) www.greenjournal.org
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Hay niveles de juego en todos los juegos, como aprenden para su dolor los aficionados presuntuosos. En un
momento de mi vida, me hice ilusiones de ser bastante bueno –está bien, tal vez un poquito más que
bastante bueno– haciendo crucigramas. Entonces conocí a Stanley Newman.
—James Kaplan, The New York Times, July 10, 2005
M
e formé en una época y en una institución cuyos catedráticos enseñaban el parto vaginal
instrumental incluyendo las rotaciones de Kielland. Para cuando terminé la residencia, había
acumulado una experiencia razonable con fórceps, incluido el fórceps rotacional. Yo creía que
era bastante bueno y mejor que la mayoría en el manejo de la variedad de posición occípitoposterior
persistente (OP). Entonces, conocí a Lenny Safon.
El Dr. Leonard Safon, un obstetra de Boston, en aquél entonces de alrededor de 65 años,
parecía vivir en Labor y Parto, a menudo permanecía ahí hasta altas horas de la noche para atender a
sus pacientes, incluso cuando no estaba de guardia. Ganó nuestro premio de enseñanza tantas veces
que finalmente se le dio su nombre. Una noche ya tarde, comenzamos a analizar el tema de la variedad
de posición OP persistente y, para mí, fue evidente que yo era un aficionado o, peor aún, un aficionado
con exceso de confianza. Lenny utilizó términos y conceptos que yo había memorizado sólo para los
exámenes de la residencia. Desde luego, no los estaba aplicando tan doctamente a mi práctica. Viendo
esto, Lenny me hizo una oferta generosa y durante los siguientes 2 años me llamaba al buscapersonas
para que fuera a Labor y Parto, si estaba disponible, para lo que se convirtió en una pasantía no oficial
de manejo de OP persistente.
A pesar de este tipo de experiencia y de la práctica continua de la obstetricia por 25 años desde
entonces, sigue habiendo una llamada telefónica que aún me provoca una ansiedad inmediata y
visceral: "Hola, Bill. La señora Jones, a quién no conoces, ha estado pujando durante tres horas y media
y creemos que el feto puede estar en OP. ¿Puedes venir a Labor ypParto?" Experimentar cierto grado de
ansiedad con esta llamada no es lógico. ¿Por qué aún me causa esto preocupación después de mi
formación y experiencia? A menudo la paciente está exhausta; es común que las enfermeras estén
frustradas; la familia está preocupada, y algunas pueden estar enojadas En un corto período de tiempo
debo ganarme la confianza de la paciente Tengo que revisar un curso de trabajo de parto ahora
anormal, evaluar clínicamente a la madre y a su feto, orientarla sobre los matices de los riesgos y
beneficios de la cesárea en comparación con el parto vaginal y, en caso de recomendar este último,
conseguir el apoyo de las enfermeras y otro personal de salud, prepararme para realizar un parto
vaginal instrumental y llevarlo a cabo sin dañar a la mujer o al feto. No profeso una habilidad mayor o
menor con los fórceps, incluyendo fórceps rotacional, que cualquiera de mis contemporáneos. En
consecuencia, esta información no es acerca del tema más amplio del parto vaginal instrumental
cubierto antes en esta serie por Yeomans1; más bien, me centro en el problema de OP persistente y
ofrezco un manejo que sea apropiado para la práctica contemporánea, basándome en la advertencia
más importante que el Dr. Safon me hizo: "Bill, no todos los OP son iguales."
DEFINICIÓN
OP persistente es la variedad de presentación en la que el occipucio permanece en los cuadrantes
posteriores de la pelvis hasta el parto, ya sea que éste se presente espontáneamente o que sea indicado
por un estado fetal no favorable o por interrupción del descenso en la segunda etapa.
INCIDENCIA
La incidencia de OP persistente oscila entre 5 y 12%.2-6 La variedad OP derecha es la más común (60%),
seguida por la OP izquierda (30%) y OP directa (10%).7,8 La variedad occípitoposterior es dos veces
más común entre mujeres nulíparas que en multíparas.4,9 Es importante destacar que la incidencia de
OP varía dependiendo del momento en que se verifica en el trabajo de parto. Los autores que se basan
en el ultrasonido para evaluar la posición de la cabeza fetal durante labor informan que
aproximadamente el 50% de los fetos inician el trabajo de parto en posición occípitotransversa y el
resto se divide en partes iguales entre occípitoanterior (OA) y OP.5,6,10 Entre los que se encajan e inician
el trabajo de parto en posición OP, la mayoría (80-90%) rotará a OA antes del parto espontáneo o
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asistido.3,6,10 La rotación espontánea a OA es a menudo un fenómeno tardío y puede no ocurrir hasta

