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Investigar Acceso abierto Publicado:29 julio 2021
Asociación entre el uso de líquidos

balanceados y los resultados en niños
críticamente enfermos: un estudio de
antes y después
Mateo F. Barhight ,Delfina Nelson ,Tomás Morán ,jessica
cristiano &L. Nelson Sánchez-Pinto
Cuidado crítico
25 , Número de artículo: 266 ( 2021 )
1711 Accesos 1 Citas 9 Altmetric Métrica
Resumen
Fondo
La hipercloremia y la carga de cloruro se han
asociado con peores resultados clínicos en pacientes
críticamente enfermos. Intentamos evaluar el perfil
de electrolitos y los resultados clínicos asociados con
una transición de toda la unidad de solución salina a
fluidos balanceados para reanimación y fluidos de
mantenimiento en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP).
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-021-03705-3 1/34
Métodos
Un análisis del antes y el después de todos los Descargar PDF
pacientes ingresados en la UCIP en un gran hospital

académico urbano entre agosto de 2018 y marzo de
2020. Se produjo la transición del uso de solución
salina al uso de líquidos equilibrados tanto para la
reanimación como para el mantenimiento de líquidos
como atención estándar. en junio de 2019. El
resultado primario fue la lesión renal aguda (IRA) del
día 3. Los resultados secundarios incluyeron
mortalidad, días sin ventilador (VFD), necesidad de
terapia de reemplazo renal (RRT), duración de la
estadía en el hospital (LOS) y anomalías
electrolíticas.
Resultados
En general, se incluyeron 2863 pacientes (47 %
mujeres) con una tasa de LRA del día 3 del 12,9 % ( n
= 130) y una tasa de mortalidad del 2,8 % ( n = 79).
Después de ajustar por factores de confusión (edad,
PRISM III, ventilación mecánica y estado
inmunocomprometido, shock séptico), no hubo
diferencias significativas en las probabilidades de
LRA del día 3 (pre 13 %, post 12,5 %; cociente de
probabilidades ajustado [aOR] 0,96, IC95% 0,65-
1,42). No hubo diferencias en los resultados
secundarios. El período post-intervención tuvo
menos pacientes con hipercloremia (pre 15,5% vs
post 10,4%, p = < 0,0001) e hiperpotasemia (pre
3,2% vs post 1,4%, p = 0,02) y más pacientes con
hipocloremia (pre 9,5% vs post 14.4%, p = < 0,0001)
e hipopotasemia (pre 38,2% vs post 47,2%, p = <
0,0001). En referencia a la cohorte normoclorémica,
la cohorte hipoclorémica tuvo un aumento en el día 3

AKI, necesidad de TRS, hipercloremia e Descargar PDF
hiperpotasemia, y una disminución en la

hipopotasemia; y la cohorte hiperclorémica tuvo un
aumento en VFD y una disminución en LOS del
hospital.
Conclusiones
Después de una implementación en toda la unidad de
líquidos equilibrados como atención estándar, no
hubo diferencias en las tasas de LRA del día 3 u otros
resultados clínicos. Sin embargo, hubo tasas más
bajas de hiperpotasemia e hipercloremia y tasas más
altas de hipopotasemia e hipocloremia. Se necesita
una evaluación adicional del efecto de los líquidos
equilibrados y la importancia clínica de las anomalías
electrolíticas en niños gravemente enfermos.
Fondo
La administración de cargas más altas de cloruro e

hipercloremia se ha asociado con peores resultados
clínicos en pacientes críticos, incluidas tasas más
altas de mortalidad y lesión renal aguda (IRA) [ 1 , 2 ,
3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. La solución salina (líquido de
cloruro de sodio al 0,9 %) tiene una concentración de
cloruro considerablemente mayor que la normal que
la sangre (154 frente a ~ 100 mmol/L) y es uno de los
líquidos más utilizados en el entorno hospitalario [ 9
].]. Los líquidos balanceados, como Lactated Ringer o
Plasma-Lyte, tienen niveles más fisiológicos de
cloruro. Si bien han ganado popularidad en los
últimos años, todavía no se usan con tanta frecuencia

como la solución salina. Descargar PDF
En estudios con animales, el cloruro tubular elevado

conduce a una vasoconstricción arteriolar aferente,
que a su vez conduce a una disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG) y a una alteración de la
perfusión renal [ 10 ]. Chowdury et al. demostraron
que la administración de líquido hiperclorémico
conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal
y una disminución de la perfusión del tejido cortical
en adultos sanos [ 11 ]. La presencia y el desarrollo de
hipercloremia se han asociado de forma
independiente con tasas más altas de LRA y
mortalidad tanto en adultos como en niños en estado
crítico [ 4 , 5 , 8 , 12]. Además, un ensayo clínico
aleatorizado reciente de adultos en estado crítico,
Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events
Trial, comparó los efectos de los líquidos balanceados
versus solución salina y encontró una reducción
absoluta del 1 % en el resultado compuesto de evento
renal agudo mayor a los 30 días con el uso de fluidos
balanceados [ 6 ].
La LRA ocurre comúnmente en niños gravemente

enfermos, afecta hasta el 27 % de todas las
admisiones en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP) [ 13 ] y se asocia con una mayor
mortalidad, una mayor duración de la ventilación
mecánica y una estadía más prolongada tanto en la
unidad pediátrica y adultos las unidades de cuidados
intensivos [ 13 , 14 ]. El contenido de cloruro de los
fluidos de reanimación y mantenimiento es un
posible factor de riesgo modificable de AKI, lo que ha

llevado a muchos médicos a cambiar hacia el uso de Descargar PDF
fluidos balanceados. De hecho, las directrices de la

