AMPUTACIN

Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos: a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aquella producida por un agente traumtico. b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico.

Tecnica
PRIMER CASO: URGENCIA TRAUMATICA -Instalacin del miembro con la rodilla doblada, en posicin vertical. -Seccin circular de la piel a un nivel variable del muslo, segn las lesiones traumticas, por lo general a medio mslo. .Seccin de la aponeurosis, empezando por su cara interna.

-Seccin del cudriceps, de los

isquiotibiales y de los aductores por la cara interna del muslo. -Ligadura de la vena safena interna muy superficial entre 2 puntos de hilo reabsorbible 2/0. -Cuidado: la arteria y la vena femorales superficiales son los nicos vasos importantes, que hay que palpar y aislar debidamente antes de ligarlas por separado, doblando las ligaduras de hilo no reabsorbible 0, siempre por la cara interna del muslo.

-Ligadura de los vasos femorales profundos por detrs del fmur, si la amputacin es alta, y tambien del citico. -Seccin de los muslos externos y del biceps, lo cual acaba de aislar el fmur. -Raspar todo el contorno del fmur, antes de cerrarlo con la sierra de Gigli: para cerrar, aislar las masas musculares con un campo esterilizado, envolvindolas y tirando de ellas hacia atrs. La seccin del fmur debe ser mas alta que la seccin de las partes blandas, para permitir que estas ltimas lo cubran. -Eventualmente, completar las hemostasia y cortar mediante la gubia el borde de seccin del fmur si es demasiado cortante.

-Si no existe infeccin y si no hay isquemia, suturar las masas musculares anteriores con las masas posteriores mediante 2 o 3 puntos con hilo reabsorbible 0 o 2/0. -Si no existe infeccin, suturar la aponeurosis mediante algunos puntos con hilo reabsorbible 2/0. -Sutura floja de la piel mediante puntos separados, dejando siempre una lamina de drenaje. -Apsito grueso, que comprima ligeramente mediante vendas de Velpeau cruzadas sobre el muon.

-Antibioterapia post-operatoria sistemtica: penicilina procaina o PPF 4 millones al dia, durante 5 das, por ejemplo. -En ausencia de derrame purulento o fiebre inexplicable, reestablecer unicamente al aposito al cuarto da, cuando el tubo de drenaje ha sido movilizado o se ha retirado, segn el estado de la herida. Extraer los puntos cutneos hacia el dcimo da. En resume: Infeccin o necrosis: no cerrar la herida. Drenar siempre que se cierre.

SEGUNDO CASO: -Amputacin reglada: es preciso intentar constituir un mun al que resulte fcil colocar una prtesis. -Seccin de la piel del muslo en forma de hocico de tiburn: un colgajo cutneo anterior, un colgajo posterior, que se extienda 20 cm por lo menos en relacin al futuro nivel de seccin del fmur. -Seccin biselada de las masas musculares que, sin embargo, sobrepasaran ampliamente el nivel de seccin del hueso. -Retraccin de las masas musculares con los campos para seccionar el fmur.

-En ausencia de infeccin o de necrosis, suturar las masas musculares entre s tras la seccin del fmur, para cubrir el plano seo. -Realizar el mun de este modo no solo es mas esttico sino que, adems, permite una mejor adaptacin de la prtesis. -Las mismas precauciones postoperatorias que en el primer caso y, en especial, la antibioterapia sistemtica, por lo menos 4 millones de unidades al da de penicilina procana o PPF durante 5 das como mnimo para un adulto. Prevencin del ttanos.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

El mun se cubre con una hoja de plata y residuos de gasa estril, y se envuelve en un apsito ajustado pero no muy ceido. Este apsito es a veces necesario cambiarlo a las 24 horas porque el mun se pone tumefacto, se produce dolor y se dificulta el riego sanguneo. Cuando hay shock se combate con transfusiones de sangre y venoclisis de diversas soluciones; durante el perodo postoperatorio se prosiguen las medidas de orden mdico para tratamiento de la diabetes. Se coloca el mun sobre varias almohadas para que est elevado, y se acude a la bolsa de hielo para combatir la tumefaccin. Transcurridas de 24 a 48 horas el mun debe yacer directamente en la cama, puesto que la elevacin prolongada conduce a veces a la contractura en flexin. Al terminar la operacin se pueden colocar frulas que mantengan el mun en extensin, pero stas tambin se retirarn pronto para iniciar los ejercicios al cuarto o quinto da.

