Guía DACMA

DETECCIÓN Y ATENCIÓN
INTEGRAL DEL CÁNCER

DE MAMA
Editores
O. Georgina Martínez Montañez, Epidemióloga
Fernando Mainero Ratchelous, Cirujano Oncólogo
Sinuhé Barroso Bravo, Cirujano Oncólogo
Alejandro Fabián Andrade Manzano, Patólogo
Estanislao Stanislawski Mileant, Patólogo
Manuel Antonio Cisneros Salazar, Epidemiólogo
Velia Rubio Gutiérrez, Radióloga
Rosa María Panzi Altamirano, Radióloga
Colaboradores
Uriban Israel Aguilar Gallegos, Cirujano Oncólogo • Marco Antonio
Buenrostro Pineda, Cirujano Oncólogo • Isabel Alvarado Cabrera,
Patóloga • Hugo Arriaga Caraza, Radiólogo • Sergio Anaya Coeto,
Gineco-Obstetra • Abel Bernechea Miranda, Cirujano Oncólogo •
Mario Bustos Trejo, Radioterapeuta • José Donato R. López Silva,
Radiólogo • Francisco Javier Degollado Bardales, Gineco-
Oncólogo • Cecilia Gámez Martínez, Médica Familiar • José
Alberto García Mangas, Médico Familiar • Yolanda García Valerio,
Médica Familiar • Francisco Hernández Alemán, Gineco-Obstetra
• Leticia López Muñoz, Médica Familiar • Francisco Michaus
Romero, Médico Familiar • Fidel Navarro Muñoz, Patólogo •
Ivonne Mejía Rodríguez, Epidemióloga • Ancizar Pérez Puentes,
Oncólogo Médico • M. Sigfrido Rangel Frausto, Médico Internista
• Sofía R. Reyes Niño, Epidemióloga • Jaime G. Rivera Márquez,
Cirujano Oncólogo • Lilia Rodríguez Mejía, Epidemióloga • Román
Rosales Avilés, Médico Internista • José Andrés Rosales
González, Médico Familiar • Leticia Sánchez Flores, Médica
Familiar • León Sotelo Martínez, Radiólogo • S. Regino Uscánga
Sánchez, Gineco-Oncólogo • Columba Vargas Gutiérrez,
Radióloga • Juan Manuel Vargas Solano, Cirujano Oncólogo •
Miguel Vázquez Ortega, Radiólogo
CONTENIDO
EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................... 7
DETECCIÓN ............................................................................. 9
PROMOCIÓN DE LA SALUD ............................................................. 9
AUTOEXPLORACIÓN ...................................................................... 10
EXPLORACIÓN CLÍNICA ................................................................. 12
CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO.................................................. 14
MASTOGRAFÍA ................................................................................ 16
CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO.................................................. 19
CRITERIOS PARA LA REFERENCIA............................................................... 21
PATOLOGÍA MAMARIA ......................................................... 21

MASTALGIA...................................................................................... 22
TUMOR MAMARIO ........................................................................... 24
DESCARGAS POR PEZÓN.............................................................. 28
DIAGNÓSTICO....................................................................... 31
CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO ............................ 37
VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO .................................................... 38
ANATOMÍA PATOLÓGICA ..................................................... 39

CLASIFICACIONES E INFORME DE RESULTADOS...................................... 41
ETAPIFICACIÓN .................................................................... 44
TRATAMIENTO....................................................................... 49
ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ........................ 49
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETAPAS................................... 53
SEGUIMIENTO ....................................................................... 68
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y MONITOREO DE LA
CALIDAD ................................................................................ 70
REFERENCIAS ...................................................................... 80
TABLAS
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE MAMA ........................... 8
TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LAS MASTALGIAS ........................................... 23
TABLA 3: RIESGO DE CÁNCER SEGÚN CAMBIOS HISTOLÓGICOS ...................... 27
TABLA 4. PERSONAL Y EQUIPO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA .. 31
TABLA 5. ANORMALIDADES MÁS FRECUENTES Y CONDUCTA A SEGUIR ............. 33
TABLA 6. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA LA EVALUACIÓN DE TUMORES .......... 34
TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE ACUERDO A LA OMS ............. 41
TABLA 8. CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR -NÓDULO -METÁSTASIS)...................... 46
TABLAS
ANEXO 1: EXPLORACIÓN CLÍNICA DE MAMA CON RESULTADO ANORMAL ........... 85
ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA .................................................... 86
ANEXO 3: CONTROL DE CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA ................................ 87
ANEXO 4: REPORTE DE HALLAZGOS MASTOGRÁFICOS , BIRADS ...................... 91
ANEXO 5: DIAGNÓSTICO , TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA 93
ANEXO 6: SOLICITUD DE ESTUDIO CITOPATOLÓGICO DE MAMA ....................... 95
ANEXO 7: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA .... 96
ANEXO 8: CONDICIONES BENIGNAS O MALIGNAS EN BAAF ............................ 97
ANEXO 9: SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE MAMA ................ 98
ANEXO 10: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE ................ 100
ANEXO 11: LESIONES PAPILARES .......................................................... 101
ANEXO 12: LESIONES PROLIFERATIVAS EPITELIALES .................................. 102
ANEXO 13: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Y DEL REPORTE DE RESULTADOS .... 103
ANEXO 14: AUTOPSIA VERBAL .............................................................. 111
PRESENTACIÓN
Por su frecuencia cada vez mayor, el cáncer de mama es actualmente uno de los
principales problemas de salud de la mujer mayor de 40 años. El creciente aumen-
to de la enfermedad se encuentra estrechamente relacionado con el envejecimiento
y con una mayor prevalencia de los factores de riesgo en la población femenina.
En tan solo 15 años la tasa de mortalidad en el IMSS, se ha elevado de 7.8 en

1987 a 11.6 por 100 mil mujeres de 25 y más años en 2002. Por otro lado, de
acuerdo con el registro histopatológico de neoplasias, en 1998 se diagnosticaron
en nuestros hospitales 3,384 casos, cifra que ascendió a 4,004 en el año 2000,
representando el 41.5% de todos los casos de cáncer de mama en el país.
Ante tal situación la Dirección de Prestaciones Médicas tomó la decisión de incor-

porar la mastografía de detección a las estrategias de autoexploración y explora-
ción clínica de la mama, que actualmente se desarrollan como parte de los Progra-
mas Integrados de Salud de la Mujer y de la Adulta Mayor.
Un problema de salud en incremento y con alto impacto requiere de una respuesta

de la sociedad en su conjunto, por lo que es necesario reforzar la educación y la
participación de la mujer en el cuidado de su salud, para que se efectúe la
autoexploración y acuda a su unidad a realizarse la detección. Los servicios de
salud debemos responder proporcionando una atención oportuna y de calidad en
la detección, el diagnóstico y el tratamiento. Lo anterior, involucra la participación
de un equipo de salud multidisciplinario, la coordinación permanente de los tres
niveles de atención y la uniformidad en los criterios de manejo médico, actualiza-
dos, y acordes con el desarrollo tecnológico. Con estas acciones lograremos dis-
minuir la morbilidad asociada a los tratamientos sistémicos, evitar los daños psico-
lógicos vinculados a terapias radicales, abatir los costos de tratamiento y disminuir
la mortalidad.
Dr. Onofre Muñoz Hernández

Detección y Atención del Cáncer de Mama
EPIDEMIOLOGÍA
Cada año en el mundo ocurren alrededor de un millón de casos nuevos de cáncer
de mama. Esta enfermedad constituye de 20 a 25% de todos los casos de cáncer
en la mujer, contribuye con un 15 a 20% de la mortalidad por cáncer y con un 2 a
5% de la mortalidad por cualquier causa en el mundo occidental.
Existen grandes diferencias en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de

mama desde el punto de vista geográfico. La mortalidad varía de 19.9 por 100 mil
mujeres en la India, hasta 89.2 en mujeres blancas de EUA. Las tasas más altas de
mortalidad se dan en las áreas más desarrolladas (Europa, Norteamérica y Oceanía).
El riesgo de padecer cáncer de mama se eleva con la edad y se ha triplicado para
las mujeres nacidas después de 1950, comparadas con aquellas nacidas al inicio
del siglo XX.
A nivel nacional, la tendencia tiene un comportamiento marcadamente ascendente

con una tasa de 9.8 por 100 mil mujeres de 25 y más años en 1980 a 14.5 en el
2001. En este último año se registraron 3,565 defunciones, es decir, alrededor de
10 muertes por día de las cuales tres corresponden a población derechohabiente.
Historia Natural
Las causas del cáncer de mama son multifactoriales. Los cambios neoplásicos son
acompañados por varias alteraciones fenotípicas medibles a nivel celular y
molecular. Se ha hipotetizado que en el cáncer de mama están implicados: la acti-
vación de oncogenes, inactivación de genes supresores de tumores, genes recep-
tores de factores de crecimiento, genes asociados con la regulación del ciclo celu-
lar y genes involucrados en la apoptosis. Además de los factores biológicos, exis-
ten un gran número de investigaciones experimentales, epidemiológicas y clínicas
que indican que las hormonas tienen un papel importante en la etiología del cáncer
de mama, afectando la velocidad de la división celular que se manifiesta en una
proliferación del tejido epitelial. Muchos de los factores de riesgo conocidos pue-
den ser entendidos como una medición de la exposición acumulada de la mama a
los estrógenos y posiblemente a la progesterona.
Los factores ambientales y los estilos de vida juegan también un papel que hay que
aclarar, los más relacionados incluyen: la dieta, el ejercicio, el sobrepeso y la obe-
sidad, el nivel socioeconómico, la conducta reproductiva, el tabaquismo, el consu-
mo de alcohol y la exposición ocupacional, a radiaciones y a organoclorados.
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DE MAMA
Factor RR Grupo de alto riesgo

Edad > 10 Adultos mayores
Ubicación geográfica 5 Países desarrollados
Enfermedad benigna previa 4-5 Hiperplasia atípica
Cáncer de una mama 4
Edad a la menarquia 3 Antes de los 11 años
Edad del 1er embarazo a término 3 Alrededor de los 40 años
Historia familiar de cáncer de mama >2 En familiares de primer grado
Exposición a radiaciones ionizantes 3 Entre la pubertad y la edad
reproductiva
Edad a la menopausia 2 Después de los 54 años
Dieta 1.5 Alta ingesta de grasas saturadas
Obesidad en postmenopáusicas 2 > 35 IMC*
Consumo de alcohol 1.3 Ingesta excesiva
Terapia de reemplazo hormonal 1.3 Uso por > 10 años
Uso de contraceptivos orales 1.2 Usuaria actual
RR: Riesgo Relativo *IMC: Indice de masa corporal
Impacto con la detección

Los estudios en los años 80 que demostraron la efectividad y eficacia de la
mastografía para reducir la mortalidad del cáncer de mama (con o sin examen
clínico) en un 25 a 30%, llevaron a muchos países a adoptar guías para implementar
la detección oportuna a escala poblacional. El interés por la mastografía fue mayor
al notar que durante años no habían ocurrido cambios significativos en la mortali-
dad con la estrategia de autoexploración y exploración clínica.
Con base en lo anterior, la detección del cáncer de mama se convierte en un proce-

dimiento predominantemente radiológico, de tal manera que en el radiólogo recae
la responsabilidad primaria del tamizaje. La mastografía juega un papel central en
la detección del cáncer de mama, porque puede mostrar cambios en el tejido ma-
mario dos o más años antes que el médico o la paciente puedan identificarlos.
DETECCIÓN
Objetivos
1. Alcanzar coberturas de detección del cáncer de mama por arriba de 70%
2. Identificar los tumores malignos de mama en etapas tempranas
3. Promover el diagnóstico y tratamiento oportunos
4. Disminuir la mortalidad por cáncer mamario
Procedimientos
La detección del cáncer de mama se efectúa a través de:
· La autoexploración de la mama, mensualmente a partir de los 20 años
· La exploración clínica de la mama, cada año a partir de los 25 años
· La mastografía, cada dos años de los 50 a los 69 años y de los 40 a 49 años
en mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Actividades de educación para la salud e información sobre cáncer de mama:
· Cuando entregue la Cartilla de Salud y Citas Médicas y la Guía para el Cuida-
do de la Salud de manera informada, no olvide mostrar los apartados relativos
a la detección del cáncer de mama
· Organice sesiones informativas en las salas de espera, todos los días, en
ambos turnos para la promoción de la detección del cáncer de mama con
apoyo de videos educativos. Haga énfasis en los factores de riesgo; la impor-
tancia de conocer la forma, tamaño y textura normal de las mamas y en las
técnicas y periodicidad de la detección
· Informe a la mujer que cuando identifique alguna anormalidad en sus senos,
debe acudir cuanto antes con su médico familiar. Además, recomiende a la
mujer con factores de alto riesgo que solicite cita con su médico para consejería
y una evaluación médica integral
· Fomente “estilos de vida saludable”, como mantener un peso adecuado (IMC
< 25), alimentación sana, actividad física regular, evitar el tabaquismo y el
consumo de alcohol en exceso.
Centros de promoción por correspondencia

Para garantizar coberturas adecuadas de los Programas Integrados de Salud, es
necesario organizar centros de promoción por correspondencia en los que se en-
víen cartas personalizadas invitando a la población a acudir a la unidad para efec-
tuar acciones médico preventivas. Entre las ventajas de la invitación por corres-
pondencia se encuentran: mayor aceptación de la población a las acciones pre-
ventivas y de detección, mayor equidad en la población cubierta, disminución de
acciones subsecuentes e innecesarias y mejor planeación de la provisión de servi-
cios en medicina preventiva.
El personal responsable de la organización y funcionamiento de estos centros es la

trabajadora social, con el apoyo del personal de salud pública, el jefe de medicina
familiar, la coordinadora de asistentes médicas y las asistentes médicas.
AUTOEXPLORACIÓN
El personal médico y de enfermería es el responsable de capacitar a la mujer y
verificar que la realice correctamente. Se indica cada mes a partir de los 20 años.
· Solicite la Cartilla de Salud y Citas Médicas, pregunte si se efectúa mensual-
mente la autoexploración, en caso afirmativo solicite le muestre cómo lo hace
y observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce la técnica o no se
explora, enséñele cómo hacerlo e insista en la periodicidad
· Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 7º
y 10º día del inicio de la menstruación, las mujeres posmenopáusicas o con
histerectomía pueden realizarla el primer día de cada mes o un día fijo elegido
por ellas. La autoexploración de la mama es útil cuando es un hábito
· Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales:
- En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas
- En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los estímulos hor-
monales
- En la menopausia, son menos firmes y más suaves
Técnica de la autoexploración de mama

Tiene dos procedimientos: la observación y la palpación.
· Observación
Busque hundimientos, inflamación, enrojecimiento o ulceraciones en la piel;
desviación de la dirección o retracción del pezón o de otras áreas de la piel, así
como cambios de tamaño o de la forma de los pechos, en las siguientes posi-
ciones:
- Parada frente a un espejo, con el pecho desnudo, coloque los brazos a lo
largo del cuerpo y observe
- Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia delante y ob-
serve
- Con las manos en la cintura, inclínese hacia adelante y empuje los hom-
bros y los codos también hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los
músculos del pecho) y observe
· Palpación
Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al res-
to de la mama, de la siguiente manera:
- De pie frente al espejo o durante el baño, levante su brazo izquierdo y
ponga la mano en la nuca, con la yema de los dedos de la mano derecha
revise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente, haciendo peque-
ños círculos de adentro hacia fuera. Preste especial atención a la parte
externa del pecho que está junto a la axila
- Para terminar, apriete suavemente su pezón y observe si hay secreción
(transparente, blanca, verde o sanguinolenta)
- Haga el mismo procedimiento con la mama derecha
- Acostada sobre su espalda, con una almohada pequeña o toalla enrollada
debajo de su hombro izquierdo, ponga su brazo izquierdo detrás de su
cabeza y con la mano derecha revise todo el seno izquierdo de la misma
forma que lo hizo parada
- Haga lo mismo para revisar el pecho derecho
Si encuentra alguna anormalidad a la observación o a la palpación debe acudir con

su médico familiar cuanto antes.
Como apoyo a la capacitación, revise con la mujer la

Guía para el Cuidado de la Salud
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La realiza el médico y personal de enfermería. Se efectúa a partir de los 25 años de
edad, con periodicidad anual.
Cordialmente, indique a la mujer que pase al vestidor y se coloque la bata con la

abertura hacia adelante. La exploración debe realizarse en la mesa de exploración
y en un área bien iluminada.
· Inspección
Comience siempre con la paciente sentada y los brazos relajados
- De frente, observe cuidadosamente ambos senos en toda su extensión,
incluyendo los huecos supraclaviculares, para detectar alteraciones en la
forma y volumen o modificaciones en la piel: eritema, cicatrices, heridas,
fístulas, retracciones, ulceraciones o piel de naranja
- Observe también el pezón tratando de descubrir retracciones, hundimien-
tos, erosiones, costras o escurrimiento (seroso, hemático, purulento)
- Pida a la mujer que levante los brazos por encima de su cabeza y vuelva a
observar con objeto de identificar anormalidades con la nueva posición,
en especial diferencias en el tamaño de las mamas, formación de hundi-
mientos, desviación del pezón y surcos o arrugas de la piel
- A continuación, solicite que presione las manos sobre sus caderas, para
que se contraiga el músculo pectoral mayor, esta posición puede poner de
manifiesto una retracción cutánea que de otro modo pasaría inadvertida
· Palpación
Sirve para corroborar los datos obtenidos por la inspección y descubrir otros
no aparentes. Debe practicarse con las yemas de los dedos índice, medio y
anular, ser suave, ordenada y no despertar dolor, la utilización de talco en los
dedos del explorador reduce el roce con la piel de la mama y facilita la palpa-
ción. Los tumores se sienten como formaciones redondeadas y duras que
pueden o no estar fijas a la piel.
Con la paciente aún sentada:
- Comience la palpación en el lado 5
derecho a partir de una línea vertical 6
imaginaria que pase por el pezón y
divida a la mama en dos mitades 17 3
- Desde la línea imaginaria palpe el 2 4
lado externo de la glándula iniciando Figura 1
en el cuadrante superior de la mama y baje gradualmente hasta el cua-

drante inferior. A continuación explore la mitad interna, desde la línea ha-
cia el esternón y de arriba hacia abajo (figura 1)
- Con los dedos índice, medio y anular, explore los huecos supraclaviculares
para buscar ganglios aumentados de volumen. Si existen debe anotarse
el número, consistencia y grado de movilidad
- La axila se explora con el brazo derecho de la paciente fijo a nivel del codo
y sostenido por la mano derecha del médico o la enfermera, lo que permite
la relajación del brazo y de la musculatura de la pared torácica. La axila
derecha se explora con la mano izquierda. Se consideran ganglios sospe-
chosos de metástasis aquéllos con un diámetro superior a 1 cm, duros,
irregulares y múltiples o bien entretejidos
- Finalice explorando nuevamente el cuadrante superior externo
- Terminado el pecho derecho, explore el izquierdo de la misma manera
Pida a la paciente que se recueste boca arriba con las manos en la nuca, la
palpación se realiza mejor si se coloca una pequeña almohada debajo del
hombro del mismo lado de la mama que se va a explorar. El examinador debe
valorar toda la mama, desde el esternón hasta la línea axilar media y por la
parte superior desde la clavícula hasta la parte inferior de la caja torácica.
- Repita el mismo procedimiento que utilizó con la paciente sentada, co-
menzando con el cuadrante superior externo de la mama derecha
Las dos terceras partes de las tumoraciones encontradas en una mujer durante su
vida fértil son por patología benigna, es decir, quistes, displasias, fibroadenomas y
papilomas. Sin embargo, 50% de las masas palpables en mujeres perimenopáusicas
y la mayor parte de las lesiones en las posmenopáusicas son malignas.
Hay una mayor propensión de las lesiones

malignas a aparecer en el cuadrante supe-
rior externo, de tal manera que la mitad de
todas las lesiones malignas pueden ser iden-
tificadas en este sitio (figura 2). Con perso-
nal de salud debidamente capacitado es po- 50% 15% 18%
sible palpar tumores hasta de menos de 1
6% 11%
cm de diámetro. La sensibilidad de la explo-
ración clínica de la mama es de aproximada- Figura 2
mente 54% con una especificidad de 94%.
El tiempo que se dedica a la exploración es importante, se ha estudiado que un
total de 6 minutos (3 por mama) produce los mejores efectos.
CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO
Exploración sin cambios anormales
- Informe que no encontró ninguna anormalidad y que la próxima explora-
ción será en un año
- Programe con lápiz en la Cartilla de Salud la fecha de la próxima detec-
ción
- Entregue la tarjeta de apoyo con la técnica de autoexploración de las ma-
mas
- Si la mujer tiene entre 50 y 69 años o tiene entre 40 y 49 años y antece-
dentes familiares de cáncer de mama en madre, hermana o hijas, indique
la mastografía
Exploración con cambios anormales
· Los cambios anormales deben ser corroborados por el médico familiar. Infor-
me a la mujer que un resultado anormal no significa cáncer, la mayoría son
padecimientos benignos, sin embargo es necesaria una valoración más preci-
sa por su médico
· Llene el formato de “Exploración clínica de mama con resultado anormal”
(anexo 1), si identifica:
- Ganglios palpables
- Uno o varios tumores
- Desviación, retracción o ulceración de uno o de los dos pezones
- Secreción serosa, purulenta o sanguinolenta del pezón
- Engrosamiento de una mama o piel como cáscara de naranja
- Cualquier otro hallazgo en el que tenga dudas
· Si la detección no fue hecha por el médico familiar, acompañe a la mujer a su
consultorio y solicite a la asistente médica le dé preferencia en la consulta
ese mismo día
· Si la mujer es de otra unidad de adscripción, indique que acuda con su médico
familiar y entréguele una copia del formato Exploración clínica de mama con
resultado anormal
Médico familiar
· Corrobore los hallazgos a través de la exploración clínica y complete el llena-
do del formato “Exploración clínica de mama con resultado anormal”
· Valore y clasifique si los hallazgos son benignos o probablemente malignos

de acuerdo con las recomendaciones para la referencia en el capítulo de Pa-
tología Mamaria
· Informe de manera clara a la mujer el resultado
· Si la patología es maligna o probablemente maligna, efectué la referencia al
hospital correspondiente de acuerdo con la regionalización en su delegación
Registre en la Cartilla de Salud y en el RAIS, o en el expediente electrónico las

acciones realizadas.
Detección del cáncer de mama
q q
Autoexploración de la
Exploración clínica, anual
mama, mensual a partir de
a partir de los 25 años
los 20 años de edad
q q
Sin cambios Sin cambios

q
anormales anormales
Cambios q
q q
anormales
Repetir cada Programar explo- Cambios
mes ración en un año anormales*
q
Acudir con el q
médico familiar Valoración por el
u
médico familiar
q
Tratamiento
q
*Llene el formato exploración clínica Referencia con