bien entrada la segunda etapa del trabajo de parto. Aunque es más probable que la variedad de posición
OP descubierta al final del trabajo de parto persista, aún 50-80% de los casos que inician la segunda
etapa en posición OP rotarán espontáneamente a OA antes del parto.5,6,11 La rotación anómala de OA a
OP es poco común (menos de 5%) una vez que ha comenzado la segunda etapa.6
ETIOLOGÍA
Los factores que pueden influir en el riesgo de que se presente OP persistente incluyen la forma de la
pelvis, analgesia epidural, paridad, raza, y otros. Durante décadas, la enseñanza estándar en obstetricia
sugirió que las características de la pelvis ósea femenina eran un factor determinante importante en el
encajamiento y descenso de la cabeza fetal durante el trabajo de parto.12-15 Dada la forma típica de la
cabeza del feto, se asumió que en cada nivel de la pelvis existía una posición óptima para que pasara la
cabeza y que, como regla general, el occipucio fetal que es más grande tendía a rotar a la parte de la
pelvis con más espacio. La forma de la pelvis sí tiene cierta influencia en la posición final al momento
del parto. Esto es respaldado por estudios que muestran una tendencia a que la variedad de posición
OP recurra en embarazos subsiguientes y por estudios radiográficos que muestran un índice más alto
de OP en mujeres con pelvis de características antropoides.8,13,16-18 Existen diferencias raciales en la
arquitectura pélvica. Handa y colaboradores19 estudiaron pacientes con y sin desgarros del esfínter
anal del Estudio sobre Nacimiento y Síntomas Pélvicos (CAPS por sus siglas en inglés) con imágenes de
resonancia magnética. Confirmando estudios anteriores, estos autores demostraron que las mujeres
blancas tenían estrechos pélvicos superiores e inferiores más anchos, mientras que las mujeres
afroamericanas tenían estrechos inferiores anteroposteriores más profundos. Esto puede explicar en
parte la mayor prevalencia de OP persistente que se observa entre las mujeres afroamericanas en
estudios observacionales recientes.20,21
La relación entre el uso de analgesia epidural y OP persistente es compleja. La asociación entre
la analgesia epidural y un mayor índice de OP persistente en el momento del parto observada en
estudios retrospectivos de cohorte21,22 no se ha confirmado en ensayos aleatorios. Un metaanálisis de
cuatro de estos estudios no mostró diferencia alguna en el índice de posición anómala en el momento
del parto entre las mujeres que se asignaron al azar a analgesia epidural en comparación con las
asignadas al azar a otros métodos o ninguna analgesia (riesgo relativo 1.40, 95% de intervalo de
confianza [CI] 0.98-1.99).23 Si el mecanismo por el que se cree que la epidural aumenta el riesgo de OP
persistente es porque provoca que el complejo elevador esté más relajado y complaciente, deberíamos
ver más OP persistente entre las mujeres multíparas y ése no es el caso. Los estudios observacionales
muestran consistentemente que la variedad OP persistente es más común entre las mujeres nulíparas
que en las multíparas por un factor de más de dos a uno.4,8,9 Grandes estudios retrospectivos de
cohorte sugieren que otros factores como raza, nuliparidad, índice de masa corporal (calculado como
peso (kg)/[altura (m)]2) superior a 30, macrosomía, edad materna superior a 35 años, conducción del
trabajo de parto, y ubicación anterior de la placenta también pueden contribuir a OP persistente, pero
ninguno de éstos, ya sea individualmente o juntos, predicen de manera fiable la variedad de posición
OP persistente.18,21,22
MORBILIDAD MATERNA
La posición occípitoposterior se asocia a mayores índices de distocia, parto por cesárea, parto vaginal
instrumental, parto vaginal instrumental fallido y laceraciones perineales severas (tercer y cuarto
grado). Grandes estudios retrospectivos de cohorte demuestran consistentemente que la posición OP se
relaciona con primera y segunda etapas del trabajo de parto más largas, trabajo de parto prolongado y
la necesidad de conducción.4,9,21 Senécal y colaboradores24 demostraron que la segunda etapa del parto
era aproximadamente 45 minutos más larga si el feto se encontraba en OP en comparación con OA al
inicio de la segunda etapa, ya fuera que se empezara a pujar inmediatamente o que se retrasara el pujo.
La probabilidad de parto por cesárea aumenta cuanto más tarde en el trabajo de parto se detecta OP.
No se asocia a un mayor riesgo de parto por cesárea cuando se detecta antes del trabajo de parto, se
asocia sólo débilmente cuando se nota al inicio,y se asocia fuertemente al parto por cesárea si persiste
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en la segunda etapa.5,24,25 Cuando persiste hasta el punto en el que se indica el parto, la variedad OP se
asocia a un aumento de 4 a 10 veces del riesgo de parto por cesárea con tasas absolutas tan altas como
65%.4,6,22 La variedad occípitoposterior se asocia a un aumento de 6 a 11 veces de necesidad de parto
vaginal instrumental26-28 y un aumento de 5 a 10 veces en el índice de parto vaginal instrumental
fallido.21,29
El parto vaginal desde la variedad de posición OA se asocia más a menudo con una cabeza fetal
bien flexionada que causa que el diámetro suboccipitobregmático (aproximadamente 9.5 cm) pase a
través del estrecho inferior y del cuerpo perineal (Fig. 1). Las posiciones occípitoposteriores se asocian
a actitudes de mayor extensión de la cabeza del feto, probablemente como resultado de la invasión
hacia adelante del promontorio del sacro materno sobre la columna vertebral fetal y la extensión
resultante del cuello. Con las actitudes de extensión, el diámetro que debe pasar a través del estrecho
superior de la pelvis se encuentra en algún punto entre el occipitofrontal (aproximadamente 11.5 cm) y
el occipitomentoniano (aproximadamente 13.5 cm) (Fig. 1). Como tal, no es de extrañar que la posición
OP se asocie a tasas sustancialmente mayores de laceraciones perineales de tercer y cuarto grado.4,9,30
Armonizando en materia de episiotomía, fórceps, ventosa y otros elementos, Cheng y sus
colaboradores21 informaron que el parto en la posición OP duplicaba el riesgo de extensión en tercer o
cuarto grado (riesgo relativo 2.4, 95% CI 2.0-2.8). Los estudios modernos de cohorte informan tasas
absolutas de extensión en tercer y cuarto grado con parto vaginal instrumental desde la variedad de
posición OP que van de 33% con ventosa hasta tanto como 50-70% con fórceps.20,29 En un reciente
estudio de control de casos del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y la Red de
Trastornos del Piso Pélvico, Fitzgerald y sus colegas informaron oportunidad relativa (OR) para lesión
de esfínter con OP, fórceps, o los dos combinados, de 7.0, 13.6, y 21.6, respectivamente. Los partos con
ventosa desde OP se asociaron a una OR de 9.7.31 El riesgo más alto se debió a la combinación de OP,
fórceps y episiotomía (OR 33.8, 95% CI 4.8-239.5).
Fig. 1. Diámetros anteroposteriores de la cabeza de un recién nacido. Para el parto occípitoanterior, el diámetro
suboccipitobregmático (verde) comúnmente pasa a través del estrecho inferior y a través del cuerpo perineal. Para
partos occípitoposteriores, los diámetros más grandes, occipitofrontal (amarillo) u occipitomentoniano (rojo),
generalmente pasan a través del estrecho inferior de la pelvis como resultado de la extensión de la cabeza fetal.
Barth. Persistent Occiput Posterior. Obstet Gynecol 2015.
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El parto por cesárea en la segunda etapa del parto, sobre todo si la segunda etapa se prolonga,
se asocia a mayores riesgos de hemorragia y lesión quirúrgica, como es el caso de la extensión
inadvertida de la histerotomía al cuello uterino, vagina, arteria uterina y ligamento ancho.32-37 Al menos
un estudio ha demostrado una duplicación del riesgo de tales extensiones cuando el occipucio es
posterior.34
RESULTADOS EN EL RECIÉN NACIDO

