Código: GF-SST-PR-12-FM-01

Versión: 01
CHECK LIST DE CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PARA SUBCONTRATISTAS
Fecha: 29/11/2022
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CENTRO DE TRABAJO OBRA MARKHAM COLLEGE EMPRESA DVC RESPONSABLE DE LA EMPRESA

SUBCONTRATA RUC PARTIDA DE TRABAJO

CONTACTO DE SUBCONTRATA TELEFONO CORREO ELECTRONICO

Estado
Fecha Fecha Fecha
N° Documento Comentario Comentario Cumplimiento
Solicitada 1° Revisión 2° Revisión
C O P N/A

Relación del personal indicando nombre completo, DNI, cargo (peón, oficial, operario, capataz, Técnico,
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Ingeniero, etc.) y especialidad

2 Póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

2.1 Voucher del pago de la póliza del seguro complementario de trabajo de riesgo (salud y pensión)

Hoja de Atención para Accidentes de Trabajo de la aseguradora, debidamente firmada y sellada por el
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representante legal de la empresa y con los datos de la empresa. (3 juegos ORIGINAL con mica)

4 Examen Médico Pre Ocupacional - Hoja de aptiud médica de cada trabajador

Cargo de entrega de los equipo de protección personal (EPP's) de cada trabajador, formato con contenido
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mínimo acorde a la RM 050-2013-TR.

Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N°011-2019-TR)

6 Fecha y firma, debe tener las firmas del responsable de SST, del responsable de la producción y del
representante legal o gerente general de la empresa)

6.1 Objetivo del Plan / Alcance de la actividad

6.2 Descripción del SG de SST de la empresa subcontratista

Política de SST de la empresa subcontratista (firmada por el Representante Legal / Gerente General e indicar
6.3
la fecha)

6.4 Presupuesto

6.5 Organización y responsabilidades para el desempeño del SG de SST

6.6 Elementos del Plan de SST

6.7 Objetivos y metas

6.8 Programa Anual de SST: firmado por el Comité de STT

6.9 Estructura del Subcomité de SST o Supervisor de SST

6.10 Identificación de Requisitos Legales y contractuales relacionados con el SST

Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos y determinación de Controles Operacionales, metodología y

6.11
procedimiento

6.12 Plan de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores: firmado por el Médico ocupacional

Procedimiento de Trabajo para labores de alto riesgo (trabajo en altura; excavaciones de zanjas; trabajos en
6.13 espacio confinado; operación de izajes; trabajo en caliente; trabajo en temperaturas extremas; trabajo con
energía eléctrica; sistema de bloqueo, rotulado o etiquetado y ergonomía).

6.14 Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento. Firmado por el Comité de SST

6.15 Formatos de los registros del SG de SST (ver R.M N°050-2013-TR): con el logo de la empresa subcontratista

6.16 Programa de Inspecciones

6.17 Investigación de Accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales (metodología)

6.18 Auditoria (en caso aplique)

6.19 Gestión de la Mejora Continua de SST

6.20 Plan de Respuesta ante emergencias

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles (IPERC) -

7
firmado

7.1 Procedimiento de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de Controles (IPERC)

Plan de Respuesta ante Emergencias, debe contemplar las emergencias de sismo, incendio, accidente de
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trabajo, derrame de productos químicos, accidente por descarga electrica, derrumbe o deslizamiento, etc.

8.1 Brigada de emergencia

8.2 Cronograma de capacitación de la Brigada de Emergencia

8.3 Cronograma de Simulacros

8.4 Números telefónicos para casos de emergencia

8.5 Listado de centros médicos de salud para atención en caso de accidentes de trabajo (cerca de la obra)

8.6 Emergencia - Sismo (antes, durante, después)

8.7 Emergencia - Incendio (antes, durante, después)

8.8 Emergencia - Accidente de Trabajo (antes, durante, después)

8.9 Emergencia - otros casos (antes, durante, después)

8.10 Listado de Botiquin de primeros auxilios / Estación de emergencia

9 Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 de la empresa - Firmado

Copia del Certificado Médico del resultado de la prueba COVID-19 de cada trabajador (Solamente se aceptará
9.1
los resultados de la prueba de descarte COVID-19 con una antigüedad de 7 días)

9.2 Copia del Carnet de vacunación con las dosis completas de cada trabajador
9.3 Registro de entrega de EPP’s para prevenir el COVID-19

Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS): de todos los trabajos que va ejecutar la empresa
10
adjuntando la matriz IPERC de la actividad

11 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)

11.1 Cargo de entrega del RISST de cada trabajador

12 CV Prevencionista de Riesgo (documentado)

13 Registro de Charla de inducción del personal impartida por la empresa subcontratista

14 Registro de Capacitación de los procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS)

15 Registro de Capacitación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

16 Registro de Capacitación del Plan de Repuesta ante Emergencia

17 02 Archivadores lomo grueso tamaño Oficio

18 Lista de los productos o insumos químicos que la empresa va a emplear

18.1 Hojas de datos de seguridad - MSDS de los productos o insumos químicos

Lista de equipos a combustibles a utilizar (cortadora de pavimento, rodillo vibratorio, alisadora de

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cemento, etc)

Certificado de Operatividad, Certificado de mantenimiento, Cronograma de mantenimiento de equipos a

19.1
combustible a utilizar

Equipo para doblar varillas de acero corrugado - Manual del equipo, procedimiento de trabajo,
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certificado de operatividad, certificado y cronograma de mantenimiento

21 Maquina para soldar - Manual del equipo (en español), certificado de operatividad. ###

22 Compresor de aire - Manual del equipo (en español), certificado de operatividad. ###

23 Rotomartillo y/o martillo demoledor - Manual del equipo (en español), certificado de operatividad. ###

Equipo para cortar varillas de acero corrugado - Manual del equipo, Procedimiento de trabajo,
24 ###
Certificado de operatividad, Certificado y Cronograma de mantenimiento

Volquete para movimiento de tierras - Listas de volquetes, certificado de revisión técnica vehicular,
25
copia de SOAT, copia de licencia de conducir

Maquinaria para excavación y/o movimiento de tierras - Lista de maquinarias, procedimiento de

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trabajo, certificado de operatividad, certificado y conograma de mantenimiento

Maquinaria para el izaje de cargas - Certificado de operatividad, procedimiento de trabajo, certificado

27
y cronograma de mantenimiento.
28 Rigger certificado, CV documentado con mínimo 02 años de experiencia

0% ###

LEYENDA

C CONFORME 100% - 85% APTO PARA INGRESAR

O OBSERVADO 84% - 70% NO APTO PARA INGRESAR

P PENDIENTE 69% - 0% NO APTO PARA INGRESAR