de la mama con resultado anormal el ginecólogo
q
Referencia a una unidad

para detección y atención
del cáncer de mama
MASTOGRAFÍA
La mastografía es actualmente la mejor herramienta para la detección temprana
del cáncer de mama con una efectividad en la reducción de la mortalidad de 35%
en mujeres de 50 a 69 años. Se estima que la sensibilidad es de 75%, los falsos
positivos son alrededor de 6% y la especificidad cercana al 94%, sin embargo
estas varian según la edad de la mujer y la habilidad del radiólogo en la interpretación.
El éxito de la mastografía depende del buen funcionamiento del equipo radiológico,
de la experiencia del técnico radiólogo, de la cooperación de la mujer y de la
interpretación del médico radiólogo.
Es responsabilidad del médico, del personal de salud pública o de la enfermera

materno infantil, indicar la detección con mastografía cada dos años en las mujeres
asintomáticas de 50 a 69 años o de 40 a 49 años con antecedentes de cáncer de
mama en familiares directos. En mujeres con síntomas de patología mamaria la
mastografía de detección retarda el diagnóstico y la atención médica por lo que
deben referirse de inmediato para evaluación a una clínica de detección y atención
del cáncer de mama (DACMA). No se recomienda la mastografía para detección
en mujeres de menor edad.
Procedimientos
Después de la exploración clínica con resultado normal, informe a la mujer que
para cumplir con su programa de salud debe efectuarse también la mastografía.
Para indicar el estudio llene el formato Solicitud de mastografía (anexo 2) en original
y copia con los datos de identificación y pida a la mujer vaya al servicio de radiología
para que le den cita.
Con el fin de sensibilizar a la mujer para que acepte la prueba, su posterior

continuidad en la detección y disminuir la ansiedad que el procedimiento genera,
informe que:
- El cáncer de la mama es un padecimiento cada vez más frecuente y el
riesgo de padecerlo aumenta con la edad
- Para que sea útil, es importante efectuarse la mastografía cada dos años
- La mastografía ayuda a encontrar tumoraciones muy pequeñas que no se
pueden identificar a través de la palpación, permitiendo detectar el cáncer
en etapas más tempranas, lo que mejora el tratamiento y disminuye el

riesgo de morir
- No todos los tumores pueden ser identificados con la mastografía, es
necesaria también la autoexploración mensual y el examen clínico anual
- El estudio consiste en tomar radiografías de cada mama en dos posiciones
diferentes
- El estudio tarda aproximadamente 15 minutos y causa molestias menores
ya que se necesita comprimir el pecho para tomar las radiografías
- No todos los resultados anormales en la mastografía significan cáncer, la
mastografía también identifica padecimientos benignos que son muy
comunes. De cada diez mujeres con resultado anormal a la mastografía,
sólo una tiene cáncer. Por lo tanto, si hay una imagen anormal será
necesario realizar más estudios para tener un diagnóstico definitivo
- Si la mastografía no es adecuada para interpretación se pedirá a la mujer
repetir el estudio
- Debe acudir a recibir el resultado de su estudio
Servicio de radiología
Auxiliar Universal de Oficina
· En el horario establecido para las mastografías, anote la fecha del estudio en
la agenda de citas y en la Cartilla de Salud y Citas Médicas
· Entregue por escrito las indicaciones para el estudio y explique que debe traer
su solicitud el día del estudio (original y copia), venir bañada, sin aplicarse
talco o desodorante en las axilas, de preferencia con ropa de dos piezas (blusa
y falda o blusa y pantalón)
· Reciba a las mujeres que acuden a la mastografía y regístrelas en el formato
RAIS, anotando en los procedimientos de consultorio: Mastografía de detección
· Pida la solicitud de detección (original y copia) a la mujer y entréguela al técnico
radiólogo
Entrega de resultados
· Lleve un control en la agenda de citas de los resultados entregados
· Entregue a la mujer la mastografía y la copia del resultado cuando sea: Mama
normal (BIRADS 1) o Hallazgos benignos (BIRADS 2)
- Mencione que el resultado es normal. Si la mujer quiere una mayor
explicación, informe que debe acudir con el médico familiar
· Si la Mastografía es indadecuada por fallas técnicas, informe que debe repetirse
el estudio y programe una nueva cita.
· Cuando el resultado es: BIRADS 0, 3, 4 o 5 envíe la mastografía y la copia
del resultado con el médico familiar. Informe a la mujer que su resultado le
será entregado por su médico familiar
· Entregue los formatos RAIS y las solicitudes originales con resultado, al
servicio de medicina preventiva
Técnico Radiólogo
El técnico radiólogo tiene una gran responsabilidad en el éxito de la detección del
cáncer de mama y debe estar bien capacitado e informado sobre todos los aspectos
del tamizaje. La mastografía es un estudio que causa ansiedad debido
principalmente a la vulnerabilidad a la enfermedad y la percepción que se tiene del
cáncer de mama. En su desempeño profesional el técnico radiólogo debe respetar
la ansiedad de la mujer y apoyarla, para lo anterior:
· Tenga una actitud de comprensión y amabilidad
· Mantenga un alto estándar de calidad de las mastografías para reducir el
número de mujeres que requieren repetir el estudio por fallas técnicas
· Al realizar la mastografía:
- Describa lo que va efectuando de manera que ella se sienta cómoda y
comprenda la necesidad de la compresión y la exactitud en la posición
para obtener una mastografía adecuada. Esto aumenta la cooperación de
la mujer y disminuye la ansiedad y las molestias causadas por el estudio
· Identifique la placa con los datos de la mujer y pídale que espere afuera mientras
corrobora que el estudio salió bien
· Revele la placa y verifique la calidad del estudio
· Si la calidad de la mastografía es adecuada, informe a la mujer que el médico
radiólogo interpretará el estudio e informe la fecha en la que debe acudir por
su resultado
· Si la calidad de la mastografía es inadecuada, repita la mastografía
Ponga a disposición del radiólogo las placas de mastografía con la solicitud
correspondiente
Radiólogo
· Interprete la mastografía y registre los hallazgos en la solicitud de mastografía
· Entregue las solicitudes con resultado al auxiliar universal de oficina
· Supervise y evalué el control de calidad de la mastografía (anexo 3)
· Elabore un programa de capacitación en el servicio y participe en actividades
de capacitación continua mensual con otros radiólogos en su delegación
Servicio de medicina preventiva

Enfermera de salud pública
· Recabe diariamente los formatos RAIS y las solicitudes originales con
resultado, del servicio de radiología e imagen
· Coteje los registros del formato RAIS y los resultados para verificar que todas
las mujeres que acudieron a la mastografía tienen un resultado de la detección
- Registre en el RAIS, las claves del resultado de la detección (segunda
línea) y de la conducta a seguir (tercera línea)
· Lleve el registro nominal de las mujeres con resultado anormal
· Entregue al área de informática médica y archivo clínico (ARIMAC) los formatos
RAIS para su captura diaria
CONDUCTA DE ACUERDO AL RESULTADO

Ell médico familiar es el responsable de informar y explicar el resultado:
Mastografía inadecuada por fallas técnicas
· Es necesario repetir el estudio por fallas durante la toma de las radiografías o
el revelado y no hay necesidad de alarmarse
Estudio no concluyente (BIRADS 0)
· Se requieren estudios adicionales de imagen para una interpretación adecuada,
refiera a la paciente. Indique que debe llevar todos los estudios de mastografía
con los que cuente, para facilitar la interpretación de los hallazgos
Mama normal (BIRADS 1)
· El resultado es normal, programe cita para mastografía en 2 años
Hallazgos benignos (BIRADS 2)
· El estudio mostró imágenes consideradas normales, mastografía en 2 años
Probablemente benigno (BIRADS 3)
· La mastografía mostró anormalidades que en la mayoría de los casos son
benignas, requiere valoración por el especialista. Efectúe la referencia de acuerdo
con la regionalización en su delegación, anexe la solicitud de mastografía con
el resultado e indique a la mujer lleve la mastografía cuando acuda a su valoración
Probablemente maligno (BIRADS 4)
· La mastografía es sospechosa de cáncer, más de la mitad de las mujeres con
este resultado no tienen cáncer, requiere valoración por el especialista. Efectúe
la referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la
mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración
Hallazgos malignos (BIRADS 5)
· La mastografía mostró cambios malignos, ocho de cada diez mujeres con este
resultado tienen cáncer, requiere valoración por el especialista. Efectúe la
referencia, anexe la solicitud de mastografía con el resultado e indique a la
mujer que lleve la mastografía cuando acuda a su valoración
Si la mujer no acude por su resultado:

· La enfermera de salud pública en coordinación con la trabajadora social inicia
la localización inmediata de la mujer vía telefónica o en su domicilio
- Sin alarmarla comunique que el resultado fue anormal y que debe acudir
con su médico familiar para que le explique el resultado y la envíe a un
hospital para realizarle más estudios
Atención de pacientes en tratamiento o seguimiento por cáncer de mama

Cuando en la atención de medicina familiar identifique los siguientes signos de
alarma, refiera de manera urgente al oncólogo tratante.
1. Disnea de reciente aparición
2. Dolor óseo de nueva aparición y sin causa identificable
3. Ictericia, hepatomegalia o elevación de enzimas hepáticas
4. Síntomas y signos de cráneo hipertensivo o daño neurológico reciente
5. Evidencia de recurrencia locoregional (nodo mamario o en cicatriz, o ganglios
linfáticos regionales aumentados de tamaño)
Mastografía
q q q
Inadecuada por Normal o con Hallazgos:
falla técnica hallazgos benignos No concluyentes
q Probablemente benignos
Repetir
q
Probablemente malignos
Programar nueva Malignos
mastografía en dos
años Localice urgente
q
Referencia a un hospital con

clínica de detección y
atención del cáncer de mama
PATOLOGÍA MAMARIA
Las causas más frecuentes de consulta por patología mamaria son el dolor, tumo-
res y la descarga por el pezón. Se ha estimado que cada año 30 de cada 1000
mujeres demandan atención por problemas de la mama que van del dolor modera-
do al carcinoma mamario. En países desarrollados del 6 al 10% de las mujeres
con síntomas mamarios padecen cáncer, por lo que es fundamental una adecuada
valoración y referencia de la mujer con patología mamaria.
El propósito de este capítulo es definir las características de las pacientes que

deben ser referidas a un segundo nivel con clínica de detección y atención del
cáncer de mama (DACMA). La referencia puede ser desde cualquier nivel de aten-
ción que identifique datos clínicos o histológicos de patología mamaria. La mayoría
de las ocasiones es el médico familiar quien decide si la mujer es manejada en la
unidad o enviada a un especialista.
CRITERIOS PARA LA REFERENCIA

Envío urgente
Las mujeres con síntomas altamente sugestivos de cáncer, deben ser enviadas a
una unidad DACMA con recursos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de
mama. Los síntomas incluyen:
· Tumoración mamaria
· Alteraciones de la piel: ulceración, retracción de la piel o pezón, engrosamien-
to de la piel, evidencia citológica o histológica de enfermedad maligna de la
mama
Envío ordinario
· Macroquístes de repetición
· Quiste mamario con contenido hemático
· Nueva tumoración en mujeres con nodularidad preexistente
· Nodularidad asimétrica que persiste después de la menstruación
· Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón
· Mujeres de 50 y más años con descarga por el pezón
· Retracción, distorsión o eczema del pezón rebelde a tratamiento médico
· Cambios en el contorno de la mama
De manejo por el médico ginecólogo

· Abscesos
· Mastalgia
- Severa local o que no responde a tratamiento simple
- Persistente unilateral en mujeres postmenopáusicas
· Galactorrea bilateral (no fisiológica)
· Secreción por pezón no sanguinolenta en menores de 50 años
· Seguimiento de mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama
De manejo inicial por el médico familiar

· Condición fibroquística mamaria
· Mastalgia leve o moderada sin tumoración palpable
· Mastitis
Procedimientos para la referencia

- Informe a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y resuelva sus dudas
- Efectúe la referencia a través de la 4-30-8 y en su caso anexe a la referencia:
material radiológico, citohistológico y copia del formato “Exploración clínica
de la mama con resultado anormal”
MASTALGIA
Se ha descrito como un evento presente en algún momento de la vida en 9 de cada
10 mujeres. Puede presentarse sola o asociada a tumor, descarga, cambios cutá-
neos o síntomas generales. También se relaciona a eventos fisiológicos como en la
mastalgia cíclica premenstrual o asociada a: embarazo, lactancia, telarquía y la
fase de involución posmenopáusica.
Diferentes entidades benignas y malignas se asocian al dolor, por lo que es funda-

mental una buena semiología. Los siguientes datos son útiles para identificar posi-
bles causas y consecuentemente terapias eficientes:
- Características del dolor: regional o total, unilateral o bilateral, intermitente
o continuo, intensidad (leve, moderada o severa), irradiación (cuello, bra-
zo, axila, espalda).
TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LAS MASTALGIAS
a) Mastalgia fisiológica, no existe

un sustrato patológico
- Prepuberal (telarquia) c) Mastalgia refleja, el dolor es
- Cíclica premenstrual causado por patología no
- Del embarazo mamaria
- De la lactancia (congestiva)
- Patología neurológica cérvico-
- Posmenopáusica
dorsal
- Patología ósea cérvico-dorsal
b) Mastalgia patológica, existe un - Patología ósea costal
sustrato patológico demostrable - Dolor muscular (pectoral, dorsal
ancho)
- Cambios fibroquísticos
- Osteocondritis (enf. de Tíetze)
- Tumoral benigna
- Flebitis toráxica anterior (enf. de
- Tumoral maligna
Mondor)
- Infecciosa
- Herpes zoster (intercostal)
- Traumática
- Síndrome de pancoast
- Medicamentosa (química)
- Ginecomastia
Examine para descartar Mastalgia

tumoraciones discretas
q
q q
Distinga dolor
Cíclico con o sin cíclico del no cíclico No cíclico (25%
nodularidad (75% del total)
del total)
q q
q q Leve/ Severo
Leve/ Severo Moderado (aprox. 50%)
Moderado (aprox. 15%) q q
Tranquilice Difuso
q * q
Danazol o Local
Bromocriptina *q
q
q
Tranquilice Danazol o
Refiera Bromocriptina
q
Refiera si es persistente o refractario al tratamiento t
* Los protocolos de manejo local, pueden discutirse con la unidad de mama

Examine y tranquilice q Mastálgia severa cíclica
Dolor > 7 días/mes que interfiere con la vida
q q
Toma anticonceptivos orales No toma anticonceptivos orales

q q
Cambie a un método mecánico Bromocriptina
q 1.25mg en la noche/3 días
1.25mg mañana y noche/4 días
El dolor continua 1.25mg en la mañana y 2.5mg en la noche/4 días
q Continuar con 2.5mg mañana y noche
Danazol 200-300mg/día q q
después de un mes reduzca
a 100mg/día Sin respuesta Buena respuesta
q q
q q
Buena respuesta Sin respuesta Pruebe con Tratamiento por

q q
danazol 6 meses*
Tratamiento por Pruebe con * Supender el tratamiento después de 6 meses. En 50% de las
6 meses* bromocriptina pacientes se presenta recurrencia, algunas con dolor moderado
ya no requerirán tratamiento. Las recurrencias con dolor severo
pueden ser tratadas con la misma terapia previamente exitosa.
- Asociación con: ciclo menstrual, actividad física intensa o traumas, utiliza-

ción de medicamentos o sustancias,
- Datos asociados: tumor, descarga por pezón, cambios cutáneos
- Estados patológicos preexistentes o asociados
- Terapias previas para la misma situación
TUMOR MAMARIO
En el 70 a 80% de casos, el tumor es detectado por la misma paciente. Una vez
corroborado se deben buscar y evaluar las siguientes características:
- Tamaño en centímetros medido con regla
- Tiempo de evolución
- Evidencia de crecimiento rápido o reciente
- Forma (redondo, ovoide, irregular, etc.)
- Consistencia (duro, blando, ahulado, gelatinoso)
- Movilidad (móvil, fijo)
- Adherencias, infiltración de piel o estructuras profundas
- Localización (mama derecha o izquierda)
- Cuadrante (superior externo o interno, inferior externo o interno o
retroareolar)
- Horario (tomando el pezón como centro)

- Distancia del pezón en centímetros
- Profundidad (subcutáneo, intermedio, profundo)
- Datos asociados (dolor, descarga por pezón, eritema, edema de piel, au-
mento de volumen mamario, deformidad mamaria, aumento de
vascularidad)
Adicionalmente, siempre se realizará exploración de la región axilar y supraclavicular:

- Evaluación axilar. Implica el examen de las regiones musculares, de los teji-
dos blandos y del hueco axilar en búsqueda de adenomegalias. En caso de
existir ganglios palpables debe reportarse el número, tamaño, consistencia y
movilidad (los ganglios metastásicos son más comúnmente duros y poco
móviles, en ocasiones forman conglomerados y pueden asociarse a edema
de brazo y parestesias)
- Evaluación supraclavicular. La búsqueda de adenomegalias en cuello, espe-
cialmente en la región supraclavicular es indispensable en casos de neopla-
sias malignas, es parte de la etapificación y su existencia implica un mal pro-
nóstico
Tumoración
q Examine q
Sin tumor q Nodularidad asimétrica
q
Tumoración
q
< de 35 años con
antecedentes
q
familiares de < de 35 años sin
importancia o ≥ antecedentes
Tranquilice/ q familiares
revalore 35 años
Refiera
q
q
Refiera
Revise en seis
semanas
Antecedentes heredofamiliares que aumentan el
riesgo de cáncer de mama: q
- Varios parientes de la misma familia especialmente Desaparición de la

si son afectados antes de los 50 años de edad nodularidad: tranquilice
- Familiares cercanos con cáncer de mama bilateral q
- Familiar hombre cercano con cáncer de mama
- Casos de cáncer de mama o de ovario en parientes Refiera si persiste
cercanos de una misma familia
Los tumores malignos son con mayor frecuencia de consistencia dura, pétrea, poco
móviles, de crecimiento rápido y pueden asociarse a fijación a piel o a estructuras
profundas.
Tumores de mama frecuentes

Cambios fibroquísticos
El diagnóstico más común en mastología es el de cambios fibroquísticos. La edad
de presentación inicia alrededor de los 20 años, sin embargo los cuadros suelen
ser mas floridos y severos en mujeres después de los 35 años, llegando a su pico
máximo a los 40 años de edad.
Mucho se ha discutido si se trata realmente de una enfermedad. Se alega que su

gran frecuencia implica que podrían ser cambios normales de la mama, sin embar-
go esto es falso. La sintomatología y los cambios histológicos son la evidencia de
que existen modificaciones asociadas a una clara línea patológica. También en
forma excesiva se hace el diagnóstico de cambios fibroquísticos cuando existe
dolor mamario asociado a nodularidad, debe considerarse que existen múltiples
causas de mastalgia, algunas de ellas fisiológicas y que la mama “perse” es nodular
debido a su conformación, mezcla de tejido glandular, conectivo y adiposo. “ No
todos los dolores mamarios son por cambios fibroquísticos” y “no hay glándulas
mamarias lisas” son dos conceptos a recordar siempre al evaluar las glándulas
mamarias. Los criterios clínicos para el diagnóstico de cambios fibroquísticos son:
- Mastalgia uni o bilateral, persistente y repetida
- Nodularidad mamaria con áreas de sistematización (plastrones indurados
que resaltan con respecto al resto de la glándula)
- Hipersensibilidad mamaria
- Nódulos mamarios dominantes (quístico o sólido)
- Descarga serosa por el pezón
Los datos anteriores pueden aparecer en forma aislada o combinada, los grados e
intensidad de los mismos son variables, suelen ser cíclicos y tienen relación con
cambios hormonales. La manifestación principal puede ser dolor de leve a severo
que aumenta con la presión y el movimiento, se irradia a la región axilar, cuello,
brazo y menos frecuentemente al dorso, puede llegar a ser incapacitante. El dolor
mamario puede estar asociado a componente fibroso (sólido), a quistes pequeños
(microquistes) o incluso a macroquistes.
Otros datos referidos son: sensación de ardor del brazo, sensación de “correr de
leche” de la periferia al pezón, ocasionalmente se refiere descarga por pezón cuya
característica es igual a aquella que se encuentra en los quistes mamarios (color

amarillo claro al verde oscuro, por lo común líquida y muy rara vez viscosa).
Histológicamente los cambios fibroquísticos pueden dividirse en proliferativos y no

proliferativos. Las lesiones proliferativas se asocian con un mayor riesgo para de-
sarrollar carcinoma invasor (tabla 3)
TABLA 3: RIESGO DE CÁNCER SEGÚN CAMBIOS HISTOLÓGICOS
Riesgo mayor con respecto

Riesgo Leve a la población general
Hiperplasia moderada y severa 1.5 a 2.0 veces
Adenosis esclerosante 1.5 a 2.0 veces
Papilomas 1.5 a 2.0 veces
Riesgo moderado
Hiperplasia ductal atípica 4.0 a 5.0 veces
Hiperplasia lobulillar atípica 4.0 a 5.0 veces
El tratamiento se encamina a eliminar la mastalgia, disminuir la nodularidad, las

áreas de sistematización y la descarga por el pezón.
Fase A:
- Disminución de metilxantinas de la dieta (cafeína, teofilina y teobramina)
- Antiinflamatorio no esteroideo
- Diurético a dosis baja (su utilización es controversial)
- Complejo B (su utilización es controversial)
- Asegure a la paciente que su cuadro actual no es por cáncer de mama
Fase B:
- Bromocriptina a dosis de 2.5 a 5 mg por día por 3 a 8 semanas o
- Danazol de 200 a 400 mg por día por 3 a 8 semanas o
- Cabergolida 2.5 a 7.5 mg por día por 4 a 6 semanas o
- Progestágeno en la segunda mitad del ciclo (clormadinona, nortisterona,
noretinodrel)
Fase C:
- Tamoxifeno a dosis de 20 mg al día del dia 5 al 21 de cada ciclo menstrual
y continuo en mujeres con histerectomía, por 4 a 8 semanas
- Puede o no asociarse un antiinflamatorio
- Evaluación postratamiento
En mujeres con riesgo mayor de cáncer de mama corroborado con biopsia, se
debe efectuar vigilancia clínica y radiológica con mastografía y exploración clínica
anual, y en casos especiales valorar el uso de quimioprevención bajo vigilancia
estrecha (tamoxifeno, raloxifeno, retinoides o inhibidores de aromatasa).
Fibroadenoma
Es un tumor fibroepitelial benigno, que se caracteriza por crecimiento lento, pre-
sentarse en mujeres jóvenes y generalmente ser asintomático. Suele ser un tumor
bien limitado de consistencia ahulada y móvil. El tamaño varia entre 1 y 5 cm. de
diámetro, aunque puede ser de mayor tamaño. En 15% de los casos son múltiples
y en 5% son bilaterales. Se considera que se origina en el lobulillo mamario y que
prolifera, por lo menos en un inicio, en respuesta al estímulo estrogénico.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con carcinoma en mujeres de 30 años o más,

las características clínicas y radiológicas pueden ser muy similares a las de ciertos
tipos de carcinoma (medular) y en ocasiones carcinomas poco diferenciados con
crecimiento muy rápido pueden dar la impresión de una lesión benigna.
Existe toda una diversidad de tumores mamarios benignos que van desde el lipo-
ma hasta las lesiones papilares, su diferenciación diagnóstica requiere de evalua-
ción multidisciplinaria que incluye exploración clínica mamaria y axilar, mastografía
bilateral o ultrasonido y biopsia, por lo anterior, las mujeres deben ser referidas a
una clínica de detección y atención del cáncer de mama, de acuerdo con la
regionalización establecida en la delegación.
DESCARGAS POR PEZÓN

