Manual Transfusion HCSC

MANUAL DE
TRANSFUSIÓN DEL
HOSPITAL CLÍNICO
SAN CARLOS
Grupo de trabajo
del Comité de Transfusión
Junio
2019
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ES-CEN-JS-02920-AM
manual DE TRANSFUSIÓN DEL hospital clínico san carlos

MANUAL DE
TRANSFUSIÓN DEL
HOSPITAL CLÍNICO
SAN CARLOS
Grupo de trabajo
del Comité de Transfusión

Índice
Autores........................................................................................................................................................................................ 1
Introducción........................................................................................................................................................................... 3
1. Los diez mandamientos de la transfusión.................................................................................. 5
2. Obteniendo sangre segura......................................................................................................................... 7
3. Aspectos éticos y legales de la transfusión sanguínea............................................. 11
4. Transfusión segura: decisión, solicitud, administración........................................... 15
5. Transfusión de hematíes............................................................................................................................23
6. Transfusión de plaquetas........................................................................................................................... 31
7. Transfusión de plasma................................................................................................................................. 41
8. Indicaciones de productos irradiados.......................................................................................... 45
9. Transfusión profiláctica en procedimientos selectivos invasivos.................. 49
10. Transfusión en Pediatría y Neonatología................................................................................. 59
11. Transfusión en la gestación. Inmunoprofilaxis anti-D................................................ 79
12. Hemoderivados: tipos e indicaciones......................................................................................... 89
13. Reversión urgente de los anticoagulantes orales........................................................ 103
14. Reacciones adversas a la transfusión. Hemovigilancia........................................... 113
15. Alternativas a la transfusión de sangre alogénica....................................................... 129
Anexo 1: Grado de recomendaciones según la escala GRADE................................. 139
Anexo 2: Consentimiento informado para transfusión

de sangre y hemoderivados..........................................................................................................................140
Anexo 3: Notificación inicial de reacción transfusional.................................................... 142
Anexo 4: Protocolo de transfusión en hemorragia masiva.......................................... 143

autores
Por orden alfabético:
Dra. Susana Asenjo Correa Dra. Belén Iñigo Rodríguez

Facultativo especialista de área (FEA) FEA de Hematología y Hemoterapia
de Hematología y Hemoterapia
Francisco José Jiménez Maroto
Dra. Araceli Corredera Sánchez Supervisor del Servicio de Transfusión
FEA de Pediatría (Neonatología)
Dra. M.ª Paz Martín Hernández
Dra. Lourdes Durán Giménez-Rico FEA de Hematología y Hemoterapia
FEA de Anestesia y Reanimación
Dr. Jesús Ramos Polo
Dra. Virginia Esparza Rivera FEA de Cuidados Intensivos
FEA de Gastroenterología
Dra. Raquel Rodríguez Rabanal
Juan Flores Canales FEA de Obstetricia y Ginecología
Enfermero del Servicio de Transfusión
Dra. Maribel Sáez Serrano
Dra. Alejandra García-Botella FEA de Hematología y Hemoterapia
FEA de Cirugía General
Dr. Antonio Salto Ariza
Dra. Celia Gil López FEA de Urgencias de Medicina Interna
FEA de Pediatría
Dra. Cristina Gómez Sánchez Biezma

FEA de Medicina Interna
COORDINACIÓN Y EDICIÓN:

Cristina Sánchez Sáez

INTRODUCCIÓN
E l presente manual surge de la necesidad de mostrar a los médicos más jóvenes

de especialidades muy diferentes unas directrices claras, basadas en la eviden-
cia científica cuando ello es posible, de cómo se debe proceder a la hora de utilizar
este arma terapéutica universal que es la transfusión de componentes sanguíneos
(CS) y hemoderivados, para que sea lo más eficaz y segura posible, sin exponer a
los pacientes a riesgos innecesarios.
En el proceso transfusional interviene no solo el médico, sino también el personal

de enfermería, que, como él, no siempre es consciente de la trascendencia de su
papel en el acto transfusional.
En un momento de la medicina en el que los profesionales están mejor formados

que nunca y tienen fácil acceso a numerosas fuentes de información, las indicacio-
nes de transfusión a veces obedecen más a costumbres o criterios anticuados o a
sobrevaloración de riesgos que a criterios médicos actuales.
Para todos ellos, y para nosotros mismos, un grupo de profesionales del comité de
transfusión decidieron elaborar este manual de consulta rápida que ahora ve la luz.
Esperamos que contribuya a una transfusión más segura y eficaz.
Maribel Sáez
Junio 2019

Capítulo 1
LOS DIEZ MANDAMIENTOS
DE LA TRANSFUSIÓN
FEA de Hematología y Hemoterapia
C uando un médico decide transfundir a

un paciente, debe asegurarse de ofre-
cerle la transfusión más segura, es decir,
haciéndole firmar en el documento co-
rrespondiente.
6. He anotado en su historia clínica (HC)
debe estar bien indicada y apropiada, y las razones por las que he decido trans-
asegurarse de solicitarla para la persona a fundir.
la que desea transfundir en el momento y 7. En la hemorragia crítica, la inmediatez
lugar correctos. en el tratamiento transfusional de un
paciente puede mejorar su pronósti-
De estas premisas surgen los 10 manda- co, por lo que es esencial avisar a todas
mientos de la transfusión: las partes implicadas, especialmente al
servicio de transfusión.
1. La decisión de transfundir está basa- 8. Se debe identificar correctamente al pa-
da en un ejercicio intelectual en el que ciente que va a ser transfundido: no ha-
he valorado los beneficios y riesgos de cerlo puede ser fatal para él. En ausencia
transfundir, y he decidido que no hay de pulsera transfusional que lo identifi-
otra alternativa posible. que, en las muestras pretransfusionales
2. La decisión no está basada solo en los y la solicitud se deben extremar las pre-
datos analíticos del paciente. cauciones para evitar errores. Se han de
3. He valorado la situación clínica de mi seguir los protocolos establecidos al pie
paciente y me he apoyado en lo que inde la letra y, ante cualquier discrepancia,
dican las guías, no en los que otros me NO TRANSFUNDIR.
dicen que haga o lo que se suele hacer 9. Se debe vigilar al paciente durante la
por costumbre. transfusión.
4. Sé que no todos los pacientes con ane- 10. Se ha de educar y entrenar al personal
mia tienen obligadamente que trans- para una transfusión segura.
fundirse (no hay un umbral universal
por debajo del cual se deba transfundir Estos 10 mandamientos proceden unos de
a un paciente). normativas europeas de carácter obligato-
5. He hablado con el paciente, le he infor- rio (con repercusión legal si no se realizan)
mado sobre las ventajas y los riesgos y otros de recomendaciones universales de
de transfundir frente a no transfundir, prácticas seguras de transfusión (Norfolk,
y he obtenido de él su consentimiento, 2013).

Capítulo 1. Los diez mandamientos de la transfusión
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Commission Directive 2005/61/EC of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the Eu-
ropean Parliament and of the Council as regards traceability requirements and notification of serious ad-
verse reactions and events. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-proce-
dural-guideline/commission-directive-2005/61/ec-30-september-2005-implementing-directive-2002/98/
ec-european-parliament-council-regards-traceability-requirements-notification-serious-adverse_en.pdf
• Norfolk D, director. Handbook of transfusion medicine. 5.ª ed. United Kingdom Blood Services/TSO; 2013.
Disponible en: www.tsoshop.co.uk
• Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condicio-
nes mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. https://www.boe.es/buscar/
pdf/2005/BOE-A-2005-15514-consolidado.pdf

Capítulo 2
OBTENIENDO SANGRE
SEGURA
Francisco José Jiménez Maroto
Supervisor del Servicio de Transfusión
ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA SANGRE
terapéuticas, la única fuente disponible de CS

INTRODUCCIÓN para la transfusión sigue siendo la donación.
La medicina transfusional (MT) compren- Un colectivo de donantes, altruista, repetiti-

de una sucesión de procesos dirigidos a vo, responsable y en número suficiente, es
la obtención de componentes sanguíneos el primer elemento para garantizar la seguri-
(CS) seguros y de buena calidad, para dad transfusional. El concepto de donación
transfundirlos de forma eficiente y segura. no retribuida es el establecido por el Conse-
jo de Europa: «La donación se considera vo-
La transfusión de CS y derivados plasmá- luntaria y no remunerada cuando la persona
ticos continúa ocupando un lugar promi- dona sangre, plasma o componentes celu-
nente en la medicina del siglo xxi y, gracias lares de forma altruista, y no recibe com-
a los esfuerzos invertidos, se han logrado pensación económica, ya sea en efectivo,
unos niveles de seguridad inigualados has- ya en otra forma que pudiera ser considera-
ta ahora. Sin embargo, como otras muchas da como sustituto del dinero, incluyendo un
terapéuticas, sigue presentando riesgos tiempo libre en el trabajo superior al razona-
potenciales que solo pueden minimizarse ble para el desplazamiento y la donación».
si todas las actividades relacionadas con la
recolección, la preparación y la transfusión Los donantes aptos para la donación han de
de CS se realizan siguiendo protocolos de cumplir unos criterios de selección contem-
trabajos definidos sobre la base de preser- plados en la normativa estatal que recoge el
var al máximo la seguridad del donante y del anexo II del Real Decreto 1088/2005. La en-
receptor. cuesta de selección añade criterios suple-
mentarios relacionados, por ejemplo, con
el país de procedencia y otros datos epide-
DONACIÓN DE SANGRE miológicos. Existen donaciones especiales,
como las realizadas por aféresis y las dona-
A pesar de que han transcurrido más de ciones predepósito para transfusión autó-
100 años desde las primeras transfusiones loga, a las que se les aplican condiciones

Capítulo 2. Obteniendo sangre segura
específicas. Para garantizar un suministro inactivación/reducción de patógenos apli-

adecuado de sangre y componentes para cada a hematíes está en una fase avanzada
las necesidades sanitarias del país, es im- de investigación. La reducción de patógenos
prescindible la incorporación activa y conti- tiene por objeto inactivar virus, bacterias y
nua de nuevos donantes, y en esta tarea la parásitos presentes en los CS, que puedan
promoción de la donación entre los distin- tener efectos nocivos en el receptor de la
tos colectivos juega un papel fundamental. transfusión, sin comprometer la eficacia te-
rapéutica del CS ni causar efectos adversos.
Sin embargo, la promoción de la donación
no debe limitarse al grupo de profesionales
que específicamente se dedican a ello, sino DETERMINACIONES ANALÍTICAS
que tiene que contar con el decidido apoyo
de la Administración y todos los profesiona- De acuerdo con la normativa legal, a todas
les sanitarios. las donaciones se les realizarán las siguien-
tes determinaciones:
PROCESAMIENTO DE LA SANGRE 1. Grupo sanguíneo ABO (grupos A, B y O)

y Rh (D).
En general, se pueden obtener tres CS a par- 2. Escrutinio de anticuerpos irregulares
tir de una sola donación, lo que significa que (EAI) antieritrocitarios.
se benefician diferentes pacientes. De este 3. Pruebas para la detección de agentes in-
modo, se optimiza el uso de un bien escaso, fecciosos:
los pacientes reciben solo el CS necesario y • Sífilis: pruebas serológicas.
se reduce el riesgo de reacción transfusio- • Antígeno de superficie del virus de la
nal. En definitiva, la terapia de componentes hepatitis B (VHB).
tiene ventajas de índole logística, económi- • Anticuerpos contra el virus de la in-
ca y ética. munodeficiencia humana I/II (VIH).
• Anticuerpos contra el virus de la he-
Para la transfusión pediátrica, en ocasiones es patitis C (VHC).
preciso alicuotar un CS en varias dosis; esto • Detección genómica directa del VHC
facilita el uso de varias fracciones procedentes (obligatorio por ley del VHC; se realiza
de un solo donante para el mismo receptor. también del VHB y del VIH).
• Otras pruebas que se consideren ne-
Otra modificación en los CS es el lavado de cesarias para detectar portadores de
hematíes o plaquetas, con el fin de retirar al- otros agentes infecciosos, en deter-
gún posible componente (proteína, anticoa- minados donantes, por sus circuns-
gulante) causante de algunas reacciones. tancias epidemiológicas concretas
(paludismo, virus linfotrópico T hu-
Aunque se apliquen las medidas de seguri- mano [HTLV], Chagas).
dad establecidas para todas las donaciones,
persiste un riesgo microbiológico residual
mínimo. Para afrontarlo, desde hace años ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES
se emplean estrategias de inactivación o re- SANGUÍNEOS
ducción de patógenos aplicadas al plasma,
y más recientemente también a las plaque- Finalmente, cada uno de los CS obtenidos
tas. En el momento actual, la tecnología de disponibles para transfusión, que cum-

plen los requisitos vigentes de calidad del Los preparados de hematíes, generalmente
producto y de idoneidad en relación con en solución aditiva, se mantendrán a tem-
el cribado analítico, debe etiquetarse. La peratura entre 2 y 6 ºC, por un periodo máxi-
etiqueta portará información sobre los si- mo de 42 días.
guientes aspectos:
Los preparados de plaquetas se conservarán
1. Denominación oficial del componente, entre 20 y 24 ºC durante 5 días; este periodo
incluyendo cualquier modificación reali- puede ampliarse a 7 días si se emplean mé-
zada en su composición final. todos o sistemas de detección o reducción
2. Identificación numérica o alfanumérica de contaminación bacteriana. Las plaquetas
exclusiva de la donación. deben mantenerse en agitación continua y
3. Nombre y dirección del centro de trans- constante durante su almacenamiento.
fusión procesador.
4. Grupo ABO y Rh (D). Otros sistemas an- El plasma se guarda congelado y su tiempo
tigénicos cuando sea necesario. máximo de almacenamiento dependerá de
5. Resultado del EAI antieritrocitarios, y su la temperatura de congelación, pudiendo
identificación si procede. llegar hasta los 36 meses (a –30 ºC).
6. Resultados de las pruebas de detección
de agentes infecciosos. El transporte de los CS desde el centro de
7. Fechas de extracción y caducidad (y transfusión al servicio de transfusión se
hora, cuando sea necesario). hará en las condiciones adecuadas para
8. Volumen del CS. asegurar que, durante el trayecto, se con-
9. Denominación, composición y volumen serve la temperatura óptima para cada CS:
del anticoagulante y, en su caso, de la los hematíes entre 1-10 ºC; los componen-
solución aditiva. tes de plaquetas, entre 18-24 ºC, y el plas-
10. Temperatura y condiciones de almace- ma, congelado.
namiento.
11. Instrucciones sobre la utilización del CS. El transporte de los CS a las aéreas clínicas
debe ser rápido, ya que tienen que estar el
mínimo tiempo posible fuera de su tem-
ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE peratura de almacenamiento. Si por algún
DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS motivo una unidad no se va a transfundir
al momento, se ha de devolver al banco de
Los diferentes CS deben almacenarse en las sangre inmediatamente. Pasada una hora
condiciones y a la temperatura que especifi- desde que salió del banco, no puede reinte-
ca la normativa. grarse al stock.

• Álvarez do Barrio M. Situación actual y previsión de riesgos infecciosos asociados a la transfusión (s. 3-3).
Abstract Book. 25 Congreso Anual de la SETS. Blood Transfusion. 2014;12(Suppl 5):s913-14.
• American Association of Blood Banks, America’s Blood Centers and American Red Cross. Circular of infor-
mation for the use of human blood and blood components. July 2002.
• Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 11.ª ed.
Estrasburgo: Council of Europe Publishing; 2005. p. 109-12; 121-32.
• Estándares en Transfusión Sanguínea CAT. 4.ª ed. Fundación CAT; 2012.
• Manual of Optimal Blood Use McClelland DBL, Pirie E, Franklin IM for the EU Optimal Use of Blood Project
Partners . Published by Scottish National Blood Transfusion Service 2010; 23-26. Disponible: http://www.
optimalblooduse.eu/content/61-preparation-blood-components
Ultima entrada: junio 2019.
nes mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. https://www.boe.es/buscar/

Capítulo 3
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
DE LA TRANSFUSIÓN SANGÚINEA
Dr. Jesús Ramos Polo
FEA de Cuidados Intensivos
NEGACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
RESPONSABILIDAD LEGAL tables las órdenes verbales, que se emitirán

DE LA PRESCRIPCIÓN DE COMPONENTES en el formato normalizado en cuanto sea
SANGUÍNEOS posible, aunque el paciente haya fallecido,
para garantizar la trazabilidad del proceso.
Desde el punto de vista facultativo, la respon-
sabilidad legal de la administración de un com-
ponente corresponde al médico que la ordena. INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Otros médicos pueden haber participado en el
proceso transfusional, rellenando el formulario El profesional debe respetar las decisiones
de reserva o la solicitud de consentimiento in- del paciente de acuerdo con sus valores,
formado (CI), pero la prescripción transfusional como expresión de su autonomía moral.
es un acto de responsabilidad individual.
Para que pueda decidir es necesario que pre-
Debe quedar identificado y registrado el mé- viamente haya sido informado correctamente.
dico responsable, la fecha y la hora de la pres-
cripción, y el tipo y el número de unidades o El proceso de información es fundamental-
componentes que se ordenan administrar. mente verbal y progresivo. La obtención del
consentimiento escrito no es un requerimien-
La prescripción debe ser clara y precisa, e to legal, pero sí lo es documentar por escrito
incluir recomendaciones específicas cuan- que se obtuvo y con las garantías exigibles, por
do sean necesarias (premedicación, ritmo lo que el hecho de disponer de un documento
de infusión, etc.). escrito específico de consentimiento para la
transfusión es el mejor procedimiento.
Es obligatorio conocer los antecedentes del
paciente que pueden afectar al tratamien- El consentimiento no lo obtiene siempre el fa-
to y documentarlos (reacción transfusional cultativo que ordena la transfusión, pero este
previa, pertenencia a grupo de riesgo, etc.). debe comprobar que se consiguió y que el pa-
En situaciones de urgencia vital, son acep- ciente no tiene ninguna duda o lo ha revocado.

Capítulo 3. Aspectos éticos y legales de la transfusión sanguínea
El paciente recibirá información en función En la historia deben constar las circunstan-

de sus facultades y del grado de compren- cias que concurran y, si hay sentencia de in-
sión, incluso si tiene su capacidad limitada. capacidad, se debe incluir una copia de esta.
Para ello, el facultativo deberá adaptar la Los pacientes con 16 años cumplidos serán
información escrita a las circunstancias de quienes otorguen el consentimiento, con
cada paciente, todo ello sin perjuicio de que independencia de que sus padres o tutores
se facilite dicha información a quien asuma sean informados.
su representación, o si carece de represen-
tante legal, a las personas vinculadas a él Los menores de entre 12 y 16 años deben
por razones familiares o de hecho. ser informados y escuchados.
El paciente competente y mayor de edad Si el menor no tuviera padre o tutores, la

puede permitir, de manera expresa o tácita, representación corresponde a los familiares
que se informe a personas de su entorno, de grado más próximo y, dentro del mismo,
pero también puede prohibir que se informe a los de mayor edad.
a cualquier otra persona.
EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO
RENUNCIA DEL PACIENTE A SER INFORMADO. INFORMADO
DELEGACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Cuando existe situación de riesgo inmedia-
El paciente puede renunciar a ser informado. to y grave para la integridad del paciente,
En ese caso, se le solicitará que designe a la salvo que haya expresado de manera re-
persona en la que delega. Tanto esta circuns- ciente y por escrito (instrucciones previas)
tancia como la persona designada deben que- su negativa a recibir el tratamiento. Debe
dar documentadas en la historia clínica (HC). quedar documentado en la HC.
La renuncia voluntaria está limitada por el in- Otro supuesto es la llamada necesidad tera-
terés del paciente. Si existen situaciones en péutica, que acontece cuando, a juicio del
las que se deben tomar decisiones inmediatas facultativo, el proceso de información pue-
o se considera que la persona delegada actúa de dañar psíquicamente y de manera grave
en perjuicio del paciente, este deberá recibir al paciente. De darse este caso, debe justi-
directamente la información que el médico ficarse adecuadamente en la HC del pacien-
considere necesaria, y ratificar por escrito que te, e informar a familiares o allegados.
ha recibido y entendido la información.
NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO

CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN: TRANSFUSIONAL
MENORES Y PACIENTES INCAPACITADOS
Como principio general el médico actuará a
La ley prevé la prestación del consentimien- tenor de la capacidad legal del paciente:
to por representación en los siguientes ca-
sos: pacientes incapacitados legalmente, 1. Pacientes con capacidad legal para decidir:
pacientes que por su estado físico o psíqui-
co no sean competentes y pacientes meno- • El paciente adulto (mayor de 18 años),
res de 16 años no emancipados. el mayor de edad sanitaria (mayor de

16 años) y el menor emancipado (mayor – Si el menor se negara, pero no los tu-

de 14 años, legalmente emancipado) tie- tores, prevalece la opinión de estos.
nen derecho a rehusar el tratamiento. Si se – Si ambos se niegan, se solicitará de
cumplen las salvaguardas legales, el médi- inmediato la intervención judicial.
co debe respetar la decisión del paciente.
• Cuando la negativa la ejercita una perso- Existe una circular de la Fiscalía General del
na menor de edad legal, pero mayor de Estado de octubre de 2012 en la que se insta
edad sanitaria, la ley establece que sus al médico a plantear conflicto ante el juez de
tutores o cónyuge serán informados y su guardia, directamente, o a través del fiscal.
opinión tenida en cuenta, pero no preva-
lecerá sobre la del paciente. En situaciones muy urgentes, se indica que
• En el caso de la mujer mayor de edad en el médico puede directamente aplicar el tra-
estado de gestación de un feto viable, es tamiento frente a la voluntad de los padres,
decir, con expectativas de sobrevivir sin estando su conducta plenamente amparada.
graves secuelas fuera del seno materno,
entran en conflicto el derecho de auto- Debe tenerse en cuenta que estas son reco-
nomía de la madre con la protección que mendaciones dadas a los fiscales sobre cómo
la ley da al nasciturus. En este caso, se interpretar o aplicar la legislación, pero no
debe realizar una consulta judicial urgen- constituyen una doctrina legal por sí mismas.
te sobre cómo actuar en el supuesto de
riesgo de muerte fetal.
DEBERES CON EL PACIENTE
2. Pacientes sin capacidad legal para decidir: QUE RECHAZA EL TRATAMIENTO
• Los pacientes mayores de edad, no pre- Se deben administrar todos los tratamien-
viamente incapacitados, pero que por su tos alternativos que estén disponibles y que
situación clínica tienen sus capacidades el paciente no haya rechazado.
cognitivas anuladas o seriamente com-
prometidas. Esta incapacidad tendrá ca- La ley establece que, si no existiera ningún tipo
rácter temporal, hasta que mejoren las de tratamiento alternativo, el paciente deberá
condiciones del paciente. solicitar el alta voluntaria, y si este se negara,
• Los pacientes con una edad entre los 12 y se puede pedir la intervención judicial para que
los 16 años no tienen capacidad legal para decida sobre la conveniencia del ingreso.
decidir, aunque su opinión debe escucharse.
• Los menores de 12 años no tienen ma-
durez suficiente para manifestar su de- ALGUNAS CONSIDERACIONES LEGALES
terminación. DE ESTOS CONFLICTOS
• Cuando la decisión es de los padres o
tutores, estos no pueden tomar decisio- 1. Cuando existan dudas, se deben realizar
nes que vayan en contra de los derechos consultas judiciales y al comité de ética
fundamentales del paciente, entre ellos asistencial.
la vida. Así, independientemente de la 2. Siempre que sea posible, se tomarán de-
edad del paciente: cisiones colegiadas.
– Si la renuncia es de los padres o tuto- 3. Hay obligación legal de respetar el dere-
res, pero no del menor, prevalece la cho de autonomía del paciente mayor de
opinión de este. edad legal y competente.

4. Cuando, en espera de una decisión judi- MEDICAMENTOS DERIVADOS

cial, por urgencia vital se transfunde a un DE LA SANGRE Y DEL PLASMA HUMANO
menor de edad de 16 años, se conside-
ra que no se incurre en responsabilidad. La albúmina, los concentrados de factores
Según las recomendaciones de la fisca- de la coagulación no recombinantes y las in-
lía, tampoco lo haría en los menores de munoglobulinas se consideran medicamen-
18 años. tos hemoderivados.
5. Si la autoridad judicial no autoriza la
transfusión, el médico queda eximido No se ha establecido ninguna regulación so-
de responsabilidad respecto a los daños bre la obligatoriedad de CI escrito, pero es
producidos por la omisión de este trata- recomendable hacerlo cuando hay riesgo
miento. significativo con su uso, o se administra en
6. Si el facultativo tiene objeciones de indicaciones no aprobadas en la ficha técnica
conciencia, puede solicitar ser susti- o en la guía de uso de la institución sanitaria.
tuido por otro profesional. Si no fuera
posible esa sustitución, o en situación Es obligatorio informar verbalmente al pa-
de urgencia, está obligado a atender al ciente de la naturaleza del producto y sus
paciente. efectos secundarios.
7. Si el paciente ha establecido en un docu-
mento escrito de voluntades anticipadas
(testamento o voluntad vital anticipada) HEMOVIGILANCIA
que, en caso de enfermedad irreversi-
ble y sin capacidad para decidir sobre su Es obligatorio comunicar a la autoridad sani-
proceso médico, no quiere recibir trata- taria las reacciones, y los efectos adversos
miento transfusional, debe respetarse graves de la sangre y de los componentes
su voluntad. sanguíneos.
• Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelona: Socie-
dad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS); 2015.

Capítulo 4
Transfusión segura:
decisión, solicitud,
administración
Juan Flores Canales

Enfermero del Servicio de Transfusión
LO ESENCIAL PARA UNA TRANSFUSIÓN SEGURA 6. En cualquier momento del proceso

transfusional, lo fundamental es una
1. Evitar transfusiones innecesarias e ina- identificación positiva del paciente, una
propiadas. excelente comunicación entre paciente-
2. Los errores del tipo «sangre equivocada médico -enfermera-laboratorio y una
en el tubo», prevenibles, se producen por buena documentación clínica (decisión
fallos humanos: pueden causar hemólisis de transfundir, consentimiento infor-
aguda por incompatibilidad ABO. mado [CI], solicitud de transfusión, ad-
3. La mayoría de los errores transfusiona- ministración, registros).
les se producen en el momento de la 7. Los hospitales deben desarrollar políti-
extracción o de la identificación de la cas transfusionales locales, basadas en
muestra, en el procesamiento de esta, las guías nacionales, y asegurar que todo
en la elección del componente que se va el personal involucrado en la transfusión
a transfundir, o en el momento de su ad- esté adecuadamente preparado para
ministración. Los más frecuentes son los realizar esta actividad.
fallos en la cabecera del paciente: cuando 8. Todos los pacientes, si es posible, tienen
se extrae la muestra y cuando se adminis- que dar su consentimiento a la transfu-
tra el componente. sión tras una pequeña información sobre
4. La muestra de confirmación de grupo, el beneficio que le puede reportar.
tomada en una segunda extracción, es 9. Existen en el mercado sistemas elec-
una medida de seguridad muy básica, trónicos basados en códigos de ba-
pero muy importante. Hay que ser muy rras que identifican con el mismo
riguroso: se debe extraer cuando lo indi- código al paciente, la solicitud, la
que el servicio de transfusión y no antes. muestra pretransfusional, la analítica
5. Un paso crucial es comprobar que la y las unidades reservadas, de forma
identificación del receptor y los datos de que es difícil transfundir al paciente
la bolsa coinciden. equivocado.

Capítulo 4. Transfusión segura: decisión, solicitud, administración
SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN transfusionales, el médico deberá enviar

un volante en el que conste que requiere
La solicitud de transfusión o instrucción es- sangre SIN CRUZAR, justificando el moti-
crita o electrónica para solicitar una transfu- vo y firmando tal circunstancia.
sión es el documento de una prescripción 9. Por último, un recordatorio de la necesi-
médica, que debe contener todos los ele- dad ética y legal de recabar del paciente
mentos necesarios para una correcta prác- el CI. No está claro si este se debe pe-
tica transfusional. dir cada vez que se transfunde, a cada
ingreso del paciente, por cada enferme-
Cualquier solicitud de transfusión debe con- dad, etc. Lo razonable será solicitarlo en
tener toda la información que permita: función de cada situación clínica: una
leucemia aguda precisa transfusiones
1. La correcta identificación del receptor: durante todo el tratamiento, mientras
nombre y apellidos, fecha de nacimien- que, en una cirugía de cadera, se trans-
to, sexo y localización (servicio al que funde, en general, una única vez*.
pertenece y número de cama).
2. La identificación del médico prescriptor y Las personas implicadas en la transfusión
de la persona que realiza la extracción de sanguínea deben ser conscientes de la im-
la muestra (enfermera o médico): nom- portancia de la solicitud de transfusión, por
bre legible, número hospitalario y firma, lo que los volantes que no lleguen al banco
junto con sus teléfonos de localización. de sangre debidamente cumplimentados o
3. El diagnóstico del paciente y el motivo sean ilegibles serán sistemáticamente re-
de la transfusión (Ca colon en tto., ane- chazados, salvo casos de extrema urgencia
mia sintomática; HDA, Hb 7,3; etc.). (esta situación debe especificarse debida-
4. El componente solicitado y el plan tera- mente). En situación de emergencia es con-
péutico (2 U CH irradiados, para trans- veniente avisar telefónicamente al banco de
fundir en el día, etc.). sangre de la petición que se va a realizar.
5. La fecha y la hora de la solicitud y el gra-
do de urgencia (urgente, desesperada, En el futuro, cuando la solicitud electrónica
en el día, reserva operatoria, etc.). sustituya a la actual, se mantendrá el mismo
6. Los antecedentes personales: trans- grado de exigencia o mayor que con la soli-
fusiones previas, historia obstétrica, citud actual.
anticuerpos conocidos o reacciones ad-
versas anteriores.
7. Parámetros hematológicos (orienta al MUESTRA PRETRANSFUSIONAL
que recibe la solicitud acerca de la perti-
nencia de la indicación y de cómo plani- La correcta identificación del paciente en el
ficar su trabajo). momento de extraer la muestra, así como
8. En situación de extrema urgencia, en la la identificación de esta necesaria para la
que se solicite sangre sin estudios pre- realización de las pruebas pretransfusiona-
* El impreso de este documento (número 292837) debe encontrarse al alcance de cualquier médico que pres-
criba este tratamiento. Puede descargarse de la intranet del hospital, en el epígrafe de «DIRECCIÓN MÉDICA,
Información Clínica, Banco de Sangre, Consentimiento Informado para transfusión». El CI firmado se archivará
en la historia clínica (HC) y servirá por tiempo indefinido en tanto no sea revocado por el paciente por escrito
u oralmente, siempre que figure en la HC.

les, es un paso crítico para la seguridad en 4. Las muestras deben extraerse en la ca-
la transfusión. becera del paciente, en tubos cerrados.
5. Una vez extraída la sangre, en la cabecera
La administración errónea de un concen- de la cama, se rellenará la etiqueta desti-
trado de hematíes (CH) ABO incompatible nada a pruebas cruzadas, que se pegará a
provoca la mayoría de las reacciones he- los tubos correspondientes, donde se hará
molíticas mortales. Los errores de identifi- constar el nombre y el número de HC del
cación pueden ocurrir en cualquiera de los paciente, la fecha de la extracción y la fir-
puntos críticos: ma de la persona que extrae la muestra. La
enfermera no debe acudir a la habitación
1. En el momento de la prescripción con los tubos ya rotulados y no tiene que
2. En el momento de la extracción de la abandonar la cama del paciente sin haber-
muestra. los marcado, tras la identificación positiva
3. Durante la realización de las pruebas de del paciente.
compatibilidad pretransfusional, en la 6. En el volante de petición constará, jun-
selección y en el etiquetado de los pro- to a los datos del médico prescriptor, el
ductos que se van a transfundir. nombre, el número hospitalario y la firma
4. En el momento de la transfusión. de la persona que realiza la extracción.
7. La muestra debe reflejar el estado inmu-
El enfermero/a o anestesista debe hacer la nológico del paciente en cada momen-
extracción de la muestra pretransfusional (un to, por lo que cada muestra tiene una
tubo de EDTA [ácido etilendiaminotetracéti- caducidad de 72 horas.
co] [tapón malva] y un tubo de suero [tapón 8. Si la muestra se obtiene de una vía cen-
marrón o amarillo]), siguiendo este proceso: tral o periférica en uso, será necesario
desechar los primeros 10 ml.
1. La persona encargada de extraerle la 9. Las muestras se enviarán, junto con el
sangre al receptor debe identificarlo po- volante, al banco de sangre. El personal
sitivamente y comparar esos datos con del banco devolverá la copia del volante
los del volante de petición, pudiendo de solicitud, donde constará que ha re-
verificarse la identidad del paciente con cibido la petición (fecha, hora y firma).
los mecanismos propios de comproba- 10. Las muestras no identificadas adecua-
ción de cada centro (p. ej., pulsera iden- damente serán rechazadas junto con el
tificativa). volante de petición.
2. La identificación positiva del paciente 11. La copia del volante deberá llevar todos
consiste en preguntarle su nombre, los los datos anteriormente detallados, in-
dos apellidos y la fecha de nacimiento, y cluida la identificación del paciente.
dejar que sea aquel quien responda.
3. Cuando la identificación positiva no sea
posible (enfermos pediátricos, incons- MUESTRA DE CONFIRMACIÓN DE GRUPO
cientes, con demencia o con barreras
de lenguaje), la identificación se reali- Siempre que el paciente se transfunda por pri-
zará preguntando el nombre, los dos mera vez en el hospital, esté en el quirófano o
apellidos y la fecha de nacimiento del así lo considere el personal del banco de san-
paciente al familiar, al cuidador o al res- gre por seguridad, este indicará al enfermero/
ponsable hospitalario, y dejar que sea anestesista responsable que debe remitir una
esta persona quien responda. muestra de confirmación de grupo sanguíneo

(tapón malva), correctamente identificada y nas sensibilizadas por transfusiones previas

recién extraída, de forma que ningún paciente o gestaciones pueden presentar anticuerpos
nuevo para el servicio de transfusión se trans- dirigidos contra otros antígenos eritrocita-
funda sin tener dos determinaciones de gru- rios: son los anticuerpos irregulares (AI).
po sanguíneo diferentes.
El trabajo en el laboratorio va dirigido fun-
El objetivo de esta segunda muestra, que damentalmente a determinar el grupo ABO
se debe realizar en una segunda extracción, y Rh (D) del receptor, y la presencia de an-
es detectar cualquier error que haya podido ticuerpos irregulares (si los hay, se debe
producirse en la primera extracción, evitán- investigar su especificidad y ampliar los es-
dose una transfusión incompatible. tudios de compatibilidad) para seleccionar
productos ABO y Rh (D) compatibles entre
Si se obvia este primer control de seguridad donante y receptor.
(es decir, si se extrae la muestra de confir-
mación simultáneamente a la muestra pre-
transfusional), en el punto crítico que más RETIRADA DE LOS COMPONENTES
errores produce en la administración de SANGUÍNEOS DEL BANCO DE SANGRE
componentes (la extracción de la muestra),
además de poner en riesgo la seguridad en Una vez que los componentes están listos
la transfusión, se estará incumpliendo el para transfundir, una persona a cargo del
procedimiento. paciente que va a ser transfundido (gene-
ralmente un auxiliar de clínica) debe acudir
al banco junto con la copia de la solicitud de
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD transfusión, correctamente cumplimentada,
para recoger los productos por transfundir.
Aunque existen más de 300 grupos sanguí-
neos diferentes, solo unos pocos son de Salvo circunstancias concretas, que deben
importancia transfusional; básicamente dos estar debidamente justificadas, los produc-
son fundamentales en la práctica clínica: el tos se entregan de uno en uno.
sistema ABO y el Rh.
El banco de sangre es la única área autori-
Los antígenos de grupo sanguíneo son mo- zada para custodiar los componentes san-
léculas expresadas en la superficie de los guíneos (CS), que solo deben retirarse del
hematíes. Algunos antígenos, como los del mismo para transfundir inmediatamente.
sistema ABO, también se expresan en las No debe haber productos sanguíneos alma-
plaquetas y otros tejidos (de ahí la impor- cenados en ningún otro lugar del hospital.
tancia del grupo sanguíneo en los trasplan-
tes de órgano sólido). En caso de no poder transfundirse un pro-
ducto que ya ha llegado al área clínica, se
Los anticuerpos antieritrocitarios son an- debe devolver inmediatamente al banco
ticuerpos que un receptor produce contra de sangre. Pasados 60 minutos desde que
antígenos no presentes en sus hematíes. De se entregó, no puede reintegrarse al stock
forma natural y sin sensibilización previa, to- porque ya no es apto para transfundir, y su
dos los individuos presentan anticuerpos na- destino es el cubo de desechos. Nunca de-
turales contra los antígenos del sistema ABO ben quedar unidades almacenadas fuera del
no presentes en sus hematíes. Solo perso- banco de sangre.

Que no puedan ser reintegrados al stock no sig- de sangre y que va adherida a la bolsa,
nifica que no deban ser devueltos al banco de donde aparecen los datos del paciente,
sangre, ya que debe quedar constancia expresa su grupo sanguíneo, el grupo de la uni-
en los registros de que el componente se entre- dad que se va a transfundir, la fecha de
gó, se devolvió y se desechó (trazabilidad). caducidad, etc.
2. Se ha de realizar una inspección visual de
la unidad: poros, roturas, etc. En caso de
LLEGADA AL ÁREA CLÍNICA: que existan, no hay que transfundir y se
ACTO TRANSFUSIONAL debe avisar al banco de sangre.
3. Si son hematíes, la unidad no debe pre-
Actuaciones previas sentar hemólisis o coágulos.
4. En el caso del plasma, hay que compro-
1. Antes de conectar cualquier CS al pa- bar que esté totalmente descongelado.
ciente, debe revisarse la orden médica 5. No se debe añadir ningún medicamen-
de transfusión: producto solicitado, can- to o solución a los CS, ni administrarlo
tidad y, si fuese necesario, administrar juntamente con nada que no sea suero
previamente alguna medicación. salino.
2. Se realizará la identificación positiva del
receptor, que consiste en preguntar el Equipo de transfusión
nombre y los dos apellidos, y dejar que
sea el paciente quien responda. El nú- 1. Todos los CS deben administrarse a tra-
mero de cama nunca debe utilizarse vés de un equipo estéril y con un filtro
como referencia única de identificación. capaz de retener coágulos de fibrina
Se comprobará la total coincidencia de (tamaño de poro 170-260 micras), que
los datos de la pulsera hospitalaria con lo proporciona el banco de sangre junto
la etiqueta del CS que se va a transfundir. con la unidad correspondiente.
Cuando la identificación positiva no sea 2. Es conveniente no llenar la cámara de
posible (pacientes pediátricos, incons- goteo más de la mitad.
cientes, demencia, etc.), se preguntará 3. Se pueden utilizar bombas de infusión
al familiar o cuidador. Si no hay nadie a con equipos específicos de transfusión
quien preguntar, se confirmará con la (pediatría, hospitales de día…), en cuyo
pulsera de identificación hospitalaria. caso es imprescindible seguir las indica-
3. La enfermera informará al paciente de ciones del fabricante.
los pormenores del proceso de transfu- 4. Cuando esté indicado el calentamiento
sión y de la importancia de avisar si apa- de la sangre, se realizará con aparatos
rece cualquier efecto adverso durante la específicamente diseñados para ello,
infusión del CS. con control de temperatura. La exposi-
4. Antes de iniciar la transfusión es necesa- ción a temperaturas superiores a 40 ºC
rio registrar las constantes vitales del pa- puede producir hemólisis.
ciente y consultar con su médico si hay
alguna alteración relevante. Vía de infusión
Administración del componente sanguíneo 1. Es aconsejable utilizar un calibre mínimo

de 20 G, aunque, en pacientes pediátri-
1. Se debe comprobar la información de cos y adultos con venas de difícil acceso,
la etiqueta suministrada por el banco pueden usarse calibres menores.

2. Se empleará una vía exclusiva para la • Plaquetas:

transfusión, que no se mezclará con nin- – No requieren prueba de compatibi-
gún otro medicamento, salvo solución lidad específica, aunque sí tipaje y
salina 0,9%. comprobación del grupo ABO y Rh.
3. Los catéteres centrales venosos de múl- – En el banco de sangre se con-
tiples luces son una excepción y se han servan a 22 ºC y en agitación
diseñado para infusión simultánea de continua; por lo tanto, su adminis-
fluidos, pero si aparece una reacción ad- tración debe ser inmediata para
versa, será difícil determinar el causante. que el tiempo de no agitación sea
En caso de utilizarlos, es recomendable el menor posible. Cualquier de-
transfundir por la luz más distal. mora obliga a la devolución de la
unidad al banco de sangre.
Velocidad de infusión – Unidad de 300 ml aproximada-
mente. El tiempo ideal de trans-
1. En los primeros minutos, la transfusión fusión será de 30-40 minutos, a
debe llevarse a cabo de forma lenta y un ritmo de 200 gotas/minuto
bajo control del personal de enfermería (10 ml/minuto).
para detectar posibles reacciones agu- – En el caso de que el paciente ne-
das (0,5-1 ml/min o 5-10 gotas/minuto). cesite diferentes CS, las plaquetas
irán en primer lugar, salvo que se
2. La velocidad del resto de la transfusión transfunda previamente a un pro-
será diferente según el CS (tabla 4.1): cedimiento invasivo, en cuyo caso
• Hematíes concentrados: irán inmediatamente antes de di-
– Requieren prueba de compatibili- cho procedimiento.
dad específica (prueba cruzada). • Plasma:
– Unidad de 250-300 ml. El tiempo – No requiere prueba de compatibi-
ideal de transfusión es de 90 a lidad específica, aunque sí tipaje y
120 minutos con un máximo de comprobación del grupo ABO y Rh.
4 horas por unidad, a un ritmo – Unidad de 200-240 ml. El tiempo
aproximado de 50 gotas/minuto ideal de transfusión es de 20-30 mi-
(3 ml/minuto). nutos por unidad, a un ritmo de
– Solo en situaciones de extrema 8-10 ml/minuto (10-20 ml/kg/hora).
urgencia puede aumentarse la ve- – Precisa de 20 a 30 minutos de
locidad de infusión, según criterio descongelación previa en el ban-
médico. co de sangre.
Tabla 4.1. Velocidad de infusión de los componentes sanguíneos
Componente Volumen (ml) Gotas (ml)/minuto Intervalo aconsejado

Hematíes 200-300 ml 50-60 gotas (3 ml)/minuto 90-120 minutos (4 horas máximo)
Plaquetas 260-320 ml 125-200 gotas (10 ml)/min 30-60 minutos
Plasma 200-250 ml 125-200 gotas (10 ml)/min 20-30 minutos
Durante los primeros 10-15 minutos, se debe infundir lentamente a 0,5-1 ml/minuto (5-10 gotas/minuto) para detectar posibles reacciones
adversas.

Registro de la transfusión paciente, que tomará las medidas terapéu-

ticas oportunas.
En la HC del paciente debe quedar registro
de la solicitud de transfusión y del comien- Debe comunicarse la reacción adversa al
zo de esta, así como de las constantes vita- banco de sangre por teléfono y mediante
les del paciente antes de la transfusión. el formulario del sistema de hemovigilan-
cia del Ministerio de Sanidad «INCIDENTE
Una vez terminada, debe registrarse la hora RELACIONADO CON LA TRANSFUSIÓN»
de finalización y las incidencias que se hu- debidamente cumplimentado (disponible
bieran producido. Es conveniente tomar de en la intranet del hospital, en el epígrafe de
nuevo las constantes vitales del paciente. «DIRECCIÓN MÉDICA, Información Clínica,
Banco de Sangre»).
Debe despegarse la etiqueta de identifica-
ción de la bolsa y adherirse a la copia del vo- A criterio del médico del banco puede ne-
lante de transfusión, para que permanezca cesitarse la devolución de la unidad res-
en la HC del paciente (es la única medida ponsable de la reacción, con el sistema de
de trazabilidad de la que dispone el hospital infusión incluido (sin retirarlo), así como dos
hasta la fecha). muestras de sangre postransfusional (tubo
EDTA [tapón malva] y tubo de suero [tapón
Notificación de reacción adversa marrón o amarillo]).
Si en algún momento de la transfusión, el Si el paciente presenta reacción febril,

paciente presenta reacción adversa (fiebre se extraerán hemocultivos para enviar a
alta, tiritona, disnea, dolor lumbar, prurito, microbiología (véase el capítulo 14: «Re-
etc.), deberá detenerse el proceso inmedia- acciones adversas a la transfusión. Hemo-
tamente y avisar al médico responsable del vigilancia»).
• Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 19th ed. European Committee
(Partial Agreement) on Blood Transfusion (CD-P-TS) EDQM; 2017.
• Norfolk D, director. Handbook of transfusion medicine. 5.ª ed. United Kingdom Blood Services/TSO; 2013.
Disponible en: www.tsoshop.co.uk
nes mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Disponible en: https://www.
boe.es/boe/dias/2005/09/20/pdfs/A31288-31304.pdf
https://www.boe.es/buscar/pdf/2005/BOE-A-2005-15514-consolidado.pdf
• Real Decreto 1343/2007, de 11 de octubre, por el que se establecen normas y especificaciones relativas al
sistema de calidad de los centros y servicios de transfusión. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/
• Robinson S, Harris A, Atkinson S, Atterbury C, Bolton-Maggs P, Elliott C, et al. The administration of blood
components: a British Society for Haematology Guideline. Transfus Med. 2018;28:3-21.