Los estudios de mayor antigüedad informaron más patrones cardíacos fetales anormales con OP
persistente incluyendo desaceleraciones más variables y tardías y más bradicardia.38-40 No hay estudios
contemporáneos que examinen los patrones de frecuencia cardíaca fetal intraparto con OP persistente
basados en el sistema más reciente de clasificación del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano. La morbilidad neonatal asociada a OP se produce sobre todo entre aquellos casos que
necesitan de un parto vaginal instrumental y no se extiende a los nacidos de forma espontánea.30,41
Cheng y sus colegas41 compararon los resultados en 2,591 neonatos en partos con variedad de posición
OP con 28,801 nacidos a partir de OA. Los recién nacidos de OP tuvieron índices más altos de
puntuaciones bajas de Apgar (OR 1.5, 95% CI 1.17-1.91), acidemia de gases en sangre del cordón (OR
2.05, 95% CI 1.52-2.77), meconio (OR 1.29, 95% CI 1.17- 1.42), traumatismo al nacimiento (OR 1.77,
95% CI 1.22-2.57), y admisión a la unidad neonatal de cuidados intensivos (OR 1.57, 95% CI 1.28-1.92).
Cuando los autores ajustaron para otros factores que influyen en los resultados neonatales y
estratificaron a los pacientes por modalidad de parto, casi todas estas asociaciones se debilitaron o
desaparecieron. El único resultado asociado a OP que se mantuvo significativo con una OR superior a 2
fue traumatismo al nacimiento entre aquellos nacidos por un parto vaginal instrumental.
DIAGNÓSTICO
La determinación de la posición de la cabeza fetal se realiza comúnmente mediante examen físico.
Desafortunadamente, estos exámenes son notoriamente inexactos antes de la dilatación completa del
cuello uterino.10,42,43 La exactitud del examen físico mejora a medida que el trabajo de parto avanza
hacia la segunda etapa, pero no tanto como se podría pensar. Entre cinco estudios contemporáneos
prospectivos de cohorte que compararon la exactitud del tacto vaginal con la ultrasonografía para
determinar la posición en la segunda etapa, el índice de errores superiores a 45° osciló entre 30 y
80%.44-48 En algunos estudios, casi la mitad de los exámenes físicos equivocados estaban errados por
desviaciones de más de 135°.45,48 Los médicos son capaces de determinar con más exactitud las
posiciones OA (80-85%) que las posiciones OP (50-60%).45,49 Factores tales como la altura de
presentación, moldeado de la cabeza fetal, caput y experiencia del examinador no afectan
drásticamente la exactitud de la exploración física.44,45,48
La mayoría de los estudios que utilizan ultrasonografía para determinar la posición de la
cabeza fetal muestran ser altamente reproducibles en manos experimentadas.50 Estos exámenes se
realizan típicamente con un sistema de ultrasonido portátil con un transductor que se sostiene en
posición transversal justo por encima de la sínfisis del pubis. La determinación de la posición del
occipucio fetal depende de demostrar la posición de las órbitas fetales, la hoz y la columna vertebral
fetal (Fig. 2). Aunque la ultrasonografía puede ser más exacta que el examen mediante tacto vaginal en
la segunda etapa del parto, no creo que sea esencial antes de todos los partos vaginales instrumentales.
Sin embargo, cuando el examen físico no es claro, el uso más amplio de la ultrasonografía antes de la
rotación tiene el potencial de mejorar la seguridad de dichos partos en la práctica contemporánea.
MANEJO
Para efectos de esta ponencia, considero el manejo de la variedad de posición OP como se puede
encontrar en la práctica contemporánea: 1) antes del inicio del trabajo de parto; 2) durante el trabajo
de parto activo, previo a la dilatación completa; 3) al comienzo de la segunda etapa y, finalmente, 4) una
vez que el parto esté indicado por interrupción del descenso o estado fetal desalentador en la segunda
etapa. Las intervenciones que se han descrito para los tres primeros casos están destinadas a evitar la
OP persistente e incluyen el posicionamiento materno y la rotación manual profiláctica. Cuando la
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espera adicional ya no es una opción, las intervenciones en último caso incluyen la cesárea y el parto
vaginal instrumental con o sin rotación. Para esta última situación, propongo el manejo en un orden
que he encontrado útil cuando se me ha llamado para asistir en la segunda etapa con OP persistente.
Antes del Inicio del Trabajo de Parto

Si se me solicita una consulta antes del parto, yo no alteraría las recomendaciones para el manejo
obstétrico estándar. En primer lugar, la mayoría de los fetos girará a una posición anterior durante el
trabajo de parto, incluso ya al final del mismo. La variedad de posición occípitoposterior antes del parto
no predice un mayor riesgo de parto por cesárea ni la posición final en el momento del parto.10,51
Segundo, no hay intervenciones antes del parto que sean efectivas para disminuir una OP persistente.
Karimina y sus colegas52 asignaron al azar a 2,500 mujeres con embarazos de feto único para utilizar
la posición a gatas con ejercicios de balanceo pélvico desde la semana 37 de gestación hasta el parto. El
índice de OP persistente en el grupo de tratamiento (105/1,298 [8.1%]) no fue diferente al del grupo de
control (98/1,255 [7.8%]).
Fig.2. Determinación de la ubicación del occipucio fetal mediante ultrasonido transabdominal. Variedad de
posición occípitoposterior directa con ambas órbitas fetales de frente al transductor (A), occípitoposterior derecha
con las órbitas fetales en dirección anterior al lado izquierdo materno (B), occípitoanterior derecha con el cerebelo
fetal visto de manera anterior al lado derecho materno (C) y occípitoanterior por localización de la columna
vertebral fetal en el plano sagital (D).
Durante la Primera Etapa del Trabajo de Parto

Si se me consulta sobre una posición OP en la primera etapa del trabajo de parto, mi respuesta es
similar. A lo sumo, dicha información podría elevar mi vigilancia respecto a la posición fetal en la
segunda etapa, pero no hay evidencia para respaldar la colocación de la madre en cierta posición para
fomentar la rotación del occipucio en la fase activa.53 Stremler y colaboradores54 asignaron al azar a
147 mujeres con posiciones OP confirmadas por ultrasonografía durante el trabajo de parto a
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permanecer tanto tiempo como fuera posible en posición genupectoral o a un grupo de control al que
se le dieron instrucciones de asumir cualquier posición excepto la genupectoral. Las mujeres en el
grupo de tratamiento no tuvieron un aumento significativo en la proporción que estaba en OA una hora
después de la intervención o durante el parto. En otro ensayo clínico, Desbriere y colaboradores55
asignaron al azar a mujeres en trabajo de parto activo a quienes se les confirmó estar en posición OP
por ultrasonografía, ya fuera a la posición de decúbito dorsal o a una posición materna específica
dirigida a estimular la rotación. Los autores no observaron diferencias en ningún resultado clínico
importante, incluyendo posición de la cabeza fetal al momento del parto, duración de la primera o
segunda etapa del parto, duración del pujo, índices de parto vaginal instrumental, parto por cesárea, o
desgarros perineales. En consecuencia, si se me consulta por interrupción de la dilatación o
prolongación del proceso, asociado a OP, antes de la dilatación completa, yo recomendaría manejo
estándar con oxitocina, a menos que esté por otra razón contraindicado y pasaría al parto por cesárea si
esto no solucionara el problema. Es importante destacar que evitaría y mi recomendación estaría en
contra de cualquier intento de rotar la cabeza del feto antes de la dilatación completa del cuello uterino.
Antes de la dilatación completa, el índice de fracaso de la rotación manual es alto, y al menos un grupo
ha reportado prolapso del cordón, laceraciones cervicales y patrones desfavorables de frecuencia
cardíaca fetal con tales intentos.56,57
Al Principio de la Segunda Etapa