Son un evento frecuente y causa de alarma cuando suceden fuera del periodo de
lactancia. Los datos a evaluar en caso de descarga son los siguientes:
- Unilateral o bilateral
- De un solo ducto o de varios
- Cantidad escasa o abundante
- Espontánea o inducida por manipulación, presión de la mama o del pezón
- Tipo de descarga: serosa, láctea, purulenta, hemorrágica, pastosa, mixta
- Datos asociados: tumor, dolor, eritema.
- Antecedentes de uso de medicamentos y hormonas
Galactorrea
Debe definirse como la salida de leche por los pezones fuera del periodo de lactan-
cia y debe ser espontánea, bilateral y abundante para considerarse como una ver-
dadera patología, ya que no es raro que mujeres con uno o varios embarazos y
que han lactado en años previos tengan escasa descarga relacionada con la mani-
pulación crónica de pezones.
Descargas serosas
Deben evaluarse con cuidado ya que pueden estar relacionadas con patología
maligna especialmente en la postmenopáusia.
Descargas hemorrágicas
En mujeres menores de 35 años de edad pueden relacionarse con papilomas
ductales, enfermedades traumáticas e infecciosas y menos frecuentemente con
cáncer. En las mayores de 35 años la descarga hemorrágica es un dato de alarma
con posibilidad de estar asociada al cáncer.
Evaluación:
- Las descargas pastosas y purulentas están asociadas a procesos infecciosos
crónicos y agudos y menos frecuentemente a neoplasias
- Las descargas bilaterales, son comúnmente condicionadas por patología
endócrina o uso de medicamentos.
- Todas las descargas deben ser evaluadas mediante:
- Estudio citológico y en las consideradas infecciosas indicarse también
cultivo y antibiograma
- Mastografía en mujeres mayores de 35 años de edad o ultrasonido en
mujeres jóvenes y mujeres con mamas muy densas
- La galactografía (mastografía con medio de contraste intraductal), es útil
en casos de descargas uniductales o regionales, especialmente cuando
existe citología sospechosa sin masa palpable, cronicidad y sin respuesta
a terapia médica, o cuando se planea un procedimiento quirúrgico y existe
interés en ser selectivo en cuanto a la resección ductal para permitir lac-
tancia a futuro.
Mastitis periductal
Es una entidad compleja de múltiples fases, caracterizada por la aparición de un
proceso inflamatorio-infeccioso no puerperal, generalmente se inicia en los ductos
mamarios mayores de la región retroareolar con remisiones y reactivaciones como
regla. Afecta principalmente entre los 20 y 50 años de edad, factores como obesi-
dad, diabetes, tabaquismo y afectación del estado inmunológico favorecen su apa-
rición. Ha recibido múltiples nombres dentro de los que destacan: ectasia ductal,
mastitis de células plasmáticas, mastitis química y mastitis fistulizante.
Son elementos claves: a) inflamación ductal y periductal, b) ectasia ductal, c)

afección de la zona central de la mama. Clínicamente se manifiesta por: descarga
pastosa por el pezón, en ocasiones francamente purulenta, induración o masa
retroareolar, retracción del pezón, formación de fístulas (30% de casos) y dolor de
intensidad variable, más evidente cuando hay un proceso inflamatorio activo.
El diagnóstico diferencial incluye al carcinoma, ya que la induración retroareolar y

la invaginación del pezón pueden ser similares. La evaluación de otros datos como
son: tipo de descarga, cronicidad del cuadro, aparición de fístulas previas, diag-
nóstico citológico, mastografía y estado ganglionar axilar clínico ayudan a la dife-
renciación.
La sola incisión y drenaje de abscesos centrales se asocia a un alto porcentaje de

recidivas. En caso de haber recurrencia o duda diagnóstica la paciente debe
enviarse a la unidad médica con especialistas en la atención de patología
mamaria.
Secreción del pezón

q Examine q
Con tumoración Sin tumoración
q q
q
< de 50 años ≥ 50 años
Refiera
q
q
q Múltiples conductos
Un sólo conducto q q Refiera
Sanguinolenta Descarga clara
Abundante,
sanguinolenta o serosa o de color
o persistente q q
q Examén para Verifique

corroborar la medicación q
Refiera
presencia de q Abundante o
sangre persistente
Escasa
q
q q
Refiera si es Tranquilice
positivo Refiera
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico actual de la enfermedad mamaria es una actividad multidisciplinaria
que requiere profesionales capacitados y experimentados, que cuenten con equi-
po y técnicas diagnósticas especializadas para este propósito.
La evaluación diagnóstica es parte del proceso de detección del cáncer de mama.

Alrededor de 5% de las mujeres tamizadas tendrá alguna anormalidad, en este
caso, es obligatorio efectuar una evaluación diagnóstica a través de mastografía o
ultrasonido, exploración clínica y biopsia.
Objetivos
Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cáncer de
mama cuando se identifiquen anormalidades en la exploración clínica de mama o
en la mastografía de tamizaje.
Clínicas de Detección y Atención del Cáncer de Mama

La evaluación de las anormalidades identificadas durante la mastografía de detec-
ción, debe ser realizada en hospitales que cuenten con el personal calificado y el
equipo necesario en “clínicas de detección y atención del cáncer de mama”, que
forman parte del servicio de ginecología o de oncología. Las unidades designadas
deben contar con los siguientes recursos:
TABLA 4. PERSONAL Y EQUIPO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
Personal Equipo
- Médico radiólogo - Mastografo análogo con
- Técnico radiólogo estereotaxia o mastografo digital
- Anatomopatólogo - Ultrasonido de alta frecuencia de
- Oncólogo o ginecólogo capacita- operación (7.5 o 10Mhz)
do en patología mamaria
- Enfermera capacitada en
consejería
Es responsabilidad del director del hospital y del jefe del servicio de ginecología u
oncología con una clínica de detección y atención del cáncer de mama, que se
elabore y se cumpla un protocolo de manejo en el hospital en el que se defina
claramente la organización para:
· Garantizar la oportunidad de la atención de las mujeres en los primeros cinco
días hábiles posteriores a la referencia)
· El diagnóstico del carcinoma mamario con “el triple enfoque”:
- exploración clínica
- evaluación imagenológica
- estudios cito/histopatológicos
· Que en la primer consulta se efectúe la exploración clínica, los procedimien-
tos de evaluación imagenológica y la biopsia. Lo anterior para disminuir el
tiempo en el que se establece el diagnóstico, el número de consultas y la
angustia de la mujer por la incertidumbre en el diagnóstico final.
· El desarrollo de reuniones del equipo multidisciplinario por lo menos una vez
a la semana, en las que se revisa cada caso para establecer un diagnóstico
conjunto y definir el manejo a seguir. El equipo lo forma el: médico radiólogo,
técnico radiólogo, cirujano oncólogo o ginecólogo, y anatomopatólogo
· Consejería y apoyo emocional individual o grupal con el fin de disminuir la
angustia en la mujer. En los casos de cáncer confirmado debe apoyar la toma
de decisiones informada en relación con el tratamiento y en su caso la rehabi-
litación
· El llenado del formato de “Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer
de mama” (anexo 5 ), la captura de la información y el análisis mensual de los
indicadores de oportunidad y calidad de la atención
Procedimientos diagnósticos
Lesiones no palpables
· Evaluación clínica
- Incluye el interrogatorio y la exploración específica de acuerdo a la patolo-
gía mamaria.
· Evaluación imagenológica
- La efectúa el médico radiólogo, por lo que debe tener experiencia en
mastografía, ultrasonido, técnicas de localización y toma de biopsias
- Depende del tipo de lesión identificada (tabla 5) cuando hay un resultado
anormal en la mastografía de tamizaje (BIRADS 0, 3, 4 y 5)
TABLA 5. ANORMALIDADES MÁS FRECUENTES Y CONDUCTA A SEGUIR
- El ultrasonido es el método de elección para evaluar una masa

- Puede requerirse mastografía adicional con compresión local con paleta y vistas
craneo-caudales, para confirmar la presencia, morfología y sitio de la masa
- En pacientes con masas nuevas y/o solitarias, con lesiones sólidas confirmadas
por ultrasonido y sin características clínicas de un adenolipoma o nódulo linfático,
debe realizarse una aspiración con aguja fina (AAF) o biopsia central (con aguja
de corte o tru-cut) efectuada con guía ultrasonográfica
- Las lesiones con apariencia de quistes que no presentan características típicas,
son sujetas a evaluación adicional que incluye aspiración y citología del aspirado,
según proceda
- Debe hacerse diagnóstico diferencial con cicatriz radial o lesión esclerosante

compleja
- Requiere mastografía adicional, incluyendo vistas con compresión y ultrasonido
- Si la distorsión se confirma, debe efectuarse examen clínico y biopsia con aguja,
ya que el manejo quirúrgico depende del resultado histopatológico
- En los casos de distorsión de la arquitectura se prefiere la biopsia central sobre
la AAF
- Para las densidades asimétricas significativas, se requiere mastografía, ultrasonido

y examen clínico
- Se prefiere la biopsia central a la AAF debido a su alta sensibilidad para diferenciar
carcinoma in situ de carcinoma invasor
- Es difícil distinguir entre microcalcificaciones benignas y malignas, sólo por la

apariencia en la mastografía, sin embargo la existencia de una agrupación de
microcalcificaciones pleomórficas debe considerarse siempre como sospechosa
- Las vistas de magnificación craneocaudal y lateral son útiles para caracterizar
más a fondo las microcalcificaciones y evaluar la probabilidad de malignidad,
además definen la extensión del carcinoma ductal in situ, en caso de que se
considere cirugía conservadora
- Las microcalcificaciones con características definitivamente benignas no requieren
biopsia con aguja. Si considera que existe riesgo de malignidad, una biopsia
incisional guiada es la mejor opción
- Si no obtiene un muestra representativa de las microcalcificaciones, tiene que
repetir el procedimiento o realizar una biopsia quirúrgica. La identificación
histológica de microcalcificaciones por si misma no es un indicador confiable de
una muestra adecuada
- Se requiere biopsia quirúrgica abierta para excluir cambios malignos en el tejido
adyacente cuando la biopsia incisional muestra hiperplasia ductal atípica
Mastografía diagnóstica
- Complementa la valoración de la anormalidad identificada en el tamizaje
- El reporte de los hallazgos radiológicos es con base en la clasificación BIRADS,
creada para evitar confusión en el significado de las imágenes, así como orien-
tar al clínico en el seguimiento de las pacientes (anexo 4)
Ultrasonido mamario
- Sólo o en combinación con la mastografía, es básico para la evaluación de
patología mamaria
- No substituye a la mastografía y no se utiliza como método de detección
- Es útil para calcular el tamaño real de una lesión mamaria
- Diferencía con facilidad un quiste de una masa sólida, por lo que es útil cuan-
do se detecta por mastografía un área de mayor densidad no palpable
- De elección si se requiere evaluar a mujeres jóvenes con lesiones palpables
- Con los transductores actuales y en manos experimentadas sirve para eva-
luar la región axilar en búsqueda de ganglios y realizar la biopsia
- Es útil para descartar la ruptura de los implantes mamarios
- Otras indicaciones son las siguientes:
• Mama densa o en pacientes con implantes mamarios
• Necesidad de caracterizar un nódulo o masa palpable
• Densidad asimétrica
• Datos clínicos de mastitis o abscesos
• Como guía en procedimientos intervencionistas
TABLA 6. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA LA EVALUACIÓN DE TUMORES
Rasgos ecográficos de benignidad
- Configuración ovalada (lesión más alta que ancha)
- Pseudo cápsula ecógena delgada
- Bordes bien delimitados
- Hiperecogenicidad (ecos ultrasónicos brillantes)
- Ecos internos homogéneos
- Intensificación de los ecos en un área distal con respecto a la lesión
Rasgos ecográficos de malignidad
- Configuración irregular
- Una lesión más alta que ancha
- Hipoecogenicidad
- Presencia de sombreado (atenuación de ecos en un área distal a la
lesión)
· Estudios citohistopatológicos
- Todas las anormalidades clínicas, y las mastográficas BIRADS 4 y 5 re-
quieren biopsia
- Las pacientes con mastografías BIRADS 3 que en la mastografía de se-
guimiento continúen con BIRADS 3, también requieren biopsia
Biopsia guiada por imagen

Es de primera opción la biopsia de mínima invasión con ventajas en la oportunidad
de atención y en la disminución de costos, sus indicaciones son:
· Biopsia guiada por estereotaxia
- En lesiones no palpables
- Imagen sospechosa o densidad asimétrica (confirmada en 2 proyecciones)
- Microcalcificaciones sospechosas
· Biopsia guiada por ultrasonografía
- En lesiones no palpables
- Colecciones líquidas
- Masas sólidas
· La biopsia central (con aguja de corte o tru-cut), es preferible a la biopsia por
aspiración para distinguir entre cáncer in situ y carcinoma invasor.
· La biopsia con aguja de corte o tru-cut proporciona un diagnóstico preoperatorio
definitivo y permite la consejería a la paciente sobre el tipo de cirugía por
realizar, eliminando la necesidad de biopsia quirúrgica con estudio
transoperatorio en un 80%.
· Con resultados de citología, inclusive C5 no es conveniente realizar cirugía ya
que la correlación entre C5 y el diagnóstico histológico definitivo no es de
100%. Por lo anterior, siempre será recomendable corroborar el diagnóstico
de cáncer con biopsia central
· El resultado de la biopsia con aguja B3 o B4, amerita la excisión del nódulo o
área parenquimatosa respectiva para corroboración diagnóstica
· Los resultados B5 pueden ser tomados como definitivos para establecer el
tratamiento quirúrgico de acuerdo con la etapa clínica
El 5% de las mujeres tamizadas requiere mastografía diagnóstica. La

gran mayoría no presenta afecciones significativas y son devueltas a la
detección de rutina. El envío para evaluación diagnóstica se asocia con
ansiedad, por esta razón, el lapso entre el resultado de la mastografía de
detección y la de evaluación no debe ser mayor de una semana.
Lesiones palpables
· Evaluación clínica
- Incluye el interrogatorio y la exploración específica de acuerdo a la patolo-
gía mamaria.
· Evaluación imagenológica
- Se efectúa a través de una mastografía diagnóstica y/o ultrasonido
- Sirve para descartar multifocalidad, multicentricidad y patología bilateral
· Estudios citohistopatológicos
- También es preferible la biopsia central con aguja de corte o tru-cut que
proporcione suficiente tejido para diagnóstico de malignidad y marcadores
tumorales
- Otra alternativa es la biopsia incisional que proporciona la posibilidad de
tejido suficiente para diagnóstico de malignidad y marcadores tumorales.
Criterios para establecer el diagnóstico
· El diagnóstico definitivo, recomendaciones para el tratamiento y seguimiento

de las pacientes son responsabilidad del equipo médico multidisciplinario. La
atención debe decidirse con un enfoque integral, que incluya la opinión de las
diferentes especialidades que lo conforman
- Tanto los resultados de la evaluación como la decisión sobre el manejo de
la paciente, deben surgir de las reuniones multidisciplinarias antes de in-
formar los resultados a la paciente
- Todos los resultados de las biopsias con agujas deben ser discutidos en el
contexto de los hallazgos clínicos y mastográficos
- Si el resultado de una biopsia por aspiración no es consistente con la opi-
nión clínica/mastográfica, se debe llegar a una decisión clara del manejo
para asegurar que el resultado falso positivo o negativo sea abordado apro-
piadamente
- Si existe discordancia entre el sitio de la anormalidad clínica y la imagen
radiológica, se debe realizar una revisión conjunta de mastografías y ultra-
sonidos por el radiólogo y el médico clínico. Si realmente existen dos
lesiones, la clínica se evaluará con una biopsia directa con aguja y la le-
sión radiológica con una biopsia guiada por imagen
CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO

Existen solamente tres posibles resultados después de completar la evaluación:
- Normal o sin anormalidad significativa
- Patología mamaria benigna. Anormalidad benigna significativa que re-
quiere cirugía o seguimiento clínico
- Diagnóstico de cáncer
Normal
· Después de la mastografía, ultrasonido, examen clínico o biopsia normales, el
diagnóstico puede ser descartado. La biopsia con aguja no se requiere
· La mayoría de las mujeres que acuden a evaluación diagnóstica, tienen resul-
tados normales. En este caso, deben ser contrarreferidas a su unidad de ads-
cripción con indicación de ser incluidas en el tamizaje de rutina
Patología mamaria benigna

· En padecimientos benignos que requieren tratamiento médico la contrarrefe-
rencia se realizará al médico familiar o ginecoobstetra en el nivel correspon-
diente
· La patología benigna que requiere cirugía será tratada en la unidad en la que
se estableció el diagnóstico, en el caso de requerir manejo y seguimiento
adicional se contrarrefiere según corresponda al primer o segundo nivel de
atención
· Una vez terminado el tratamiento, se indica a la mujer continuar con el tamiza-
je de rutina
Carcinoma In Situ o Invasor

· El tratamiento debe basarse en los lineamientos terapéuticos establecidos
para los diferentes estadios clínicos. Según los recursos del hospital, se con-
tinúa su manejo en la unidad o se refiere de acuerdo a la regionalización
previamente establecida
Procedimientos para la referencia o contrarrefencia

- Informe a la paciente y a su familiar sobre el diagnóstico y resuelva sus dudas
- Efectúe la referencia a través de la 4-30-8 y cuando se envíe para tratamiento
oncológico anexe: material radiológico, el reporte de los estudios realizados y
el material citohistológico (bloques de parafina o laminillas)
VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO
Estadios 0, I y II:
- Historia clínica completa
- Mastografía bilateral
- Tele de tórax (dos proyecciones)
- Preoperatorios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, química san-
guínea, examen general de orina) y pruebas de función hepática
- Evaluación de patologías previas y actuales asociadas
- Valoración preoperatoria por anestesia
- Valoración preoperatoria en pacientes mayores de 60 años o cuando exis-
ta patología médica asociada
· La corroboración histológica del tumor debe incluir la obtención de los facto-
res pronósticos histológicos
Estadio III
- Historia clínica completa
- Mastografía bilateral
- Tele de tórax (dos proyecciones)
- Preoperatorios de laboratorio (BH, pruebas de coagulación, química san-
guínea, examen general de orina) y pruebas de función hepática
- Ultrasonografía hepática, serie ósea metastásica (Rx) y/o gamagrama óseo
El no tener los resultados en forma inmediata, no debe retrasar el inicio del
tratamiento
- Evaluar algún otro sitio asintomático si lo hubiera
- En caso de considerar cirugía como manejo, realizar valoración
preoperatoria
· Todos los casos requieren confirmación histológica y marcadores tumorales
previa al manejo (biopsia central o incisional). No se recomienda biopsia
exsicional porque el fundamento principal del tratamiento en la etapa III es
evaluar la respuesta a la quimioterapia.
Estadio IV
- Se realizará evaluación completa de la paciente, incluyendo las evaluacio-
nes del estadio III cuando sea posible
- Agregar evaluación del sitio metastásico
- Cuando sea factible evaluar con biopsia el primario y el sitio de metástasis
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Hasta hace poco el médico anatomopatólogo había limitado su participación en el
manejo del cáncer de mama a proporcionar el diagnóstico correcto en el material
de biopsia, con o sin estudio transoperatorio, así como al análisis de los ganglios
linfáticos para demostrar la presencia o ausencia de metástasis. La terapia adyuvante
ha demostrado tener gran éxito en las etapas iniciales, operables de la enferme-
dad, por lo que tiene gran importancia conocer las características del tumor o la
combinación de características, que orienten a identificar aquellos casos que po-
seen alto riesgo de presentar recurrencia.
En el momento actual el examen anatomopatológico de los tumores de mama debe

proporcionar detalles que incluyan no sólo el tipo histológico del tumor, sino tam-
bién el grado histológico y subtipo, al igual que otros indicadores pronósticos y
predictivos.
Para lograr lo anterior, es responsabilidad del jefe del servicio de anatomía patoló-
gica o del anatomopatólogo responsable:
- Participar en las reuniones del equipo multidisciplinario por lo menos una vez
a la semana, en las que se revisará cada caso para establecer un diagnóstico
conjunto y definir el manejo a seguir
- Tener un criterio uniforme para la clasificación histológica del carcinoma
mamario, de acuerdo con este documento
- Reportar los resultados citológicos e histológicos en menos de cinco días há-
biles
Procedimientos:
Estudios citológicos
Solicitud de estudios citológicos
· Los estudios citológicos se solicitan mediante la forma “Solicitud de estudio
citopatológico de mama” (anexo 6), en la que el médico solicitante anota los
datos de la unidad, de identificación de la paciente, clínicos y mastográficos,
del espécimen, así como su nombre, matrícula y firma
Fijación
· Los frotis que se hacen directamente de un órgano o una lesión y los que se
hacen en productos obtenidos por punción con una aguja fina, deben fijarse
inmediatamente en alcohol de 96° o con aerosol fijador
· El líquido obtenido por punción, debe enviarse lo más pronto posible al servi-
cio de anatomía patológica para su procesamiento, con objeto de evitar la lisis
celular. Si no es posible enviarlo de inmediato, fíjelo con un volumen igual de
alcohol éter al 50%
Recepción de las muestras
· Deben enviarse claramente identificadas. Si se envían dos o más muestras
de un mismo paciente, cada una de ellas debe estar identificada con el núme-
ro progresivo de la muestra
Biopsias y piezas quirúrgicas
Solicitud de estudios de biopsias y piezas quirúrgicas
· Mediante la forma “Solicitud de estudio anatomopatológico de mama” (anexo
9), en la que el médico solicitante anota los datos de la unidad, de identifica-
ción de la paciente, clínicos y mastográficos, del espécimen, así como su
nombre, matrícula y firma
Recepción de biopsias y piezas quirúrgicas
· Las biopsias y piezas quirúrgicas obtenidas en quirófano se entregarán en el
servicio de anatomía patológica con la solicitud correspondiente, al
anatomopatólogo responsable. Las biopsias tomadas fuera del quirófano y
los especímenes provenientes de otras unidades del IMSS se entregan al
auxiliar o al ayudante universal de oficina, para su registro
Registro
· Los estudios citológicos, las biopsias y las piezas quirúrgicas se registran en
libretas especiales. Los datos que se consignan son: fecha de recepción, nú-
mero de estudio, número de afiliación, nombre del paciente, el sexo, la edad,
si es externo el departamento o la unidad de la que procede o el número de
cama si se trata de un paciente hospitalizado, y el número del espécimen.
Debe anotarse también si se trata de una biopsia o una pieza quirúrgica, si se
efectuó estudio transoperatorio y si el tejido se procesa por histopatología o
por técnicas especiales. Todos estos datos son indispensables para el control
adecuado de los estudios y para la elaboración del informe mensual que se
envía a la Dirección del hospital. En el ángulo superior derecho de la solicitud
se anotará el número correspondiente al estudio.
· El procesamiento, diagnóstico y archivo del material se realizan de acuerdo

con los procedimientos normados para el servicio
CLASIFICACIONES E INFORME DE RESULTADOS
De la totalidad de lesiones no palpables de la mama detectadas por mastografía y

sometidas a biopsia, el 80% son benignas y el 20% malignas; la más común de las
neoplasias malignas es el carcinoma ductal invasor (70%), seguida por el carcino-
ma lobulillar invasor (10%); el resto de los carcinomas ocupan en forma grupal el
tercer lugar (20%). Poco más de la mitad de estas lesiones presenta patrón
histológico único; el resto muestra patrón mixto (tabla 7).
TABLA 7. CLASIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE ACUERDO A LA OMS