Campaña Sobrevivir a la Sepsis pediátrica reciente
recomiendan el uso de líquidos equilibrados para la
reanimación [ 15]. Sin embargo, aún se desconoce el
impacto de un cambio de una estrategia de manejo
basada en solución salina a una basada en fluidos
balanceados en el perfil de electrolitos y los
resultados de los niños gravemente enfermos.
En este estudio, buscamos evaluar los perfiles de

electrolitos y los resultados clínicos asociados con
una transición de toda la unidad de solución salina a
fluidos balanceados como atención estándar para la
reanimación y la administración de fluidos de
mantenimiento en una UCIP. Presumimos que la
transición estaría asociada con mejores perfiles de
electrolitos y resultados clínicos.
Métodos
Diseño del estudio y población

Realizamos un estudio de antes y después de todos
los pacientes ingresados en la UCIP del Ann & Robert
H. Lurie Children's Hospital entre agosto de 2018 y
marzo de 2020. En junio de 2019, la unidad de
cuidados intensivos pediátricos (UCIP) hizo la
transición del uso de solución salina como fluido
principal de elección al uso de fluidos equilibrados
tanto para la reanimación como para los fluidos de
mantenimiento como atención estándar. El líquido de
reanimación estándar se cambió a una solución
cristaloide balanceada comercialmente disponible

(Plasma-Lyte 148), y el líquido de mantenimiento Descargar PDF
estándar se convirtió en Lactated Ringers con o sin

dextrosa. Toda la atención estaba sujeta a la
preferencia del médico tratante y, por lo tanto, los
pacientes continuaron recibiendo solución salina si
existía preocupación por el control del sodio o una
presión intracraneal elevada. Se excluyeron los
pacientes con un diagnóstico cardíaco primario o
antecedentes de cardiopatías congénitas, ya que
ingresan en una unidad cardíaca separada. Todos los
datos fueron extraídos de los registros electrónicos de
salud (EHR) [16 ]. La Junta de Revisión Institucional
del Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital aprobó
el estudio con una renuncia al consentimiento
informado.
Definiciones
Los pacientes de agosto de 2018 a marzo de 2019
antes del cambio clínico (grupo de preintervención)
se compararon con los pacientes de agosto de 2019 a
marzo de 2020 después del cambio clínico (grupo de
postintervención). La pandemia de SARS-CoV-2
ocurrió después del cambio a líquidos balanceados.
Por lo tanto, limitamos nuestra recopilación de datos
a períodos de tiempo equivalentes antes de marzo de
2020. Recopilamos datos de pacientes durante los
primeros siete días de estadía en el hospital después
de la admisión a la UCIP. Cada día de la UCIP se
definió por períodos de 24 horas desde el momento
de la admisión a la UCIP (p. ej., el día 1 fue de 0 a 24
horas después de la admisión). El volumen de líquido
ajustado por peso se calculó como el volumen total
administrado dividido por el peso de ingreso en la

UCIP. Líquido de reanimaciónfue identificado por la Descargar PDF
etiqueta clínica registrada en el EHR, una sola

administración de líquido cristaloide o coloide ≥ 10
ml/kg, o fue etiquetado como un "bolo" (p. ej., "Bolo
de solución salina normal", "Bolo de Ringer lactato",
etc. .). El líquido administrado antes de la admisión a
la UCIP no se incluyó en esta evaluación. La
gravedad de la enfermedad al ingreso se basó en la
puntuación de riesgo de mortalidad pediátrica
(PRISM) III en las primeras 24 h [ 17 ]. El estado
inmunocomprometido se definió como pacientes con
una neoplasia maligna o antecedentes de trasplante
de células madre o de órganos sólidos [ 18 ].
La LRA se definió utilizando los criterios de

creatinina sérica para mejorar los resultados globales
de la enfermedad renal (KDIGO) [ 19 ]. La creatinina
basal se definió como la creatinina sérica más baja en
los 3 meses previos al ingreso. Si no se disponía de
creatinina basal, se calculaba utilizando estimaciones
validadas previamente en función de la edad y el sexo
[ 20 , 21 ]. La LRA transitoria se definió como LRA
en el ingreso a la UCIP sin LRA en el día 3. La LRA
persistente se definió como LRA en la admisión en la
UCIP y la LRA en el día 3. El choque séptico se
definió como una infección conocida o sospechada y
la recepción de un vasoactivo. medicamento.
La hipocloremia se definió como un nivel medio de

