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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ATENCIÓN EN FISIOTERAPIA

HISTORIA CLINICA TALLER

FECHA: ______________________

1. DATOS PERSONALES

NOMBRES: ____________________________ APELLIDOS: ___________________________ SEXO

M___ F___
Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad: ____________ Documento: C.C___ T.I___ NUIP___
Número: _______________ Dirección: _________________________________ Rural____ Urbana ____
Teléfono: ______________ Estrato socioeconómico: 1___2___3___4___5___ Tipo de vivienda: Propia__
Arriendo__ Nº de pisos: ___ Comunicación-recepción: Verbal__ Escrita__ Lengua de Señas___
Idioma: Español__Ingles__ otro: _________ Nivel de educación: Ninguno:__ Primaria___ Secundaria__
Técnico__ Tecnólogo__ Universidad__ Posgrado___ Seguridad social(Entidad)___________________
Ocupación:_____________ Profesión: ______________Estado Civil: Soltero(a):__ Casado(a)__
Divorciado(a) __ Viudo(a):__ Unión libre:__ Personas a cargo:__ Núcleo familiar: (con quien vive
actualmente):___________________________________________ Requiere de cuidador: SI__NO__
Nombre/parentesco:____________________________________________ Riesgo de caídas: SI__ NO__
En caso de emergencia informar a:
________________________________Parentesco:_________________
Número celular: __________________
Diagnostico Medico: ______________________________________________________________________

2. ESTADO GENERAL DE SALUD

¿Cómo considera su salud? :EXCELENTE:_____BUENA:_____REGULAR:____MALA:____¿Por

qué?:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Cómo considera su funcionalidad (movilidad, patrones del sueño, niveles de actividad) ?: EXCELENTE: ____
BUENA:____REGULAR:___MALA:____¿Por qué?_______________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES:

Prenatales: ______________________________________________________________________________
Perinatales: _____________________________________________________________________________
Posnatales: _____________________________________________________________________________
Patológicos:
_____________________________________________________________________________
Quirúrgicos:
_____________________________________________________________________________
Hospitalarios: ___________________________________________________________________________
Farmacológicos: _________________________________________________________________________
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Tóxico alérgicos: _______________________________________________________________________-

__
Traumáticos: ____________________________________________________________________________
Radiológicos: __________________________________________________________________________
Familiares: ______________________________________________________________________________

4. REMISIÓN

Describa el motivo por el cual usted es remitido al servicio de fisioterapia (Hace cuánto tiempo inicio, con que
cuidados mejora y con que empeora): _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus objetivos y expectativas al asistir al servicio de fisioterapia?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

SCREENING:
SISTEMA CARDIOVASCULAR PULOMONAR
Signos vitales FC: _____________ FR: ____________ PA _______________ Sa O2: ___________
EDEMA (describa ubicación y medición): _______________________________________________________
Talla _______Cm Peso ______Kg IMC _________

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Movimiento coordinado bruto:
Equilibrio: Conservado_____ alterado_____ no aplica _____
Marcha: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Locomoción: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Transferencias: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Función motora:
Control motor: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Aprendizaje motor: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Capacidad de comunicación, el afecto, la cognición, el lenguaje y el estilo de aprendizaje
Capacidad de hacer conocer las necesidades: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Conciencia. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación persona: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación lugar. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación tiempo. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Respuestas emocionales/conductuales esperadas: conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Preferencias de aprendizaje: Visual____ auditiva____ escrita____ verbal____
Necesidades educativas: Si____ No____. Cual: Braille: ____ Lenguaje de señas: ____ Apoyo tecnológico:
______ Tutoría personalizada: _____
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Simetría corporal:
Miembros superiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Miembros inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Rango de movilidad articular:
Miembros superiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Miembros inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Tronco y cuello: Conservado__ Alterado__ No aplica __
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Desempeño muscular:
Miembros superiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica___
Miembros inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica___
Tronco y cuello: Conservado_____ Alterado_____ No aplica_____

SISTEMA TEGUMENTARIO
Características de la piel (describa)
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6. EXAMEN TEST Y MEDIDAS (seleccione con una X las categorías a evaluar)

SISTEMA CARDIOVASCULAR PULMONAR:

1. Capacidad aeróbica y resistencia 2. Circulación arterial venosa y 3. Ventilación respiración
linfática
SISTEMA NEUROMUSCULAR:
4. Funciones mentales 5. Integridad de nervio craneal y 6. Balance
periférico
7. Marcha 8. Función motora 9. Desarrollo neuromotor y
procesamiento sensorial
10. Integridad refleja 11. Integridad sensorial
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
12. Integridad articular y movilidad 13. Movilidad 14. Desempeño muscular
15. integridad esquelética 16. Rango de movimiento 17. Características
antropométricas
SISTEMA TEGUMENTARIO: 18. Integridad tegumentaria
CATEGORIAS TRANSVERSALES:
19. Postura 20. Dolor 21. Factores Ambientales
22. Autocuidado y Vida doméstica 23. Comunidad, social y vida 24. Asistencia tecnológica
cívica
25. Integración y reintegración a 26. Vida laboral
actividades educativas

HALLAZGOS: (describa los resultados obtenidos en el examen de las categorías de movimiento con los test
y medidas aplicados)

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7. EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA (realice un juicio clínico según las categorías de movimiento

alteradas, mencione la cronicidad, situación actual del paciente, determine el nivel funcional e Incluya
la correlación fisiopatológica con los hallazgos)

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8. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Paciente de______ años de edad, de sexo ____________, con diagnostico medico de

____________________________________, con deficiencia primaria en el sistema
_________________________, con alteración en las categorías de
____________________________________________________________________________, deficiencia
secundaria en el sistema _______________________, con alteración en las categorías de
_______________________________________________________________________________________,
limitación en actividades de ________________________________________________________________,
con restricción en la participación en el rol de
______________________________________________________________, facilitadores personales y
contextuales como _______________________________________________________________________,
con barreras personales y contextuales como
_______________________________________________________________________________________.

9. PRONOSTICO (plantee un objetivo general para su tratamiento y delimite el tiempo que durará la
consecución del mismo, a través de que medio terapéutico y con qué finalidad.)

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10. INTERVENCIÓN (marque con una X las categorías de intervención que va a requerir en el plan de
tratamiento)

- Instrucción del paciente o del cliente

- Técnicas de limpieza de la vía aérea
- Tecnología de asistencia
- Agentes biofísicos
- Entrenamiento funcional en el autocuidado y la integración de la vida doméstica y la reinserción laboral,
comunitaria, social y cívica
- Técnicas de reparación y protección tegumentaria
- Técnicas de terapia manual
- Entrenamiento de la función motora
- Ejercicio terapéutico: (deportivo, muscular, neurológico, Cardio respiratorio)
 Folio: ______

PLAN DE INTERVENCIÒN

OBJETIVO LOGRO CATEGORIA MEDIO PRESCRIPCIÒN

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FECHA Y EVOLUCIÓN: (subjetividad, signos vitales, objetivo de manejo del día, descripción de la
HORA DE intervención y análisis)
ATENCIÓN

FECHA Y EVOLUCIÓN: (subjetividad, signos vitales, objetivo de manejo del día, descripción de la
 Folio: ______

HORA DE intervención y análisis)

ATENCIÓN