Lista de Abreviaturas

ACV: Accidente Cerebro Vascular

EEI: Esfínter Esofágico Inferior

EES: Esfínter Esofágico Superior

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda

NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad

RGE: Reflujo Gastroesofágico

SAOS: Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño

TCE: Trauma Craneoencefálico

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

1. Planteamiento del problema

El ACV y el daño cerebral traumático son catalogadas como las principales causas de

discapacidad a nivel mundial. Se estima que una gran cantidad de personas que sufren una lesión

cerebral presentarán secuelas severas y crónicas a pesar de recibir tratamiento y rehabilitación

oportunos[CITATION Car14 \l 9226 ]. Una de las complicaciones más frecuentes es la disfagia,

con la cual se eleva el riesgo de broncoaspiración. Se estima que entre un 19 y un 81% de los

pacientes con ictus presentan disfagia y de ellos, la mitad presentarán broncoaspiración en la

primera semana. Así mismo, la broncoaspiración es un predictor de mal pronóstico, ya que

incrementa el número de complicaciones respiratorias, aumenta el tiempo de estancia

hospitalaria, e impacta en la incidencia de la mortalidad[ CITATION Coc14 \l 9226 ].

La IRA, la neumonitis por aspiración y la neumonía aspirativa son las principales

complicaciones relacionadas con este evento. Según el Instituto Nacional de Salud, la incidencia

de la IRA es de aproximadamente 75 por cada 100,000 habitantes, con mortalidad que oscila

entre el 40-60%[ CITATION Dia04 \l 9226 ]. Así mismo, la IRA, es la causante de

aproximadamente 10.000 muertes por año en los Estados Unidos[ CITATION Cam091 \l 9226 ].

Por otro lado, la neumonitis química por aspiración, es una entidad que sólo presenta una

incidencia entre 1:2.000 y 1: 3.000, en pacientes que reciben anestesia general, con una

mortalidad del 10 al 30%[ CITATION Sej15 \l 9226 ].

Por su parte, la neumonía por aspiración es considerada como la complicación más grave de

la broncoaspiración. Supone el 5%-15% de las NAC y aparece en 4-8 de cada 1.000 pacientes

hospitalizados, con una mortalidad del 20-65%[ CITATION Cam091 \l 9226 ]. Así mismo, se ha

relacionado con altos costos en salud, determinándose que al año, los costos de la neumonía
aspirativa se aproximan a los 459 millones de dólares en los Estados Unidos[ CITATION

Han13 \l 9226 ].

Analizando el impacto que tienen las complicaciones de la broncoaspiración, no sólo en la

morbimortalidad de las personas, sino también en los costos, se propone enfocar la atención de

los agentes prestadores de atención en salud hacia las medidas preventivas que deben

implementarse. Para esto, es clave determinar los factores predictores del evento, con el fin de

mitigar el riesgo y así poder disminuir la presentación de broncoaspiración en las poblaciones

vulnerables como lo son, en este caso, los pacientes con lesión cerebral.

1.1. Pregunta problema

¿Cuáles son los factores predictores para la broncoaspiración en pacientes con lesión cerebral?
2. Justificación

El propósito de la atención en salud debe estar encaminado a resolver la problemática de los

pacientes sin poner en riesgo su integridad y sin incurrir en complicaciones. Esto sólo es posible

controlando los factores determinantes predecibles que puedan detectarse al momento de dicha

atención. Con esto, se podrían prevenir hasta el 57% de las complicaciones ocurridas en el

ámbito intrahospitalario[ CITATION Gar12 \l 9226 ].

En relación con lo anterior, la [ CITATION OMS09 \l 9226 ], publicó un informe durante el

2009 en donde determinó que la esperanza de vida podría aumentar en todo el mundo casi cinco

años si se afrontaran cinco factores que afectan a la salud: la insuficiencia ponderal en la

infancia, las prácticas sexuales de riesgo, el consumo de alcohol, la falta de agua salubre, de

saneamiento y de higiene, y la hipertensión arterial. Esos factores son responsables de una cuarta

parte de los 60 millones de defunciones que se registran aproximadamente cada año.

