UNIVERSIDAD DE BOYACÁ.

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ATENCIÓN EN FISIOTERAPIA Folio: ______

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE: _________________________ APELLIDO: ___________________________ SEXO

M F
Fecha de Nacimiento: _________ Edad: ___ Documento: C.C__ T.I___NUIP___
Número:_______________ Dirección:_________________________________ Rural_____Urbana____
Teléfono:______________ Estrato socioeconómico: 1___2___3___4___5___ Tipo de vivienda:
Propia___Arriendo__Nº de pisos:___ Acudiente:_______________________________________
Parentesco:____________ Comunicación-recepción: Verbal__Escrita__lenguaje de Señas__ Idioma:
Español__Ingles__ otro: _________ Nivel de educación:
Ninguno:_____Primaria__Secundaria__Técnico__Tecnólogo__Universidad__ Posgrado___ Seguridad
social(Entidad)_____________Ocupación:__________Profesiòn:_________Creencias Religiosas:
Cristiano (a)__Católico(a)__Evangélico(a)__Otros___________ Estado Civil: Soltero(a): _____
Casado(a) _____Divorciado(a)_____Viudo(a):_____Unión libre:_____Personas a cargo: _____________
Núcleo familiar: (con quien vive actualmente): _______________________________________________
Requiere de cuidador: SI___NO___ Nombre/parentesco:_____________________________________
Diagnostico Medico:____________________________________________________________________
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2. ESTADO GENERAL DE SALUD

¿Cómo considera su salud? :EXCELENTE: ______BUENA:______ REGULAR:_____ MALA:______¿Por

qué?:_________________________________________________________________________________
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¿Cómo considera su funcionalidad (movilidad, patrones del sueño, niveles de actividad) ?: EXCELENTE:
______BUENA: ______ REGULAR: _____ MALA: ______ ¿Por qué?
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3. ANTECEDENTES
Gestacionales:___Prenatal:SI___NO__perinatal:SI___NO___Postnatal:SI___ NO___ Patológicos
SI__NO__Quirurgicos: SI___NO___. Radiológicos: SI___NO___farmacológicos:SI___NO___.
Traumatológicos:SI___NO__ Toxico-alérgicos: SI___NO___ Hospitalários: SI___ NO___.
Familiares: SI___ NO___
Hallazgos:____________________________________________________________________________
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4. REMISIÓN

¿Describa el motivo por el cual usted es remitido al servicio de fisioterapia (Hace cuánto tiempo inicio, con
que cuidados mejora y con que empeora)?
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¿Cuáles son sus objetivos y expectativas al asistir al servicio de fisioterapia?
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5. REVISIÓN POR SISTEMAS

REVISIÓN POR HISTORIA CLINICA Y OBSERVACIÒN

Cardiovascular /pulmonar: Alterado____ No Alterado____
Endocrino: Alterado____ No Alterado____
Ojos, oídos, nariz o garganta: Alterado____ No Alterado____
Gastrointestinal: Alterado____ No Alterado____
Genitourinario / reproductivo: Alterado____ No Alterado____
Hematológico / linfático: Alterado____ No Alterado____
Tegumentario: Alterado____ No Alterado____
Neuromuscular: Alterado____ No Alterado____
Musculo esquelético: Alterado____ No Alterado____
Registros relacionados con el bienestar físico general del individuo:
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SCREENING:
SISTEMA CARDIOVASCULAR PULOMONAR
Signos vitales FC: ____ FR: _____ PA _____ Sa O2: EDEMA: ______