Si el estado fetal es favorable y el trabajo de parto está progresando, no hay necesidad inmediata de
intervenir al comienzo de la segunda etapa simplemente por OP. En esta situación, se ha estado durante
décadas a favor del manejo conservador sin intervención.8,58-60 Debido a que la rotación espontánea a
OA es tan común, si se realiza demasiado pronto, es probable que cualquier rotación manual o
complicación derivada de ella habría sido innecesaria. El dilema surge cuando la variedad de posición
OP persiste más tiempo dentro de la segunda etapa. Al hacerlo, va disminuyendo la probabilidad de una
rotación espontánea y aumenta la posibilidad de resultados adversos asociados al parto OP (parto por
cesárea, parto vaginal instrumental, laceraciones perineales maternas y efectos fetales del parto vaginal
instrumental). Un agravante de esta dinámica es que es más probable que la rotación manual sea
exitosa si se realiza tempranamente que si se intenta una vez que se ha producido una interrupción del
trabajo de parto.56
En vista de ello, los autores recientes han abogado por la "rotación manual profiláctica" más
tempranamente dentro de la segunda etapa como medio de prevenir OP persistente. Existen estudios
retrospectivos de cohorte que demuestran índices significativamente más bajos de parto por cesárea
cuando las rotaciones manuales son exitosas y altos índices de éxito cuando se intentan.56,61-63 En el
único estudio prospectivo hasta la fecha, Reichman y colaboradores64 incorporaron mujeres con un feto
en posición OP en la mitad de la segunda etapa (una hora para mujeres nulíparas, 30 minutos para
mujeres multíparas, +30 minutos si el trabajo de parto se estaba desarrollando con epidural). En
comparación con el grupo en manejo expectante, aquellas a las que se sometió a rotación profiláctica
estaban más comúnmente en OA durante el parto (93% frente al 15%, P<.001), tuvieron más
probabilidades de un parto vaginal espontáneo (77% frente a 27%, P<.001),y menos tendencia a
requerir parto vaginal instrumental (23% frente a 50%, P<.001) o parto por cesárea (0 frente a 23%,
P<.001). Aunque ninguno de estos estudios es sin limitaciones, este manejo parece tener pocas
desventajas para la madre o el feto. El único resultado materno adverso a destacar en estos informes es
la posibilidad de un ligero aumento en el riesgo de laceraciones cervicales pero con un riesgo absoluto
que sigue siendo bajo (aproximadamente 2%). Los resultados para los recién nacidos son generalmente
los mismos o mejores entre los sometidos a la rotación manual.62,64 El riesgo de parto por cesárea de
emergencia debido a un trazo anormal de la frecuencia cardíaca fetal precipitado por una rotación
manual profiláctica es de aproximadamente 1%.56,64 Dados los bajos riesgos de la rotación manual
profiláctica y el potencial de reducción significativa del parto por cesárea y otros resultados adversos
asociados al parto con OP, mi práctica actual es esperar durante un periodo de tiempo de
aproximadamente una hora para mujeres nulíparas y 30 minutos para mujeres multíparas,
posiblemente más con una epidural y luego valorar a la paciente para un rotación manual o digital
profiláctica. Si mi examen pélvico sugiere poco espacio en el segmento anterior y espacio posterior
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amplio, como con una pelvis antropoide, la OP puede ser la posición más óptima y no intento una
rotación manual profiláctica.
Técnica de Rotación Manual o Digital

Se han descrito con anterioridad numerosas variaciones de rotación manual y digital del occipucio
fetal.65-68 La principal diferencia entre las dos es que, con las rotaciones manuales, se coloca toda la
mano en la vagina para asir la cabeza del feto, mientras que con las rotaciones digitales, sólo dos dedos
se introducen para aplicar la fuerza de rotación. Para las rotaciones manuales desde la variedad de
posición OP izquierda, la mano derecha del operador se coloca en la vagina con la palma hacia arriba
con cuatro dedos distribuidos uniformemente en todo el lado izquierdo de la cabeza del feto desde el
occipucio hasta la barbilla, con el pulgar sostenido suavemente del lado opuesto (Fig. 3A). La cabeza del
feto se retira levemente de su altura de presentación, se flexiona y se rota en sentido opuesto a las
manecillas del reloj hacia OA izquierda u OA mediante pronación de la mano derecha del operador. La
mano izquierda del operador se puede utilizar para jalar el hombro fetal derecho del lado materno
izquierdo al derecho junto con la rotación, a través del abdomen de la madre. Para las rotaciones
manuales desde la posición OP derecha, las manos y direcciones son exactamente inversas. La mano
izquierda del operador se coloca en la vagina, con la palma hacia arriba, con cuatro dedos extendidos en
todo el lado derecho de la cabeza fetal y el pulgar sostenido suavemente del lado opuesto. Una vez más,
la cabeza del feto se eleva ligeramente, se flexiona y se gira en sentido de las manecillas del reloj a una
posición OA derecha. Aunque los lineamientos varían en informes previos, he encontrado que es más
fácil realizar las rotaciones manuales entre contracciones y en aquellas pacientes a las que se les ha
administrado una epidural. También he encontrado que desensamblar la mesa de parto y colocar a la
paciente en posición de litotomía dorsal con las caderas flexionadas y las piernas apoyadas en los
soportes antes del intento me permite completar la rotación con más facilidad ya que mi codo apunta
hacia el suelo y hacia abajo de las nalgas de la paciente al llevar a cabo la pronación, al mismo tiempo
que mantengo la flexión de la cabeza fetal. Generalmente retiro el pulgar y mantengo mis cuatro dedos
colocados, aplicando presión cuidadosa hasta que la cabeza se asienta en posición, a veces de
inmediato, a veces únicamente con la siguiente contracción. Las rotaciones digitales son similares, pero
con sólo dos dedos introducidos en la vagina para encontrar y sostener el borde posterior de la parte
superior del hueso parietal, cerca de la unión de la sutura lambdoidea y la fontanela posterior (Fig. 3B).
Con cualquiera de estos tipos de rotación, si una fuerza cuidadosa no afecta a la rotación sólo hay dos
maniobras a considerar antes de abandonar el intento, flexionar más la cabeza o elevarla ligeramente a
una altura de presentación superior. La flexión de la cabeza fetal disminuirá el diámetro que se debe
rotar y la elevación puede encontrar un nivel más favorable de la pelvis para permitir la rotación,
especialmente si ha tenido lugar el moldeo. Las dos técnicas, la rotación manual y la digital, no se han
comparado entre sí en cuanto a facilidad, seguridad o eficacia, pero hay algunas diferencias
importantes. En primer lugar, las rotaciones manuales tienden a ser más incómodas para la paciente,
porque se introduce y se gira toda la mano del operador dentro de la vagina junto con la cabeza fetal.
En segundo lugar, puesto que la cabeza generalmente debe ser elevada un poco más para colocar los
dedos correctamente alrededor de la cabeza fetal con la rotación manual, se debe tener cuidado de no
desencajarla porque es posible el prolapso del cordón con la salida precipitada de líquido amniótico
que a menudo acompaña a esta maniobra. En última instancia, la decisión final puede depender del
profesional de la salud. Debido a que mis manos son más grandes, por lo general prefiero intentar
primero una rotación digital, sobre todo si se realiza profilácticamente para evitar la posición OP
persistente.
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Fig. 3. A. Rotación manual de posición occípitoposterior izquierda a occípitoanterior izquierda. Con la palma de la
mano derecha hacia arriba, se colocan cuatro dedos en la parte inferior y se extienden en todo el lado izquierdo de
la cabeza fetal con el pulgar sobre el lado derecho. Mientras flexiona la cabeza fetal, el operador rota el occipucio en
sentido contrario a las manecillas del reloj hacia el segmento anterior de la pelvis. B. Rotación digital de posición
occípitoposterior izquierda a occípitoanterior izquierda. Los dedos índice y medio se usan para ubicar y aplicar
presión en contra de las manecillas del reloj en un movimiento de marcado de dial, sobre el margen posterior del
hueso parietal derecho a nivel de la sutura lambdoidea derecha. A es una reimpresión y B es una modificación de
Hale RW, editor. Posterior presentations of the occiput. En: American College of Obstetricians and Gynecologists.
Dennen’s forceps deliveries. 4th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001.
Posición Occípitoposterior Persistente con Interrupción del Descenso o Estado Fetal

Desfavorable
Esta, por mucho, es la situación más difícil para el médico, especialmente si es llamado para una
consulta o para asumir el cuidado de la paciente al final del trabajo de parto, una vez que la posición OP
persistente se ha vuelto un problema que debe ser atendido. En esta situación, creo que hay cinco
preguntas fundamentales que deben responderse como guía para elegir el método de parto (Cuadro 1).
Cuadro 1. Preguntas que se deben responder como guía para el método de parto en la variedad de
posición occípitoposterior
1. ¿Está indicado el parto en este momento?