cloruro < 98 mmol/L. La normocloremia se definió
como un nivel medio de cloruro de 98 a 109 mmol/L.
La hipercloremia se definió como un nivel medio de
cloruro > 109 mmol/L. La hiponatremia se definió

como un nivel medio de sodio < 136 mmol/L. La Descargar PDF
normonatremia se definió como un nivel medio de

sodio de 136-149 mmol/L. La hipernatremia se
definió como un nivel medio de sodio > 149 mmol/L.
La hipopotasemia se definió como un nivel medio de
potasio < 3,9 mmol/L. La normopotasemia se
definió como un nivel medio de potasio de 3,9 a 5,7
mmol/L. La hiperpotasemia se definió como un nivel
medio de potasio > 5,7 mmol/L. acidemiase definió
como un nivel medio de bicarbonato < 20 mmol/L.
La alcalemia se definió como un nivel medio de
bicarbonato > 30 mmol/L. Los niveles de ingreso se
basaron en el primer valor de laboratorio
documentado recopilado el día 1 de la UCIP y
utilizaron las mismas estratificaciones descritas
anteriormente.
La carga total de cloruro se definió como el mmol de

cloruro por kilogramo de peso. La carga de cloruro
ajustada por líquido se calculó dividiendo la carga de
cloruro en mmol por kilogramo por el líquido
administrado en litros por kilogramo. Esto estimó el
tipo de líquido administrado en función de la carga
de cloruro ajustada por líquido (mmol/L), es decir,
un paciente que recibe solo solución salina tendría
una carga de cloruro ajustada por líquido de 154
mmol/L, los que reciben solo Plasma-Lyte 148
tendrían tienen una carga de 98 mmol/L, y aquellos
que reciben solo Lactated Ringers tendrían una carga
de 109 mmol/L. Contenido de cloruro del líquido de
mantenimiento y reanimaciónse calculó a través del
aislamiento de las cargas de cloruro ajustadas por
fluido de las fuentes de mantenimiento y reanimación

únicamente. Este contenido luego se estratificó en Descargar PDF
fluidos hipoclorémicos (< 98 mmol/L),

normoclorémicos (98–109 mmol/L) e
hiperclorémicos (> 109 mmol/L).
Resultados
El resultado primario fue AKI en el día 3 de la
admisión en la UCIP. Para este análisis, incluimos
solo aquellos pacientes vivos y en el hospital el día 3
después de su ingreso en la UCIP. Los resultados
secundarios incluyeron AKI transitoria, AKI
persistente, mortalidad hospitalaria, necesidad de
terapia de reemplazo renal (TRR), duración de la
estancia hospitalaria, días sin ventilador a los 28 días
y frecuencia de anomalías electrolíticas que incluyen
hipercloremia, hipocloremia, hipernatremia,
hiponatremia, hiperpotasemia , hipopotasemia,
acidemia y alcalemia. Para los análisis de resultados
secundarios, se incluyó la cohorte completa de
pacientes ingresados en la UCIP.
Análisis de sensibilidad
Estratificamos la cohorte por el contenido de cloruro
de los líquidos de mantenimiento y resucitación
recibidos en los primeros 3 días de la admisión y
repetimos nuestros análisis de resultados. También
evaluamos la modificación del efecto de cada uno de
los siguientes en nuestros resultados de interés:
choque séptico, volumen acumulado de líquido de
reanimación (mL/kg) en los primeros 3 días de
ingreso, carga total acumulada de cloruro (mmol/kg)
en los primeros 3 días de ingreso utilizando tanto la
dicotomía del período de tiempo como los estratos de

contenido de cloruro. Realizamos un análisis de Descargar PDF
subpoblaciones de aquellos pacientes con una

puntuación PRISM III ≥ 10 utilizando tanto la
dicotomía del período de tiempo como los estratos de
contenido de cloruro. Además, realizamos un análisis
de subpoblación de aquellos pacientes que recibieron
líquidos "por protocolo".
Se realizaron análisis post hoc en función de las

anomalías electrolíticas significativas identificadas.
Evaluamos la asociación de cada anomalía
electrolítica significativamente diferente
(hipercloremia, hipocloremia, hiperpotasemia,
hipopotasemia) con los resultados de interés. Esto se
realizó porque la literatura anterior ha demostrado la
asociación de la hipercloremia con la mortalidad y la
LRA en niños críticamente enfermos [ 7 , 8 , 12 ] y los
riesgos clínicos conocidos de hiperpotasemia e
hipopotasemia.
Realizamos un análisis de series de tiempo

interrumpido para ver el impacto del cambio clínico a
lo largo del tiempo antes y después del cambio
clínico. Evaluamos la LRA en el día 3, la mortalidad y
la estancia hospitalaria.
análisis estadístico
El análisis de datos se realizó con STATA 14
(StataCorp LP, Texas, EE. UU.). Los datos clínicos,
demográficos y de fluidos se resumieron y
compararon entre grupos. Las variables continuas sin
distribución normal se compararon mediante la suma
de rangos de Wilcoxon y las pruebas de Kruskal-