Tipo de tumor
No infiltrante
Carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma ductal in situ
Invasor
Carcinoma ductal invasor no específico (NST)
Carcinoma ductal invasor con extenso componente intraductal
Carcinoma ductal invasor con enfermedad de Paget
Carcinoma lobulillar invasor
Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso o coloide
Carcinoma papilar
Carcinoma tubular
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma secretor (juvenil)
Carcinoma apócrino
Carcinoma con metaplasia
Tipo escamoso
Tipo células fusiformes
Tipo cartilaginoso y óseo
Tipo mixto
Carcinoma inflamatorio
Otros
A continuación se presenta la clasificación para el reporte de los resultados de
acuerdo con el tipo de muestra o el diagnóstico. La descripción de cada una de
ellas, puede consultarse en los anexos 7, 8, 9, 10, 11 y 12.
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

- C1: Inadecuada o insatisfactoria
- C2: Benigna
- C3: Atipia probablemente benigna
- C4: Probablemente maligna
- C5: Maligna
Biopsia con aguja de corte

- B1: Tejido normal
- B2: Lesión benigna
- B3: Lesión potencialmente maligna
- B4: Probablemente maligna
- B5: Maligna
Las clasificaciones para la biopsia por aspiración con aguja fina y biopsia con aguja
de corte no son equivalentes. Además de la clasificación deben hacerse comentarios
sobre la naturaleza de los hallazgos, en la sección de observaciones.
Características que deben incluirse en el informe histopatológico:
Carcinoma no infiltrante
- Patrón de crecimiento
- Grado nuclear
- Necrosis tumoral
- Tamaño y márgenes quirúrgicos
- Microcalcificaciones
Carcinoma invasor
- Tipo histológico
- Grado histológico
- Scarff–Bloom–Richardson modificado por Elston–Ellis (anexo 9)
- Índice mitósico
- Tamaño del tumor
- Límites del tumor

- Invasión a vasos sanguíneos y linfáticos
- Estado de los márgenes
- Ganglios linfáticos
- Extensión del tumor
- Etapa TNM
- Marcadores y oncogenes
- Receptores para estrógenos y progesterona
- Oncogen HER-2/neu(c-erbB-2)
- p53
Los falsos negativos generalmente son consecuencia de material poco represen-

tativo o con defecto técnico; los falsos positivos habitualmente reflejan error en la
interpretación de los hallazgos microscópicos. Antes de emitir un diagnóstico defi-
nitivo para decidir el tratamiento es recomendable considerar los datos de la eva-
luación con la “triple prueba diagnóstica”:
1º Diagnóstico clínico
2º Diagnóstico mamográfico
3º Diagnóstico anatomopatológico / citológico
En caso de no concordancia, es conveniente dejarlo asentado en el informe del

estudio.
ETAPIFICACIÓN
La etapificación es obligada en la evaluación de la paciente con cáncer de mama,
actualmente se utiliza la sexta y más reciente edición realizada en 2002 por la
Unión Internacional contra el Cáncer, con vigencia a partir del 1 de enero de 2003.
La clasificación requiere exploración física completa y estudios de imagen y

laboratorio para evaluar la zona del tumor primario y posibles sitios de metástasis.
La clasificación clínica TNM, evalúa tres variables y de ahí su nombre: T= tumor
primario; N= ganglios linfáticos regionales; y M= metástasis a distancia. Existe
también una clasificación patológica (pTNM).
Tumor primario
El tamaño tumoral patológico para la clasificación toma en cuenta sólo la porción
invasora. Por ejemplo, un carcinoma de 3 cm. en el que 2.7 cm. son de
componente in situ y 0.3 cm de carcinoma invasor, se considera un T1a (0.1 a
0.5 cm). La medición y clasificación se hacen antes de fragmentar la lesión
(p.e., antes de tomar una porción para la medición de receptores estrogénicos).
La medición debe ser lo más exacta posible, con regla y expresarse en cm.
Puede haber un margen de error con la medición clínica de 10 a 50% con
respecto al tamaño real del tumor, causado por características infiltrativas del
tumor y la experiencia del clínico que mide la lesión.
Microinvasión
Se refiere a la extensión del cáncer por fuera de ductos y lobulillos, que rebasa
la membrana basal y se extiende a los tejidos vecinos con un foco no mayor a
0.1 cm. en su dimensión mayor. Cuando hay varios focos de microinvasión, sólo
se mide el mayor para la clasificación (no se suman los microfocos), sin embargo
se hace referencia a la existencia de múltiples focos de microinvasión.
Ganglios linfáticos regionales
Los linfáticos mamarios drenan por 3 vías: axilar, trans-pectoral y mamaria
interna. Los supraclaviculares homolaterales se consideran ganglios regionales,
los intramamarios se consideran ganglios axilares. Metástasis a cualquier otro
ganglio (supraclavicular contralateral, cervicales, mamaria interna contralateral
o axila contralateral) se consideran metástasis a distancia (M1).
Los siguientes son los ganglios regionales:

1) Axilares (ipsilaterales): los ganglios interpectorales (de Rotter) y los ganglios
a lo largo de la vena y de sus tributarias se dividen en tres niveles:
a) Nivel I (axila baja): por fuera del borde lateral del músculo pectoral menor
b) Nivel II (axila media): entre los bordes medial y lateral del pectoral menor,
incluye los ganglios de Rotter.
c) Nivel III (axila alta ó apical): por dentro del borde medial del pectoral menor.
Incluye los ganglios infraclaviculares
2) Mamaria interna (ipsilateral): ganglios linfáticos en los espacios intercostales,
a lo largo del borde del esternón en la fascia endotoráxica.
3) Los ganglios de la región supraclavicular homolateral a la lesión mamaria
maligna son considerados actualmente como enfermedad locoregional.
Sitios metastáticos
Todos los sitios viscerales a distancia son potencialmente sitios de metástasis.
Los cuatro sitios más afectados son: huesos, pulmón, hígado y encéfalo.
Carcinoma Inflamatorio
Clínicamente se caracteriza por induración, eritema de la piel de la mama,
con un borde erisipeloide, frecuentemente sin una masa palpable franca
parenquimatosa. Los datos clínicos se deben a embolización neoplásica de
linfáticos sub-dérmicos mamarios; sin embargo, no siempre puede demostrarse
este hecho histológicamente. Frecuentemente existe enfermedad metastásica
ganglionar axilar. Debe diferenciarse el carcinoma inflamatorio de la invasión
cutánea de un carcinoma subyacente.
Enfermedad de Paget del pezón
La enfermedad de Paget sin masa tumoral asociada o carcinoma invasor se
clasifica Tis. Si existe masa demostrable (clínica) o componente invasor
(patológico), se clasifica acorde al tamaño tumoral o al componente invasor.
Piel de la mama
La retracción de la piel (sin continuidad entre el primario y la piel, y considerado
secundario a la retracción por ligamentos de Cooper afectados por la neoplasia),
retracción del pezón y cualquier otro tipo de cambio cutáneo no descrito en los
tipos T4b y T4d, pueden ocurrir en tumores T1, T2, T3, y no cambia la clasificación.
Pared Toráxica
Incluye a las costillas, músculos intercostales y músculo serrato anterior. No
incluye al músculo pectoral mayor.
TABLA 8. CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR-NÓDULO-METÁSTASIS)
TUMOR PRIMARIO (T)

TX Tumor primario no puede evaluarse
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal (ductal in situ), carcinoma lobulillar in
situ o enfermedad de Paget sin tumor asociado
T1 Tumor de 2 cm. o menor en su dimensión mayor
T1mic Microinvasión 0.1 cm. o menor en su dimensión mayor
T1a Tumor mayor de 0.1 cm. pero no mayor de 0.5 cm.
T1b Tumor mayor de 0.5 cm. pero no mayor de 1.0 cm.
T1c Tumor mayor de l.0 cm. pero no mayor de 2.0 cm.
T2 Tumor mayor de 2.0 cm. pero no mayor de 5.0 cm.
T3 Tumor mayor de 5.0 cm. en su diámetro
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la parrilla costal (a), a la
piel (b), sólo como fue descrito anteriormente.
T4a Extensión a parrilla costal.
T4b Edema (incluyendo piel de naranja) o ulceración de la piel, nódulos cutáneos
satélites confinados a la misma glándula mamaria
T4c Ambas (T4a y T4b)
T4d Carcinoma inflamatorio (ver la descripción previa).
Nota: La enfermedad de Paget con tumor se clasifica en relación con el tamaño del tumor
asociado. Si no hay tumor y solo úlcera en pezón se etapifica como “Tis”.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

Nx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados ( p.e., cuando se han
resecado previamente)
N0 No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales y móviles
N2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares, fijos o que forman un conglomerado,
o ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna ipsilateral, en ausencia de
ganglios axilares clínicamente evidentes
N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos entre sí
(conglomerado), o fijos a otras estructuras.
N2b Metástasis únicamente en ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna
ipsilateral en ausencia de ganglios axilares metastásicos clínicamente
evidentes.
CLASIFICACIÓN TNM (TUMOR-NÓDULO-METÁSTASIS)
GANGLIOS LINFÁTICOS (continua)

N3 Metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares (nivel III axilar) con o sin
ganglios axilares involucrados, o en ganglios linfáticos de la cadena mamaria
interna clínicamente evidentes y con ganglios linfáticos axilares metastáticos,
o en ganglios linfáticos supraclaviculares metastáticos con o sin ganglios
axilares, o de cadena mamaria interna involucrados
N3a Metástasis a ganglios infraclaviculares (nivel III axilar) ipsilaterales y a ganglios
linfáticos axilares
N3b Metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral y a ganglios
axilares
N3c Metástasis a ganglios supraclaviculares ipsilaterales
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

MX No pueden evaluarse metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia. Se debe especificar el sitio(s).
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1* N0 M0
Estadio IIA T0 N1 MO
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
*T1 incluye a T1mic
TABLA 9. C LASIFICACIÓN PATOLÓGICA
pNx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados (p.e., por resección previa o
no resecados para estudio histopatológico)
pN0 No existen metástasis en ganglios regionales. No hay examen adicional en
busca de células tumorales aisladas (CTA)
pN0(i-) No hay ganglios regionales con metástasis, inmunohistoquímica (IHC) negativa
pN0(i+) No hay ganglios linfáticos regionales con metástasis, IHC positiva, no hay
agrupación por IHC mayor a 0.2 mm
pN0(mol-) No hay ganglios linfáticos regionales positivos, hallazgos moleculares negativos
(RT-PCR)
pN0(mol+) No hay ganglios linfáticos regionales positivos, hallazgos moleculares positivos.
(RT-PCR).
pN1 Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglios en cadena mamaria interna
con enfermedad microscópica, detectada por disección de ganglio linfático
centinela, pero clínicamente no evidente
pN1mi Micrometástasis (mayores a 0.2 mm pero no mayores a 2.0 mm)
pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
PN1b Metástasis en ganglio(s) de cadena mamaria interna, con enfermedad
microscópicamente detectada por la disección de ganglio centinela, pero
clínicamente no evidente
pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y metástasis detectadas
microscópicamente por disección de ganglio centinela de la cadena mamaria
interna, pero no clínicamente evidente.
pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o en casos de ganglios
clínicamente evidentes de la cadena mamaria interna ipsilateral en ausencia
de ganglios metastásicos axilares.
pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (por lo menos un depósito tumoral mayor
de 2.0 mm)
pN2b Metástasis en ganglios clínicamente evidentes en cadena mamaria interna en
ausencia de ganglios linfáticos axilares metastáticos
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, en ganglios infraclaviculares
o en ganglios de cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente evidentes en
la presencia de uno o más ganglios axilares metastáticos, o más de tres ganglios
axilares metastáticos asociados a metástasis en cadena mamaria interna
detectada microscópicamente, o ganglios supraclaviculares ipsilaterales
metastáticos.
pN3a Metástasis en 10 o mas ganglios axilares, por lo menos un ganglio con depósito
tumoral de mas de 2.0 mm o metástasis en ganglios infraclaviculares.
pN3b Metástasis clínicamente evidentes en ganglios de cadena mamaria interna
ipsilateral, en presencia de una o mas metástasis en ganglios axilares o en 3 o
más ganglios axilares y ganglio(s) de cadena mamaria interna con enfermedad
microscópica detectada por la disección de ganglio centinela.
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser considerando como un componente de la detección y aten-
ción del cáncer de la mama. Los objetivos principales del tratamiento del cáncer
de la mama son la curación, la prolongación de la vida útil y el mejoramiento de la
calidad de vida. Desde el punto de vista oncológico la curación se entiende como
el alcance de la expectativa normal de vida con tres elementos importantes: la
completa remisión de la enfermedad, riesgo mínimo o no riesgo de recurrencia y
restauración de la salud funcional (física y psicosocial). Otros valores importantes
de la atención a la salud son la autonomía, dignidad, prevención de complicacio-
nes, acceso y equidad en la provisión de la atención.
El éxito del tratamiento depende de la habilidad y coordinación del equipo

multidisciplinario, por lo anterior es responsabilidad del director del hospital y del
jefe del servicio de la clínica de detección y atención del cáncer de mama, que se
elabore y cumpla el protocolo de manejo, para:
· Garantizar la oportunidad del tratamiento en mujeres con diagnóstico confir-
mado de cáncer (primeros diez días hábiles posteriores al diagnóstico)
· Otorgar consejería y apoyo emocional individual o grupal con el fin de dismi-
nuir la angustia de la mujer
· Informar de manera conjunta (oncólogo médico, cirujano de mama y
radioterapeuta) a la paciente sobre las opciones del tratamiento para que
participe de manera informada en las decisiones sobre el manejo y en su
caso la rehabilitación
· Llenar el formato de “Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de
mama” (anexo 5 ), capturar la información y analizar mensualmente los
indicadores de oportunidad y calidad de la atención
ELEMENTOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Cirugía
Cirugía oncoplástica. Uso de técnicas de cirugía plástica combinadas con los
principios oncológicos para obtener resultados estéticos aceptables.
Cuadrantectomía. Resección amplia del tumor primario, vía una incisión radial
con escisión de un huso de piel superficial al tumor, incluyendo la fascia del múscu-
lo subyacente, debido al tipo de resección suele extraerse completamente el siste-
ma ductal de la región tumoral hasta el pezón.
Disección radical de axila. Extirpación de todos los ganglios de la región axilar,

incluyendo tres grupos ganglionares por debajo de la vena axilar, ganglios
interpectorales y tejido adiposo-ganglionar hasta la entrada de la vena al tórax.
Mastectomía preservadora de piel. Resección quirúrgica de la glándula mamaria

en bloque con el complejo areola pezón, evitando la resección de la piel que cubre
a la glándula.
Mastectomía radical modificada tipo Madden. Resección total del tejido mamario
como en la mastectomía total, incluyendo la disección radical ganglionar axilar. Se
conservan los dos músculos pectorales.
Mastectomía radical modificada de Patey. Resección total de tejido mamario y

disección ganglionar tipo Madden, se agrega la resección del músculo pectoral
menor ( facilita la disección ganglionar).
Mastectomía radical clásica (Haldsted). Resección del tejido mamario y axilar,

resecándose en bloque y en conjunto con los dos músculos pectorales mayor y
menor.
Mastectomía total. Resección total del tejido mamario, incluyendo el complejo

areola pezón, tejido de la cola de Spence y fascia del pectoral mayor.
Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela. Mediante el uso de un colorante

y/o un radioisótopo inyectado peritumoral o intradérmico superficial a la lesión
tumoral, se logra la difusión translinfática y localización del primer ganglio linfático
al que drena la zona tumoral. Se extirpa vía quirúrgica y se estudia histológicamente
en búsqueda de enfermedad metastásica. La correlación que existe entre el esta-
do del ganglio centinela y el resto de la axila es de 95 a 97%.
Segmentectomía. Resección amplia del tumor con margen de 1 cm. en todos sus
bordes. No se extirpa la piel y no necesariamente la fascia muscular subyacente.
Tumorectomía. Resección completa del tumor primario con margen negativo.

Radioterapia
Tratamiento radical
Uso de radioterapia postoperatoria ya sea posterior a una cirugía conservado-
ra o a mastectomía. En caso de cirugía conservadora se prescribe radiotera-
pia a la mama con dos campos tangenciales, dosis de 45 a 50 Gy con cuñas.
Los incrementos de dosis dependen de los márgenes de resección. La radia-
ción a las ZLP se basará en los hallazgos patológicos e incluirá hueco
supraclavicular y mamaria interna
Ciclo mamario
Tratamiento con radioterapia, dosis de 50 Gy, incluyendo la glándula mamaria
o parrilla costal y las ZLP (mamaria interna y hueco supraclavicular)
Radioterapia postmastectomía
Cuando existen los siguientes factores se considera necesario recibir radiote-
rapia adicional
- Tumores invasores mayores de 5 cm
- Tumores con infiltración a piel
- Tumores con infiltración linfática peritumoral extensa
- Tumores con metástasis en 4 o más ganglios axilares
- Positividad de los márgenes quirúrgicos.
Otras opciones son:
- Tumores invasores mayores de 4 cm
- Premenopáusicas con más de un ganglio positivo
- Postmenopáusicas con más de tres ganglios positivos
Radioterapia paliativa
Implica el uso de radioterapia en una zona para control local de síntomas con
la intención de mejorar la calidad y el tiempo de vida, son ejemplos de esta
indicación:
- Tumores localmente avanzados que causan síntomas como dolor,
sangrado, con o sin infección, y que presentan enfermedad metastásica
- Radiación a metástasis, cerebrales, óseas o linfáticas, en casos con o sin
tratamiento sistémico adicional.
Es contraindicación absoluta el embarazo, la irradiación previa, las enfermedades

autoinmunes o del colágeno y la anatomía inadecuada de la mama
Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico en cáncer de mama se refiere al uso de citotóxicos
(quimioterapia), de hormonoterapia y más recientemente al uso de anticuer-
pos monoclonales, estas opciones se administran en uno de tres contextos.
1) Tratamiento de inducción o sistémico primario (neoadyuvante)
2) Tratamiento adyuvante
3) Tratamiento paliativo
Tratamiento neoadyuvante
Consiste en administrar tratamiento sistémico, generalmente citotóxicos, en
pacientes con enfermedad locoregionalmente avanzada, con la finalidad de
reducir una masa tumoral primaria o actividad regional y para tratar la enfer-
medad microscópica a distancia frecuentemente existentes pero no demos-
trable en las pacientes.
El manejo inicial consiste en al administración de 3 a 4 ciclos de tratamiento
con quimioterapia utilizando un esquema como FEC (4 epirrubicina, 5-
fluoruracilo y ciclofosfamida, esquemas con la asociación de epirubicina con
taxanos, o CMF (ciclofosfamida, metrotexate y 5-fluoruracilo) la decisión so-
bre qué esquema usar está en relación a factores pronósticos y de respuesta,
estado general de la paciente y recursos existentes en cada unidad.
La respuesta se evalúa y en relación a ella se programan los tratamientos
adicionales de cirugía, radioterapia o sistémicos.
Tratamiento adyuvante
Se administra en pacientes tratados con cirugía conservadora o radical y en
estos casos debe contarse con la información pronóstica histopatológica de
los receptores a estrógeno y progesterona. Con esta información y el análisis
individual del estado general y características físicas de cada paciente, se
decide el uso de quimioterapia, hormonoterapia o ambas.
Tratamiento paliativo
Se refiere al manejo de la enfermedad metastásica, con o sin tratamiento
sistémico previo. La decisión del tipo, intensidad y duración de la terapia
depende del análisis del estado general, la edad de la paciente, sitio y número
de metástasis, factores histológicos, estado del receptor estrogénico y
progestacional, y de los tratamientos previamente utilizados. En general, la
respuesta al tratamiento usado se utiliza como marcador para continuar con
la misma terapia o intentar otra opción. Deben analizarse las evaluaciones de
la toxicidad terapéutica, con la finalidad de decidir la conveniencia de conti-

nuar el tratamiento.
Para el manejo de la enfermedad recurrente y metastásica existen opciones
especiales que deben evaluarse en cada caso específico: medicamentos
citotóxicos (navelbine, gemcitabine, cisplatino), tratamientos de hormonoterapia
(inhibidores de aromatasa, antiestrógenos puros) y supresión ovárica en
premenopáusicas (ooforectomía o análogos LHRH). El uso de anticuerpos
monoclonales como el trastuzumab son una opción que puede ser usada en
combinación con citotóxicos.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETAPAS

Etapa clínica 0
Carcinoma ductal in situ o intraductal
Actualmente existen dos opciones de tratamiento que son las más utilizadas. La
propuesta por Silverstein basada en la clasificación de “Van Nuys” que reúne va-
rios de los criterios reconocidos como pronósticos y los integra para hacer una
recomendación terapéutica:
Puntaje Tamaño tumoral Márgenes Grado nuclear

1 Hasta 15 mm. Mayor de 10 mm 1 o 2 sin comedo
2 16 a 40 mm De 1 a 9 mm 1 o 2 con comedo
3 Mayor de 40 mm Menor de 1 mm 3 con o sin comedo
Tratamiento:
Suma de 3-4 Escisión amplia, no requiere radioterapia
Suma de 5-6-7 Escisión amplia más radioterapia o mastectomía total
Suma de 7-8 Mastectomía total
Otras variables como localización tumoral, multicentricidad clínica o radiológica y

tamaño mamario intervienen en la decisión terapéutica.
· Para tumores de 0.1 a 2.0 cm., el procedimiento quirúrgico es la
segmentectomía, seguido de radioterapia a mama
· Para tumores de 2.1 a 4.0 cm., con relación mama-tumor favorable se realiza
una cuadrantectomía, seguida de radioterapia a mama, no se requiere radio-
terapia a zonas linfoportadoras. En caso de relación mama tumor desfavora-
ble se realiza mastectomía total. No se requiere disección axilar
· Todos los casos en los que existan márgenes positivos a tumor en los bordes
de resección deben reintervenirse y realizarse ampliación de márgenes o
mastectomía total
La otra opción se basa en los resultados de los ensayos clínicos (NSABP y EORTC)
que recomiendan:
- Resección amplia con márgenes libres, más
- Radioterapia, más
- Tamoxifeno en casos con receptores hormonales positivos
· Sólo se recomienda mastectomía simple en caso de que no se reúnan los
criterios de conservación de la glándula mamaria. Estos casos son ideales
para reconstrucción mamaria inmediata
· En caso de tumor mayor de 4 cm. se realiza una mastectomía total. Si hay
asociación con factores de mal pronóstico como alto grado o
comedocarcinomas, se valora mapeo ganglionar con biopsia de ganglio cen-
tinela
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
q q q
0.1 a 2.0 cm* 2.1 a 4.0 cm* + 4.0 cm*
q q q
Segmentectomía o Cuadrantectomía o Mastectomía total

cuadrantectomía mastectomía total
q q q
Radioterapia Radioterapia en caso Tumores de alto grado

de cuadrantectomía o microinvasión
q
u Vigilancia t
Mapeo linfático
p
Positiva
Negativo t
*tamoxifen 20 mg por 5 años, con Disección radical

receptores hormonales positivos de axila
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Diagnóstico
histológico
q
q q
Vigilancia* Decisión de la paciente:

mastectomía bilateral
profiláctica con reconstrucción
*Valorar esquema de quimioprevención con tamoxifeno 20 mg. diarios por 5 años.
Carcinoma lobulillar in situ

