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Historia del desarrollo

Nombre_____________________________________________ Edad ________________

Fecha de Nacimiento________________________________Escolaridad_______________
Nombre de la Madre_____________________________________Edad_______________
Nombre del padre_______________________________________ Edad _____________
Domicilio________________________________________________________________
Teléfono_____________________________________ Fecha_______________________
Recomendado (a) por _________________________________

I.- Motivo por el que fue referido (a), o qué los hizo venir
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II.- Salud Física
El niño es producto del embarazo nùmero ____. Nació por: Parto_____ Cesárea______
Peso al nacer_____, El embarazo duró:_______ meses . Hubo algún problema durante el
embarazo ______ Cuál
(es)___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Presentó algún problema al nacer_______ Especifique______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
El niño ha tenido:
Diarreas_____ Deshidrataciones_____Hospitalizaciones______accidentes con pérdida de
conocimiento_______Cirugías_______Fiebres frecuentes_______Convulsiones_______
problemas de visión______problemas de audición_______Alguna enfermedad que requiera
supervisión en la escuela_______Toma algún medicamento en forma permanente_______
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Especifique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III.- Lenguaje
Tardó en comenzar a hablar________tardó en formar frases_________Le costó trabajo
pronunciar algunos fonemas_______Omite fonemas al hablar________Tartamudea______
Habla muy lento______Habla muy rápido______comprende instrucciones_______parece
No escuchar________Expresa ideas con palabras________Expresa sentimientos_________
Ameritò terapia______ cuànto tiempo y què respuesta tuvo?
Por favor describa su desarrollo actual
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV.- Desarrollo motor (Escriba la edad cuando corresponda) o marque con una X
Sostuvo la cabeza a los_____meses______Se sentó a los_____ meses Gateò a
los:______meses, caminò a los________meses. Le fue difícil aprender a vestirse y
desvestirse______Aprendió a utilizar cubiertos_____Se le caen las cosas de las
manos_____Se tropieza con facilidad_____Rompe cosas con frecuencia_____Tiene pie
plano_____Tiene algún trata- miento ortopédico_____Le gustan los deportes_____Practica
algunos_____Evita actividades deportivas_____Le fue difícil aprender a escribir_____
Por favor describa su desarrollo actual
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V.- Desarrollo de la personalidad
El niño es:
Tranquilo______serio______sonriente______alegre______llorón______berrinchudo_____
Enojón______cambiante______fantaseoso______timido_____Triste______nervioso_____
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Miedoso______Otros______
Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Llora cuando:
No le cumple lo que pide_____algo no le sale bien_____tiene exámenes_____bajan sus
Calificaciones______lo agreden_____se siente rechazado_____se tiene que defender_____
Otros_____Especifique______________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cuando no le dan lo que él quiere:

Se convence con facilidad______ Se aisla ______ Se enoja ______ se rebela ___________
Discute______ Avienta cosas______ Llora ______

Otros_____________________________________________________________________
Comentarios_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¡Pierde el control de sí mismo con frecuencia?___________________

Cuando pierde el control:
Llora ______ Patea ______ Se tira al suelo______ Golpea cosas______ Insulta__________
Golpea a otros__________
Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cuando hace un berrinche, los padres:

Lo ignoran ______ Tratan de hablar con él______ Lo castigan______ Le pegan_________
Los lìmites se establecen con: (regaños, suspensión de privilegios, castigos, etc)
Otros_____________________________________________________________________
Comentarios:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Presenta algunas de las siguientes conductas:

Se aisla________ Dice mentiras__________ Toma cosas de otros__________ se muerde
las uñas________ Se chupa el dedo_________ Tiene tics_________ Tiene un objeto del
que no se separa_________________Especifique alguna otra conducta ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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VI.- Desarrollo social

Dejò el pañal por completo a:______Se relaciona con facilidad: con niños de su
edad______ con niños del sexo opuesto ______ con niños menores que él______ con niños
mayores que él______ con adultos_______ tiene amigos_______Invita a otros
niños______ Le gusta ir a otras casas_______Es austosuficiente para la vida diaria______
Coopera si se le pide______Es acomedido______
Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

El tipo de juegos que prefiere:

Tranquilos______ Solitarios______ En grupo______ Al aire libre______ con muñecos (as)
________ Con carritos______ Nintendo o computadora______ Juega con sus
padres______ Juega con otros adultos______ juegos de mesa______ Juegos constructivos_
________ Otros____________________________________________________________
Comentarios_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII.- Sueño:
Duerme de las _______ a las ______hs. Se resiste a ir a la cama_____ Requiere algún
objeto con èl (cobijita, muñeco, etc) o a alguna otra persona_______ Interrumpe el sueño
durante la noche_______ Tiene pesadillas_____rechina los diente_______ habla
dormida______es sonámbulo______se orina en la cama______Se despierta fácilmente por
las mañanas_____Duerme siesta______
Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VIII. Historia escolar

Estuvo al cuidado de otras personas de bebé______ Lo cuidó una nana______ Lo cuidó una
enfermera______ Lo cuidó la abuela________Asistió a guardería_____________________

Observaciones_____________________________________________________________
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_________________________________________________________________________

Ingresó a la escuela por primera vez:

Antes de los 3 años_____ A los 3 años_____ Reaccionó en forma tranquila______ lloró

durante un tiempo _____Le costó trabajo adaptarse_____Ha estado en otras escuelas___

Especifique________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Dentro del salón del clases el niño es: (marque con una x)
Distraído_____ tranquilo____ Inquieto______ No participativo_____ Cooperador _______
Con frecuencia no termina su trabajo______ No anota tareas______ Pierde materiales
necesarios para trabajar _____ Olvida los libros y/o cuadernos para la tareas____________

Otros_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Favor de constestar sólo lo que aplique

Le ha costado trabajo aprender:

La lectura_____ La escritura ______Es lento para tomar dictado______ o para escribir una
historia_________Otros______________________________________________________
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Al escribir comete algunos de los siguientes errores:

Omite letras______ Invierte letras ______ Omite sílabas ______ Confunde letras________
Escribe sin dejar espacios______ confunde letras de forma similar______ confunde letras
de sonido parecido______ su escritura es poco clara______

En el área de matemáticas le ha costado trabajo aprender a :

Sumar______ restar ______ multiplicar ______ Multiplicar ______ Dividir ______ Hacer
fracciones ______

Olvida cuando tiene que llevar en una fracción______ olvida las tablas de multiplicar ____
Le cuesta trabajo hacer operaciones mentales______ Al hacer una operación no llega a la
cantidad exacta______ Le cuesta trabajo resolver problemas aritméticos _______________
Le cuesta trabajo ubicarse en el tiempo______ Le angustian las matemáticas______
Trabaja lento en esta área______ ¿Usted considera que el rendimiento del niño va de
acuerdo con su capacidad?____________________________________________________

Comentarios_______________________________________________________________
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_________________________________________________________________________

El niño toma clases fuera del horario escolar________

Mencione qué y con qué frecuencia
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IX.- Historia familiar

Nombre de los hermanos edad grado escolar Estado de salud

______________________ _________ __________ ___________________________

______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
_________ __________ __________________________
_________ ___________ __________________________
_________ ___________ ___________________________
_________ ___________ ___________________________
_________ ___________ ___________________________

Tiene algún familiar con problemas

similares_______Especifique_________________________________________________
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La autoridad en la casa la tiene:

La mamá______ el papá______ La comparten ambos padres_______ Otras personas_____

Especifique________________________________________________________________
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Por favor escriba cualquier información adicional que considera importante y/o le preocupe

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Gracias

Nombre de la persona que contestó el cuestionario y parentesco con el niño