Wallis, y las variables categóricas se compararon Descargar PDF
mediante la prueba de chi-cuadrado. Después de una

prueba ómnibus estadísticamente significativa, se
realizó una comparación por pares utilizando una
corrección de Bonferroni, según correspondiera. El
nivel de significación estadística se fijó en un alfa de
dos colas < 0,05.
Para evaluar la asociación del tiempo de intervención

con los desenlaces de interés, se realizaron análisis de
regresión logística multivariable ajustando por
factores de confusión: edad, puntaje PRISM III,
necesidad de ventilación mecánica, shock séptico y
estado inmunocomprometido. Las variables de
confusión se eligieron a priori, en función de los
factores de confusión conocidos de la mortalidad.
También repetimos los análisis con la adición de
estratos de cloruro sérico de admisión utilizando la
normocloremia como referencia. Además, los análisis
se repitieron para evaluar la asociación del contenido
de cloruro estratificado de los fluidos con los
resultados de interés. Además, realizamos un análisis
de regresión de Poisson modificado para evaluar el
riesgo relativo de desarrollar hipercloremia e
hipocloremia ajustando los factores de confusión
mencionados anteriormente [ 22 ].
Se repitieron los análisis de regresión descritos

anteriormente para evaluar la modificación del efecto
de cada uno de los siguientes en los resultados de
interés: shock séptico, volumen de líquido de
reanimación (mL/kg) durante los primeros 3 días y
carga de cloruro (mmol/kg) durante los primeros 3

días. primeros 3 días. Para los análisis de Descargar PDF
subpoblaciones (puntuación PRISM ≥ 10 y por

protocolo) y los análisis de electrolitos, repetimos los
mismos análisis de resultados descritos
anteriormente. Para los análisis de electrolitos,
evaluamos hipocloremia, normocloremia e
hipercloremia (usando la normocloremia como
referencia) e hipopotasemia, normopotasemia e
hiperpotasemia (usando la normopotasemia como
referencia), respectivamente.
Realizamos un análisis de series de tiempo

interrumpido para evaluar la LRA en el día 3 y la
mortalidad en relación con el período de tiempo de
intervención. Utilizamos un enfoque de modelo de
promedio móvil integrado autorregresivo.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 2863

pacientes (47% mujeres, n = 1345). Los pacientes
tenían una mediana de edad de 3,3 años (RIC 1,1-
10,4) y una mediana de peso de 14,2 kg (RIC 9,2-
29,9). Tabla 1presenta las características clínicas de
los años de estudio dicotomizadas por período de
tiempo de estudio (antes de la intervención versus
después). Hubo una mayor proporción de pacientes
que requirieron ventilación mecánica en el período de
tiempo posterior a la intervención. Los períodos de
tiempo tenían fuentes de ingreso, diagnósticos
primarios y tasas de estado inmunocomprometido y
shock séptico similares. Al comparar el contenido de
cloruro de los fluidos de reanimación y

mantenimiento, los pacientes en el período de tiempo Descargar PDF
posterior a la intervención recibieron un uso más

frecuente de fluidos normoclorémicos y menos
frecuentes de fluidos hiperclorémicos, pero un uso
similar de fluidos hipoclorémicos. Archivo adicional 1
: la Tabla complementaria 1 presenta los volúmenes
acumulados administrados de cada tipo de líquido en
los primeros 3 días de estancia en la UCIP.
Tabla 1 Características demográficas,

clínicas y consumo de líquidos en los
períodos de estudio
La cohorte total tuvo una tasa total de LRA en el día 3

del 12,9 % ( n = 130), LRA en estadio 1 del 5,8 % ( n
= 58), LRA en estadio 2 del 3,6 % ( n = 36), LRA en
estadio 3 del 3,6 % ( n = 36 ), mediana de estancia
hospitalaria 5,1 días (RIC 2,9-10,5), necesidad de TRS
1,4% ( n = 39), tasa de mortalidad 2,8% ( n = 79) y
mediana de días sin ventilador 28 días (RIC 26–28).
La Tabla 2 resume los resultados dicotomizados por
períodos de estudio. No hubo diferencia en el
resultado primario de la LRA del día 3 entre los dos
períodos de tiempo: antes de la intervención 13,3 % (
n = 66) y después de la intervención 12,5 % ( n = 64).
No hubo diferencia en la tasa de LRA persistente o
LRA transitoria entre los períodos de tiempo. Archivo
adicional 1 : las tablas complementarias 2 y 3
informan las etapas diarias de AKI y las tasas de AKI
grave por período de tiempo durante los primeros 7
días. Hubo tasas similares de RRT y mortalidad entre
períodos de tiempo. Hubo estadías más prolongadas

y menos días sin ventilador durante el período Descargar PDF
posterior a la intervención. En los análisis

multivariable, no hubo diferencias en AKI entre los
períodos de tiempo antes y después de la
intervención: OR 0,98 (IC 95% 0,8–1,3, p = 0,9),
ORa 1,0 (IC 95% 0,8–1,3, p = 0,98). De manera
similar, no hubo diferencias en ninguno de los
resultados secundarios en los períodos de tiempo
previos y posteriores a la intervención.
Tabla 2 Resultados clínicos y perfiles de

electrolitos dicotomizados por período de
tiempo
En los análisis de sensibilidad, no hubo

modificaciones del efecto debido al shock séptico,
volumen de reanimación (mL/kg), ni carga total de
cloruro (mmol/L) en ninguno de los resultados
clínicos de interés (día 3 AKI, mortalidad o VFD )
entre los períodos de estudio. En los análisis de
subpoblaciones, pacientes con una puntuación
PRISM III ≥ 10, no hubo diferencias entre los
períodos de estudio para el día 3 de LRA ni para la
mortalidad. Hubo una disminución del 5 % en la
probabilidad de tener un día sin ventilador (aIRR
0,95, IC del 95 %: 0,90–0,99) en el período posterior
a la intervención. Cuando añadimos los estratos de
cloruro de admisión al modelo, siguió sin haber
diferencia entre los períodos de tiempo. Encontramos
que la hipocloremia al ingreso se asoció con un
aumento de la LRA en el día 3 (2,0 aOR IC del 95 %:
1,1–3,6) y un aumento de la LOS en el hospital (1,6

aIRR IC del 95 %: 1,5–1,6). La hipercloremia al Descargar PDF
ingreso se asoció con un aumento de la LRA en el día

3 (1,7 aOR, IC del 95 %: 1,1–2,6). En nuestro análisis
de subpoblación final, "por protocolo", no hubo
diferencias entre los períodos de estudio para el día 3
de LRA, el día 3 de LRA grave ni la mortalidad.
Archivo adicional 1 : la Tabla complementaria 4

resume los resultados estratificados por el contenido
de cloruro de los fluidos de mantenimiento y
reanimación. En los análisis multivariables, la
cohorte de líquidos hipoclorémicos se asoció con un
aumento en el día 3 AKI, necesidad de TRS,
hipercloremia e hiperpotasemia y una disminución
de la hipopotasemia. La cohorte de líquido
hiperclorémico se asoció con un aumento en la
probabilidad de tener un día sin ventilador y una
disminución en la probabilidad de un día adicional en
el hospital. Tanto las cohortes hipoclorémicas como
las hiperclorémicas tenían un mayor riesgo de
presencia de hipercloremia, pero no diferencias en el
riesgo de hipocloremia. Al igual que en el análisis del
período de tiempo, hubo diferencias al tener en
cuenta las modificaciones del efecto del shock
séptico, el volumen de reanimación o la carga total de
cloruro.
Archivo adicional 1 : Tabla complementaria 5 resume

los perfiles de electrolitos dicotomizados por período
de tiempo. El período posterior a la intervención tuvo
tasas más bajas de hipercloremia e hiperpotasemia y
tasas más altas de hipocloremia e hipopotasemia. En
los análisis post hoc de las anomalías electrolíticas, se

encontró que el período de tiempo posterior a la Descargar PDF
intervención tenía un riesgo ajustado más bajo tanto

para la hipercloremia como para la hiperpotasemia y
un riesgo ajustado más alto para la hipocloremia y la
hipopotasemia (Tabla 2 ). La Tabla 3 resume la
mediana diaria de los niveles de electrolitos en suero
durante los primeros 7 días. Archivo adicional 1 :
Figuras complementarias. 1–4 demuestran los niveles
diarios de electrolitos dicotomizados por período de
tiempo.
Tabla 3 Mediana diaria de electrolitos

durante los primeros 7 días posteriores al
ingreso
Tabla 4resume la asociación de los niveles de cloruro

sérico estratificados (hipocloremia, hipercloremia en
referencia a la normocloremia) con los resultados de
interés no ajustados y ajustados dicotomizados por
períodos de tiempo. Después del ajuste por factores
de confusión, la hipocloremia se asoció con mayores
probabilidades de AKI y una menor probabilidad de
tener un día sin ventilador, pero no se asoció con
mortalidad. Después del ajuste por factores de
confusión, la hipercloremia se asoció con mayores
probabilidades de AKI, mayores probabilidades de
mortalidad y una menor probabilidad de tener un día
sin ventilador. La evaluación de la asociación de los
niveles de potasio con los resultados de interés indicó
que, después del ajuste por factores de confusión, ni
la hipopotasemia ni la hiperpotasemia se asociaron
con AKI, mortalidad o la probabilidad de tener un día

sin ventilador. Descargar PDF
Tabla 4 Asociación entre anomalías de

cloruro y resultados
Realizamos un análisis de series temporales

interrumpidas tanto para la LRA del día 3 como para
la mortalidad. No hubo diferencia entre los períodos
de tiempo para ninguno de los resultados de interés.
Archivo adicional 1 : la Fig. 5 complementaria
demuestra la tasa de LRA del día 3 a lo largo del
tiempo, y Archivo adicional 1 : la Fig. 6
complementaria demuestra la tasa de mortalidad a lo
largo del tiempo.
Discusión
En este estudio de antes y después, evaluamos los