Comúnmente se diagnostica en mujeres premenopáusicas (80%) debido a una
biopsia mamaria realizada por alguna otra lesión. Si bien desde el punto histológico
reúne las características para considerarse un carcinoma in situ, desde el punto de
vista biológico representa un cambio histológico muy frecuentemente, multicéntrico
y bilateral que se asocia a la posibilidad de un carcinoma invasor a futuro (marca-
dor de riesgo). De un 20 a 25% de las pacientes seguidas a largo plazo (más de 20
años), los carcinomas pueden ser ductales o lobulillares infiltrantes y ocurren con
igual frecuencia en cualquiera de las dos mamas y no necesariamente en la mama
en la que se hizo el diagnóstico de carcinoma lobulillar in situ.
Tratamiento:
· Quirúrgico, con extirpación completa de la lesión, confirmación de ausencia
de carcinoma invasor asociado y exclusión clínico-radiológica de la existencia
de otra lesión tumoral
· No se requiere radioterapia adicional
· Puede considerarse la posibilidad de manejo con tamoxifeno 20 mg al día por
5 años, como modalidad de quimioprevención
· La mastectomía profiláctica bilateral con reconstrucción inmediata es consi-
derada en algunos casos como posibilidad terapéutica, especialmente cuan-
do existe una carga genética intensa o se ha identificado mutación genética
en BRCA-1 y BRCA-2
Etapa clínica I (T1a, T1b, T1c- N0-M0)
En nuestro país esta etapa representa tan sólo el 10% de los carcinomas, con la
detección con mastrografía se espera un incremento en este porcentaje. En gene-
ral el pronóstico es bueno, para los T1a y T1b con sobrevivencia a 10 años superior
de 90%. Para los tumores T1c la sobrevivencia es de alrededor de 80%.
· El tratamiento inicial siempre es quirúrgico y requiere de confirmación
histológica de carcinoma con receptores hormonales y marcadores tumorales
de pronóstico.
· Confirmado el diagnóstico se realiza una segmentectomía o cuadrantectomía
con vaciamiento de los ganglios linfáticos axilares de los niveles I y II. El
mapeo ganglionar (MG) y la biopsia del ganglio centinela (BGC), son una
alternativa, el resultado de ganglio centinela requiere disección axilar, con
ganglio centinela negativo se evita la disección axilar. El requisito fundamen-
tal para realizar MG y BGC es contar con un equipo multidisciplinario con
experiencia, que haya validado una curva de aprendizaje que le permita ha-
cerlo sin modificar el control local o la sobrevivencia.
· Hay algunos casos que no son candidatos a cirugía conservadora y la
mastectomía radical modificada se elige de acuerdo con las contraindicacio-
nes relativas y absolutas para tratamiento conservador:
Contraindicaciones absolutas
- El deseo de la paciente de no conservar el seno
- Radioterapia previa a la pared costal
- Posibilidad de radioterapia durante el embarazo
- Microcalcificaciones difusas de apariencia sospechosa o maligna en la
mastografía y enfermedad multicéntrica
Contraindicaciones relativas
- Enfermedad multifocal que requiere dos o más incisiones quirúrgicas se-
paradas
- Enfermedades del tejido conectivo, especialmente esclerodermia
- Relación mama tumor desfavorable
· En las pacientes no candidatas a cirugía conservadora se debe complemen-
tar el tratamiento con reconstrucción inmediata, ya sea mastectomía
preservadora de piel, reconstrucción con colgajos locales o microtransportados
· Con base en los factores pronósticos se administra tratamiento sistémico. Los
tumores menores de 1 cm, sin ganglios axilares metastásicos, en general no
requieren tratamiento sistémico y pueden recibir sólo radioterapia. Los casos
con factores de mal pronóstico como p53 positivo, Her2Neu positivo, grado III
(SBR) y receptores negativos deben evaluarse para tratamiento sistémico.
No se requiere radiar zonas linfoportadoras en casos con ganglio centinela
negativo o ganglios negativos en la disección axilar.
· Para tumores de 1.1 a 2.0 cm y/o con ganglios positivos se administra trata-
miento sistémico tomando en cuenta el estado menopáusico, el estado del
receptor estrogénico y los factores pronósticos histológicos. Una vez comple-
tada la quimioterapia en caso de recibirla se administra radioterapia. Algunos
pacientes que reciben tratamiento sistémico inicial con quimioterapia tendrán
(RE positivo) y continuarán con tamoxifeno
· En caso de recibir tamoxifeno como único tratamiento sistémico se administra
la radioterapia de inicio postcirugía y al mismo tiempo se inicia el tamoxifeno
a dosis de 20 mg. al día que continuará por 5 años
· En caso de margen quirúrgico positivo se requiere reintervención (ya sea
ampliación de margen involucrado o mastectomía)
CÁNCER DE MAMA ETAPA I
Confirmación histológica de
cáncer de mama
q
Segmentectomía o
cuadrantectomía
q q
Mapeo ganglionar y biopsia
u Disección radical de axila
de ganglio centinela
q q q
Negativo y sin Positivo Ganglio positivo o

factores de mal factores de mal
pronóstico pronóstico
q
q
Radioterapia a la Tratamiento sistémico

mama q
Cuando no se pueda realizar el mapeo Radioterapia a la mama y

linfático realizar disección radical de axila valorar zonas linfoportadoras
· En caso de margen negativo pero cercano (menor de 1 cm. se valora sobredosis
de radioterapia al lecho)
En ocasiones tumores bien diferenciados (mucinoso, papilar, medular típico, tubular

y adenoideo quístico) de 1.1 a 2.0 cm. no reciben tratamiento sistémico a juicio del
médico tratante y siempre en ausencia de algún factor asociado de mal pronóstico.
Todos los casos sometidos a cirugía conservadora deben recibir radioterapia

adyuvante. Los objetivos son:
1) Erradicar con dosis moderadas de radiación, focos microscópicos de cán-
cer que puedan permanecer después de extirpar el tumor primario
2) Proporcionar tasas de control local y sobrevida equivalentes a las obteni-
das con mastectomía radical
3) Maximizar la calidad de vida mientras se minimizan las complicaciones y
se logran resultados cosméticos aceptables
Técnica de la radioterapia
- Dosis a toda la mama 45-50 Grey (Gy) con fracciones de 1.8 a 2 Gy
- Se recomienda el uso de cuñas
- Si los márgenes no están libres o hay un extenso componente intraductal
se recomienda sobreimpresión del lecho tumoral (10-20 Gy ). Puede ser a
base de electrones, implante intersticial (braquiterapia) y fotones
- La radiación a la axila con 1 a 3 ganglios positivos con disección nivel I y II
no alcanzó consenso, puede administrarse si la cápsula está infiltrada
Etapa clínica II (T0-N1-M0; T1-N1-M0; T2-N0-M0; T2-N1-M0; T3-N0-M0)

Este grupo heterogéneo de lesiones que va desde lesiones mamarias no eviden-
tes con ganglios axilares metastásicos y móviles, hasta tumores de más de 5 cm.,
sin ganglios palpables ocupa cerca de 40% de los carcinomas.
· Una vez corroborado el diagnóstico se procede a una modalidad de trata-
miento quirúrgico que es la cuadrantectomía o segmentectomía con vacia-
miento axilar de los niveles ganglionares I y II o mastectomía radical modifica-
da, dependiendo de las contraindicaciones para cirugía conservadora expre-
sadas previamente
· En la localización central y la existencia de enfermedad de Paget asociada
son contraindicaciones relativas para cirugía conservadora sobre todo en tu-
mores pequeños de 2 a 3 cm., se puede realizar una resección central amplia
con extirpación del complejo areola pezón, dejando una glándula mamaria
con una forma adecuada y más tarde en un segundo tiempo reconstruir el

complejo areola pezón
· En los casos de cirugía conservadora, el marcaje adecuado de la pieza
operatoria al momento de la cirugía y el estudio histopatológico extenso y
cuidadoso, son indispensables para un reporte completo y la confirmación de
márgenes libres mayores a 1 cm. El uso de la mastografía transoperatoria de
la pieza es una opción para asegurar márgenes mayores de 1 cm
· Los casos de carcinoma invasor menores de 4 cm sin ganglios palpables, sin
tratamiento sistémico primario y sin biopsias previas mayores de 6 cm, pue-
den ser candidatas a MG y BGC, bajo las condiciones referidas previamente
· Los casos sometidos a cirugía radical deben considerarse para reconstruc-
ción inmediata con técnicas de cirugía oncoplástica, mastectomía preservadora
de piel o reconstrucción con colgajos locales o microtransportados
CÁNCER DE MAMA ETAPA II
Diagnóstico histológico de
confirmación
q
Reune criterios de conservación
SI q q
NO
Cuadrectomía + Mastectomía radical

disección radical u Ganglios t modificada*
de axila q q
Negativos Positivos
q q
Quimioterapia a tumores
Quimioterapia
mayores de 1 cm e
histología no favorable
q
q
Receptores Hormonoterapia
hormonales según RE
q q
Positivos Negativos
q
*Valorar radioterapía
q
postmastectomía en
Tomoxifen Vigilancia mujeres con factores
de alto riesgo
· Se puede utilizar bajo protocolos de investigación el tratamiento sistémico
primario (neoadyuvante) con fines de conservación de órgano en pacientes
cuya única contraindicación para cirugía conservadora sea una relación mama
tumor desfavorable
· Todas las pacientes con carcinoma ductal infiltrante sin patrón específico y
lobulillar infiltrante, mayor de 2 cm se tratan con terapia sistémica adyuvante,
al igual que todos los casos con metástasis ganglionares
· Para pacientes con ganglios axilares negativos, el tratamiento considera el
estado menopáusico y los receptores hormonales
· Las premenopáusicas con receptores hormonales negativos reciben 6 ciclos
de quimioterapia. Posteriormente, se tratan con radioterapia los casos de
cirugía conservadora y algunas pacientes postmastectomía cuando existen
factores de mal pronóstico
· Las premenopáusicas con receptores hormonales positivos reciben quimiote-
rapia seguida de tamoxifeno, la radioterapia se administra con los mismos
criterios
· Las postmenopáusicas con ganglios negativos y con receptores hormonales
negativos, reciben quimioterapia y radioterapia en la forma descrita previa-
mente
· Las postmenopáusicas con receptores hormonales positivos reciben
tamoxifeno o inhibidores de aromatasa como terapia adyuvante sistémica, y
se les administra radioterapia en caso de cirugía conservadora y en los casos
de mastectomía en los que esté indicada
· Las pacientes con ganglios axilares positivos deben recibir quimioterapia
adyuvante. El tamoxifeno se agrega sólo en casos de receptores hormonales
positivos. Considere la radioterapia en todas las pacientes tratadas
conservadoramente y en pacientes postmastectomía cuando existen factores
de mal pronóstico
· Hay carcinomas de comportamiento biológico menos agresivo, tales como:
tubular, medular típico, secretorio, papilar, coloide, donde el tratamiento sisté-
mico adyuvante se dará en tumores de más de 3 cm
· En las pacientes mayores de 70 años intente el manejo multidisciplinario
estandar, sin embargo, debe individualizar el tratamiento tomando en cuenta
la patología subyacente
Etapa clínica III

(T0, T1, T2, T3, T4-N2-N3-M0/ T3-N1-M0 / T4-N0, N1, N2, M0 /
T0, T1, T2, T3, T4-N3-M0)
Aproximadamente el 45% de los casos en nuestra Institución están en esta etapa.

En general el manejo inicial es con quimioterapia, previa confirmación diagnóstica
y obtención de receptores hormonales y factores tumorales de pronóstico.
El tratamiento siempre es multidisciplinario e incluye cirugía, quimioterapia, radio-

terapia y muchas veces hormonoterapia. La quimioterapia inicial induce una res-
puesta locoregional evidente en el 80 a 85% de pacientes, con la posibilidad teó-
rica de que en ocasiones se logra realizar alguna modalidad de tratamiento con-
servador, además tiene las ventajas de observación in vivo de la sensibilidad tumoral
a citotóxicos, actuar en una zona sin cambios inducidos por cirugía o radioterapia
previas y la capacidad teórica de actuar en sitios de posibles micrometástasis
subclínicas desde un inicio del tratamiento.
Para decidir el tratamiento se puede distinguir entre operables e inoperables:

· El grupo de pacientes operables corresponde a la etapa clínica III A (T3N1M0)
donde el tratamiento inicial puede ser mastectomía radical modificada y trata-
miento adyuvante con quimioterapia y hormonal en caso de receptores positi-
vos, otra modalidad de tratamiento en este grupo de pacientes es iniciar con
quimioterapia, seguida de cirugía que en casos de respuestas parciales o
completas permite la conservación del seno o bien la mastectomía radical
modificada seguida de quimioterapia más radioterapia más tamoxifeno en caso
de receptores hormonales positivos.
· El grupo de pacientes no operables corresponde a la etapa III A (T3N2M0) y
III B. No hay ninguna duda que en este grupo de pacientes se debe iniciar con
tratamiento sistémico primario.
El tratamiento local después de la quimioterapia de inducción para los casos sin

progresión o con respuesta consiste en:
1. Mastectomía radical modificada
2. Segmentectomía o cuadrantectomía más disección axilar
En ambos casos se debe aplicar radioterapia adyuvante a pared torácica y a región

supraclavicular
CÁNCER DE MAMA ETAPA III
Confirmación histológica Quimioterapia

u 2-4 ciclos
de cáncer de mama
q q
Respuesta completa o Casos especiales Progresión de la

parcial valorar enfermedad
u
q
conservación q
Mastectomía radical
modificada Radioterapia radical
q
q
Quimioterapia de
consolidación o de t Quimioterapia 2a. línea
segunda línea
q
q
Mastectomía radical
Radioterapia modificada si es posible
q q
Hormonoterapia según Valorar quimioterapia y/o

receptores hormonoterapia
· Antes de administrar la radioterapia y de acuerdo con la respuesta a la qui-

mioterapia de inducción debe evaluarse quimioterapia de consolidación o de
segunda línea
· En pacientes con cáncer de mama inoperable cuya enfermedad progresa
durante la terapia debe considerarse la radioterapia paliativa que eventual-
mente permitirá hacer una mastectomía de rescate
· Hay un grupo de pacientes, que bajo una selección muy cuidadosa con res-
puesta completa clínica, mastografía negativa, gamagrama mamario negati-
vo y resonancia magnética nuclear negativa, pueden ser seleccionadas para
radioterapia a altas dosis, sin cirugía y complementar con quimioterapia pos-
terior
· El tamoxifeno debe ser agregado en aquellos casos de tumores con recepto-
res hormonales positivos
· En pacientes que por alguna razón no puedan recibir quimioterapia, pero téc-
nicamente operables, se podrá iniciar con cirugía radical
Etapa clínica IIIC

Este grupo de pacientes se inicia con tratamiento sistémico por 4 ciclos y posterior-
mente radioterapia radical (ciclo mamario). De acuerdo a respuesta se valora trata-
miento con cirugía y/o quimioterapia de segunda línea.
Criterios de inoperabilidad para tratamiento inicial

Existen una serie de datos técnicos y pronósticos que indican es inadecuado reali-
zar un procedimiento quirúrgico radical, ya que se asocian a persistencia tumoral
postcirugía, complicaciones trans y postoperatorias, o a pronóstico y sobrevivencia
muy pobre. A continuación se enumeran:
1) Tumor fijo a la parrilla costal
2) Conglomerado ganglionar axilar fijo a estructuras vasculares y nerviosas
3) Extensión tumoral cutánea masiva con diseminación a la región del dorso,
abdomen o mama contralateral
4) Edema del brazo
5) Actividad tumoral ganglionar supraclavicular.
6) Metástasis a distancia
7) Estado general malo, con Karnofsky* menor de 50, o expectativa de vida
menor a 3 meses
* Calificación de estado funcional (con escala de 0 a 100), calificaciones menores a 60
implican mal estado general.
· Con la finalidad de paliación de síntomas como: dolor, sangrado o infección

local y en los casos en los que el único sitio de actividad tumoral sea el
locoregional, puede realizar procedimientos quirúrgicos radicales
locoregionales incluyendo resecciones parciales de parrilla costal.
· En casos inicialmente N3 por ganglios supraclaviculares, si se obtiene res-
puesta completa con quimioterapia o radioterapia en región supraclavicular y
persiste enfermedad en mama y axila homolateral puede realizar una cirugía
para manejo locoregional.
Carcinoma inflamatorio: (T4d, con cualquier N , y M0)

Si bien, es uno de los miembros de la etapa III, requiere consideraciones y manejo
especiales. De inicio la biopsia deberá siempre incluir un fragmento de piel, de
preferencia de la zona eritematosa. El pronóstico generalmente es malo, sin em-
bargo la respuesta inicial a la quimioterapia puede modificar el pronóstico y las
CÁNCER DE MAMA INFLAMATORIO
Biopsia incisional con

uso de piel y receptores u
Quimioterapia
q q
Respuesta completa No respuesta

y parcial pero técnica técnicamente no
operable operable
q q
MRM o Halsted Radioterapia radical

q q
Quimioterapia de Quimioterapia
consolidación 2a. línea
q q
Radioterapia MRM o mastectomía

clásica
q
q
Hormonoterapia
según receptores Valorar quimioterapia
y/o hormonoterapia
medidas a seguir. En los casos con respuesta clínica y en los que se consideran
técnicamente operables, se realiza mastectomía radical modificada. El análisis de
la pieza operatoria (mama y axila) tiene relación directa con el pronóstico:
Sobrevida a 5 años
Persistencia tumoral en mama y axila 15 a 25%.
Persistencia tumoral en mama con axila negativa 35 a 40%
Ausencia de tumor en mama y axila 60%
· Posterior a la cirugía se administra quimioterapia de consolidación, los medi-

camentos a administrar dependen de la respuesta inicial, si ha habido res-
puesta buena desde el punto de vista histológico podrá darse el mismo es-
quema, en caso de persistencia tumoral mamaria y axilar es mejor cambiar el
esquema de medicamentos, siempre se consolida con radioterapia y en caso
de receptores hormonales positivos (infrecuente), se administra hormonoterapia
· Para los casos sin respuesta inicial a quimioterapia, se cambia el esquema de
medicamentos citotóxicos y se administra radioterapia, dejando la cirugía ra-
dical y el tratamiento sistémico adicional para completar manejo
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
Diagnóstico histológico del Tratamiento sistémico con

primario y cuando sea u quimioterapia u hormonoterapia
factible de las metástasis según edad, receptores y ECOG
q q
Manejo específico Manejo de

de sitios de metástasis complicaciones
• RT a encéfalo MANEJO DE APOYO

• Antieméticos • Drenaje de derrame pleural
• RT a huesos con o sin Pleurodesis
• RT a mediastino • Analgesia
• Drenaje de derraje
• RT supraclavicular • Nutrición
pericárdico
• RT a mama y zonas • Estimulantes de granulocitos
• Drenaje de ascitis
linfoportadoras y macrófagos
• Mastectomía de limpieza
• Estimulantes de la serie
• Oforectomía bilateral
eritrocítica
• Cirugía de columna vertebral
• Alimentación enteral
• Evitar constipación
• Evitar enf. ácido péptica
• Apoyo de ciclo vigilia sueño
• Psicoterapia
Etapa clínica IV (Cualquier T, con cualquier N y con metástasis M1).