Capítulo 5
Transfusión de hematíes
Dra. Lourdes Durán Giménez-Rico
CONCENTRADO DE HEMATÍES En España, la gran mayoría de los centros de

hemodonación proceden a la leurreducción
DESCRIPCIÓN sistemática de los componentes sanguí-
neos, por lo que el contenido leucocitario
El concentrado de hematíes (CH) estándar del CH es despreciable. De esta manera, se
se obtiene mediante el fraccionamiento por reduce el riesgo de inmunización contra an-
centrifugación de una donación de sangre tígenos leucocitarios humanos, se elimina
total. El CH se almacena suspendido en un el riesgo de infección por virus intracelula-
medio de conservación que contiene citra- res y se mejora la calidad de los CH.
to como anticoagulante, así como glucosa,
adenina y fosfatos destinados a mantener la Los hematíes son células especializadas sin
producción de trifosfato de adenosina (ATP) núcleo ni mitocondrias y con un metabolis-
mediante la vía metabólica de la glucólisis1. mo limitado, cuya función es el transporte
de hemoglobina, responsable del intercam-
En la actualidad, el medio de conservación bio de oxígeno (O2) en los tejidos. El tiempo
más extendido es la SAG-M (solución salina de supervivencia de los hematíes transfun-
enriquecida con adenina, glucosa y manitol) didos se calcula alrededor de los 60 días.
(tabla 5.1).
Durante su almacenamiento, los hematíes
sufren cambios estructurales y metabóli-
Tabla 5.1. Características de los concentrados cos que deterioran su funcionalidad una
de hematíes (CH) vez transfundidos. Tales cambios se cono-
Volumen 200-300 ml cen como «lesión por conservación», y los
principales consisten en la depleción de 2,3-
Hcto. 55-65% difosfoglicerato (2,3-DGF), la acumulación
Contenido de Hb 40-60 g de productos proinflamatorios y de degrada-
Almacenamiento 2-6 ºC ción, la transformación en esferoequinoci-
tos rígidos, la sulfatación de la hemoglobina
Plazo de caducidad 42 días
(Hb) y la hemólisis. Sin embargo, la impor-
Rendimiento 1 CH eleva la Hb en 1 g/dl y el tancia clínica de la transfusión de hematíes
Hcto. en 3 puntos porcentuales viejos no está clara, ya que, aunque se han
Hcto.: hematocrito; Hb: hemoglobina. identificado efectos adversos, las investi-

Capítulo 5. Transfusión de hematíes
gaciones realizadas están limitadas por el de oxígeno a los tejidos que amenaza la vida
tamaño muestral, la heterogeneidad de la del paciente en situación de riesgo.
población y otros factores de confusión2.
El papel de los hematíes es el transporte de
También conviene señalar que el CH no es oxígeno a las células. El objetivo final de la
un producto homogéneo. Tanto la cantidad transfusión es evitar la isquemia tisular y
de Hb como el volumen y la supervivencia de mejorar la condición clínica del paciente.
los hematíes pueden variar de una unidad a
otra, aunque la normativa legal en España La anemia reduce la capacidad de transpor-
exige que el contenido de Hb en cada unidad te de O2 de la sangre. Sin embargo, la pues-
de CH sea igual o superior a 40 g. ta en marcha de una serie de respuestas
fisiológicas (aumento del gasto cardiaco y
El CH estándar puede someterse a diversas de la extracción de O2 por los tejidos) permi-
manipulaciones (CH lavados, CH irradia- te tolerar grados de anemia hasta cifras de
dos) para satisfacer las necesidades en al- Hb muy bajas en pacientes sanos, y siempre
gunas situaciones específicas. El CH que se que se mantenga el volumen circulante con
va a transfundir debe ser ABO-compatible fluidoterapia.
con el plasma del receptor, confirmándo-
se esta compatibilidad y la de otros posi- La transfusión de CH se utiliza para sustituir
bles anticuerpos clínicamente significativos la pérdida de sangre durante una hemorra-
(anticuerpos irregulares [AI]) mediante la rea- gia o para aumentar la concentración de Hb
lización del escrutinio de anticuerpos irregu- cuando esta está reducida por otras razones
lares y, eventualmente, de pruebas cruzadas (aplasia medular, hemólisis…).
antes de la transfusión (tabla 5.2).
Aunque la transfusión de sangre puede ser
vital, y parte importante en el tratamiento
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS y el manejo de muchos procedimientos
DE HEMATÍES médicos y quirúrgicos, no hay que olvidar
que es un bien escaso, de coste elevado,
INTRODUCCIÓN y que su uso conlleva riesgos. La indica-
ción de una transfusión es una importante
El concepto transfusión de sangre alogénica decisión que debe basarse no solo en un
(TSA) se refiere a la transfusión de CH, en un resultado analítico, sino en una adecuada
intento de controlar el déficit en la entrega evaluación clínica. El objetivo es transfundir
CH cuando los beneficios clínicos superan
Tabla 5.2. Esquema de compatibilidad los riesgos, y en función de las guías dis-
de los concentrados de hematíes según ponibles basadas en la evidencia estable-
el grupo sanguíneo ABO del receptor cida. Asimismo, se reservarán los CH para
aquellos pacientes en los que exista mayor
Grupo del paciente Grupo del receptor
necesidad.
(por orden de preferencia)
O O Una proporción sustancial de las transfusio-
A A, O nes de sangre alogénica no se ajustan a las
B B, O recomendaciones sobre práctica transfusio-
nal, lo que origina una alta variabilidad tanto
AB AB, A, B, O intracentros como intercentros3.

En función de todo lo anterior, se promue- que fuera posible. Por lo tanto, a la luz de
ven recomendaciones para un uso restricti- la evidencia publicada, una actitud sensata
vo de la TSA, particularmente con el fin de en pacientes estables puede ser considerar
evitar la transfusión innecesaria, y para el la transfusión en el umbral de los 7-8 g/dl
desarrollo de alternativas a aquella. Existe de Hb. De esta regla general escapan los
un creciente interés en la implantación de pacientes con síndrome coronario agudo,
programas de manejo perioperatorio que se en los que, de momento, los estudios no
engloban en el concepto de patient blood han sido concluyentes4.
management (PBM), cuyo objetivo es el de
mejorar el resultado clínico en este ámbito. En una revisión sistemática de la Cochrane
en la que se incluyeron 19 ensayos clínicos
con 6.264 pacientes en total (médicos y
UMBRAL TRANSFUSIONAL quirúrgicos), se encontró que los proto-
colos restrictivos de transfusión (7-10 g/
No existen criterios clínicos bien definidos dl), frente a los liberales (mantener Hb
que señalen el momento ideal para indi- > 10 g/dl), disminuyen la probabilidad de
car una transfusión, y la concentración de ser transfundido y la cantidad de unida-
Hb es un pobre marcador de los cambios des transfundidas por paciente, con una
agudos de la masa eritrocitaria. Un valor tendencia a menor mortalidad a 30 días y
numérico de laboratorio no puede servir menor tasa de infecciones. Tampoco se
como guía absoluta de la necesidad de encontró diferencias entre el riesgo de in-
transfusión, sin tener en cuenta el contex- farto de miocardio, la estancia en la unidad
to clínico u otras variables del paciente, de cuidados intensivos (UCI), la hospitaliza-
tales como comorbilidad, signos vitales, ción o el grado de recuperación funcional;
pérdida hemática y posibilidad de nueva es decir, los protocolos restrictivos son al
hemorragia, condición de anemia previa y menos igual de seguros que los liberales,
etiología de la misma, y posibles riesgos e incluso se observa una tendencia a me-
de la transfusión. jorar algunos parámetros. Sin embargo, es
difícil definir cuál es el valor crítico de Hb
Tradicionalmente se utilizaba un nivel de por debajo del cual se ve comprometida la
Hb de 10 g/dl o un hematocrito (Hcto.) del oxigenación tisular, lo cual es el verdadero
30% como punto de corte para transfundir trigger transfusional5.
(umbral o trigger transfusional). Durante
la década de los años noventa, se produjo
un cambio en la práctica transfusional. Se TOLERANCIA A LA ANEMIA
intentó demostrar que los pacientes po-
dían sobrevivir con niveles de Hb inferio- La decisión de transfundir debe individuali-
res a los utilizados hasta el momento, sin zarse para cada paciente, y dependerá de su
un aumento de las complicaciones ni de capacidad para tolerar y compensar la dis-
la mortalidad. A partir de ese momento, minución de los niveles de Hb. Por lo tanto,
varios estudios observacionales apoyaron no hay un trigger de Hb universal que pueda
los triggers transfusionales restrictivos; en servir para indicar la transfusión de forma se-
ellos, la transfusión se asociaba a tasas su- gura. Hay que tener en cuenta y considerar
periores de mortalidad, alentando de esta los diferentes signos de una inadecuada oxi-
forma a disminuir los niveles de Hb para genación tisular que pueden ocurrir en dis-
indicar la transfusión y evitarla siempre tintas concentraciones de Hb, dependiendo

de la enfermedad asociada y la condición de INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

comorbilidad de cada paciente. Estos sig-
nos fisiológicos forman parte del concepto El único efecto terapéutico demostrado
actual que engloba a los llamados triggers de la transfusión de hematíes es elevar
transfusionales fisiológicos, que alertan del transitoriamente la capacidad de DO2 de
deterioro de la oxigenación tisular global (ni- la sangre en los pacientes con anemia. La
veles de lactato sérico, de saturación veno- etiología de esta debe investigarse siem-
sa mixta de oxígeno [SvO2] y de saturación pre. La transfusión ha de restringirse a los
venosa central de oxígeno [ScvO2]) o a nivel casos en los que no existe un tratamiento
regional (ST en electrocardiograma [ECG] y farmacológico alternativo, o a los pacien-
valoración cognitiva)4,6,7. tes en quienes la anemia produzca o pue-
da producir síntomas o signos de hipoxia
La tolerancia a la anemia de los órganos tisular. Cuando se decide una transfusión,
individuales varía y dicta las complicacio- dado el carácter inespecífico de los sínto-
nes relacionadas con la falta de perfusión y mas de anemia, además de la concentra-
oxigenación tisular. No se conoce el límite ción de Hb se deben tener en cuenta otros
inferior de la tolerancia a la anemia aguda, factores:
aunque diferentes estudios han podido de-
mostrar que, durante periodos cortos, se 1. Causa, duración y gravedad de la ane-
pueden tolerar niveles muy bajos de Hb, mia.
siempre y cuando la perfusión tisular se 2. Volumen de la hemorragia (si esta es la
mantenga. causa de la anemia).
3. Tolerancia a la anemia: síntomas y sig-
Actualmente, la ScvO2 parece ser uno de los nos de hipoxia tisular. Triggers fisiológi-
triggers más prometedores. La toma de de- cos de transfusión.
cisiones transfusionales dirigida por objeti- 4. Comorbilidad que limita la posibilidad de
vos para asegurar un correcto transporte de compensar una anemia aguda.
O2 (DO2) y una oxigenación tisular basada 5. Volemia.
en la ScvO2 puede conllevar una reducción 6. Probabilidad de una nueva hemorragia.
de la mortalidad. 7. Posibilidad de tratamiento alternativo.
8. Riesgos inherentes a la transfusión.
Para indicar una transfusión habría que te-
ner en cuenta: Siempre que sea posible, el médico que in-
dica la transfusión informará al paciente so-
1. El nivel de Hb. bre los riesgos y los beneficios de la misma,
2. La sintomatología clínica. y recabará su consentimiento informado.
3. Los cambios metabólicos y el aporte de
oxígeno a los tejidos En la historia clínica deberá registrarse el
consentimiento, la etiología de la anemia,
La única indicación para la transfusión de el motivo de la transfusión y la evaluación
hematíes es aumentar el aporte de oxígeno del resultado de la misma. La legislación
a los tejidos cuando existe una situación de española obliga a registrar también la fecha
hipoxia tisular; varía de paciente a paciente, y hora de la transfusión, la persona que la
de un órgano a otro, y puede ocurrir con Hb administra, y el tipo y el código de identifi-
< 7 g/dl. cación del producto transfundido.

RECOMENDACIONES coronario agudo y NO necesitan una

transfusión regular en el contexto de una
La justificación óptima de transfundir será anemia crónica.
la administración de la suficiente cantidad 2. Cuando se utiliza un umbral transfusio-
de CH para optimizar la evolución clínica del nal restrictivo, considerar el umbral de
paciente, evitando la transfusión innecesa- Hb de 7 g/dl, con el objetivo de mantener
ria que aumenta el gasto y expone a un mala Hb entre 7-9 g/dl tras la transfusión.
yor riesgo potencial. 3. Considerar un umbral transfusional de
8 g/dl para mantener una Hb entre 8-10 g/
A partir de la evidencia proporcionada, dl en pacientes con síndrome coronario
la American Association of Blood Banks agudo.
(AABB)8 ha formulado una serie de reco-
mendaciones para decidir cuándo conside- De la misma manera, la actualización del
rar la necesidad de transfundir basándose documento Sevilla de consenso sobre alter-
en niveles de Hb y otras variables clínicas en nativas a la transfusión de sangre alogénica
el paciente estable, aplicadas al periopera- orienta sobre cuánto transfundir10:
torio y al paciente hospitalizado:
1. En pacientes críticos, politraumatizados
1. Se recomienda adherirse a una estrate- o quirúrgicos, SIN afectación cardioló-
gia de transfusión restringida (7-8 g/dl) gica o del sistema nervioso central, se
en pacientes estables (1A). recomienda la transfusión de CH para
2. Se sugiere adherirse a una estrategia res- mantener cifras de Hb entre 7 y 9 g/dl,
trictiva en pacientes hospitalizados con con objeto de disminuir la tasa transfu-
enfermedad cardiovascular preexistente sional (GRADE 1A).
y considerar la transfusión en pacientes 2. En pacientes críticos, politraumatizados
con síntomas o Hb ≤ 8 g/dl (2B). o quirúrgicos, CON afectación cardioló-
3. En pacientes hemodinámicamente esta- gica o del sistema nervioso central, se
bles con síndrome coronario agudo, no recomienda la transfusión de CH para
se puede hacer una recomendación a fa- mantener cifras de Hb entre 8 y 10 g/dl,
vor o en contra del uso de un umbral de con objeto de disminuir la tasa transfu-
transfusión liberal o restrictivo. En cier- sional (GRADE 1A).
tos casos, pueden necesitarse umbrales
más altos (0). La transfusión de CH no estará casi nunca in-
4. Se sugiere que las decisiones de transfu- dicada cuando el nivel de Hb sea > 10 g/dl,
sión se basen en los síntomas, así como pero casi siempre indicada cuando sea < 6 g/
en la concentración de hemoglobina (2C). dl. La decisión, con cifras de Hb entre 6 y
10 g/dl, debe basarse en el riesgo potencial
Similares recomendaciones publica el Na- de cada paciente de presentar complicacio-
tional Institute for Health and Care Excellen- nes relacionadas con un insuficiente DO2.
ce en su guía sobre transfusión de sangre
(NICE guideline), entre las que destacan9: Como norma general se transfunde la dosis
mínima necesaria para conseguir el efecto
1. Utilizar un umbral transfusional res- deseado. Antes de prescribir una nueva do-
trictivo en pacientes que necesitan sis, deberá evaluarse el efecto de la anterior.
transfusión y que NO presentan una he- En la práctica, la dosis mínima es de 1 CH.
morragia mayor, NO tienen un síndrome Así, la transfusión de hematíes en régimen

de «uno a uno» (single unit transfusion stra- hipotensión controlada con el fin de dismi-
tegy) se basa en la reposición progresiva de nuir el sangrado y la coagulopatía dilucional.
los hematíes necesarios en los pacientes En el paciente que pueda progresar a una
adultos estables, normovolémicos, que no transfusión masiva, se recomienda la trans-
presenten sangrado activo importante. fusión temprana de plasma fresco y plaque-
tas.
RECOMENDACIONES PARTICULARES Las cifras de Hb y Hcto. son poco útiles en

la hemorragia aguda para valorar la capaci-
Paciente crítico dad de DO2 de la sangre, pues pueden ser
normales en el primer momento tras he-
Los pacientes críticos, ingresados en UCI, se morragias importantes o estar falsamente
pueden beneficiar, en cuanto a morbilidad disminuidas por hemodilución. En estos pa-
y mortalidad, de una estrategia transfusio- cientes, la pérdida de masa eritrocitaria tie-
nal restrictiva con umbrales transfusionales ne que evaluarse mediante criterios clínicos
entre 7 y 9 g/dl. En el estudio TRICC (Trans- y hemodinámicos (tabla 5.3).
fusion Requirements in Critical Care), se
comprueba una menor mortalidad en los Para el tratamiento de una hemorragia agu-
pacientes aleatorizados hacia una estrategia da masiva, se requiere de un protocolo mul-
transfusional restrictiva. tidisciplinar consensuado, con claras líneas
de comunicación entre los especialistas
Sin embargo, recientemente han apareci- responsables, el banco de sangre y el labo-
do algunos artículos que cuestionan estas ratorio, que indiquen la correcta y precoz
premisas, como el análisis de Forminsky11 u utilización de todos los componentes de la
otro artículo sobre pacientes sometidos a sangre necesarios11.
cirugía cardiaca, que ponen en entredicho
que las estrategias restrictivas sean supe- Anemia crónica
riores a las liberales.
Los pacientes con anemia crónica cuentan
En pacientes críticos con isquemia cerebral, con un proceso largo de compensación y
traumatismo craneoencefálico, síndrome adaptación fisiológica (aumento del gasto
coronario agudo o sepsis severa, puede ne- cardiaco y del 2,3-DGF intraeritrocitario, lo
cesitarte un trigger transfusional mayor. que disminuye la afinidad de la Hb por el O2,
incrementándose la cesión del mismo a los
Hemorragia aguda tejidos), lo que permite tolerar cifras de Hb
que pueden llegar a ser muy bajas. A pesar
En el tratamiento de la anemia hemorrágica de ello, la anemia crónica puede agravar
aguda, debe distinguirse entre el manteni- el curso de enfermedades concomitantes
miento de la volemia, la reposición de la ca- (p. ej., insuficiencia cardiaca), favorecer la
pacidad de DO2 y la prevención o tratamiento aparición de complicaciones y disminuir la
de la coagulopatía. Además, el contexto clí- calidad de vida del paciente. Por tanto, se
nico es con frecuencia el de un paciente muy recomienda incrementar la cifra de Hb aun
grave que requiere medidas urgentes. en ausencia de síndrome anémico, siempre
que tal aumento produzca una mejoría de la
En la actualidad, se aconseja que la reposi- capacidad funcional y de la calidad de vida
ción volémica inicial se haga con criterios de del paciente.

Tabla 5.3. Anemia hemorrágica aguda: estimación clínica del volumen de la hemorragia e indicación
de la transfusión de hematíes
Volumen de sangre perdida

Proporción de la volemia < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Volumen aprox. < 750 ml 800-1.500 ml 1.500-2.000 ml > 2.000 ml
Signos y síntomas
Estado mental Normal Ansiedad Ansiedad o estupor Estupor o coma
Color y temperatura Normal Palidez Palidez Palidez y frialdad
extremidades
Repleción capilar Normal Lenta Lenta Indetectable
Frecuencia respiratoria Normal Normal Taquipnea Taquipnea
Frecuencia cardiaca Normal 100-120 p/m > 120 p/m > 120 p/m, débil
Presión arterial Normal Normal Baja Muy baja
Transfusión de hematíes No No salvo: Casi siempre si: Siempre
Hb < 8 g/dl o Hcto. < 24%
Signos de hipoxia tisular
Factores de riesgo cardiovascular
Hemorragia activa o inminente
Aprox.: aproximado; Hb: hemoglobina; Hcto.: hematocrito.
La indicación de transfusión debe individualizar- según los principios generales de tratamien-

se, y ha de tenerse en cuenta el contexto clínico to de la anemia de cualquier otro origen.
general, y no solo las cifras de Hb o Hcto. En pa-
cientes sin factores de riesgo cardiovascular, la En la anemia hemolítica autoinmune, puede
transfusión rara vez es necesaria hasta que las haber dificultades para garantizar la compa-
cifras de Hb caigan por debajo de 7-8 g/dl. En patibilidad frente a eventuales aloanticuerpos.
cientes con factor de riesgo cardiovascular, so- Los hematíes transfundidos serán siempre
bre todo con enfermedad coronaria, el umbral incompatibles con el autoanticuerpo y des-
mínimo debe ser más alto, alrededor de 9 g/dl. truidos como los propios, por lo que la trans-
fusión puede agravar la hemólisis. Cuando
El paciente con anemia sintomática debe estos pacientes requieran transfundirse, se
transfundirse independientemente de las deberá emplear la dosis mínima de CH ne-
cifras mencionadas. En los casos en los que cesaria para conseguir el efecto deseado.
se produzca un descenso agudo de Hb, los
pacientes con anemia crónica han de tra-
tarse de acuerdo con los mismos principios RECOMENDACIONES GENERALES
que el resto de los pacientes.
1. La indicación para la transfusión de san-
Anemia hemolítica gre ajustada a las recomendaciones apo-
yadas en la evidencia actual mejora la
Los pacientes con anemia hemolítica de cau- seguridad del paciente y la disponibilidad
sa no inmune deben tratarse como el resto, en los bancos de sangre.

2. La decisión de transfundir debe basarse Hb de 7 g/dl; en el paciente con factores

en una evaluación clínica personalizada, de riesgo cardiovascular, con cifras de
además de en cifras de laboratorio. Hb de 8 g/dl.
3. Una estrategia transfusional restrictiva 5. No se debe transfundir en pacientes es-
es segura en un gran número de escena- tables con anemia por déficit de hierro
rios clínicos y quirúrgicos, así como en el que pueda tratarse.
paciente crítico. 6. Se transfundirá una sola unidad de CH,
4. En el paciente hemodinámicamente es- seguida de una reevaluación del pacien-
table, sin hemorragia activa, solo debe te. Hay que usar la mínima dosis clínica-
considerarse la transfusión con cifras de mente efectiva.
BIBLIOGRAFÍA
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ces/TSO; 2013. Disponible en HYPERLINK "http://www.tsoshop.co.uk" www.tsoshop.co.uk

Capítulo 6
Transfusión de Plaquetas
Dr. Antonio Salto Ariza
FEA de Urgencias de Medicina Interna
Dra. Cristina Gómez Sánchez de Biezma

FEA de Medicina Interna
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES La transfusión de plaquetas se realiza fuera

de guía, según algunos informes, hasta en
La transfusión de plaquetas se realiza desde el 28% de los casos; la mayoría de las trans-
hace algunas décadas; en los últimos años, ha fusiones se realizan en pacientes con pro-
aumentado su número debido en parte al en- cesos neoplásicos, cirugías cardiacas y en
vejecimiento de la población y, por tanto, al cuidados intensivos, entre otros. El objetivo
aumento de la incidencia de procesos malig- de este capítulo es dar recomendaciones
nos, y a los tratamientos oncológicos y de cui- para mejorar el uso de este componente
dados críticos, cada vez más eficaces. esencial.
A diferencia de otros componentes, las pla- En los estudios realizados se tienen en

quetas, para conservar su funcionalidad, se cuenta si la transfusión es profiláctica o te-
deben almacenar a temperatura ambiente, rapéutica, el umbral para realizarla y la dosis
por lo que su vida media es corta, de 5 o que se debe usar (dosis de adulto, pool de
7 días, y el riesgo de contaminación bacte- plaquetas).
riana, alto. Esto hace que mantener un stock
adecuado a las necesidades de un hospital La mayoría de los estudios realizados se ba-
sea difícil (el equilibrio entre tener disponibi- san en patología hematológica; no obstan-
lidad y que no caduquen), además del gasto te, en enfermedad oncológica, se considera,
importante que supone. salvo excepciones, que las recomendacio-
nes son similares.
Por otro lado, son frecuentes las reacciones
alérgicas y febriles tras la transfusión de pla- Las indicaciones de la transfusión de plaque-
quetas, y esta es la primera causa de sepsis tas son dos: prevenir y tratar el sangrado en
postransfusional. pacientes con trombopenia o trombopatía.
Se pueden diferenciar varios grupos de pa-
Por todo ello, a la hora de decidir una trans- cientes susceptibles de necesitar una trans-
fusión de plaquetas se deben tener en cuen- fusión de plaquetas profiláctica o terapéutica,
ta (como siempre) los riesgos y beneficios. según la etiología de la trombopenia, su si-
Es muy importante conocer la etiología de tuación clínica y la evolución esperada, como
la trombopenia antes de decidir transfundir. se enumera a continuación:

Capítulo 6. Transfusión de plaquetas
1. Pacientes con trombopenia de origen Además, hay que tener en cuenta la grave-
central con recuperación previsiblemen- dad del sangrado, por lo que la mayoría de
te rápida (por ejemplo, trombopenia las guías se basan en la escala de la Organi-
posquimioterapia) en situación clínica zación Mundial de la Salud (OMS) (tabla 6.1).
estable o inestable. Las recomendaciones para transfusión pro-
2. Pacientes con trombopenia de origen filáctica se refieren a sangrados grados 0 y 1,
central con recuperación incierta (por y para terapéutica, grados 2 o mayor.
ejemplo, síndrome mielodisplásico con
trombopenia grave).
3. Pacientes con trombopenia/trombopa- TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA
tía de origen periférico (por ejemplo, púr- EN PACIENTES CON TROMBOPENIA
pura trombocitopénica idiopática [PTI]). DE ORIGEN CENTRAL
4. Pacientes con trombopenia/trombopa-
tía y sangrado activo (cualquier situación La transfusión de plaquetas de forma profi-
anterior que presente sangrado activo). láctica reduce el riesgo de sangrado en los
5. Pacientes con trombopatía congénita. pacientes que presentan patología neoplá-
Tabla 6.1. Escala de la Organización Mundial de la Salud para definir la gravedad de las hemorragias
(tabla modificada)
Grado Signos y síntomas

Grado 0 Ninguno
Grado 1: hemorragia menor 1. Petequias o equimosis en 1 o 2 localizaciones
2. Epistaxis o hemorragia orofaríngea < 30 min
3. Hemorragia oculta en heces
4. Hemoglobinuria
5. Hematoma espontáneo en tejidos blandos o músculos, leve
6. Hemorragia vaginal mínima
Grado 2: hemorragia 1. Melena, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hematoquecia, o hemorragia
moderada vaginal o de tejidos blandos que no requieran transfusión de hematíes durante
las primeras 24 h del inicio y sin inestabilidad hemodinámica
2. Epistaxis o hemorragia orofaríngea > 30 min
3. Vesículas hemorrágicas orofaríngeas sintomáticas
4. Hemorragia en los sitios de punción o inserción
5. Hemorragia retiniana sin alteración de la visión
Grado 3: hemorragia grave 1. Sangrado que requiera transfusión durante las primeras 24 h del inicio
sin inestabilidad hemodinámica
2. Hemorragia con inestabilidad hemodinámica moderada
Grado 4: hemorragia fatal 1. Hemorragia del SNC detectada por técnicas de imagen con o sin signos
y síntomas neurológicos
2. Hemorragia que produce compromiso hemodinámico grave
3. Hemorragia fatal independientemente de la localización
SNC: sistema nervioso central.

sica que reciben tratamiento activo. A conti- En general, se recomienda la transfusión

nuación, se muestran las recomendaciones profiláctica de plaquetas en pacientes que
en varios grupos según las características hayan recibido trasplante de precursores
del paciente. hematopoyéticos o de médula ósea si el re-
cuento es menor a 10 × 109 plaquetas/l (1C),
Trombocitopenia central con recuperación aunque quizás esta indicación cambie en el
previsiblemente rápida futuro, como se ha visto.
Pacientes con trombopenia aguda de origen Trombocitopenia central con situación

central secundaria a quimiorradioterapia clínica inestable/crítica
(principalmente pacientes hematológicos y
receptores de trasplante hematopoyético). Los pacientes con enfermedades hemato-
lógicas o tumores sólidos en tratamiento
Se recomienda la transfusión de plaquetas con quimioterapia y trombopenia central,
de forma profiláctica en este tipo de pacien- reversible, que presentan uno o más de
tes cuando el recuento plaquetar de la ma- los factores de riesgo de sangrado descri-
ñana sea inferior a 10 × 109/l. tos a continuación (tabla 6.2), tienen ma-
yor posibilidad de sangrado, por lo que se
Con esta actitud, diferentes estudios (algu- recomienda la transfusión de plaquetas
no de ellos aleatorizado) demuestran que el de forma profiláctica con recuento menor
sangrado importante no fue mayor que a 20 × 109 plaquetas/l (2C).
cuando el umbral transfusional se ponía en
20 o 30 × 109 plaquetas/l, aunque hubo más Trombocitopenia central con recuperación
días de sangrado menor y también un aho- no previsible/incierta
rro considerable en dosis de plaquetas (1B).
Se trata de pacientes que presentan trom-
Algunos autores incluso recomiendan, en pa- bopenia crónica de origen central sin que
cientes muy seleccionados con periodos de haya una previsión de recuperación y que se
trombopenia muy cortos, como los recepto- encuentran estables.
res de trasplante de progenitores hemato-
poyéticos (TPH) autólogo y de ciertos tipos Aquí se engloban pacientes con anemia
de quimioterapia, no transfundir profiláctica- aplásica, síndrome mielodisplásico, trom-
mente, sino hacer una exploración f ísica (EF) bocitopenia hereditaria o pacientes onco-
minuciosa diaria en busca de signos de he-
morragia, obviando las hemorragias grado 1,
junto con la valoración de la estabilidad clíni-
ca, y transfundir solo en caso de hemorragia Tabla 6.2. Factores de riesgo para hemorragia
de grado > 1 (terapéutica) (2B).
Infección activa Complicaciones (enfermedad
Se recomienda la transfusión profiláctica injerto contra huésped)
de plaquetas en pacientes estables on- Fiebre mayor a 38 ºC Disminución brusca
cohematológicos, con trombopenia aguda de plaquetas
por quimioterapia con recuentos menores Leucocitosis Tejido necrótico
a 10 × 109 plaquetas/l (1B), con sangrado
Alteraciones Signos de hemorragia
menor (0 o 1) y que no precisen un procedi-
de la coagulación (petequias)
miento intervencionista.

lógicos crónicos, que no están recibiendo acción irreversible, se espere a que haya un
tratamiento para su enfermedad (o es recambio de, al menos, el 30% de las pla-
un tratamiento de baja intensidad, paliati- quetas) (tabla 6.4).
vo), en quienes no se espera una recupera-
ción de plaquetas. La transfusión de plaquetas en estos casos
queda relegada a los episodios de sangrado
No hay claras evidencias pero, según las activo o sangrado microvascular.
guías británicas, alemanas y española, se
pueden usar las siguientes estrategias: Recomendaciones
1. No transfundir a los pacientes asintomá- 1. No transfundir profilácticamente pla-

ticos sin factores de riesgo de sangrado quetas preprocedimiento si el antiagre-
incluso si están en tratamiento quimio- gante no se ha suspendido previamente
terápico (oral o de baja intensidad). (2C).
2. Hacer valoración individual en función 2. Usar ácido tranexámico para contrarres-
del riesgo de sangrado o de sus antece- tar el efecto antiagregante tras la valora-
dentes de sangrado (por ejemplo, trans- ción riesgo/beneficio (1B).
fundir dos días a la semana). 3. Considerar la transfusión de plaquetas si
3. Realizar transfusión profiláctica si el re- existe sangrado crítico (2C).
cuento es menor a 10 × 109 plaquetas/l 4. Transfundir profilácticamente en pacien-
en caso de fiebre o hemorragia reciente. tes con trombopenia por abciximab si
4. Realizar transfusión profiláctica en re- < 10 × 109 plaquetas (2C).
cuentos menores a 5 × 109 plaquetas/l.
Tabla 6.3. Etiología de las trombopenias

TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA periféricas y alteraciones funcionales
EN TROMBOPENIA/TROMBOPATÍA Inmune PTI
PERIFÉRICA
PTT
Pacientes con producción central normal Otras trombocitopenias secundarias
de plaquetas que presentan destrucción a enfermedades (LES, VIH, etc.)
periférica de plaquetas inmune o no in-
Trombopenia inducida por heparina
mune o trombopatía farmacológicamen-
te inducida por enfermedades adquiridas Trombopenia postransfusional
(tabla 6.3). No inmune CDI
Sepsis
Fármacos antiplaquetarios
Hiperesplenismo
En pacientes que estén tomando fármacos Hepatopatía crónica
que puedan alterar la función plaquetaria, Trombopatías Fármacos
no se ha comprobado que la transfusión adquiridas
profiláctica de plaquetas disminuya la inci-
Uremia
dencia de sangrado. Se recomienda retirar
el fármaco con antelación suficiente según CDI: coagulación intravascular diseminada; LES: lupus
eritematoso sistémico; PTI: púrpura trombocitopénica
la vida media y según el mecanismo de ac- idiopática; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica;
ción (se aconseja que, en los fármacos con VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Tabla 6.4. Fármacos que alteran la función plaquetaria
Fármacos Mecanismo de acción

Antiagregantes Ácido acetilsalicílico Inhibición irreversible COX
AINE
Dipiridamol AMPc
Ticlopidina Inhibición irreversible P2Y12
Clopidogrel
Prasugrel
Abciximab Inhibidor GpIIb/IIIa
Eptifibatida
Tirofobán
Antibióticos Penicilina G Desconocido
Ampicilina
Cefalosporinas
Anfotericina B
Coloides sintéticos Dextranos Deterioro de la agregación
Almidón hidroetil
Calcioantagonistas Verapamilo Inhibición de la entrada de calcio
Nifedipino
Diltiazem
Metilxantinas Teofilina Inhibición fosfodiesterasa
Sildenafilo
Antidepresivos Tricíclicos Inhibición recaptación de serotonina
Fluoxetina
Estatinas Lovastatina Interferencia con vías de señalización de GTP
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Anestésicos Rocía Deterioro de la agregación
Halotano
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; AMPc: monofosfato de adenosina cíclico; COX: cicloxigenasa; GpIIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa; GTP:
trifosfato de guanosina.
Trombopenia inmune previo a procedimiento o hemorragia gra-

ve. En caso de trombopenias muy graves
Púrpura trombopénica idiopática y hemorragia grave/crítica, puede ser ne-
La transfusión profiláctica no está reco- cesario transfundir intensivamente (más
mendada en los casos de trombopenia dosis o con más frecuencia), aunque el nú-
periférica inmune: se recomienda iniciar el mero de plaquetas no suba, para controlar
tratamiento adecuado y solo transfundir el sangrado.

Trombopenia inducida por heparina Otro tipo de pacientes

No suele cursar con hemorragia importan-
te. Hasta ahora se creía que la transfusión Los pacientes críticos suelen tener trom-
de plaquetas podía agravar el cuadro y esta- bopenia (> 50 × 109/l), por sepsis o coa-
ba relativamente contraindicada. En dos pe- gulación intravascular diseminada (CID)
queños estudios, la transfusión no se asoció (consumo, disminución de la producción
a trombosis, pero no se puede recomendar. medular, etc.). La transfusión profiláctica en
pacientes que no sangran no está indicada
Púrpura postransfusional (aunque esta sea la principal causa de trans-
Cuadro muy grave de trombopenia grave fusión en la unidad de cuidados intensivos
postransfusional, afortunadamente raro. El [UCI] cuando se realizan auditorías, seguida
tratamiento consiste en inmunoglobulinas de la transfusión preprocedimiento), ya que
intravenosas (iv) y solo en situación crítica no existe evidencia científica de que la trans-
habría que considerar la transfusión de pla- fusión profiláctica de plaquetas sea eficaz en
quetas, preferentemente compatibles si se la prevención de la hemorragia ni en la dismi-
conoce el antígeno desencadenante. nución de la mortalidad. No hay estudios de
calidad que guíen a la hora de transfundir a
Recomendaciones estos pacientes, aunque el riesgo de sangrar
se reduce evitando fármacos antiplaqueta-
1. No usar transfusiones profilácticas en rios y usando antifibrinolíticos.
trombopenias de etiología inmune (1C).
2. Solo transfundir plaquetas ante proce- La transfusión de plaquetas debe reservarse
dimientos invasivos o cirugía, cuando a la profilaxis, en el caso de técnicas inva-
otros tratamientos han fallado. Es posi- sivas, y al tratamiento de los pacientes con
ble que no se consiga subir nada o muy hemorragia.
poco la cifra de plaquetas (1C).
3. Transfundir en caso de sangrado grave o En la tabla 6.5 hay una guía basada en estu-
muy grave. En PTI, asociar inmunoglobu- dios observacionales y opinión de expertos.
linas, que constituyen el tratamiento de En pacientes con trombocitopenia secun-
elección en la púrpura postransfusional. daria a insuficiencia hepática aguda y signos
Tabla 6.5. Indicaciones de transfusión de plaquetas en cuidados intensivos
Indicación Umbral transfusional

Pacientes que no sangran, sin sepsis grave o alteraciones No indicada la transfusión
de coagulación
Profilaxis en sepsis grave o alteraciones de la coagulación Transfundir si < 20 × 109/l
CID con sangrado Transfundir para mantener plaquetas > 50 × 109/l
Disfunción plaquetaria con sangrado no corregible Transfundir una dosis terapéutica de adulto.
quirúrgicamente (pueden sangrar con cifra normal Repetir en función de la respuesta
de plaquetas)
Hemorragia crítica y transfusión masiva Transfundir para plaquetas > 75 × 109/l (o > 100 × 109
si traumatismo SNC u ocular)
CID: coagulación intravascular diseminada; SNC: sistema nervioso central.

de hemorragia ≥ 2, se recomienda transfun- en aquellas situaciones en las que exista

dir para mantener plaquetas > 20 × 109/l; en una hemorragia con riesgo vital (1C).
la insuficiencia hepática crónica, solo en el
caso de hemorragia grave o previo a pro- Riesgos derivados de la transfusión
cedimientos invasivos para mantener cifras de plaquetas
> 20 × 109/l plaquetas.
La transfusión de plaquetas puede provo-
car las mismas reacciones adversas que
TRANSFUSIÓN TERAPÉUTICA producen otros componentes sanguíneos
(CS); con las nuevas técnicas de leucorre-
Aunque hay poca evidencia de la efectividad ducción y la transfusión isogrupo, las reac-
de la transfusión de plaquetas en pacien- ciones han disminuido. Las más frecuentes
tes con sangrado activo significativo y altera- son alérgicas y febriles (hasta en el 4% de
ción cualitativa o cuantitativa, se ha llegado las transfusiones).
a recomendaciones en función del consenso
de las diferentes guías disponibles y de algu- Los pacientes que han presentado una reac-
nos, aunque escasos, pequeños estudios. ción previa deben premedicarse con antihis-
tamínicos y corticoides (no antes).
Las diferentes guías tampoco se ponen de
acuerdo en el umbral transfusional, pero las Los pacientes que presentan reacciones alér-
recomendaciones mayoritarias son las si- gicas graves pueden beneficiarse del uso de
guientes: plaquetas lavadas o procedentes de donan-
tes con déficit de inmunoglobulina A (IgA)
1. En caso de sangrado activo grave (OMS 3, (si esta es la causa de la reacción alérgica).
4), se recomienda mantener el recuento
de plaquetas por encima de 50 × 109 pla- Se recomienda transfundir, siempre que
quetas/l (1C). se pueda, isogrupo ABO (grupos A, B y O),
2. En el paciente politraumatizado, con le- sobre todo en pacientes que requieran
sión cerebral o hemorragia intracerebral transfusiones frecuentes (2B), aunque es
espontánea, hay mantener el recuento aceptable la transfusión no isogrupo (1B)
> 100 × 109 plaquetas/l (2C). si no se dispone de plaquetas isogrupo
3. En pacientes con sangrado moderado (situación frecuente, ya que la disponibili-
o que no suponga riesgo vital, se reco- dad de las plaquetas es mucho menor que
mienda mantener el recuento por enci- la de hematíes, por su corta vida media y la
ma de 30 × 109 plaquetas/l (2C). necesidad de transfundir pooles de varias
unidades).
Contraindicaciones a la transfusión
de plaquetas También se recomienda que, en mujeres en
edad fértil Rh (D) negativo, se realice la trans-
Las transfusiones profilácticas están relati- fusión de plaquetas Rh negativas, para evitar
vamente contraindicadas en los pacientes la sensibilización anti-D. En caso de que no
afectos de púrpura trombocitopénica trom- se disponga de plaquetas Rh negativas, se
bótica (PTT) o de trombocitopenia inducida debe realizar profilaxis con anti-D (1B). Una
por la heparina, debido al riesgo potencial dosis de 50 μg permite hasta 5 dosis de pla-
de contribuir a la aparición de fenómenos quetas Rh positivas durante 6 semanas, sin
trombóticos, por lo que solo deben usarse riesgo de aloinmunización.

Refractariedad plaquetaria En caso de refractariedad plaquetar, se re-

comienda:
Se considera que un paciente presenta refrac-
tariedad a la transfusión de plaquetas cuan- 1. Usar plaquetas ABO-compatibles para
do, tras la transfusión repetida de plaquetas, maximizar el incremento (2C).
no se logra alcanzar el incremento esperado. 2. Usar HLA-compatibles obtenidos por
Para establecer si hay refractariedad, se reali- aféresis en pacientes con anticuerpos
za una normalización del recuento postrans- anti-HLA (2C).
fusional, denominado CCI (corrected count 3. Usar plaquetas HLA y HPA-compatibles
increment), tras la transfusión de plaquetas obtenidas por aféresis en pacientes con
frescas (2-3 días), ABO-compatibles, a la hora anticuerpos anti-HLA y anti-HPA (2C).
y a las 20 horas (18-24 horas), considerándo- 4. Realizar controles postransfusionales (2C).
se refractariedad si el incremento es menor
a 7,5 a la hora o menor a 4,5 a las 20 horas Si no hay disponibilidad de plaquetas compa-
(× 109 plaquetas/l). tibles, se pueden usar dosis más altas o más
frecuentes, como medida desesperada en
CCI = (recuento postransfusional – recuento pacientes con riesgo vital para conseguir la
pretransfusional) (× 109/l) × superficie corpo- hemostasia. En estos casos, se puede utilizar
ral (en m2) / plaquetas transfundidas (x 1011/l) el factor VII activado recombinante (1C); no
se recomienda el uso de inmunoglobulinas
La mayoría de las causas de la refractariedad ya que no ha demostrado efectividad (1B).
son no inmunes, como esplenomegalia,
infección, hemorragia, CID, fármacos (an- Dosis y administración
fotericina B, ciprofloxacino, vancomicina,
heparina), etc. Dosis
La cantidad de plaquetas por transfundir
Se estima que solo entre el 5 y el 10% de los debe ser una dosis de adulto, que se ob-
casos de refractariedad se deben a causas tiene de una unidad de aféresis (o media) o
inmunes (embarazo y transfusiones previas). una mezcla de 4-5 unidades procedentes de
4 a 6 donaciones de sangre total.
El estudio de la refractariedad se debe
realizar cuando haya sospecha de cau- Generalmente se cuenta con pooles de pla-
sa inmune, comenzando por anticuerpos quetas (4-5 unidades), reservando las
HLA (antígenos de histocompatibilidad) plaquetas de aféresis para pacientes refrac-
de clase I y II (1C); en caso de que no haya tarios o niños (un solo donante).
respuesta a pesar de la transfusión de pla-
quetas HLA-compatibles, se debe estudiar La frecuencia de administración estará de
la presencia de aloanticuerpos antiplaque- acuerdo con la indicación clínica. En los
tarios específicos (HPA) (2C). El paciente casos de profilaxis para intervenciones qui-
refractario se debe transfundir plaquetas rúrgicas, se transfundirán inmediatamente
HLA idénticas, a pesar de lo cual el ren- antes de la cirugía (no varias horas antes ni
dimiento no siempre es bueno. En estos el día de antes).
casos, la transfusión de plaquetas se debe
realizar en función de los síntomas de san- El rendimiento del concentrado de plaque-
grado y los factores de riesgo, y no de la tas, además de por el cese de la hemorra-
cifra de plaquetas. gia, se identifica por el incremento de la cifra

de plaquetas circulantes postransfusional, plaquetario a los 10-60 minutos de finali-

lo cual depende de numerosos factores (re- zar la transfusión.
cuento pretransfusional, unidades de pla-
quetas transfundidas, superficie corporal Administración
del receptor, redistribución de las plaquetas No se precisan pruebas de compatibilidad
en el receptor, etc.). eritrocitaria.
En condiciones normales, la transfusión a Si las plaquetas están conservadas en plasma,

un adulto de una dosis terapéutica de pla- para la transfusión de neonatos y en caso de
quetas produce un aumento en el recuen- refractariedad, es recomendable que la trans-
to entre 30 y 50 × 109 plaquetas/l, que fusión sea ABO-compatible entre el plasma
puede valorarse realizando un recuento del donante y los hematíes del receptor (1C).
• Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, et al.; British Committee for Standards in Hae-
matology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017;176:365-94.
• Executive Committee of the German Medical Association on the recommendation of the Scientific Ad-
• Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al.; AABB. Platelet
transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162:205-13.
• Norfolk D, director. Handbook of transfusion medicine. 5.ª ed. Norwich, UK: United Kingdom Blood Servi-
ces/TSO; 2013.

Capítulo 7
Transfusión de PlaSMA
Dra. Belén Iñigo Rodríguez
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO
OBTENCIÓN TIPOS DE PLASMA

El plasma es el componente de la sangre El plasma obtenido de donante para una
una vez retirados los elementos formes. Se posterior transfusión debe someterse a
obtiene a partir de una donación de sangre medidas adicionales de seguridad, bien me-
total de donante único o de una donación diante un tratamiento de cuarentena, bien
de aféresis, bien a través de una plasma- de inactivación de patógenos. Así, se distin-
féresis, bien como parte de una donación guen dos tipos de plasma:
de multicomponentes, en la que además de
plasma se extraen plaquetas y hematíes. El 1. Plasma fresco congelado (PFC) cuaren-
volumen de plasma es de 200-300 ml si se tenado: plasma liberado para transfu-
obtiene a partir de una donación de sangre sión tras un periodo de cuarentena una
total o de una donación de multicomponen- vez que los resultados de las pruebas de
tes, y de 600 ml si se trata de una donación detección de agentes infecciosos reali-
de plasmaféresis. zadas al donante en una nueva determi-
nación sean negativos, habitualmente
Una vez obtenido, el plasma debe congelar- las pruebas del virus de la hepatitis B
se dentro del intervalo de unas pocas horas (VHB), del de la hepatitis C (VHC) y de
siguientes a la donación (idealmente, en las la inmunodeficiencia humana (VIH).
primeras 6 horas), de forma rápida (en me- El periodo de cuarentena suele ser de
nos de una hora) y a una temperatura infe- seis meses, aunque se puede reducir
rior a –25 ºC, de manera que se garanticen si se emplean técnicas de detección de
los correctos niveles de sus componentes. ácidos nucleicos. En el momento actual,
Estos son los factores de la coagulación, el no se dispone de plasma cuarentenado
fibrinógeno y la albúmina. en el medio.

Capítulo 7. Transfusión de plasma
2. PFC inactivado: plasma sometido a téc- que se quieren alcanzar. Para calcular la do-
nicas de inactivación de patógenos me- sis necesaria, se sabe que 1 ml de plasma/
diante medios fisicoquímicos, entre los kg de peso incrementa los factores de la
que se encuentran: coagulación y los inhibidores de proteasas o
• Adición de azul de metileno al plasma el tiempo de protrombina (TP) 1 U/dl o 1%,
e iluminación con luz visible. reducido a 0,5-1 U/dl o un 0,5-1% en casos
• Adición de riboflavina al plasma y su de alto consumo. No obstante, para que la
posterior iluminación con luz ultra- transfusión de plasma sea efectiva, se reco-
violeta. miendan dosis de al menos 10-15 ml/kg de
• Adición de amotosaleno al plasma y peso en adultos, con un ritmo de infusión
su posterior iluminación con luz ultra- de 30-50 ml/min.
violeta.
No hay suficiente evidencia para basar una
recomendación sobre la dosis óptima de
ALMACENAMIENTO Y ADMINISTRACIÓN PFC en pacientes con pruebas de coagula-
ción anormales sometidos a procedimien-
El PFC, almacenado a una temperatura tos invasivos. Para los pacientes que tienen
≤ –30 ºC, puede conservarse durante 36 pruebas de coagulación anormales y otros
meses; entre –18 y –25 ºC, puede almace- factores que indican un riesgo hemorrági-
narse durante 3 meses. co significativo durante un procedimiento
(historia de sangrado, trombopenia, riesgo
El tiempo necesario para descongelar una de hemorragia asociado al procedimien-
unidad de plasma es de unos 20-30 minu- to), puede considerarse una dosis inicial de
tos, en baño de agua a 37 ºC, pero sin ex- 15 ml/kg de PFC.
poner directamente la unidad al agua, para
minimizar así el riesgo de posible conta- Como primera opción en el momento de
minación bacteriana. Para la transfusión transfundir, se utilizará el plasma de donan-
de plasma, no se necesita realizar prue- tes con un grupo sanguíneo ABO idéntico al
bas de compatibilidad transfusional, pero sí receptor o ABO plasmático compatible.
respetar la identidad del grupo ABO (grupos
A, B y O), por lo que, antes de la transfu- Si esto no es posible, el plasma ABO no
sión, sí se debe remitir al banco de sangre compatible es aceptable si tiene actividad
una muestra del paciente para determinar el anti-A o anti-B de bajo título. La transfusión
grupo sanguíneo. de plasma AB (compatible con todos los
grupos ABO) a todos los pacientes no es
Una vez descongelado, debe utilizarse el recomendable, ya que este tipo de plasma
plasma tan pronto como sea posible para es un recurso muy limitado. La prevalencia
evitar la pérdida de factores lábiles, y no tie- del grupo AB en la población es de apenas
ne que recongelarse. Las unidades descon- un 4% (tabla 7.1). No es necesario respe-
geladas de PFC se pueden almacenar hasta tar el Rh del paciente, ya que el plasma es
24 horas a 4 ºC antes de la transfusión. acelular.
Dosis Se aconseja reevaluar el estado clínico del

paciente y repetir las pruebas de coagula-
La dosis de plasma se calcula en función del ción después de la transfusión de PFC, para
déficit que presenta el paciente y los niveles asegurarse de que se está recibiendo una

Tabla 7.1. Esquema de compatibilidad del 1. Recambio plasmático en la púrpura

plasma según el grupo sanguíneo del receptor trombocitopénica trombótica (PTT) y en
(a la inversa de la transfusión del concentrado el síndrome hemolítico urémico (SHU)
de hematíes) del adulto. El recambio plasmático es el
tratamiento de primera línea de pacien-
Grupo del paciente Plasma compatible tes con PTT.
receptor (por orden de preferencia) 2. Reposición de factores de la coagulación
Grupo O O, A, B, AB en pacientes con déficit congénito de al-
Grupo A A, AB gún factor del que no exista concentra-
do de factor específico, que presenten
Grupo B B, AB
clínica hemorrágica significativa, cirugía
Grupo AB AB u otro procedimiento invasivo.
3. Coagulación intravascular diseminada
(CID). Se sugiere transfundir plasma a
dosis adecuada y de que se den dosis adi- pacientes con CID y coagulopatía con TP
cionales si es necesario. Las transfusiones < 50% o fibrinógeno < 100 mg/dl, y que
de PFC pueden causar efectos adversos en presentan hemorragia grave o vayan a
pacientes críticos, incluyendo lesión pul- someterse a un procedimiento invasivo.
monar aguda relacionada con la transfusión 4. Transfusión masiva: corrección de coa-
(TRALI), reacciones alérgicas, sobrecarga gulopatía dilucional en hemorragias gra-
circulatoria asociada a la transfusión, insufi- ves y agudas, ya que la reposición masiva
ciencia de múltiples órganos y mayor riesgo con fluidos y concentrados de hematíes
de infecciones. origina una coagulopatía secundaria a la
pérdida de sangre y a la dilución de los
factores de coagulación.
INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN 5. Pacientes con hemorragia significativa y al-
DE PLASMA teración de las pruebas de coagulación. Se
recomienda la transfusión de plasma en pa-
Las unidades de plasma contienen factores cientes con sangrado microvascular difuso
de coagulación e inhibidores, a diferentes causado por una coagulopatía con valores
concentraciones según la variabilidad entre de TP < 50% o tiempo parcial de trombo-
individuos. En el plasma, los niveles de las plastina activada (APTT) > 45 segundos (ra-
proteínas de fase aguda, del fibrinógeno y del tio > 1,5) o fibrinógeno < 100 mg/dl.
factor VIII muestran una variación particular- 6. Pacientes con hepatopatía y coagulopa-
mente amplia. El PFC obtenido por aféresis tía secundaria, u otra coagulopatía adqui-
contiene actividades sustancialmente mayo- rida, previo a un procedimiento invasivo
res de los factores V, VIII, IX y XI que el PFC que con riesgo de hemorragia significativo.
se extrae a partir de sangre completa. No obstante, esta indicación sigue sien-
do motivo de controversia. Los pacien-
El plasma se utiliza para tres indicaciones tes con hepatopatía tienen reducidos
fundamentales: para evitar una hemorragia los niveles de factores de la coagulación,
(profilaxis), para detenerla (terapéutico) y pero también presentan descenso en los
como recambio plasmático. inhibidores de esta, por lo que la tenden-
cia al sangrado es menor de lo esperado
Por tanto, las indicaciones de la transfusión para las alteraciones de las pruebas de
de plasma son: coagulación que presentan.

Se desaconseja la transfusión de plasma 2. Necesitan una reversión urgente de un

para corregir la coagulación anormal en los antagonista de la vitamina K. Solo si no
pacientes que: se dispone de un concentrado de com-
plejo protrombínico (CCP) o está contra-
1. No están sangrando (a menos que ten- indicado, se administrará PFC a dosis de
gan procedimientos invasivos o cirugía 10-15 ml/kg de peso (aproximadamente,
con riesgo de hemorragia clínicamente 3-4 unidades para adultos).
significativa). No en procedimientos de
bajo riesgo hemorrágico.
• Executive Committee of the German Medical Association on the recommendation of the Scientific Ad-
• Green L, Bolton-Maggs P, Beattie C, Cardigan R, Kallis Y, Stanworth SJ, et al. British Society of Haematology
Guidelines on the spectrum of fresh frozen plasma and cryoprecipitate products: their handling and use in
various patient groups in the absence of major bleeding. Br J Haematol. 2018;181:54-67.
• National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care
Excellence (UK); 2015.
ces/TSO; 2013.

Capítulo 8
indicacioines de productos
irradiados
Dra. M.ª Paz Martín Hernández
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS
COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS Obtención
Introducción 1. Se recomienda, como medida de preven-

ción de la EICH-T, la irradiación gamma
La enfermedad injerto contra el huésped o X de CS mediante sistemas validados
asociada a transfusión (EICH-T) es una com- (1B).
plicación potencial de la transfusión de com- 2. Se recomienda que la dosis mínima al-
ponentes sanguíneos (CS) que contienen canzada en el componente irradiado sea
linfocitos T viables tanto en pacientes inmu- de 25 Gy, sin que ninguna parte reciba
nodeprimidos como inmunocompetentes. más de 50 Gy (1B).
Estos linfocitos competentes vehiculados 3. Se recomienda transfundir los hematíes
en el CS e infundidos con la transfusión se irradiados dentro de las primeras 24 ho-
implantan en el receptor y, al ser dispares, ras postirradiación o lavados, si existe
desencadenan una respuesta inmune que riesgo de hiperpotasemia, como puede
causa la enfermedad. Su aparición es rara, ser en el caso de la transfusión intraute-
pero generalmente fatal, y se caracteriza rina (TIU) o la exanguinotransfusión (ET)
por hipoplasia intensa de la médula ósea y neonatal (1A).
una mortalidad superior al 90%. La implan- 4. Se recomienda irradiar las plaquetas en
tación de la leucorreducción prealmacena- cualquier momento de su almacena-
miento ha disminuido, pero no eliminado, el miento (1A).
riesgo de EICH-T. 5. Es importante destacar que el tratamiento
de los CS con las tecnologías de inactiva-
La irradiación de CS es el procedimiento de ción de patógenos (riboflavina o amoto-
elección para prevenir esta enfermedad. saleno e iluminación con luz ultravioleta)
elimina el riesgo de la EICH-T porque in-
Existe un riesgo específico de EICH-T cuando activa los leucocitos, incluyendo los linfo-
el donante y el paciente comparten un mis- citos T causantes de esta complicación.
mo haplotipo HLA (antígenos de histocom- Diversas publicaciones han incidido en el
patibilidad), como ocurre entre familiares. hecho de que los CS (fundamentalmente

Capítulo 8. Indicaciones de productos irradiados
plaquetas) sometidos a las tecnologías de 2. No es necesario irradiar el plasma fresco

inactivación de patógenos no necesitan congelado, el crioprecipitado o los pro-
ser irradiados posteriormente con radia- ductos derivados del fraccionamiento
ción gamma o X para prevenir la EICH-T. plasmático (1B).
6. Se recomienda irradiar los concentrados 3. Se sugiere irradiar todos los CS HLA se-
de granulocitos previo a su administra- leccionados, cuando el donante y el pa-
ción (1C). ciente comparten un mismo haplotipo
HLA, incluso si el paciente es inmuno-
Almacenamiento competente (2C).
4. La dosis de administración de los CS no
Recomendaciones varía tras la irradiación.
1. Se recomienda que los CS irradiados se
almacenen en las mismas condiciones
que los componentes no irradiados, pero INDICACIONES Y RECOMENDACIONES7
ubicados en una zona diferenciada (1B).
2. Se recomienda respetar la reducción de la 1. Se recomienda irradiar todos los CS pro-
caducidad de los componentes irradiados cedentes de donaciones de familiares
no utilizados para el destinatario original, de primer o segundo grado, incluso si
que se transfundan a pacientes que no el paciente es inmunocompetente (1B).
requieran componentes irradiados (1B). 2. Se recomienda transfundir con CS celu-
lares irradiados a los pacientes con sín-
Caducidad dromes de inmunodeficiencia grave de
linfocitos T (1A).
Recomendaciones 3. Se recomienda transfundir con CS
1. Se recomienda modificar la fecha de irradiados a todos los receptores de
caducidad de los hematíes irradiados a trasplante de progenitores hematopo-
28 días, a contar a partir de la fecha de yéticos (TPH) alogénicos desde el inicio
extracción (1A). del acondicionamiento con quimiorra-
2. Se recomienda no modificar la fecha de dioterapia y mientras el paciente esté
caducidad de las plaquetas irradiadas (1A). recibiendo profilaxis para la enfermedad
3. Se recomienda transfundir los concen- injerto contra el huésped (EICH) (6 me-
trados de granulocitos inmediatamente ses postrasplante o hasta alcanzar un
después de su irradiación (1C). recuento de linfocitos > 1 × 109/l) (1B).
4. Se recomienda transfundir la sangre para 4. Se recomienda que todos los adultos y
TIU y ET dentro de las 24 horas de su irra- los niños con linfoma de Hodgkin, que
diación y siempre durante los primeros precisen de una transfusión, reciban he-
5 días de su extracción (1A). matíes y plaquetas irradiados, indefini-
damente (1B).
Selección y dosis de administración 5. Se recomienda que los pacientes tratados
con fármacos análogos de purinas (fluda-
Recomendaciones rabina, cladribina y deoxicoformicina) reci-
1. Se recomienda irradiar todos los concentra- ban CS irradiados indefinidamente (1B).
dos de hematíes, plaquetas y granulocitos 6. Se recomienda que la sangre destinada
destinados a transfusión de pacientes de a TIU sea irradiada (1B).
riesgo, excepto los glóbulos rojos criopre- 7. Se recomienda irradiar la sangre desti-
servados tras desglicerolización. nada a ET neonatal si ha habido una TIU

anterior o si la donación proviene de un 15. Se sugiere que los pacientes tratados

familiar de primer o segundo grado (1B). con los antagonistas de las purinas ben-
8. Se recomienda irradiar la sangre desti- damustina y clofarabina reciban CS irra-
nada a ET neonatal si ello no supone un diados (2C).
retraso de la transfusión (1C). 16. Se sugiere que los pacientes tratados
9. Se recomienda irradiar las plaquetas con alemtuzumab (anti-CD52) reciban
transfundidas intraútero para el trata- CS irradiados. No es necesario el uso de
miento de la trombopenia fetal aloin- componentes irradiados después de ri-
mune. Asimismo, las transfusiones tuximab (anti-CD20) (2C).
posteriores de plaquetas y hematíes 17. Se sugiere que los pacientes con ane-
deben realizarse con componentes irra- mia aplásica tratados con gammaglobu-
diados hasta 6 meses después de la fe- lina antitimocítica (GAT) o alemtuzumab
cha prevista de parto (40 semanas de reciban CS irradiados (2C).
gestación). No es necesario irradiar otras 18. Se sugiere que los pacientes sometidos
transfusiones de plaquetas para recién a terapia con células CAR-T (receptor
nacidos prematuros o a término, excep- antigénico quimérico de células T) reci-
to si el donante es un familiar de primer o ban componentes irradiados de forma
segundo grado (1C). indefinida.
10. En pacientes con leucemia aguda, se 19. Se sugiere no irradiar los CS celulares
recomienda irradiar las plaquetas HLA destinados a recién nacidos o niños so-
seleccionadas y los componentes pro- metidos a cirugía cardiaca, afectados
cedentes de donaciones de familiares por una infección viral, o para niños o
de primer y segundo grado (1B). adultos con anticuerpos frente al virus
11. Se sugiere que los pacientes sometidos de la inmunodeficiencia humana (VIH)
a extracción de progenitores de médula o el síndrome de inmunodeficiencia ad-
ósea o de sangre periférica para reinfu- quirida (SIDA) (2B).
sión autóloga sean transfundidos con 20. Se sugiere no irradiar los hematíes para
CS celulares irradiados desde siete días transfusiones rutinarias de recién naci-
antes y durante la recolección (2C). dos prematuros o a término excepto
12. Se sugiere que todos los pacientes so- si ha habido una TIU anterior, en cuyo
metidos a TPH autólogo sean transfundi- caso deben administrarse componen-
dos con CS celulares irradiados desde el tes irradiados hasta 6 meses después
inicio del acondicionamiento hasta tres de la fecha probable de parto (40 sema-
meses después del trasplante (seis me- nas de gestación), si la donación provie-
ses si se utilizó irradiación corporal total ne de un familiar de primer o segundo
en el acondicionamiento) (2C). grado (2C), si se trata de prematuros
13. Se sugiere irradiar los CS alogénicos con un peso inferior a 1.500 g o si son
para transfusión de los donantes de pro- neonatos sometidos a oxigenación con
genitores de médula ósea o de sangre membrana extracorpórea (ECMO).
periférica en los siete días previos y du- 21. Se sugiere no irradiar CS destinados
rante la extracción de progenitores (2C). a pacientes sometidos a cirugía, con
14. Se sugiere que los pacientes con EICH tumores sólidos, enfermedades au-
crónica o que requieran tratamien- toinmunes o después de trasplante de
to inmunosupresor continuado sean órgano sólido, excepto si han recibido
transfundidos con CS irradiados indefi- alemtuzumab (anti-CD52) en el trata-
nidamente (2C). miento de acondicionamiento (2C).

HEMOVIGILANCIA de errores en la administración de compo-

nentes que hayan implicado la transfusión
Se recomienda notificar todos los casos de de componentes no irradiados a pacien-
EICH-T al sistema de Hemovigilancia. Tam- tes de alto riesgo, aunque no haya habido
bién se ha de informar de todos los casos complicaciones (1B).
• Transfusión de componentes sanguíneos irradiados. Mª Dolores Fernández Herrera. Guía sobre la transfu-
sión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 5ª edición. Sociedad Española de Transfusión
Sanguínea y Terapia Celular. 2015.

Capítulo 9
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA
EN PROCEDIMIENTOS SELECTIVOS
INVASIVOS
Dra. Virginia Esparza Rivera
FEA de Gastroenterología
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA 3. Capacidad para controlar la hemorragia

DE PLAQUETAS EN PACIENTES intraoperatoria/intraprocedimiento.
QUE VAN A SOMETERSE A CIRUGÍA 4. Posibles consecuencias de una hemo-
O A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS rragia no controlada.
Introducción Este capítulo tiene como objetivo revisar los

procedimientos invasivos y su riesgo hemo-
Las plaquetas son elementos sanguíneos rrágico, y basándose en ello, emitir unas re-
esenciales para la detención de las hemo- comendaciones de transfusión profiláctica
rragias. Circulan en número de entre 150 y de plaquetas y plasma.
400 × 109/l. Los concentrados de plaquetas
se transfunden para prevenir o tratar las he- Lo que dice la literatura
morragias en pacientes con defectos cuali-
tativos o cuantitativos de aquellas. Existe un paradigma clínico en el campo
de la Hematología en las últimas tres dé-
La transfusión profiláctica se basa en el re- cadas respecto a la transfusión profiláctica
cuento de plaquetas y en otros datos clíni- de plaquetas. No hay estudios adecuada-
cos del paciente, que incrementen el riesgo mente comparativos sobre la transfusión
hemorrágico; ello dependerá de diversos profiláctica frente a la terapéutica en caso
factores: de manifestaciones de hemorragia. Los
pocos estudios que existen son de hace
1. Tipo de procedimiento invasivo que se 20-30 años, y en ninguno se menciona si
vaya a realizar y duración. recibían tratamiento antiagregante o me-
2. Factores que afecten a la función plaque- dicación que pudiera interferir en la función
taria (infecciones graves concomitantes, plaquetaria. La incidencia de sangrado de
tratamiento antiagregante, etc.). alguno de estos estudios fue extremada-

Capítulo 9. Transfusión profiláctica en procedimientos selectivos invasivos
Tabla 9.1. Ensayos clínicos aleatorizados para umbral de 20.000/µl o 10.000/µl para transfusión
profiláctica de plaquetas1
Primer autor Población Umbral Umbral Valor de p Otras observaciones

de pacientes de hemorragia de hemorragia
20.000/µl 10.000/µl
Heckman2 Leucemia Mediana Mediana 0,12 Menos transfusión de
aguda de 2 episodios de 4 episodios plaquetas en el brazo de
por paciente por paciente 10.000/µl, no fallecimientos
por hemorragia
Rebulla3 Leucemia 20% de las 21,5% de las 0,41 Menos plaquetas dadas
mieloide aguda hemorragias hemorragias en el brazo de 10.000/µl,
mayores mayores con 1 hemorragia con exitus
en dicho brazo
Zumberg4 Trasplante de 17% de las 14% de las 0,66 No diferencias en la
células madre hemorragias hemorragias transfusión de plaquetas
mayores mayores en ambos brazos del estudio
mente alta, incluso en aquellos en los que Hay publicaciones que determinan que,
se transfundió (42%), por lo que, dada la en el periodo perioperatorio en pacientes
escasa evidencia, no hay recomendaciones trombocitopénicos, la mortalidad por cual-
basadas en la evidencia1-4. quier causa varía entre un 13 y un 23%, y
otras en las que la mortalidad por hemorra-
Mientras que hay datos sobre la transfusión gia fue del 0% en pacientes con leucemia
profiláctica en pacientes de los que no se co- sometidos a cirugía.
noce hemorragia activa, existen pocos estu-
dios acerca del límite de recuento plaquetario Umbrales transfusionales
para la transfusión profiláctica previa a proce-
dimientos invasivos/quirúrgicos. La recomen- En la profilaxis para cirugía y otros procedi-
dación general es por encima de 50 × 109/l, mientos invasivos mayores (endoscópicos,
pero son pocos los datos que puedan apoyar biopsias hepáticas, procedimientos de radio-
con evidencia este límite. De hecho, la expe- logía vascular, colocación de catéter venoso
riencia clínica demuestra que el mejor predic- central, punción lumbar, etc.), la Sociedad Es-
tor de sangrado no es el recuento plaquetario, pañola de Transfusión Sanguínea (SETS), en
sino la historia clínica del paciente, las comor- la 5.ª edición de la Guía sobre la transfusión
bilidades asociadas, así como el procedimien- de componentes sanguíneos y derivados
to que se va a realizar, y las complicaciones plasmáticos, sugiere transfundir plaquetas
derivadas de la transfusión de plaquetas. para mantener una cifra > 50 × 109/l 12, aunque
realmente no existen ensayos aleatorizados
En la siguiente tabla (tabla 9.2) se resume la que permitan establecer unas recomenda-
literatura descrita sobre recomendaciones ciones basadas en evidencias científicas;
en procedimientos invasivos en pacientes estas se fundamentan en las de los expertos
con trombopenia, y transfusión profiláctica (Grado 2C, según el sistema GRADE, de re-
de plaquetas5-11. comendaciones según niveles de evidencia)

Tabla 9.2. Recomendación de umbral de transfusión profiláctica de plaquetas para diversos

procedimientos invasivos en pacientes con trombopenia con recuento de plaquetas < 50.000/µl1
Primer autor Procedimiento N Recomendación umbral Otras observaciones

de seguridad
Wallace5 Biopsia hepática 50 > 30.000/µl No hubo episodios
transyugular de hemorragia, a pesar de que
la mitad de los procedimientos
presentaban > 30.000/µl
Mumtaz6 Colocación línea 330 No recomendación. Cuestiona 3 pacientes con recuento
central la necesidad de transfusión > 50.000/µl, requirieron sutura
de plaquetas de rutina menor (3%)
Doerfler7 Colocación línea 76 No recomendación. Cuestiona 6,5% presentaron hemorragia
central la necesidad de transfusión menor, con recuento plaquetar
de plaquetas de rutina medio de 22.000/µl
Ray Jr8 Colocación línea 105 Cuestiona la necesidad A pesar del aumento de
central de transfusión de plaquetas plaquetas en más de 10.000/µl,
de rutina no hubo incremento adicional
de hemorragia en aquellos
con recuentos < 50.000/µl
preprocedimiento
Howard9 Punción lumbar (solo 10.000/µl No episodios de hemorragia
población pediátrica)
Foster10 Colocación línea 259 Transfusión de plaquetas Recuento medio de plaquetas
central no recomendada de rutina de 47.000/µl preprocedimiento
(8-79,000)
DeLoughery11 Colocación línea 388 Transfusión de plaquetas
central no recomendada de rutina
(anexo 1). Por todo ello, en estas situaciones, ticas pueden tener consecuencias graves,
habrá que tener en cuenta, además de la ci- como el sistema nervioso central o el globo
fra de plaquetas, el riesgo global de hemorra- ocular, se recomienda transfundir si el re-
gia, que vendrá relacionado intrínsecamente cuento plaquetario es inferior a 100 × 109/l
con el tipo de procedimiento y su duración, (Grado 1C)13.
así como la capacidad para controlar la he-
morragia intraprocedimiento, sin olvidar las En los procedimientos quirúrgicos e inva-
posibles consecuencias de una hemorragia sivos menores, se incluyen aquellos en los
no controlada, y teniendo en cuenta otros cuales la hemorragia es fácilmente contro-
factores que puedan afectar a la función pla- lable mediante compresión u otras medidas
quetaria. tópicas; tal es el caso de la extracción den-
tal, la biopsia y la cirugía cutánea. Dentro de
En caso de intervenciones en territorios en esta indicación, se incluye la colocación
los cuales incluso pequeñas pérdidas hemá- de catéter venoso central y la realización de

una punción lumbar; sobre ambas se han co basada en el juicio clínico si el cociente
publicado estudios observacionales en los internacional normalizado (INR) y el tiempo
que el riesgo de hemorragia de grado ≥ 2 parcial de tromboplastina activa (APTT) su-
(véase el capítulo 6: «Escala modificada de peran en > 1,5 el rango de referencia y se
la OMS para definir la gravedad de la hemo- asocia a trombopenia (< 50.000/ml):
rragia» de la guía de la SETS) oscila entre
el 0-9%, con cifras de plaquetas entre 15- 1. Toracocentesis/paracentesis.
100 × 109/l, con y sin administración profi- 2. Endoscopia gastrointestinal/biopsia.
láctica de plaquetas. 3. Inserción de catéter venoso central.
4. Broncoscopia/biopsia pulmonar trans-
La SETS sugiere, en los procedimientos qui- bronquial.
rúrgicos e invasivos menores, la transfusión 5. Biopsia renal.
profiláctica de plaquetas para lograr una ci- 6. Anestesia epidural, punción lumbar, pro-
fra > 20 × 109 plaquetas/l en pacientes trom- cedimientos neuroquirúrgicos.
bocitopénicos. 7. Angiografía.
En pacientes con trombocitopenia secunda- No está justificado el uso de PFC si la acti-

ria a insuficiencia hepática aguda y signos de vidad basal de los factores de coagulación
hemorragia ≥ 2, se recomienda transfundir es mayor al 40%. Sí está indicado en el tra-
para mantener plaquetas > 20 × 109/l; en la tamiento de la hemorragia asociada a estos
insuficiencia crónica, solo en el caso de he- procedimientos.
morragia grave o previo a procedimientos
invasivos, para mantener cifras > 20 × 109/l. A continuación, se describen los proce-
En estos pacientes es difícil conseguir incre- dimientos invasivos, endoscópicos y ra-
mentos significativos tras la transfusión de diológicos, estratificados según el riesgo
plaquetas. hemorrágico, y las recomendaciones de
actuación en cuanto a profilaxis de hemo-
derivados.
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA DE PLASMA
FRESCO CONGELADO EN PACIENTES
QUE VAN A SER SOMETIDOS A CIRUGÍA PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
O A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Los procedimientos endoscópicos se clasi-
Indicaciones fican según el riesgo de sangrado intrínseco
al procedimiento, y así viene definido por
De forma general, el plasma fresco conge- consenso, establecido por las diferentes
lado (PFC) está indicado en pacientes con guías clínicas según las siguientes organiza-
hemorragia activa o que deban someterse ciones: Sociedad Americana de Endoscopia
a intervenciones quirúrgicas con déficit de Gastrointestinal (ASGE), Sociedad Europea
múltiples factores de coagulación (véase el de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE),
capítulo 7: «Transfusión de plasma»). Sociedad Británica de Gastroenterología
y Sociedad Japonesa de Endoscopia Gas-
Según la SETS, dentro de las indicaciones troenterológica (JGES)14-17.
de profilaxis de procedimientos invasivos en
enfermos con coagulopatía, puede aceptar- El riesgo de hemorragia de los procedi-
se la transfusión profiláctica de plasma fres- mientos endoscópicos se clasifica en bajo

o alto de acuerdo con un punto de corte tipo de procedimientos, confiriendo un

del 1,5% de la probabilidad de hemorragia riesgo bajo de hemorragia gastrointestinal.
(tabla 9.3). Tradicionalmente, los procedi- Aunque existe más controversia, las últimas
mientos de bajo riesgo incluyen gastrosco- guías incluyen dentro de este grupo la coa-
pia, colonoscopia, colangiopancreatografía gulación con plasma de argón, la ecoendos-
retrógrada endoscópica (CPRE) sin esfinte- copia sin punción aspirativa con aguja fina
rotomía, colocación de stent biliar, y este- (PAAF) y la ablación en el esófago de Barret.
reoscopia de pulsión y de doble balón. La
biopsia de la mucosa forma parte de este Procedimientos endoscópicos de alto riesgo
se asocian con un sangrado potencial que re-
quiera intervención, como hospitalización,
transfusión, o tratamiento endoscópico o
Tabla 9.3. Clasificación de los procedimientos
endoscópicos en función del riesgo quirúrgico. Aquellos incluyen: polipectomía,
de sangrado: bajo (< 1,5%) frente a alto terapéutica en estereoscopia con doble ba-
riesgo (1,5-6%) lón, esfinterotomía endoscópica, endoul-
trasonografía (EUS) con PAAF, gastrostomía
Bajo riesgo de sangrado endoscópica percutánea (PEG), yeyunosto-
Procedimiento diagnóstico + biopsia mía endoscópica percutánea, ablación de
tumor (esófago, estómago, colon y recto),
Stent biliar o pancreático (sin papilotomía)
disección endoscópica de la submucosa,
Enteroscopia sin polipectomía resección endoscópica de la mucosa (EMR),
Ecoendoscopia sin PAAF dilatación hidroneumática con balón de
acalasia, tratamiento de varices, resección
Coagulación con plasma de argón ampular, miotomía endoscópica y terapéu-
Ablación de Barrett tica de divertículo de Zenker endoscópica.
Alto riesgo de sangrado El riesgo de sangrado tras polipectomía va-
ría entre el 3-10% y depende de diversos
Polipectomía endoscópica > 9 mm factores, tal como el tamaño del pólipo, la
Resección endoscópica de la mucosa o disección localización, la morfología y la técnica de re-
endoscópica de la submucosa sección.
ERCP con esfinterotomía + dilatación de la papila
Existe controversia acerca del riesgo de
con balón
sangrado en la técnica de colocación

Terapia endoscópica de varices de prótesis mediante endoscopia. Un estu-
Hemostasia endoscópica dio retrospectivo de 85 pacientes con stents
esofágicos describe un riesgo de sangrado
Ampulectomía del 5,3%; sin embargo, otro estudio multi-
Gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea céntrico, así como una revisión sistemáti-
ca, han descrito tasas de hemorragia que
Dilatación endoscópica de estenosis
van del 1 al 5% en diferentes localizaciones
Ecoendoscopia y PAAF del tracto gastrointestinal. Algunos proce-
Enteroscopia con terapéutica dimientos, como la colocación de prótesis
metálicas autoexpandibles o la ablación con
Stent colónico/esofágico/enteral argón de lesiones vasculares, no están in-
ERCP: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; cluidos porque no existe acuerdo en el ries-
PAAF: punción aspirativa con aguja fina. go de hemorragia.

Alteraciones en la coagulación estas situaciones hacen que las recomen-

que considerar previas a la realización daciones actuales procedan del comité de
de técnicas endoscópicas expertos.
1. En pacientes con trombopenia, la acti- A continuación, se detallan los distintos

tud dependerá del riesgo de sangrado procedimientos percutáneos guiados por
asociado al tipo de procedimiento18: imagen, clasificados según el riesgo de
• Bajo riesgo: transfundir plaquetas si sangrado, la detección precoz y la capa-
< 20 × 109/l. cidad para controlarlo, y en función de
• Alto riesgo: transfundir plaquetas si ello, las recomendaciones para proceder
< 50 × 109/l. a la transfusión profiláctica de plaquetas y
2. Respecto a la actividad de protrombina, plasma, previo a la realización de aquellos,
se ha detectado aumento del riesgo de según la guía europea del Comité de Ra-
sangrado si el tiempo de protrombina diología Intervencionista y Cardiovascular,
(TP) < 50% y el INR > 1,5, hallazgo fre- compuesto tras un consenso de expertos19
cuente en las hepatopatías crónicas y (tabla 9.4). Una de las guías más reciente-
con el uso de anticoagulantes orales. mente publicada13 da recomendaciones en
Se recomienda el uso de 10 mg de vita- el manejo previo a procedimientos invasi-
mina K (1 ampolla intravenosa [iv]) y, si vos en pacientes con trombopenia o altera-
precisa, de forma secuencial, PFC (vida ciones de la coagulación, indicando el nivel
media de los factores lábiles de 5-8 ho- de aquellas.
ras) hasta conseguir un INR < 1,5, en
pacientes en los que se realice procedi- Como puede verse, algunas recomendacio-
mientos endoscópicos de alto riesgo de nes son diferentes a las previas, lo que pone
sangrado. de manifiesto la falta de evidencia científi-
ca y la necesidad de realizar estudios que
En aquellos de bajo riesgo, no se precisa la permitan establecer con más seguridad los
reversión; no obstante, siempre se exigirá umbrales transfusionales en estos pacien-
una valoración individual del paciente y de tes, con la salvedad de que siempre hay que
otros factores que pudieran afectar al riesgo valorar a cada uno de ellos en particular, lo
hemorrágico18. cual debe reflejarse en la solicitud transfu-
sional correspondiente:
PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS 1. Si es posible, en las intervenciones se de-

GUIADOS POR IMAGEN ben usar procedimientos/equipamientos
asociados al mínimo riesgo de sangrado.
El manejo hematológico en el paciente que 2. Hay que aplicar medidas locales, como
va a ser sometido a procedimientos inter- compresión, para reducir el sangrado
vencionistas guiados por imagen es com- posprocedimiento (1C).
plejo, debido tanto al tipo de procedimiento 3. No es necesario transfundir plaquetas, in-
como al paciente y sus comorbilidades. dependientemente de la cifra de estas, pre-
viamente a los siguientes procedimientos:
La ausencia de estudios controlados y alea- • Aspirado y biopsia de médula ósea
torizados, y de alto nivel de evidencia en (1C).

Tabla 9.4. Actitud transfusional en procedimientos invasivos en función del riesgo de sangrado
Riesgo bajo: detección precoz y controlable

Vascular No vascular
Acceso de diálisis Recambio de catéter de drenaje (biliar, nefrostomía,
catéter para absceso)
Venografía Toracocentesis
Colocación de línea central Paracentesis
Colocación de filtro de vena cava Biopsia superficial y PAAF: tiroides y ganglio linfático
(excluye intraabdominal/intratorácico)
Colocación de PICC Drenaje de absceso superficial
Recomendación:
1. Si INR > 2: vitamina K, PFC
2. Si plaquetas < 20.000: transfundir
Riesgo moderado
Angiografía, intervención arterial con acceso Biopsia o drenaje de absceso intraabdominal, pared
de tamaño hasta 7 Fr torácica o retroperitoneal
Intervenciones venosas Biopsia pulmonar
Quimioembolización Biopsia hepática transabdominal
Embolización de fibroma uterino Colecistostomía percutánea
Biopsia hepática transyugular Colocación de gastrostomía de inicio
Catéter venoso central tunelizado Ablación por radiofrecuencia (sencilla)
Port-A-Cath (puerto implantado venoso) Procedimientos de columna vertebral: vertebroplastia,
cifoplastia, punción lumbar, epidural, bloqueo facetario
Riesgo alto: difícil de detectar o controlar
TIPS Biopsia renal
Colocación de tubo de nefrostomía
Ablación por radiofrecuencia (compleja)
Intervenciones sobre el tracto biliar
Recomendación en riesgo moderado y alto:
1. Si INR > 1,5, corregir: vitamina K, PFC
2. Si plaquetas < 50.000: transfundir
INR: cociente internacional normalizado; PAFF: punción aspirativa con aguja fina; PFC: plasma fresco congelado; PICC: catéter central
colocado por vía periférica; TIPS: derivación portosistémica intrahepática transyugular.

•
Inserción de catéter central colocado •Cirugía mayor: > 50 × 109/l (1C).
por vía periférica (PICC) (2C). •Neurocirugía o cirugía del segmento
• Extracción de catéter tunelizado (2C). posterior del ojo: > 100 × 109/l.
• Cirugía de cataratas (2C). • Biopsia hepática percutánea:
4. Los siguientes procedimientos se pue- > 50 × 109/l. (2B). Hay que conside-
den realizar sobre el umbral de plaquetas rar una biopsia transyugular si las
indicado: plaquetas están más bajas de este
• Inserción de catéter venoso central, nivel (2B).
tunelizado o no, en manos expertas 5. Biopsia renal: antes de la biopsia renal,
y con control ecográfico, con plaque- hay que corregir los factores que puedan
tas > 20 × 109/l (1B). contribuir al sangrado, como anemia y
• Punción lumbar: > 40 × 109/l (2C). uremia (1B). Se debe considerar el uso
• Inserción o retirada de catéter epidu- de desmopresina si la biopsia es urgente
ral: > 80 × 109/l (2C). (2B).
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Capítulo 10
TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA
Y NEONATOLOGÍA
Dra. Celia Gil López
FEA de Pediatría
Dra. Araceli Corredera
FEA de Pediatría (Neonatología)
TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA CONCEPTOS BÁSICOS EN TRANSFUSIÓN

EN PEDIATRÍA
La transfusión en la infancia está amplia- En primer lugar, al plantearse una terapia
mente extendida. Cuando se valoraron los transfusional, será interesante conocer los
pacientes pediátricos atendidos en hospita- valores de la normalidad en las distintas eda-
les universitarios de EE. UU., se les adminis- des de aquellos componentes que se quiera
tró transfusión de células rojas o plaquetas sustituir con la transfusión sanguínea. El vo-
a un 5% de los pacientes ingresados. Distri- lumen sanguíneo en los niños de 1 a 6 meses
buidos por edades, el 17,5% eran neonatos; es de 84 ml/kg, y en adolescentes, de 71 ml/
el 22,6%, menores de 2 años, y el 58,6%, kg. Igualmente, será necesario saber cuáles
de entre 2 y 18 años. Se estima que más del son los niveles de hemoglobina (Hb), etc., de
40% de los pacientes en la unidad de cuida- los pacientes en las distintas edades.
dos intensivos (UCI) recibe una o más trans-
fusiones. En segundo lugar, hay que saber que existen
algunas características fisiológicas en los ni-
A pesar de esta frecuencia en su adminis- ños y en los neonatos que pueden condicio-
tración, existen muy pocos estudios sobre nar el uso de los componentes sanguíneos
los requerimientos transfusionales, excepto (CS). En los adultos, una pérdida de sangre
en los neonatos y los enfermos de anemia de hasta un 10% se compensa con facilidad;
falciforme. En general, las indicaciones son sin embargo, en el niño, sobre todo en situa-
similares a las adoptadas en la edad adulta, ción crítica, puede no ser posible compensar
excepto en el periodo neonatal. Para el uso esta pérdida. La respuesta de la médula ósea
adecuado de los productos sanguíneos es puede ser algo más lenta en el niño muy pe-
importante conocer los beneficios y riesgos queño. También en los niños muy pequeños
potenciales en cada paciente. hay una cierta inmunosupresión, y es me-

Capítulo 10. Transfusión en Pediatría y Neonatología
jor limitar la posibilidad de contagio usando que comienza 8 a 10 días postransfusión

transfusión de donante único o negativo para y suele ser fatal. Para evitar la EICH pos-
algunas patologías (citomegalovirus [CMV], transfusional, se irradian los productos
etc.). Se debe usar siempre sangre que no sanguíneos. Esta irradiación lesiona algo
presente rasgo falciforme. la membrana celular, y los productos irra-
diados suelen tener un elevado nivel de
En tercer lugar, hay que saber también que potasio. En algunas ocasiones, esto pue-
los pacientes que están previamente sanos de ser un problema (véase el capítulo 8:
son diferentes de aquellos con compromi- «Indicaciones de productos irradiados»).
so vital y, por lo tanto, las indicaciones de
transfusión serán diferentes en los dos ca- Cuestiones prácticas
sos. Además, una anemia crónica se tolera
mucho mejor que el mismo grado de ane- 1. Identificación del paciente: es muy im-
mia si esta es aguda. portante la identificación positiva del
receptor antes de extraer la muestra. Si
Finalmente, es necesario conocer algunos el niño es pequeño, se hará la identifica-
conceptos que se utilizarán a lo largo de ción preguntando a la madre o mediante
este protocolo: la pulsera hospitalaria. Las muestras de-
ben rotularse una vez extraídas, en la ca-
1. Compatibilidad: toda transfusión de CS becera del paciente (véase el capítulo 2:
debe ser compatible con el receptor. En «Obteniendo sangre segura»).
los neonatos, si la madre tiene anticuer- 2. Tamaño del catéter: cuando se adminis-
pos irregulares, la sangre que se va a tra sangre a un niño, sobre todo en los
transfundir tiene que ser compatible con más pequeños, pueden surgir dudas
la de aquella. No es necesario que las o problemas en la elección o en la for-
transfusiones de plaquetas sean isogru- ma de administración del CS. Se puede
po, aunque es deseable para evitar sensi- usar una aguja con un tamaño 22 como
bilizaciones en politransfundidos. Cuando mínimo. Con estas agujas puede ser
se transfunde sangre total, se debe tener necesario incrementar la presión para
en cuenta que tanto los hematíes como administrar el CS. Se puede utilizar una
el plasma han de ser compatibles con el bomba de infusión. La mínima hemólisis
grupo sanguíneo del receptor. producida por su uso no es significativa.
2. Leucorreducción: los concentrados de 3. Filtros de microagregados: se usan en
hematíes (CH) y de plaquetas pueden todos los pacientes, para retener posi-
contener un cierto número de leucocitos bles microagregados o coágulos.
que quizá transmitan infecciones víricas, 4. Duración de la infusión: la sangre debe
como el CMV, o den reacciones transfu- administrarse aproximadamente en
sionales. Por este motivo, desde hace 4 horas. Si hay problemas que sugieran
tiempo en la mayoría de los países eu- que se va a tardar más, la unidad debe
ropeos se procede a la leucorreducción ser alicuotada en el banco y almacenada
universal durante el proceso de fraccio- allí hasta su uso. Una tasa de infusión de
namiento. 2,5 ml/kg/h no suele producir sobrecar-
3. Irradiación: la presencia de linfocitos en ga, salvo que la condición clínica del pa-
los CS puede producir una enfermedad ciente lo determine.
injerto contra el huésped (EICH) de forma 5. Fluidos compatibles: el uso de determi-
grave en pacientes inmunodeprimidos, nados fluidos en contacto con la sangre

puede ocasionar hemólisis o alterar las el niño que precisa de transfusiones perió-
propiedades anticoagulantes. Si solo hay dicas. De esta forma, no será igual la ac-
una vía, es necesario lavar bien, antes de tuación en enfermedades crónicas que en
administrar otra solución. La única solu- procesos autolimitados.
ción compatible es el suero fisiológico.
No se debe administrar nada en «Y» por Tipos de componentes
la vía de infusión de los CS. El glucosa-
do produce agregados y hemólisis. Se Existen fundamentalmente dos tipos de CS
deben evitar el ringer y otros sueros con para transfundir hematíes: la sangre total y
calcio, porque revierten la anticoagu- el CH:
lación obtenida con el citrato y pueden
provocar agregados. 1. Sangre total: se obtiene por donación di-
6. Calentamiento: la sangre se almacena recta de un solo donante y se le añaden
entre 1 y 6 ºC. Si se va a transfundir len- conservantes. Presenta un Hcto. entre un
tamente, no será un problema. En deter- 35-45%. Debe tener menos de 3 días. No
minadas circunstancias, como lactantes aporta plaquetas y tiene pocos factores
inestables, transfusiones rápidas de gran de la coagulación. Una unidad tiene un
cantidad de sangre, exanguinotransfu- volumen aproximado de 500 ml. El cálcu-
siones y pacientes con aglutininas frías, lo de la cantidad que se va a administrar
será necesario calentar la sangre con se realiza con la siguiente fórmula:
dispositivos homologados para ello, no
mediante otros procedimientos. (Hb deseada – Hb real) × peso × 6 =
7. Consentimiento informado (CI): salvo si- cc de sangre total
tuaciones de emergencia, siempre será
necesario obtener un CI, que será firma- 2. CH: se trata de sangre total a la que se le
do por los padres y en ocasiones por el ha retirado el plasma, los leucocitos y las
propio paciente (capítulo aparte son los plaquetas, y se le ha añadido una solu-
testigos de Jehová) (véase el capítulo 3: ción conservante. Corrige el déficit en el
«Aspectos éticos y legales de la transfu- transporte de oxígeno sin incrementar
sión sanguínea»). tanto el volumen sanguíneo. Presenta
un Hcto. del 60% y un volumen de 250-
300 ml por cada unidad. La dosis habi-
INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN tual es de 10-20 ml/kg y se transfunde
DE HEMATÍES en unas 3-4 horas. Logra una elevación
de 1-2 g/dl sobre la Hb previa. En gene-
La transfusión de hematíes pretende apor- ral, no se debe transfundir más de 15 ml/
tar suficientes células para prevenir o re- kg de una vez para evitar la sobrecarga
vertir la hipoxia tisular debido al restringido cardiaca. En caso de que el paciente ya
aporte de oxígeno. No existen datos inequí- presente insuficiencia cardiaca, es me-
vocos de cuál es el nivel adecuado. En pa- jor hacer varias transfusiones de menor
cientes con anemia falciforme, se ha visto volumen (3-5 ml/kg) con 2-3 horas entre
que pueden tolerarse niveles del 20% de los sí. El cálculo de la cantidad que se va a
hematocritos (Hcto.) en pacientes por otro administrar se hace con la fórmula:
lado sanos. Sin embargo, los valores de Hb
seguros en cuanto a la oxigenación pueden (Hb deseada – Hb real) × peso × 3 =
no proporcionar un crecimiento normal en ml de CH

Umbral transfusional
2. Mayores de 4 meses: se revisan a con-
La cifra de Hb que indica la necesidad de re- tinuación las indicaciones concretas en
cibir una transfusión sanguínea depende determinadas situaciones.
de numerosas características del pacien- • Paciente oncológico: se administra
te y de la enfermedad que padece. Como se cuando presenta Hb entre 6 y 7 g/dl.
ha comentado anteriormente, las cifras nor- Para pacientes entre 7 y 10 g, depen-
males de Hb dependen de la edad, de que derá de si desarrolla síntomas. Puede
las patologías crónicas no tienen los mis- estar indicado transfundir en 8 g/dl
mos requerimientos que las agudas, etc. para evitar que no desarrolle los sín-
tomas; depende de la tolerancia del
Existen diferentes indicaciones entre niños paciente y del momento del ciclo en
menores de 4 meses y los mayores; en estos el que se esté. Si hay sangrado activo,
últimos, se consideran las mismas indicacio- hay que transfundir más volumen.
nes que para el adulto. Como esquema muy No se recomienda la transfusión de
simplificado, puede decirse que una transfu- familiares de primer grado si van a ser
sión de algún derivado de la serie roja está indi- sometidos a trasplante de progenito-
cada con una Hb por debajo de 7 g/dl, pero NO res hematopoyéticos (TPH). Si no se
por encima de 10 g/dl, y los valores entre estos puede evitar, hay que irradiar los CH.
dos datos dependen de las circunstancias. Sin • Anemia falciforme: están indicados
embargo, incluso esta simplificación puede te- en caso de secuestro esplénico, cri-
ner numerosos matices según la enfermedad. sis aplásica, prevención del priapismo
recurrente, síndrome torácico, acci-
1. Menores de 4 meses: se consideran se- dente cerebrovascular agudo (ACVA)
parados por su pequeño volumen san- y cirugía mayor. Deben estar tipados
guíneo y la disminución fisiológica de con fenotipo extendido a partir de los
producción de eritropoyetina: 6 meses de edad. No deben recibir
• Hcto. < 20% con síntomas y reticulo- nunca transfusión de un donante con
citos bajos. rasgo falciforme. Nunca se debe ele-
• Hcto. < 30% si: var la Hb por encima de 10 g/dl o inclu-
– Necesidad de oxígeno en gafas so menos. En caso de riesgo de ACVA
nasales a < 35% del FiO2. o crisis muy frecuente, debe entrar en
– Necesidad de soporte ventilatorio régimen hipertransfusional; en ese
con presión media de < 6 cm del caso, se transfunde cada 3-4 semanas
H2O. para conseguir Hb S < 25%. Deberán
– Signos clínicos de apneas. recibir quelación para la sobrecar-
– Bradicardia, taquicardia o taquipnea. ga férrica. En ocasiones, en lugar de
– Baja ganancia de peso. transfusiones, lo que está indicado
• Hcto. < 35% si: son exanguinotransfusiones parciales
– Necesidad de oxígeno a más del para disminuir el contenido en Hb SS.
35% del FiO2. • Talasemias: en la talasemia beta ma-
– Necesidad de ventilación a más yor, se transfundirá para mantener
de 6 cm del H2O. cifras de Hb media de 12 g/dl; es el
• Hcto. < 45% en niños en oxigenación llamado régimen hipertransfusional.
con membrana extracorpórea (ECMO) En la talasemia intermedia y la alfa
o con cardiopatía cianosante. talasemia, se usa en crisis aplásicas o

cuando se alcanza una Hb de 6 g/dl. existen numerosas técnicas para dis-

En caso de que presente alteración minuir el sangrado intraoperatorio.
del crecimiento o una alteración ósea Solo en ciertas indicaciones se pue-
marcada, se comenzará con régimen de recurrir a la donación predepósito,
hipertransfusional. En general, será en niños mayores: recuperación de
necesario iniciarlo en la adolescencia. hematíes del lecho quirúrgico, hemo-
Deberán recibir quelación para sobre- dilución intraoperatoria, uso de ácido
carga férrica. épsilon aminocaproico y eritropoyeti-
• Anemia crónica: en enfermedades re- na preoperatoria son algunas de ellas.
nales, etc.; también en aquellas ane- A pesar de esto, en algunas cirugías
mias carenciales de larga evolución. como las traumatológicas, las cardia-
Se sugiere un valor de Hb de 5 g/dl cas, etc., que son muy sangrantes, es
como corte para transfundir (depende necesaria la transfusión.
de la patología y de la tolerancia del • Alteración cardiaca o pulmonar: los
paciente). pacientes con disminución de la sa-
• Anemia aguda: según tolerancia del turación arterial de oxígeno (enferme-
paciente. Hay que considerar la trans- dades pulmonares graves, cardiacas
fusión cuando las pérdidas estimadas cianosantes o ECMO) deben ser trans-
están en el 10% del volumen circu- fundidos por debajo de 13 g de Hb.
lante. En postoperatorios, cuando • Enfermos en UCI: se administrará en
baja de 8 g o tiene síntomas de ane- aquellos pacientes con hemorragias
mia. También hay que planteársela agudas e inestabilidad hemodinámi-
en toda pérdida aguda con hipovole- ca, o con inadecuada perfusión de oxí-
mia que no responda ni a cristaloides geno. En numerosas UCI se realizaban
ni a coloides. transfusiones en pacientes críticos al
• Anemias hemolíticas autoinmunes: bajar de 10 g la Hb, pero un trabajo
los hematíes son destruidos por au- realizado en UCI pediátricas aleato-
toanticuerpos, así que se debe evitar rizó para recibir transfusión por < 7 o
la transfusión porque los hematíes < 9,5 g. No hubo diferencias entre la
transfundidos serán destruidos a la mortalidad o la presencia de enfer-
misma velocidad que los propios, medad multiorgánica (Lacroix, 2007);
pero si la anemia es intensa, la trans- igualmente ocurría en los pacientes
fusión puede ser necesaria hasta operados (Rouette, 2010).
que el tratamiento médico comien-
ce a hacer su efecto. Las pruebas
pretransfusionales son casi siempre Elección del tipo de componente
incompatibles. Hay que excluir la pre-
sencia simultánea de aloanticuerpos. Existen muy pocas indicaciones para el uso
Si esto es así, probablemente las re- de sangre total: exanguinotransfusiones en
acciones transfusionales serán raras. recién nacido (RN), cirugías cardiacas con
• Cirugías: se recomienda un nivel bypass, ECMO y transfusiones masivas por
preoperatorio de 10 g de Hb en pa- pérdidas agudas de sangre. La sangre to-
cientes con anestesia general. Sobre tal de menos de 48 horas parece mejorar
todo es importante en anemia falci- la hemostasia en pacientes de cirugía car-
forme; también si hay una pérdida de diaca. Para el resto de las indicaciones se
> 15% de la volemia. En la actualidad, usarán CH.