2. ¿Está contraindicado el parto vaginal?
3. ¿Cuál es la verdadera posición de la cabeza fetal?
4. ¿Se debe considerar la rotación antes del parto vaginal?
5. Si se va a hacer rotación, ¿qué método es preferible?
¿Está indicado el parto en este momento?

Debido a que la variedad de posición OP se asocia a segundas etapas más largas, es especialmente
importante distinguir entre una segunda etapa prolongada y una interrupción del descenso. Desde
1988, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha definido una segunda etapa prolongada
como mayor de 2 horas para mujeres nulíparas y mayor de una 1hora para mujeres multíparas, a
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menos que se haya administrado una epidural, en cuyo caso estos tiempos son de 3 y 2 horas,
respectivamente.69 Una interrupción del descenso no tiene por qué coincidir con estos tiempos y se
produce cuando no ha habido descenso del vértice fetal en una hora a pesar de haber esfuerzos
maternos adecuados de expulsión. Si el estado fetal es favorable, el trabajo materno es fuerte y se está
avanzando en el descenso, puede ser perfectamente apropiada una cantidad adicional de tiempo para
dar lugar al parto vaginal espontáneo a partir de OP persistente. Por otro lado, si se ha producido
interrupción del descenso en la posición OP, a pesar de esfuerzos maternos adecuados, es poco
probable que tenga buen éxito un tiempo adicional sin intervención y está indicado algún
procedimiento, ya sea abdominal o vaginal. Típicamente, si se me consulta por interrupción del
descenso en la segunda etapa con OP persistente, mi experiencia es que la paciente por lo general habrá
estado pujando más allá de las definiciones comunes de una segunda etapa prolongada y la
intervención está casi invariablemente justificada.
Fig.4. Manejo sugerido en la interrupción del descenso durante la segunda etapa con posición occípitoposterior
persistente.
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¿Está contraindicado el parto vaginal?

Existen tres contraindicaciones para el parto vaginal instrumental que son especialmente importantes
en la interrupción del descenso con OP persistente. Éstas son la sospecha de macrosomía fetal, una
altura de presentación elevada, o una pelvis con rasgos androides marcados, que aumentan la
posibilidad de una obstrucción peligrosa a nivel del estrecho inferior de la pelvis. Para evitar estas
dificultades cuando se me llama para consulta de una paciente que no he visto antes, he encontrado útil
seguir un manejo estándar (Fig. 4). Empiezo por confirmar o determinar el peso fetal estimado
mediante la revisión de cualquier informe reciente de ultrasonido y realizando yo mismo las maniobras
de Leopold. Si se sospecha de macrosomía, está contrainidicado el parto vaginal instrumental por
interrupción del descenso en la segunda etapa, ya sea que el feto esté en OP o no.70 La segunda
contraindicación es más específica de OP persistente. Durante décadas, los autores han advertido del
moldeado extremo y de la formación de caput con OP persistente, de manera que el diámetro biparietal
puede permanecer engañosamente más alto de lo que se sospecha con el examen vaginal.58,68 Por cierto,
con OP persistente y una segunda etapa prolongada, el diámetro biparietal puede estar por arriba de las
espinas ciáticas y posiblemente todavía cerca del estrecho superior de la pelvis, aunque el cuero
cabelludo pueda ser visible en el introito vaginal. Por tanto, si puedo palpar abdominalmente el
diámetro biparietal con la tercera o cuarta maniobras de Leopold (Fig. 5A y B) en el contexto de una
interrupción del descenso en posición OP, sé que la altura de presentación es elevada y que el parto
tiene que ser por cesárea, aunque el cuero cabelludo sea visible en el periné.
En ausencia de sospecha de macrosomía y, siempre y cuando yo no sienta el diámetro
biparietal abdominalmente, paso a un examen pélvico cuidadoso con atención a la posición fetal y a las
características específicas de la pelvis ósea materna. Al igual que muchos obstetras, memoricé los tipos
pélvicos de Caldwell Moloy cuando era residente, principalmente con el propósito de aprobar
exámenes. Pero es en este contexto que la comprensión de los tipos pélvicos y de sus características
continúa siendo extremadamente útil. En mi opinión, la tercera contraindicación para proceder con un
parto vaginal instrumental con OP persistente, es una pelvis con marcados rasgos androides, que
sugiere la posibilidad de una obstrucción peligrosa a nivel de estrecho inferior, descrita incluso por los
primeros autores sobre este tema.12,58 Esto ocurre como resultado de un segmento anterior estrecho o
congestionado que empuja al vértice en dirección posterior, combinado con sacro hacia adelante y
segmento posterior corto que producen la obstrucción ósea potencialmente peligrosa. Con esto en
mente, sigo con las maniobras que se muestran en la Figura 5. Si en este punto se observan
características androides (arco subpúbico estrecho, ángulo retropúbico estrecho, un ligamento
sacroespinoso corto o un tercio inferior del sacro palpablemente adelantado) en el contexto de
interrupción del descenso con OP persistente (y con OA en mi propia práctica), la cesárea está indicada
para evitar la posibilidad de morbilidad materna y fetal. Si, por el contrario, no percibo características
androides, procedo a la siguiente etapa.
¿Cuál es la verdadera posición de la cabeza del feto?