Es necesario prestar particular cuidado a las amputaciones en guillotina. La superficie cruenta se cubre con gasa vaselinada estril. Para evitar que se retraigan los bordes de la piel, la traccin sobre ellos aplicada poco despus de la operacin bastar en algunos casos para cubrir el extremo seo y que cure la herida; no obstante, si por este procedimiento no pueden ponerse en contacto, habr necesidad de acudir a los injertos cutneos para revestir las zonas persistentes de granulacin. Deber comenzarse pronto a preparar el mun para la prtesis. La fisioterapia en forma de masaje suave y ejercicios para vigorizar los msculos extensores y abductores se puede iniciar al cuarto o quinto da despus de la operacin. Tan pronto como ha curado la herida operatoria se comienzan las fricciones diarias con alcohol para endurecer la piel.

La envoltura apretada del mun con una venda elstica con objeto de que se reduzca por igual antes de aplicar la prtesis se principia al cuarto o quinto da. Al comienzo se utilizan las vendas elsticas ordinarias, pero despus, cuando el mtodo resulte menos doloroso, se emplean vendas elsticas ms fuertes para comprimir el mun. Este vendaje ha de aplicarse correctamente si no se quiere que cause ms perjuicio que beneficio. En primer lugar, no debe cubrir el extremo del mun para no correr el peligro de que se atrofien los tejidos que cubren el extremo seo; despus debe tenerse en cuenta que ha de hacerse de arriba abajo con el fin de separar los tejidos del extremo del hueso. Se aplicar en vueltas que se inician por encima de la rodilla en las amputaciones de la parte inferior de la pierna, y en la ingle cuando la amputacin es de muslo.

Debe fijarse bien en sus extremos superior e inferior para que no se deslice. As, en un mun corto de muslo conviene iniciar las primeras vueltas del vendaje como una espica. El vendaje llega hasta el extremo del mun, pero no pasa por encima de l. El objeto de todo lo que antecede es obtener un mun cnico y deprimir los dos puntos de los extremos de la lnea de sutura que siempre tienden a sobresalir. El paciente ser instruido en la manera de ponerse el vendaje, de suerte que se lo pueda reaplicar cuatro o cinco veces al da para mantenerlo siempre apretado. El vendaje se puede quitar cuando el paciente vaya a acostarse.

Otro mtodo para que el mun est antes dispuesto para la prtesis es envolverlo en un vendaje de yeso tan pronto como ha curado la herida operatoria; al vendaje se incorpora un vstago de hierro para que el paciente comience a caminar. Entre el extremo del mun y el vendaje de yeso se colocan tres o cuatro hojas de fieltro. Por este mtodo, adems de endurecer el mun, se vigorizan los msculos, de manera que se reduce al mnimo el perodo de rehabilitacin, es decir, el tiempo que transcurre desde la operacin hasta que se logra una buena funcin con una prtesis permanente.

REHABILITACIN

La finalidad bsica de la rehabilitacin de los enfermos amputados, es alcanzar el mismo nivel de actividad y eficiencia existente antes de la amputacin. En los casos de amputacin de la EI, el condicionamiento fsico se inicia, sin necesidad de utilizar la prtesis, mediante ejercicios generales de flexibilidad y estiramiento en sedestacin, as como de desarrollo muscular progresivo. La natacin, la bicicleta esttica, el aerbic acutico y la marcha con bastones pueden realizarse sin la prtesis. Un apoyo protsico y un ejercicio exagerado precoces pueden producir molestias y daos en el mun o en otras partes del cuerpo, lo que determina inhabilidad temporal para el empleo de la prtesis. Al iniciarse un programa rehabilitador en los ancianos amputados debe controlarse el efecto del ejercicio, de forma monitorizada si fuera preciso Gauthier-Gagnon y Grise utilizan un protocolo para los amputados de EI que recoge todos los datos, personales, protsicos y sociales, de especial valor para la eficacia del proceso rehabilitador

PRTESIS

Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables. En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados. Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la operacin, una vez cicatrizada la herida. A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses.