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16/7/22, 17:34 Which ICU patients need stress ulcer prophylaxis?
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¿Qué pacientes de la UCI necesitan profilaxis de úlceras

por estrés?
Mariam Saeed , MD , Stephanie Bass , PharmD y Neal F. Chaisson , MD
Cleveland Clinic Journal of Medicine julio de 2022, 89 (7) 363-367; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.89a.21085
Información y
Artículo Cifras y datos Métricas PDF
Fecha de lanzamiento: 1 de julio de 2022
Fecha de vencimiento: 30 de junio de 2023
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RESUMEN
Los pacientes en estado crítico tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras por estrés de la mucosa del tracto
gastrointestinal (GI) superior. El sangrado de las úlceras por estrés se asoció anteriormente con una estadía más
prolongada en la unidad de cuidados intensivos y un mayor riesgo de muerte. Por lo tanto, la mayoría de los
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos reciben profilaxis de úlceras por estrés. Sin embargo,
existe una preocupación creciente de que los medicamentos supresores de ácido puedan estar asociados con una
mayor frecuencia de neumonía nosocomial e infección por Clostridioides difficile . En este artículo, los autores
https://www.ccjm.org/content/89/7/363 1/10
16/7/22, 17:34 Which ICU patients need stress ulcer prophylaxis? | Cleveland Clinic Journal of Medicine
abordan las controversias con respecto a la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes en estado crítico y
brindan orientación para su uso apropiado en este entorno.
PUNTOS CLAVE
Aunque el 75% de los pacientes en estado crítico que no reciben profilaxis de úlceras por estrés desarrollan
úlceras por estrés, solo una minoría de estas úlceras sangra.
La ventilación con presión positiva durante más de 48 horas y la coagulopatía son dos importantes predictores
independientes de hemorragia GI clínicamente importante en pacientes en estado crítico.
Aunque no se ha demostrado que la profilaxis de úlceras por estrés reduzca el riesgo de mortalidad,
disminuye el riesgo de hemorragia clínicamente significativa y no aumenta el riesgo de infección por C. difficile
o neumonía.
Los efectos beneficiosos de la profilaxis de las úlceras por estrés en el sangrado GI justifican su uso en
pacientes en estado crítico con factores de riesgo para desarrollar úlceras por estrés.
La mayoría de los pacientes críticamente enfermos tienen un mayor riesgo de desarrollar erosiones y ulceraciones
de la mucosa del tracto gastrointestinal (GI). 1 La fisiología exacta no se conoce por completo, pero los
mecanismos postulados incluyen hipoperfusión esplácnica y del tracto GI, isquemia o alteración de la mucosa que
conduce a una disminución de la secreción mucosa y al aumento de la producción de ácido con la subsiguiente
lesión del tracto GI. 2 Aunque alrededor del 75 % de los pacientes en estado crítico que no reciben profilaxis para
las úlceras por estrés desarrollan úlceras por estrés, solo una minoría de estas úlceras sangran. 1 , 3 – 8
Las úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos se pueden dividir en 3 categorías, cada una con
definiciones y tasas de incidencia separadas ( Tabla 1 ). 1 , 3 – 9 Estudios anteriores sugirieron una asociación entre
la ulceración por estrés y un aumento en el riesgo de mortalidad y la duración de la estancia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), 4 lo que condujo a un énfasis significativo en proporcionar profilaxis a la mayoría de los
pacientes críticamente enfermos. Pero la profilaxis de las úlceras por estrés puede no ser benigna, ya que los
informes de una asociación con un mayor riesgo de neumonía e infección por Clostridioides difficile generaron
debate sobre su papel en pacientes críticos. 1 , 10 , 11
TABLA 1
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Categorías, definición e incidencia de úlceras por estrés en pacientes críticos
En este artículo, abordamos las controversias sobre el uso de la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes
críticos. Discutiremos los factores de riesgo asociados con el desarrollo de úlceras por estrés y hemorragia GI en
enfermedades críticas, revisaremos la evidencia que compara diferentes agentes profilácticos y brindaremos
orientación para el uso apropiado de la profilaxis de úlceras por estrés en esta población.
¿QUÉ PACIENTES ESTÁN EN MAYOR RIESGO?