Sin embargo esto no aplica sólo a las enfermedades aquí descritas, ya que varios estudios

realizados en pacientes con neumonía posterior a ictus han determinado que la morbimortalidad

disminuye considerablemente una vez se modifican los factores determinantes para la aparición

de esta complicación.

Teniendo en cuenta que el acceso a la información sobre los factores determinantes que tiene

la broncoaspiración en los pacientes con lesión cerebral es limitada, el presente trabajo de

investigación sirve como fuente de información para que las instituciones y particulares que

trabajen o se relacionen con personas que estén en riesgo de presentar esta condición, puedan

tener a la mano un recurso digital que dictamine las acciones que deben tenerse en cuenta para
detectar los factores precipitantes de esta patología, y así poder de cierta manera mitigar dicho

riesgo.
Marco Teórico

2.1. Antecedentes

La información con respecto a revisiones sistemáticas sobre broncoaspiración y sus factores

predictores es escasa. Debido a la estrecha relación que tiene la disfagia con la broncoaspiración,

se describen a continuación los estudios correspondientes a esta patología.

Una revisión sistemática realizada por [ CITATION Mad16 \l 9226 ], actualiza la información

existente sobre la prevalencia y los factores de riesgo de la disfagia en comunidades de adultos

mayores. Se utilizaron buscadores electrónicos como MEDLINE (Pubmed), PsychInfo, Google

Scholar, EBSCO, PROQUEST, Web of Science y WorldCat. Se recopilaron 9.947 estudios, de

los cuales se escogieron sólo 15;14 fueron estudios transversales y 1 correspondió a una cohorte

prospectiva. En cuanto a los resultados, los autores mencionan que la prevalencia de la disfagia

correspondió al 15%. Entre los factores de riesgo se encontraron: edad avanzada, enfermedad

médica, alteraciones neurológicas, fragilidad física, incluyendo dificultades para realizar

actividades de la vida diaria. De esta revisión se concluye que la información encontrada es muy

diversa, sobretodo en cuanto a metodología, siendo esta una dificultad en cuanto al análisis y

comparación de los datos encontrados. Los investigadores hacen énfasis en la importancia que

tiene la detección de los factores predictores de la patología, con el fin de determinar la magnitud

del problema y establecer medidas preventivas para el mismo. Siendo la información recopilada

escasa, recomiendan realizar más estudios que se centren en la evaluación de la disfagia con el

fin de aclarar los factores de riesgo que esta población presenta actualmente.

En un trabajo publicado por [ CITATION Bae16 \l 9226 ], publicado en la revista Nutrición

Hospitalaria de la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal,

se realizó una revisión sistemática sobre el estado actual del conocimiento en relación con el

abordaje de la disfagia en pacientes con enfermedad de Alzheimer, determinando los factores

que permiten un diagnóstico precoz. Para dicho trabajo, se realizó una recopilación de estudios

publicados entre el 2005 y el 2014, en inglés y español, buscados a través de las bases de

datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Elsevier, Scielo y Dialnet, utilizando el término

disfagia. Los autores de la revisión encontraron 59 publicaciones en total, de los cuales se

seleccionaron 23 artículos. Con base a estos, se identificó que existen pocos estudios acerca de la

patología, a pesar de su importancia y prevalencia. Así mismo, dentro de los artículos analizados,

se identificó que muchos de los trabajos realizados presentan un escaso nivel de evidencia.

Dentro de los signos objetivos que se describen como determinantes para el diagnóstico

temprano, están: la lentitud para iniciar la deglución, retraso en la masticación, descoordinación

en la deglución, deglución excesiva, regurgitación oral o nasal de los alimentos/líquidos,

demasiado tiempo empleado para la alimentación, y toser/estornudar durante la comida. Con

todo lo anterior, se concluye que existe escasa evidencia científica sobre el abordaje de la

disfagia, así como un gran desconocimiento de los factores de riesgo y las medidas especiales de

alimentación que deben tener para los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los autores

sugieren un abordaje multidisciplinar para la intervención de los pacientes y la prevención de las

complicaciones consecuentes.