Los sitios más comunes de metástasis a distancia son huesos, pulmón, ganglios
supraclaviculares, hígado y encéfalo. Los ganglios a la axila contralateral y cutánides
tumorales por fuera del área de la mama son menos frecuentes. Excepcionalmen-
te, puede haber metástasis intraabdominales y pélvicas con afección de
suprarrenales, peritoneo, ovarios y otras vísceras intrabdominales.
Cirugía
· El papel de la cirugía en la etapa IV es básicamente diagnóstica (biopsia), y
para tratamiento paliativo. El manejo de la enfermedad sintomática y de las
complicaciones es una contribución importante de la cirugía para la mejoría
en la calidad de vida del paciente y en ocasiones mejora el tiempo de sobrevida.
· El drenaje de derrames pleurales con o sin pleurodesis, ascitis y derrames
pericárdicos (con o sin realización de ventana pericárdica) es causa de mejo-
ría sintomática inmediata y facilita el uso de otras opciones paliativas como la
quimioterapia.
· Locoregionalmente en ocasiones el manejo con cirugía (mastectomía paliati-
va) de tumores fungantes con sangrado, infección o ambos, es útil para sínto-
mas y evita complicaciones como sepsis o anemia por sangrado crónico
· La cirugía tiene un papel en el manejo de fracturas óseas patológicas y en la
descompresión medular cuando ésta existe, igualmente la colocación de
catéteres intravenosos para aplicación de medicamentos y alimentación son
medidas de paliación posibles
· La realización de oovoferectomía bilateral en mujeres premenopáusicas con
tumores (RE positivos) y evidencia de ovarios funcionales puede realizarse
de forma simultánea, previa o posterior al manejo con quimioterapia
Radioterapia
· Tiene utilidad en el manejo paliativo de tumores mamarios grandes, sangran-
tes, ulcerados y que no sean candidatos a cirugía de limpieza
· Los casos con metástasis cerebrales, compresión medular o síndrome de
vena cava superior se consideran una “urgencia oncológica” que tiene buena
respuesta paliativa con manejo médico y de radioterapia. En los casos de
metástasis óseas dolorosas y datos de compresión, especialmente medular,
la radioterapia es una opción excelente de manejo paliativo
Tratamiento sistémico
· Siempre debe evaluarse y cuando sea posible administrarse un tratamiento
sistémico, la utilización de quimioterapia con citotóxicos puede inducir res-
puestas rápidas con mejoría de la calidad de vida aunque la sobrevida global
no necesariamente se incrementa. En casos no graves y con (RE positivos)
es factible el uso de hormonoterapia, con tamoxifeno, inhibidores de aromatasa
y en premenopáusicas (análogos LHRH). Existen opciones de quimioterapia
oral para algunas pacientes con respuesta inicial a manejo intravenoso, y en
las que la toxicidad IV sea muy alta.
· El uso correcto y oportuno de medicaciones de apoyo es muy importante:
Antieméticos Ondasentron, tropisentron.
Analgésicos Siga la escalera de la OMS, no tema al uso de
opioides si es necesario
Estimulantes de Molgramostin y filgastrin
colonias de granulocitos
y macrófagos
Estimulantes de la Eritropoyetina
serie eritrocítica
Alimentación enteral Polimérica con y sin fibra, apoyo de oligoelementos
y vitaminas
Apoyo del ciclo Con sedantes, hipnóticos y coadyuvantes
sueño-vigilia
Evitar constipación Laxantes
Evitar enfermedad Bloqueadores H2 y de bomba de protones
ácido péptica
Lesiones óseas Uso de bifosfonatos
Tratamiento del paciente terminal

Si bien es un hecho que algunas pacientes se consideran fuera de la posibilidad de
curación con tratamiento médico, nunca lo están del tratamiento oncológico para la
atención paliativa. La atención paliativa es una alternativa que mejora la calidad de
vida de las pacientes y familiares a través de la prevención y alivio del sufrimiento
mediante la identificación temprana, evaluación y tratamiento del dolor, así como
de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Sus características son:
- Alivia el dolor y otros síntomas graves o molestos (clínicas de dolor)
- Reafirma la vida y la muerte como un proceso normal
- No intenta apresurar ni retardar la muerte
- Integra a la atención del paciente aspectos psicosociales y espirituales
- Ofrece un sistema de apoyo a los pacientes para que vivan activamente
tanto como sea posible hasta la muerte
- Ofrece un sistema de apoyo a los familiares para ayudarlos a sobrellevar
la enfermedad de sus familiares y a su propio duelo
- Mejora la calidad de vida y puede influir positivamente en la evolución de
la enfermedad
- Es aplicable desde las etapas tempranas de la enfermedad
- Debe estar exenta de efectos secundarios graves
La atención paliativa de la paciente con cáncer requiere la participación de perso-

nal de salud multidisciplinario. En algunos países desarrollados enfermería juega
un papel importante en la consejería y el desarrollo de sesiones en grupos de
apoyo. Otro aspecto fundamental es la coordinación de la trabajadora social con
las agrupaciones civiles y religiosas de la localidad cuya misión sea ofrecer apoyo
psicológico, espiritual y de otra índole a personas con cáncer.
SEGUIMIENTO
Una vez completado el tratamiento del carcinoma con base en la etapa clínica y
factores pronósticos, las pacientes con estadios 0, I, II, y III, serán evaluadas
periódicamente, dependiendo de los factores de riesgo para recurrencia. En gene-
ral se recomienda:
· Cada 4 meses los dos primeros años,
· Cada 6 meses del tercer al quinto año,
· Cada año a partir del sexto año de tratamiento,
· Al año 10, se contrarrefiere con su médico familiar con la indicación de eva-
luación clínica y mastografía anual (bilateral cuando el tratamiento fue conser-
vador y en caso de mastectomía, mastografía de la mama remanente)
Áreas a vigilar:
1) Glándula mamaria tratada en caso de conservación mamaria
2) Área de colgajos y tejidos blandos en caso de mastectomía
3) Áreas ganglionares, axila, cuello y mamaria interna
4) Glándula mamaria contralateral
5) Sitios de posible enfermedad metastásica a distancia.
Las evaluaciones periódicas incluyen interrogatorio y exploración física en relación

al estado locoregional y posibles sitios metastásicos, las áreas a evaluar son:
a) Dolor regional
b) Incapacidad funcional del brazo, hombro y región dorsal
c) Aparición de linfedema
d) Aparición de nódulos regionales, úlceras, etc.
e) Estado de la mama contralateral
f) Dolor óseo
g) Disnea, tos y dolor toráxico
h) Aumento de volumen abdominal, hepatomegalia, ictericia
i) Datos de cráneo hipertensivo, disfunción neuronal, alteraciones cerebelosas,
irritación meníngea o convulsiones
Los estudios de gabinete a realizar son:

· Mastografía anual (en caso de cirugía conservadora mastografía de evalua-
ción inicial postratamiento a los seis meses y posteriormente anual)
· Tele de tórax anual para pacientes de alto riesgo de recurrencia
· Los estudios como serie ósea metastásica, gamagrama óseo, pruebas de
función hepática, ultrasonografía hepática, estudios tomográficos y marcado-
res tumorales serán realizados en pacientes con alto riesgo de recurrencia o
sintomáticos.
· En los casos con toxicidad reconocida a alguno de los tratamientos oncológicos
utilizados, debe evaluarse la zona afectada periódicamente. Son ejemplos de
esto:
- Radioepitelitis cutánea
- Neumonitis posradiación
- Plexopatía braquial
- Linfedema de brazo postcirugía
- Cardiotoxicidad por antraciclinas
- Hiperplasia endometrial o sangrado uterino por tamoxifeno
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Y MONITOREO DE LA CALIDAD
Los sistemas de información en los programas de detección y control del cáncer
son un elemento indispensable para lograr un impacto en la salud de la población.
Consisten en la recolección sistemática de datos para su análisis, interpretación y
difusión, con el fin de evaluar y mejorar las actividades de detección y atención
integral. Además, constituyen un invaluable apoyo para el seguimiento clínico al
incorporar alarmas que identifican problemas en las actividades de diagnóstico,
tratamiento y control de las pacientes.
Objetivo general
Evaluar las actividades de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
y su impacto sobre la mortalidad.
Objetivos específicos
1) Identificar la magnitud y trascendencia del cáncer de mama, así como el perfil
de riesgo de la población femenina en los niveles local, delegacional y nacio-
nal
2) Evaluar la eficiencia, calidad y oportunidad de las actividades de detección y
atención del cáncer de la mama
3) Disponer de información en los niveles local, delegacional y nacional para la
toma de decisiones
Definiciones operacionales
Caso probable:
a) Mujer con los siguientes cambios anormales identificados en la exploración
clínica: tumoración, cambios persistentes en la coloración de la piel, asime-
tría de las mamas, retracción cutánea, engrosamiento de la piel, ganglios
axilares palpables, retracción o fijación del pezón, secreción anormal por el
pezón, úlcera o eczema del pezón
b) Paciente con mastografía anormal, con hallazgos radiográficos de BIRADS
3, 4 y 5
Caso confirmado:
Paciente a la que se confirma el cáncer de mama por estudio histopatológico
(C50.0-C50.9 de la C.I.E. 10ª Revisión).
Defunción por cáncer de mama:
Certificado de defunción en el que se identifica como causa básica de muerte
al cáncer de mama.
Elementos del Sistema de Vigilancia y Monitoreo

1. Evaluación de la detección
2. Notificación de casos probables y confirmados
3. Monitoreo de la calidad del diagnóstico y del tratamiento
4. Análisis de defunciones y evaluación del impacto
5. Análisis y difusión de la información
Evaluación de la detección
Analiza los procesos de detección para medir la cobertura, la oportunidad, la cali-
dad y la eficiencia en la exploración clínica de la mama y la mastografía, a través
de los siguientes indicadores:
- Cobertura global y específica por edad
- Índice de sospecha
- Índice de confirmación
- Calidad de la mastografía
- Oportunidad en la entrega de resultados
Procedimientos
· Las acciones de detección se registran en el formato RAIS
· Las solicitudes de mastografía con resultado se capturan en el software
IMSSDacma en el servicio de Medicina Preventiva vía internet (acceso remo-
to) o local si no hay conexión a la red institucional
· A través del SIAIS y de las salidas predeterminadas del IMSSDacma se obtie-
ne el reporte de evaluación de la detección con los indicadores mencionados
· Si la captura de la información es local, envía mensualmente los archivos con
la información a la delegación. En la delegación la información se concentra
en la base de datos de IMSSDacma a través del acceso remoto.
· Tanto en las unidades médicas como en el nivel delegacional, la información
se analiza con periodicidad mensual, para evaluar el desempeño, identificar
problemas y solucionarlos
Notificación de casos probables y confirmados
Es la acción de informar la identificación de un caso probable o confirmado de
cáncer de mama, por signos clínicos o mastografía. Tiene como propósitos:
· Informar con oportunidad los casos detectados para su seguimiento hasta
establecer la clasificación final del caso
· Caracterizar la ocurrencia de la enfermedad para la estimación de medidas
de incidencia y su relación con las variables de tiempo, lugar y persona
· Contribuir con el monitoreo del diagnóstico, tratamiento y control
Procedimientos
· La notificación de casos probables por datos clínicos se efectúa en los tres
niveles de atención a partir del diagnóstico del médico familiar o médico tra-
tante:
- El personal de enfermería llena el formato “Exploración clínica de la mama
con resultado anormal” en original y copia, que es validado por el médico
familiar. En unidades hospitalarias el médico tratante es el responsable
del llenado completo del formato
- La copia se anexa en el expediente y el original se envía a la coordinación
delegacional de salud pública en los primeros 5 días hábiles posteriores a
la identificación del caso
- En la delegación los formatos se capturan en el software IMSSDacma
· En la unidad de medicina familiar todos los casos probables por sintomatología
o mastografía deben ser incluidos en un censo nominal para seguimiento con
las siguientes variables: nombre, afiliación, unidad médica de adscripción, fe-
cha de la detección, resultado de la detección, fecha de la primera atención
para evaluación diagnóstica, fecha del diagnóstico, diagnóstico final (por eta-
pa), fecha del inicio del tratamiento y estado actual. Si en el servicio se dispo-
ne de recursos de informática, el seguimiento nominal se efectúa con el soft-
ware para la vigilancia epidemiológica del cáncer de mama IMSSDacma
· La notificación de casos probables por mastografía se efectúa con la captura
del formato de solicitud de mastografía en el IMSSDacma
· La confirmación de los casos es a través del llenado y captura del formato
“Diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama”
· En las unidades médicas y en el nivel delegacional, el seguimiento de los
casos se efectúa con periodicidad mensual para identificar y solucionar pro-
blemas en la atención de las pacientes
· El análisis de los indicadores debe hacerse sistemáticamente en las reunio-

nes de cuerpo de gobierno de la unidad y en la delegación, con apoyo en los
reportes del IMSSDacma
Monitoreo de la calidad del diagnóstico y del tratamiento

Permite evaluar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y control del
cáncer de mama y apoyar la atención de la mujer con mecanismos de seguridad
para fortalecer el apego al tratamiento. Son motivo de seguimiento para el monitoreo
de la calidad todos los casos probables por síntomas o por mastografía anormal.
Los indicadores para evaluar la calidad y oportunidad que se incluyen son:

- Casos probables con diagnóstico definitivo
- Procedimientos para el diagnóstico
- Oportunidad en el diagnóstico y tratamiento
- Etapa al diagnóstico
Los mecanismos de seguridad, activan alarmas en el caso de mujeres:

- Con mastografía anormal que no acuden por su resultado
- Con resultados anormales no referidas para diagnóstico o tratamiento
- Que no acuden a sus citas de diagnóstico, tratamiento o control
Procedimientos
· Las fuentes de información para el monitoreo de la calidad del diagnóstico y
del tratamiento son los formatos de:
- Diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama
- Solicitud de biopsia por aspiración con aguja
- Solicitud de biopsia
· El llenado de los formatos es responsabilidad de los médicos tratantes desde
la primera consulta y deben ser anexados al expendiente clínico para su ac-
tualización en las consultas subsecuentes
· En la unidad tratante los formatos deben capturarse en el software para la
vigilancia epidemiológica del cáncer de mama IMSSDacma vía internet (ac-
ceso remoto) o local si no hay conexión a la red institucional
· El análisis de los indicadores debe hacerse sistemáticamente en las reunio-
nes del cuerpo de gobierno de la unidad y en la delegación, con apoyo en los
reportes del IMSSDacma
Análisis de defunciones y evaluación del impacto
Su propósito es medir la magnitud del padecimiento, favorecer la adecuada certifi-
cación y codificación de las causas de la muerte, identificar factores de los servi-
cios de salud o inherentes a la mujer que influyen en la mortalidad y evaluar el
impacto de la detección, diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama.
Procedimientos
· La notificación de las defunciones certificadas en el Instituto se realiza a tra-
vés de los procedimientos ya establecidos
· Deben recolectarse las defunciones de las derechohabientes que no solicita-
ron certificado al Instituto, en el registro civil o en coordinación con la Secreta-
ría de Salud. Estas defunciones no deben ser incluidas en el Sistema de
Mortalidad Institucional. Su análisis es indispensable para estimar el subregistro
de la mortalidad y la verdadera magnitud del padecimiento en las derechoha-
bientes
· El análisis de las defunciones debe incluir: problemas en la certificación o
codificación, subregistro de la mortalidad institucional y la identificación de
áreas de mayor riesgo epidemiológico
· Debe efectuarse autopsia verbal en todas las defunciones por esta causa
(anexo 14)
· Los comités de mortalidad de las unidades médicas de adscripción, así como
del hospital donde se otorgó la atención antes de la defunción, deben revisar
las autopsias y proponer mejoras a la detección y atención de este padeci-
miento
· Una vez revisada por el comité de mortalidad, se debe enviar la autopsia
verbal a la delegación para el análisis y propuestas de mejora en ese nivel
· En el nivel delegacional debe elaborarse un reporte cuatrimestral con las con-
clusiones de las autopsias y enviarse al nivel central
Evaluación del impacto

· La disminución de la mortalidad a través del análisis de tendencias. Se espe-
ra una reducción progresiva de más de 5% a partir del quinto año de iniciada
la detección con mastografía
· El incremento en el porcentaje de mujeres que sobreviven 5 años después del
diagnóstico. El análisis debe distinguir la etapa al diagnóstico, para evitar el
sesgo de una mayor sobrevida atribuible al diagnóstico temprano
Análisis y difusión de la información

El sistema de información esta diseñado para proveer información relevante para
todos los niveles de atención y debe ser utilizado para mejorar el programa, seña-
lar necesidades e identificar desviaciones y soluciones. Por lo anterior su análisis
debe sistematizarse y sus resultados presentarse a:
- Los directivos en las reuniones del cuerpo de gobierno de las unidades médi-
cas y en la delegación
- Personal de salud que participa en las actividades de detección, diagnóstico,
tratamiento y control, en las reuniones de servicios y en las sesiones genera-
les de la unidad
La responsabilidad de la difusión es del epidemiólogo o responsable del servicio de

medicina preventiva en las unidades médicas y del coordinador delegacional de
salud pública en las delegaciones.
Otras estrategias de difusión incluyen:

- Elaboración de reportes, trípticos informativos o boletines
- Presentación en congresos y reuniones de investigación o académicas
- Organización de reuniones locales, delegacionales o regionales para la
evaluación del componente
- Publicación de artículos
Evaluación del sistema de vigilancia y monitoreo

· Se realiza mediante los indicadores de cobertura, oportunidad y consistencia,
definidos por el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica, que para
este sistema son definidos como:
- Cobertura. Es el porcentaje de unidades médicas con actividades de de-
tección con mastografía, diagnóstico o tratamiento que notifican men-
sualmente al nivel central a través del IMSSDacma
- Oportunidad. Es el porcentaje de envió de información oportuna con pe-
riodicidad mensual sin tomar en cuenta el número de unidades
- Consistencia. Es la proporción de meses con estabilidad en el número de
casos probables, confirmados, en seguimiento o defunciones notificadas
por delegación. Se considera estable cuando la información no varía en-
tre un mes y otro más de 20%
Investigación epidemiológica y en servicios de salud
El sistema de información del cáncer de mama, proporciona información útil para
desarrollar proyectos de investigación que ayuden a comprender los factores rela-
cionados con la incidencia de la enfermedad en nuestra población, a la vez de
identificar estrategias para mejorar los procesos de detección y atención. Entre las
líneas de investigación prioritaria para este padecimiento se encuentran:
- Factores de adherencia a la detección, diagnóstico y tratamiento
- Satisfacción de la mujer con la detección o atención del cáncer de mama
- Ensayos clínicos con protocolos de tratamiento para el cáncer
- Análisis de costo-efectividad de métodos de detección, diagnóstico y trata-
miento
Exploración clínica
Mastografía
con datos anormales
q q
Llene formato: Solicitud
Llene formato: de mastografía
Exploración clínica
de mama con
q q Resultado anormal
resultado anormal
Efectúe q
Copia: seguimiento del

caso con apoyo en EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
u expediente
clínico un registro nominal Llene formato: Diagnóstico,
tratamiento y seguimiento del
q cáncer de mama
Original:
Capture en sistema
envíe a la u
t
u IMSSDacma
delegación Defunción
q
Emita reportes y q
análice periodica y Efectúe autopsia

sistemáticamente verbal
q q q
Difunda los Analice en

resultados y mejore t Envié a la
comité de
el desempeño Delegación
mortalidad
q
Elabore reporte
cuatrimestral y envíe
al nivel central
INDICADORES DE LA DETECCIÓN
VALOR DE FUENTE DE
INDICADOR FÓRMULA REFERENCIA INFORMACIÓN
COBERTURA
Cobertura de detección Mujeres de 25 a 69 años con
exploración clínica de las mamas X 100 90% Reporte mensual
con exploración clínica de detecciones
Población femenina de 25 a 69 años anual
en mujeres de 25 a 69
años adscrita a médico familiar a la mitad del periodo
3 - 4%
Cobertura de detección Mujeres de 40 a 49 años con
anual Reporte mensual
con mastografía en mastografía de detección X 100
Población femenina de 40 a 49 años de detecciones
mujeres de 40 a 49 6 - 8%
años adscrita a médico familiar a la mitad del periodo bianual
Cobertura de detección Mujeres de 50 a 69 años con > 35%

mastografía de detección X 100 anual Reporte mensual
con mastografía en
Población femenina de 50 a 69 años de detecciones
mujeres de 50 a 69
años adscrita a médico familiar a la mitad del periodo > 70%
bianual
INDICE DE SOSPECHA
Proporción de mujeres Mujeres de 25 a 69 años con resultado Reporte mensual
con resultado anormal anormal a la exploración clínica X 100 1.5 - 3.0%
de detecciones
a la exploración clínica Total de mujeres de 25 a 69 años con
exploración clínica de mama
Proporción de mujeres Mujeres con resultado anormal

con resultado anormal en la mastografía de detección X 100 Reporte mensual
3 - 7% de detecciones
en la mastografía de Mujeres con mastografía
detección de detección
INDICE DE CONFIRMACIÓN
Mujeres con BIRADS 3, 4 o 5 BIRADS
Proporción de mujeres Reporte de diag-
en la mastografía de detección X 100 3 = <2%
con BIRADS 3, 4 o 5 y nósticos de cáncer
Mujeres con diagnóstico de cáncer 4 = >40%
diagnóstico de cáncer de mama
5 = >95%
CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA
Porciento de masto- Número de mastografías Reporte mensual
grafías adicionales por adicionales por mala técnica X 100 <3% de detecciones
mala técnica Total de mastografías realizadas
Proporción de cánceres Mujeres con cáncer en los primeros 24

de intervalo < 12 por Reporte mensual
meses después de una mastografía normal X 10,000
10,000 de detecciones
Total de mujeres con detección en 24 meses
OPORTUNIDAD
Oportunidad en la Mujeres que reciben el resultado de la Reporte mensual
entrega de resultados mastografía en dos semanas X 100 < 90% de detecciones
de la mastografía de Total de mujeres con mastografía en
detección las últimas dos semanas
INDICADORES DE LA CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO Y DEL TRATAMIENTO
INDICADOR FÓRMULA
VALOR DE FUENTE DE
REFERENCIA INFORMACIÓN
DESEMPEÑO
Porciento de casos pro- Mujeres con diagnóstico definitivo X 100 Reporte de diag-
bables con diagnóstico Mujeres con exploración clínica o 100% nósticos de cáncer
definitivo mastografía anormal de mama
Porciento de mujeres Mujeres con diagnóstico por

Reporte de diag-
con diagnóstico de cán- citología o biopsia con aguja X 100
≥ 70% nósticos de cáncer
cer por citología o biop- Total de mujeres con diagnóstico
de mama
sia con aguja histológico
Tasa de biopsias con Número de biopsias con Prevalente*

resultado benigno resultado benigno X 1000 <3.6 por 1000 Reporte de diag-
Número de mujeres tamizadas Incidente** nósticos de cáncer
< 2.0 por 1000 de mama
Tasa de incidencia de: Número de carcinomas detectados
- carcinoma in situ por mastografía: in situ ≥0.4 - ≤1.0
- cáncer invasor de invasores <15mm de diámetro ≥1.5 Reporte de diag-
tamaño pequeño invasores X 1000 ≥2.0 nósticos de cáncer
- de cáncer invasor Número de mujeres tamizadas de mama
Porciento de casos con Reporte de diag-

Mujeres que iniciaron tratamiento X 100
diagnóstico que inicia- 100% nósticos de cáncer
Mujeres con diagnóstico de cáncer
ron tratamiento de mama
Porciento de mujeres Número de mujeres con diagnóstico Reporte de trata-

con seguimiento al año en el último año, en seguimiento X 100 >90% mientos del cáncer
de diagnóstico Total de mujeres con diagnóstico de mama
en el último año
OPORTUNIDAD
Días entre la detección
Días entre la fecha de detección Reporte de diag-
con resultado anormal y 7 días
y la fecha de primera consulta nósticos de cáncer
la primera consulta para > 90%
para diagnóstico de mama
diagnóstico
Días entre la detección Reporte de diag-

Días entre la fecha de detección 30 días
con resultado anormal y nósticos de cáncer
y la fecha de diagnóstico histológico > 90%
el diagnóstico definitivo de mama
Días entre el diagnós-