resultados clínicos después de un cambio de solución
salina a fluidos balanceados como cuidado estándar
para reanimación y fluidos de mantenimiento para
pacientes ingresados en una UCIP de atención
terciaria urbana grande. Hasta donde sabemos, este
estudio representa la primera evaluación de líquidos
equilibrados como atención estándar en una UCIP. El
contenido de cloro de los fluidos de mantenimiento y
reanimación administrados demostró la transición
del uso frecuente de fluidos hiperclorémicos al uso de
fluidos normoclorémicos en el período posterior a la
intervención. En general, este mayor uso de líquidos
equilibrados se asoció con una menor carga de
cloruro administrada a los pacientes. La mayor parte

de esta disminución de la carga se atribuyó al cambio Descargar PDF
en el uso de fluidos de mantenimiento equilibrados. A

pesar de los cambios en el tipo de fluido y las cargas
de cloruro, no hubo diferencias significativas en los
resultados primarios y secundarios entre los períodos
de tiempo del estudio, incluida la LRA, la mortalidad
hospitalaria, la necesidad de TRS, la duración de la
estancia hospitalaria o los días sin ventilador. Sin
embargo, hubo un cambio significativo en el perfil de
anomalías electrolíticas, con tasas más bajas de
hipercloremia e hiperpotasemia y tasas más altas de
hipocloremia e hipopotasemia en el período posterior
a la intervención. Además, la presencia de anomalías
de cloruro se asoció de forma independiente con
peores resultados clínicos. con tasas más bajas de
peores resultados clínicos. con tasas más bajas de
peores resultados clínicos.
También evaluamos los resultados clínicos

estratificados por el contenido de cloruro de los
fluidos utilizados independientemente del período de
tiempo. El uso de líquidos hipoclorémicos se asoció
con un aumento del IRA al día 3 y la necesidad de
TRS; el uso de fluidos hiperclorémicos se asoció con
un aumento en la probabilidad de tener un día sin

ventilador y una disminución en la probabilidad de Descargar PDF
un día adicional en el hospital. Sin embargo, es

probable que estos hallazgos reflejen una
cofundación por indicaciones en lugar de una
relación causal, y estos resultados deben verse con
cautela y como generadores de hipótesis. La mayoría
de los pacientes con fluidos hipoclorémicos en
nuestra UCI reciben acetato en lugar de cloruro en
sus fluidos de mantenimiento. Esta práctica está
reservada para niños con mayor gravedad de la
enfermedad y acidosis metabólica.
Varios ensayos controlados aleatorios de líquidos

balanceados versus solución salina en pacientes
adultos tampoco han mostrado diferencias en los
resultados. El ensayo de solución salina frente a
Plasma-Lyte para la terapia de fluidos en la UCI fue
un ensayo de control aleatorio que evaluó a adultos
en estado crítico y comparó el uso de solución salina
frente a Plasma-Lyte 148. Los autores no
demostraron diferencias significativas en los
resultados entre los dos grupos de estudio [ 23 ]. El
ensayo de control aleatorizado de solución salina
versus Lactated Ringers evaluó a adultos que
recibieron cirugía abdominal no emergente y
comparó los dos tipos de fluidos cristaloides durante
la operación [ 24]. Los investigadores no encontraron
diferencias en los resultados clínicos. En contraste
con estos hallazgos, el Isotonic Solutions and Major
Adverse Renal Events Trial mostró mejoras en el
resultado compuesto de mortalidad, nueva necesidad
de TRS y reducción persistente de la función renal
entre los pacientes que recibieron líquidos

balanceados [ 6]. Existen diferencias importantes Descargar PDF
entre cada uno de estos estudios, en particular la

gravedad de la enfermedad de cada población y la
administración de solución salina a los pacientes
antes del inicio de los estudios. Es probable que estos
dos problemas también afecten nuestros hallazgos.
Incluimos una población heterogénea de niños típicos
de una UCIP general, incluidos muchos niños con
una enfermedad de baja gravedad (es decir, una
puntuación PRISM III mediana de 3). Sin embargo,
en nuestros análisis de sensibilidad de solo aquellos
pacientes con puntajes PRISM III ≥ 10, encontramos
resultados similares a nuestros análisis de cohortes
completos.
Nuestros hallazgos en relación con los perfiles de

anomalías electrolíticas del paciente son notables. En
el período de tiempo posterior a la intervención, hubo
tasas más bajas de hipercloremia e hiperpotasemia,
así como tasas más altas de hipocloremia e
hipopotasemia. En el período de tiempo previo a la
intervención, era común el uso de solución salina con
20 mEq/L de cloruro de potasio como líquido de
mantenimiento. La disminución tanto del cloruro
como del potasio probablemente fue el motor de
estos cambios. Es importante destacar que no hubo
diferencias en las anomalías de sodio o bicarbonato.
En los análisis post hoc de estas anomalías
electrolíticas, la hipercloremia se asoció con una
mayor tasa de LRA, una mayor tasa de mortalidad y
una menor probabilidad de tener un día sin
ventilador después de ajustar los factores de
confusión. y la hipocloremia se asoció con una mayor

tasa de AKI y una menor probabilidad de tener un día Descargar PDF
sin ventilador. Esta asociación de niveles de cloruro