Con relación a la disfagia y el ACV, una revisión sistemática publicada en la Revista Ciencias

de la Salud, de la Universidad del Rosario, por [ CITATION Her17 \l 9226 ] identifica los

factores pronóstico en la disfagia luego de ocurrido un ictus. Para esto, se realizó una

compilación a través de las bases de datos PubMed, ebsco y Biblioteca Virtual en Salud. Se

revisaron las publicaciones entre el 2002 y el 2012. Dentro de los criterios de inclusión, se
determinaron: investigaciones con seres humanos, en personas mayores de 19 años, con estudios

pertenecientes al área de salud. Dentro de los resultados, se describe la revisión de 83 artículos

con los cuales se concluye que existen variables endógenas como la edad, la broncoaspiración y

la localización de la lesión cerebral. En cuanto a las variables exógenas, se estableció que hay

una falta de atención en factores como la calidad y el acceso a los servicios de salud. Finalmente,

los investigadores concluyen que no existe un consenso sobre los factores que se deben tener en

cuenta para determinar el pronóstico de la disfagia luego de la presentación de un ACV,

sugiriendo que se requiere mayor investigación en el área.

 2.2. Marco Conceptual

2.2.1. Broncoaspiración

La broncoaspiración se define como la entrada anormal de fluidos, sustancias exógenas o

secreciones endógenas hacia las vías áreas inferiores[ CITATION Ami07 \l 9226 ]. La aspiración

puede producirse en personas sanas durante el sueño, pacientes con SAOS, disminución del nivel

de conciencia, personas bajo estado de sedación, portadores de tubo para nutrición enteral,

disfagia y otros problemas de la deglución, vómito, RGE[ CITATION Mar01 \l 9226 ]. Las

repercusiones patológicas se presentan sólo en casos donde exista una alteración de los

mecanismos de defensa de la vía aérea (reflejo tusígeno), se produzcan daños por el material

aspirado ya sea por efecto tóxico directo o por obstrucción de la vía aérea[ CITATION Ami07 \l

9226 ].

Cuando ocurre la broncoaspiración, esta puede ser por secreciones orofaríngeas o de

contenido gástrico. La primera puede ocurrir durante las fases de la deglución: predeglutoria,

deglutoria, posdeglutoria[ CITATION Bar09 \l 9226 ].

 Predeglutoria: representa el 10% del total de casos en los paciente con alteración

neurológica, ocurre durante la fase oral por insuficiencia del sello palatogloso, con

caída del bolo hacia la hipofaringe, mientras la vía aérea se mantiene abierta.
  Deglutoria: constituye el 80% de los casos de broncoaspiración y ocurre durante la

fase faríngea de la deglución a causa de la falla en el cierre de la vía aérea y la

apertura del EES.

 Posdeglutoria: La aspiración posdeglutoria corresponde al 10% de los casos de

paciente que padecen de alteración neurológica y en ancianos, debido a la disminución

de la fuerza en la propulsión lingual generando un residuo en la hipofaringe el cual se

aspira durante la inspiración.

2.2.2. Deglución

Es una actividad neuromuscular en donde participan los músculos respiratorios y del aparato

gastrointestinal con el fin de transportar el bolo alimentación y limpiar el tracto respiratorio. Se

divide en tres fases: oral, faríngea y esofágica[ CITATION Jim19 \l 9226 ].

 La fase oral ( voluntaria) se divide a su vez en tres etapas:

 Fase preparatoria: Durante esta fase se prepara el alimento, masticándolo para

formar el bolo alimenticio y facilitar la deglución.

 Fase de tránsito: Luego de formado el bolo, se posiciona sobre la lengua la cual se

acoplará al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia

atrás llevando el bolo hacia el fondo de la boca.

