Código: F-SM-24

Versión: 1
Fecha: 04-07-2019

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

NOMBRE : RUT:

CARGO: PROYECTO: PE Ckani

RAZÓN SOCIAL NORCONTROL CHILE S.A

El trabajador declara haber recibido de parte de Applus Chile (Norcontrol + Ingelog) los Elementos de Protección Personal detallados más adelante y haber
sido informado de los riesgos específicos de accidentes del trabajo o enfermedades profesionales para los que han sido proyectados, las actividades u
ocasiones en que deben utilizarse, la forma correcta de uso y sus limitaciones.

Por otra parte, el trabajador se compromete a custodiar y utilizar adecuadamente los E.P.P. recibidos, a mantenerlos en buen estado y a informar al
empleador cualquier pérdida, anomalía o daño detectado que pueda entrañar una merma de su eficacia protectora.

Para que así conste, el trabajador firma en el ítem correspondiente.

MOTIVO ENTREGA QUIEN ENTREGA

FIRMA DEL

REPOSICIÓN
FUNCIONARIO

TRABAJO
ITEM CANT. DESCRIPCIÓN TALLA FECHA OBSERVACIÓN

INICIO
QUE UTILIZARÁ
NOMBRE FIRMA
EL EPP

1
1 Casco de Seguridad NA X Alejandro Paillal

2
1 Calzado de Seguridad X Alejandro Paillal

3
1 Legionario NA X Alejandro Paillal

4
1 Bloqueador Solar FPS30+ NA X Alejandro Paillal

5
1 Antiparras Oscuras NA X Alejandro Paillal

6
1 Antiparras Claras NA X Alejandro Paillal

7
1 Mascarilla de Protección KN85 NA X Alejandro Paillal

8
1 Alcohol Gel 70° NA X Alejandro Paillal

10

Alejandro Paillal Pereira

18.248.577-2
Coordinador de Proyectos