Días entre la fecha de diagnóstico 21 días Reporte de trata-
tico de cáncer y el inicio
histológico y la fecha de inicio > 90% mientos del cáncer
del tratamiento
del tratamiento de mama
INDICADORES DE IMPACTO
INDICADOR FÓRMULA
VALOR DE FUENTE DE
REFERENCIA INFORMACIÓN
Mortalidad por cáncer Defunciones por cáncer de mama
mamario en mujeres de en mujeres de 25 años y más X 100 mil < 15
25 años y más SISMOR
Población femenina de 25 años y más
adscrita a médico familiar a la mitad del periodo
Estadío
0 - 99%
Mujeres con cáncer de mama y sobrevida I - 92% Seguimiento
Sobrevida a los cinco cinco años después del diagnóstico X 100 IIA-82% nominal
años según estadío Total de mujeres con cáncer de mama IIB-65% DACMA
clínico IIIA-47%
IIIB-44%
IV - 14%
REFERENCIAS
1. Adler DO, Helvie MA. Radial sclerosing lesion of the Breast, Radiology 176;737. 1990.
2. Ann A.S. Lev-Toaff, M.D., Stability of Malignant Breast Microcalcifications, Radiology
1994; 192:153-156.
3. Bland-Copeland III, La Mama Manejo Multidisciplinario. Ed. Panamericana; 1993.
4. Boletín de Evaluación. Indicadores de cobertura e impacto. Coordinación de Salud
Pública. IMSS. Vol. II No. 3; 2003.
5. Briggs P, Gray S, Patnick J, Blanks R. Organising a Breast Screening Programme.
NHSBSP Publication no. 52.
6. Cancer Screening Programmes, Clinical Guidelines for Breast Cancer Screening
Assessment, NHSBSP Publication No. 49; 2001.
7. Christophe Frouge. M. D. Mammographic Lesions Suggestive of Radial Scars. Radiology
1995;195:623-625.
8. Dershaw D. Evaluation of the Breast Undergoig Lompectomy, And Radiation Theraphy,
R.C. of North America Vol. 3 N°6.
9. Dershaw DB. Differentiation of Benign and Malignent Local Tumor, AJR 155. Jul.
1990;35-38.
10. Disaia PJ, Creasman WT, Oncología Ginecológica Clínica. 6ªEd. Elseveir Science, 2002.
11. European Society of Mastology Working Party. The requirements of a specialist breast
unit. European Journal of Cancer 2000; 36(18):2288-2293.
12. Fisher B, Breast Cancer management. Alternatives to radical mastectomy. N Engl J
Med 1979,301:326-328.
13. Fisher B, Womlmark N. Lumpectomy and axillary dissection for breast cancer. World J
Surg.1985;9:692-698.
14. Guidelines for Non-operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer
Screening, Cancer Screening Programmes, NHSBSP Publication No. 50; 2001.
15. Guidelines for referral of patients with breast problems. 2nd edition, NHS Cancer
Screening Programmes 2003, NHSBSP.
16. Haagensen CD. Diseases of the breast. Philadelphia:WB Saunders,1986:502.
17. IMSS. Programas Integrados de Salud. Guía Práctica. Coordinación de Salud Pública 2002.
18. Kopans DB. Asymmetric Breast Tissue, Radiology 1989; 171:639-643.
19. Kopans DB. La mama en imagen. 2ª. Edición. Marban Libros, 1996.
20. Kopans DB. Standardized Mammograpy Reporting, R.C. of North America Vol. 30 N°
1 Jan. 1992.
21. Kupets R, Covens A. Strategies for the implementation of cervical and breast cancer
screening of women by primary care physicians. Gynecology Oncology 2001;83:186-197.
22. Mammography Screening can Reduce Deaths from Breast Cancer. International Agency
for Research on Cancer. Press release No 139, 18 March, 2002.
McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Diseases. BMJ 2000;321:624-628.
23. NOM-041-SSA2-2002, Para la Prevención, diagnóstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Septiembre de 2003.
24. NOM-157-SSA1-1996, Salud ambiental. Protección y seguridad radiológica en el
diagnóstico médico con rayos X.
25. Olsen AH, Jensen A, Njor SH, Villadsen E, Schwartz W, Vejborg I, Lynge E. Breast
cancer incidence after the start of mammography screening in Denmark.. British Journal
of Cancer 2002;88:362-365.
26. Powell DE. Enfermedades de la Mama, Mosby - Doyma libros; 1995.
27. Preece PE, Baum M, Mansel RE et al. Importance of Mastalgia. British Medical Journal
1982;284:1299-1300.
28. Primera revisión del Consenso Nacional sobre Tratamiento del Cáncer Mamario.
Ginecología y Obstetricia de México 2002;70:349-360.
29. Quality Assurance Guidelines for Radiologists, NHS Breast Screening Radiologists
Quality Assurance Committee. NHSBSP Publication No. 15; 1997.
30. Quality Assurance in the Diagnosis of Breast Disease. European Society of Mastology
Working Party. European Journal of Cancer 2000; 37:159-172.
31. Registro histopatológico de Neoplasias Malignas. Compendio mortalidad y morbilidad
1998, Secretaria de Salud. México.
32. Rostgaard K, Vaeth M, Holst H, Madsen Mette, Lynge E. Age-period-cohort modeling of
breast cancer incidence in the Nordic Countries. Statist Med 2001;20:47-61.
33. Sainsbury JRC, Anderson TJ, Morgan DAL. ABC of Breast Diseases. BMJ
2000;321:745-751.
34. Silverstein MJ. Prognostic classification of breast ductal carcinoma In situ. Lancet
1995;345:1154-1157.
35. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, ChenH, Prevost RC. The Natural History of Breast Carcinoma.
Cancer 1999;86(3):449-462.
36. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. 2ª. Edición. McGraw-Hill, 1999.
37. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M. Breast Conservation is a safe method in
patients with small breast cancer. Eur J Cancer. 1995;31A:1574-79.
38. Wilson R, Asbury D, Cooke J, Michell M, Patnick J. Clinical Guidelines for Breast Cancer
Screening Assessment. NHSBSP Publication No. 49.
39. OncoGuía de Mama. Barcelona: Agència D’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
Noviembre 2003 (OG04/2000).
ANEXOS
ANEXO 1: EXPLORACIÓN CLÍNICA DE MAMA CON RESULTADO ANORMAL

ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA
ANEXO 3: CONTROL DE CALIDAD DE LA MASTOGRAFÍA

La mastografía en mujeres asintomáticas tiene como objetivo la detección del cán-
cer de mama en estadios tempranos, por lo que el énfasis es hacia una mayor
sensibilidad con el estudio. Para garantizar la calidad de la mastografía deben
existir controles de calidad internos y externos, descritos a continuación:
Control de calidad interno

Técnico radiólogo
- Verifica al inicio de la jornada el adecuado funcionamiento del mastógrafo, de
acuerdo a lo establecido en el manual técnico.
- Registra en cada mastografía la fecha y la identificación de la paciente y mar-
ca en el extremo superoexterno de cada placa la proyección que se toma.
- Verifica que la mastografía este bien realizada, de acuerdo con los siguientes
criterios:
Imagen oblicua mediolateral

• imagen de mama completa • pezón perpendicular
• anotaciones completas • exposición apropiada
• compresión adecuada • ausencia de movimiento
• procesamiento correcto • revelado adecuado de la película
• piel libre de arrugas • ausencia de artificios en la imagen
• imágenes simétricas
ID
anatómico
Músculo pectoral y axila
sin oscurecimientos
ID técnico Músculo pectoral relajado
en el ángulo apropiado
Tejido mamario mostrado

con compresión adecuada
Pezón perpendicular
Músculo pectoral detrás de la mama,

de preferencia al nivel del pezón
Borde inferior de la mama presente

Ángulo inframamario claramente presente
sin tejido sobrepuesto o subyacente
Imagen cráneo caudal
• borde medial presente • cola axilar de la mama visible
• sombra del músculo pectoral • pezón perpendicular
• anotaciones completas • exposición apropiada
• compresión adecuada • ausencia de movimiento
• procesamiento correcto • revelado adecuado de la película
• piel libre de arrugas • ausencia de artificios en la imagen
• imágenes simétricas
ID
anatómico
ID técnico
Tejido mamario mostrado
con compresión adecuada
Pezón perpendicular
Area retroaereolar claramente visible

Músculo pectoral presente
Borde medial de la mama
Imagen de mama completa

· Proyección oblicua mediolateral
- El ángulo inferior de la sombra del músculo pectoral alcanza el pezón,
para asegurar que el aspecto posterior de la mama se encuentra satisfac-
toriamente incluido en la imagen.
- El ángulo del músculo pectoral varía dependiendo de la constitución física
pero debe mostrar claramente la cola axilar de la mama.
- Ángulo inframamario presente sin tejido sobrepuesto o subyacente.
· Proyección cráneo caudal
Debe mostrar tanto como sea posible de la mama. Una mastografía adecua-
da debe mostrar todo, excepto la parte mas lateral y axilar de la mama.
Pezón perpendicular. Es evidencia de que el área retroaereolar de mama se ob-
serva claramente.
Anotaciones completas. Deben incluir el nombre de la mujer, marcadores anatómi-

cos y de la placa, la identificación del técnico radiólogo y la fecha y hora de la
mastografía.
Exposición apropiada. La densidad óptica (DO) debe estar entre 1.4 y 1.8. Los
factores que influyen en la exposición son el procesamiento, la compresión, el fun-
cionamiento o la selección adecuada del control automático de exposición y la
calidad de la película.
Compresión adecuada. La compresión es importante para reducir la dosis de ra-
diación, imágenes borrosas por movimiento, sombras geométricas y de tejido so-
brepuesto. La compresión debe aplicarse lenta y gentilmente para asegurar que la
mama se coloca firmemente en la posición. La fuerza de la compresión no debe
exceder los 20 kg.
Ausencia de movimiento. Las imágenes borrosas pueden ser debidas al movimiento
de la paciente, de las paletas o por compresión inadecuada.
Procesamiento correcto. Diariamente debe realizarse la sensitometría para
monitorear el funcionamiento de la reveladora y asegurar condiciones óptimas en
el procesamiento.
Revelado adecuado de la película. El sistema de revelado debe estar operando en
niveles óptimos para evitar artificios en la radiografía.
Piel libre de arrugas. La piel puede arrugarse al quedar comprimida y deben elimi-
narse las irregularidades antes de la compresión y la toma de la placa.
Ausencia de artificios en la imagen. No debe haber objetos extraños en el campo
de la imagen.
Imágenes simétricas. Las radiografías de la mama izquierda y derecha deben ser
simétricas como imágenes en espejo cuando se montan sobre el negatoscopio.
La mastografía debe ser juzgada como inadecuada por las siguientes razones:
- parte de la mama no se observa
- compresión inadecuada con imágenes de pobre calidad
- imagen borrosa, corrida, no nítida o no suficientemente clara
- revelado incorrecto
- exposición inadecuada
- artificios oscurecen la imagen del tejido
- arrugas o surcos en la piel oscurencen la imagen del tejido
- las anotaciones son incompletas o incorrectas
- placa velada
Si es inadecuada debe repetirse el estudio.
Médico radiólogo
· Revisa la calidad de la mastografía de detección y verifica la calidad de la
mastografía
· Interpreta por lo menos 2,000 mastografías al año e idealmente 5000 para
conservar su habilidad en la identificación de anormalidades y reconocimien-
to de imágenes normales
· Desarrolla un programa de capacitación continua interna en el servicio, con la
participación de los técnicos radiólogos
· Garantiza el adecuado registro de la información en la solicitud de mastografía
· Asiste por lo menos una vez al año a cursos de actualización
Control de calidad externo

· Participa en sesiones de capacitación continua a través de reuniones men-
suales con su radiólogo tutor. Las sesiones incluyen la revisión por pares,
revisión de cánceres de intervalo y de correlación clínica-radiológica y
anatomopatológica
· Recibe de su tutor y de las unidades con diagnóstico del cáncer de mama
retroalimentación de sus interpretaciones
· Se califica anualmente en la interpretación de mastografías
Para el control de calidad externo y las actividades de capacitación continua cada

delegación debe designar a radiólogos tutores con las siguientes características:
- Estar involucrados en la evaluación diagnóstica del cáncer de mama
- Tener experiencia en la exploración clínica de mama
- Tener experiencia en la interpretación de mastografía
Las actividades principales del radiólogo tutor son:

- Resolver dudas diagnósticas de los radiólogos de las unidades asignadas
- Organizar reuniones mensuales para evaluar en grupo la eficiencia y concor-
dancia diagnóstica en los casos de mastografía normal y anormal
- Participar en actividades de calificación para los radiólogos
Para la calificación anual de los radiólogos en el nivel central, un grupo de expertos

en radiología integrará paquetes con mastografías anormales y normales, las cua-
les ser enviarán a los radiólogos para su interpretación. Los radiólogos no califi-
cados deben interpretar las mastografías con la asesoría del radiólogo tutor hasta
alcanzar los estándares adecuados.
ANEXO 4: REPORTE DE HALLAZGOS MASTOGRÁFICOS, BIRADS

TERMINOLOGÍA
Nódulo o Masa. Es un espacio ocupado por una lesión vista en dos proyecciones
diferentes. Si la masa es vista en una sola proyección es llamada densidad, hasta
confirmar su tridimensionalidad.
- Márgenes circunscritos (bien definidos): Los márgenes están bien demarca-
dos sin cambios abruptos entre las lesiones y el tejido circundante. No hay
otros datos que sugieran infiltración
- Márgenes indefinidos: La mala definición de los márgenes puede indicar
infiltración de la lesión y no ser debida a tejido normal superpuesto.
- Márgenes espiculados: La lesión se caracteriza por líneas radiantes de los
márgenes de la masa
Distorsión de la arquitectura. Distorsión de la arquitectura normal sin una masa

visible. Incluye las espiculaciones que irradian de un punto y la retracción o distor-
sión del borde del parénquima. Puede ser un hallazgo asociado.
Densidad asimétrica. Densidad asimétrica del tejido cuya forma es similar en

dos proyecciones y sin bordes o evidencia de una masa verdadera. Puede repre-
sentar la única anormalidad, pero la falta de características benignas obligan a
una evaluación adicional. La proyecciones adicionales pueden revelar una masa
verdadera o distorsión arquitectónica significativa.
Calcificaciones
- Amorfas o indistintas: Son a menudo calcificaciones redondas o con forma
de escamas, suficientemente pequeñas o nebulosas para ser clasificadas
con mayor especificidad.
- Pleomórficas o heterogéneas: Son más fáciles de reconocer que las amórficas,
no son típicas de hallazgos benignos o malignos. De varios tamaños y for-
mas, usualmente menores de 0.5 mm de diámetro.
- Finas o lineales: Son calcificaciones delgadas irregulares que parecen li-
neales, pero son discontinuas y de menos de 0.5 mm de diámetro. Su aspec-
to sugiere el relleno de la luz de un ducto afectado por cáncer
- Benignas: Son generalmente más grandes y gruesas que las asociadas a
malignidad, a menudo con márgenes lisos, se ven más fácilmente.
CLASIFICACIÓN
BIRADS 0
Estudio no concluyente, requiere estudios de imagen adicionales
(proyecciones adicionales, amplificaciones, vistas especiales). Siempre
que sea posible las mastografía debe compararse con estudios previos.
BIRADS 1
Estudio negativo o normal, las mamas son simétricas, no hay masas,
disturbios arquitectónicos o calcificaciones sospechosas presentes.
BIRADS 2
Estudio negativo sin imagenes sugestivas de cáncer en el que se observa
lesión o lesiones de naturaleza benigna específica como quistes, lipomas,
galactoceles, hamartomas, fibroadenomas, etc., que requieren
seguimiento o tratamiento ocasional según indicación clínica.
BIRADS 3
Un resultado en esta categoría debe tener una alta probabilidad de ser
benigno, lo cual es cierto en el 97-100% de las ocasiones. No es un
resultado concluyente, por lo que debe tener evaluación posterior.
BIRADS 4
Estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad no
contundente, debe tener evaluación postrior con biopsia para la
confirmación citohistopatológica de la lesión detectada por imagen.
BIRADS 5
Estudio que presenta imágenes altamente sugestivas de malignidad
(microcalcificaciones pleomórficas en grupo mayor de 5, imagen nodular
irregular, distorsión de la arquitectura mamaria, etc). En estos casos se
recomienda la realización de una biopsia en forma inmediata para
corroborar el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento oportuno.
ANEXO 5: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

ANEXO 6: SOLICITUD DE ESTUDIO CITOPATOLÓGICO DE MAMA

ANEXO 7: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
C1: Inadecuada o insatisfactoria

No es posible establecer un diagnóstico por celularidad escasa, por errores en la
aspiración, extendido o fijación de la muestra, o por sangre excesiva. En algunos
casos puede haber fragmentos de tejido que indique lipomas, quistes, necrosis
grasa o descarga por el pezón sin contener células epiteliales que muestran
claramente que la muestra no es inadecuada. Debe comentarse la razón por la
que se clasifica como inadecuada en la sección de observaciones.
C2: Benigna
Es una muestra adecuada sin evidencia de atipia significativa o malignidad; incluye
la presencia de lesión benigna sin riesgo de evolucionar a cáncer invasor de la
mama. Si las características del tejido son específicas y suficientes se puede
hacer el diagnóstico de fibroadenoma, necrosis grasa, mastitis granulomatosa,
absceso o ganglio linfático, el cual puedeapoyar la correlación multidisciplinaria.
C3: Atipia probablemente benigna
Tiene todas las características de una aspiración benigna, a la que se agregan
de manera aislada o en combinación alguna de las siguientes: pleomorfismo
nuclear, perdida de la cohesión celular, cambios nucleares o citoplásmicos debidos
a cambios hormonales (embarazo, anticonceptivos orales o terapia hormonal de
reemplazo) u otros tratamientos; aumento de la celularidad acompañada de las
características anteriores. No se pueden tomar decisiones de tratamiento
quirúrgico con este resultado
C4: Probablemente maligna
Cambios celulares altamente sugestivos pero no concluyentes de malignidad
debido a: defectos técnicos como escasa celularidad o pobre fijación; dificultad
para realizar diagnóstico diferencial entre ciertas lesiones como papiloma con
carcinoma papilar, fibroadenoma con tumor filodes, hiperplasia epitelial con atipia
por carcinoma de bajo grado, así mismo la muestra puede tener tejido con patron
anormal pero con células ocasionales que muestran características claras de
malignidad. El grado de anormalidad debe ser mayor que con la categoría previa.
No se pueden tomar decisiones de tratamiento quirúrgico con este resultado.
C5: Maligna
Muestra adecuada con presencia de células características de carcinoma o
malignidad en forma concluyente. La malignidad no debe establecerse con base
en un sólo criterio, se requiere una combinación de características, las cuales se
incluyen en la siguiente tabla. Deben hacerse comentarios sobre los hallazgos
en la sección de observaciones.
ANEXO 8: CONDICIONES BENIGNAS O MALIGNAS EN BAAF
Criterio Benigno Maligno

Celularidad Usualmente pobre o moderada Usualmente alta
Cohesión celular Buena, con agrupaciones de cé- Pobre, con separación celular que
lulas bien definidas ocasiona celulas con citoplasma
disociadas o pequeños grupos de
células intactas
Organización Pareja, usualmente en mantos Irregular con sopreposición y
celular planos (monoplacas) organización tridimensional
Tipo de células Mezcla de células monocapa, Usualmente uniforme
epiteliales, mioepiteliales y otras
células con fragmentos de estroma
Nucleo desnudo Presente, frecuente en gran No claramente visible
bipolar número
Fondo Generalmente limpio excepto Ocasionalmente con restos necró-
cuando hay inflamación ticos y algunas veces células infla-
matorias incluyendo macrófagos
Características nucleares
Tamaño (en re- Pequeño Variable, frecuentemente grande,
lación con los dependiendo del tipo de tumor
eritrocitos)
Pleomorfismo Raro Comun
Membrana Lisa (regular) irregular con indentaciones
nuclear
Nucleolos Indistinto o pequeño y sólo Variable, puede ser prominente,
grande y múltiple
Cromatina Fina (regular) grumosa e irregular
Características Metaplasia apocrina, Mucina, luces intracitoplásmicas,
adicionales macrófagos citoplasma espumoso
ANEXO 9: SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE MAMA
ANEXO 10: CLASIFICACIÓN DE LA BIOPSIA CON AGUJA DE CORTE
B1: Tejido normal
Sólo se encuentra tejido normal, con o sin estructuras del parénquima mamario.
Esta categoría es igualmente apropiada para una biopsia que incluye conductos
y lóbulos mamarios normales o con tejido adiposo maduro, o únicamente estroma.
La histología normal puede indicar que la lesión no ha sido muestreada, lo cual
no es cierto en todos los casos ya que lesiones benignas como hamartomas o
lipomas muestran características nomales en la biopsia. Distorciones minímas
en las mastografía son congruentes con cambios histológicos mínimos. En esta
clasificación también pueden identificarse microcalcificaciones, por ejemplo, de
lóbulos involucionados. Cuando se encuentren microcalcificaciones deben
especificarse las características. Excepcionalmente algunos especimenes pueden
ser clasificadas como inadecuados debido al exceso de artefactos o coágulos
sanguíneos. Deben incluirse comentarios sobre la estructura del tejido mamario
en la sección de observaciones.
B2: Lesión benigna
Esta categoría es apropiada para una variedad de lesiones benignas, que incluyen
fibroadenomas, cambios fibroquísticos, adenosis esclerosante y ectasia ductal,
también hace referencia a otras lesiones no parenquimatosas, tales como
abscesos y necrosis grasas. En la sección de observaciones se deberá anotar el
tipo de lesión así como mayor información.
B3: Lesión potencialmente maligna
Presenta lesiones que pueden ser histológicamente benignas, pero que se conoce
presentan heterogeneidad o tienen un riesgo alto de malignidad asociada. Incluye
las proliferaciones epiteliales atípicas (hiperplasia ductal atípica), neoplasia lobular,
tumor filodes, lesiones papilares y lesiones esclerosantes complejas, para las
cuales no se puede establecer un diagnóstico definitivo. Se incluyen los anexos
10 y 11 para apoyar la clasificación.
B4: Sospechosa de malignidad
Cambios altamente sugestivos pero no concluyentes de malignidad debido a
defectos técnicos como escasa celularidad o pobre fijación que no permiten
elaborar un diagnóstico definitivo. En esta categoría se clasifican:
- Material insuficiente para el diagnóstico
- Las células con apariencia neoplásica contenidas en los coágulos sanguíneos
o adheridas al aspecto externo de la muestra
- Un ducto o una parte de un espacio ductal que contenga un proceso epitelial

altamente atípico, particularmente si no hay presencia de necrosis. Sin
embargo si un sólo espacio ductal tiene proliferación epitelial atípica de alto
grado, debe clasificarse como maligno
No debe realizarse tratamiento quirúrgico definitivo con base en resultados de
lesión de potencialmente maligna o sopechosa de malignidad
B5: Maligna
Contiene células neoplásicas malignas concluyentes. Debe proporcionarse
información adicional sobre el tipo histológico, invasividad, grado histológico, índice
mitótico e invasión angiolinfática.
ANEXO 11: LESIONES PAPILARES

Papiloma benigno Lesión sin proliferación epitelial exhuberante B1
Papiloma atípico Proliferación epitelial sólida en un tercio de la B2

lesión
Carcinoma Proliferación epitelial sólida en dos tercios de B3

originado en la lesión
Papiloma
Carcinoma Carcinoma in situ que complica al papiloma B4

papilar
intraquístico
ANEXO 12: LESIONES PROLIFERATIVAS EPITELIALES
I. Hiperplasia usual B2
II. Atipia epitelial micro- Grado mínimo de atipia B2

focal en lóbulos Grado moderado de atipia B3
Grado alto de atipia B4
III. Neoplasia lobular Típica B3

Indistinguible de bajo grado CIS (rara) B5
IV.Hiperplasia atípica de grado bajo e intermedio
1. Uno o pequeño nú- Suficientes para preocuparse y no B3

mero de espacios ignorarlos, pero sin que los ductos o
involucrados lóbulos esten lo suficientemente invo-
lucrados en grado o extensión para
clasificar como sospechoso de CDIS.
Características similares en una biopsia
por escisión deben clasificarse como
hiperplasia intraductal atípica (HDA)
2. Múltiples espacios/ Características de CDIS de bajo grado en B4