sérico y malos resultados clínicos es consistente con
la literatura previa en adultos y niños críticamente
enfermos.2 , 7 , 8 , 12 , 25 , 26 ]. Sin embargo,
nuestros hallazgos son notables por el cambio
significativo en los perfiles de anormalidad de
electrolitos entre los dos períodos de tiempo, y la
transición a líquidos balanceados no condujo a una
homeostasis de electrolitos más normalizada. La
relevancia clínica de estos cambios de electrolitos es
indeterminada. Se necesitan más estudios para
dilucidar el impacto que tienen el contenido de
cloruro y la carga de cloruro en los pacientes con
hipercloremia e hipocloremia y sus resultados
asociados. Un posible estudio futuro podría usar un
protocolo de fluidos impulsado por electrolitos.
Este estudio tiene varios puntos fuertes. La cohorte

del estudio es grande y heterogénea. Además, los
grupos de comparación son de períodos de tiempo
similares y representan poblaciones similares. El
estudio también tiene varias limitaciones. Primero,
los datos son retrospectivos y observacionales, y el
diseño del estudio solo puede establecer asociaciones
y no causalidad. En segundo lugar, evaluamos la
carga de cloruro de todas las fuentes intravenosas,
pero no pudimos evaluar la carga de cloruro de las
fuentes enterales. En tercer lugar, estos resultados
podrían estar sujetos a un sesgo de selección debido a
los tipos de pacientes ingresados en un gran hospital
pediátrico urbano. En cuarto lugar, la pandemia de
SARS-CoV-2 afectó a nuestro hospital a partir de

marzo de 2020 y limitó la capacidad de comparar una Descargar PDF
mayor cantidad de pacientes y probablemente limitó

el poder para detectar posibles diferencias entre los
períodos de estudio. Quinto, aunque el único cambio
importante que ocurrió en la UCIP durante el período
de estudio fue el mayor uso de líquidos balanceados,
otros cambios no medidos pueden haber influido en
los resultados. Sexto, debido a la sincronización
simultánea de la LRA y las anomalías electrolíticas, es
imposible evaluar la direccionalidad del efecto. Por
último, los pacientes pueden haber recibido líquidos
en volúmenes potencialmente grandes antes de llegar
a la UCIP. No se calculó la composición de los
líquidos antes del ingreso y es posible que haya
influido en los resultados. Como anécdota, el fluido
más utilizado en otras partes del hospital fue y sigue
siendo la solución salina. es imposible evaluar la
direccionalidad del efecto. Por último, los pacientes
pueden haber recibido líquidos en volúmenes
potencialmente grandes antes de llegar a la UCIP. No
se calculó la composición de los líquidos antes del
ingreso y es posible que haya influido en los
resultados. Como anécdota, el fluido más utilizado en
otras partes del hospital fue y sigue siendo la solución
salina. es imposible evaluar la direccionalidad del
efecto. Por último, los pacientes pueden haber
recibido líquidos en volúmenes potencialmente
grandes antes de llegar a la UCIP. No se calculó la
composición de los líquidos antes del ingreso y es
posible que haya influido en los resultados. Como
anécdota, el fluido más utilizado en otras partes del
hospital fue y sigue siendo la solución salina.
Conclusiones
Descargar PDF
Después de un cambio de práctica en una UCIP del
uso de solución salina al uso de líquidos equilibrados
como atención estándar tanto para los líquidos de
mantenimiento como para la reanimación, no hubo
diferencias significativas en los resultados clínicos,
incluida la LRA del día 3 y la mortalidad. Sin
embargo, la intervención se asoció con un cambio
significativo en el perfil de anomalías electrolíticas. El
período de tiempo de líquido equilibrado se asoció
con tasas significativamente más bajas de
hiperpotasemia e hipercloremia, pero con tasas más
altas de hipopotasemia e hipocloremia. Tanto la
hipercloremia como la hipocloremia se asociaron de
forma independiente con un aumento de las tasas de
LRA del día 3 y una disminución de los días sin
ventilador después del ajuste por factores de
confusión. La hipercloremia también se asoció de
forma independiente con una mayor mortalidad
hospitalaria.
Disponibilidad de datos de apoyo
Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados

durante el estudio actual están disponibles del autor
correspondiente a pedido razonable.
abreviaturas
IRA:
Lesión renal aguda
UCIP:
unidad de cuidados intensivos pediátricos

Descargar PDF
HCE:
Historia clínica electrónica
TFG:
Tasa de filtración glomerular
O:
Razón de probabilidades
VFD:
Días sin ventilador
TRR:
Terapia de reemplazo renal
PRISMA:
Riesgo pediátrico de mortalidad
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critically ill septic patients. Crit Care Med.
2015;43(9):1938–44.
Acknowledgements
Not applicable.
Funding
Descargar PDF
No financial support was used for this study.
Author information
Authors and Affiliations