 Reflejo deglutorio: Luego de este proceso, se estimulan los pilares amigdalinos y

se desencadena el reflejo de deglución.

 Fase faríngea (involuntaria): durante esta etapa, el paladar blando se cierra y se eleva

evitando que el bolo pase hacia la nasofaringe, el cual empieza a bajar hacia el

esófago. La epiglotis cierra la glotis y también se cierran las cuerdas vocales.

  Fase esofágica (involuntaria): Cuando el bolo llega hasta el esófago se inicia el

peristaltismo de este y posteriormente se inicia la relajación del EEI.

Dentro de las alteraciones de la deglución se encuentran la deglución atípica y la adaptada así

como la disfagia la cual será descrita a continuación[ CITATION Mar19 \l 9226 ].

2.2.3. Disfagia

La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o

sólidos por afectación de una o más de sus fases. Según su origen, se divide anatómicamente en

dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. Existen múltiples causas de disfagia, sin

embargo, esta anomalía se presenta más frecuentemente en adultos mayores. Algunas de sus

causas se resumen en la figura X

La presentación de disfagia conlleva a complicaciones las cuales pueden presentarse de

manera aguda o crónica, siendo las más frecuentes las siguientes[CITATION Soc15 \l 9226 ]:

 Complicaciones derivadas de material extraño en la vía área: infecciones respiratorias

y neumonía.

 Complicaciones nutricionales: malnutrición, deshidratación, necesidad de nutrición

parenteral.

 Complicaciones sociales: dependencia, aislamiento social, institucionalización.

 Figura 1Causas más frecuentes de disfagia en adultos mayores

Fuente: [ CITATION Jim19 \l 9226 ]

2.2.4. Neumonía Aspirativa

La neumonía aspirativa es una de las consecuencias de la broncoaspiración. Se define como la

presencia de condensación pulmonar, confirmada a través de radiología, secundaria al paso de

secreciones (orofaríngeas o del aparato digestivo alto) contaminadas por bacterias patógenas

hacia el árbol traqueobronquial. La neumonía aspirativa ocurre hasta en un 10% de todas las

neumonías comunitarias, alcanzando una mortalidad cercana al 40%. En pacientes con

enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, TCE

y demencia, la broncoaspiración es la causa principal de morbimortalidad[ CITATION Paj11 \l

9226 ].

Entre los factores de riesgo para la presentación de este tipo de neumonía, están:
  Alteración del nivel de conciencia: secundario a intoxicación con sustancias

psicoactivas, medicamentos, anestesia, ACV, convulsiones.

 Tabaquismo: las consecuencias del uso crónico del cigarrillo (EPOC) producen

alteración de la actividad ciliar y el reflejo de la tos.

 RGE: la enfermedad por reflujo gastroesofágico aumenta las probabilidades de

broncoaspiración de jugo gástrico.

 Manipulación de barreras anatómicas: el uso de dispositivos médicos por

procedimientos como intubación orotraqueal, brocoscopia, traqueotomía, sonda

nasogástrica, predisponen a la colonización de bacterias y aumenta el riesgo de

aspiración de las secreciones.

 Higiene oral: los descuidos en la higiene bucal aumentan la colonización de gérmenes

patógenos lo cual eleva el riesgo de neumonía aspirativa[ CITATION Car13 \l 9226 ].

2.2.5. Neumonitis química

También conocida como Síndrome de Mendelson, es una patología poco frecuente en donde

ocurre una aspiración de contenido gástrico ácido que ingresa hacia los pulmones causando una

lesión pulmonar aguda. Esta patología fue descrita por primera vez en 1946 por Mendelson quien

reportó 66 casos en pacientes obstétricas. Este síndrome se evidencia en pacientes que reciben

anestesia general, así como pacientes con enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de

Alzheimer, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Miastenia Gravis, TCE). Esta condición médica es

también muy frecuente en pacientes que se encuentra en UCI, debido a que la mayoría de estos

pacientes permanecen con alteración del estado de conciencia. Otro grupo etario que puede

padecer esta enfermedad son los pacientes bajo estado de embriaguez, quienes por
incompetencia del EEI presentan un mayor riesgo de regurgitación y por ende

broncoaspiración[ CITATION Sej15 \l 9226 ].