Existen dos situaciones en las que está in- INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

dicado el uso de CH irradiados. La primera DE PLAQUETAS
de ellas ocurre en pacientes inmunocom-
petentes que son heterocigotos para un La transfusión de plaquetas pretende conse-
HLA (antígeno de histocompatibilidad) y guir que aquellos pacientes con cifras de este
el donante es homocigoto para ese mis- componente disminuidas presenten sangra-
mo HLA (siempre cuando el donante es do o se detenga un sangrado ya presente.
un familiar). La segunda situación es la
que afecta a pacientes inmunodeprimi- Las plaquetas se obtienen por centrifuga-
dos, entre los que se encuentran: pacien- ción de la sangre total o mediante aféresis
tes que van a ser sometidos a TPH o ya de plaquetas. Para transfundir a los niños, se
lo han recibido, Hodgkin, transfusiones prefiere usar plaquetas de aféresis, alicuota-
intrauterinas, exanguinotrans fusión en das, que procedan de un solo donante: sue-
neonatos o ECMO, inmunodeficiencias len tener mejor rendimiento transfusional y
congénitas e inmunodepresión por qui- menos riesgo de trasmisión de infecciones.
miorradioterapia. Se almacenan a temperatura ambiente y
son viables 5 o 7 días, dependiendo del tra-
Si se desea transfundir sangre irradiada, se tamiento que se les haya dado. Se deben in-
debe anotar en la solicitud de transfusión. fundir rápido, en unos 30 minutos, para que
no se agreguen. Elevan la cifra de plaquetas
Donación autóloga en 30.000/µl durante 72 horas. Cuando hay
sepsis, fiebre, etc., el aumento es menor y
Se trata de sangre donada por una persona la cifra vuelve a disminuir de forma rápida.
para su uso exclusivo. Cada vez su uso es
más restringido en adultos (ver capítulo 15); No es imprescindible que sean isogrupo,
en niños prácticamente su única indicación pero es preferible porque las plaquetas in-
es la cirugía de escoliosis (adolescentes). compatibles tienen acortada su vida media,
y el plasma presente del donante puede in-
Estas unidades se suelen usar como san- ducir reacciones posteriores.
gre total, aunque las plaquetas después
del almacenamiento se han destruido o no Las indicaciones de las transfusiones de pla-
funcionan, y dependiendo del tiempo de al- quetas dependerán en gran medida de la
macenamiento, los factores de coagulación patología que presente el paciente y de los
se han degradado. procedimientos que sean necesarios realizar:
No se extrae más del 10% del volumen san- 1. Sangrado activo: se transfunden plaque-
guíneo del donante y se debe reponer este tas cuando el paciente presenta menos
con suero salino. Se suelen extraer dos uni- de 50.000/mm3. Si el sangrado es ocular
dades, una por semana, 3 o 4 semanas o en el sistema nervioso central (SNC),
antes de la cirugía. Suele ser necesario ad- hay que considerar los 100.000/mm3
ministrar hierro oral o intravenoso (iv), e in- (Grado 2C).
cluso eritropoyetina, para que el niño vaya a 2. Pacientes oncológicos: en general pre-
la cirugía con una cifra normal de Hb, que es cisan transfusión con plaquetas meno-
el factor principal para reducir la transfusión res de 10.000/mm3 (Grado 1A). Si hay
alogénica perioperatoria. sepsis, fiebre, coagulación intravascular

diseminada (CID), anticoagulación, etc., menor a las 48 horas o el ascenso es menor

hay que considerar los 20.000/mm3 a 5.000. Se debe a menor supervivencia de
(Grado 2C). plaquetas por presencia de aloanticuerpos.
3. Trombocitopenia inmune: no se realiza El riesgo es menor si se usan plaquetas iso-
transfusión profiláctica; hay que consi- grupo, recién extraídas y de donante único.
derarla con hemorragia que no ceda con
hemostasia local. Plasma fresco congelado
4. Alteraciones de la función plaquetaria:
pueden ser por causas congénitas, sue- Se obtiene de una donación de sangre total
len ser leves y presentan solo sangrado o por aféresis. Se congela entre –18 a –30 ºC
en cirugías. Algunas trombopatías con- en las 8 horas siguientes a su obtención. Al-
génitas, como la trombastenia de Glanz- macenado a –30 ºC tiene una caducidad de
mann, son de difícil manejo y pueden 3 años. Una unidad cuenta con unos 200 ml
requerir múltiples transfusiones. La ad- y se suele someter a algún procedimiento de
ministración de factor VIIa recombinante inactivación vírica. Contiene factores de coa-
puede disminuir la necesidad de trans- gulación, albúminas y globulinas. Cada mili-
fusiones. En otras ocasiones, la altera- litro de plasma sin diluir contiene una UI de
ción de la función está relacionada con cada factor de coagulación. La dosis habitual
el uso de ácido acetilsalicílico. Puede ser es de 10-15 ml/kg en una hora, que puede re-
necesario transfundir de forma profilácti- petirse en pacientes críticamente enfermos
ca en pacientes con especial riesgo que o con sangrado masivo. Receptores y donan-
precisen de cirugía. tes deben ser ABO-compatibles (grupos A, B
5. Procedimientos invasivos: se transfundi- y O), pero el Rh no es importante.
rán plaquetas cuando sea preciso hacer:
• Un aspirado de médula ósea (AMO) Las complicaciones infecciosas del plasma
con < 20.000 plaquetas. fresco congelado (PFC) son las mismas que
• Una inyección intramuscular con para el resto de los componentes, excepto
< 20.000 plaquetas. que presenta menor riesgo de transmisión
• Una punción lumbar con < 30.000 pla- de CMV. Igualmente, puede producir sobre-
quetas. carga de volumen, por lo que en personas
• Lavados broncoalveolares (LBA), en- susceptibles se infundirá a una tasa máxima
doscopias, biopsias, etc., con < 40.000- de 1 ml/kg. Puede presentar reacciones fe-
50.000 plaquetas. briles que se tratarán sintomáticamente. No
• Cirugías con 100.000 plaquetas (Gra- hay evidencia de que la premedicación sirva
do 2C). para estas complicación. También pueden
darse reacciones anafilácticas en pacientes
con déficit de inmunoglobulina A (IgA).
Refractariedad plaquetaria
Se usa en las siguientes indicaciones:
Se conoce con este término el hecho de
que el incremento en la cifra de plaquetas 1. Reposición de factores en situaciones de
no sea el esperado, en ausencia de factores déficit múltiple (CID, hepatopatías con
conocidos que se asocien con consumo pla- déficit protrombínico, etc.).
quetario (CID, hemorragia, esplenomegalia, 2. Reversión urgente de efectos de warfari-
etc.). La sospecha clínica existe cuando se na, si existe sangrado o hay que someter
necesitan transfusiones con una frecuencia al paciente a procedimientos invasivos.

3. Hemorragia grave por déficit de vitami- EFECTOS ADVERSOS A LA TRANSFUSIÓN

na K, en situación que haya que revertir EN PEDIATRÍA
con urgencia.
4. Reposición de factores después de una Las transfusiones de los diferentes CS, tan
hemorragia grave con transfusión masi- útiles en la clínica, pueden tener, sin em-
va de sangre total. bargo, efectos indeseados, tanto benignos
5. Cuando se disponga del concentrado del como de riesgo vital. La dificultad estriba
factor deficiente específico, debe usarse en que, en muchas ocasiones, el comienzo
este en lugar del PFC. Puede utilizarse clínico es muy similar. Pueden presentarse
cuando no haya disponible el factor co- en todos los pacientes, aunque son más
rrespondiente. frecuentes en aquellos con enfermedades
6. NO debe usarse como expansor de vole- hematológicas y oncológicas.
mia ni corrector de otras situaciones con
tratamiento específico; tampoco para Hay que tener en cuenta que algunos de
uso terapéutico o profiláctico en la rea- los riesgos más importantes son evitables,
lización de procedimientos invasivos en como que la transfusión se administre al
pacientes con coagulopatía leve, aunque paciente equivocado (error en la administra-
está indicado si el paciente presenta una ción de componentes [EAC]) y que no esté
coagulopatía grave. indicada (ver capítulo 14).
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TRANSFUSIÓN EN NEONATOLOGÍA ra de suero salino-adenina-glucosa-manitol

(SAG-manitol), con lo que queda un Hcto.
en torno al 50-70% (casi siempre alrededor
ANTECEDENTES Y MAGNITUD
del 60%).
DEL PROBLEMA
Los objetivos de transfusión en el periodo Debe almacenarse entre 2 y 6 ºC con una
neonatal dependerán del contexto clíni- caducidad de 42 días (si se irradia, hay que
co, incluyendo la edad gestacional al naci- utilizarlo en un periodo máximo de 7 días,
miento. Las guías de transfusión neonatal siempre que la transfusión sea de poco vo-
se han desarrollado generalmente a partir lumen).
de estudios en RN de bajo peso al nacer
(< 1,5 kg). La mayoría de las transfusiones Plaquetas
en UCI neonatal (UCIN) se realizan en pre-
maturos menores de 32 semanas, algunos Las unidades de plaquetas se obtienen a
de los cuales necesitan transfusiones más partir del fraccionamiento de la sangre total,
allá de los 28 días de vida. En general, todos por centrifugación diferencial o por afére-
los RN de cualquier edad gestacional y pos- sis de un único donante. Los concentrados
natal en UCIN se transfundirán empleando de plaquetas más habituales proceden de
los mismos criterios, aunque existe escasa 4-6 donaciones, conocidos como pool o
evidencia en lo referente a RN a término y unidad terapéutica de plaquetas; tienen un
en prematuros > 32 semanas. volumen de 250-300 ml.
Sin embargo, en Neonatología es preferible

TIPOS DE COMPONENTES SANGUÍNEOS emplear plaquetas obtenidas por aféresis
a partir de un único donante, fraccionadas
Sangre total en 4 alícuotas, lo cual reduce la exposición a
riesgos potenciales.
La administración de sangre total es ex-
cepcional en el RN; se usa solo ocasional- Deben almacenarse a temperatura ambien-
mente para exanguinotransfusión, con la te (20-24 ºC), en agitación continua, y cadu-
condición de que la extracción sea reciente can a los 5 o a los 7 días si se usan técnicas
(menos de 7 días), esté deplecionada de de inactivación de patógenos.
leucocitos e irradiada (no debe utilizarse
sangre irradiada de más de 24 horas por el Plasma fresco congelado
riesgo de hiperpotasemia debido al elevado
volumen de sangre). Se prefiere emplear CH El PFC es el CS obtenido a partir de una uni-
diluidos en plasma fresco hasta un Hcto. del dad de sangre total tras la separación de
50% o el que se considere indicado. los hematíes y congelado en las 8 horas si-
guientes. Una vez descongelado, si se quie-
Concentrado de hematíes re aprovechar todo su potencial terapéutico,
se debe administrar en 6-8 horas.
Es el CS más empleado. Se obtiene a par-
tir del fraccionamiento de una donación Contiene todos los factores plasmáticos
de sangre total tras eliminar el plasma, las de la coagulación, incluidos los más lábiles
plaquetas y los leucocitos, y resuspender (factores V y VIII), así como albúminas y glo-
los hematíes en una solución conservado- bulinas.

Crioprecipitado/concentrado de fibrinógeno procedimiento de fraccionamiento de la

sangre total en componentes.
El crioprecipitado es la fracción de las proteí-
nas plasmáticas que permanecen insolubles Su uso está justificado para:
(precipitado) cuando el PFC es descongela-
do en condiciones apropiadas de tempera- 1. Prevenir y disminuir la intensidad de las
tura (4 ºC). reacciones febriles no hemolíticas.
2. Prevenir o retrasar la aloinmunización HLA
Contiene fundamentalmente fibrinógeno, en determinados RN que vayan a requerir
así como factor VIII, factor de Von Wille- transfusiones durante un largo periodo.
brand, factor XIII y fibronectina. 3. Prevenir la transmisión de CMV.
Cada unidad tiene un volumen de 15 ml y Componentes citomegalovirus-negativos

debe usarse en las siguientes 4 horas tras la
descongelación. En este medio, es difícil encontrar población
adulta CMV-negativo porque la inmensa ma-
No está disponible en la Comunidad de yoría son portadores de CMV. La depleción
Madrid; como alternativa en casos selec- actual proporciona CS libres de leucocitos
cionados puede emplearse concentrado de (que son los portadores de CMV) en cuantía
fibrinógeno. Se dispone de datos limitados similar a los componentes CMV-negativos
relativos a la dosis de fibrinógeno en ensa- en términos de bioseguridad.
yos clínicos en neonatos. El ajuste de dosis
se debe establecer en función de los pará- Componentes irradiados
metros de laboratorio (estudio de coagula-
ción) y de la situación clínica del paciente. El Los componentes celulares se irradian con
objetivo terapéutico será conseguir un nivel el objetivo de inactivar a los leucocitos re-
de fibrinógeno de 1 g/l (100 mg/dl). Opcio- siduales y reducir el riesgo de enfermedad
nes de dosificación: injerto contra el huésped asociada a trans-
fusión (EICH-T).
1. Cuando se conoce el nivel de fibrinóge-
no del paciente: Están indicados en las siguientes situaciones:
Dosis de fibrinógeno (mg/kg) = nivel
objetivo (g/l) – nivel medido (g/l) / 0,017 1. Neonatos con síndromes de inmunode-
2. Si no se conoce el nivel de fibrinógeno: ficiencia congénita.
70 mg/kg de peso corporal. 2. Neonatos transfundidos intraútero.
3. Neonatos sometidos a exanguinotrans-
fusión.
COMPONENTES SANGUÍNEOS ESPECIALES 4. Prematuros con peso inferior a 1.500 g.
5. Neonatos sometidos a ECMO.
Componentes leucorreducidos
Componentes alicuotados o fraccionados
Se obtienen mediante filtros que eliminan
el 99,9% de los leucocitos. Desde hace va- El objetivo es disminuir la exposición a múl-
rios años, en la mayoría de los centros de tiples donantes fraccionando los CS de una
transfusión se procede a la leucodepleción donación en alícuotas que permitan trans-
universal de los CS en algún momento del fundir la misma unidad varias veces a un RN.

Administración de componentes sanguíneos. Es conveniente monitorizar la transfusión

Recomendaciones generales para comprobar su eficacia.
Antes de administrar un CS deben tenerse

en cuenta las siguientes precauciones: TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO
DE HEMATÍES
1. Rellenar correctamente el volante de pe-
tición: pegatina del paciente, indicación, Transfusión simple, top up o de poco volumen
qué se pide y con qué urgencia, firmas
correspondientes. Indicaciones
2. CI: el CI por escrito debe obtenerse de Las tendencias actuales en políticas trans-
uno de los dos padres en todas las situa- fusionales de RN se dirigen a ser lo más
ciones, exceptuando las urgentes. restrictivas posibles (no hay evidencia de
3. Pruebas pretransfusionales: si es posible que límites más altos mejoren el pronós-
en el RN y en la madre, se deben obtener tico), puesto que se ha objetivado una
muestras para estudio de grupo ABO y reducción en el número de transfusiones
Rh en ambos, escrutinio de anticuerpos de los pacientes. Sin embargo, en el mo-
irregulares en la madre y test de Coombs mento actual no queda claro el beneficio
directo en el RN. En ausencia de mues- a largo plazo de estas políticas restricti-
tra materna, hay que estudiar en el RN vas. Hay en marcha al menos dos estudios
la presencia de anticuerpos irregulares y aleatorizados y multicéntricos (ETTNO y
hacer prueba cruzada con la unidad se- TOP-Trial) que podrán ofrecer más infor-
leccionada. Se debe confirmar la identifi- mación al respecto.
cación del paciente y la bolsa.
4. La administración debe realizarse siem- La mayoría de los estudios realizados en
pre por vía intravenosa, nunca arterial. neonatos están hechos en RN pretérmino
Es aconsejable evitar en la medida de lo < 32 semanas, y de ellos se extraen las si-
posible la vena umbilical. guientes recomendaciones para estos pa-
5. La vía utilizada para la transfusión no cientes (tabla 10.1):
debe emplearse para administrar otros
medicamentos. 1. No existen criterios específicos de trans-
6. El ritmo de infusión es variable. El tiempo fusión para RN pretérmino con displasia
recomendado para una transfusión de CH y broncopulmonar (DBP). Hay autores que
plasma es de 2-3 horas, 30-60 min para con- aceptan incluso Hb de 8 g/dl con recuen-
centrado de plaquetas y 20 min para criopre- to de reticulocitos adecuado.
cipitados o concentrado de fibrinógeno. 2. En lactantes ex prematuros sin DBP, se
7. La sangre no debe calentarse, excepto que seguirán los mismos criterios.
haya una indicación clara (exanguinotrans- 3. Para RN prematuros > 32 semanas y
fusión), con dispositivos homologados, RN a término, hay poca evidencia de
nunca calentándola por otros métodos. cuáles son los límites de transfusión
más apropiados. Se pueden emplear
En caso de observar algún efecto adverso, los mismos límites que en prematuros
se debe parar la transfusión y contactar con sin oxígeno.
el médico responsable y con el banco de 4. En pacientes quirúrgicos, se pueden uti-
sangre. lizar estos mismos rangos de Hb.

Tabla 10.1. Umbrales transfusionales en recién nacidos pretérmino < 32 semanas
Edad posnatal Ventilado Con oxígeno o VMNI Sin oxígeno

Primeras 24 h < 12 g/dl < 12 g/dl < 10 g/dl
1.ª semana (1-7 días) < 12 g/dl < 10 g/dl < 10 g/dl
2.ª semana (8-14 días) < 10 g/dl < 9,5 g/dl < 7,5 g/dl (8,5 g/dl en algunas situaciones)*
3.ª semana < 10 g/dl < 8,5 g/dl < 7,5 g/dl (8,5 g/dl en algunas situaciones)*
VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
* Habrá que valorar la presencia de la clínica de anemia (síndrome apneico, taquicardia > 180, taquipnea > 80 y mala curva ponderal
no justificables por otros factores).
Volumen que transfundir de concentrado Transfusión urgente de sangre por pérdida aguda
de hematíes 1. Etiología: la hipovolemia por pérdida
El volumen estándar de transfusión es de aguda de sangre es infrecuente en el
10-20 ml/kg de peso (generalmente, 15 ml/ RN, pero una rápida identificación y ma-
kg). Volúmenes mayores de 20 ml/kg pue- nejo pueden salvar la vida del paciente.
den suponer una sobrecarga de volumen en La mayor parte de las causas ocurren in-
pacientes que no tengan sangrado activo. traparto, con excepción del hematoma
subgaleal, así que estarán presentes al
El tiempo de infusión es de 3 horas (5 ml/kg/h). nacimiento:
• Vasa previa.
El incremento esperado de Hb es de 2-3 g/dl. • Transfusión fetoplacentaria.
• Transfusión fetofetal en gemelos
Profilaxis de anemia neonatal monocoriales.
1. Retraso en el pinzamiento del cordón: el • Hematoma subgaleal.
hecho de esperar 30-120 segundos an- • Hemorragia placentaria: puede ocurrir
tes del pinzamiento del cordón permite espontáneamente, pero generalmen-
movilizar de 15-20 ml/kg de sangre des- te se da tras una cesárea en la que se
de la placenta al RN. Hay evidencia cien- realiza una incisión en la placenta.
tífica de que esta práctica disminuye la • Hemorragia posnatal espontánea:
necesidad de transfusiones en el perio- suele deberse a coagulopatía adqui-
do neonatal. rida o congénita, como enfermedad
2. Se debe limitar la extracción de mues- por déficit de vitamina K o hemofilia
tras de sangre y la realización de micro- de novo.
muestras.
3. La eritropoyetina puede reducir la nece- 2. Diagnóstico: la palidez es el signo clínico
sidad de transfusiones sanguíneas, pero predominante después de una pérdida
con riesgo aumentado de desarrollar re- aguda de sangre, pero no es específico,
tinopatía de la prematuridad (ROP). No porque puede aparecer en otras situa-
está justificado el uso de rutina en los re- ciones clínicas, como la asfixia.
cién nacidos pretérmino (RNPT), salvo en Es importante diferenciar la anemia cró-
casos determinados como en los padres nica normovolémica de la anemia aguda
que rechazan la realización de la transfu- hipovolémica. Ambas circunstancias da-
sión (p. ej., los testigos de Jehová). rán lugar a palidez en el RN y tendrán

Hcto. bajo, pero en la pérdida aguda ha- tos invasivos, o en trombopenia aloin-
brá historia clínica sugestiva junto con mune si sangrado o historia familiar de
clínica de hipovolemia (taquicardia…), y hemorragia intracraneal.
en la ecocardiografía funcional, se obser- 3. < 100.000/µl y cirugía mayor (neurociru-
vará escaso relleno ventricular. gía) o ECMO.
3. Manejo: está enfocado a expandir volu- En neonatos afectos de trombopatías aloin-

men con suero salino y sangre O nega- munes o autoinmunes, se administrará su
tivo sin cruzar. tratamiento específico (inmunoglobulinas iv)
Si hay una alta sospecha de pérdida agu- según recomendaciones existentes para
da de sangre perinatal: esas enfermedades. En el caso de tromboci-
• Establecer un acceso venoso umbilical. topenias , se valorará, junto con el banco de
• Si hay tiempo, extraer hemograma, sangre, la posibilidad de administrar plaque-
estudio de coagulación, grupo y tas compatibles de donante seleccionado o
pruebas cruzadas. procedente de aféresis materna.
• Administrar 20 ml/kg de suero salino fi-
siológico (SSF) al 0,9% en 5-10 minutos. Volumen de transfusión de plaquetas
• Cuando esté disponible, administrar
20 ml/kg de sangre O negativo en La dosis empleada es de 10-15 ml/kg de
30 minutos o más rápido, dependien- peso, para infundir en 30-60 minutos. El as-
do de la gravedad de la hipovolemia. censo esperado es de 25.000 a 40.000 pla-
• En la UCIN, monitorizar el estado he- quetas/µl.
modinámico con signos vitales (fre-
cuencia cardiaca y tensión arterial) y
realizar el relleno ventricular con eco- TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO
cardiografía funcional. CONGELADO
• Descartar coagulopatía.
• Confirmar administración de vitami- El PFC es una fuente de factores de coagula-
na K profiláctica. ción, incluyendo el V, el VIII y el fibrinógeno.
Puede estar indicado es situaciones donde
hay disminución en la producción de los fac-
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS tores de coagulación o un aumento en las
pérdidas. Las indicaciones incluyen:
Existe una limitada experiencia en cuanto a
cuáles deben ser los criterios de transfusión 1. Déficit congénito o adquirido grave de
de plaquetas en el RN. Su finalidad es res- factor procoagulante, síndrome hemo-
taurar la capacidad hemostática del compo- rrágico grave, o procedimiento invasivo
nente celular del sistema de coagulación. o traumático (si no se dispone de con-
Las indicaciones son: centrado específico)
2. Púrpura fulminante por déficit de proteí-
1. < 25.000/µl en cualquier RN (incluyendo nas C o S (si no se dispone del concen-
trombopenia aloinmune sin sangrado y trado específico).
sin historia familiar de hemorragia intra- 3. Reversión rápida del efecto anticoagu-
craneal). lante de dicumarínicos.
2. < 50.000/µl con sangrado, coagulopatía 4. Reconstitución de sangre para exangui-
activa, antes de cirugía o procedimien- notransfusión.

5. Transfusión masiva por hemorragia. EXANGUINOTRANSFUSIÓN

6. Síndrome hemorrágico grave por déficit
de vitamina K. La técnica de exanguinotransfusión (EXT)
7. CID y hemorragia grave. consiste en un recambio de sangre con el
8. Cirugía cardiaca con circulación extra- objetivo de retirar anticuerpos circulantes,
corpórea y hemorragia grave. hematíes sensibilizados, bilirrubina o sus-
9. Hemorragias secundarias a tratamiento tancias tóxicas, al tiempo que se controla la
antitrombótico (antagonistas de la vita- volemia para evitar fallo cardiaco, se corrige
mina K). la anemia o la policitemia, y se administran
10. Pacientes en los que se les ha realizado factores plasmáticos si son necesarios.
un recambio sanguíneo y que presen-
ten hemorragia secundaria por deple- La principal indicación de la EXT total es la
ción de factores de la coagulación. hiperbilirrubinemia que no responde al tra-
11. Púrpura trombótica trombocitopénica tamiento con fototerapia intensiva. Otras
congénita o adquirida. indicaciones menos frecuentes incluyen:
sepsis, hidrops, CID, intoxicaciones, toxinas
Límite para la transfusión de plasma fresco metabólicas, anemia grave con insuficiencia
congelado cardiaca…
No hay evidencia que apoye la transfusión de Fluidos por infundir

PFC de rutina para tratar anormalidades de la
coagulación en pacientes que no presenten 1. Sangre total o reconstituida (hematíes +
sangrado. En general, un INR/APTT (cociente PFC), leucorreducida, irradiada y fresca
internacional normalizado/tiempo parcial de (< 24 horas por la posibilidad de acumu-
tromboplastina activada) ≤ 2,0 no suele aso- lación de potasio).
ciarse a un importante sangrado activo. 2. Hcto. en rango del 50-60% según Hcto.
previo y resultado deseado, para evitar
Se debe considerar la transfusión de PFC anemia y policitemia postexanguino-
con INR/APTT muy por encima del rango transfusión.
normal (> 1,5) y sangrado activo significati- 3. En general, será O negativo. Sirve para
vo o riesgo de presentarlo (p. ej., ante pro- las incompatibilidades ABO, ya que ca-
cedimiento invasivo). rece de antígenos A y B, y para las in-
compatibilidades Rh (D), pues la sangre
En banco de sangre hay siempre PFC AB-ali- negativa carece de antígeno D, que son
cuotado, que sirve para todos los niños; si no las dianas de las incompatibilidades ABO
se encontrase, habría que transfundir plasma y Rh (D), respectivamente. Si la incom-
isogrupo, preferentemente de aféresis. patibilidad es por otro antígeno (Kell, por
ejemplo), la sangre será antígeno negati-
Volumen de transfusión del plasma fresco va para el mismo (K-).
congelado 4. No deberá usarse la sangre directamen-
te fría de almacenamiento (4 ºC), para
La dosis es de 10-20 ml/kg de peso y se ob- evitar hipotermia, pero el calentamiento
tiene un aumento variable de los factores de se llevará de forma controlada y a ritmo
coagulación. constante para evitar hemólisis. No se
deben utilizar calentadores radiantes, ya
El ritmo de infusión es de 2-3 horas. que producen hemólisis.

5. Volumen de recambio: doble de la vo- Algoritmo de manejo (fig. 10.1)

lemia (volemia en recién nacido a tér-
mino [RNAT]: 80-85 ml/kg; en RNPT: Los principios del protocolo son:
100-120 ml/kg).
1. Si ha habido un sangrado grave que
haya requerido una transfusión por en-
TRANSFUSIÓN MASIVA EN NEONATOLOGÍA cima de 40 ml/kg, pero no existe hemo-
rragia activa, el RN debe ser estudiado
En situaciones donde se produce una pér- en busca de coagulopatía asociada a
dida grave de sangre con necesidad de transfusión; el tratamiento irá dirigido
transfusión, puede desarrollarse una coagu- a tratar de forma restrictiva las altera-
lopatía porque los factores de coagulación y ciones encontradas.
las plaquetas no se están reemplazando con 2. Si existe hemorragia activa con necesi-
el CH. Las causas de esta coagulopatía son dad de transfusión mayor de 40 ml/kg,
complejas y poco definidas. deberá investigarse la existencia de coa-
gulopatía, pero el tratamiento no deberá
El objetivo de activar el protocolo de transfu- retrasarse en espera de los resultados. La
sión masiva en especialidades donde el san- ratio de transfusión será de 1 PFC:2 CH.
grado grave es habitual (cirugía y trauma) es Se considerará transfundir plaquetas
reemplazar los factores de la coagulación y después de 40 ml/kg de CH. Las guías
las plaquetas antes de que la coagulopatía internacionales recomiendan adminis-
aparezca. trar en este punto crioprecipitados a
10 ml/kg (máximo 2 dosis). Al no existir
La mayoría de los protocolos de transfusión crioprecipitado en la Comunidad de Ma-
masiva se realizan en adultos y en niños madrid, se puede emplear concentrado de
yores, y se han adaptado al periodo neonatal. fibrinógeno a 70 mg/kg.
3. Los objetivos terapéuticos serán obte-
Definición ner Hb > 8 g/dl, recuento de plaquetas
> 75.000, tiempo de protrombina (TP)
1. Transfusión de más del 50% del volumen < 1,5 y fibrinógeno > 150 mg/dl.
total de sangre (40 ml/kg) en menos de 4. Respecto al uso precoz de ácido trane-
3 horas. xámico como antifibrinolítico, ha de-
2. Transfusión de más del 100% del volu- mostrado disminuir la mortalidad en
men sanguíneo (80 ml/kg) en 24 horas. adultos con traumatismo, y ese efecto
3. Necesidad de transfusión de más del beneficioso pudiera ser igual en niños.
10% del total del volumen sanguíneo por Asimismo, se ha comprobado que es
minuto (2-3 ml/kg/min). útil en cirugía cardiaca y ECMO. La do-
sis inicial es de 15 mg/kg iv en 10 mi-
Etiología nutos en las 3 primeras horas tras el
traumatismo, seguido de 2 mg/kg/h
El desarrollo de sangrado agudo grave en el durante 8 horas o hasta que cede la he-
periodo neonatal no quirúrgico y quirúrgico morragia. Dado que esta situación es
no cardiaco es raro en Neonatología. El hema- excepcional en el RN en nuestro hos-
toma subgaleal es una entidad que potencial- pital, no se incluye por el momento en
mente puede desarrollar esta situación. el algoritmo.

Hemorragia aguda con criterios de sangrado masivo

Objetivos adicionales:
1. Control de la hemorragia
2. Normotermia (o Tª > 35 ºC)
3. Calcio iónico > 1 mmol/l
Contactar con banco de sangre, asegurar acceso 4. pH > 7,2
venoso y analizar: 5. Lactato < 1 mmol/l
Hemograma completo
Estudios de coagulación (TP, APTT, INR)
Fibrinógeno dímero D
Calcio potasio, gases, lactato
Monitorizar constantes vitales y el estado

de volumen vascular por ecocardiografía funcional
y pérdida de sangre
Administrar 20 ml/kg CH O Rh negativo o ABO

y Rh específico
Si el sangrado continúa
Hasta que estén disponibles los resultados Si están disponibles los resultados
de laboratorio de laboratorio
Administrar: Continuar transfusión hasta:

20 ml/kg CH Hb > 8 g/l
15 ml/kg PFC Plaquetas > 75 x 109/l (si no 15 ml/kg plaquetas)
TP/APTT < 1,5 × normal (si no 15 ml/kg PFC)
Fibrinógeno > 200 mg/dl (si no 5 ml/kg
crioprecipitados)
Si se administran > 40 ml/kg de CH, considerar:
15-20 ml/kg plaquetas
10 ml/kg crioprecipitado
Continuar con la transfusión de productos hemáticos hasta que esté controlada la hemorragia
Fig. 10.1. Algoritmo de transfusión masiva en Neonatología.

ABO: grupos A, B y O; APTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; CH: concentrado de hematíes; Hb: hemoglobina;
INR: cociente internacional normalizado; PFC: plasma fresco congelado; TP: tiempo de protrombina; Tª: temperatura.
Adaptada de New (2016).

REACCIONES TRANSFUSIONALES 1. Complicaciones metabólicas: hipocalce-

mia, hipomagnesemia, hipo e hipercal-
Las reacciones transfusionales en Neona- cemia, alcalosis o acidosis metabólica,
tología son raras y generalmente se ven alteraciones de la glucosa, e hipotermia
después de transfusiones masivas o exan- (por eso se calienta la sangre en la exan-
guinotransfusiones. Incluyen todo efecto guinotransfusión).
desfavorable observado durante o poste- 2. Coagulopatía: debida al inadecuado
riormente a la transfusión de CS. Pueden reemplazo de factores de coagulación
ser agudas (en las primeras 24 horas) o tar- durante la transfusión masiva o la exan-
días (a partir de las 24 horas): guinotransfusión.
3. Complicaciones de la infusión: infección
1. Reacciones inmunológicas precoces: y embolismo gaseoso.
muy infrecuentes en el RN debido a la 4. NEC (enterocolitis necrotizante) aso-
poca capacidad de generar una respuesta ciada a transfusión: definida como
alérgica. Incluyen reacción transfusional la enterocolitis necrotizante aconte-
hemolítica inmune, reacción anafiláctica cida en las 48 horas siguientes a una
y reacción febril no hemolítica. transfusión. No se sabe si es asocia-
2. Otras complicaciones inmunológicas: ción o causalidad.
p. ej., lesión pulmonar por transfusión y
lesión injerto contra huésped En las tablas 10.2 y 10.3 se incluye un cua-
dro resumen de todas las reacciones trans-
Otras complicaciones de la transfusión de fusionales, y en la figura 10.2, la conducta
hemoderivados: que seguir ante una reacción.
Tabla. 10.2. Efectos adversos precoces de la transfusión (< 24 horas)
Efectos adversos Etiopatogenia

Inmunológicos
Hemólisis sintomática Incompatibilidad de hematíes
Reacción febril no hemolítica Anticuerpos antileucocitarios en el receptor
Anafilaxia Anticuerpos anti-IgA
Urticaria Anticuerpos antiproteínas plasmáticas
Lesión pulmonar aguda por transfusión
Edema pulmonar no cardiogénico
No inmunológicos
Fiebre elevada con shock Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión Sobrecarga de líquidos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hemólisis no inmune Destrucción física de la sangre (p. ej., congelación,
sobrecalentamiento)
Mezcla de soluciones no isotónicas con hematíes
Hipoglucemia Suspensión fluidoterapia
IgA: inmunoglobulina A.
Moro M, Vento M. Administración de componentes sanguíneos al recién nacido. De guardia en Neonatología. 3.ª ed. Medica Panamericana; 2016.

Tabla. 10.3. Efectos adversos tardíos de la transfusión (> 24 horas)
Efectos adversos Etiopatogenia

Inmunológicos
Hemólisis Anticuerpos amnésicos frente a antígenos eritrocitarios
Reacción del injerto contra el huésped Prendimiento de los linfocitos transfundidos
Púrpura postransfusional Desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios
Aloinmunización contra antígenos eritrocitarios, Exposición a antígenos del donante
leucocitarios, plaquetarios o proteínas plasmáticas
No inmunológicos
Sobrecarga de hierro Múltiples transfusiones (más de 100)
Hepatitis VHB, VHC y otros
SIDA SIDA
Paludismo, enfermedad de Chagas Infección por protozoos
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
Moro M, Vento M. Administración de componentes sanguíneos al recién nacido. De guardia en Neonatología. 3.ª ed. Medica Panamericana; 2016.
1. Detener la transfusión
2. Mantener acceso venoso permeable
3. Comprobar la identificación de la bolsa y el paciente
4. Comunicar al médico responsable
5. Monitorizar al paciente
Reacción febril no hemolítica: Reacción urticarial:

1. Paracetamol 10-15 mg/kg o metamizol 1. Antihistamínico: dexclorfeniramina iv
10-15 mg/kg 0,1 mg/kg
2. Reanudar la transfusión a los 15-20 min 2. Reanudar la transfusión cuando ceda
3. Notificar al banco de sangre la urticaria
Reacción anafiláctica:
Reacción transfusional hemolítica 1. Oxígeno/ventilación mecánica
inmunológica: 2. Adrenalina 1/1.000 im 0,01 ml/kg cada
1. Paracetamol 10-15 mg/kg 15 min si precisa
2. Metilprednisolona iv 1 mg/kg 3. Cristaloides para mantener volemia
3. Hiperhidratar: suero salino 0,9% y presión arterial
4. Forzar diuresis (1 ml/kg/h) con furosemida: 4. Hidrocortisona iv 10 mg/kg
bolo iv 1 mg/kg, mantenimiento 5. Antihistamínico: dexclorfeniramina iv
1 mg/kg/6-8 h 0,1 mg/kg
5. Dopamina iv 1 µg/kg/min
6. Notificar al banco de sangre
Fig. 10.2. Manejo de reacción transfusional aguda en Neonatología.

im: intramuscular; iv: intravenoso.
Adaptada de Moro (2016).

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Capítulo 11
TRANSFUSIÓN EN la gestación.
inmunoprofilaxis anti-d
Dra. Raquel Rodríguez Rabanal
FEA de Obstetricia y Ginecología
TRANSFUSIÓN EN LA GESTACIÓN
LO ESENCIAL SOBRE LA TRANSFUSIÓN 6. La hemorragia obstétrica masiva es cau-

EN LA GESTACIÓN sa importante de mortalidad materna.
Es posible reducirla con un tratamiento
1. La transfusión inapropiada a la mujer en integrado por un equipo multidisciplinar,
edad fértil la expone al riesgo de aloin- y una rápida y enérgica política transfu-
munización, lo cual puede comprome- sional, junto a la administración precoz
ter futuras gestaciones (posibilidad de de ácido tranexámico y fibrinógeno.
enfermedad hemolítica del recién naci- 7. Las gestaciones afectadas de EHRN
do [EHRN] en el futuro feto o neonato). potencial deben ser manejadas por un
2. El hecho de prevenir y tratar la anemia equipo multidisciplinar.
del embarazo evita transfusiones inne- 8. La inmunoprofilaxis anti-D de rutina en
cesarias. las gestantes Rh (D) negativo ha hecho
3. Debe hacerse un recuento hematoló- desaparecer casi la morbimortalidad
gico completo y un estudio del hierro a perinatal relacionada con la incompati-
toda gestante al inicio y en el tercer tri- bilidad Rh.
mestre de la gestación (con tiempo sufi- 9. La inmunoprofilaxis anti-D se debe ad-
ciente para tratar una posible ferropenia ministrar en la semana 28 a toda mujer
antes del parto). Rh (D) negativo no sensibilizada, en las
4. El hierro oral es adecuado para la mayo- 72 horas posparto a toda mujer Rh (D)
ría de las pacientes, pero el intravenoso negativo no sensibilizada cuyo hijo sea
(iv) puede usarse después del primer tri- Rh (D) positivo o tras cualquier evento
mestre en casos seleccionados. potencialmente sensibilizante a lo largo
5. La transfusión rara vez está indicada en de la gestación.
la gestante hemodinámicamente esta- 10. La mujer puede sensibilizarse, además
ble con hemoglobina (Hb) > 7-8 g/dl, a de por la gestación, por la transfusión;
menos que haya sangrado activo (o alto por eso deben evitarse las transfusiones
riesgo de sangrado). innecesarias.

Capítulo 11. Transfusión en la gestación. Inmunoprofilaxis anti-D
CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA SANGUÍNEA La Organización Mundial de la Salud (OMS)

EN LA GESTACIÓN Y VALORES define la anemia en la gestación como:
HEMATOLÓGICOS NORMALES
1. Primer trimestre: Hb < 11 g/dl.
2. Segundo y tercer trimestre: Hb < 10,5 g/dl.
Durante la gestación se producen una serie 3. Posparto: < 10 g/d.
de cambios en la fisiología sanguínea que
consisten en: neovascularización del territo- Ferropenia
rio uteroplacentario, aumento del volumen
sanguíneo fundamentalmente a expensas Esta es la causa más frecuente de anemia
del volumen de plasma y, en menor medi- en el embarazo. Hasta el 30% de las muje-
da, de la masa eritrocitaria, incremento del res gestantes de países desarrollados serán
gasto cardiaco, redistribución del flujo favo- ferropénicas debido a pérdidas menstruales.
reciendo el territorio hipogástrico y cambios Los hijos de madres ferropénicas tienen ma-
en la hemostasia, con descenso de algunas yor riesgo de anemia en los tres primeros me-
proteínas anticoagulantes, como la proteí- ses de vida y de alteraciones en el desarrollo
na S, e incremento de otras procoagulantes, psicomotor. La ferropenia muy intensa en la
como el fibrinógeno y el factor VIIIc. madre, además de los síntomas que produce
en ella (cansancio extremo, mala concentra-
Por tanto, debe considerarse que la gestación ción, distimias…), aumenta el riesgo de par-
se caracteriza por una situación de hemodilu- to prematuro y bajo peso al nacimiento. Por
ción, hipervolemia e hipercoagulabilidad. este motivo, se deben hacer controles analí-
ticos en la primera visita y en la semana 28 de
La hemodilución produce cambios en los la gestación, e iniciar tratamiento con hierro
parámetros hematológicos. Conocerlos oral si la ferritina es < 30 µg/l.
evita que se malinterpreten estos resulta-
dos y se realicen transfusiones innecesa- Tratamiento de la ferropenia
rias. Hacia el final del segundo trimestre,
el volumen plasmático materno aumenta Las medidas dietéticas son insuficientes para
un 50% sobre el valor de la mujer no ges- corregir la ferropenia. Se debe recurrir al hie-
tante, mientras que la masa eritrocitaria lo rro oral a dosis de 100-200 mg de hierro ele-
hace en un 25‑30%, lo que lleva a una dis- mental/24 horas en forma principalmente de
minución relativa de Hb, la llamada anemia sulfato ferroso. La Hb debe aumentar 2 pun-
dilucional del embarazo. El 10% de las ges- tos en 2-4 semanas; se tiene que mantener
tantes también presentarán cifras de pla- el tratamiento hasta que se llenen los depó-
quetas por debajo del rango de normalidad sitos de hierro (como mínimo hasta 6 sema-
(< 150 × 10E9/l), la trombopenia gestacional. nas posparto, ferritina > 30 µg/l).
Raramente esta es inferior a 100 × 109/l y no
comporta riesgo hemorrágico. Si hay intolerancia al hierro oral o malabsor-
ción, se puede recurrir al hierro intravenoso,
seguro a partir del segundo trimestre del
ANEMIA Y GESTACIÓN embarazo.
La prevención de la anemia en el embarazo es Si la gestante presenta otro tipo de anemia,

fundamental para el correcto desarrollo de este se debe tratar apropiadamente (déficit de
y para evitar transfusiones innecesarias. ácido fólico, etc.).