Numerosos factores de riesgo están asociados con el desarrollo de úlceras por estrés en pacientes de UCI. Quizás
los mayores riesgos se identificaron en el Canadian Critical Care Trials Group, 3 un estudio de cohorte prospectivo
multicéntrico de 2252 pacientes en estado crítico. Este estudio encontró que la ventilación con presión positiva
durante más de 48 horas (odds ratio [OR] 15,6, P < 0,001) y la diátesis hemorrágica (OR 4,3, P < 0,001) son los
principales predictores independientes de hemorragia GI clínicamente importante en estos pacientes. 3 La
incidencia de hemorragia gastrointestinal relacionada con el estrés cuando estos factores de riesgo estaban
presentes fue del 3,7 % frente al 0,1 % en pacientes sin factores de riesgo. 3Estudios posteriores han identificado
otros factores de riesgo asociados con hemorragia GI clínicamente importante en pacientes en estado crítico (
Tabla 2 ). 3 , 5 , 6 , 8 , 12 Sin embargo, dado que ninguna variable por sí sola es un predictor independiente de
hemorragia GI clínicamente importante, la decisión de usar profilaxis debe adaptarse a cada paciente individual.
TABLA 2
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Indicaciones para la profilaxis de úlceras por estrés en pacientes críticos
¿CUÁL ES EL EFECTO DE LA PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS POR ESTRÉS EN LOS RESULTADOS?
El efecto de la profilaxis de úlceras por estrés sobre la mortalidad en pacientes en UCI se evaluó en el ensayo
Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit (SUP-ICU) 5 , un ensayo controlado aleatorizado europeo
multicéntrico que incluyó a 3.298 pacientes en UCI con al menos 1 riesgo predefinido factor de sangrado GI. En
particular, el 20 % de estos pacientes tenían coagulopatía y el 79 % recibían ventilación con presión positiva. 5
Curiosamente, las tasas de mortalidad a los 90 días fueron similares entre los grupos: 31,1 % en el grupo de
profilaxis frente a 30,4 % en el grupo de placebo ( P = 0,76). 5
Estos resultados se han replicado en otros estudios y al menos en 2 metaanálisis 13 , 14 , lo que suscita el debate
sobre si la profilaxis de las úlceras por estrés es beneficiosa. 15 Los defensores argumentan que a pesar de las
tasas similares de mortalidad a los 90 días entre los grupos de tratamiento y placebo, los estudios que evalúan esta
pregunta pueden estar sujetos a un error de tipo II (un error de omisión falso negativo) debido a un beneficio de
mortalidad potencialmente real pero pequeño relacionado con la profilaxis. . 16 Además, los defensores señalan que
la tasa de hemorragia GI clínicamente significativa fue un 41 % más baja en pacientes tratados con inhibidores de
la bomba de protones (IBP) que en el grupo de placebo (2,5 % frente a 4,2 %), un hallazgo que se ha replicado en
meta -análisis. 5 , 13, 14
Cabe señalar que en el brazo de intervención del ensayo SUP-ICU, más pacientes en el grupo de IBP requirieron
transfusión que en el grupo de placebo (32,5% frente a 29,6%). 5 Aunque la importancia de esto no está clara,
creemos que el claro efecto beneficioso de la profilaxis de las úlceras por estrés en el sangrado GI clínicamente
significativo justifica su uso continuado en pacientes críticos seleccionados.
¿QUÉ AGENTE DEBO UTILIZAR?
Los agentes utilizados para la profilaxis de las úlceras por estrés incluyen PPI, bloqueadores de los receptores de
histamina-2 y sucralfato. La elección debe adaptarse a las necesidades del paciente, las comorbilidades y los
posibles factores de riesgo de neumonía e infección por C. difficile . Un metanálisis de Cochrane de 18 estudios (N
= 1636) informó que los IBP fueron más efectivos para suprimir el ácido gástrico que los bloqueadores de los
receptores de histamina-2 (riesgo relativo [RR] 2,90, intervalo de confianza [IC] del 95 % 1,83–4,58; riesgo absoluto
4,8 %, IC del 95 %: 2,1–9,0].17 Un ensayo controlado aleatorizado de 2020 de pacientes en estado crítico que
recibieron ventilación con presión positiva (N = 26 982) mostró una disminución estadísticamente significativa del
sangrado GI en pacientes que tomaban IBP en comparación con los que tomaban receptores de histamina-2.
bloqueadores (1,3 % frente a 1,8 %, P= .009). 18
Aunque los IBP pueden ser más efectivos que los bloqueadores de los receptores de histamina-2 para prevenir el
sangrado GI, 17 , 18 ha habido preocupación por el aumento del riesgo de neumonía e infección por C. difficile
asociado con los IBP. Esta preocupación se basó principalmente en un gran estudio de cohortes emparejado por
propensión de pacientes que recibieron ventilación con presión positiva durante más de 24 horas (N = 35 312). 1 El
estudio mostró una mayor incidencia de neumonía en pacientes tratados con un IBP que en aquellos tratados con
un bloqueador del receptor de histamina-2 (38,6 % frente a 27 %, p < 0,001), y una mayor incidencia de infección
por C. difficile con un IBP frente a un bloqueador del receptor de histamina-2 (3,8 % frente a 2,2, P < 0,001). 1
Sin embargo, el ensayo PEPTIC (Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers for Ulcer Prophylaxis
Treatment in the Intensive Care Unit) 18 disipó en gran medida esta preocupación después de no encontrar un
aumento en la infección por C. difficile (0,3 % con un IBP frente a 0,43 % con histamina ). bloqueador del receptor
2; RR 0,74, IC 95% 0,51-1,09) o en neumonía (6,5% con un IBP vs 5,8% con un bloqueador del receptor 2 de
histamina; RR 1,18, IC 95% 0,87-1,59). Los resultados del ensayo PEPTIC están respaldados por los del ensayo
SUP-ICU, 5 que no encontró una mayor incidencia de eventos infecciosos (punto final compuesto de neumonía
nosocomial o infección por C. difficile ) entre IBP y placebo (16,8 frente a 16,9; RR 0,99, 95 % IC 0,84-1,16).
