DOCUMENTO

Elaborado por:
Jefe Administración y PR Planta Molina PERMISO DE OBRAS Y SERVICIOS Versión 2
Aprobado por: Sub Grte. Administración
Plantas yJefe Prevención de Riesgos
VSPT-ISM-SEG-DOC-042 nov-21

NOMBRE DE LA INSTALACIÓN VSPT. ISLA DE MAIPO

Nombre Solicitante (VSPT)

Coordinador de Trabajos (VSPT)

Nombre de la Empresa Contratista

Nombre del Supervisor Contratista N° Telefono:

Datos Vehículo Ingreso Materiales
(Marca; Modelo; Patente)
Plazo de los Trabajos (Fechas) Inicio: Término:

Horario de la Faena (apróximado) Inicio: Término:

Descripción general de los trabajos

Lugar donde se ejecutarán los trabajos

N° de NP/OC Asociada

Listado Trabajadores (Para número mayor, debe anexar nómina completa)

Código
RUT Trabajador Nombre del Trabajador aprobación Autorizado SST

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
(1) (2.) (3)

Jefe de Área Solicitante Autorización Prevención de Riesgos Autorización Administración

Nombre y Firma Firma y Timbre Firma y Timbre
Observaciones: