CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SSOMAC PARA SUBCONTRATISTA

SUSAN LOZADA ALARCON

CENTRO DE TRABAJO MALL SAN JUAN DE LURIGANCHO

EMPRESA DE VICENTE CONSTRUCTORA SAC

RESPONSABLE DE LA EMPRESA
RUC 20608589679

EMPRESA SUBCONTRATISTA CONSTRUC RYR S.A.C

PARTIDA DE TRABAJO SC MO ACERO - SECTOR 3A

Carlos Malaver Baron / Hubert Rojas Yupanqui

(918 329 823)/ 967744212

CONTACTO DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA TELEFONO CORREO ELECTRONICO

Fecha Fecha
N° Documento Fecha Solicitada Comentario Comentario
1° Revisión 2° Revisión

A. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Relación del personal indicando nombre completo, DNI, cargo (peón, oficial, operario, capataz, Técnico, Ingeniero, etc.) y especialidad
1 6/9/22 7/9/22

2 Póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión) 6/9/22 7/9/22

2.1 Voucher del pago de la póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión) 6/9/22 7/9/22

Hoja de Atención para Accidentes de Trabajo de la aseguradora, debidamente firmada y sellada por el representante legal de la
3 empresa y con los datos de la empresa. (3 juegos con mica) 6/9/22 7/9/22 SOLO FORMATO

4 Examen Médico Pre Ocupacional - Hoja de aptiud médica 6/9/22 7/9/22

5 Cargo de entrega de los equipo de protección personal (EPP's) de cada trabajador 6/9/22 7/9/22 SOLO FORMATO

Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N°011-2019-TR)

6 Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del responsable de la producción y del representante legal o gerente 6/9/22 7/9/22 firmas originales
general de la empresa)

6.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad 6/9/22 7/9/22

6.2 Descripción del SG de SST de la empresa subcontratista 6/9/22 7/9/22

Política de SST de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e indicar la fecha)
6.3 6/9/22 7/9/22 ARCHIVO DAÑADO

6.4 Presupuesto 6/9/22 7/9/22 NO ADJUNTA PRESUPUESTO

6.5 Organización y responsabilidades para el desempeño del SG de SST 6/9/22 7/9/22 OK, ORDENAR SUEGUN CHECK LKIST

6.6 Elementos del Plan de SST 6/9/22 7/9/22 OK

6.7 Objetivos y metas 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTA OBJETIVOS NI METAS

6.8 Programa Anual de SST: firmado por el Comité de STT 6/9/22 7/9/22 NO ANEXADO

MENCONA SUBCOMITE SST - NO INDICA SU

6.9 Estructura del Subcomité de SST o Supervisor de SST 6/9/22 7/9/22 ESTRUCTURA

6.10 Identificación de Requisitos Legales y contractuales relacionados con el SST 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL PLAN

Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos y determinación de Controles Operacionales, metodología y procedimiento EN ESTA SECCION ANEXAR METODOLOGIA DE
6.11 6/9/22 7/9/22 IPERC

6.12 Plan de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores: firmado por el Médico ocupacional 6/9/22 7/9/22

Procedimiento de Trabajo para labores de alto riesgo (trabajo en altura; excavaciones de zanjas; trabajos en espacio confinado; operación NOMENCIOA QUE PROCEDIEMEINTOS DE
6.13 de izajes; trabajo en caliente; trabajo en temperaturas extremas; trabajo con energía eléctrica; sistema de bloqueo, rotulado o etiquetado y 6/9/22 7/9/22 TRABAJO DE ALTO RIESGO REALIZARA
ergonomía).

6.14 Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento. Firmado por el Comité de SST 6/9/22 7/9/22 NO ANEXA PROGRAMA DE CAPACITAC

Formatos de los registros del SG de SST (ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la empresa subcontratista
6.15 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTA LOS FORMATOS

6.16 Programa de Inspecciones 6/9/22 7/9/22

6.17 Investigación de Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (metodología) 6/9/22 7/9/22 NO INDICA

6.18 Auditoria (en caso aplique) 6/9/22 7/9/22

6.19 Gestión de la Mejora Continua de SST 6/9/22 7/9/22

6.20 Plan de Respuesta ante emergencias 6/9/22 7/9/22 anexar en el plan

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles (IPERC) - Procedimiento: firmado MENCIONA ACTIVIDADES NO CONTEMPLADAS
7 6/9/22 7/9/22 PARA LA FIRMA DEL SUP. SST O SUBC-SST
SUBCONTRATA - firmas originales

Plan de Medio Ambiente: Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SSOMA, del responsable de la producción y del
8 representante legal o gerente general de la empresa). 6/9/22 7/9/22 firmas originales ordenar de acuerdo a check list

8.1 Objetivo del Plan / Alcance del Plan 6/9/22 7/9/22 no menciona alcance

8.2 Marco legal 6/9/22 7/9/22 no presenta

Política de MA de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e indicar la fecha).
8.3 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL PLAN

8.4 Objetivos y metas de MA 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL PLAN

8.5 Datos generales de la empresa subcontratista 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL PLAN

Descripción de las actividades constructivas de la empresa subcontratista: Descripción de actividades constructivas, Lista de materias
8.6 primas, insumos y productos (indicar la cantidad a emplear en kilogramos, metros, litros, metros cúbicos, etc.) 6/9/22 7/9/22 NO ESTA EN EL PLAN