Junto con el cuidadoso examen de la pelvis, trato de confirmar OP mediante la palpación de la fontanela
anterior, a veces con la ayuda de la palpación de una oreja, si es posible. Si tengo la mínima duda,
recurro a la ultrasonografía para confirmar la posición del occipucio. Para posiciones OP directas,
también he encontrado que la detección por ultrasonido de la columna vertebral del feto me ayuda a
determinar la dirección correcta de la rotación. Aunque es inusual, la dirección del occipucio fetal y la
columna vertebral a nivel del tórax no siempre es concordante (Fig. 6) y le sugiere a este autor que la
rotación hacia lo que parece ser el arco corto no es siempre la ruta correcta.
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Fig.5. Examen físico de la pelvis para ayudar a la toma de decisiones en la interrupción del descenso dentro de la
segunda etapa, con variedad de posición occípitoposterior persistente. Paso 1: Tercera (A) y cuarta (B) maniobras
de Leopold para determinar si el diámetro biparietal se puede palpar abdominalmente. Paso 2: Examen del ángulo
retropúbico (C) y del arco púbico (D) para valorar la capacidad del segmento anterior de la pelvis, del estrecho
superior al estrecho inferior, respectivamente. Paso 3: La capacidad relativa del segmento posterior se valora
palpando la longitud del ligamento sacroespinoso (E). Un ligamento corto (F) sugiere un segmento posterior con
poco espacio, con espinas prominentes y un sacro y coxis hacia adelante. Este hallazgo presenta la posibilidad de
una obstrucción peligrosa a nivel de estrecho inferior y es una indicación para el parto por cesárea en el contexto
de una interrupción del descenso con occípitoposterior persistente.
Fig. 6. Ultrasonograma que muestra posiciones discordantes de la columna fetal. A. La columna fetal hacia el lado
materno derecho. B. Las órbitas fetales también dirigidas en sentido anterior al lado materno derecho, denotando
una posición occípitoposterior izquierda.
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Si el parto vaginal no está contraindicado, ¿se debe considerar la rotación?

Si en el examen pélvico hay poco espacio en el segmento anterior (ángulo retropúbico y arco subpúbico
estrechos), pero hay un espacio amplio en el segmento posterior, típico de una pelvis antropoide, no
hay ningún beneficio en girar el occipucio fetal más grande hacia un segmento anterior estrecho o con
poco espacio. De hecho, la rotación anterior del occipucio que es más grande, en caso de un arco
subpúbico agudo con ramas púbicas inferiores más largas y un diámetro transverso angosto del
estrecho inferior, necesariamente forzará al vértice en sentido posterior y aumentará el riesgo para los
músculos del perineo y del esfínter rectal. En este contexto, recomendaría un parto vaginal
instrumental OP sin rotación. Yo prefiero los fórceps debido a que fallan con menos frecuencia que la
ventosa en los casos de OP persistente. También, debido a que la interrupción del descenso con OP
persistente se asocia invariablemente a moldeado significativo, prefiero el fórceps Simpson por la curva
cefálica menos profunda y más larga. Los fórceps estilo Elliot con su curva cefálica más redondeada no
son recomendables en este caso porque tienden a aplicar presión en el talón y la punta de las cucharas.
Generalmente uso una barra de eje de tracción de Bill para ayudar a identificar la línea correcta de
tracción, que puede ser difícil de encontrar con lo que suele ser una altura de presentación superior a lo
previsto y la necesidad de continuar la tracción hacia abajo hasta que la frente pase la sínfisis del púbis
antes de que la flexión deba comenzar. Por último, debido al alto índice de lesiones de esfínter con la
combinación de OP y parto con fórceps, solamente en esta situación, realizo una episiotomía
mediolateral cerca del final del parto y retiro el fórceps antes de la expulsión completa para proteger el
esfínter anal externo. Aunque es poco común en los Estados Unidos, hay recientes estudios de cohorte
realizados en Holanda que demuestran profundas reducciones en la lesión de esfínter rectal con la
episiotomía mediolateral en los casos de parto vaginal asistido con fórceps.71,72 Para una revisión del
desempeño y reparación de la episiotomía mediolateral, se refiere a los lectores al manual ilustrado
publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.73
¿Se debe realizar la rotación a occípitoanterior y el parto vaginal instrumental?

Desde una perspectiva puramente pragmática, si el parto está indicado por un trazo de frecuencia
cardíaca fetal categoría 3 en caso de OP persistente, la decisión suele ser si se debe proceder al parto
por cesárea de emergencia o a un parto vaginal instrumental, ya sea con fórceps o ventosa, sin rotación.
Uno de los médicos catedráticos que me enseñó cómo realizar las rotaciones de Kielland (Gary D.V.
Hankins) ha sugerido que debido a que no se puede garantizar una rotación exitosa y a que un parto
por cesárea por lo general se puede realizar con la misma rapidez, este último es preferible en
general.74 Si se considera el parto vaginal instrumental en este contexto, yo elegiría fórceps en lugar de
ventosa, pues, como indicaba, son menos propensos a fallar.75
En el contexto de una interrupción del descenso con OP persistente, con un trazo de frecuencia
cardíaca fetal más favorable (categorías 1 o 2), si mi evaluación clínica de la pelvis sugiere un segmento
anterior amplio como en el caso de una pelvis ginecoide, y asumiendo que se cumplen los demás
requisitos para un parto vaginal instrumental, mi recomendación habitual es intentar la rotación, con o
sin fórceps, seguida inmediatamente por parto vaginal asistido con fórceps. Aunque es menos probable
que tenga buen éxito en una situación de interrupción del descenso, por lo general comienzo con un
intento de rotación manual o digital (casi siempre en la sala de labor) como se describe anteriormente,
porque no hay informes de lesiones fetales asociadas a tales intentos. Si esta rotación tiene buen éxito,
una opción es pedir a la paciente que puje durante algunas contracciones para determinar si el parto
espontáneo es inminente, pero en el marco de una segunda fase ya prolongada, por lo general procedo
con fórceps de tracción (Simpson) para llevar a cabo el parto.
Si la rotación manual o digital no tiene buen éxito, las opciones restantes incluyen parto por
cesárea, parto con fórceps o ventosa sin rotación, ventosa rotacional, y finalmente, fórceps rotacional
seguido de fórceps no rotacional. Mi preferencia personal es orientar a la paciente acerca de los riesgos
y beneficios relativos de un intento con fórceps rotacional en comparación con un parto por cesárea o
con fórceps no rotacional, en ese orden, para interrupción del descenso con OP persistente en la
segunda etapa. Aunque hay quienes están a favor de la ventosa rotacional o no rotacional para OP
persistente, tengo menos confianza en estos procedimientos una vez que la cabeza del feto se moldea e
impacta profundamente en la pelvis en la posición OP. El índice de fracaso de la ventosa no rotacional
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para OP es alto29 y la única corrección que se puede lograr con la ventosa de rotación es mejorar la
flexión de la cabeza fetal y esperar que ocurra la rotación por sí misma con la tracción y el descenso.
Debido al riesgo de laceraciones en el cuero cabelludo y lesiones más graves, está contraindicada la
torsión en un extractor de ventosa para efectuar una rotación. En sus lineamientos para el parto vaginal
instrumental, por lo menos una organización profesional enumera la necesidad de rotación de más de
45° como una contraindicación relativa para el parto con ventosa.67
Aunque hay pocos ensayos clínicos aleatorios que comparen los fórceps con la ventosa para el
parto vaginal instrumental, no hay estudios de este tipo que comparen el fórceps rotacional para OP
persistente con las alternativas, y es poco probable que los haya en el futuro. Además, casi todos los
estudios de cohorte que comparan estas opciones están inevitablemente confundidos por indicación.
No obstante, hay algunos temas comunes respecto a un manejo en comparación con otro.
Partos con Fórceps Rotacional