Extensión mayor arquitectura y epitelial pero insuficiente
para diagnóstico de certeza de CDIS
3. Múltiples espacios Involucra de forma completa por lo B5

menos dos espacios con características
definitivas de CDIS
V. Hiperplasia atípica Segmento de un espacio B4

de alto grado Uno o más espacios completamente B5
involucrados.
Se debe tener precaución cuando sólo
está presente una sóla característica.
Características adicionales como la
necrosis son útiles.
ANEXO 13: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Y DEL REPORTE DE RESULTADOS
CARCINOMA NO INFILTRANTE IN SITU (CIS)

Grupo de neoplasias en el sistema ducto-lobulillar de la mama sin evidencia de
invasión a través de la membrana basal hacia el estroma y sin capacidad para
dar metástasis. Existen dos tipos: lobulillar y ductal.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Lesión poco común originada a nivel de los fondos de saco terminales
intralobulillares, la cual generalmente no ocasiona lesión palpable, aun cuando
es detectable por mamografía o por biopsia practicada por otra causa. Su
diagnóstico puede plantear dificultad en el diagnóstico diferencial con la hiperplasia
lobulillar atípica. En la mayoría de los casos el estudio morfológico permite
diferenciar el carcinoma lobulillar in situ del carcinoma ductal in situ de bajo grado;
sin embargo, cuando esto no es claro, es conveniente recurrir a la determinación
de E-Cadherina mediante técnica inmunohistoquímica la cual posee gran
sensibilidad y especificidad por el epitelio ductal, generalmente positivo para el
marcador, mientras que el lobulillar es siempre negativo por deleción del gen
durante su transformación neoplásica; es importante el diagnóstico diferencial
ya que el carcinoma ductal in situ es precursor de carcinoma ductal invasor en la
misma mama mientras que el carcinoma lobulillar in situ debe ser considerado
como marcador de riesgo de cáncer en ambas mamas. En el 10 a 25% de las
pacientes el carcinoma lobulillar in situ evoluciona a largo plazo a carcinoma
invasor en cualquiera de las dos mamas y por lo general adopta el tipo ductal
infiltrante. La mayoría posee receptores para estrógeno, por lo que el empleo de
tamoxifén reduce el riesgo en un 55%.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Lesión común formada por un grupo heterogéneo de neoplasias tanto radiológica
como patológica y biológicamente que se caracterizan por mostrar proliferación
celular neoplásica maligna dentro de los conductos mamarios sin rebasar la
membrana basal. Su diagnóstico ha aumentado en forma notable, del 5% al 25%
de la totalidad de cánceres de la mama, desde el advenimiento de la mamografía.
Su presencia representa un factor de riesgo de desarrollar carcinoma invasor de
hasta el 50%, la mayoría en la misma mama y en el mismo cuadrante. Su
capacidad de recurrir y evolucionar a carcinoma invasor después de su extirpación
incompleta varía de acuerdo al patrón de crecimiento, grado nuclear, presencia
de necrosis, tamaño y márgenes quirúrgicos; debe, también, investigarse y
reportarse, la presencia de microcalcificaciones.
1) Patrón de crecimiento. En base a criterios morfológicos existen 5 tipos
histológicos: sólido, cribiforme, micropapilar, papilar y comedón. Con frecuencia
coexisten varios en un mismo tumor, como el cribiforme y el micropapilar. El de
tipo comedón tiende a cursar solo, a mostrar crecimiento rápido y a diseminarse
ampliamente por el sistema ductal sin ser detectado; por esta razón muestra
mayor tendencia a recurrir y mostrar invasión después de su extirpación
incompleta. Los otros tipos de carcinoma ductal in situ, de tipo no-comedón,
también son capaces de evolucionar a carcinoma invasor en el 28% de los
casos después de su extirpación. El tipo papilar posee tendencia a ser multifocal.
2) Grado nuclear. Constituye un parámetro de gran importancia en el manejo de

cáncer de mama. Se clasifica en tres grados:
a) Grado 1 o grado bajo: núcleos monomórficos, pequeños (con diámetro
equivalente a 1.0 a 1.5 eritrocitos), con cromatina difusa y nucleolos ausentes
/ inaparentes.
b) Grado 2 o grado intermedio: núcleos monomórficos, pequeños (diámetro
equivalente a 1.0 a 1.5 eritrocitos), con cromatina gruesa y nucleolos
ocasionales.
c) Grado 3 o grado alto: pleomorfismo nuclear marcado; núcleos de mayor tamaño
(diámetro mayor de 2.0 eritrocitos), con cromatina vesicular y uno o más
nucleolos.
3) Necrosis tumoral. Aun cuando puede estar presente en cualquier tipo de

carcinoma ductal in situ, es más común en el tipo comedón; su presencia se
considera como factor de riesgo importante para un subsecuente carcinoma en
la misma mama.
4) Tamaño y márgenes quirúrgicos. Constituyen criterios de gran valor en el

manejo; algunos estudios señalan que con márgenes mayores de 10 mm es
poco probable que exista enfermedad residual.
5) Microcalcificaciones. Dado que la mamografía es en el momento actual la

herramienta más útil para detectar lesiones mamarias no palpables, entre las
que sobresalen por su frecuencia las áreas de densidad de tejidos blandos, las
microcalcificaciones o la combinación de ambas. Cuando estas lesiones son
sometidas a biopsia, es conveniente practicar estudio radiográfico al espécimen
a fin de determinar si la lesión se encuentra dentro del tejido, particularmente
cuando se trata de microcalcificaciones. Cuando dicho estudio ha demostrado la
presencia de microcalcificaciones “sospechosas” dentro del espécimen, es
conveniente que la radiografía sea enviada al patólogo junto con el espécimen y

la hoja de solicitud de estudio. El patólogo debe identificarlas en forma exhaustiva
y su informe de estudio debe señalar si fueron identificadas y si se localizaron
dentro del tumor o fuera; en este ultimo caso, debe indicarse la lesión a la cual se
asocian (por ejemplo, adenosis esclerosante).
CARCINOMA INVASOR
Predecir con el estudio de biopsia el comportamiento biológico del cáncer de mama

resulta algo complejo dada la gran variedad de neoplasias que existen. En la
actualidad se realizan los siguientes parámetros: tipo histológico, grado histológico,
índice mitósico, tamaño y límites del tumor, invasión a vasos sanguíneos y linfáticos,
estado de los márgenes quirúrgicos, ganglios, extensión del tumor, etapa y
marcadores hormonales /oncogenes.
1) Tipo histológico
Es importante identificar algunas variantes de carcinoma invasor debido a su
comportamiento biológico. Los carcinomas de tipo medular, mucinoso o coloide,
tubular, papilar, adenoide quístico y secretor poseen comportamiento biológico mejor
que el carcinoma ductal infiltrante ya que su crecimiento es mas lento y sus
metástasis son tardías; los carcinomas infiltrantes de tipo metaplásico e inflamatorio
tienden a cursar con crecimiento rápido y dar metástasis tempranas. Aun cuando el
carcinoma ductal infiltrante puede ser bilateral, el carcinoma papilar infiltrante posee
marcado carácter multicéntrico y bilateral. El carcinoma ductal infiltrante con
frecuencia se acompaña de carcinoma ductal in situ; cuando esto ocurre, y el
componente intraductal representa un mínimo del 25% de la totalidad de la masa,
el diagnóstico debe ser el de carcinoma ductal infiltrante con extenso componente
ductal. El carcinoma ductal puede infiltrar la epidermis a nivel de la areola; cuando
lo hace, el diagnóstico debe ser el de carcinoma ductal infiltrante con enfermedad
de Paget.
2) Grado histológico
Es una de las tres piezas de información más importantes en el manejo del cáncer
de mama. El sistema de gradación que se recomienda en esta Guía es el de
gradación histológica combinada de Nottingham (sistema de gradación de Scarff–
Bloom–Richardson modificado por Elston–Ellis). Esta gradación incluye la formación
de túbulos, la presencia de pleomorfismo nuclear y el número de mitosis. Es aplicable
a todos los tipos de carcinoma invasor, excepto el medular en el que solo se indica
el grado nuclear. Cada variable recibe una calificación de 1, 2 o 3 y las calificaciones
se suman para obtener el grado histológico que se expresa en números romanos
(ver tablas 2 y 3).
a) Formación de túbulos (parámetro de diferenciación del tumor): el tumor recibe

1 punto cuando más del 75% de su estructura se encuentra constituida por
túbulos; es decir, cuando se está muy bien diferenciado. El tumor recibe 2
puntos cuando 10% al 75% de su estructura se encuentra formada por túbulos;
es decir, cuando está moderadamente diferenciado. El tumor recibe 3 puntos
cuando menos del 10% de su estructura se encuentra formada por túbulos; es
decir, está pobremente diferenciado.
b) Pleomorfismo nuclear (tamaño y forma del núcleo / textura de la cromatina
celular): el tumor recibe 1 punto cuando sus núcleos son pequeños, con nula
o mínima variación de forma y tamaño, sin nucleolos aparentes; es decir,
recuerda a las células normales de las cuales se originó. El tumor recibe 2
puntos cuando sus núcleos son mayores y uniformes pero muestran cromatina
gruesa y nucléolos ocasionales. El tumor recibe 3 puntos cuando sus núcleos
muestran mayor tamaño, su cromatina es vesicular y se identifican uno o más
nucleolos; es decir muestran mayor actividad.
c) Número de mitosis (parámetro de multiplicación celular). La calificación
mitótica se obtiene por el número de mitosis presentes en 10 campos
microscópicos consecutivos en la zona más activa del tumor que es su periferia;
solo deben contarse las mitosis claramente identificables (por ejemplo en
profase, metafase o anafase) y no deben incluirse núcleos hipercromáticos,
en cariorrexis o apoptosis; el conteo debe hacerse con un objetivo de 40x con
diámetro de campo de 0.44 mm (área = 0.152mm2) y se recomienda emplear
micrómetro para determinar el diámetro del campo. El tumor recibe 1 punto
cuando el número de mitosis es de 5 o menos; es decir, cuando su velocidad
de crecimiento es baja. El tumor recibe 2 puntos cuando el número de mitosis
es de 6 a 10; es decir, cuando su velocidad de crecimiento es intermedia. El
tumor recibe 3 puntos cuando el número de mitosis es mayor de 10; es decir,
su velocidad de crecimiento es alta.
TABLA2. GRADACIÓN HISTOLÓGICA DE SCARFF–BLOOM–RICHARDSON

MODIFICADO POR ELSTON–ELLIS
Formación de túbulos Calificación

(% constituido por >75% 1
estructuras tubulares) 10 a 75% 2
<10% 3
Pleomorfismo nuclear
( tamaño, forma / textura de cromatina )
Uniformidad celular con núcleos pequeños 1
Núcleos con moderado aumento de tamaño y variación de forma 2
Núcleos con marcada variación en tamaño, forma 3
Número de mitosis
(10 campos de gran aumento con objetivo 40 x) 0a5 1
6 a 10 2
Mayor de 10 3
TABLA 3. GRADO HISTOLÓGICO DE SCARFF–BLOOM–RICHARDSON

MODIFICADO POR ELSTON–ELLIS.
Calificación Grado Sobrevida a Sobrevida a

Histológico 5 años (%) 7 años (%)
3a5 Grado I 95 90
6a7 Grado II 75 65
8a9 Grado III 50 45
3) Índice mitósico.
Se obtiene del número de mitosis de la gradación de Scarff–Bloom–Richardson
modificado por Elston–Ellis, al cual se otorga gradación con números romanos I, II,
III (tabla 4).
TABLA 4. ÍNDICE MITÓSICO

Número de mitosis Índice mitótico
(10 campos de gran aumento con objetivo 40 x)
0a5 I
6 a 10 II
Mayor de 10 III
4) Tamaño del tumor
El tamaño de la neoplasia constituye otra de las piezas de información importantes
en el pronóstico del cáncer de mama. El tamaño del tumor guarda estrecha relación
con la probabilidad de metástasis regionales, con un mayor número de ganglios
axilares tomados así como con aumento en la probabilidad de recurrencia y muerte.
La dimensión de la neoplasia determinada por la clínica o la mamografía tiende a
ser equivocada; la medición más exacta debe realizarse en el material presente en
el espécimen. El tamaño del tumor debe ser determinado en forma milimétrica en
tres planos, lo cual se logra en un inicio mediante el estudio macroscópico para
más tarde ser corroborado por el estudio microscópico. Esta confirmación es
especialmente importante en las neoplasias pequeñas y en aquellas con carcinoma
ductal in situ. Se debe medir tanto el tumor como su componente invasor; el valor
mas alto obtenido al medir el componente invasor del tumor es el que proporciona
el tamaño que sirve para clasificación por etapas.
5) Limites del tumor

El tumor puede mostrar límites bien circunscritos o invasivos. Las neoplasias con
limites bien limitados, como el carcinoma medular, poseen mejor pronóstico que
los que muestran limites irregulares.
6) Invasión a vasos sanguíneos y linfáticos

Se busca invasión a vasos pequeños, aun cuando no siempre es fácil distinguir
histológicamente a los capilares de las vénulas y los linfáticos, por lo que se emplea
el término “invasión vascular”. Su presencia se relaciona con un mayor riesgo de
metástasis linfáticas regionales. El análisis de multivarianza revela que la presencia
de invasión vascular se relaciona en forma estrecha con sobrevida a largo plazo,
independientemente del estado de los ganglios linfáticos. Existe también correlación
entre la presencia de invasión vascular y recurrencia temprana en pacientes con
ganglios negativos.
7) Estado de los márgenes

Siempre que sea posible, el patólogo debe orientar el espécimen a fin de identificar
los márgenes quirúrgicos, particularmente en biopsias excisionales (“lumpectomías”)
en las que el cirujano deba extirpar tumor residual. Es conveniente que el patólogo
se apoye en la radiografía del espécimen. Los márgenes pueden venir marcados
por el cirujano; de otra forma, el patólogo debe marcarlos con tinta, antes de cortar
el espécimen. Se debe anotar si la neoplasia llega a algún margen y la distancia
que existe con el más cercano. La medición de la distancia entre la lesión y los
márgenes debe ser hecha en forma radial, tanto macroscópicamente como
histológicamente, en carcinomas in situ y en invasores.
8) Ganglios linfáticos
El estado de los ganglios linfáticos regionales constituye un factor pronóstico
importante, por lo que el número mínimo de ganglios que deben estuidarse es de
13. En numerosas series es el factor pronóstico más importante en pacientes con
carcinoma invasor de mama. Las pacientes con metástasis a los ganglios regionales
poseen pero pronóstico que aquellas que se encuentran libres de metástasis. La
sobrevida a diez años se reduce del 75% en pacientes con ganglios negativos a
25 – 30% en aquellas con metástasis. La forma más precisa de determinar el estado
de los ganglios es mediante su estudio histológico, lo cual puede lograrse mediante
la evaluación del ganglio centinela o del estudio de los ganglios extirpados. El
informe de estudio debe indicar el número de ganglios recibidos, el número total de
ganglios con lesión y la metástasis de mayor dimensión. Debe incluirse un corte
por cada ganglio y en el reporte señalarse la existencia de invasión extraganglionar
dado que posee valor pronóstico de recurrencia.
9) Extensión del tumor

El cáncer puede encontrarse limitado a una lesión o puede ser multicéntrico; aun
cuando la mayoría generalmente se presenta como lesión única, pueden hacerlo
de manera múlticéntrica, particularmente el carcinoma lobulillar.
10) Etapa TNM (ver sección de etapificacion)
11) Marcadores y oncogenes

a) Receptores para estrógenos y progesterona
La expresión de receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR) en los
carcinomas de mama se correlaciona con las neoplasias bien diferenciadas
(bajo grado) y respuesta favorable al manejo con inhibidores de la aromatasa;
no deben ser considerados como marcadores pronósticos. El 60% de las
pacientes cuyo tumor primario es ER (+), responde a la terapia hormonal; el
77% de los ER (+) y PR (+) también lo hace; esto solo ocurre en el 27% de los
ER (+) y PR (-) y en el 46% de los RE (-) y PR (+). Su presencia no garantiza
una respuesta favorable; 33% de las pacientes con marcadores positivos no
responden a la terapia.
Estos receptores son detectables en tejidos fijados en formol y cortados con
parafina. La inmunotinción es nuclear y se considera positiva cuando el 20%,
o más, de los núcleos muestra reactividad; la inmunotinción del 5% al 19% de
los núcleos se considera intermedia y la de menos del 5% se considera como
negativa.
b) Oncogen HER-2/neu (c-erbB-2)
El oncogen HER-2/neu codifica un receptor transmembrana. La amplificación
del oncogen (ubicado en el cromosoma 17) y la consiguiente sobreexpresión
de la proteína en pacientes con cáncer de mama se asocia a alto riesgo de
metástasis y recurrencia; sin embargo la presencia de esta proteína en la
membrana de las células tumorales puede tener valor para indicar aquellas
que presentarán respuesta favorable a inmunoterapia. Algunos estudios indican
que su valor predictivo es superior al del tamaño del tumor y presencia de
receptores hormonales, pero inferior al estado de los ganglios. Cuando el
resultado es positivo se considera como indicador de posible respuesta a terapia
con Herceptin
Estos receptores son detectables en tejidos fijados en formol y cortados con
parafina. La inmunotinción se localiza en la membrana celular y se considera
positiva (2+) cuando el 100% de la circunferencia de la membrana es
débilmente reactiva en al menos el 10% de las células y positiva (3+) cuando
la inmunotinción es intensa en el mismo grado que la anterior. La prueba es
negativa (1+) cuando la inmunotinción es débilmente azulosa e incompleta
(menos del 100% de la circunferencia del citoplasma) en al menos el 10% de
las células y es negativa (0) cuando no se identifica inmunotinción en la
membrana.
c) p53
Anticuerpo que marca proliferación celular. Se utiliza con fines pronósticos, a
mayor proliferación celular, peor pronóstico.
ANEXO 14: AUTOPSIA VERBAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECTORIO
DIRECTOR GENERAL
Santiago Levy Algazi
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

Onofre Muñoz Hernández
Gonzalo Gutiérrez Trujillo

Titular de la Unidad de Salud Pública
Ma. del Carmen García Peña

Titular de la Unidad de Atención Médica
Juan Pablo Méndez Blanco

Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas en Salud
Irma H. Fernández Gárate

Coordinadora de Programas Integrados de Salud
Vitelio Velasco Murillo

Coordinador de Salud Reproductiva y Materno Infantil
Héctor Aguirre Gas

Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Juan Garduño Espinosa

Coordinador de Áreas Médicas
Dr. Juan Antonio Mier y Díaz

Coordinador de Transplantes
Ricardo Pérez Cuevas

Coordinador de Políticas de Salud
Leonardo Viniegra Velázquez

Coordinador de Educación en Salud
L. Homero Martínez Salgado

Coordinador de Investigación en Salud
Beatriz Zurita Garza

Coordinadora de Planeación y Desarrollo
Víctor Hugo Borja Aburto

Coordinador de Salud en el Trabajo
Organización para la elaboración de esta guía
Grupo de detección
Coordinadores: Ivonne Mejía Rodríguez (Epidemióloga). Integrantes (orden alfabético): Cecilia Gámez
Martínez (Médica Familiar), José Alberto García Mangas (Médico Familiar), Yolanda García Valerio
(Médica Familiar), José Donato R. López Silva (Radiólogo), O. Georgina Martínez Motañez
(Epidemióloga), Francisco Michaus Romero (Médico Familiar), Leticia López Muñoz (Médica Familiar),
Sofía R. Reyes Niño (Epidemióloga), Lilia Rodríguez Mejía (Epidemióloga), José Andrés Rosales
González (Médico Familiar), Velia Rubio Gutiérrez (Radióloga), Leticia Sánchez Flores (Médica
Familiar), Columba Vargas Gutiérrez (Radióloga), Miguel Vázquez Ortega (Radiólogo).
Grupo de diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Coordinadores: Fernando Mainero Ratchelous (Cirujano Oncólogo) Sinuhé Barroso Bravo (Cirujano
Oncólogo), Ancizar Pérez Puentes (Oncólogo Médico) y Alejandro Fabián Andrade Manzano
(Patólogo). Integrantes (orden alfabético): Isabel Alvarado Cabrera (Patóloga), Hugo Arriaga Caraza
(Radiólogo), Sergio Anaya Coeto (Gineco-Obstetra), Mario Bustos Trejo (Radioterapeuta), Francisco
Javier Degollado Bardales (Gineco-Oncólogo), Fidel Navarro Muñoz (Patólogo), Rosa María Panzi
Altamirano (Radióloga), M. Sigfrido Rangel Frausto (Médico Internista), Jaime G. Rivera Márquez
(Cirujano Oncólogo) Román Rosales Avilés (Médico Internista), Velia Rubio Gutiérrez (Radióloga),
León Sotelo Martínez (Radiólogo), Estanislao Stanislawski Mileant (Patólogo), S. Regino Uscánga
Sánchez (Gineco-Oncólogo), Columba Vargas Gutiérrez (Radióloga), Miguel Vázquez Ortega
(Radiólogo).
Grupo de monitoreo de la calidad y vigilancia epidemiológica

Coordinadora: O. Georgina Martínez Montañez (Epidemióloga). Integrantes (orden alfabético):
Alejandro Fabián Andrade Manzano (Patólogo), Manuel Antonio Cisneros Salazar (Epidemiólogo),
Francisco Javier Degollado Bardales (Gineco-Oncólogo), Cecilia Gámez Martínez (Médica Familiar),
Francisco Hernández Alemán (Gineco-Obstetra), Fernando Mainero Ratchelous (Cirujano Oncólogo),
Ivonne Mejía Rodríguez (Epidemióloga), Román Rosales Avilés (Médico Internista),Velia Rubio
Gutiérrez (Radióloga).
Agradecimientos
A médicos del nivel regional, delegacional y operativo por sus comentarios al primer borrador de la
guía: Dr. Fausto Fernández Ruiz, Dr. Luis Felipe de León Romo, Dr. Ciro Francisco Serrano Sobal,
Dr. Jesús Vázquez Díaz, Ángel Bustos Estrada, Dra. Francisca Orania Vázquez Landín, Dr. Miguel
Ángel Altuzar Figueroa, Dr. Eduardo Morales Hernández, Dr. Rubén S. Romero Márquez, Dr. Perfec-
to Pérez Hernández, Dr. Vicente Serrano Montes, Dra. Ninfa Cuervo Hernández, Dra. Luz Ma. Trujillo
Meza, Dr. Miguel Domínguez Reyes, Dr. Ricardo Martínez Aguirre, Dr. Rey David Vargas Martínez,
Dr. Eduardo Ortiz Cataneo, Dr. Arturo Maxines Nájera, Dr. Juan Francisco Irizar López.
Por compartir la experiencia en la organización y los documentos técnicos que han llevado al éxito
del Programa en Reino Unido: Joan Austoker (Directora del Grupo de Investigación y Educación
para el Primer Nivel. Unidad de Investigación del Cáncer en Reino Unido. Universidad de Oxford),
Julietta Patnick (Directora de los Programas Nacionales de Detección del Cáncer en Reino Unido.
Sistema Nacional de Salud).

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