Division of Critical Care, Ann & Robert H.
Lurie Children’s Hospital of Chicago, 225 E.
Chicago Ave., Chicago, IL, 60611, USA
Matthew F. Barhight, Jessica Christiano & L. Nelson
Sanchez-Pinto
Department of Pediatrics, Northwestern
University Feinberg School of Medicine,
Chicago, IL, USA
Matthew F. Barhight, Jessica Christiano & L. Nelson
Sanchez-Pinto
Division of Nephrology, Children’s Hospital of
Richmond, Richmond, VA, USA
Delphine Nelson
Department of Pharmacy, Ann & Robert H.
Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago,
IL, USA
Thomas Moran
Contributions
The authors did the following contributions: MFB
performed study design, analysis, first draft and
review of the manuscript. DN/TM/JC contributed to
study design and review of the manuscript. LNS was
involved in study design, analysis, and review of the
manuscript. All authors read and approved the final
manuscript.
Corresponding author
Correspondence to
Matthew F. Barhight. Descargar PDF
Ethics declarations
Ethical approval and consent to participate

The Institutional Review Board at Ann & Robert H.
Lurie Children’s Hospital approved the study with a
waiver of informed consent.
Consent for publication

Not applicable.
Competing interests
The authors declare that they have no competing
interests.
Additional information
Publisher's Note
Springer Nature remains neutral with regard to
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institutional affiliations.
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/) applies to the data made available in this article,
unless otherwise stated in a credit line to the data.
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Cite this article

Barhight, M.F., Nelson, D., Moran, T. et al. Association
between the use of balanced fluids and outcomes in
critically ill children: a before and after study.
Crit Care 25,
266 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03705-3
Received Accepted Published

23 March 2021 24 July 2021 29 July 2021
DOI
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03705-3
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fluidos balanceados Lesión renal aguda
Mortalidad cuidados críticos pediátricos
Cuidado crítico
ISSN: 1364-8535
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16/7/22, 19:21 Asociación entre el uso de líquidos balanceados y los resultados en niños críticamente enfermos: un estudio de antes y después | C…

Explorar revistas Ser publicado Acerca de BMC Acceso

Investigar Acceso abierto Publicado:29 julio 2021

Asociación entre el uso de líquidos

pacientes ingresados ​en la UCIP en un gran hospital

la cohorte hipoclorémica tuvo un aumento en el día 3

hiperpotasemia, y una disminución en la

La administración de cargas más altas de cloruro e

últimos años, todavía no se usan con tanta frecuencia

En estudios con animales, el cloruro tubular elevado

La LRA ocurre comúnmente en niños gravemente

posible factor de riesgo modificable de AKI, lo que ha

fluidos balanceados. De hecho, las directrices de la

En este estudio, buscamos evaluar los perfiles de

Diseño del estudio y población

cristaloide balanceada comercialmente disponible

estándar se convirtió en Lactated Ringers con o sin

administrado dividido por el peso de ingreso en la

etiqueta clínica registrada en el EHR, una sola

La LRA se definió utilizando los criterios de

La hipocloremia se definió como un nivel medio de

cloruro > 109 mmol/L. La hiponatremia se definió

normonatremia se definió como un nivel medio de

La carga total de cloruro se definió como el mmol de

fluido de las fuentes de mantenimiento y reanimación

fluidos hipoclorémicos (< 98 mmol/L),

dicotomía del período de tiempo como los estratos de

subpoblaciones de aquellos pacientes con una

Se realizaron análisis post hoc en función de las

Realizamos un análisis de series de tiempo

de rangos de Wilcoxon y las pruebas de Kruskal-

mediante la prueba de chi-cuadrado. Después de una

Para evaluar la asociación del tiempo de intervención

Se repitieron los análisis de regresión descritos

carga de cloruro (mmol/kg) durante los primeros 3

subpoblaciones (puntuación PRISM ≥ 10 y por

Realizamos un análisis de series de tiempo

Se incluyeron en el estudio un total de 2863

cloruro de los fluidos de reanimación y

posterior a la intervención recibieron un uso más

Tabla 1 Características demográficas,

La cohorte total tuvo una tasa total de LRA en el día 3

períodos de tiempo. Hubo estadías más prolongadas

posterior a la intervención. En los análisis

Tabla 2 Resultados clínicos y perfiles de

En los análisis de sensibilidad, no hubo

1,1–3,6) y un aumento de la LOS en el hospital (1,6

ingreso se asoció con un aumento de la LRA en el día

Archivo adicional 1 : la Tabla complementaria 4

Archivo adicional 1 : Tabla complementaria 5 resume

los análisis post hoc de las anomalías electrolíticas, se

intervención tenía un riesgo ajustado más bajo tanto

Tabla 3 Mediana diaria de electrolitos

Tabla 4resume la asociación de los niveles de cloruro

con AKI, mortalidad o la probabilidad de tener un día

Tabla 4 Asociación entre anomalías de

Realizamos un análisis de series temporales

En este estudio de antes y después, evaluamos los

cloruro administrada a los pacientes. La mayor parte

en el uso de fluidos de mantenimiento equilibrados. A

También evaluamos los resultados clínicos

un aumento en la probabilidad de tener un día sin

un día adicional en el hospital. Sin embargo, es

pacientes ingresados en la UCIP en un gran hospital