Versión 2

FORMATO ÚNICO PARA DECLARACIÓN JURAMENTADA

Favor diligenciar este formato con letra clara, legible y sin tachones F. Aprobación 07/06/2022
Código FO-MISF-AFI-06

FECHA DE SOLICITUD RADICADO

YODER ANDRES VILLAMIZAR GONZALEZ
Yo ______________________________________________________________________________________________________________________________
LUGAR DE SOLICITUD
Identificado(a) con X CC CE PE PPT TI Número ___________________________________
1036682710
Correo Electrónico: Dirección: Barrio: Teléfono fijo: Celular

jpaternina460@gmail.com calle 34 #43 MEDELLIN 3146694691

MOTIVO DE DECLARACIÓN
1. Convivencia y dependencia económica X 2. Unión marital de hecho / Unión Libre 3. Padres o hermanos huérfanos de padres 4. Otro ¿Cuál? ___________________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser afiliado al Subsidio Familiar y servicios sociales que ofrece
la Caja de Compensación. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Cualquier
falsedad u omisión voluntaria conlleva a la anulación de esta declaración. La omisión a este requisito puede generar falsedad documental, investigada penalmente.

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA

A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familiar (Cónyuge, hijos, hijastros) conviven y dependen económicamente
del(de la) trabajador(a)
Documento de identificación Teléfono de contacto
Nombres y Apellidos Completos Correo electrónico del beneficiario Convivencia Discapacidad Parentesco
Tipo Número del beneficiario

MARIA JOSE CANEO BERRIO CC 1003393431 XSí No Sí No

X CONYUGUE
YOIS VILLAMIZAR CONEO RG 1062988533 XSí No Sí X
No HIJA
Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No
2. DECLARACIÓN DE UNIÓN MATRIMONIAL O UNIÓN MARITAL DE HECHO
MARIA JOSE CANEO BERRIO
Declaro bajo la gravedad de juramento que el(la) Señor(a): ______________________________________________________________________________ CC
identificado(a) con el tipo de documento _________ número
1003393431
_____________________________________ 4
es mi compañero(a) permanete y convivimos desde hace ______ 48 meses.
años ______
X
Además, el(la) señor(a) actualmente se desempeña como: Dependiente _____, Independiente _____, Pensionado(a) _____, Estudiante _____, No labora _____,
3. PADRES O HERMANO(S) HUÉRFANO(S)
A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi hermano(a)(s) huérfano(a)(s) de padres relacionado(a)(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión
alguna, ni está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja de Compensación Familiar.

Declaro y doy FE de la EXISTENCIA de mi(s) padre(s) relacionado(a)(s) como parte del núcleo familiar el(los) cual(es) NO recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o pensión alguna, no está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja
de Compensación Familiar y los aportes en salud están a mi cargo.
Documento de identificación Teléfono de contacto
Nombres y Apellidos Completos Correo electrónico del beneficiario Convivencia Discapacidad Parentesco
Tipo Número del beneficiario
Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Firma del padre Firma de la madre

4. OTROS
Declaro que desconozco la ubicación del (de la) señor(a) __________________________________________________________________________ identificado(a) con _____ No. ______________________,
Padre/Madre biólogico(a) del menor______________________________________________________________ identificado(a) con _____ No. ________________________, por lo que no puedo aportar los datos
relacionados con su certificación laboral.
5. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA - COMFACOR a dar tratamiento de mis datos personales (y/o de los datos del
menor de edad o persona en condición de discapacidad cognitiva que represento) aquí consignados, incluyendo el consentimiento para tratar datos sensibles aun conociendo la posibilidad de oponerme, conforme a
las finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de la Información publicada en www.comfacor.com.co y disponible en la Carrera 9 No. 12-01 de la ciudad de Montería, Córdoba. Igualmente, declaro haber
informado a los titulares de los datos que proveo en este medio, que entregaría sus datos a COMFACOR y que poseo su autorización para ello y para que se les de tratamiento conforme a las finalidades consignadas
en la mencionada Política, la cual que declaro conocer y estar informado que en ella se presentan los derechos que me asisten como titular y los canales de atención donde ejercerlos.
Firma Declarante Numero de Documento de Identidad RECIBIDO
1036682710

NOTA 1: En caso de afiliar HIJASTROS, adjuntar custodia por los menores.

NOTA 2: Entregar formato declaración juramentada firmada por el trabajador, el cual debe ser actualizado antes de 31 de marzo de cada año. Información sujeta a verificación
NOTA 3: En caso de no acreditar documento de identidad del padre o madre biologica de los hijos, adjuntar custodia por los menores.
DÍA MES AÑO
NOTA 4: La Caja de Compensación podrá hacer visitas domiciliarias a fin de constatar lo declarado por el (la) trabajador(a)

NOTA 5: La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante. La información contiene la
manifestación expresa del trabajador y su grupo familiar, y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, no obstante, las Cajas de Compensación Familiar podrán realizar las
verificaciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la veracidad de la información a través de los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de
evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento, tendran la facultad de retirar del grupo familiar a la(s) persona(s) a cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar.
Este formato es uso exclusivo de COMFACOR