ANEXO 02 -A

DECLARACIÓN JURADA DE ALUMNOS

Ficha de sintomatología del Coronavirus (COVID-19) para el regreso a las Actividades de formación
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

Dirección Zonal:
Apellidos y nombres del Alumno: Mendez Calcina Jeycob Antonio
Especialidad: química industrial Semestre: 6

Sede: surquillo DNI 72724502

N° Celular 939002752
Dirección: campamento Atocongo manzana 9 casa 3 Nº Fijo:
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI
NO

no

No

No

No

No

No

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Coronavirus (COVID 19): No

Especifique:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Firma del Alumno:

Fecha: 14 / 09 / 2022

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Firma y Sello de la
Enfermera
APTO:
Ocupacional de la Sede
NO APTO:

pá g. 1