2.2.6. Lesión Cerebral

La lesión cerebral o daño cerebral hace referencia a la destrucción de células cerebrales, las

cuales pueden verse afectadas por factores internos y externos[ CITATION Ser19 \l 9226 ]. El

daño cerebral puede ser congénito, sin embargo, con lo respecta al tema de investigación, se

tomará en consideración el daño cerebral adquirido. A continuación se describen algunos tipos

de lesión cerebral[ CITATION Fun18 \l 9226 ]:

 ACV: Es una patología aguda, la cual se origina por la afectación de los vasos

sanguíneos cerebrales. El ACV o Ictus, se clasifica de la siguiente manera:

 Ictus isquémico: se produce por la obstrucción de las arterias cerebrales

primarias (media, posterior, anterior), o sus ramas perforantes que irrigan la

masa encefálica.

 Ictus hemorrágico: producido cuando una vena o arteria cerebral se rompe,

presentándose una extravasación sanguínea en el parénquima cerebral.

 Accidente isquémico transitorio: se trata de una alteración transitoria en donde

se interrumpe el flujo sanguíneo arterial, sin embargo es una condición auto

limitada que usualmente no dura más de 24 horas.

 TCE: El trauma cráneo encefálico es definido como una alteración neurológica

secundaria a un trauma producido sobre el cráneo, el encéfalo o las meninges. El TCE

produce déficit de en diferentes grados dependiendo de la localización y extensión de

la lesión. El TCE se divide en :

  Traumatismo leve: No hay repercusiones en el estado de conciencia.

 Traumatismo moderado: Se evidencia alteración moderada del estado de

conciencia en donde debe determinarse si hay un daño permanente o riesgo de

complicación.

 Traumatismo grave: Alteración grave del estado de conciencia asociado a signos

neurológicos con alta probabilidad de secuelas a largo término.

 Anoxia: Se define como la disminución del aporte de oxígeno al cerebro, lo cual

provoca una muerte neuronal, generando daños sensitivos, motores, cognitivos, entre

otros.

 Tumor cerebral: Se define como crecimiento de células anómalas en el tejido

encefálico. Los tumores pueden ser benignos o malignos, sin embargo, pueden

producir una serie de alteraciones que afectan funciones diarias de la persona, con el

riesgo de dejar secuelas neurológicas a largo término. Dentro de las alteraciones

presentadas, están las afectaciones del tono muscular y del movimiento, pudiendo

producir disfagia, con el riesgo de broncoaspiración que esto conlleva.

2.3. Marco Legal:

En la tabla X, se encuentra el marco normativo relacionado con la temática a desarrollar en el

presente trabajo de investigación.

Tabla 1 Marco Normativo

Legislación Descripción
Ley 1733 de 2014 Mediante la cual se regulan los servicios de
Consuelo Devis Saavedra cuidados paliativos para el manejo integral de
pacientes con enfermedades terminales,
crónicas, degenerativas irreversibles en

Ley Estatutaria 1751 de 2015
Ley 1850 de 2017
cualquier fase de las enfermedades de alto
impacto en la calidad de vida. Los pacientes
con lesiones cerebrales de cualquier tipo
entran dentro de este grupo de personas.
La cual regula el derecho fundamental a la
salud y se dictan otras disposiciones. Esta
legislación hace referencia a la atención
oportuna, continua que deben recibir los
pacientes con el fin de evitar complicaciones
médicas.
Por medio de la cual se establecen las medidas
de protección al adulto mayor en Colombia.
Siendo el adulto mayor, uno de los grupos que
más presenta problemas de broncoaspiración y
neumonía, se tiene en cuenta esta legislación
ya que toma en consideración aspectos de la
atención primaria en salud que debe recibir
este grupo de personas.