Los riesgos, beneficios y seguridad relativos a los partos con fórceps rotacional se han debatido
durante décadas. Aquellos que sugieren que estos procedimientos deben ser abandonados, por lo
general, citan una de tres razones: 1) un índice inaceptablemente alto de morbilidad fetal grave, tal
como fractura de cráneo, desgarros tentoriales, hemorragia intracraneal o lesión de la médula espinal;
2) una creciente falta de profesionales de la salud experimentados, dispuestos a realizar y enseñar el
procedimiento; y, finalmente, 3) un volumen insuficiente para mantener la competencia.
La preocupación por los altos índices de lesión fetal deriva de series de casos más antiguos y
estudios retrospectivos de cohorte.76-82 Los estudios de cohorte más recientes muestran resultados
fetales más favorables, menos laceraciones maternas de tercer y cuarto grado y la posibilidad de evitar
las complicaciones asociadas con el parto por cesárea en la segunda etapa.74,75,83-89 Burke y
colaboradores86 recolectaron prospectivamente datos de todos los intentos de parto con fórceps
Kielland de 1997 a 2011 en el Hospital Universitario de Galway en Irlanda. Los autores describieron
144 intentos de operaciones con fórceps rotacional de Kielland, 129 (90%) de los cuales tuvieron éxito.
Los autores no informaron de casos de traumatismo neonatal entre los 129 procedimientos exitosos y
sólo un desgarro de tercer o cuarto grado. Bahl y colaboradores75 informan un índice de buen éxito
superior a 90% (355/381) y pocos casos de morbilidad neonatal entre 381 partos instrumentales
rotacionales mesocavitarios realizados en gran parte por los residentes bajo la supervisión de los
catedráticos en dos hospitales universitarios en el Reino Unido. Este grupo demostró resultados
maternos y fetales similares en tres manejos planificados: rotación manual seguida de fórceps no
rotacional, ventosa rotacional y rotaciones de Kielland seguidas de fórceps. Sin embargo, el índice de
fracaso del método primario que requería un segundo instrumento fue mucho mayor con la rotación
planificada mediante ventosa (36.9%) en comparación con las rotaciones manuales (1%) o de Kielland
(0%). Bradley y colaboradores87 compararon los resultados maternos y fetales de 91 partos vaginales
instrumentales con rotación (31rotaciones con fórceps, 60 rotaciones manuales seguidas de fórceps)
con 57 fórceps no rotacionales con parto en posición OP. De manera similar a otros estudios, los
resultados maternos y neonatales fueron semejantes, pero el parto con fórceps en la posición OP sin
rotación se asoció a un riesgo significativamente mayor de laceración de tercer o cuarto grado (43%
frente a 24%, OR ajustada 3.67, 95 % CI 1.42-9.47). En un gran estudio de cohorte, Stock y
colaboradores88 describen los resultados maternos y neonatales asociados a 873 rotaciones Kielland
exitosas entre 1995 y 2008, en una sola institución donde aún se practican y enseñan tales
procedimientos. Las complicaciones neonatales fueron poco comunes, incluyendo admisión a la unidad
neonatal de cuidados intensivos (4.7%), puntuación de Apgar menor de 7 a los 5 minutos (3.8%),
cefalohematoma (1.4%), parálisis neural transitoria (1.5%), parálisis neural permanente (0 %), y
hematoma subdural (0.1%). En este estudio, el índice de hemorragia mayor a 1 L fue tres veces más
alto con parto por cesárea que con parto con rotación de Kielland exitosa. Por último, Tempest y
colaboradores89 compararon los resultados maternos y neonatales de 1,038 fórceps rotacionales de
Kielland con 107 partos asistidos por ventosa y 146 partos por cesárea en la segunda etapa. Analizando
estudios anteriores de cohorte, recurriendo a un análisis de intención de tratamiento y haciendo
ajustes por indicación de parto y experiencia del operador, estos autores no observaron diferencias en
los índices de hemorragia materna o admisión neonatal a una unidad de cuidados especiales. Es
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15
importante destacar que no se informó ni un sólo caso de lesión de la médula espinal en estas cinco
series contemporáneas descritas (0/2,966 [0%]; 95% CI 0.0-0.16%). Aunque menciono esta
complicación cuando asesoro a las pacientes, insisto en que es extraordinariamente poco común y
probablemente está asociada sólo a persistencia mal manejada a través de un procedimiento difícil, que
no voy a realizar. A la luz de estos resultados neonatales favorables y con la consciencia de que el parto
por cesárea al final de la segunda etapa con interrupción del descenso en la posición OP puede ser un
procedimiento mórbido para la madre,32-37 es la opinión de este autor que los fórceps rotacionales
deben seguir siendo una opción en la obstetricia contemporánea.
Si las maniobras con fórceps rotacional han de continuar, el procedimiento se debe enseñar
durante la residencia y especialidad. En los programas que han abandonado el fórceps de rotación y ya
no tienen miembros del profesorado dispuestos a realizar o enseñar rotaciones, esto es un desafío
insuperable. En los programas de enseñanza que sí tienen catedráticos entrenados en fórceps de
rotación, los médicos que no se sienten confiados con el procedimiento deben estar dispuestos a
consultar en el caso de una interrupción del descenso en la posición OP. Del mismo modo, los que son
consultados deben estar disponibles en la medida de lo posible, una tarea que puede requerir planes
creativos para cumplirla cuando se está asignado a deberes alejados de la sala de labor. Para ilustrar la
importancia de dicha supervisión, entre las 36 muertes a causa de una lesión intracraneal reportadas
por O'Mahoney82 en las Investigaciones Confidenciales Sobre Parto de Mortinatos y Muertes en la
Infancia, sólo dos intervenciones fueron realizadas o supervisadas por los médicos tratantes.
Que haya muy pocas oportunidades de procedimientos para capacitar a residentes y
especialistas, y demasiado pocas para mantener la competencia, es una dinámica desafortunada que se
perpetúa a sí misma. En la actualidad, muchos residentes que se gradúan no se sienten confiados con
las operaciones con fórceps de ningún tipo, y mucho menos con las rotaciones Kielland.90,91 Con el
índice actual de menos del 5% de parto instrumental en muchos hospitales, yo diría que esta formación
debe ser selectiva y que no tiene sentido diluir la experiencia de algunos al capacitar a aquellos que
nunca practicarán el fórceps rotacional. Seguidamente, si bien no hay sustituto para la experiencia
adquirida por la sensación y la retroalimentación en tiempo y situación real al desempeñar la
aplicación de fórceps de rotación bajo supervisión, se puede defender una razón para la capacitación
por simulación con modelos pélvicos realistas antes de la aplicación en tiempo real, con la esperanza de
obtener mejores resultados cuando surja la ocasión poco común.
Manejo de un Parto con Fórceps Kielland Rotacional

