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Gerencia Corporativa de Desarrollo Estratégico

Sistema Automatizado de Prevención y Control de Derrames


(SAPCOD)

Modulo: Registro Estadístico de Derrames. Planilla de Campo

Dirección Ejecutiva / Filial:_________________________


División / Refinería:______________________________
Distrito / EEMM:_________________________________
Derrame N°:____________

Información de campo recopilada por:

Nombre y Apellido:________________________________________
Indicador:____________________________
Teléfono:____________________________ Firma:__________________

Suelo Agua

Si No

REGVEN

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Suelo Agua Suelo + Agua

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Observaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Información Registrada en el Sistema por:

Nombre y Apellido:________________________________________
Indicador:____________________________
Teléfono:____________________________ Firma:__________________
NOTA: Esta planilla de campo debe ser digitalizada e incluida en la sección “Documentos” correspondiente a este registro.
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