Además, los datos de 3 metanálisis tampoco mostraron un aumento en el riesgo de complicaciones infecciosas
(incluidas la infección por C. difficile y la neumonía) entre los IBP y los bloqueadores de los receptores de
histamina-2. 17 , 19 , 20 Dados estos datos, preferimos un IBP oral a un bloqueador del receptor de histamina-2
cuando esté indicado en pacientes de alto riesgo que pueden recibir nutrición enteral para disminuir su riesgo de
sangrado GI clínicamente significativo. La Tabla 3 muestra las recomendaciones de dosificación. 21 No usamos IBP
intravenosos a menos que un paciente esté sangrando activamente por una úlcera de estrés o no pueda tolerar la
nutrición enteral, porque los IBP intravenosos son significativamente más costosos que la terapia con IBP orales.
22En casos raros en los que los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores de
histamina-2 no se pueden usar para la profilaxis (p. ej., debido a intolerancia o interacciones con otros
medicamentos), se puede considerar el sucralfato como una alternativa.
TABLA 3
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Recomendaciones de dosificación para la profilaxis de úlceras por estrés
¿LA NUTRICIÓN ENTERAL REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR ESTRÉS?
Los datos emergentes muestran que la incidencia de úlceras por estrés puede ser menor en pacientes que reciben
nutrición enteral en la UCI. En estos pacientes, no está claro si está indicada la profilaxis de las úlceras por estrés.
En un metaanálisis, Huang et al 23 concluyeron que la profilaxis no proporciona ningún beneficio adicional a los
pacientes que reciben nutrición enteral. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
hemorragia GI. Informaron que la profilaxis no tuvo efecto sobre la mortalidad general, la duración de la ventilación
con presión positiva, la incidencia de infección por C. difficile o la duración de la estancia en la UCI. 23 Se
recomienda la nutrición enteral temprana ya que promueve la integridad intestinal, disminuye la morbilidad
infecciosa y puede reducir el riesgo de mortalidad. 24Debido a que no hay datos de ensayos controlados aleatorios
prospectivos sobre nutrición enteral como único medio de profilaxis de úlceras por estrés, creemos que la
alimentación enteral no debe reemplazar la profilaxis en pacientes críticos de alto riesgo.
¿CUÁL ES LA DURACIÓN ÓPTIMA DE LA PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS DE ESTRÉS EN PACIENTES DE

LA UCI?
La duración óptima de la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes de la UCI no está clara. Si bien la mayoría
de los expertos están de acuerdo en que se debe usar la profilaxis si hay factores de riesgo presentes, existe un
acuerdo limitado sobre cuándo detenerla. 25 Un enfoque práctico sería evaluar los indicadores asociados con un
alto riesgo de desarrollar úlceras por estrés. Una vez que se hayan mitigado estos factores estresantes, la profilaxis
posiblemente podría reducirse. Este enfoque, aunque no está validado, puede ser razonable dado el bajo riesgo de
hemorragia por úlceras de estrés en pacientes hospitalizados fuera de la UCI (0,29%). 26
LA LÍNEA DE FONDO
En algunos pacientes críticamente enfermos, el riesgo de sangrado GI clínicamente significativo es alto. La

profilaxis de las úlceras por estrés no reduce las tasas de mortalidad. Pero por otro lado, disminuye el riesgo de
sangrado clínicamente significativo y no aumenta el riesgo de infección por C. difficile o neumonía. Con base en
estos hallazgos, creemos que se debe considerar la profilaxis en pacientes críticamente enfermos con factores de
riesgo de úlceras por estrés. Se justifica la reevaluación frecuente y la disminución de la terapia cuando el paciente
tiene un menor riesgo de hemorragia.
DIVULGACIONES
El Dr. Bass ha revelado consultoría para AbbVie Pharmaceuticals. Los otros autores informan que no tienen
relaciones financieras relevantes que, en el contexto de sus contribuciones, puedan percibirse como un posible
conflicto de intereses.
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