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Movimiento coordinado bruto:
Equilibrio: Conservado_____ alterado_____ no aplica _____
Marcha: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Locomoción: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Transferencias: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Función motora:
Control motor: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Aprendizaje motor: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Capacidad de comunicación, el afecto, la cognición, el lenguaje y el estilo de aprendizaje
Capacidad de hacer conocer las necesidades: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Conciencia. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación persona: Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación lugar. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Orientación tiempo. Conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Respuestas emocionales/conductuales esperadas: conservado_____ alterado_____ no aplica_____
Preferencias de aprendizaje: Visual____ auditiva____ escrita____ verbal____
Necesidades educativas: Si____ No____. Cual: Braille:____ Lenguaje de señas:____ Apoyo
tecnológico:______ Tutoría personalizada:_____
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Simetría corporal:
Miembros superiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Miembros inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Rango de movilidad articular:
Miembros superiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Miembros inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica_____
Tronco y cuello: Conservado__ Alterado__ No aplica __
Desempeño muscular
Miembros superiores inferiores: Conservado (Der)__ (Izq)__ Alterado (Der)__ (Izq)__ No aplica___
Tronco y cuello: Conservado_____ Alterado_____ No aplica_____
Talla ______Cm Peso ______Kg

SISTEMA TEGUMENTARIO
Características de la piel (describa)
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6. EXAMEN TEST Y MEDIDAS (seleccione con una X las categorías a evaluar)

SISTEMA CARDIOVASCULAR PULMONAR:

1. Capacidad aeróbica y resistencia 2. Circulación arterial venosa y 3. Ventilación respiración
linfática
SISTEMA NEUROMUSCULAR:
4. Funciones mentales 5. Integridad de nervio craneal y 6. Balance
periférico
7. Marcha 8. Función motora 9. Desarrollo neuromotor y
procesamiento sensorial
10. Integridad refleja 11. Integridad sensorial
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
12. Integridad articular y movilidad 13. Movilidad 14. Desempeño muscular
15. integridad esquelética 16. Rango de movimiento 17. Características
antropométricas
SISTEMA TEGUMENTARIO: 18. Integridad tegumentaria
CATEGORIAS TRANSVERSALES:
19. Postura 20. Dolor 21. Factores Ambientales
22. Autocuidado y Vida doméstica 23. Comunidad, social y vida 24. Asistencia tecnológica
cívica
25. Integración y reintegración a 26. Vida laboral
actividades educativas

HALLAZGOS: (describa los resultados obtenidos en el examen de las categorías de movimiento con los
test y medidas aplicados)

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7. EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA (realice un juicio clínico según las categorías de movimiento

alteradas, mencione la cronicidad, situación actual del paciente, determine el nivel funcional e
Incluya la correlación fisiopatológica con los hallazgos)
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8. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Paciente de______ años de edad, de sexo ________ con diagnostico medico de ______________________
con deficiencia primaria en el sistema __________________ con alteración en las categorías de
_______________________________________________________________________________________
deficiencia secundaria en el sistema _______________ con alteración en las categorías de
_______________________________________________________________________________________
limitación en actividades de ________________________________________________________________,
con restricción en la participación en el rol de
______________________________________________________________ facilitadores personales y
contextuales como _______________________________________________________________________,
con barreras personales y contextuales como
_______________________________________________________________________.

9. PRONOSTICO (plantee un objetivo general para su tratamiento y delimite el tiempo que durará la
consecución del mismo, a través de que medio terapéutico y con qué finalidad.)
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10. INTERVENCIÓN (marque con una X las categorías de intervención que va a requerir en el plan de
tratamiento)

Instrucción del paciente o del cliente Técnicas de limpieza de la vía aérea Tecnología de asistencia
Agentes biofísicos Entrenamiento funcional en el autocuidado y la integración de la vida doméstica y
la reinserción laboral, comunitaria, social y cívica. Técnicas de reparación y protección tegumentaria
Técnicas de terapia manual Entrenamiento de la función motora Ejercicio terapéutico:
(deportivo, muscular, neurológico, Cardio respiratorio)
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INTERVENCIÒN

OBJETIVO LOGRO CATEGORIA MEDIO PRESCRIPCIÒN

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HORA DE EVOLUCIÓN: (subjetividad, signos vitales, objetivo de manejo del día, descripción de la
ATENCIÓN intervención y análisis)