Con una pelvis ginecoide y ninguna contraindicación para parto vaginal, si la paciente está dispuesta a
intentar dicho parto, la traslado al quirófano. En mis manos, este tipo de partos es siempre un intento
de fórceps rotacional. Después del consentimiento informado, por lo general escribo una nota
preoperatoria explicando mi fundamentación y los componentes críticos de la decisión tomada y la
recomendación como se indica en la Figura 4. Con la anestesia adecuada, coloco a la paciente en
posición de litotomía dorsal con las nalgas saliendo ligeramente del final de la camilla y tengo cuidado
de asegurar que las caderas estén ligeramente flexionadas de tal manera que las rodillas se encuentren
aproximadamente a 30° de la vertical y hacia mí. Si no lo he hecho antes, me baso en la ultrasonografía
para asegurarme de la concordancia del occipucio y la columna vertebral y de que mi intento de
rotación esté en la dirección correcta. Después de vaciar la vejiga y lubricar los fórceps Kielland, los
coloco utilizando una aplicación cefálica con los botones indicadores dirigidos anteriormente hacia la
cara. Hago esto porque mi práctica es rotar con el Kielland y, si tiene éxito, reemplazarlo con un fórceps
tipo Simpson para la tracción y el parto. Después de comprobar la posición, corrijo cualquier
asinclitismo comparando la longitud correspondiente de las asas y utilizando el seguro corredizo para
asegurar que las perillas estén estrechamente relacionadas. A continuación, sostengo las asas con la
mano derecha y uso los dedos de la mano izquierda para seguir la rotación. Después, cuando la paciente
no tiene contracción, elevo y flexiono ligeramente la cabeza del feto, luego aplico fuerza de rotación
suave en dirección del movimiento de la columna vertebral del feto en el arco corto, de posterior a
anterior (OP izquierdo a OA izquierdo, OP derecho a OA derecho). Si me encuentro con resistencia, las
dos únicas maniobras son elevar la cabeza a un plano más favorable o flexionar la cabeza para lograr un
diámetro más propicio. La flexión de la cabeza puede requerir un ligero ajuste de las pinzas a una
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posición orientada más occipitalmente. Debe evitarse aplicar fuerza adicional de rotación. Si la rotación
tiene buen éxito, a menudo anunciada por un sonido de succión cuando se desencaja la cabeza fetal y
rota fácilmente, vuelvo a apoyar con cuidado la cabeza con el Kielland. En este punto quito una cuchara
y la sustituyo por el lado correspondiente de un par de fórceps Simpson para mantener la posición.
Después de quitar el otro Kielland, coloco la cuchara Simpson restante y completo el parto, esta vez sin
episiotomía.
Parto por Cesárea por Interrupción del Descenso en Occípitoposterior

Como se describió anteriormente, el parto por cesárea en la segunda etapa es un procedimiento más
mórbido para la madre que el parto por cesárea antes del trabajo de parto o durante la fase activa y
esto es especialmente cierto con OP. A menudo el vértice fetal está profundamente impactado y es
difícil de extraer. Varios autores han propuesto técnicas para facilitar el parto y minimizar las
extensiones inadvertidas de histerotomía en esta situación, elevando el vértice fetal con una mano
vaginal (empujando desde abajo), mediante parto pélvico inverso (tirando desde arriba como un
pélvico) o usando diversos dispositivos o fórceps especializados para ayudar a desencajar la cabeza
fetal. Un reciente metaanálisis de seis estudios prospectivos y cuatro retrospectivos que comparan el
método de empuje con el de tracción encontraron que empujar desde abajo estaba asociado a un
aumento significativo en el riesgo de extensión de histerotomía (OR 7.8, 95% CI 5.01-12.25), más
morbilidad infecciosa para la madre, y más transfusiones sanguíneas, pero menos lesiones del feto en el
parto.92 Mi propio manejo es hacer que nazca la cabeza de manera estándar con la mano abdominal,
mientras trato de no retroceder mi muñeca como palanca hacia el segmento uterino inferior en
dirección al cuello uterino. Si esto no tiene buen éxito, y hasta que haya más investigación que resuelva
la cuestión comparando los resultados entre los métodos de empuje y tracción para una cabeza fetal
profundamente impactada, por lo general pido ayuda con una mano desde abajo y, a continuación, si
sigue sin tener buen éxito, procedo al nacimiento de los pies y completo el parto como una extracción
pélvica desde arriba.
CONCLUSIONES
La variedad de posición OP persistente no tiene por qué ser el anatema de la obstetricia intraparto que
algunos creen que es. Cuando se detectan en el trabajo de parto temprano, las posiciones OP suelen
resolverse espontáneamente y un manejo conservador es mejor. Por otro lado, si la rotación no se ha
producido después de algún período de observación en la segunda etapa, el uso más liberal de la
rotación manual profiláctica puede disminuir la morbilidad materna mediante la prevención tanto de
cesáreas como de partos vaginales en posición OP. Una vez que ocurre una interrupción del descenso
en la segunda etapa, una apreciación de que no todos los OP son iguales es de suma importancia en la
determinación de la ruta más segura para el parto. Algunos deben ser resueltos por vía abdominal;
entre estos están la macrosomía, la altura de presentación engañosa común en OP o características
androides de la pelvis con potencial de obstrucción peligrosa a nivel del estrecho inferior. Otros partos
se deberían llevar a cabo desde la posición OP sin rotación, como en los casos de características
antropoides de la pelvis y un espacio amplio en la pelvis posterior. Incluso hoy en día, algunos se deben
rotar ya sea manualmente o con fórceps, y recibirse desde una posición anterior, por lo que las
rotaciones con fórceps de Kielland siguen teniendo un sitio en la obstetricia moderna. Sin embargo, los
desafíos planteados por un número decreciente de médicos dispuestos a realizar o enseñar el
procedimiento son sustanciales. Aquellos de nosotros entrenados en el procedimiento debemos estar
dispuestos a desempeñarlo y enseñarlo, estando conscientes de que las oportunidades para hacerlo
pueden surgir en los momentos más inoportunos. El entrenamiento mediante simulación es
prometedor y espero que los modelos y técnicas se acerquen a la invaluable retroalimentación que se
obtiene cuando las rotaciones reales están y no están marchando bien. Por último, soy de la firme
opinión de que no podemos seguir formando a todos los residentes para que sean competentes en
todos los procedimientos. La formación en parto vaginal instrumental complicado debería limitarse a
aquellos que estarán realizando este tipo de procedimientos después de la residencia.
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Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A604.

asistido.3,6,10 La rotación espontánea a OA es a menudo un fenómeno tardío y puede no ocurrir hasta

RESULTADOS EN EL RECIÉN NACIDO

Antes del Inicio del Trabajo de Parto

Durante la Primera Etapa del Trabajo de Parto

Al Principio de la Segunda Etapa

Técnica de Rotación Manual o Digital

Posición Occípitoposterior Persistente con Interrupción del Descenso o Estado Fetal

1. ¿Está indicado el parto en este momento?

¿Está indicado el parto en este momento?

¿Está contraindicado el parto vaginal?

¿Cuál es la verdadera posición de la cabeza del feto?

Si el parto vaginal no está contraindicado, ¿se debe considerar la rotación?

¿Se debe realizar la rotación a occípitoanterior y el parto vaginal instrumental?

Partos con Fórceps Rotacional

Manejo de un Parto con Fórceps Kielland Rotacional

Parto por Cesárea por Interrupción del Descenso en Occípitoposterior

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