8.7 Autoridad y Responsabilidad 6/9/22 7/9/22 ok

8.8 Procedimiento de la evaluación de Aspectos e Impactos Ambientales 6/9/22 7/9/22 mediante que matriz. Procedimeinto

8.9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales 6/9/22 7/9/22 OBSERVADO, mas especifico en la activid

8.10 Capacitación de MA (debe incluir cronograma de capacitaciones de MA) 6/9/22 7/9/22

8.11 Manejo de Residuos Sólidos 6/9/22 7/9/22

8.12 Medidas para mitigar los impactos ambientales 6/9/22 7/9/22 Actividad que emnciona red de gas

OBSERVADO, mas especifico en la actividad

9 Matriz de Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales - Procedimiento 6/9/22 7/9/22 FIRMA DEL SUP. SST O SUBC-SST

Plan de Respuesta ante Emergencias, debe contemplar las emergencias de sismo, incendio, accidente de trabajo, derrame de ANEXAR CLINICAS MA CERCANAS Y NUMEROS
10 productos químicos, accidente por descarga electrica, derrumbe o deslizamiento, etc. 6/9/22 7/9/22 DE EMERGENCIA SEGÚN CORRESPONDA

INCLUIR NOMINA DE TRABAJADORES Y ACTA

11 Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 de la empresa 6/9/22 7/9/22 plan con rm 972 - actualizar a DA 321 DE APROBACION DEL PLAN

11.1 Copia del correo enviado al MINSA 6/9/22 7/9/22

Copia del Certificado Médico del resultado de la prueba COVID-19 de cada trabajador (Solamente se aceptará los resultados de la prueba
11.2 de descarte COVID-19 con una antigüedad de 7 días) 6/9/22 7/9/22

11.3 Certificado de la mascarilla quirúrgica descartable o del respirador 6/9/22 7/9/22

11.4 Protocolo de trabajo frente al COVID-19 6/9/22 7/9/22 MENCIONA AMONIO CUATERNARIO

Registro de capacitación de su personal con referencia al tema COVID-19: El coronavirus síntomas y contagio, Medidas de prevención
11.5 durante el trabajo, casa y en el trayecto al trabajo o casa, Lavado de manos, Uso adecuado de los EPP’s con relación al COVID-19 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTO

11.6 Registro de entrega de EPP’s para prevenir el COVID-19 6/9/22 7/9/22 NO PRESENTO

Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS) : de todos los trabajos que va ejecutar la empresa adjuntando la matriz IPERC de la FALTA PETS DE HABILITADO DE ACERO
12 actividad 6/9/22 7/9/22

13 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) 6/9/22 7/9/22

13.1 Cargo de entrega del RISST de cada trabajador 6/9/22 7/9/22

14 Lista de los productos o insumos químicos que la empresa va a emplear 6/9/22 7/9/22

14.1 Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos o insumos químicos 6/9/22 7/9/22

15 02 Archivadores lomo grueso tamaño Oficio 6/9/22 7/9/22

16 CV Prevencionista de Riesgo (documentado) 6/9/22 7/9/22 CV NO ES DOCUMENTADO

17 Registro de Charla de inducción del personal impartida por la empresa subcontratista 6/9/22 7/9/22

18 Registro de Capacitación de los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS) 6/9/22 7/9/22

19 Registro de Capacitación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo 6/9/22 7/9/22

20 Registro de Capacitación del Plan de Medio Ambiente 6/9/22 7/9/22

21 Registro de Capacitación del Plan de Repuesta ante Emergencia 6/9/22 7/9/22

24%
 Código: GF-SSOMA-PR-10-FM-01
Versión: 01 Fecha: 16/11/2020 Página 1 de 1

MO ACERO - SECTOR 3A

Estado

Cumplimiento
C O P

x
 x

24%
 Fecha Fecha
N° Documento Fecha Solicitada Comentario Comentario
1° Revisión 2° Revisión

B. CALIDAD

Relación de materiales de acuerdo al presupuesto presentado por la subcontratista (se deberá emplear el formato GF-OBR(CAL)-FM-01
1 Control de Certificados y Garantías de Materiales)

Ficha Técnica y Certificado de Calidad de los materiales del fabricante (si aplica) con guía de remisión,
2 nombre de subcontratistas o Carta de Garantía del proveedor que está considerado en el presupuesto. Los Certificados deberá estar firmado
por el Gerente de la empresa o por Ingeniero especialista (con experiencia en el rubro) colegiado y habilitado (En el caso no cuente con
Certificado de Calidad de material incidente).
Listado de los equipos con sus Certificados de Calibración (En el caso el cliente lo solicite, deberá entregar la trazabilidad de Calibración
3 (certificado patrón) proporcionada por la empresa que le brinda el servicio de calibración).

En el Caso las pruebas de calidad sean parte del alcance del Subcontratista, la frecuencia de pruebas será conforme al mínimo establecido
4 en la normativa vigente, en su defecto será el conciliado con el responsable de Calidad de la obra

0%

LEYENDA

100% - 85% APTO PARA INGRESAR

C CONFORME

84% - 70% NO APTO PARA INGRESAR

O OBSERVADO

69% - 0% NO APTO PARA INGRESAR

P PENDIENTE
 Estado

Cumplimiento
C O P

0%