TRANSFUSIÓN EN EL EMBARAZO complica con coagulación intravascular di-

seminada (CID) y depleción de fibrinógeno,
Muchas transfusiones en el embarazo y en lo que agrava la hemorragia. El tratamiento
el posparto pueden evitarse con un adecua- en esta situación es la evacuación inmediata
do tratamiento de la anemia de la gestación del contenido uterino, y el soporte transfu-
mediante suplementos de hierro. sional precoz con multicomponentes (con-
centrado de hematíes [CH], plasma fresco
La transfusión pone a la madre en riesgo de congelado [PFC], plaquetas y crioprecipi-
sensibilizarse, y al niño, en riesgo de EHRN, tado o fibrinógeno) y ácido tranexámico
por lo que la decisión de dicho procedimiento (1 g iv tan pronto como sea posible y una
debe basarse en el estado clínico de la pacien- segunda dosis si a los 30 minutos persiste
te y no solo en la cifra de la Hb. Si la gestante el sangrado o recurre dentro de las primeras
está clínicamente estable y la anemia es co- 24 horas). El soporte transfusional enérgico
rregible con tratamiento farmacológico (hie- y rápido ha contribuido a disminuir la morta-
rro), se debe evitar transfundir por encima lidad del sangrado obstétrico.
de 7-8 g/dl de Hb. Solo debe transfundirse si
la paciente está sangrando, el riesgo de que Los hospitales deben conocer y poner en
sangre es muy alto, o tiene importantes sínto- marcha el protocolo de transfusión masiva
mas de anemia o descompensación cardiaca, ante un episodio de estas características.
y siempre, la mínima dosis posible.
A las mujeres en riesgo de sangrado im-
portante (más de 1 l) se les debe aconsejar
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA acudir en el momento del parto a un centro
hospitalario.
El flujo sanguíneo en el área uterina al final
del embarazo es muy alto, de unos 700 ml/ La gravedad de la hemorragia puede clasifi-
min, por lo que la hemorragia a este nivel carse por el volumen de las pérdidas:
puede ser dramática y rápidamente fatal.
1. Sangrado de hasta 500 ml en parto vagi-
La hemorragia obstétrica es una de las nal: hemorragia fisiológica.
principales causas de mortalidad materna: 2. Sangrado de 500-1.000 ml en caso de
en los países en desarrollo, la mitad de las cesárea: hemorragia normal.
muertes maternas se deben a hemorragia; 3. Sangrado de 1.000-1.500 ml: hemorragia
en los desarrollados, constituye la segunda grave.
tercera causa, si bien numéricamente es 4. Sangrado de 1.500-2.000 ml en un perio-
mucho menor. do corto de tiempo: hemorragia masiva.
El manejo subóptimo de la hemorragia obs- Cuando la hemorragia es grave o masiva, es

tétrica contribuye a la mortalidad. Cuando imprescindible adoptar una política transfu-
se analizan estos escenarios, casi siempre la sional precoz y completa, valorando la nece-
transfusión fue «demasiado tarde y escasa». sidad de la transfusión de multicomponentes.
Esta actitud PROACTIVA es esencial para re-
Los factores de riesgo de la hemorragia ducir la mortalidad materna, fetal y perinatal.
obstétrica son la placenta previa, el abruptio
placentae y el sangrado uterino, general- La causa del sangrado obstétrico puede ver-
mente por atonía uterina. Muchas veces se se en la tabla 11.1.

Tabla 11.1. Causas de la hemorragia materna según el periodo gestacional
Periodo gestacional Patología Componentes sanguíneos

requeridos
Primer trimestre Embarazo ectópico Hematíes
Pérdida embrionaria Ocasionalmente, plasma y plaquetas
Segundo trimestre Aborto Hematíes
Eclampsia
Tercer trimestre Eclampsia/HELLP Hematíes
Vasos previos Plasma y plaquetas
Inserción anómala de placenta: ácreta, previa, Hemoderivados plasmáticos
marginal o recombinantes
Retención feto muerto
Parto y puerperio Cesárea Hematíes
Atonía uterina Plasma y plaquetas
Embolismo líquido amniótico Hemoderivados plasmáticos
Factores de riesgo para hemorragia periparto: o recombinantes
multiparidad (más de 5 partos previos), gestación
múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal,
coagulopatía materna
HELLP: síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia.
PREVENCIÓN Y CONTROL PRECOZ Previsión de embarazo y parto

DE LA HEMORRAGIA MATERNA con complicaciones
Embarazo normal y previsión de parto Si la mujer presenta una anemia importante

normal durante el embarazo, debe ser manejada de
forma conjunta por el obstetra y el hematólo-
Se debe hacer un escrutinio de anticuerpos go, utilizando el tratamiento más adecuado.
irregulares (EAI) en el primer y el tercer tri-
mestre de la gestación a todas las mujeres Las mujeres cuya condición obstétrica sea
gestantes, sean Rh (D) positivo o negativo, de alto riesgo de sangrado periparto de-
y en cada gestación, para detectar la posibi- berán recibir una atención multidisciplinar
lidad de la EHRN. No está justificado realizar encaminada a disminuir las pérdidas he-
ningún procedimiento específico ni un nue- morrágicas, así como a tratar precozmente
vo EAI periparto. el síndrome hemorrágico agudo. El parto
se debe realizar en medio hospitalario que
Embarazo normal y previsión de parto cuente con los medios necesarios.
por cesárea electiva
Debe producirse una coordinación previa de
Se realizará un nuevo EAI previo a la cesárea los equipos de Anestesiología/UCI (unidad
(política local). de cuidados intensivos) y Obstetricia.

El servicio de transfusión realiza fenotipo Rh Estas guías se fundamentan en la experien-

(C, c, E, e,) y Kell a todas las pacientes me- cia y en la opinión de los expertos, y hacen
nores de 50 años que se transfunden para referencia a la gestante en general, existien-
prevenir la EHRN en el futuro. Salvo en una do publicaciones más específicas en las que
situación de extrema urgencia o transfusión se dan pautas para el manejo de las pacien-
masiva, se respeta dicho fenotipo. tes con coagulopatía o trombopatías con-
génitas.
En el momento del parto, se establecerán
las medidas para prevenir y controlar la he- En caso de trastorno previo de la coagula-
morragia: ción, la paciente deberá ser evaluada por la
unidad de Hemostasia y se establecerán las
1. Manejo anestésico: se utilizará el pro- pautas de profilaxis o tratamiento, así como
cedimiento anestésico de menor riesgo el producto de elección (plaquetas, desmo-
hemorrágico. presina [DDAVP]), el plasma o el factor es-
2. Medidas farmacológicas: el obstetra pecífico.
valorará el empleo de oxitócicos y er-
gotamínicos profilácticos sistémicos o Las recomendaciones de las diferentes
intramiometriales, de antifibrinolíticos guías respecto a la anemia y a la hemorra-
como el ácido tranexámico, de prosta- gia en la gestación pueden verse en la ta-
glandinas, etc. bla 11.2.
3. Manejo del expulsivo: se realizarán ma-
niobras que controlen la pérdida hemo- Una vez que se inicia la transfusión masiva
rrágica, como el clampaje precoz del a ciegas, es esencial hacer recuentos hemá-
cordón umbilical, o la tracción contro- ticos y pruebas de coagulación (tiempo de
lada de la placenta y el alumbramiento protrombina [TP], tiempo parcial de trom-
dirigido. boplastina activada [APTT] y fibrinógeno)
4. Medidas mecánicas y quirúrgicas de con- seriados, para guiar las siguientes transfu-
tención de la hemorragia: se aplicarán siones.
las mejores medidas de hemostasia qui-
rúrgica. En caso de hemorragia grave, se Prevención de complicaciones trombóticas
considerará el uso de balones y suturas
hemostáticos. En hemorragia no con- Las mujeres que han presentado hemorra-
trolada, se valorará la embolización de gia grave periparto tienen posteriormente
las arterias pélvicas o la histerectomía. Si un riesgo incrementado de sufrir complica-
existieran restos placentarios retenidos, ciones tromboembólicas.
se eliminarán, aunque la hemorragia no
esté controlada. Durante el periodo hemorrágico, solo es po-
sible el uso de medidas mecánicas de profi-
laxis (compresión intermitente).
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
CON COMPONENTES SANGUÍNEOS Una vez se haya controlado el sangrado y
resuelto la coagulopatía, con la paciente,
Las recomendaciones en la mujer gestante se recomienda valorar el inicio de profilaxis
se basan en las recomendaciones y en las farmacológica con heparina de bajo peso
guías existentes para la población general. molecular.

Tabla 11.2. Indicaciones de las diferentes posibilidades terapéuticas de la hemorragia en la gestación

dependiendo de su gravedad
Soluciones El manejo inicial de la hemorragia se debe hacer con soluciones cristaloides o coloides,
cristaloides evitando su uso excesivo, como en cualquier otra hemorragia crítica
o coloides
Hematíes En situaciones de estabilidad clínica (no criterios de hemorragia grave masiva):
1. Si Hb inferior a 7-8 g/dl, depende de la existencia de sangrado activo y las circunstancias
clínicas
2. Si Hb inferior a 6, debe considerarse la transfusión en la mayoría de los casos
En situaciones de inestabilidad clínica (con criterios de hemorragia grave/masiva):
1. Transfundir hematíes basándose en la situación hemodinámica de la paciente, la actividad
del sangrado y, por último, los niveles de hemoglobina (no siendo estos el factor principal
de decisión)
2. El producto indicado es el CH
Plasma fresco Indicaciones:
1. Si ratio TP o APTT ≥ 1,5
2. Si pérdida de la volemia o volumen de hemorragia que cumpla criterios de hemorragia
masiva
3. Si diagnóstico de CID y sangrado activo
Dosis sugeridas:
1. Administrar 15 ml/kg de peso
2. Administrar 4 unidades de plasma y repetir la administración si persiste el sangrado
3. Emplear ratios 1:1 (hematíes/plasma) en casos de hemorragia masiva
Concentrado Indicaciones:
de fibrinógeno 1. Administrar si nivel de fibrinógeno < 150-200 mg/dl
2. Administrar si hemorragia grave y nivel < 200 mg/dla
3. Si hemorragia muy grave, administrar 2-3 g a ciegas (sin conocer cifra de fibrinógeno)
Plaquetas Ante un sangrado activo y grave:
1. Administrar plaquetas cuando la cifra sea < 50.000/µl
2. Administrar plaquetas cuando la cifra sea < 75.000/µl, en caso de sangrado muy grave
Dosis sugeridas: la mayoría de las guías no indican dosis, sino el objetivo terapéutico de
mantener la cifra de plaquetas por encima de unos niveles de seguridad de 50-75.000/µl
Packs en caso de Empleo de paquetes transfusionales predeterminados para las situaciones de hemorragia
hemorragia masiva masiva: 6 U hematíes/6 U plasma/1 dosis plaquetas
(véase el PTM)
Factor VII Si sangrado persiste tras la reposición adecuada de CS
recombinante
Dosis sugeridas:
1. 90 µg/kg
2. Para que sea eficaz, hay que remontar los niveles de los factores (especialmente
de fibrinógeno), transfundir plaquetas, y tratar la hipocalcemia y la hipotermia

Tabla 11.2. Indicaciones de las diferentes posibilidades terapéuticas de la hemorragia en la gestación

dependiendo de su gravedad (cont.)
Fármacos DDAVP: salvo en los casos en los que la mujer sea portadora de alteraciones
coadyuvantes de la hemostasia, para las que está indicado el uso de DDAVP (p. ej., enfermedad de
Von Willebrand), no se ha establecido que sea de utilidad en hemorragias graves
Antifibrinolíticos: en la hemorragia obstétrica grave, se aconseja una dosis de 1 g iv de ácido
tranexámicob en bolo durante 10 min, que se puede repetir a los 30 min si persiste la
hemorragia grave, lo más precozmente posible
APTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; CH: concentrado de hematíes; CID: coagulación intravascular diseminada;
CS: componente sanguíneo; DDAVP: desmopresina; Hb: hemoglobina; iv: intravenoso; PTM: protocolo de transfusión masiva;
TP: tiempo de protrombina.
a
Un nivel adecuado de fibrinógeno es crítico para el control de la hemorragia.
b
El estudio WOMAN ha demostrado que la administración de ácido tranexámico a esta dosis reduce la mortalidad global por hemorragia
obstétrica.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN gravedad del evento, pero es obvio que una

EN OBSTETRICIA aloinmunización anti-Kell no tiene la misma
relevancia en un receptor cualquiera que en
Las complicaciones son similares a las ob- una mujer en edad fértil o gestante.
servadas en otro tipo de receptores. Los
sistemas de Hemovigilancia no recogen una Debería considerarse como efecto adver-
mayor incidencia de complicaciones en la so grave relacionado con la transfusión la
gestante. EHRN y la trombopenia neonatal cuando
se sospeche o se haya establecido que el
El embarazo no aumenta el riesgo de sufrir evento inmunizante es la transfusión y no
reacciones febriles, alérgicas o de otro tipo. el embarazo. Para evitar esta complicación,
En el registro del Reino Unido (Serious Ha- se debe ser muy cuidadoso al establecer la
zards of Transfusion [SHOT]), se comunican indicación de transfundir a mujeres en edad
como complicaciones específicas el incum- fértil, e intentar siempre otros tratamien-
plimiento del protocolo de profilaxis con tos alternativos. El servicio de transfusión
gammaglobulina anti-D y los errores relacio- transfunde siempre CH isofenotipo Rh/Kell
nados con las muestras de control gestacio- en condiciones de rutina. Sin embargo, esta
nal o transfusionales, estando las matronas política transfusional no siempre se puede
involucradas en un 10% de los errores. mantener en situación de urgencia.
La relevancia de las complicaciones transfu- Lo mismo puede decirse para la mayoría de

sionales puede ser mucho mayor en la mu- las enfermedades infecciosas transmisibles
jer en edad fértil y en la gestante, sobre todo por transfusión, ya que en este caso particu-
en lo que concierne a la aloinmunización eri- lar se encuentran involucrados dos recepto-
trocitaria y plaquetar, y a la transmisión de res, madre y nonato, y los efectos negativos
algunos agentes infecciosos. Los sistemas puede sufrirlos exclusivamente este último
de Hemovigilancia no modifican la escala de (citomegalovirus [CMV] fetal).

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO minuido prácticamente a cero la EHRN por

DE GAMMAGLOBULINA ANTI-D incompatibilidad Rh.
La administración de profilaxis con inmuno- Las indicaciones de esta profilaxis anti-D,

globulina anti-D a mujeres Rh (D) negativo, en mujeres Rh (D) negativo no sensibiliza-
durante la gestación y el posparto inmedia- das previamente, en España, son las que se
to (antes de las 72 horas del parto), ha dis- muestran en la tabla 11.3.
Tabla 11.3. Indicaciones de la profilaxis anti-D en mujeres D negativas
Semana 28 de gestación
Posparto inmediato si el RN es Rh (D) positivo
Antes de la semana 9 El riesgo de aloinmunización es despreciable y solo está indicada su administración
de gestación en caso de instrumentación o cirugía (legrado/cirugía abierta)
Entre la semana No existe consenso. La mayoría de los autores consideran necesaria su administración
9 y 12 de gestación
Por encima de la Es obligada su administración en ocasiones de riesgo:
semana 12 1. Embarazo ectópico (incluso antes de la muerte fetal)
2. Muerte fetal
3. Mola
4. Hemorragia durante el embarazo. La administración de gammaglobulina anti-D debe
considerarse en toda hemorragia que ocurra por encima de las 9 semanas. Si se trata
de un sangrado persistente, se sugiere la administración a intervalos regulares cada
6 semanas, especialmente a partir de la semana 20 de gestación. Si acontece por
encima de la semana 28 y habiendo recibido ya profilaxis, se recomienda una nueva
administración; en nuestro medio, 1.500 UI (en Reino Unido, 500 UI)
5. Amniocentesis
6. Biopsia corial
7. Funiculocentesis
8. Cirugía abdominal
9. Versión externa
10. Traumatismos abdominales
11. Cirugía fetal
12. Eclampsia/síndrome HELLP
HELLP: síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia; RN: recién nacido.

• Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline. 2015;47. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists.
ces/TSO; 2013.
• Qureshi H, Massey E, Kirwan D, Davies T, Robson S, White J, et al. BCSH guideline for the use of anti-D immu-
noglobulin for the prevention of hemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med. 2014;24:8-20.
• Woman Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and
other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105-16.

Capítulo 12
Hemoderivados:
tipos e indicaciones
Dra. Susana Asenjo Correa
Dra. Alejandra García-Botella
FEA de Cirugía General
Los hemoderivados son proteínas proce- todos los factores procoagulantes vitamina
dentes del plasma de miles de donantes, K-dependientes (II, VII, IX y X) y anticoagu-
procesadas por la industria farmacéutica lantes naturales, como las proteínas C y S.
mediante diferentes métodos fisicoquími- Permiten la infusión de altas concentracio-
cos con objeto de purificarlas, concentrarlas nes de estos en un pequeño volumen.
y eliminar patógenos para convertirlas en un
medicamento de origen biológico. Para prevenir o reducir la activación de los
factores durante el proceso de producción,
Se dispone de diferentes hemoderivados se añade heparina, y en algunos prepara-
para uso clínico, siendo los más utilizados dos, antitrombina.
los siguientes:
En nuestro medio se utilizan CCP de cua-
1. Concentrados de factor: contienen un tro factores (Octaplex®, Prothromplex®).
factor específico de la coagulación para
el tratamiento de un déficit congénito Indicaciones1,2
(hemofilia A, por ejemplo) o adquirido
(hipofibrinogenemia por consumo), o 1. Tratamiento de la hemorragia y profilaxis
una mezcla de factores (concentrado de perioperatoria en deficiencias congénitas
complejo protrombínico). de factores de la coagulación dependien-
2. Albúmina. tes de la vitamina K, cuando no se dispo-
3. Inmunoglobulinas (IG). ne del concentrado del factor específico.
4. Otros derivados plasmáticos (α1-anti- 2. En pacientes con coagulopatía por de-
tripsina, etc.). ficiencia adquirida de factores vitamina
K-dependientes, en el contexto de trau-
matismo, hemorragia periquirúrgica o
CONCENTRADO DE COMPLEJO insuficiencia hepática aguda, se sugiere
PROTROMBÍNICO la administración de CCP para disminuir
el sangrado o la tasa transfusional (2C).
Los concentrados de complejo protrombíni- 3. Reversión urgente del tratamiento con
co (CCP) son hemoderivados que contienen antagonistas de la vitamina K (AVK) en

Capítulo 12. Hemoderivados: tipos e indicaciones
caso de hemorragia grave o potencial- CONCENTRADOS DE COMPLEJOS

mente mortal, o de cirugía urgente no PROTROMBÍNICOS ACTIVADOS
demorable (2A)3,4. En el caso de hemo-
rragia intracraneal en pacientes en tra- El CCP activado contiene proteínas de coa-
tamiento con AVK, la recomendación es gulación que se han activado. Se emplea
de grado 1 C. para el tratamiento de pacientes con inhibi-
En esta indicación, se sugiere que el tra- dores adquiridos contra diferentes factores
tamiento con CCP es mejor que la admi- de la coagulación, como los factores VII, VIII,
nistración de plasma fresco congelado IX, X y XI, y la protrombina o trombina. Tam-
(PFC) y de factor VII recombinante acti- bién se usa en el tratamiento de pacientes
vado (rFVIIa)3 (2C). (Véase el capítulo 13: hemofílicos con inhibidores.
"Reversión urgente de los anticoagulan-
tes orales"). En nuestro centro se dispone de FEIBA®.
No están indicados para la reversión
del tratamiento con AVK ante cirugías o
procedimientos electivos, ni para el tra- CONCENTRADOS DE FACTORES
tamiento de cocientes internacionales ESPECÍFICOS DISPONIBLES DE FORMA
normalizados (INR) elevados sin hemorra- HABITUAL EN NUESTRO CENTRO
gia grave ni necesidad de cirugía urgente.
4. Aunque fuera de ficha técnica, se con- Puesto que, en la actualidad, existen con-
sideran indicados en la reversión urgen- centrados específicos para las deficiencias
te de los anticoagulantes orales de acción de la mayoría de los factores de coagulación,
directa (ACOD), en ausencia de antído- el empleo de PFC como fuente de factores
to específico. En nuestro centro, dado de coagulación en coagulopatías congéni-
que se dispone de antídoto para dabiga- tas se restringe al reemplazo del factor V, ya
trán, se usaría para la reversión urgente que no existe concentrado disponible de di-
de rivaroxabán, apixabán y edoxabán cho factor para tratar esta deficiencia1.
(véase el capítulo 13: «Reversión urgente
de los anticoagulantes orales»). En nuestro centro se dispone de forma habi-
tual de los siguientes concentrados:
Precauciones
1. Concentrados del factor VIII/VW, para
Están contraindicados en pacientes con his- pacientes con enfermedad de Von Wille-
toria de trombocitopenia inducida por hepa- brand (Haemate P®, Wilate®).
rina. 2. Concentrados del factor VIII (Beriate P®,
Advate®), para pacientes hemofílicos.
Los efectos adversos fundamentales son 3. Factor VIIa recombinante (Novoseven®),
el desarrollo de episodios trombóticos y para deficiencias del factor VII.
de coagulación intravascular diseminada
(CID), fundamentalmente en pacientes Estos concentrados están indicados por el
con hepatopatías graves1. Por ello, gene- servicio de hematología.
ralmente no se recomiendan en pacientes
con historia reciente de trombosis, infarto No se dispone habitualmente de otros con-
de miocardio o coagulación vascular dise- centrados (factor IX, XI, XIII…), que se solicitan
minada2. en caso de necesidad al Hospital de La Paz.

BIBLIOGRAFÍA 2. Terapia sustitutiva en las deficiencias

adquiridas de fibrinógeno (transfusión
1. Guía sobre la transfusión de componentes san- masiva, hemorragia obstétrica, posto-
guíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelo- peratorio, insuficiencia hepática, trata-
na: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea miento con L-asparaginasa…).
y Terapia Celular (SETS); 2015.
2. Recommendations for use of prothrombin com- No está indicada la administración de CF
plex concentrates in Canada. National Advisory para corregir el nivel de fibrinógeno en pa-
Committee on Blood and Blood Products. 2014.
Disponible en: http://www.nacblood.ca/re-
cientes que no están sangrando ni se van a
sources/guidelines/PCC-Recommendations-Fi- someter a procedimientos invasivos o ciru-
nal-2014-05-16.pdf 3. Última consulta en Julio gías de riesgo hemorrágico2.
2020.
3. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Se realizará siempre una medición específica
Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based manage- de los niveles de fibrinógeno. Una valoración
ment of anticoagulant therapy: antithrombotic indirecta a partir del tiempo de protrombina
therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:
(TP) o del tiempo parcial de tromboplastina
American College of Chest Physicians Eviden-
ce-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. activada (APTT) no es suficiente para decidir
2012;141(2 Suppl):e152S-84S. una reposición de fibrinógeno2.
4. National Clinical Guideline Centre (UK). Blood
Transfusion. London: National Institute for En las deficiencias adquiridas, el valor um-
Health and Care Excellence (UK); 2015. bral crítico para la aparición de sangrado es-
pontáneo es de 100 mg/dl y de 150 mg/dl
en la hemorragia grave2.
FIBRINÓGENO
Se realizará reposición en tres circunstancias:
Actualmente existen dos fuentes de fibrinó-
geno: el PFC y el concentrado de fibrinógeno 1. Previamente a cirugías o a procedimien-
(CF). No existe evidencia de la superioridad tos invasivos de riesgo hemorrágico
de una fuente de fibrinógeno sobre la otra. (punción lumbar, biopsia de órganos…) si
Con cada unidad de plasma transfundida se los niveles de fibrinógeno son menores
administran 0,5 g de fibrinógeno. de 100 mg/dl (recomendación 1C para
deficiencias congénitas y 2C para adqui-
Los CF sometidos a inactivación vírica se ridas)1,2.
obtienen de la primera fracción precipitada 2. En caso de hemorragia grave con fibri-
del proceso de fraccionamiento del plasma1. nógeno menor a 150 mg/dl (recomen-
dación 1C para deficiencias congénitas y
Indicaciones 2C para adquiridas)1,2.
3. En algunos pacientes con deficiencias
1. Terapia sustitutiva en las deficien- congénitas graves, puede estar indicada
cias congénitas de fibrinógeno (hi- la profilaxis secundaria; por ejemplo, en
pofibrinogenemia, afibrinogenemia y aquellos que sangran frecuentemente
disfibrinogenemia hemorrágica). Dada y en órganos críticos, como músculos,
la heterogeneidad de estos pacientes, articulaciones, tracto gastrointestinal y
se valorará su historia personal y familiar sistema nervioso central, o durante la
antes de considerar cualquier tratamien- gestación, para mantener el embarazo
to sustitutivo. (2C)1,2.

Dosis ALBÚMINA
En las deficiencias congénitas, se conside- Introducción

rará una dosis inicial de CF de 50-100 mg/
kg, con dosis menores repetidas posterio- La albúmina sérica humana (HSA) es la pro-
res, y se tendrá en cuenta para la reposición teína más abundante (aproximadamente el
la larga vida media del fibrinógeno, de unas 50%) que circula en el cuerpo (3,5-5 g/dl),
96-120 horas3,4. provista de ambas propiedades, oncótica y
no oncótica. Es una pequeña proteína con
Los pacientes con hipo o afibrinogenemia, un peso molecular de 66,5 kDa. Su distri-
incluso en ausencia de terapia de reempla- bución fisiológica se reparte entre el com-
zo, pueden sufrir episodios trombóticos ve- partimento intravascular (60%) y el espacio
nosos o arteriales1. extravascular (40%).
En las deficiencias adquiridas de fibrinóge- Se sintetiza en el hígado, con una vida me-
no, se sugiere una dosis inicial para un adul- dia de 3 semanas. En condiciones fisiológi-
to de 3-4 g (40-60 mg/kg). Se valorará su cas, del 20 al 30% de los hepatocitos están
situación clínica y se monitorizarán los nive- implicados en la síntesis, y aproximadamen-
les de fibrinógeno para decidir reposiciones te 10-15 g se producen y se liberan en la cir-
posteriores. culación todos los días.
La HSA es el principal modulador de la dis-

BIBLIOGRAFÍA tribución de fluidos entre los diversos com-
partimentos corporales, y es responsable
1. Guía sobre la transfusión de componentes san- del 70-80% de la presión oncótica del plas-
guíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelo- ma, siendo esta su función principal y mejor
na: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea conocida. También es responsable de otras
y Terapia Celular (SETS); 2015. funciones: potente actividad antioxidante,
2. Executive Committee of the German Medical As- transporte de moléculas endógenas y exó-
sociation on the recommendation of the Scienti- genas, y efectos antitrombóticos y antiinfla-
fic Advisory Board. Cross sectional Guidelines for
therapy with blood components and plasma deri-
matorios, así como del mantenimiento de la
vatives. 4th revised and updated edition. German integridad vascular y de la permeabilidad
Medical Association; 2014. capilar. Además, es un importante factor
3. Mumford AD, Ackroyd S, Alikhan R, Bowles L, predictivo de morbimortalidad en un amplio
Chowdary P, Grainger J, et al.; BCSH Committee. grupo de patologías1,2.
Guideline for the diagnosis and management of
the rare coagulation disorders: a United King- La HSA se utiliza ampliamente en la práctica
dom Haemophilia Centre Doctors’ Organization
clínica, pero su administración es a menudo
guideline on behalf of the British Committee
for Standards in Haematology. Br J Haematol. inapropiada. De hecho, los médicos creen
2014;167(3):304-26. comúnmente en su eficacia, aunque muchas
4. Peyvandi F, Menegatti M. Treatment of rare factor indicaciones están siendo objeto de debate
deficiencies in 2016. Hematology Am Soc Hema- o han sido desmentidas por la medicina ba-
tol Educ Program. 2016;2016(1):663-9. sada en la evidencia, lo que obliga a estable-
cer las recomendaciones para su uso.

Obtención, tipos, almacenamiento • Tras plasmaféresis terapéutica, como

y caducidad fluido de reposición.
• Peritonitis bacteriana espontánea, en
La HSA se prepara a partir del plasma hu- asociación con antibióticos (GR 1C+)3.
mano procedente de donantes sanos, por 2. Indicaciones ocasionalmente apropiadas
precipitación alcohólica. Posteriormente, (cuando se han cumplido ciertos criterios):
se somete a un proceso de inactivación de • Pacientes sometidos a cirugía cardia-
patógenos mediante pasteurización a 60 ºC ca, como última opción después de los
durante al menos 10 horas. Las soluciones cristaloides y los coloides (GR 2C+).
de albúmina no contienen isoaglutininas ni • En pacientes sometidos a cirugía
antígenos de grupo sanguíneo, por lo que mayor (resección hepática > 40% o
se administran sin respetar la compatibili- resección intestinal extensa), cuan-
dad ABO (grupos A, B y O). do, tras la normalización del volu-
men sanguíneo, la albúmina sérica es
Las preparaciones disponibles contienen el < 2 g/dl (GR 2C+).
5% (isooncóticas), el 20 y el 25 (hiperosmó- • Cirrosis hepática con ascitis refracta-
ticas) de la albúmina en diferentes volúme- ria a diuréticos, si los niveles séricos
nes, según el fabricante. La albúmina está de albúmina son < 2 g/dl (GR 2C).
suspendida en solución salina que contiene • En las circunstancias en las que el
entre 130 y 160 mEq de sodio por litro, y su uso de coloides esté contraindicado
vida media es de 12-16 horas. (GR 2C):
– Insuficiencia hepática aguda.
El almacenamiento se realiza a temperatura – Embarazo y lactancia.
ambiente. La caducidad depende del fabri- – Periodo perinatal.
cante y suele ser de varios años3-5. – Insuficiencia renal moderada-
grave (en particular cuando existe
Recomendaciones e indicaciones de uso anuria/oliguria).
– Tratamiento de diálisis en presen-
Es en la Hepatología donde su uso está mejor cia de anormalidades graves de la
establecido, ya que los ensayos clínicos alea- hemostasia y la albúmina de refe-
torizados y los metaanálisis han demostrado rencia < 2-2,5 g/dl.
su eficacia para prevenir o tratar algunas de – Hemorragia intracraneal.
las complicaciones graves de la cirrosis. Tam- – Hipersensibilidad.
bién es ampliamente utilizada en los pacien- • En el shock hemorrágico, solo ante la
tes críticos, para la reposición de volumen, falta de respuesta a cristaloides o co-
aunque no sea de primera elección2. loides, y si hay contraindicación para
el uso de coloide no proteico (GR 1A).
Indicaciones • Síndrome hepatorrenal en asociación
Las indicaciones principales de transfusión con vasoconstrictores (GR 2B).
de albúmina son: • Pacientes con síndrome nefrótico,
albúmina < 2 g/dl, e hipovolemia o
1. Indicaciones apropiadas, con amplio edema pulmonar (GR 2C).
consenso: • En el periodo postoperatorio después
• Tras paracentesis de un volumen de de un trasplante de hígado, para con-
5 l (Grado Recomendación [GR] 1C+). trolar la ascitis y el edema periférico

(GR 1C), para reemplazar la pérdida la insuficiencia cardiaca congestiva, en par-

de líquido ascítico de los tubos de ticular cuando se emplean las soluciones
drenaje, si la albúmina < 2,5 g/dl, con más concentradas de albúmina3,6.
un hematocrito > 30%.
• Grandes quemados, con una superficie La HSA se considera segura desde el punto
> 30%, pasadas las 24 horas (GR 2C+)3. de vista de la transmisión de infecciones.
La administración se hace por vía intrave-

nosa (iv). El ritmo de infusión se ajusta a las BIBLIOGRAFÍA
características del paciente (1-5 ml/min). La
dosis necesaria para obtener una albúmina 1. Sugio S, Kashima A, Mochizuki S, Noda M, Kobayas-
sérica ≥ 2,5 g/dl se calcula con la fórmula: hi K. Crystal structure of human serum albumin at
2.5 A resolution. Protein Eng. 1999;12:439-46.
Dosis (g) = [2,5 g/dl – albúmina actual (g/dl)] 2. Caraceni P, Domenicali M, Tovoli A, Napoli L, Ricci
× volumen plasmático (0,8 × kg)3 CS, Tufoni M, et al. Clinical indications for the al-
bumin use: still a controversial issue. Eur J Intern
Med. 2013;24:721-8.
Contraindicaciones
La infusión de albúmina no está indicada en 3. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli
P, Rossettias G; Italian Society of Transfusion Me-
las siguientes situaciones:
dicine and Immunohaematology (SIMTI). Recom-
mendations for the use of albumin and immuno-
1. Albúmina > 2,5 g/dl. globulins. Blood Transf. 2009;7:216-234.
2. Hipoalbuminemia en ausencia de ede- 4. Rozga J, Piatek T, Malkowski P. Human albumin:
ma e hipotensión aguda. old, new and emerging applications. Ann Trans-
3. Malnutrición. plant. 2013;18:205-17.
4. Shock no hemorrágico. 5. Guía sobre la transfusión de componentes san-
5. Quemados, en las primeras 24 horas. guíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelo-
6. Enteropatías pierdeproteínas y malab- na: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
sorción.
7. Pancreatitis aguda o crónica. 6. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Ana-
phylactoid reactions to colloid plasma subs-
8. Hemodiálisis.
titutes: incidence, risk factors, mechanisms.
9. Isquemia cerebral. A French multicenter prospective study. Ann Fr
10. Hemodilución aguda normovolémica Anesth Reanim. 1994;13:301-10.
en cirugía.
11. Síndrome de hiperestimulación ovárica5.
INMUNOGLOBULINAS
Efectos secundarios
La albúmina es generalmente bien tolerada. El empleo de IG es limitado, aunque son
Sin embargo, las reacciones inmediatas de ampliamente utilizadas en la práctica clíni-
tipo alérgico son posibles con fiebre, esca- ca. Muchos de estos usos no parecen ple-
lofríos, náuseas, vómitos, urticaria, hipo- namente justificados, por los datos de la
tensión, aumento de la salivación, y efectos literatura.
sobre la respiración y la frecuencia cardiaca.
Infusiones muy rápidas (20-50 ml/minuto) Las IG iv se emplean en situaciones de in-
pueden causar una caída brusca de la pre- munodeficiencias, y en el tratamiento de
sión arterial sistémica y, en sujetos de edad enfermedades autoinmunes y trastornos
avanzada y en pacientes de riesgo, inducir inflamatorios sistémicos.

Obtención, tipos, almacenamiento (entre el 15 y el 20% de la concentración

y caducidad frente al 10% de los intravenosos), mientras
que los intravenosos se tratan para retirar
Inmunoglobulinas inespecíficas los agregados de Igs de alto peso molecular.
Las inmunoglobulinas humanas (Igs) para
uso clínico se obtienen a partir de mezclas En función de las técnicas aplicadas, se pue-
de plasma de varios miles de donantes, de disponer de las diferentes presentacio-
lo cual asegura un amplio espectro de an- nes comerciales de Igs, con sus respectivas
ticuerpos responsables de los múltiples especificaciones de pureza, concentración
efectos terapéuticos. La seguridad de es- y excipientes (sacarosa, maltosa, glucosa,
tos hemoderivados comienza con la co- sorbitol, glicina, prolina, isoleucina, albúmi-
rrecta selección de los donantes, y con las na, nicotinamida y concentración de sodio).
técnicas serológicas y de ácidos nucleicos Esas características diferenciales dan lugar a
aplicadas para la detección de patógenos la variabilidad en la seguridad y en la eficacia
realizadas en los centros de transfusión. clínica de los distintos productos. Aunque la
mayoría de los pacientes tolerarán igual de
Posteriormente, la industria responsable bien cualquiera de los preparados, en deter-
del procesamiento del plasma lleva a cabo minadas situaciones será importante selec-
un segundo cribado, continuado por un cionar la formulación más adecuada.
periodo de cuarentena, antes de incluir las
unidades individuales de plasma dentro de Es importante distinguir también los prepa-
la mezcla en el que serán fraccionadas para rados líquidos de los liofilizados, pues mien-
obtener, entre otros hemoderivados, las Igs. tras que los primeros están listos para su
uso inmediato, los segundos tienen que ser
Una vez creada la mezcla de plasma, se diluidos, necesitando hasta 20 minutos para
aísla la fracción proteica que contiene las su reconstitución.
Igs, mediante la técnica de alcohol frío si-
guiendo el procedimiento de Cohn-Oncley Las características de caducidad y forma de
o Kistler-Nitschmann. Posteriormente, pue- almacenamiento varían entre las diferentes
de someterse a sucesivos métodos de pu- preparaciones, siendo preciso aplicar las
rificación para retirar las proteínas no IgG especificaciones del fabricante. De forma
(inmunoglobulina G), como la precipita- general, los preparados liofilizados pueden
ción, la precipitación en polietilenglicol o mantenerse entre 24 y 36 meses a tempera-
el intercambio iónico cromatográfico. De tura ambiente si no se exceden los 25-30 ºC.
esta forma, se consiguen unas purezas de Para los líquidos, los márgenes validados por
IgG superiores al 90-99% en función de la los fabricantes son más variables, con una
combinación de técnicas aplicadas. Adicio- franja térmica más estrecha (2-8 ºC) para los
nalmente, las Igs suelen seguir tratamientos que tienen una vida hábil más larga (36 me-
para la inactivación o la retirada de poten- ses), y una caducidad más corta (6-12 meses)
ciales patógenos residuales: pH ácido, cuando se es más laxo con la temperatura de
solvente-detergente, pasteurización y na- almacenamiento (< 25 ºC siempre)1.
nofiltración. También hay diferencias en el
procesamiento de las Igs en función de cuál Inmunoglobulinas específicas
vaya a ser la vía de administración; de esta También denominadas inmunoglobulinas
manera, los productos para uso intramus- hiperinmunes, tienen concentraciones del
cular o subcutáneo son más concentrados anticuerpo específico frente al antígeno para

el que se indican (Rh (D), virus de la hepati- Inmunodeficiencias combinadas3:

tis B [VHB], rabia, tétanos o citomegalovirus 1. Todos los tipos de inmunodeficiencia
[CMV]). En esta ocasión se obtienen de plas- combinada grave.
ma de donantes hiperinmunizados o sensibili- 2. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
zados, o de donantes inmunizados de manera 3. Ataxia-telangiectasia.
natural. En teoría es posible producir una IG 4. Enanismo de extremidades cortas.
específica frente a cualquier organismo que 5. Enfermedad linfoproliferativa ligada al
pueda inmunizar a humanos. Esta estrategia cromosoma X.
puede ser importante (no evidenciado cientí-
ficamente hasta el momento) en situaciones Recomendación: se sugiere el tratamiento
de pandemia como la gripe, el ébola o actual- sustitutivo con Igs durante toda la vida en
mente, la infección por SARS-CoV-2. pacientes con inmunodeficiencias prima-
rias, pues disminuye significativamente las
Indicaciones infecciones graves (2B).
Inmunoglobulinas inespecíficas Déficit secundario de anticuerpos

El número de indicaciones va en aumento, Solo se indica la terapia sustitutiva si la cau-
pero las Igs son un recurso limitado, por lo sa subyacente no se puede revertir, si la re-
que se deben ajustar aquellas y las priorida- versión está contraindicada o si se asocia a
des al máximo. una neoplasia de linfocitos B, con infeccio-
nes graves persistentes, a pesar de antibio-
La mayoría de las guías clínicas recomiendan terapia (tabla 12.1).
redondear las dosis, a la baja en adultos y al alza
en pediatría, hacia el vial entero más próximo2. En el caso de la leucemia linfática crónica
(LLC) con concentraciones séricas bajas de
A continuación, se presentan las principales IgG, el tratamiento con Igs iv está indicado
indicaciones para las cuales el grado de re- incluso si se usa profilaxis antibiótica. En el
comendación, así como el nivel de eviden- mieloma múltiple (MM), solo debe consi-
cia, es alto. derarse si hay infecciones recurrentes4.
Inmunodeficiencias primarias Recomendaciones:

La mayoría de estos pacientes van a nece-
sitar tratamiento sustitutivo con Igs de por 1. Se recomienda el tratamiento sustitutivo
vida, ya que disminuye significativamente con Igs en pacientes con LLC con con-
las infecciones graves. centraciones séricas bajas de IgG, indica-
do incluso si se usa profilaxis antibiótica
Inmunodeficiencias humorales3: (1A).
1. Agammaglobulinemia ligada al cromo- 2. Se recomienda el tratamiento sustitutivo
soma X. con Igs en pacientes con MM, si hay in-
2. Inmunodeficiencia común variable. fecciones recurrentes (1A).
3. Inmunodeficiencia con hiper-IgM. 3. Es importante destacar que, en todas
4. Hipogammaglobulinemia transitoria de estas inmunodeficiencias secunda-
la niñez (a veces). rias, existen tratamientos alternativos
5. Deficiencias de subclases de IgG (a ve- y, por tanto, esta indicación debe mo-
ces con o sin deficiencias de inmunoglo- dificarse en periodos de desabasteci-
bulina A [IgA]). miento.

Tabla 12.1. lndicaciones y dosis de inmunoglobulinas inespecíficas
Patología Grado Dosis Dosis Alternativa terapéutica

recomendación subcutánea
Inmunodeficiencias 2B 0,4-0,6 g/kg 0,1-0,15 g/kg Ninguna
primarias c/3-4 semanas cada semana
Mantener concentración
de IgG sérica > 500 mg/l
Enfermedad 1A 2 g/kg Ninguna
de Kawasaki Dosis única
TFNAI 2C 1 g/kg cada semana Transfusión intraútero de
desde la semana plaquetas HPA-compatibles
20-30 de gestación
Neuropatía motora 1A 0,4 g/kg c/24 h Ninguna
multifocal durante 5 días
Síndrome 1A 0,4 g/kg c/24 h Recambio plasmático
de Guillain-Barré 3-6 días
TIP 1A 1 g/kg c/24 h Corticoides,
1-2 días inmunosupresores,
rituximab, esplenectomía,
agonistas del receptor de la
trombopoyetina
EHFN 2C 0,5 g/kg Asociado a fototerapia
a lo largo de 4 h intensiva
NET y SSJ 2C 2 g/kg Corticoides y otros
Dosis única inmunosupresores
PDIC 1A Dosis carga: 2 g/kg Corticoides, otros
en 2-4 días inmunosupresores
Mantenimiento: 1 g/kg y plasmaféresis
c/2-6 semanas
Inmunodeficiencias 2C1A (LLC y MM) 0,2-0,4 g/kg Antibióticos
secundarias 3-4 semanas
EHFN: enfermedad hemolítica del feto y el neonato; HPA: antígeno plaquetario humano; IgG: inmunoglobulina G; LLC: leucemia linfática
crónica; MM: mieloma múltiple; NET: necrólisis epidérmica tóxica; PDIC: polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica;
SSJ: síndrome de Stevens-Johnson; TIP: trombocitopenia inmune primaria; TFNAI: trombocitopenia fetal-neonatal aloinmune.
Enfermedad de Kawasaki autoinmunes o inflamatorias, así como en

Las Igs iv se han empleado durante muchos trastornos hematológicos, reumatológicos
años como terapia inmunomoduladora. y neurológicos.
Dosis altas tienen efecto inmunosupresor
y antiinflamatorio; por lo tanto, se han uti- Las únicas indicaciones para las que su uso
lizado en el tratamiento de enfermedades está reconocido con un alto nivel de eviden-

cia son: trombocitopenia inmune primaria do de la gravedad de la trombocitopenia.

(TIP), enfermedad de Kawasaki y síndrome El tratamiento concomitante con predni-
de Guillain-Barré. sona parece reducir la incidencia de he-
morragia intracraneal.
La dosis recomendada en la enfermedad
de Kawasaki es de 1,6-2 g/kg, divididos en Recomendación: administración iv de IG a
2-5 días, o 2 g/kg en una sola administración; las embarazadas desde la semana 20-30
se ha demostrado que este último método (GR 2C).
es más eficaz en la prevención de aneuris-
mas de las arterias coronarias, en combina- Síndrome de Guillain Barré y otras polineuropatías
ción con dosis altas de ácido acetilsalicílico El síndrome de Guillain-Barré es de instau-
(AAS) (grado de recomendación: 1A)3,5-9. ración aguda (normalmente monoepisódi-
ca), y en pacientes con afectación grave, si
Trombocitopenia inmune primaria el inicio del tratamiento con Igs iv es den-
La primera línea de tratamiento en estos tro de las dos primeras semanas, tiene un
pacientes deben ser los glucocorticoides. efecto equivalente al recambio plasmático,
No obstante, en pacientes que precisan un pero con una mejor tolerancia.
aumento rápido, aunque temporal, de las ci-
fras de plaquetas (procedimiento invasivo o Entre las polineuropatías crónicas destacan
hemorragia grave) o que no toleran los glu- la polirradiculoneuropatía desmielinizante
cocorticoides a la espera del tratamiento de inflamatoria crónica (PDIC) y las neuropa-
segunda línea, las Igs iv son eficaces. Se pue- tías desmielinizantes asociadas a parapro-
de repetir este tratamiento en las recaídas de teína. Aunque se ha demostrado la eficacia
aquellos pacientes que fueron respondedo- de las Igs a corto y a largo plazo, no se han
res. Con respecto a la TIP crónica, no se dis- encontrado diferencias en la eficacia si se
pone de evidencia suficiente para efectuar comparan con recambio plasmático o cor-
recomendaciones. ticosteroides10,11.
Recomendación: se recomienda el trata- Recomendaciones:

miento con Igs iv en pacientes con TIP que
precisen un aumento rápido, aunque tem- 1. Se recomienda el tratamiento en los
poral, de las cifras de plaquetas (procedi- pacientes con síndrome de Guillain Ba-
miento invasivo o hemorragia grave) o que rré grave. La dosis recomendada es de
no toleran los glucocorticoides a la espera 0,4 g/kg/día durante 3-7 días10.
del tratamiento de segunda línea (1A)4. 2. Se recomienda el tratamiento con Igs iv
en pacientes con PDIC (1A).
3. Se recomienda el tratamiento con Igs iv
Trombocitopenia fetal-neonatal aloinmune en pacientes con neuropatías desmieli-
Con antecedente de trombocitopenia nizantes asociadas a paraproteína (1A).
fetal-neonatal aloinmune (TFNAI) o diag- 4. Cabe también mencionar la neuropatía
nóstico prenatal de incompatibilidad ma- motora multifocal, en la que las Igs iv
ternofetal para los antígenos plaquetares, son el tratamiento más seguro (1A).
con presencia de aloanticuerpos confir-
mados, el tratamiento de primera línea es Enfermedad hemolítica del feto y el neonato
la administración de forma antenatal de La gravedad de la enfermedad hemolítica
Igs iv desde la semana 20-30, dependien- del feto y el recién nacido (EHFN) varía. El

objetivo de la terapia es evitar la encefalo- la IG anti-D se debe dar rutinariamente a

patía bilirrubinémica, que causa kernícterus mujeres embarazadas Rh negativo14-17.
y tiene efectos devastadores.
Las directrices establecen que la profilaxis
El kernícterus se asocia con un 10% de la se puede aplicar en 2 inyecciones a las 28
mortalidad y un 70% de la morbilidad a lar- y 34 semanas o en una inyección en la se-
go plazo. mana 28, y después del parto de un recién
nacido Rh positivo.
Dos revisiones sistemáticas12,13 han demos-
trado que las Igs iv reducen significativamen- También debe administrarse en mujeres em-
te la necesidad de exanguinotransfusión en barazadas Rh negativas tras eventos sensibi-
neonatos con EHFN. Por lo tanto, sería indi- lizantes (véase el capítulo 11: «Transfusión en
cación de uso, en caso de empeoramiento la gestación. Inmunoprofilaxis anti-D»).
de la hiperbilirrubinemia, a pesar de la foto-
terapia intensiva. Inmunoglobulina antihepatitis B
Profilaxis postexposición al virus, ya sea por
Recomendación: IG (0,5 g/kg durante 4 ho- inoculación, ya por contacto de mucosas.
ras) como complemento a la fototerapia, en Profilaxis en recién nacidos de madres infec-
el caso de empeoramiento a pesar de foto- tadas; en ese caso debe administrarse antes
terapia intensiva. de las 12 horas de vida (tabla 12.2).
Necrólisis epidérmica tóxica (NET) y síndrome Inmunoglobulina antitetánica

de Stevens-Johnson (SSJ) Profilaxis en pacientes con heridas mayores
La mayor parte de los trabajos disponibles o contaminadas, que no han completado el
apoyan la utilización de Igs iv de forma pre- calendario de vacunación (≥ 3 dosis) o se
coz y en dosis altas cuando otras opciones desconoce. Siempre se acompañará de va-
terapéuticas, como los corticoides o los in- cunación con toxoide tetánico.
munosupresores, están contraindicados o
la situación clínica representa un riesgo vital También debe administrarse tan pronto
(GR 2C). como se sospeche el diagnóstico de té-
tanos, aun con vacunación completada,
Patologías infecciosas para las que no existen Igs aplicando parte de la dosis por vía intramus-
específicas cular y el resto infiltrando en la cercanía de
Pueden considerarse en profilaxis pre o la herida. Debe administrarse en zonas dis-
postexposición si el paciente no tiene in- tintas al toxoide tetánico.
munidad frente a hepatitis A, sarampión,
rubeola o parotiditis. Inmunoglobulina antirrábica
Debe administrarse de forma urgente como
Inmunoglobulinas específicas profilaxis postexposición en personas pre-
La mayoría se administran intramuscular- viamente no inmunizadas y asociada a la
mente. Confieren inmunidad temporal fren- vacunación.
te al antígeno al que van dirigidas.
Puede evitarse en personas que han recibi-
Inmunoglobulina anti-D do profilaxis preexposición con vacunación
De acuerdo con las directrices contenidas en antirrábica y con una documentación de an-
el Reino Unido, Australia, Canadá y EE. UU., ticuerpos neutralizantes.

Tabla 12.2. Indicaciones y dosis de inmunoglobulinas específicas
Especificidad Indicación Dosis Forma de administración

Antihepatitis B Exposición al virus en no 12-20 UI/kg im
inmunizados Antes de 24-72 h
Recién nacidos de madres 30-100 UI/kg im
infectadas Tan pronto como posible
Antitetánica Heridas y no vacunación adecuada 250 UI im
Administrar vacuna en otra región
Tratamiento 3.000-6.000 UI c/24 h im + infiltrar herida
Administrar vacuna en otra región
Antirrábica Mordedura de animal 20 UI/kg im + infiltrar herida
potencialmente contagioso Administrar vacuna en otra región
Anti-VVZ Profilaxis: recién nacidos, madre 25-50 UI/kg iv
e inmunodeprimidos
Tratamiento adyuvante 25-50 UI/kg iv
im: intramuscular; iv: intravenoso; VVZ: virus de la varicela-zóster.
Modificada de Clinical guidelines for immunoglobulin use (second edition update)2.
Inmunoglobulina anticitomegalovirus tología; esto suele ser suficiente. También

Se ha sustituido por antivirales, como val- se pueden prevenir, con la administración
ganciclovir en profilaxis, o por tratamiento previa de AAS, paracetamol o antihistamíni-
en receptores de trasplante de órgano só- cos, o incluso con la de corticoides, durante
lido o progenitores hematopoyéticos alo- la infusión. No obstante, de un 2 a un 6% de
génicos. No tiene ventajas en comparación estos efectos pueden llegar a ser reacciones
con la terapia antiviral aislada. sistémicas graves: trombóticas, renales, he-
matológicas, neurológicas y anafiláxicas.
Inmunoglobulina antivirus de la varicela-zóster
Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos, Aunque la etiología no está clara, parece
recién nacidos de madres que han sufrido que los agregados de IgG, los IgG-dímeros y
la enfermedad periparto, prematuros y mala activación de la vía del complemento pue-
dres susceptibles durante el embarazo que den estar involucrados. Los agregados son
hayan tenido contacto con el virus de la va- capaces de activar el complemento, incluso
ricela-zóster (VVZ). en ausencia del antígeno.
Efectos secundarios La vía intramuscular se asocia con impor-

tante dolor local y síncope, y es peor tole-
Los efectos secundarios tienen una fre- rada que la administración iv o subcutánea,
cuencia del 1-15%3, pero generalmente restringiéndose generalmente para un uso
son leves. Estos incluyen dolor de cabeza, ocasional.
escalofríos, hipertermia, fiebre, reacciones
alérgicas, náuseas, vómitos y dolores en Precauciones y recomendaciones
las articulaciones. En estos casos, se debe Se recomienda registrar los detalles del pro-
parar la infusión y reiniciarla a una velocidad ducto infundido, incluyendo el número de
más lenta una vez solucionada la sintoma- lote (trazabilidad).

Los efectos secundarios se pueden pre- 5. Sacher RA; IVIG Advisory Panel. Intravenous im-
venir, en parte mediante la inyección del munoglobulin consensus statement. J Allergy
Clin Immunol. 2001;108(4 Suppl):S139-46.
producto lentamente al principio y monito-
rizando al paciente para la detección pre- 6. Darabi K, Abdel-Wahab O, Dzik WH. Current
usage of intravenous immune globulin and the
coz de síntomas. rationale behind it: the Massachusetts Gene-
ral Hospital data and a review of the literature.
Se debe monitorizar especialmente a los pa- Transfusion. 2006;46:741-53.
cientes que nunca han recibido concentra- 7. Looney RJ, Huggins J. Use of intravenous im-
dos de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), munoglobulin G (IVIG). Best Pract Res Clin Hae-
a los que se les da una preparación diferen- matol. 2006;19:3-25.
te, a partir de una anterior y cuando ha pa- 8. Gedalia A. Kawasaki disease: an update. Curr
sado un largo periodo de tiempo entre una Rheumatol Rep. 2002;4:25-9.
infusión y otra; en tales casos, los pacientes 9. Lang B. Controversies in the management of Kawa-
deben ser controlados durante la infusión y saki disease. Clin Rheumatol. 2002;16:427-42.
una hora después de su administración. El 10. Dalakas MC. The use of intravenous immu-
resto de los pacientes se deben controlar noglobulin in the treatment of autoimmune
durante 20 minutos postinfusión. neuromuscular disease:evidence-based in-
dications and safety profile. Pharmacol Ther.
2004;102:177-93.
Todos los pacientes deben estar bien hi-
11. Harbo T, Andersen H, Hess A, Hansen K, Sin-
dratados antes de la administración. En
drup SH, Jaobsen J. Subcutaneous versus in-
pacientes diabéticos, se deben evitar las travenous immunoglobulin in multifocal mo-
preparaciones que contienen sacarosa, que tor neuropathy: a randomized, single- blinded
se utiliza como estabilizador3. cross-over trial. Eur J Neurol. 2009;16(5):631-8.
12. Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for
En la tabla 12.1 se recogen las indicaciones isoimmune haemolytic jaundice in neonates. Co-
y las dosis de IG inespecíficas. Es una tabla chrane Database Sys Rev. 2002;(3):CD003313.
adaptada2. 13. Gottstein R, Cooke R. Intravenous immuno-
globulin in haemolytic disease of the newborn:
a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neo-
natal Ed. 2003;88:F6-10.
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Capítulo 13
reversión urgente de
los antiCOagulantes orales
Dra. Susana Asenjo Correa
REVERSIÓN URGENTE DE LOS ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

INDICACIONES DE LA REVERSIÓN gente. Su papel es de adyuvante, para hacer
URGENTE DE LOS ANTAGONISTAS más duradera la reversión con la síntesis de
DE LA VITAMINA K nuevos factores activos.
La reversión urgente del tratamiento con En la reversión urgente, se recomienda la

fármacos antagonistas de la vitamina K administración intravenosa de 5-10 mg de
(AVK) está indicada en dos situaciones1: vitamina K. En pacientes en tratamiento con
warfarina, se consigue empezar a reducir
1. Hemorragia grave o potencialmente mortal: el INR en unas 2-4 horas y normalizarlo en
• Hemorragia intracraneal. 12‑16 horas. La reversión con acenocumarol
• Hemorragia en órgano crítico: retro- es bastante más rápida (unas 8 horas).
peritoneal, intraespinal, intraocular…).
• Hemorragia con compromiso hemo- La administración de dosis elevadas
dinámico. (> 10 mg) y repetidas de vitamina K puede
• Hemorragia manifiesta con un des- ocasionar refractariedad al reinicio de los
censo de la hemoglobina ≥ 2 g/l o AVK.
que requiera transfusión de ≥ 2 uni-
dades de hematíes. Las reacciones anafilactoides a la infusión
2. Cirugía urgente no demorable. son muy raras y pueden ocurrir pese a un
tiempo recomendado de infusión de 20-
30 minutos2.
MÉTODOS DE REVERSIÓN
Concentrados de complejo protrombínico
Vitamina K
Los concentrados de complejo protrombí-
La administración de vitamina K1 (fitome- nico (CCP) son los preparados de elección
nadiona) acelera la reversión del cociente para la reversión urgente de los fármacos
internacional normalizado (INR), pero esta AVK, pues producen una reversión rápida,
es demasiado lenta para la mayoría de los completa y eficiente3-6. Normalizan el INR
pacientes, que requieren una corrección ur- en unos minutos y la duración de su acción

Capítulo 13. Reversión urgente de los anticoagulantes orales
es de unas 6 horas, dependiendo de la vida En el supuesto de que no se pueda retrasar

media de los factores de la coagulación. la administración y se desconozca el INR del
paciente, se administrarán 2.000 UI de CCP1,7.
No se administrará CCP para una reversión
no urgente del tratamiento AVK. En nuestro Los CCP están contraindicados en pacien-
medio se utilizan CCP de cuatro factores tes con antecedentes de trombocitopenia
(Octaplex®, Prothromplex®). inducida por heparina.
No están bien establecidas las dosis ideales La administración de CCP se asocia a un pe-
de CCP. Las recomendadas en ficha técnica queño incremento de eventos tromboem-
(25-50 U/kg en función del INR) son proba- bólicos (ictus, trombosis venosa profunda
blemente demasiado elevadas; se basan [TVP], tromboembolia pulmonar [TEP]). En
en estudios in vitro. Las recomendaciones un metaanálisis de 27 ensayos clínicos, el
del National Advisory Committee on Blood uso de CCP para revertir AVK se asoció al
and Blood Products (NAC) canadiense son 1,8% de los eventos tromboembólicos8.
de 1.000 UI (14 U/kg aproximadamente) en
INR < 3,0, 2.000 UI en INR 3,0-5,0 y 3.000 Plasma fresco congelado
UI en INR > 5,0 7. Otros grupos utilizan dosis
menores (7-12 UI/kg). La administración de plasma es un método
muy ineficiente de reversión de los fárma-
En nuestro centro se dispone de una amplia cos AVK. Para ser mínimamente efectiva,
experiencia de reversiones efectivas del INR se precisan volúmenes elevados de plasma
con dosis bajas de CCP (10 UI/kg). (> 15 ml/kg; 750-1.750 ml aproximadamen-
te) administrados rápidamente, lo que con
Por ello, en caso de que el motivo de la re- frecuencia no es posible. Otras desventajas
versión sea una cirugía urgente o una he- frente a los CCP son: el retraso en su admi-
morragia grave no amenazante, se sugiere nistración por la necesidad de tipaje ABO
usar dosis bajas (10 U/kg) y repetir el INR a (grupos A, B y O), por el tiempo necesario
los 15 minutos de la infusión, y preferible- para su descongelación (20-30 minutos) y
mente con una medición rápida en sangre por los tiempos de infusión prolongados;
capilar, para administrar CCP adicionales si el riesgo de sobrecarga circulatoria, y el
no ha habido una corrección adecuada. mayor riesgo de infecciones y de reacción
transfusional2,3.
En caso de hemorragia intracraneal o po-
tencialmente mortal, o cirugía de extrema Si no se dispone de CCP o está contraindica-
urgencia (rotura de aneurisma…), se sugiere do, se administrará plasma fresco congelado
emplear dosis mayores basadas en el INR y (PFC) a dosis de 10-15 ml/kg de peso (aproxi-
el peso (tabla 13.1)7. madamente 3-4 unidades para adultos).
Tabla 13.1. Dosis de concentrado de complejo protrombínico (CCP) (basadas en el peso y el cociente
internacional normalizado [INR])7
INR INR 1,6-1,9 INR 2,0-2,9 INR 3,0-6,0 INR > 6,0
Dosis de CCP 10 U/kg 20 U/kg 30 U/kg 40 U/kg, máx. 3.000 UI
máx.: máximo.

Consideraciones prácticas • Otros:

– Función hepática.
Si la cirugía puede esperar unas 6-8 ho- – Valorar interacciones farmacológicas.
ras, la administración de vitamina K in- – Valorar tratamientos asociados
travenosa (iv) (5-10 mg) puede corregir que potencien la hemorragia (an-
suficientemente el INR. Si no es posible tiagregación).
demorar la cirugía, se administrará el CCP – Determinar la concentración del
junto con la vitamina K9. fármaco si es posible (consultar
con el laboratorio de coagulación
Para la mayor parte de los procedimientos sobre disponibilidad de test espe-
cruentos, es suficiente con revertir el INR a cíficos) y, si no, al menos solicitar
≤ 1,5, lo que permite actuar sin apreciarse un tiempo parcial de tromboplastina
incremento relevante de sangrado intraope- activada (APTT) y tiempo de pro-
ratorio. En algunos casos, es deseable nor- trombina (TP).
malizar el INR (≤ 1,2), como en la cirugía 2. Un APTT prolongado indica el efecto an-
intracraneal o espinal, o en los pacientes ticoagulante de dabigatrán, y un TP pro-
que presentan una hemorragia crítica. longado, el de los inhibidores del factor
Xa, pero la utilidad clínica de estos test
es limitada, pues un APTT normal no ex-
REVERSIÓN URGENTE DE LOS cluye niveles plasmáticos clínicamente
ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA relevantes de dabigatrán y un TP normal
tampoco los excluye de los inhibidores
Es importante destacar que la gran mayo- del factor Xa. El TP es menos sensible a
ría de las hemorragias en los pacientes en apixabán que a rivaroxabán y edoxabán.
tratamiento con anticoagulantes orales de El tiempo de trombina es el más sensible
acción directa (ACOD), debido a su corta al efecto de dabigatrán, de forma que un
vida media, pueden manejarse de una for- tiempo normal excluirá niveles clínica-
ma conservadora mediante la suspensión mente relevantes del fármaco12,13.
temporal del fármaco y medidas de sopor-
te, con lo que los antídotos o los agentes Por lo tanto, las pruebas rutinarias de la-
reversores inespecíficos se usarán infre- boratorio, salvo que se dispongan de test
cuentemente10,11 (fig. 13.1). específicos, permitirán detectar exceso de
fármaco, pero no la ausencia de este.
Consideraciones farmacológicas
Las pruebas específicas recomendadas son
Ante un paciente en tratamiento con un el tiempo de trombina diluido, para medir
ACOD que precisa una reversión urgente, los niveles de dabigatrán, y los ensayos cro-
es preciso: mogénicos anti-FXa con calibradores espe-
cíficos para cada fármaco, para la medición
1. Estimar el grado de anticoagulación y de los niveles de rivaroxabán, apixabán y
cuándo se normalizará la hemostasia te- edoxabán. Sin embargo, estos test especí-
niendo en cuenta (tabla 13.2): ficos tienen limitaciones, pues no han sido
• El ACOD específico y la dosis. validados ni están disponibles de forma ge-
• El tiempo desde la última toma. neralizada, y menos en los laboratorios de
• La vida media del fármaco. urgencia o a cualquier hora; además, tienen
• El aclaramiento de creatinina. un tiempo de respuesta prolongado.

¿Es necesaria la reversión?

1. Hemorragia con inestabilidad hemodinámica
2. Hemorragia aguda potencialmente mortal, o no controlada, o en órgano crítico
3. Cirugía mayor o procedimiento* que no se puede retrasar > 1 vida media ACOD
NO SÍ
Hemorragia moderada/grave o cirugía > 12-24 h Hemorragia potencialmente mortal/cirugía < 8-12 h
Medidas generales Medidas generales

1. Suspender ACOD +
2. Medidas de soporte: Antídotos o agentes reversores no específicos
• Soporte hemodinámico 1. Dabigatrán: idarucizumab (Praxbind®)
• Reposición de volumen • Si no se dispone de idarucizumab: CCP
• Soporte transfusional: (Octaplex®)
– Hematíes 2. Rivaroxabán, apixabán y edoxabán: Andexanet alfa
– Plaquetas si trombocitopenia < 60.000 (cuando aprobado y disponible)
o antiagregantes • Si no se dispone de Andexanet alfa: CCP
– PFC (si coagulopatía asociada, no como (Octaplex®)
agente reversor)
3. Medidas hemostáticas locales:
• Compresión mecánica
• Remisión precoz para hemostasia endoscópica,
por radiología intervencionista o quirúrgica
4. Mantener diuresis
5. Carbón activado si toma del fármaco < 2 h
6. Valorar agentes adyuvantes:
• Ácido tranexámico
• DDAVP
Fig. 13.1. Aproximación al paciente en tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa (ACOD)
que precisa reversión urgente14.
CCP: concentrado de complejo protrombínico; DDAVP: desmopresina; PFC: plasma fresco congelado.
* Cirugía mayor o procedimiento de alto riesgo hemorrágico que requieran una hemostasia normal.
En caso de hemorragia potencialmente Indicaciones del uso de agentes

mortal o cirugía de extrema urgencia, es ra- reversores de los anticoagulantes orales
zonable administrar los agentes reversores de acción directa
de forma inmediata, sin esperar a los re-
sultados de las pruebas de laboratorio que 1. Se consideran indicados en11,16:
confirmen niveles terapéuticos de anticoa- • Hemorragias potencialmente morta-
gulación10,14,15. les: hemorragia intracraneal, hemorra-
gia subdural sintomática o progresiva,
En otros casos de menor urgencia, como o hemorragia incontrolable4.
pacientes no sangrantes que necesiten una • Sangrado en un órgano crítico o donde
cirugía o un procedimiento invasivo urgen- no sea posible hacer compresión: in-
tes, se puede esperar a los resultados de traespinal, intraocular, pericárdico, pul-
las pruebas de laboratorio que confirmen la monar, retroperitoneal o intramuscular
presencia del fármaco10,14 (tabla 13.3). con síndrome compartimental.

Tabla 13.2. Estimación de la vida media (Vm) de eliminación de los anticoagulantes orales de acción
directa según la función renal18,21
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Eliminación renal 80% 33% 27% 50%
Tiempo a pico máximo 2h 2-4 h 1-4 h 1-2 h
Vm 12-17 h 7-11 h 8-12 h 10-14 h
AcCr 30-50 ml/min 17-20 h 7-11 h 8-12 h
AcCr < 30 ml/min 21-35 h 11-15 h 12-17 h 16,9 h
Regímenes de dosis 150 mg/12 h 15 mg/12 h 10 mg/12 h 60 mg/d
110 mg/12 h 20 mg/d 5 mg/12 h 30 mg/d
220 mg/d 15 mg/d 2,5 mg/12 h
150 mg/d 10 mg/d
110 mg/d
75 mg/d
AcCr: aclaramiento de creatinina.
• Hemorragia grave que persista a pe- • Cirugía en la que el periodo de acla-

sar de las medidas hemostáticas lo- ramiento del fármaco pueda pospo-
cales, o con riesgo de resangrado por nerse.
retraso en la eliminación del fármaco
(insuficiencia renal) o sobredosis. Antídotos específicos
• Cirugía urgente asociada a alto riesgo
de sangrado que no pueda esperar En el momento actual, únicamente se dis-
8-12 horas de aclaramiento del fár- pone de un antídoto específico comerciali-
maco. zado para dabigatrán (tabla 13.4).
• Cirugía o maniobra invasiva de urgen-
cia cuyo procedimiento esté asociado Idarucizumab (Praxbind®) es un fragmento
a alto riesgo de sangrado: neurociru- de anticuerpo monoclonal humanizado que
gía (intracraneal, extradural o espinal), se une tanto a dabigatrán libre como al uni-
punción lumbar, cirugía cardiaca o do a trombina, con una alta afinidad especí-
vascular (disección aórtica o repara- fica, y neutraliza rápidamente su actividad17.
ción de aneurisma), cirugía hepática…
2. Se consideran potencialmente indicados Idarucizumab se administra en una dosis fija
en: de 5 g, sin necesidad de ajuste por edad, ni
• Necesidad de cirugía urgente en pa- funciones renal o hepática. A esta dosis, re-
cientes con fallo renal agudo. vierte totalmente el efecto de dabigatrán en
3. No están indicados en: plasma de forma inmediata en la mayoría de
• Cirugía programada. los pacientes.
• Sangrado gastrointestinal que res-
ponda a maniobras de soporte. No obstante, se aconseja la monitorización
• Alta concentración del fármaco en clínica y de laboratorio pues, en caso de ni-
pacientes sin sangrado. veles excepcionalmente altos de dabigatrán

Tabla 13.3. Interpretación de las pruebas de coagulación para los anticoagulantes orales
de acción directa (ACOD)12,13,21
Pruebas rutinarias de coagulación Pruebas de coagulación específicas

ACOD TP APTT TT TTd Actividad anti-Xa
Dabigatrán ↑ ⁄↔ ↑↑ ↑↑↑↑ ↑
Normal excluye Normal < 30 ng/ml:
acúmulo, pero excluye niveles probablemente
no ausencia clínicamente no hay efecto
de fármaco relevantes anticoagulante
significativo
Ratio APTT < 1,2: > 50 ng/ml:
probablemente probablemente No aconsejado
no hay efecto hay efecto
anticoagulante anticoagulante
significativo14 significativo
Ratio APTT > 2,5: 30-50 ng/ml:
indica exceso posible efecto
anticoagulante
residual
Rivaroxabán ↑↑⁄↔ ↑⁄↔ ↑↑↑
Normal excluye < 30 ng/ml:
acúmulo, pero probablemente no hay
no ausencia efecto anticoagulante
de fármaco significativo. No
Apixabán ↑⁄↔ ↑⁄↔ reversión
Normal no > 50 ng/ml:
No aconsejado probablemente hay
excluye efecto
anticoagulante efecto anticoagulante
significativo
Edoxabán ↑⁄↔ ↑⁄↔
30-50 ng/ml: posible
Normal excluye
efecto anticoagulante
acúmulo, pero
residual
no ausencia
de fármaco
APTT: tiempo parcial de tromboplastina activada; TP: tiempo de protrombina; TT: tiempo de trombina; TTd: tiempo de trombina diluido.
En verde: los mejores test disponibles; en negro: test no apropiados; en rojo: test que pueden ser útiles para excluir niveles clínicamente
relevantes del fármaco y que pueden servir para estimar los niveles del fármaco.
(sobredosis, insuficiencia renal…), una dosis Dosis: 5 g (2 viales de 2,5 g/50 ml) adminis-
de 5 g puede no neutralizar totalmente el trados vía iv mediante 2 perfusiones con-
fármaco18. Praxbind® se presenta en enva- secutivas de entre 5-10 minutos cada una
ses de 2 viales de 50 ml que contienen 2,5 g o mediante inyección en bolo. Entre ambas
de idarucizumab cada uno. perfusiones no deben transcurrir más de

Tabla 13.4. Agentes reversores de anticoagulantes orales de acción directa
Producto Reversión de Dosis

Idarucizumab Dabigatrán 5 g (2 viales de 2,5 g/50 ml) vía iv Reversión completa en minutos
(Praxbind®) en 2 perfusiones consecutivas Si continúa la hemorragia,
de 5-10 min cada una o en bolo descartar causa anatómica
Andexanet alfa Rivaroxabán Bolo iv en 15-30 min seguido de perfusión de 2 h:
(cuando aprobado Apixabán 1. Si rivaroxabán (última toma > 7 h antes) o apixabán: 400 mg
y disponible) Edoxabán en bolo, 480 mg en perfusión a 4 mg/min
2. Si rivaroxabán (última toma < 7 h antes o desconocida)
o edoxabán: 800 mg en bolo, 960 mg en perfusión a 8 mg/min
CCP (Octaplex®) Rivaroxabán 25-50 U/kg máx. 3.000 UI Contraindicado en
Apixabán (véase el texto) trombopenia inducida
Edoxabán por heparina
CCP: concentrado de complejo protrombínico; iv: intravenoso; máx.: máximo.
15 minutos19. No se han descrito reacciones do de infusión continua de 2 horas. La dosis

adversas graves asociadas y no tiene activi- depende del ACOD y del tiempo desde la
dad procoagulante reconocida. última toma.
Andexanet alfa es un FXa modificado re- Dosis:

combinante sin actividad catalítica que es
capaz de unirse con alta afinidad a los inhi- 1. Si rivaroxabán (última toma > 7 horas an-
bidores directos del factor Xa (rivaroxabán, tes) o apixabán: 400 mg en bolo, 480 mg
apixabán y edoxabán) y secuestrarlos, res- en perfusión a 4 mg/minuto.
taurando la actividad del FXa endógeno. 2. Si rivaroxabán (última toma < 7 horas an-
También es capaz de unirse al complejo tes o desconocida) o edoxabán: 800 mg
antitrombina-heparina y revertir el efecto an- en bolo, 960 mg en perfusión a 8 mg/
ticoagulante dependiente de antitrombina minuto18.
de los inhibidores indirectos del FXa (hepa-
rinas de bajo peso molecular, fondaparinux). En fase más precoz de estudio se encuentra
Actúa por lo tanto como un antídoto tanto Ciraparantag, que puede actuar como un
para los inhibidores directos como para los antídoto universal neutralizando a los inhi-
indirectos del FXa. bidores del factor Xa directos e indirectos, y
también a dabigatrán.
Andexanet alfa (Ondexxya®) acaba de recibir
la aprobación de la Agencia Europea de Me- Agentes reversores no específicos
dicamentos (EMEA) para la reversión de
apixabán o rivaroxabán en caso de hemorra- El uso de agentes prohemostáticos (CCP,
gias incontroladas o potencialmente morta- concentrado de complejo protrombínico ac-
les, pero aún no está disponible. tivado [CCPa] y factor VII recombinante acti-
vado [rFVIIa]) en la reversión de los ACOD se
Tiene una vida media corta, y se administra basa en estudios in vitro, en modelos anima-
en forma de bolo en 15-30 minutos, segui- les y en voluntarios sanos. No hay estudios

que hayan evaluado su eficacia y seguridad edoxabán, y mientras no se disponga de an-

en pacientes con sangrado activo. tídoto específico, se administrará CCP.
Tanto el CCP (Octaplex®, Prothrom- Las dosis de CCP no están bien establecidas
plex®) como el CCPa (FEIBA®) son concen- ni estudiadas. La dosis recomendada en la
trados de factores de la coagulación; no mayoría de las guías es de 50 UI/kg de peso
son antídotos y no afectan al efecto inhibi- basada en estudios en sanos.
torio de los ACOD en los factores de coa-
gulación (trombina y FXa) preexistentes. En caso de hemorragia intracraneal, se
Estos agentes pueden reducir el sangrado aconseja la administración de CCP a dosis
asociado a los ACOD al proporcionar grande 50 U/kg, siempre que aquella se produz-
des cantidades de factores X y II. Pueden ca en un periodo de 3-5 vidas medias del
asociarse a un pequeño incremento del fármaco o en el contexto de fallo hepático20.
riesgo trombótico.
En otras hemorragias o en el contexto qui-
Se recomienda el uso de CCP cuando se rúrgico, se pueden valorar dosis más bajas,
precisa una reversión urgente del ACOD y de 2.000 UI15,21, y en el caso de administra-
no se dispone de antídoto específico. ción de una dosis de 50 UI/kg, una adminis-
tración máxima de 3.000 UI21.
Se prefiere el uso de CCP sobre CCPa.
En nuestro centro se dispone del CCP Octa-
En general, no se recomienda el uso de rFVI- plex®. Se administra vía intravenosa a velo-
Ia (NovoSeven®) por la falta de beneficio en cidad lenta, inicialmente a 1 ml por minuto y
estudios animales y su mayor riesgo trom- posteriormente con una velocidad máxima
bótico14,15. de infusión de 2-3 ml/min.
No se debe transfundir plasma como agen- Aunque los antídotos puedan no tener un
te reversor; únicamente se transfundirá si efecto procoagulante inherente, la suspensión
se asocia una coagulopatía por transfusión brusca de la anticoagulación en pacientes con
masiva, consumo o fallo hepático. riesgo protrombótico puede ocasionar even-
tos tromboembólicos. Por ello, es importan-
En conclusión, en caso de necesidad de re- te reiniciar la anticoagulación en el momento
versión urgente de rivaroxabán, apixabán y adecuado tras superar el episodio agudo.
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Capítulo 14
REACCIONES ADVERSAS
A LA TRANSFUSIÓN.
HEMOVIGILANCIA
COMPLICACIONES DE LA Tabla 14.1. Principales efectos adversos de la

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA transfusión sanguínea
Complicaciones agudas
Inmunes Reacción hemolítica aguda
La transfusión de componentes sanguí- Reacción febril no hemolítica
neos (CS), aunque cada vez es más segu- Reacción alérgica
ra, no está exenta de complicaciones: no TRALI
hay que olvidar que se trata de un tras- Aloinmunización con destrucción
plante de tejido y, por tanto, susceptible plaquetar inmediata
de producir reacciones inmunes en el No inmunes Contaminación bacteriana
receptor que pueden manifestarse de di- Sobrecarga circulatoria o TACO
versas maneras, además de producir otro Disnea asociada a la transfusión
tipo de complicaciones, sobre todo las de- Hemólisis no inmunes
rivadas de los errores en la transfusión de Reacciones hipotensivas
componentes. Hipotermia
Hipocalcemia
Las reacciones adversas asociadas a la Complicaciones retardadas/crónicas
transfusión (RT) se clasifican, por el mo- Inmunes Reacción hemolítica retardada
mento en el que se producen, en agudas y Aloinmunización frente a antígenos
retardadas o crónicas, y por su mecanismo eritrocitarios
patogénico, en inmunes frente a no inmu- Púrpura postransfusional
nes (tabla 14.1). EICH-T
Formación de inhibidores
Las personas implicadas en la transfusión No inmunes Hemosiderosis postransfusional
deben conocer las manifestaciones clíni- Transmisión de agentes infecciosos
cas de estas RT. Las complicaciones agu- Transmisión de priones (vECJ)
das precisan de la aplicación de medidas EICH-T: enfermedad injerto contra el huésped asociada
la transfusión; TACO: sobrecarga circulatoria asociada
terapéuticas adecuadas de forma inme- a la transfusión; TRALI: lesión pulmonar aguda relacionada con la
diata. transfusión; vECJ: variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Capítulo 14. Reacciones adversas a la transfusión. Hemovigilancia
Hay que tener en cuenta que, inicialmente, por el servicio de transfusión y comu-
pueden tener las mismas manifestaciones nicadas a los organismos reguladores
clínicas: tanto reacciones leves, que no pre- y de hemovigilancia (HV) (véase la sec-
cisan la interrupción definitiva de la transfu- ción de «Hemovigilancia», p. 123).
sión, como reacciones graves, que pueden 9. El médico responsable del paciente
poner en peligro la vida del paciente, por lo debe notificar la reacción en el impreso
que toda reacción transfusional debe consi- correspondiente (disponible en la intra-
derarse en principio potencialmente grave. net: DIRECCIÓN MÉDICA, Información
Clínica, Banco de Sangre, NOTIFICA-
CIÓN INICIAL DE REACCIÓN TRANSFU-
RECOMENDACIONES SIONAL).
10. Algunas RT son prevenibles con me-
Ante un paciente que se está transfundien- didas apropiadas, que deben tomarse
do y que presenta síntomas o signos que cuando se identifique la causa.
previamente no tenía, se recomienda lo si- 11. Cuando la RT consista en fiebre eleva-
guiente: da, se le deben sacar hemocultivos al
paciente y a la bolsa del componente
1. Interrumpir la transfusión. implicado (mejor esto último en el ban-
2. Mantener la vía intravenosa. co de sangre).
3. Evaluar los signos vitales del paciente:
asegurar la vía aérea, la respiración y la
circulación, y medir las constantes vitales. COMPLICACIONES AGUDAS
4. Avisar a su médico.
5. Comprobar que el CS está etiquetado Las RT agudas son aquellas que se produ-
con los datos del paciente y que no ha cen durante o en las siguientes 24 horas a la
habido un error en la administración de transfusión. Pueden ser de origen inmune o
componentes (EAC). El hecho de que el no (tabla 14.1).
nombre del paciente y el de la etique-
ta de la unidad coincidan no garantiza De todas las complicaciones agudas que
que sea una transfusión compatible si pueden producirse, las siguientes son gra-
la muestra inicial se tomó a otro pacien- ves o muy graves y requieren de actuación
te («sangre incorrecta» en el tubo de médica inmediata (tablas 14.2 y 14.3):
muestra).
6. Si la reacción es moderada o grave, ex- 1. Reacción hemolítica aguda.
traer muestras al paciente para el ban- 2. Componente contaminado con bacte-
co de sangre (para repetir las pruebas rias.
pretransfusionales, realizar un test de 3. Reacción alérgica grave o shock anafilác-
Coombs directo [TCD], etc.), y para he- tico.
mograma y bioquímica (función renal 4. Lesión pulmonar aguda relacionada
y hepática), y enviar la primera orina con la transfusión (TRALI, transfussion-
para hemoglobinuria. related acute lung injury).
7. El tratamiento de una reacción grave 5. Edema pulmonar cardiogénico por so-
debe iniciarse inmediatamente y no es- brecarga circulatoria asociada a la trans-
perar al resultado de los análisis. fusión (TACO, transfusion-associated
8. Todas las reacciones moderadas a gra- circulatory overload).
ves deben ser notificadas y estudiadas 6. Reacción hipotensiva.

Tabla 14.2. Tratamiento de las reacciones adversas agudas asociadas a la transfusión (RT)
por la forma de presentación
Si durante la transfusión un paciente presenta síntomas y signos nuevos:

1. Parar la transfusión
2. Mantener la vía venosa
3. Comprobar que los datos de la unidad y del paciente coinciden, y que el grupo de la bolsa y el del paciente
son compatibles
Reacción febril leve a moderada, como fiebre (Tª < 38 ºC o elevación de 1-2 ºC), sin otros hallazgos:
1. Paracetamol oral o iv (500-1.000 mg en adultos)
2. Continuar la transfusión tras tratamiento apropiado y vigilancia estrecha
Reacción alérgica leve a moderada:
1. Administrar antihistamínico
2. Reiniciarla cuando hayan cedido los síntomas; vigilancia estrecha
Anafilaxia: adrenalina im
Hipotensión: si un paciente que está siendo transfundido por hemorragia desarrolla hipotensión, debe ser
cuidadosamente evaluado:
1. Si es por hemorragia, el hecho de continuar la transfusión puede salvarle la vida
2. Si la hipotensión es consecuencia del CS, habría que detener la transfusión, administrar otro componente
diferente o poner un tratamiento alternativo
Fiebre elevada (> 39 ºC) o mantenida, o acompañada de tiritona, escalofríos, mialgias, etc.:
1. Considerar contaminación bacteriana
y/o
2. Hemólisis aguda
Disnea sin shock anafiláctico:
1. Considerar TRALI o TACO, asegurar la vía aérea y administrar oxígeno a elevada concentración
2. Se debe determinar la saturación arterial de oxígeno, realizar una Rx tórax y solicitar ayuda especializada
(Para la diferencia entre estas dos entidades y su tratamiento, véase la tabla 14.4)
Todas las reacciones transfusionales, excepto las reacciones febriles o las alérgicas leves, deben notificarse
al servicio de transfusión, que tiene que iniciar una investigación para diagnosticar la causa de la RT, y si es
posible, prevenirla en el futuro
CS: componente sanguíneo; im: intramuscular; Rx: radiografía; Tª: temperatura; TACO: sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión;
TRALI: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
Complicaciones agudas inmunes shock. En los pacientes inconscientes, se

puede manifestar como hipotensión y coa-
Reacción hemolítica aguda gulación intravascular diseminada.
Es una de las RT más grave asociada a la
transfusión. 2. Causas:
Transfusión ABO (grupos A, B y O)
1. Manifestaciones clínicas: incompatible (de 1 en 6.000 a 1 en
Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, 20.000 transfusiones); siempre se debe
intranquilidad, escalofríos, fiebre e incluso a un error humano:

Tabla 14.3. Investigación en reacciones transfusionales graves o muy graves
Síntomas Investigar
Fiebre alta (> 2 ºC de elevación Pruebas de rutina*
o > 39 ºC) o escalofríos, tiritona, Repetir pruebas cruzadas; hacer TCD, LDH y haptoglobina
náuseas y vómitos, o dolor lumbar Sacar hemocultivos al paciente
Hacer pruebas de coagulación
No tirar la unidad
Comunicar la reacción y devolver la unidad al banco de sangre, junto
con muestras del paciente, para repetir las pruebas de compatibilidad
Sacar hemocultivos de la bolsa
El médico del banco decidirá si comunicar de forma urgente al CT esta RT,
por si hay más componentes del mismo donante, para retirarlos del stock por
su posible contaminación bacteriana
Irritación de mucosas Pruebas de rutina*
Medir niveles de IgA. Si < 0,07 g/l, medir anticuerpos anti-IgA
Disnea, broncoespasmo, síntomas Pruebas de rutina*
de anafilaxia Medir saturación de O2 o hacer gasometría
Rx de tórax, sobre todo si síntomas graves
Medir niveles de IgA, si se sospecha reacción alérgica
Si reacción alérgica grave/anafiláctica, medir niveles de triptasa
(basal, a las 3 y a las 24 h)
Hipotensión sistólica aislada: Pruebas de rutina* más investigaciones correspondientes a la fiebre alta
caída > 30 mm Hg respecto Medir niveles de IgA, si se sospecha reacción alérgica
a la basal o TA < 80 mm Hg Si reacción alérgica grave/anafiláctica, medir niveles de triptasa
(basal, a las 3 y a las 24 h)
CT: centro de transfusión; IgA: inmunoglobulina A; LDH: lactato-deshidrogenasa; RT: reacciones adversas asociadas a la transfusión;
Rx: radiografía; TA: tensión arterial; TCD: test de Coombs directo.
* Pruebas de rutina: hemograma, pruebas de función renal y hepática, LDH y medida de hemoglobina en orina (hemoglobinuria).
• Identificación incorrecta del paciente • Mantener la vía intravenosa y procu-

en la solicitud. rar una buena diuresis con soluciones
• Identificación errónea de la muestra cristaloides.
pretransfusional. • Mandar la unidad y el sistema al servi-
• Extracción de la muestra a un pacien- cio de transfusión.
te equivocado. • Cultivar una alícuota de la unidad de
• Error técnico en el servicio de transfusión. sangre si fiebre alta.
• Error en la distribución del componente. • Consultar con la unidad de cuidados
• Error en la administración del compo- intensivos (UCI) si es preciso.
nente.
4. Medidas preventivas:
3. Tratamiento: • Colocar pulseras identificativas al pa-
• Interrumpir inmediatamente la trans- ciente: estrategia que reduce errores a la
fusión hora de la extracción y de la transfusión.

• Formar y capacitar a las personas im- al centro de transfusión (CT) para que
plicadas en la cadena transfusional. retire los componentes no transfundi-
• Usar listas de comprobación (check- dos de la misma donación.
list) en el momento de la extracción • Si un paciente presenta reacciones
de las muestras pretransfusionales y febriles recurrentes, se recomienda
en el de la administración de los CS. premedicar con paracetamol antes
• Usar sistemas de control electróni- de la transfusión. Si, a pesar de estas
cos, siempre y cuando los lleven per- medidas, persisten las reacciones fe-
sonal entrenado y no se ignoren los briles, se debe probar con hematíes
avisos de alerta. lavados.
Reacción transfusional febril no hemolítica NO SE DEBE PREMEDICAR LA TRANS-

Es el efecto adverso más frecuente, aunque FUSIÓN NO ASOCIADA A REACCIONES
claramente ha descendido desde que se ADVERSAS (se puede estar abortando los
produce la desleucocitación universal de los síntomas de una reacción grave que se debe
productos sanguíneos. reconocer, tratar y, eventualmente, prevenir).
1. Manifestaciones clínicas: Reacciones alérgicas

Fiebre (aumento de > 1 ºC de la tempe-
ratura), escalofríos o tiritona. Suele cur- 1. Clínica:
sar con taquicardia, y no se suele asociar Variable, desde cuadro cutáneo leve has-
ni a hipotensión ni a shock. ta shock anafiláctico.
2. Causas: 2. Causa:
Presencia de citoquinas en el CS, libera- Presencia de anticuerpos en el receptor
das por leucocitos o plaquetas durante el contra las proteínas del plasma del do-
almacenamiento, o presencia de anticuer- nante. Una causa rara de reacción ana-
pos anti-HLA en el plasma del receptor. filáctica puede deberse a anticuerpos en
paciente con deficiencia de inmunoglo-
3. Tratamiento: bulina A (IgA), haptoglobina o C4 en el
• Parar o disminuir la velocidad de in- receptor.
fusión.
• Si la reacción no ha sido muy impor- 3. Tratamiento:
tante, administrar paracetamol oral o • Casos leves: antihistamínico oral o iv,
intravenoso (iv), o antiinflamatorios y reiniciar la transfusión vigilando es-
no esteroideos (AINE), y continuar la trechamente al receptor.
transfusión vigilando estrechamente • Casos graves: detener la transfusión,
al paciente por si empeoran los sín- corticoides iv, incluso adrenalina iv, y
tomas. soporte cardiorrespiratorio apropiado.
• Si los síntomas son más graves (tirito-
na intensa, elevación de > 2 ºC de la 4. Actitud:
temperatura), se debe enviar la unidad • Determinación de niveles de IgA y de
al servicio de transfusión para tomar anticuerpos anti-IgA si procede.
cultivos, repetir las pruebas pretrans- • Si se confirma, transfundir produc-
fusionales y, si se sospecha contami- tos de donantes deficientes en IgA
nación bacteriana de la unidad, avisar o CH y plaquetas lavados (contactar

previamente con el servicio de trans- anti-HNA (antígeno de neutrófilos huma-

fusión). nos). La complicación es más frecuente
• En casos menos graves y si no se dis- en pacientes graves (sepsis, trauma, etc.)
pone de productos lavados, premedi- que reciban componentes plasmáticos
car con antihistamínicos. (principalmente, plasma fresco conge-
lado [PFC] y plaquetas, aunque también
Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión CH) de donantes multíparas, que son los
(TRALI) donantes que con mayor frecuencia pre-
sentan este tipo de anticuerpos.
1. Clínica:
Desarrollo de insuficiencia respiratoria 3. Tratamiento:
aguda por edema agudo de pulmón no • Interrumpir la transfusión inmedia-
cardiogénico durante o en las siguientes tamente.
seis horas a una transfusión. Se produce • De soporte: ingreso en la UCI y so-
taquipnea, cianosis, disnea, fiebre e hi- porte cardiorrespiratorio. Casi todos
poxemia intensa; a menudo se asocia los pacientes precisan intubación
hipotensión arterial por pérdida de volu- orotraqueal y asistencia respiratoria.
men plasmático. El cuadro se caracteriza • Los esteroides no son efectivos.
por una radiografía de tórax con edema • Manejados adecuadamente, la ma-
pulmonar bilateral sin cardiomegalia, yoría de los pacientes se recuperan
baja saturación de oxígeno y presión ve- en 1-3 días sin secuelas.
nosa central (PVC) normal o baja. Puede • Es muy importante la notificación al
confundirse con un distrés respiratorio sistema de HV para estudiar a los do-
de cualquier otra etiología o con fallo nantes implicados y eventualmente
cardiaco por TACO, pero el tratamiento rechazarlos como donantes.
diurético empeora la sintomatología.
4. Profilaxis:
2. Causa: Desde que se conoce que el evento
La reacción se debe a la transferencia de patogénico principal está desencade-
anticuerpos del donante (anticuerpos nado por anticuerpos antileucocitos
anti-HLA de clase I y II, y anticuerpos an- del donante, muchos países occidenta-
tineutrófilos), que reaccionan con- les han suprimido a las mujeres como
tra antígenos leucocitarios del receptor, donantes de PFC para transfusión (las
induciendo reclutamiento de granuloci- mujeres que han sido gestantes están
tos a nivel alveolar, activación del com- frecuentemente sensibilizadas contra
plemento y otros cambios inflamatorios antígenos leucocitarios). Esta estrate-
mediados por citoquinas que conducen gia ha disminuido en los últimos años la
al daño endotelial y epitelial a nivel al- incidencia de TRALI.
veolar, con aumento de la permeabilidad
capilar y edema pulmonar. La patogenia Trombopenia aloinmune
de este síndrome contempla un mecanis-
mo en dos tiempos: el primero consiste 1. Clínica:
en una serie de factores de riesgo en el Solo ocasionalmente las manifestacio-
receptor (tabla 14.4), y el segundo, en la nes clínicas son inmediatas. Es más fre-
presencia de anticuerpos anti-HLA frente cuente un cuadro retardado (véase más
a antígenos de clase I y II, y anticuerpos adelante).

2. Causa: recientemente se ha postulado una teoría

Presencia de anticuerpos anti-HLA o an- en dos tiempos: por un lado (primer tiem-
tiplaquetarios (anti-HPA [antígeno pla- po), la mala adaptabilidad a la sobrecarga
quetario humano) por transfusiones o de volumen del receptor (historia de insu-
embarazos previos. ficiencia cardiaca [IC], cardiomegalia, in-
suficiencia renal, uso de diuréticos, edad
Complicaciones agudas no inmunes avanzada, cirugía urgente, balance hídrico
positivo); por otro (segundo tiempo), un
Sepsis por contaminación bacteriana gran volumen de transfusión o una transfu-
sión demasiado rápida produce un aumen-
1. Clínica: to de presión osmótica intravascular que
La aparición de fiebre elevada (> 39 ºC o au- atrae fluidos al espacio intravascular, con lo
mento de 2 grados de la temperatura), so- que se incrementa la presión hidrostática
bre todo si va acompañada de escalofríos, en la microvasculatura y produce así el ede-
tiritona, náuseas o vómitos, durante o inme- ma pulmonar.
diatamente tras la transfusión, debe sugerir Para complicar un poco las cosas, estu-
contaminación bacteriana o hemólisis aguda. dios recientes sugieren que otros facto-
2. Causas: res, además de la sobrecarga de volumen,
Gérmenes presentes en la piel del do- pueden tener un papel en el desarrollo de
nante o procedentes de una bacteriemia la TACO.
de este en el momento de la donación.
3. Tratamiento:
3. Tratamiento: • Interrumpir la transfusión.
• Interrumpir la transfusión. • Oxígeno y diuréticos.
• Extraer hemocultivos al receptor y a
la unidad. 4. Profilaxis:
• Iniciar tratamiento antibiótico empí- Antes de prescribir una transfusión, sobre
rico y medidas de soporte cardiovas- todo a pacientes de edad avanzada y ni-
cular, si precisa. ños, hay que tener en cuenta la posibilidad
• Notificarlo urgentemente al servicio de sobrecarga de volumen y transfundir
de transfusión y al CT para retirar el res- menos volumen o más despacio, o inclu-
to de los componentes de la misma do- so administrar un diurético previamente
nación y estudiar al donante implicado. a la transfusión. En algunos pacientes es
preciso alicuotar el producto y transfundir
Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión fracciones de menor volumen.
(TACO)
1. Clínica: Hemólisis no inmune

Síntomas y signos de Insuficiencia car-
diaca congestiva (ICC) en paciente que 1. Clínica:
está recibiendo o ha recibido reciente- Puede ser asintomática o presentar sín-
mente una transfusión (disnea, pitos, tomas de hemólisis, como fiebre, males-
tos, edema pulmonar, etc.). tar, etc.
2. Causas: 2. Causas:
Como en el TRALI, con el cual hay que ha- Hemólisis mecánica a nivel de las válvu-
cer el diagnóstico diferencial (tabla 14.4), las cardiacas, circuito extracorpóreo, por

Tabla 14.4. Características clinicobiológicas de lesión pulmonar aguda (TRALI) y sobrecarga

circulatoria (TACO) relacionadas con la transfusión, y diagnóstico diferencial
TRALI TACO
Factores de riesgo de desarrollar Shock ICC previa
la complicación Cirugía cardiaca y hepática Edad avanzada o niños
Ventilación mecánica Insuficiencia renal
Tabaquismo, alcoholismo Balance hídrico positivo
Inflamación sistémica
Tipo de componente Generalmente PFC y plaquetas, también CH Cualquiera
Comienzo de los síntomas Durante la transfusión o en las siguientes Durante la transfusión
6h o en las siguientes 6 h
Saturación de oxígeno Baja Baja
Causas alternativas de afectación No No
pulmonar
Si las hay: posible TRALI
PVY/TA Normal/Baja Alta/Alta
Temperatura Generalmente elevada Normal o ligeramente elevada
Rx tórax A menudo, edema pulmonar Cardiomegalia y edema
sin cardiomegalia pulmonar
Ecocardiograma Normal Patológico
Presión de enclavamiento pulmonar Baja Elevada
Recuento sanguíneo A menudo, neutropenia y monocitopenia Sin cambios
seguidas de neutrofilia
Trombopenia moderada
Respuesta a los diuréticos Empeora Mejora
Ac. antileucocitarios 80% de los casos Desconocido
Ac.: anticuerpos; CH: concentrado de hematíes; PFC: plasma fresco congelado; PVY: presión venosa yugular; Rx: radiografía;
TA: tensión arterial.
medicación incompatible por la misma Reacción hipotensiva

vía, calentamiento excesivo inadvertido
de la unidad, etc. 1. Clínica:
Reacción hipotensiva al comienzo de la
3. Tratamiento: transfusión, con caída de la tensión arte-
• Interrumpir la transfusión. rial (TA) de 30 mm Hg o más (a menos de
• Administrar cristaloides para asegu- 80 mm Hg) sin evidencia de reacción alér-
rar un buen flujo renal. gica o hemorragia. La mayoría son transito-
• Investigar la causa de la hemólisis. rias, pero a veces pueden producir shock.

2. Causa: 3. Tratamiento:
Desconocida; es más frecuente en pa- Sintomático y monitorización del paciente.
cientes que están en tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios
la angiotensina (IECA).
1. Clínica:
3. Tratamiento: Asintomática. El paciente produce anti-
• Interrumpir la transfusión y colocar al cuerpos contra antígenos eritrocitarios.
paciente en posición de Trendelenburg.
• Si la hipotensión es muy importante, 2. Tratamiento:
fluidoterapia e incluso drogas vaso- Una vez que se produce, los pacientes de-
presoras. ben recibir, en siguientes transfusiones,
sangre carente de los antígenos diana.
En las tablas 14.2 y 14.3 se hace una des-
cripción de cómo se debe actuar ante una Púrpura postransfusional
reacción transfusional aguda, dependiendo
de los síntomas que presente el paciente, y 1. Clínica:
las pruebas que se han de solicitar para lle- Aparición brusca de trombopenia im-
gar al diagnóstico del tipo de reacción. portante con diátesis hemorrágica, unos
días después de la transfusión de cual-
quier CS.
COMPLICACIONES RETARDADAS
2. Causas:
Aparecen después de las 24 horas de la Se produce en paciente previamente
transfusión; a menudo, en los siguientes sensibilizado contra antígenos HPA pla-
días y semanas. quetarios, generalmente anti-HPA-1a.
Inmunes 3. Tratamiento:
• Gammaglobulinas iv inespecíficas a do-
Reacción hemolítica retardada sis altas: 1 g/kg de peso en 1 o 2 dosis.
• Transfusión de plaquetas HPA-1a ne-
1. Clínica: gativas.
El paciente puede presentar febrícula,
ictericia, disminución de la hemoglobina
y aumento de la lactato-deshidrogenasa Enfermedad injerto contra el huésped asociada
(LDH), días después de una transfusión a transfusión
sanguínea. Prueba de la antiglobulina
(PAD) o TCD positivo. 1. Clínica:
Fiebre, erupción cutánea, náuseas, vó-
2. Causas: mitos, diarrea o colestasis pancitopenia,
Por inmunización primaria (formación de de 10 a 15 días después de la transfusión.
anticuerpos antieritrocitarios días o se-
manas después de una transfusión) o 2. Causas:
anamnésica a una inmunización previa no En la infusión de linfocitos T viables a pa-
detectable en el estudio pretransfusional cientes con inmunosupresión grave o a
(pocos días después de la transfusión). pacientes inmunocompetentes y HLA

similares al donante, aquellos injertan y no precisen más transfusiones. Estos

en el receptor y proliferan, atacando di- pacientes deben someterse a tratamien-
versos órganos y tejidos del receptor, to quelante del hierro.
principalmente la piel, el tracto digestivo
y el hígado. Suele ser una complicación Transmisión de agentes infecciosos
mortal. Toda donación se somete a análisis para la
detección de agentes infecciosos, lo que
3. Tratamiento: incluye pruebas serológicas para virus de
Sintomático. la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B
(VHB), virus de la inmunodeficiencia huma-
4. Profilaxis (véase el capítulo 8: «Indica- na (HIV) y sífilis, además de pruebas NAT
ciones de productos irradiados»): (tecnología de detección de ácidos nu-
• Se debe transfundir productos some- cleicos) para los tres primeros gérmenes.
tidos a irradiación gamma a los pa- A pesar de ello, existe un riesgo residual
cientes indicados. de transmisión de estas enfermedades por
• Se deben comunicar al sistema de transfusión, que, en España, en el periodo
HV todos los casos de enfermedad 2000-2012, referido a más de cinco millo-
injerto contra el huésped asociada a nes, es el siguiente:
transfusión (EICH-T) y también todos
aquellos de errores en la administra- • VHC: 0,19 casos/1 millón de donaciones.
ción de componentes no irradiados • VHB: 7,8 casos/1 millón de donaciones.
a pacientes con indicación de irradia- • HIV: 1,9 casos/1 millón de donaciones.
ción.
Otras posibles enfermedades transmisibles
Complicaciones retardadas no inmunes por donación son el paludismo, la enferme-
dad de Chagas, la babesiosis, el chikungun-
Hemosiderosis inducida por transfusión ya, el virus Zika, el virus del Nilo Occidental,
Los pacientes en régimen de transfusión etc.
crónica durante años (talasemia mayor, por
ejemplo) van acumulando hierro en órga-
nos y tejidos (cada unidad de sangre aporta Transmisión de priones
250 mg de hierro), de forma que, tras la trans- Aunque la forma esporádica clásica de la
fusión de 100 U de CH, se espera un acúmulo enfermedad de Creutzfeldt-Jakob probable-
de hierro que produce hemosiderosis. mente no se transmita por transfusión, su
variante sí puede hacerlo. En 2007 se detec-
1. Clínica: taron cuatro casos en el Reino Unido de la va-
Disfunción de órganos y tejidos por acú- riante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
mulo de hierro: cardiomiopatía, diabe- (vECJ) que probablemente se transmitieron a
tes, hepatopatía, etc. través de transfusiones de sangre.
2. Tratamiento: Formación de inhibidores

Los pacientes que necesitan transfu- La formación de inhibidores contra un fac-
sión crónicamente no pueden someter- tor de la coagulación puede ocurrir en pa-
se a sangrías terapéuticas como los de cientes deficitarios en dicho factor que se
hemocromatosis primaria, salvo que el traten con sustitutos plasmáticos o recom-
motivo que la originó haya desaparecido binantes.

Comparación de lesión pulmonar aguda

y sobrecarga circulatoria relacionadas Este concepto está íntimamente ligado al
con la transfusión concepto de trazabilidad: se debe conocer
en todo momento el destino final de cada
El diagnóstico diferencial en los pacientes que componente sanguíneo (CS), es decir, se
desarrollan distrés respiratorio durante o inme- tiene que poder hacer el seguimiento de un
diatamente tras la transfusión, y en los que no CS desde el momento de la donación has-
hay evidencia de reacción anafiláctica, debe ta su transfusión a un receptor concreto, o
hacerse entre la TRALI (o L-PART) y la TACO. cualquier otro destino que haya tenido. A la
inversa, se han de conocer todos los donan-
tes que ha recibido un receptor.
En definitiva, la HV exige que se recoja toda
• Carson JL, Triulzi DJ, Ness PM. Indications for and la información en cuanto al acto transfusio-
Adverse Effects of Red-Cell Transfusion. N Engl J nal y las posibles incidencias derivadas de la
Med. 2017;377:1261-72. misma, y que estas sean transmitidas al ser-
• Guía sobre la transfusión de componentes san- vicio de transfusión. Es más, este tiene que
guíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelo- ser conocedor del destino final de cada CS.
na: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea Los objetivos de la HV son:
• Norfolk D, director. Handbook of transfusion 1. Conocer las reacciones y los efectos ad-
medicine. 5.ª ed. Norwich, UK: United Kingdom
versos de la transfusión, su prevalencia y
Blood Services/TSO; 2013.
sus causas.
• Semple JW, Rebetz J, Kapur R. Transfusion-aso-
2. Identificar los puntos más vulnerables de
ciated circulatory overload and transfusion-rela-
ted acute lung injury. Blood. 2019;133:1840-53. la cadena transfusional, el origen de los
errores y de los efectos adversos.
• Tinegate H, Birchall J,Gray A, Haggas R, Massey
E, Norfolk D, et al.; BCSH Blood Transfusion Task 3. Introducir las acciones correctivas y pre-
Force. Guideline on the investigation and mana- ventivas pertinentes para evitar que esos
gement of acute transfusion reactions. Prepared efectos adversos y errores se produzcan.
by the BCSH Blood Transfusion Task Force. Br J 4. Notificar a las autoridades competen-
Haematol. 2012;159:143-53.
tes los resultados de esta investigación,
para que establezca políticas raciona-
les para evitarlos si es posible, o al me-
HEMOVIGILANCIA nos minimizarlos.
CONCEPTO DE HEMOVIGILANCIA HISTORIA DE LA HEMOVIGILANCIA
Es el conjunto de medidas encaminadas A finales de los años ochenta, la creciente

a detectar, registrar y analizar los efec- preocupación por las enfermedades trans-
tos adversos y los errores asociados con misibles por transfusión llevó a Francia a
la transfusión, a lo largo de toda la cadena crear unos comités de vigilancia de la trans-
transfusional, desde la donación hasta el fusión que sentaron las bases de lo que es
seguimiento de los receptores, con el fin de el primer sistema estatal de HV en 1994,
identificar sus causas e intentar evitarlos o que obligaba a la notificación de todos los
prevenirlos en la medida de lo posible. efectos adversos de la transfusión. En 1996

apareció el sistema SHOT (Serious Hazars of notificación de cualquier tipo de reacción

Transfusion) en el Reino Unido, avalado por o efecto adverso, plenamente integrado en
las sociedades científicas, que aconsejaba su actividad habitual.
comunicar (de forma voluntaria) los efectos
adversos. Poco a poco, el resto de los países Cualquier notificación debe ir acompañada
europeos fueron creando sus propios siste- del grado de imputabilidad y gravedad.
mas de HV. En España, fue en 2004.
La Comunidad Europea promulgó la Directi- MEDIDAS CORRECTORAS Y PREVENTIVAS

va 2005/61/CE, que regula la notificación de
las reacciones y los efectos adversos de la Todo servicio de transfusión, además de
transfusión, así como la trazabilidad de los implementar las medidas correctoras o pre-
CS, de forma obligatoria en todos los países ventivas de carácter autonómico, estatal o
miembros. europeo, debe adoptar sus propias medidas
locales derivadas del efecto adverso concre-
La cultura de la HV ha sido promovida por to ocurrido en el ámbito hospitalario.
la Red Europea de Hemovigilancia (EHN) y
actualmente por la Red Internacional de He- Una vez implantadas estas medidas co-
movigilancia (IHN). rrectoras o preventivas, se debe hacer un
seguimiento y un análisis de su grado de
Una de las aportaciones más relevantes de cumplimiento y eficacia.
la IHN, junto con la Sociedad Internacional
de Transfusión Sanguínea (ISBT), ha sido la Los comités hospitalarios de transfusión
estandarización de las definiciones de las re- deben erigirse como dinamizadores del pro-
acciones y los efectos adversos de la trans- grama de HV local, e impulsores de las me-
fusión sanguínea y las complicaciones de la didas correctoras y preventivas adoptadas.
donación, así como el grado de imputabili-
dad y de gravedad de los mismos.
ELEMENTOS NECESARIOS PARA
EL BUEN FUNCIONAMIENTO
SISTEMA ESPAÑOL DE HEMOVIGILANCIA DE LA HEMOVIGILANCIA
En España, el sistema estatal de HV está Cooperación entre los diferentes elementos
integrado por los 17 sistemas de HV de cada participantes
comunidad autónoma.
Para que el sistema de HV funcione, todas
El sistema de HV español abarca toda la las partes implicadas en la transfusión san-
cadena transfusional, y se registran las guínea, CT, servicios de transfusión, médi-
complicaciones de la donación, los efectos cos prescriptores, enfermeras y técnicos,
adversos ligados a la calidad y seguridad en deben comprometerse y participar en el de-
el proceso de preparación de los CS, y por sarrollo de aquel.
último, las reacciones y los errores transfu-
sionales. Solo la estrecha colaboración entre las par-
tes hace posible que se notifiquen de for-
Los centros y servicios de transfusión es- ma sistemática las reacciones y los efectos
pañoles disponen de un mecanismo de indeseables, se investiguen las causas que

los produjeron, y se analicen y se implanten deben darse a conocer a médicos prescrip-

medidas dirigidas a evitar o minimizar estos tores, enfermeras, técnicos de laboratorio,
efectos indeseables. direcciones hospitalarias y autoridades sa-
nitarias.
Manual de hemovigilancia
Debe incluir una definición clara de las RIESGOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIÓN

reacciones y los efectos adversos de la Y MEDIDAS ADOPTADAS EN LOS ÚLTIMOS
transfusión, y los grados de gravedad e im- AÑOS EN ESPAÑA
putabilidad, que deben ser conocidos por to-
dos los profesionales implicados en aquella. Los informes de HV de los últimos años han
concluido:
Comité de transfusión
1. Las principales RT son:
Debe ser el impulsor de la cultura de la HV y • Reacciones inmunes, siendo la TRA-
el que vele por que se cumplan las medidas LI la reacción más grave y con mayor
correctoras o preventivas. morbimortalidad.
• Errores en la administración de com-
Procedimientos de trabajo y guía ponentes, por fallos en el momento
de transfusión hospitalaria de la extracción de las muestras pre-
transfusionales y por otros a la hora
El sistema local de HV debe incluir procede conectar el CS; errores que pueden
dimientos de trabajo relacionados con la provocar una reacción hemolítica in-
transfusión al alcance de todos los profesio- travascular y la muerte del paciente.
nales implicados en la misma.
2. Cada vez son menos frecuentes las enfer-
Asimismo, se recomienda que todo centro medades transmisibles por transfusión.
hospitalario disponga de una guía de trans-
fusión. Ejemplos de medidas adoptadas tras los
análisis de HV que han contribuido a una
Confidencialidad y anonimato disminución de las RT:
La comunicación de reacciones y efectos 1. En el Reino Unido, las enfermeras que

adversos, así como de errores o casi erro- transfunden deben estar acreditadas
res, no tiene carácter fiscalizador, y menos mediante un curso de capacitación para
aún punitivo, sino carácter informativo, para extraer muestras y administrar compo-
poder introducir medidas correctoras o pre- nentes.
ventivas en los puntos más vulnerables de 2. Introducción de la figura del «enfermero
la cadena transfusional. de HV». Es un consultor sobre todo lo
relacionado con la transfusión. Se ocu-
Informe anual pa de redactar procedimientos, de la
formación del personal en la extracción,
Toda la información recogida, a todos los de la administración, de reconocer RT y
niveles, debe analizarse y sistematizarse cómo enfrentarse a ellas, de solicitar una
en un informe anual que incluya medidas explicación cuando algo no se ha hecho
correctoras, preventivas o de mejora, que correctamente, etc.

3. Las listas de verificación (check-list) son administración y, muy importante, fallos de

una herramienta útil y se consideran uno prescripción (transfusiones innecesarias, ex-
de los métodos más eficaces para pre- cesivas o inapropiadas, o infratransfusiones).
venir los errores en la administración de
componentes.
4. Al ir mejorando los sistemas de identifi- HEMOVIGILANCIA EN NUESTRO HOSPITAL
cación de los pacientes, mediante pul-
seras de identificación, algunas de ellas La creación de una cultura de HV es un pro-
con código de barras, se han ido redu- ceso que se tratará de impulsar desde el co-
ciendo los errores asociados a la «sangre mité de transfusión, mediante la redacción
equivocada en el tubo». de esta guía y con charlas formativas que se
5. El uso de plasma procedente exclusiva- irán impartiendo. La implantación de un sis-
mente de donantes masculinos no pre- tema de seguridad transfusional pondrá en
viamente transfundidos ha reducido la evidencia situaciones inimaginables de las
incidencia de TRALI. que todos irán aprendiendo. El trabajo de la
6. Una medida de mejora que ha sido im- enfermera de HV, cuando exista, será funda-
plantada rápidamente en Europa es la mental para que esta cultura vaya calando
de desechar los primeros mililitros de poco a poco.
la donación, lo que ha disminuido el so-
brecrecimiento bacteriano en la unidad Solo reconociendo que no siempre se ha-
por contaminación por bacterias pre- cen las cosas correctamente y que hay mu-
sentes en la zona de venopunción del cho que aprender, se estará en condiciones
donante. de ir mejorando la actividad transfusional.
A nivel estatal, no hay datos de HV en 2016,

PROYECTOS DE FUTURO pero lo que se observa desde 2007 es que
cada año se comunican más efectos ad-
Trascurridos algunos años de la implantación versos al sistema de HV. Del sistema esta-
de los sistemas de HV, aunque se han apren- tal, la Comunidad de Madrid es una de las
dido muchas cosas y el balance ha sido po- que menos comunica, la 4.ª-5.ª por la cola,
sitivo, aún quedan muchas cosas por hacer. de 17 comunidades autónomas (6-7 ca-
sos/10.000 transfusiones frente a Cataluña,
El problema de la trazabilidad no es un tema con 58 casos/10.000 transfusiones).
resuelto.
Dentro de la Comunidad de Madrid, nuestro
En muchos hospitales, incluido el nuestro, hospital está en posición 11 (siendo el 5.º
la cultura de la detección, la notificación y o 6.º que más transfunde).
el análisis de las reacciones y los errores
asociados a la transfusión no está ni mucho Desde aquí se quiere sensibilizar a las per-
menos arraigada. Hay que revertir este he- sonas implicadas en el circuito transfusional
cho básicamente con formación. para que comuniquen todas las reacciones
transfusionales o los errores o casi errores
El objetivo próximo de la HV será, no solo relacionados con la transfusión. Del análi-
transfundir con seguridad, sino hacerlo de la sis de estas reacciones y errores se pueden
forma más óptima posible, es decir, de ma- identificar problemas o situaciones de riesgo
nera eficaz y eficiente, evitando errores de que permitan, por un lado, tratar de preve-

nir las reacciones adversas si ello es posible de riesgo tienen carácter fiscalizador ni pu-
(por ejemplo, indicar productos lavados o nitivo; simplemente se trata de conocer o
deficientes en IgA a personas con reacciones reconocer lo que no se hace bien, para ha-
alérgicas repetidas con deficiencia en IgA), cerlo correctamente.
y por otro, poner en evidencia puntos «crí-
ticos», origen de errores que hay que evitar
con medidas correctoras apropiadas. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
La forma de comunicar estos efectos adver- • De Vries RR, Faber JC, Strengers PF; Board of the
sos, y errores y casi errores es a través de International Haemovigilance Network. Haemo-
la llamada al responsable del banco de san- vigilance: an effective tool for improving transfu-
gre (en el futuro, al responsable de HV), y sion practice. Vox Sang. 2011;100(1):60-7.
mediante la cumplimentación de los docu- • Guía sobre la transfusión de componentes san-
mentos de notificación de reacciones trans- guíneos y derivados plasmáticos. 5.ª ed. Barcelo-
na: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
fusionales disponibles en la intranet. y Terapia Celular (SETS); 2015.
• Muñiz-Diaz E. Pasado, presente y futuro de
El Servicio Madrileño de Salud (Sermas) dis-
la Hemovigilancia en España. Blood Transfus.
pone, además, de un sistema anónimo de 2014;12(Suppl 2):409.
notificación de riesgos o de denuncia de si-
• Muñiz-Diaz E, Pérez M, Moro E. Ten Years of Hae-
tuaciones de riesgo o de mala praxis, a la movigilance in Spain. Blood Transfus. 2014;12
unidad de riesgos, que a su vez lo pone en (Suppl 2):423.
conocimiento del responsable de seguridad • Real Decreto 1343/2007, de 11 de octubre, por
del servicio correspondiente para que analice el que se establecen normas y especificaciones
la situación y tome las medidas oportunas. relativas al sistema de calidad de los centros y
servicios de transfusión. Disponible en: https://
www.boe.es/buscar/pdf/2007/BOE-A -2007-
Es importante resaltar que ni el sistema
18918-consolidado.pdf
de HV ni el de la notificación de situaciones

Capítulo 15
Alternativas a la
transfusión de sangre
alogénica
Dra. Lourdes Durán Giménez-Rico
La transfusión de componentes sanguíneos Sustituyendo el concepto de «alternati-

(CS) es una estrategia utilizada ampliamente vas a la transfusión de sangre alogénica»,
en diferentes situaciones clínicas, con fines y englobando las distintas estrategias
terapéuticos o preventivos, siendo cada vez que permiten disminuir la administración
más frecuente su demanda. En un procedi- de concentrado de hematíes (CH) y las
miento de cirugía mayor, el paciente quirúr- complicaciones asociadas a la práctica
gico puede verse expuesto a los efectos de transfusional, surge el patient blood ma-
la anemia, la pérdida de sangre y la transfu- nagement (PBM), recientemente reco-
sión de sangre alogénica (TSA), que van a nocido por la Organización Mundial de la
influir desfavorablemente en su evolución Salud (OMS), y cuyo enfoque multidisci-
postoperatoria, sin que exista acuerdo sobre plinar y multimodal supone un cambio de
la contribución relativa de cada una de ellas. paradigma.
A pesar de sus desventajas clínicas y eco- Los estudios demuestran que la mayor
nómicas, la TSA sigue siendo el tratamiento parte de las TSA (94%) en los pacientes
más frecuente de la anemia aguda intra y quirúrgicos pueden atribuirse a uno o más
postoperatoria, en probable relación con las de los siguientes factores: bajo nivel de
creencias de que es inocuo, y las alternati- hemo globina preoperatoria, excesiva pér-
vas, caras. Hasta el 40-50% de todas las uni- dida de sangre perioperatoria o prácticas
dades de sangre alogénica se transfunden transfusionales inapropiadas. Para tratar es-
en el entorno quirúrgico, existiendo una gran tos factores, los programas de PBM se apo-
variabilidad clínica en el porcentaje de los yan en tres pilares fundamentales:
pacientes a los que se les realiza un mismo
tipo de cirugía y que reciben TSA periope- 1. Optimización de la masa eritrocitaria
ratoria1,2. Para disminuir la variabilidad en la preoperatoria.
práctica transfusional, diversas sociedades 2. Corrección de la hemostasia y minimiza-
científicas recomiendan un uso más racional, ción de la pérdida de sangre periopera-
individualizado y restrictivo de la TSA, limi- toria.
tándola, además, a aquellos pacientes para 3. Mejora de la tolerancia fisiológica a la
los que no existen otras alternativas. anemia (tabla 15.1)3.

Capítulo 15. Alternativas a la transfusión de sangre alogénica
Tabla 15.1. Manejo de la sangre del paciente: Los tres pilares del PBM
Optimización Reducción del sangrado Optimización de la

de la eritropoyesis tolerancia a la anemia
Preoperatorio • Detectar, evaluar y tratar • Identificar riesgo de sangrado • Optimizar la reserva
la anemia preoperatoria • Gestión del tratamiento fisiológica del paciente
• Control comorbilidad con fármacos que alteran • Valorar la pérdida
• Remitir especialista si es hemostasia estimada de sangre frente
necesario • Minimizar pérdida yatrogénica a la pérdida tolerable del
• Considerar Donación de sangre paciente
autóloga preoperatoria • Planificar procedimiento
• Considerar la anemia
no tratada como
contraindicación de
cirugía
Intraoperatorio • Proceder a la cirugía • Emplear técnicas quirúrgicas • Optimizar ventilación y
una vez optimizada la que disminuyan el sangrado oxigenación
eritropoyesis • Hemostasia cuidadosa • Optimizar gasto cardiaco
• Considerar la utilización • Utilizar estrategias
de fármacos o agentes transfusionales
hemostásicos restrictivas
• Utilizar sistemas de recuperación
de sangre autóloga.
• En casos seleccionados
Hemodilución Aguda
Nomovolémica
Postoperatorio • Detectar, evaluar y tratar • Monitorización y manejo del • Maximizar el aporte de
la anemia postoperatoria sangrado postoperatorio oxígeno
• Utilizar agentes • Mantener normotermia • Minimizar el consumo de
estimulantes de la • Minimizar pérdidas oxígeno
eritropoyesis si es yatrogénicas • Usar estrategias
necesario • Recuperación y reinfusión de transfusionales
• .ener en cuenta anemia sangre autóloga restrictivas basadas en la
por interacciones • Manejo anticoagulantes y evidencia
farmacológicas fármacos hemostáticos • Evitar y/o tratar las infecciones
Entre estas medidas, se incluye la utilización de TSA, complicaciones postoperatorias y

de sangre autóloga en sus distintas modali- mortalidad, menor estancia hospitalaria o
dades y a lo largo de todo el perioperatorio. mejora en la calidad de vida). No obstante,
La revisión de la eficacia de estas medi- la evidencia científica disponible procede de
das muestra que su uso se traduce en una estudios muy heterogéneos, lo que influye
tendencia generalizada hacia la mejora de significativamente en la fortaleza de las re-
los resultados clínicos (menor incidencia comendaciones sobre su uso.

Por otra parte, la implementación de estos en hombres y < 12 g/dl en mujeres no em-
programas no es sencilla, ya que hay que barazadas.
superar varios obstáculos de planificación,
liderazgo, apoyo institucional, financiación, La estimulación de la eritropoyesis para
conocimientos, etc. Es importante para su optimizar la hemoglobina preoperatoria o
puesta en marcha, entre otras cosas, que corregir la anemia pre y postoperatoria
las guías de práctica clínica sean aceptadas constituye uno de los pilares fundamentales
y adoptadas por los distintos profesionales de un programa de PBM. Siempre que sea
implicados, con el fin de obtener su com- factible, la anemia preoperatoria debe co-
promiso con el programa. rregirse antes de un procedimiento electivo
de cirugía mayor7. Para ello se han elabo-
rado diversas guías clínicas con recomen-
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA daciones para su detección, clasificación y
PERIOPERATORIA manejo8,9. Estas recomendaciones se pue-
den sintetizar en:
La anemia es un hallazgo frecuente en los
pacientes quirúrgicos y, generalmente, tie- 1. Siempre que sea clínicamente factible,
ne un origen multifactorial. Se ha encontra- en los pacientes programados para ci-
do una prevalencia de anemia preoperatoria rugía mayor se debe determinar la pre-
del 30% en pacientes de ambos sexos so- sencia de anemia preoperatoria, si es
metidos a cirugía no cardiaca4. Entre los posible al menos 30 días antes de la in-
mecanismos etiopatogénicos posibles en la tervención, para realizar su diagnóstico
anemia del paciente quirúrgico, las deficien- etiopatogénico e instaurar el tratamien-
cias nutricionales (especialmente la anemia to adecuado.
ferropénica), las pérdidas agudas o crónicas 2. El objetivo del tratamiento farmacoló-
de sangre, y la disminución de la eritropo- gico de la anemia debe ser normalizar
yesis debida a la inflamación o a la infección los niveles de Hb, y la repleción de las
son las causas más frecuentes. De la mis- deficiencias de hematínicos. En los pa-
ma forma, las deficiencias de hematínicos cientes que van a ser sometidos a proce-
sin anemia preoperatoria, la pérdida de dimientos quirúrgicos con un sangrado
sangre en la intervención, la hemodilución medio-alto, es deseable un nivel de Hb
intraoperatoria por la administración de flui- de al menos 13 g/dl para minimizar el
dos y la inflamación producida por la cirugía riesgo transfusional.
contribuyen significativamente al desarrollo 3. Hay que tener en cuenta la posible pre-
de la anemia postoperatoria. sencia de deficiencias de nutrientes (hie-
rro, B12 y fólico) sin anemia, ya que su
Aunque la anemia preoperatoria aumen- corrección acelera la recuperación de la
te la morbimortalidad indistintamente de anemia postoperatoria.
la transfusión, es el principal factor inde- 4. El objetivo del tratamiento farmacológi-
pendiente de riesgo de transfusión, la cual co de la anemia preoperatoria es reducir
también se asocia con un aumento de la la exposición a la TSA y facilitar la recupe-
morbimortalidad5,6. ración funcional del paciente.
5. Los pacientes con anemia que van a so-
De acuerdo con los criterios de la OMS, la meterse a un procedimiento de cirugía
presencia de anemia se define por una con- mayor pueden beneficiarse de la admi-
centración de hemoglobina (Hb) < 13 g/dl nistración de hierro, preferentemente

por vía intravenosa, durante el periodo puesta al tratamiento empieza a observarse

pre y postoperatorio. a la semana o 10 días de tratamiento, siendo
6. La administración preoperatoria de necesario continuar el tratamiento durante
eritropoyetina recombinante humana varios meses para rellenar los depósitos.
(rHuEPO) se puede utilizar para reducir
la exposición a la TSA en los pacientes Las principales indicaciones del hierro intra-
de cirugía ortopédica programada con venoso en este contexto son: la intolerancia
anemia moderada (Hb entre 10-13 g/dl). gástrica o la contraindicación al tratamiento
También puede ser eficaz en otras ciru- con hierro oral, la malabsorción intestinal,
gías siendo un uso off-label. las pérdidas persistentes de sangre, la fal-
7. La utilización de rHuEPO debe acompa- ta de tiempo y el déficit funcional de hierro.
ñarse de terapia coadyuvante con hierro, Sin embargo, en estos últimos años se ha
preferentemente por vía intravenosa empezado a utilizar el tratamiento con hierro
parenteral en otras indicaciones, como la opti-
La puesta en marcha de una estrategia a nivel mización del programa de donación autóloga,
hospitalario para el tratamiento de la anemia para mejorar la eficacia de la administración
preoperatoria cuenta con una serie de pro- de rHuEPO, en el tratamiento de la anemia de
blemas logísticos que requieren colaboración enfermedades crónicas, en pacientes críti-
institucional y entre distintos especialistas. cos, en la anemia grave del embarazo o en la
cirugía urgente (fracturas de cadera). Actual-
Será necesario incluir en la analítica preope- mente, el tratamiento preoperatorio con hie-
ratoria algunas determinaciones que permi- rro intravenoso en cirugía mayor electiva para
tan escoger el tratamiento apropiado, con el corregir la anemia preoperatoria y reducir los
objetivo de optimizar la Hb preoperatoria de requerimientos transfusionales tiene un nivel
la forma más coste-efectiva, para minimizar de recomendación 2B10. El hierro intravenoso
los requerimientos de transfusión. consigue una respuesta medular y una reple-
ción de los depósitos más rápidas.
Ferroterapia
Hay distintas preparaciones de hierro in-
En los pacientes con déficit de hierro, el tra- travenoso, aunque todas tienen en co-
tamiento de elección es el hierro oral, por mún el poseer un núcleo central de hierro
su bajo coste y efectividad. La evidencia su- elemental recubierto por una capa de car-
giere que, en cirugía electiva mayor, el tra- bohidratos. En España se dispone de cua-
tamiento con hierro oral corrige la anemia tro productos de hierro parenteral que se
ferropénica, y reduce las transfusiones y el utilizan en la práctica clínica: hierro carboxi-
número de pacientes transfundidos (2B)8. maltosa, hierro sacarosa, hierro dextrano de
Normalmente se administra en forma de bajo peso molecular y hierro isomaltósido
sulfato ferroso por su mejor absorción, pero (tabla 15.2)11.
existen en el mercado diferentes sales fe-
rrosas bivalentes, como sulfato, gluconato, La incidencia de efectos adversos en los
citrato o fumarato ferroso, y formas triva- estudios clínicos relacionados con la admi-
lentes, como hierro polimaltosa, protein- nistración de hierro parenteral es del 1-3%,
succinilato férrico o hierro liposomado. y generalmente son leves, como náuseas,
constipación, diarrea, flebitis, sabor metáli-
La dosis de hierro oral recomendada es de co, cefalea o exantema cutáneo; los efectos
100-200 mg de hierro elemental al día. La res- adversos graves son muy poco frecuentes.

Tabla 15.2. Preparados de hierro parenteral disponibles
Nombre comercial FERINJECT® VENOFER® MONOFERRO® COSMOFER®

Carbohidrato Carboximaltosa Sacarosa Isomaltósido Dextrano de bajo PM
Indicación Déficit de hierro Déficit de hierro Anemia por déficit Déficit de hierro
con o sin anemia con o sin anemia de hierro con o sin anemia
Dosis única máxima 20 mg/kg 200 mg 20 mg/kg 20 mg/kg
(perfusión) (máx. 1.000 mg)
Tiempo de administración dosis 15 min 30 min 30-60 min 4-6 h
única máxima (perfusión)
Dosis máxima semana 1.000 mg 600 mg 20 mg/kg 20 mg/kg
Presentaciones Vial 2, 10 y 20 ml Vial 5 ml Vial 1, 2, 5 y 10 ml Vial 2 ml
50 mg/ml 20 mg/ml 100 mg/ml 50 mg/ml
máx.: máximo; PM: peso molecular.
De Bisbe11.
A pesar de ello, se recomienda que solo La epoetina-α es la más utilizada en perici-

se administre el hierro intravenoso en un rugía, administrada por vía subcutánea, ya
entorno con personal entrenado y que los que así mantiene valores plasmáticos den-
pacientes permanezcan en observación al tro del rango terapéutico durante más tiem-
menos 30 minutos. po. Su administración produce un aumento
del recuento de reticulocitos a partir del ter-
La relación entre hierro intravenoso e infec- cer día, y posteriormente incrementa el he-
ción, aunque no suficientemente demos- matocrito, siempre que exista una adecuada
trada, aconseja evitar su administración en disponibilidad de hierro y vitaminas. La pau-
pacientes con infección activa . ta de dosificación más adecuada deberá
establecerse en función del valor preopera-
La prevalencia de déficit de otros nutrientes torio de la Hb y el peso del paciente.
esenciales, como el ácido fólico y la vitami-
na B12, es menor, pero no por ello menos Los metaanálisis que evalúan la seguridad de
importante. la rHuEPO en pacientes quirúrgicos no evi-
dencian un aumento del riesgo tromboem-
Eritropoyetina recombinante humana bólico debido, entre otras causas, a que en
este contexto el tratamiento es muy corto.
La rHuEPO administrada en el preoperato-
rio ha demostrado su eficacia para elevar los
valores de Hb y reducir la transfusión alogé- MINIMIZACIÓN DEL SANGRADO
nica en diversos tipos de cirugía mayor. Es PERIOPERATORIO
una de las pocas alternativas a la transfu-
sión con una recomendación 1A en cirugía El uso de estrategias en el preoperatorio para
ortopédica, aunque también ha resultado disminuir el sangrado pasa por una adecuada
ser eficaz en cirugía cardiaca (2B)8. La máxi- preparación del paciente anticoagulado y an-
ma eficacia se consigue en pacientes con tiagregado, para reducir al máximo el riesgo
Hb entre 10-13 g/dl. hemorrágico relacionado con esos fármacos.

Durante el periodo intraoperatorio, se cuen- fusión continua o inyección repetida de

ta con medidas relacionadas con la técnica bolos, hasta pocas horas después de la
anestésica, entre las que destacan el man- operación. El ensayo internacional alea-
tenimiento de la normovolemia, la hipoten- torizado CRASH-2, realizado con más de
sión controlada en función de los pacientes, 20.000 pacientes con hemorragia trau-
la anestesia regional y una adecuada posi- mática, mostró una disminución signifi-
ción del paciente a fin de conseguir una re- cativa en la mortalidad en pacientes que
ducción en la congestión venosa. recibieron ATX dentro de las tres prime-
ras horas del traumatismo. Su utilización
Asimismo, es obvio que las pérdidas hemá- no se ha asociado a un mayor riesgo de
ticas intraoperatorias están relacionadas mortalidad o de acontecimientos trom-
tanto con una hemostasia quirúrgica co- bóticos arteriales o venosos, aunque es
rrecta como con el tiempo o la duración de prudente abstenerse de usar estos fár-
la intervención. macos en pacientes con antecedentes
de trombosis venosa, accidente vascu-
El cirujano debe ser consciente de realizar lar cerebral y cardiopatía isquémica, en
una hemostasia cuidadosa, para evitar en lo portadores de prótesis valvulares, y en
posible un mayor sangrado. aquellos con alteraciones protrombóti-
cas de la coagulación.
Medidas farmacológicas Por todo ello, se recomienda incluir el
ATX en los protocolos de hemorragia
Desde hace años se han utilizado distintos mayor por traumatismo y en la mayoría
fármacos en varias situaciones clínicas, y de los programas de ahorro de sangre.
aunque no están basados en altos grados 2. Aprotinina: es un inhibidor inespecífico
de evidencia, se ha demostrado o se sugie- de las serinproteasas, que puede neu-
re su eficacia para disminuir la hemorragia o tralizar la plasmita, la tripsina y la cali-
la transfusión sanguínea: creína, y reduce la fibrinólisis. Aprotinina
demostró ser muy eficaz para disminuir
1. Ácido tranexámico (ATX): derivado sinté- la hemorragia peroperatoria en cirugía
tico de la lisina, inhibe la fibrinólisis redu- cardiaca y ortopédica. La publicación en
ciendo la conversión de plasminógeno 2006 de dos estudios epidemiológicos
a plasmita. Es un fármaco de bajo coste en los que aparecía un mayor riesgo de
con eficacia ampliamente demostrada. efectos secundarios graves cardiovas-
Es 10 veces más potente que el ácido culares y renales con aprotinina que con
epsilón-aminocaproico (EACA) del que otros antifibrinolíticos14 ha obligado a la
no existen tantos ensayos clínicos12. Food and Drug Administration (FDA) a
Los resultados de los 21 ensayos clíni- la suspensión cautelar de la comerciali-
cos incluidos en la revisión Cochrane de zación de este fármaco temporalmente.
2007 13 con ATX en cirugía ortopédica Actualmente, solo está recomendado
mostraron una reducción del riesgo de en pacientes con un particular alto ries-
transfusión del 56%, en comparación go de sangrado, en los que los benefi-
con el grupo control. Las dosis utilizadas cios superen los riesgos.
en los estudios en cirugía ortopédica y
en otras cirugías han sido variables. Para 3. Desmopresina (DDAVP): es un análogo de
su mayor eficacia, debe administrarse al la vasopresina que aumenta las concen-
comienzo de la intervención, como per- traciones del factor VIII y del factor de Von

Willebrand. Está indicado en pacientes • Los pacientes pueden llegar a la fe-

con enfermedad de Von Willebrand o con cha de la cirugía con una cifra de Hb
hemofilia A de bajo grado, pero no hay inferior al valor del que partían al in-
evidencia que apoye su uso en pacientes corporarse al programa.
sin alteraciones congénitas de la coagula- • El intervalo entre donaciones no
ción. Se propone su uso en aquellos que debe ser inferior a 3 días, y la última
hayan recibido ácido acetilsalicílico o ci- extracción debe realizarse al menos
rróticos, o con fallo renal, basándose en 72 horas antes de la intervención.
consideraciones fisiopatológicas, pero su • Los pacientes deben recibir suple-
eficacia no ha sido demostrada y no pue- mento de hierro y, en algún caso
de recomendarse su uso. (cuando se necesiten más de dos uni-
dades de predepósito), estimulación
de la eritropoyesis con rHuEPO.
UTILIZACIÓN DE SANGRE AUTÓLOGA • Las unidades donadas deben proce-
sarse y testarse de la misma manera
La utilización de sangre autóloga es una que las de donantes. Persisten posi-
alternativa a la transfusión alogénica cuyo bles errores humanos en la identifi-
objetivo es que el paciente reciba una trans- cación del receptor, el etiquetado y el
fusión más segura en relación con el riesgo almacenamiento.
de transmisión de infecciones y de aloinmu- • Se establece un criterio transfusional
nización postransfusional. Existen distintas más liberal.
técnicas según el periodo perioperatorio en • Un gran porcentaje de unidades ex-
el que se realice el procedimiento: traídas no llegan a transfundirse y
1. Predonación de sangre autóloga (PAS): son desechadas, lo que disminuye el
el predepósito de sangre autóloga alcan- rendimiento de la técnica.
za gran popularidad como alternativa a A lo largo de los últimos años se ha
la transfusión de sangre alogénica en la producido una tendencia a disminuir la
década de los noventa. El paciente dona utilización de esta técnica, ya que las
su propia sangre las semanas previas a la necesidades transfusionales en muchos
cirugía, siendo conservada a 4 ºC entre procedimientos son menores, debido
35-42 días. Los beneficios principales son sobre todo a un mejor manejo de la ane-
evitar el riesgo infeccioso e inmunológico mia preoperatoria y de otras alternativas.
asociado a la transfusión, y la posibilidad
de utilizarse en pacientes con grupos san- 2. Recuperación de sangre intraoperatoria:
guíneos raros o con múltiples anticuerpos consiste en la recogida de la sangre del
antieritrocitarios que dificultan la disponi- campo quirúrgico y su procesamiento
bilidad de sangre compatible. para reinfundirla al propio paciente. Se
Los procedimientos de donación pre realiza mediante un dispositivo conocido
operatoria conllevan algunos problemas, como recuperador celular o cello saver.
no solo de índole logística: La sangre perdida en el campo quirúrgico
• Dificultad de coordinación entre los es aspirada junto con un anticoagulante,
diferentes servicios clínicos impli- filtrada a través de filtros de 120-180 µm,
cados, con dificultad para conocer centrifugada y lavada con suero fisioló-
la cantidad de sangre que se puede gico, para ser reinfundida al paciente a
necesitar y sobre todo la fecha de la través de otro filtro de 40 µm en las si-
intervención. guientes 6 horas.

Es una técnica coste-efectiva cuando las hemodilución, y una falta de infusión de

pérdidas de sangre exceden los 1.000 ml. factores y plaquetas.
La recuperación intraoperatoria de san- Se puede concluir que es una técnica
gre disminuye la exposición a la trans- eficaz y segura, pero suele ser limitada,
fusión de sangre alogénica en la cirugía siendo más coste-efectiva en pacientes
ortopédica con un nivel 1 de evidencia15, con pérdidas de sangre moderadas y
y también ha demostrado ser eficaz en previsibles.
cirugía cardiaca y vascular.
Entre sus ventajas está su posible indi- 3. Hemodilución aguda normovolémica
cación tanto en cirugía electiva como en (HAN): la sangre se extrae al paciente
cirugía urgente en pacientes con elevado inmediatamente antes de la cirugía y se
riesgo de sangrado, incluida la cesárea de recoge en las bolsas habituales de san-
alto riesgo; se evita el riesgo de complica- gre; el volumen extraído se sustituye por
ciones infecciosas y alteraciones inmuno- cristaloides o coloides. Se conserva en el
lógicas asociadas a la sangre alogénica; quirófano a temperatura ambiente y se
se reduce el riesgo de la administración reinfunde al paciente al final de la cirugía
de sangre incorrecta, y puede utilizarse si es necesario. El principio por el que se
en los casos de pacientes con grupos explica esta técnica es que una sangre
sanguíneos raros y múltiples anticuerpos diluida pierde menos masa eritrocitaria
antieritrocitarios, e incluso es aceptada durante el sangrado quirúrgico.
por la mayoría de los testigos de Jehová. Esta técnica, pese a ser una opción, ha de-
Cuenta con una serie de limitaciones y mostrado actualmente poco rendimiento
complicaciones descritas asociadas a la en cuanto al ahorro de transfusión alogé-
técnica y al producto reinfundido. Son nica y tiene muchas limitaciones.
contraindicaciones clásicas el campo
quirúrgico séptico, la cirugía de suprarre- 4. Recuperación de sangre postoperato-
nales (posibilidad de crisis hipertensiva) ria: se utilizan dispositivos de recogida
y la cirugía oncológica, aunque en estos de sangre postoperatoria, que tienen el
casos algunos autores utilizan esta téc- objetivo de aspirar, filtrar, almacenar y
nica tratando la sangre recuperada me- reinfundir la sangre perdida a través de
diante radioterapia-irradiación de 50 Gy, los drenajes colocados en la herida qui-
o incluso con un filtro leucorreductor. De rúrgica. La prótesis total de rodilla ha sido
la misma manera, su uso en cesáreas ha la cirugía con mayor indicación para esta
sido controvertido por el posible riesgo técnica, ya que el volumen medio de san-
de embolización por líquido amniótico, gre recuperada puede ser de alrededor de
por lo que también en esos casos, aun- 415 ml. El hematocrito de esta sangre es
que no ha sido comprobada dicha com- algo inferior al plasmático en el momento
plicación, se recomienda la utilización de de la recuperación. Entre las recomenda-
estos filtros12. ciones de utilización hay que recordar:
La calidad de la sangre recuperada no debe reinfundirse en un periodo de 4-6
es discutida, ya que los estudios com- horas; se recomienda el uso adicional de
parativos hablan de supervivencia de microfiltros; han de utilizarse presiones
hematíes a corto y medio plazo super- de aspiración bajas y se tiene que limitar
ponibles a los de la sangre autóloga ob- la cantidad de sangre reinfundida a 600-
tenida por flebotomía. Los problemas de 800 ml. Las contraindicaciones están
coagulación están relacionados con una determinadas por las características del

paciente, por ejemplo, debe evitarse en gica y que necesita poco entrenamiento
insuficiencia renal y hepática, en altera- del personal.
ciones de la coagulación, y en pacientes
seropositivos y neoplásicos.
5. TOLERANCIA A LA ANEMIA
El rendimiento de la técnica es escaso,
pero complementa otras técnicas, y su Como ya se ha dicho en otros capítulos, uno
eficacia final está determinada indivi- de los puntos clave en la búsqueda de alter-
dualmente, según el volumen que se nativas a la TSA es evaluar la práctica trans-
haya recogido en cada paciente. Es una fusional e individualizar la transfusión, siendo
técnica sencilla, que no se ve afectada capaces (en la medida de lo posible) de acep-
por los cambios de programación quirúr- tar umbrales transfusionales más bajos.
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ANEXOS
Anexo 1: Grado de recomendaciones según la escala GRADE

Grado de recomendaciones según la escala GRADE.
Tomada de: Manterola C, Asenjo-Lobos C, Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación
deTomado
uso actual.
de:Rev Chilena Infectol.
Manterola 2014;31(6):705-18.
C, Asenjo-Lobos C y Otzen T. Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y
grados de recomendación de uso actual. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (6): 705-718

Anexos
Anexo 2: Consentimiento informado para transfusión de sangre

y hemoderivados
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
El paciente D./Dña. __________________________________________________________________________
o en su representación D./Dña. ___________________________________________________________
manifiesto que he sido informado/a por el Dr./a._____________________________________________________
El paciente D./Dña. __________________________________________________________________________
de los siguientes aspectos:
o en su representación D./Dña. ___________________________________________________________
manifiesto que he sido informado/a por el Dr./a._____________________________________________________
* Procedimiento:
de los siguientes aspectos:
Como consecuencia de mi estado clínico puede ser necesario que se me transfunda sangre o algún
* Procedimiento:
derivado de ella. La transfusión consiste en aportar externamente alguno o todos los componentes de la
sangre que estén deficitarios, bien porque hayan disminuido o porque estén defectuosos.
Como consecuencia de mi estado clínico puede ser necesario que se me transfunda sangre o algún
La sangre proviene de personas sanas que no reciben ningún tipo de compensación económica por
derivado de ella. La transfusión consiste en aportar externamente alguno o todos los componentes de la
la donación.
sangre que estén deficitarios, bien porque hayan disminuido o porque estén defectuosos.
La sangre proviene de personas sanas que no reciben ningún tipo de compensación económica por
* Alternativas:
la donación.
No existe otra alternativa posible para obtener los beneficios que se esperan con la transfusión, ya que
* Alternativas:
no se dispone de ningún preparado comercial que pueda sustituir a la sangre.
En caso de tratarse de una intervención programada con antelación y si el estado clínico es bueno, se
No existe otra alternativa posible para obtener los beneficios que se esperan con la transfusión, ya que
puede utilizar la Autotransfusión, que consiste en donar la propia sangre para recibirla después si se
no se dispone de ningún preparado comercial que pueda sustituir a la sangre.
precisa durante la cirugía.
En caso de tratarse de una intervención programada con antelación y si el estado clínico es bueno, se
puede utilizar la Autotransfusión, que consiste en donar la propia sangre para recibirla después si se
precisa durante la cirugía.
* Riesgos:
a).- La sangre es estudiada exhaustivamente con técnicas muy precisas para detectar la presencia de
* Riesgos:
infecciones como hepatitis B y C, sífilis y SIDA. No obstante, hay que tener en cuenta que todas las
infecciones tienen un período de incubación durante el cual a pesar de existir infección en la sangre, las
a).- La sangre es estudiada exhaustivamente con técnicas muy precisas para detectar la presencia de
técnicas actuales no pueden detectarla. En este caso, la infección pudiera ser transmitida al hacer la
infecciones como hepatitis B y C, sífilis y SIDA. No obstante, hay que tener en cuenta que todas las
transfusión, aunque la frecuencia con la que esto ocurre es muy baja.
infecciones tienen un período de incubación durante el cual a pesar de existir infección en la sangre, las
También puede existir una sensibilidad especial a alguno de los componentes de la sangre dando lugar
técnicas actuales no pueden detectarla. En este caso, la infección pudiera ser transmitida al hacer la
a reacciones transfusionales del tipo de fiebre, picores, etc., que en muy raras ocasiones pueden
transfusión, aunque la frecuencia con la que esto ocurre es muy baja.
ser severas.
También puede existir una sensibilidad especial a alguno de los componentes de la sangre dando lugar
Si la transfusión se realiza en domicilio y ocurre una reacción severa, es más difícil de controlar que en el
a reacciones transfusionales del tipo de fiebre, picores, etc., que en muy raras ocasiones pueden
medio hospitalario.
ser severas.
Si la transfusión se realiza en domicilio y ocurre una reacción severa, es más difícil de controlar que en el
b).- Otros riesgos, complicaciones o secuelas que pueden aparecer teniendo en cuenta mis
medio hospitalario.
circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, valores, etc.) son:
b).- Otros riesgos, complicaciones o secuelas que pueden aparecer teniendo en cuenta mis
circunstancias personales (estado previo de salud, edad, profesión, valores, etc.) son:
292837
292837

Anexos
_________________________________________________________________________________________
Antes de firmar este consentimiento, si desea que le facilitemos más información o tiene alguna
duda, no tenga reparos en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.
_________________________________________________________________________________________
DECLARO que todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y que he comprendido
toda la información que se me ha proporcionado sobre la transfusión de sangre: para qué sirve, cómo se
hace, los riesgos que tiene y las posibles alternativas. Por ello, libremente, doy mi CONSENTIMIENTO a los
profesionales adecuados que se precisen, para que se me (le) realice la transfusión descrita si fuera necesaria.
PUEDO RETIRAR ESTE CONSENTIMIENTO CUANDO LO DESEE.
Se me proporcionará una COPIA de este documento si lo solicito.
Observaciones del paciente: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Firma del paciente: Firma del médico:

(familiar o representante,
en caso de incapacidad)
Fdo.: ______________________________ Fdo.: _______________________________

Fecha: ____________________________ Fecha: _____________________________
Versión Noviembre 2009

Anexos
Anexo 3: Notificación inicial de reacción transfusional
C
O
N
FI
D
EN
Documento 1
C
IA
L
NOTIFICACIÓN INICIAL DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL
Este formulario debe ser cumplimentado por el médico ante la sospecha de que un paciente presenta una reacción
adversa en relación con la transfusión de sangre o de sus componentes
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: N.º H.ª Clínica:
Fecha de Nacimiento: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexo: H M
Servicio: Cama: Tfno.:
Diagnóstico
Fecha de la transfusión: _ _ / _ _ / _ _ (DD/MM/AA)
Antecedentes NO SÍ NO SÍ
Transfusiones Inmunodepresión
Cirugía Reacciones transfusionales previas Tipo
Embarazos
Momento de la reacción
Durante la transfusión
Después de la transfusión Horas
DATOS DEL COMPONENTE
Hematíes Plaquetas PFC Otros
N.º de Unidad Volumen transfundido
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXPLORACIÓN
Elevación de temperatura Prurito Pre-transfusión Post-transfusión

Escalofríos/Tiritona Urticaria Temper Temper
Dolor lumbar Eritema P. Art. P. Art.
Anuria/Oliguria Edema angioneurótico Pulso Pulso
Hemoglobinuria Hipotensión
Ictericia Shock
Disnea Diarrea
Náuseas/vómitos Petequias
Crisis hipertensiva Síndrome hemorrágico difuso
Edema agudo de pulmón Otros (especificar)
Notificación cumplimentada por el Dr./Dra.:
N.º Colegiado Servicio:
Fecha: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Firma:
NOTA: EN ESTA SITUACIÓN SE RECUERDA LA NECESIDAD DE ENVIAR AL SERVICIO DE HEMOTERAPIA LAS MUESTRAS
NECESARIAS PARA EL ESTUDIO, HABITUALMENTE:
- 10 ml de sangre del paciente sin anticoagulante (SUERO)
- 5-10 ml de sangre del paciente con anti coagulante (1 o 2 EDTA o HEPARINA)
- El componente causante de la reacción, y el equipo de infusión

Anexos
Anexo 4: Protocolo de transfusión en hemorragia masiva
Versión n.o 0
Junio 2015
COMITÉ DE TRANSFUSIONES
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN
EN HEMORRAGIA MASIVA
• Grupo de Trabajo Multidisciplinar

Elaborado
• Fecha: Junio 2015
• Comisión de Evaluación de
Aprobado procesos, protocolos y vías clínicas
• Fecha: 26-Abril-2016

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – ÍNDICE

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
ÍNDICE
INTEGRANTES DEL SUBCOMITÉ...............................................................................................................1
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................2
2. DEFINICIÓN ..........................................................................................................................................4
2.1. HEMORRAGIA MASIVA .................................................................................................................4
2.2. TRANSFUSIÓN MASIVA .................................................................................................................4
3. ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN LA TRANSFUSIÓN MASIVA ..........................................................6
3.1. DILUCIÓN ......................................................................................................................................6
3.2. CONSUMO ....................................................................................................................................6
3.3. ACIDOSIS.......................................................................................................................................6
3.4. HIPOTERMIA .................................................................................................................................6
3.5. ANEMIA ........................................................................................................................................6
4. INDICACIÓN DE ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA ..........8
4.1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................8
4.2. MODO DE ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO ....................................................................................8
5. RESUCITACIÓN INICIAL. CONTROL DE DAÑOS .....................................................................................9
5.1. RESUCITACIÓN INICIAL .................................................................................................................9
5.2. CONTROL DE DAÑOS ....................................................................................................................9
5.2.1. SELECCIÓN DEL PACIENTE .....................................................................................................9
5.2.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y LA CONTAMINACIÓN ......................................................10
5.2.3. RESTAURACIÓN FISIOLÓGICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ..........................10
5.2.4. CIRUGÍA DEFINITIVA ............................................................................................................10
6. PRUEBAS DE LABORATORIO: CIRCUITO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE RESULTADOS .......................11
6.1. OBJETIVOS ..................................................................................................................................11
6.2. CIRCUITO DE SOLICITUD .............................................................................................................11
6.3. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ..................................................................................................12
6.4. ENTREGA DE RESULTADOS .........................................................................................................13
TELÉFONOS DE INTERÉS ................................................................................................................13
6.5. FRECUENCIA DE LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS ...............................................................13
7. SOPORTE HEMOTERÁPICO EN SITUACIÓN DE HEMORRAGIA MASIVA ............................................. 15
7.1. CONTENIDO DE LOS PAQUETES DE RESUCITACIÓN: 1,5:1:1 ...................................................... 16
7.2. REVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA MASIVA ............................................................................16
7.3. OPCIONES DE CONTINUACIÓN TRANSFUSIONAL .......................................................................16

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – ÍNDICE

8. ALTERNATIVAS A LOS HEMOCOMPONENTES ...................................................................................18
8.1. CONCENTRADOS DE FIBRINÓGENO ...........................................................................................18
8.2. ANTIFIBRINOLÍTICOS ..................................................................................................................19
8.3. CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CCP) ............................................................20
8.4. FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE ....................................................................................20
8.5. DESMOPRESINA ..........................................................................................................................21
9. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO.......................................................21
9.1. MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO ................................................................................21
9.2. MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO...................................................................................23
10. FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA ...........................................................24
11. PERSPECTIVAS FUTURAS: AUDITORÍAS Y RECOMENDACIONES ......................................................25
11.1. AUDITORÍAS..............................................................................................................................25
11.2. RECOMENDACIONES ................................................................................................................25
TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG) O TROMBOELASTOMETRÍA (ROTEM) ..........................................25
DISPONIBILIDAD DE FÁRMACOS DE USO FRECUENTE EN HEMORRAGIA MASIVA .......................26
11.3. REGISTRO DE CASOS .................................................................................................................26
ANEXOS .................................................................................................................................................28
ANEXO I. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA .................................28
ANEXO II. HOJA INFORMATIVA DE RIESGOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIÓN MASIVA
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS ..................................................................................................... 32
ANEXO III. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS .....................34
OJO, HEMOS REDUCIDO A UNA HORA EL TIEMPO QUE PUEDEN ESTAR LOS PRODUCTOS FUERA DEL
CONTROL DEL BANCO DE SANGRE PARA PODER ACEPTARLOS SI SON DEVUELTOS, SIGUIENDO LAS
NORMAS DEL CAT. ............................................................................................................................. 34
ANEXO IV. VOLUMEN POR UNIDAD DE HEMOCOMPONENTES......................................................... 35
ANEXO V. PLANTILLAS DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA ...................36
ANEXO VI. RECOMENDACIONES DE EXISTENCIAS DE FÁRMACOS POR UNIDAD RESPONSABLE.......38
ANEXO VII. FÁRMACOS Y DOSIS. .......................................................................................................39
ANEXO VIII. TELÉFONOS DE INTERÉS .................................................................................................40
ANEXO IX. GRADOS DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN ..................................................................41
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS .............................................................................................................42
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................44
II

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – INTEGRANTES DEL SUBCOMITÉ

INTEGRANTES DEL SUBCOMITÉ

Dra. Susana Asenjo Correa. Facultativo especialista de área. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Dra. Lourdes Durán Giménez-Rico. Facultativo especialista de área. Servicio de Anestesia.
Dra. Alejandra García Botella. Facultativo especialista de área. Servicio de Cirugía General.
Dra. Belén Íñigo Rodríguez. Facultativo especialista de área. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Dra. M.a Paz Martín Hernández. Facultativo especialista de área. Servicio de Hematología
y Hemoterapia.
Dr. Jesús Ramos Polo. Facultativo especialista de área. Servicio de Medicina Intensiva.
Dra. Isabel Sáez Serrano. Facultativo especialista de área. Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Dr. Antonio Salto Ariza. Facultativo especialista de área. Servicio de Urgencias.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
El manejo en la reanimación y tratamiento con componentes sanguíneos de pacientes
con hemorragia masiva de cualquier origen ha sufrido cambios importantes en la última década, lo
que justifica la elaboración en nuestro Hospital de un protocolo actualizado para un abordaje
eficaz en estas situaciones.
La puesta en marcha de un protocolo capaz de coordinar las diferentes etapas en el tratamiento

de los pacientes con hemorragia masiva y a los diferentes especialistas implicados ya ha demostrado
su eficacia en cuanto a reducción de la mortalidad (1D). El principal objetivo es la puesta en marcha,
lo más rápidamente posible, del tratamiento más eficaz para cada paciente concreto. Se trata
de optimizar el aporte de componentes sanguíneos ajustándolo a las necesidades de cada paciente.
La hemorragia masiva es una complicación común en diferentes situaciones clínicas en las que la
hemorragia puede ser la causa principal de morbimortalidad. La hemorragia en el paciente
politraumatizado, responsable de un 50% de las muertes en las primeras 24 horas, la hemorragia en
cirugía cardiovascular y hepatobiliar, la hemorragia posparto y la hemorragia gastrointestinal son
escenarios en los que el control y el tratamiento de la hemorragia son críticos.
A pesar de la falta de consenso y de la discrepancia entre las diferentes estrategias en la utilización
de componentes sanguíneos, sí que existe un acuerdo de alto nivel de evidencia de que los centros
hospitalarios deben desarrollar planes de actuación asistencial con una adaptación institucional (1D).
Es importante, para ajustar nuestro objetivo, definir el concepto de hemorragia masiva para
concretar los escenarios de actuación e identificar el riesgo, así como conocer los nuevos conceptos
que deben dirigir nuestras guías buscando la estrategia más eficaz.
Actualmente la evidencia muestra cómo el tratamiento transfusional precoz e intensivo de las
alteraciones de la coagulación mejora la supervivencia, sin la necesidad de esperar inicialmente a
pruebas de laboratorio que retrasen el diagnóstico.
El desarrollo de protocolos para tratamiento de hemorragia masiva facilita la transfusión de los

diferentes hemocomponentes (glóbulos rojos, plasma y plaquetas) según ratios predeterminados
hasta que la hemorragia esté controlada.
Existen datos suficientes para poder afirmar que un protocolo para tratamiento de
hemorragia masiva que se active de forma precoz y con ratios adecuados mejora la evolución de los
pacientes y disminuye globalmente el consumo de hemocomponentes.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Es importante evaluar la eficacia de estos protocolos, tanto en el paciente politraumatizado como

en otros escenarios, mediante el análisis de diferentes parámetros que permitan identificar la
necesidad de cambios en las recomendaciones.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - DEFINICIÓN

2. DEFINICIÓN
2.1. HEMORRAGIA MASIVA
Hemorragia grave que, por el gran volumen de sangre perdida, amenaza la vida y probablemente
haga necesaria una transfusión masiva.
2.2. TRANSFUSIÓN MASIVA

Transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4 horas, o más de un volumen sanguíneo en
24 h (en el adulto, un volumen sanguíneo representa aproximadamente el 7% del peso ideal y en los
niños el 7-8%).
Entre las causas más comunes de hemorragia masiva se encuentran la hemorragia por
politraumatismo, la rotura de aneurisma de aorta, la hemorragia gastrointestinal y obstétrica, y
complicaciones de procedimientos quirúrgicos, sobre todo del área cardiovascular.
La evaluación del paciente con hemorragia debe incluir la presión arterial, frecuencias cardiaca y
respiratoria, estado de conciencia, relleno capilar, diuresis, hemoglobina y hematocrito, coagulación,
estado ácido-base, y temperatura.
EVALUACIÓN INICIAL
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Estado de conciencia
Relleno capilar
Diuresis
Hemoglobina y hematocrito
Coagulación
Estado ácido-base
Temperatura
TABLA 1. CRITERIOS DE EVALUACIÓN INICIAL.
Una forma de estimar la pérdida de sangre en la presentación inicial del paciente es la descrita por
el American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (2008) como se expone en la siguiente
tabla (TABLA 2).

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - DEFINICIÓN

1
Estimación de pérdida de sangre
I II III IV
Pérdida de sangre (mL) < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 200
Pérdida de sangre < 15 15-30 30-40 >040
(% de volumen sanguíneo)
Frecuencia cardiaca (lpm) < 100 100 a 120 120-140 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso No↑ ↓ ↓ ↓
(diferencial)
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
(rpm)
Diuresis (mL/h) > 30 20-30 5-15 Anuria
Nivel de conciencia Ligeramente Moderadamente Ansioso, confuso Confuso, letárgico
ansioso ansioso
TABLA 2. ESTIMACIÓN DE PÉRDIDA DE SANGRE.
1. Valores estimados para un varón de 70 kg; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.
Sin embargo, la respuesta fisiológica a la hemorragia puede variar por diversas circunstancias
(edad del paciente, patología de base, medicaciones o drogas, presencia de hipotermia, etc.). Para
detectar en situaciones agudas que una hemorragia puede ser masiva son útiles diferentes criterios
como la inestabilidad hemodinámica, presunción de persistencia de la hemorragia, pérdida del
50% de la volemia en menos de 3 horas, hemorragia de 150 mL/min (3 L en 20 minutos),
administración o previsión de administración de más de 4 U de concentrados de hematíes en un
periodo inferior a 4 horas, o de más de 10 U de concentrados de hematíes en 12 horas (en niños,
transfusión de más de 40 mL/kg de CH), hemorragia procedente de un vaso sanguíneo grande,
traumatismo con varias fracturas de huesos largos, trauma grave torácico, abdominal o pélvico, y
hemorragia obstétrica grave.
Inestabilidad hemodinámica
Presunción de persistencia de la hemorragia
Pérdida del 50% de la volemia en menos de 3 horas
Hemorragia de 150 mL/min (3 L en 20 minutos)
Administración o previsión de más de 4 U de concentrados de hematíes en un periodo inferior a 4 horas,
o más de 10 U de concentrados de hematíes en 12 horas (en niños, transfusión de más de 40 mL/kg de CH)
Hemorragia procedente de un vaso sanguíneo grande
Traumatismo con varias fracturas de huesos largos, traumatismo grave torácico, abdominal o pélvico
Hemorragia obstétrica grave
TABLA 3. CRITERIOS DE SOSPECHA CLÍNICA DE HEMORRAGIA MASIVA.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN LA TRANSFUSIÓN

3. ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN LA TRANSFUSIÓN MASIVA

Aproximadamente el 75% de los pacientes con hemorragia masiva presentan una coagulopatía
asociada. La presencia de coagulopatía es un factor independiente de mortalidad, tiene un origen
multifactorial.
3.1. DILUCIÓN
La reposición de las pérdidas de la volemia con hematíes, cristaloides y coloides provoca una
disminución de la concentración de los factores de coagulación y de las plaquetas. La disminución de
los factores de la coagulación es crítica a partir de la pérdida de 1,2 volemias y la trombopenia es crítica
a partir de la pérdida de 2 volemias.
3.2. CONSUMO
En los casos de traumatismos extensos, las lesiones endoteliales dejan al descubierto fibras de
colágeno, que al unirse al factor von Willebrand desencadenan la adhesión plaquetaria. La exposición
al factor tisular de las zonas lesionadas pone en marcha la coagulación a partir de la activación del
factor VII.
3.3. ACIDOSIS
La hipoperfusión tisular presente en el shock hipovolémico es la responsable de la acidosis metabólica,
a la que también contribuye la transfusión de concentrados de hematíes. La acidosis produce a su vez
alteraciones en la hemostasia por disminución de la actividad enzimática de los factores de coagulación
y por alteración en la función plaquetaria.
3.4. HIPOTERMIA
La disminución de la temperatura corporal como consecuencia de la hemorragia y de la administración
de fluidos (líquidos de resucitación y hemocomponentes) interfiere directamente en la coagulación
provocando una inhibición enzimática. También afecta a la función plaquetaria, interfiriendo en la
unión del factor von Willebrand a las plaquetas. Se estima que por cada 1 ⁰C de reducción de la
temperatura corporal se produce una reducción del 10% en la actividad enzimática de los factores de
la coagulación.
3.5. ANEMIA
La disminución en el número de hematíes circulantes provoca una alteración en la marginación de las
plaquetas, alterando la hemostasia primaria al dificultar su activación. Se desconoce con exactitud cuál

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS EN LA TRANSFUSIÓN

es el nivel óptimo de hematocrito que favorece la coagulación, aunque estudios experimentales

apuntan a valores por encima del 30%.
Todos estos factores van a contribuir al mantenimiento de la hemorragia, por lo que su corrección
precoz es de vital importancia en estos pacientes. Además, estos trastornos de la hemostasia pueden
sobreañadirse a alteraciones producidas por tratamientos anticoagulantes o antiagregantes previos.
Los objetivos de laboratorio durante el proceso de hemorragia masiva son mantener el recuento
de plaquetas por encima de 50.000/mm3, el fibrinógeno mayor de 150 mg/dL, un hematocrito mayor
del 30%, el INR por debajo de 1,5 y el ratio de APTT menor de 1,5.
3
Plaquetas > 50.000/mm
Fibrinógeno > 150 mg/dL
Hematocrito > 30%
INR < 1,5
APTT ratio < 1,5
TABLA 4. OBJETIVOS DE LABORATORIO.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - INDICACIÓN DE ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO

4. INDICACIÓN DE ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA

Shock hemorrágico grado III-IV (más de 1,5 L o del 30% del volumen sanguíneo) que no ha
respondido a la administración de 20 mL/kg de cristaloides.
Existencia de lesión hemorrágica con sangrado activo y previsión de transfusión de más de 4 U
concentrados de hematíes en las siguientes 2 horas.
4.1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Lesiones incompatibles con la vida.
Pacientes con enfermedad terminal e irreversible, con previsión de fallecimiento en breve plazo.
Dado que la hemorragia masiva es una urgencia de carácter vital, no procede retrasar la transfusión
para solicitar consentimiento informado de la misma.
4.2. MODO DE ACTIVACIÓN DEL PROTOCOLO

El médico responsable (staff) del paciente avisa telefónicamente al médico responsable del banco
de sangre (staff) (despacho: 7147, banco: 3318/3319, móvil hematólogo de guardia: 20673) de la
necesidad de activar el protocolo y envía la petición escrita con los datos del paciente al banco de
sangre en el menor plazo posible, indicando en la misma “MÁXIMA URGENCIA. TRANSFUSIÓN
MASIVA”.
Ese médico es responsable de desactivar el protocolo (avisando al médico responsable del banco
de sangre) cuando deja de ser necesario (por cese de la hemorragia, fallecimiento, etc.) o de advertir
de esa circunstancia si se transfiere la responsabilidad del paciente.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - RESUCITACIÓN INICIAL. CONTROL DE DAÑOS

5. RESUCITACIÓN INICIAL. CONTROL DE DAÑOS

5.1. RESUCITACIÓN INICIAL
El tiempo entre el comienzo de la hemorragia y la intervención (quirúrgica o de otro tipo) debe ser
el mínimo posible en los pacientes que necesitan un procedimiento urgente para el control de la
hemorragia.
Las medidas iniciales para el control de la hemorragia, deben ser: compresión, torniquetes y
packing externo.
Se recomienda normoventilación si no hay riesgo de herniación cerebral.
El objetivo de presión arterial sistólica está entre 80 y 90 mmHg hasta que se controle el sangrado
masivo, excluyendo los pacientes con shock hemorrágico y trauma craneoencefálico grave (GCS ≤8) en
los que la presión arterial media debe ser de 80 mmHg como mínimo.
Debe iniciarse fluidoterapia en el paciente sangrante con hipotensión arterial, inicialmente con
cristaloides, evitando su uso excesivo. En caso de administración de coloides, se ajustará la dosis a los
límites establecidos para estas soluciones.
De forma precoz, deben tomarse medidas para reducir la pérdida de calor y calentar a los pacientes
hipotérmicos, hasta alcanzar y mantener la normotermia (temperatura mayor de 35 ⁰C).
La acidosis debe corregirse (manteniendo pH por encima de 7,2), así como la hipocalcemia
(manteniendo calcio iónico mayor de 1,1 mmol/L o 4,5 mg/dL).
5.2. CONTROL DE DAÑOS

El concepto de control de daños (o laparotomía por etapas) tiene por objeto retrasar un estrés
quirúrgico adicional en un momento de debilidad fisiológica.
El cirujano debe disminuir el tiempo operatorio y minimizar la intervención. El objetivo es disminuir
la hipotermia y la coagulopatía, para volver con el paciente al quirófano en unas pocas horas cuando
se haya conseguido la estabilidad en la unidad de cuidados intensivos. Se debe realizar la cirugía
adecuada para minimizar la activación de la cascada inflamatoria, las consecuencias del SIRS (síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica) y la disfunción orgánica.
El concepto de laparotomía por etapas se aplica a procedimientos urgentes y programados, y puede
igualmente realizarse en el tórax, la pelvis y el cuello, tal y como se realiza en el abdomen.
5.2.1. SELECCIÓN DEL PACIENTE

La coagulopatía es la razón más importante para detener un procedimiento o para acortar una
cirugía definitiva. Es importante detener la cirugía antes de que la coagulopatía sea evidente. Las
indicaciones para el control de daños se muestran en la TABLA 5.

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - RESUCITACIÓN INICIAL. CONTROL DE DAÑOS

Incapacidad de conseguir hemostasia correcta

Combinación varias lesiones
Lesiones vasculares inaccesibles
Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo
Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones, por ejemplo, pelvis fracturada
Pruebas de disminución de la reserva fisiológica:
Temperatura < 34 ⁰C
pH < 7,2
Lactato sérico > 5 mmol/L
Tiempo de protrombina (TP) > 16 s
Tiempo parcial tromboplastina activada (APTT) > 60 s
> 10 U de
CH
Presión arterial sistólica < 90 mmHg más de 60 min
«»
Tiempo de operación > 60 min
TABLA 5. INDICACIONES DE CONTROL DE DAÑOS.
5.2.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y LA CONTAMINACIÓN

Es importante detener el sangrado y limitar la contaminación y las secuelas que pueden derivarse.
5.2.3. RESTAURACIÓN FISIOLÓGICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Las prioridades serán las siguientes:
• Restaurar la temperatura corporal
• Corrección de los parámetros de la coagulación
• Optimización del transporte de oxígeno
• Evitar el síndrome compartimental abdominal
5.2.4. CIRUGÍA DEFINITIVA

Se procederá a la cirugía definitiva cuando se haya conseguido la estabilización del paciente.
10

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - PRUEBAS DE LABORATORIO: CIRCUITO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE RESULTADOS
6. PRUEBAS DE LABORATORIO: CIRCUITO DE SOLICITUD Y ENTREGA DE RESULTADOS

6.1. OBJETIVOS
En relación a los resultados de laboratorio, el objetivo es conseguir una respuesta rápida.
El tratamiento transfusional “dirigido” por resultados analíticos sólo puede hacerse si conseguimos
tener esos resultados lo más rápidamente posible. Hay que tener en cuenta que estos datos son
orientativos, porque la situación del paciente con hemorragia masiva puede cambiar drásticamente
de un momento a otro.
Disponer de los resultados de forma rápida requiere de la implicación de todo el personal del
laboratorio, así como de los medios de comunicación disponibles en el hospital (teléfono, informática).
6.2. CIRCUITO DE SOLICITUD

Tras la activación del protocolo por el médico responsable de forma telefónica (véase activación
del protocolo) y escrita, el banco de sangre comenzará a preparar y enviar los componentes
sanguíneos según el protocolo.
El personal del servicio responsable de la activación del protocolo obtendrá las muestras de
sangre para el laboratorio de urgencias y el servicio de transfusión: muestras para el
hemograma, la coagulación, la bioquímica, y para las pruebas cruzadas, además de para otras
pruebas que se consideren necesarias.
Se cumplimentarán los volantes de las pruebas cruzadas y laboratorio de urgencias, etiquetando
ambos con la pegatina de “MÁXIMA URGENCIA. TRANSFUSIÓN MASIVA.” o en su defecto
escribiéndolo de forma clara y visible. La solicitud de TRANSFUSIÓN SIN PRUEBAS CRUZADAS debe ir
debidamente firmada por el médico responsable o al menos con su nombre y número de
empleado.
El personal técnico auxiliar se encargará de llevar en mano al banco de sangre las muestras para
las pruebas pretransfusionales en primer lugar y posteriormente las muestras al laboratorio de
urgencias.
En el caso de que la extracción de muestras se demore, el personal técnico auxiliar acudirá al
banco de sangre para la recepción de los primeros hemocomponentes (concentrados de hematíes)
con el volante de transfusión etiquetado como “MÁXIMA URGENCIA. TRANSFUSIÓN MASIVA” y
firmado por el médico responsable, en el apartado “SIN PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES”.
Cuanto antes se obtengan las muestras pretransfusionales, más precozmente se dispensará sangre
isogrupo, lo que permite no gastar innecesariamente las reservas siempre escasas de sangre O
Negativo por un lado, y no interferir en las determinaciones de grupo sanguíneo si al paciente se le
ha transfundido gran volumen de sangre no isogrupo (1C). Las muestras pretransfusionales siempre
se entregarán en mano al personal del banco de sangre.
11

Anexos
En segundo lugar se entregarán las muestras en mano al laboratorio de urgencias donde se primará
el procesamiento de las muestras para el hemograma y la coagulación, dejando inicialmente el resto
de pruebas (bioquímica y otras) a discreción del médico responsable del laboratorio de urgencias o
previo consenso con éste, del médico responsable del paciente según las necesidades clínicas del
paciente como se hace de forma habitual en otros casos urgentes.
FIGURA 1. DIAGRAMA DE ACTIVACIÓN Y CIRCUITO DE PRUEBAS.
6.3. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

La correcta identificación del paciente y sus muestras es un punto crítico de la seguridad
transfusional.
Desde que entra al hospital, el paciente debe tener un número de historia clínica (NHC) asignado
con el que se manejan todas las pruebas complementarias y procedimientos, incluidos los
hemocomponentes, aunque no se conozca su identidad.
Si el paciente se encuentra hospitalizado, la identificación del paciente se basa en la filiación dada
en la admisión de hospitalización.
Si el paciente acude al servicio de urgencias se procederá a la filiación del mismo y obtención del
número de historia clínica (NHC); si el paciente se encuentra en estado crítico y no puede suministrar
la información necesaria o no se dispone de esta por otros documentos de identificación se procederá
a filiar de la forma habitual en estos casos, asignando un número de pulsera que se colocará al
paciente y que identifica al sujeto con un número de historia clínica de forma que se pueda proceder
a la trazabilidad de las muestras y los hemocomponentes.
12

Anexos
Según la práctica habitual en los casos en los que no se dispone de datos para la filiación, el número
de pulsera asignado al NHC es suficiente para la realización de las pruebas y procesos necesarios. Una
vez que se identifique al paciente se procederá a informar al servicio de admisión para que unifique
los datos según práctica habitual en estos casos.
6.4. ENTREGA DE RESULTADOS

En situación de hemorragia crítica es esencial que el médico responsable del paciente conozca de
inmediato ciertos parámetros analíticos que van a guiar su tratamiento. Por tanto, es necesario que el
hemograma y la coagulación se procesen de forma inmediata. Los resultados del hemograma se
pueden dar en mano y los de la coagulación (incluyendo el fibrinógeno) por teléfono (en el volante
debe quedar reflejado el teléfono de contacto del médico responsable), a la vez que se validan en el
programa informático.
La muestra de coagulación debe procesarse incluso en caso de que esté hemolizada, o no del todo
bien enrasada, porque puede orientar sobre el grado de coagulopatía que presenta el paciente,
aunque no sean resultados del todo fiables.
Si la muestra está coagulada o es inadecuada por el motivo que sea, se debe indicar
inmediatamente al médico responsable, vía telefónica, para que se extraiga otra.
De igual forma se intentarán editar los datos analíticos en el sistema informático de forma precoz
con el fin de facilitar la consulta telemática por el personal médico responsable del paciente.
TELÉFONOS DE INTERÉS
LABORATORIO DE BANCO DE SANGRE

Banco de sangre 3318/3319
Despacho médico Banco de Sangre 7147
Móvil hematólogo de guardia 20673
LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO

Laboratorio 3029/3024
Hematimetría 3325/7330
Residente de guardia 7920/3018
6.5. FRECUENCIA DE LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS

Aunque la extracción de muestras se deja a criterio del médico responsable, se dan unas
recomendaciones de tiempos de extracción de muestras para el mejor manejo de los diferentes
componentes sanguíneos y fármacos. Se recomienda realizar una gasometría con calcio iónico y
13

Anexos
lactato, además de un hemograma cada 30 minutos; la coagulación se recomienda obtenerla cada

hora (1C).
Gasometría (incluyendo calcio iónico y lactato) 30 minutos

Hemograma 30 minutos
Coagulación (APTT, INR y fibrinógeno) 60 minutos
14

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - SOPORTE HEMOTERÁPICO

7. SOPORTE HEMOTERÁPICO EN SITUACIÓN DE HEMORRAGIA MASIVA

En los últimos años diferentes estudios han puesto en evidencia que en pacientes con hemorragia
masiva (principalmente el paciente politraumatizado, pero aplicable a otras circunstancias como
aneurisma aórtico roto y otras cirugías cardiovasculares complicadas, hemorragia obstétrica y
hemorragia gastrointestinal crítica), el tratamiento transfusional iniciado lo más precozmente posible
y con una elevada ratio de transfusión de plasma y plaquetas en relación a los concentrados de
hematíes contribuye a la mayor supervivencia de estos pacientes (2C).
Aparecen por tanto nuevos conceptos en el tratamiento de resucitación de estos pacientes:

• El servicio de transfusión debe ser informado rápidamente de la activación del protocolo
de transfusión masiva a los teléfonos correspondientes (banco de sangre 3318/3319,
despacho médico del banco de sangre 7147, móvil del hematólogo de guardia 20673) para
poder dar respuesta de forma ágil y adecuada a la demanda de componentes sanguíneos
que se le va a solicitar.
• El tratamiento transfusional debe iniciarse lo más precozmente posible.

• Se debe hacer inicialmente un tratamiento proactivo de la coagulopatía ya instaurada o
que se va a producir como consecuencia del tratamiento “a ciegas” sin esperar inicialmente
a datos analíticos, disminuyendo el uso de cristaloides y coloides, y aumentando la
administración de plasma y plaquetas respecto a la transfusión de concentrados de
hematíes como si transfundiésemos “sangre total”.
• No hay consenso en los diferentes estudios en cuanto a la ratio de componentes
sanguíneos a usar, pero sí que sea una ratio elevada y cercana a 1:1(2C).
En los diferentes protocolos de actuación ante una hemorragia masiva actualmente vigentes en
muchos hospitales, se contempla la utilización de “paquetes transfusionales” durante la primera fase
del tratamiento de estos pacientes. En una situación de aparente caos, la preparación y suministro
de paquetes transfusionales predeterminados van dirigidos a optimizar el tratamiento de
resucitación al aumentar la disponibilidad de los componentes sanguíneos sin necesidad de llamadas
repetidas por parte del equipo que atiende al paciente, a la vez que facilita la labor del servicio de
transfusión que sabe de antemano lo que tiene que hacer.
Es muy importante que las muestras para pruebas pretransfusionales (grupo sanguíneo y
escrutinio de anticuerpos irregulares) sean llevadas en mano por una persona del equipo de
resucitación cuya misión sea fundamentalmente transportar muestras y componentes sanguíneos.
15

Anexos

La identificación de la muestra debe ser unívoca, aunque no existan aún datos de filiación
del paciente. El S. de transfusión necesita tener un número inequívoco de pulsera y saber el sexo y la
edad aproximada del paciente (1C).
Hasta que el Banco de Sangre no sea capaz de realizar los mínimos análisis requeridos para poder
transfundir isogrupo, se suministrará sangre de grupo O, Rh negativo y plasma AB (1C).
7.1. CONTENIDO DE LOS PAQUETES DE RESUCITACIÓN: 1,5:1:1

†
Entregas TIEMPO HEMATÍES PLASMA PLAQUETAS
(tiempo entre (minutos/horas) (unidades de (unidades) (pool)
entregas)
CH)
1.a (1 min) 1 min/0:00 h 2 O negativo 0 0
2.a (15 min) 15 min/0:15 h 2 isogrupo 2 AB 0
3.a (15 min) 30 min/0:30 h 2 isogrupo 2 isogrupo 1
4.a (30 min) 60 min/1:00 h 3 2 0
5.a (30 min) 90 min/1:30 h 3 2 1
6.a (30 min) 120 min/2:00 h 3 2 0
TOTAL
15 U de concentrados de hematíes, 10 unidades de plasma, 2 pool de plaquetas
en 2 horas
TABLA 6. CONTENIDO DE LOS PAQUETES DE RESUCITACIÓN.
CH: concentrado de hematíes.
†1 pool plaquetas equivale a 6 unidades de plaquetas, por eso por cada 6 unidades de concentrados de
hematíes se administra 1 pool de plaquetas.
7.2. REVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA MASIVA

El hematólogo debe hablar con el médico responsable para conocer la situación clínica del paciente
en ese momento y la necesidad de mantener el ritmo transfusional que se ha llevado hasta ahora o
no, así como para poder asesorar en el uso de fármacos prohemostáticos.
7.3. OPCIONES DE CONTINUACIÓN TRANSFUSIONAL
OPCIÓN 1. Mantener el ritmo de transfusión 1,5:1:1

‡
entregas)
CH)
7.a (30 min) 150 min/2:30 h 3 2 1
8.a (30 min) 180 min/3:00 h 3 2 0
9.a (30 min) 210 min/3:30 h 3 2 1
10.a (30 min) 240 min/4:00 h 3 2 0
TOTAL (desde el inicio, 1.a entrega)
en 4 horas
TABLA 7. OPCIÓN 1 PARA LA CONTINUACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN.
‡1 pool plaquetas equivale a 6 unidades de plaquetas.
16

Anexos

OPCIÓN 2. Pasar a un ritmo menos intensivo de transfusión 6:2:1 (1:0,6:0,6)

‡
entregas)
CH)
7.a (30 min) 150 min/2:30 h 2 1 0
8.a (60 min) 210 min/3:30 h 2 1 1
9.a (60 min) 240 min/4:00 h 2 0 0
TOTAL (desde el inicio, 1.a entrega)
en 4 horas
TABLA 8. OPCIÓN 2 PARA LA CONTINUACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN.
‡1 pool plaquetas equivale a 6 unidades de plaquetas.
17

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ALTERNATIVAS A LOS HEMOCOMPONENTES

8. ALTERNATIVAS A LOS HEMOCOMPONENTES

8.1. CONCENTRADOS DE FIBRINÓGENO
La hipofibrinogenemia es un componente habitual de la coagulopatía que acompaña a la
hemorragia masiva. Durante la reposición, el fibrinógeno es el primer factor que disminuye hasta
niveles críticos. Así, tras la reposición de 1,5 volemias, se detectan niveles inferiores a 100 mg/dL.
Los niveles de fibrinógeno se han correlacionado con la evolución de la hemorragia. Así, en la
hemorragia posparto, el nivel de fibrinógeno es el único parámetro de la coagulación que indica de
manera independiente la progresión hacia la hemorragia grave. Niveles <200 mg/dL tienen un valor
predictivo positivo del 100%. En la cirugía coronaria, las pérdidas sanguíneas y la necesidad de
transfusión están inversamente relacionadas con el nivel preoperatorio de fibrinógeno.
Actualmente existen dos fuentes de fibrinógeno: el plasma fresco congelado y el concentrado de
fibrinógeno. No existe evidencia de superioridad de una fuente de fibrinógeno sobre la otra. Con cada
unidad de plasma transfundida se administran 0,5 g de fibrinógeno.
Se aconseja la administración de concentrados de fibrinógeno si persiste la hemorragia y se confirma
su déficit mediante resultados analíticos convencionales (niveles plasmáticos inferiores a 150-200
mg/dL) o hay signos tromboelastográficos de hipofibrinogenemia. El objetivo será mantener unos
niveles por encima de 150-200 mg/dL (1C).
Se sugiere una dosis inicial de 3-4 g (40-60 mg/kg).Administraciones posteriores irán guiadas por
determinaciones analíticas o por tromboelastografía.
Sólo se planteará una administración más precoz y anterior a los resultados de laboratorio en el
caso de la hemorragia obstétrica. En este caso, se aconseja una administración precoz de una dosis de
2-3 g de fibrinógeno y mantener los niveles por encima de 200 mg/dL (1D).
No se ha demostrado un aumento de trombosis venosa con la administración de fibrinógeno.
Se aconseja la administración de concentrados de fibrinógeno si persiste la hemorragia y se

confirma su déficit mediante resultados analíticos convencionales (niveles plasmáticos inferiores a
150-200 mg/dL) o hay signos tromboelastográficos de hipofibrinogenemia (1C).
El objetivo será mantener unos niveles por encima de 150-200 mg/dL.
Se sugiere una dosis inicial de 3-4 g (40-60 mg/kg).
Sólo se planteará una administración más precoz y anterior a los resultados de laboratorio en el
caso de la hemorragia obstétrica.
En hemorragia obstétrica se aconseja una administración precoz de una dosis de 2-3 g de
fibrinógeno.
18

Anexos

8.2. ANTIFIBRINOLÍTICOS
El ácido tranexámico es un derivado sintético de la lisina que inhibe competitivamente la plasmina
y el plasminógeno.
Disponemos de evidencia sólida para la recomendación del uso de ácido tranexámico en todos los
pacientes politraumatizados con hemorragia significativa. El estudio CRASH evidenció una reducción
de la mortalidad con su uso en estos pacientes, sin demostrar un aumento de trombosis venosa o
arterial (1A).
Asimismo, numerosos estudios han demostrado su eficacia en la reducción de la hemorragia en
cirugía electiva (especialmente cirugía cardiaca). Su uso en la hemorragia obstétrica es más
controvertido. Aunque algunos estudios indican que disminuye el sangrado tras parto vaginal y
cesárea, la evidencia existente es pobre. No obstante, consensos de expertos y revisiones recientes
recomiendan su uso. Se esperan los resultados de un amplio estudio aleatorizado (WOMAN) que
evaluará el impacto del ácido tranexámico en la mortalidad y la incidencia de histerectomía en la
hemorragia obstétrica.
Se recomienda su administración en todos los pacientes politraumatizados con hemorragia
significativa. Sugerimos la extensión de su uso a otros pacientes que precisen transfusión masiva, en
quienes no esté contraindicado (1B).
El inicio de tratamiento debe ser lo más precoz posible, de manera ideal en la primera hora tras el
trauma y siempre en las tres primeras horas. La dosis recomendada es 1 g IV en bolo durante
10 minutos, seguido de 1 g IV en perfusión continua de 8 horas.
En la hemorragia obstétrica aconsejamos una dosis de 1 g IV en bolo durante 10 minutos, que
se puede repetir a los 30 minutos si persiste la hemorragia (dosis extraída del ensayo WOMAN).
Se deben tener varias precauciones en su utilización:
• Valorar cuidadosamente en pacientes con insuficiencia renal
• Evitar en hematuria de origen renal
• Tanto en el estudio CRASH como en el WOMAN, se excluyeron los pacientes en los que se
consideraba que había una contraindicación clara para el uso del ácido tranexámico (por
ejemplo, en la hemorragia obstétrica si la paciente ha presentado un episodio
tromboembólico durante la gestación)
• Suspender una vez la hemorragia haya sido controlada
Se recomienda su administración en todos los pacientes politraumatizados con hemorragia

significativa (1A).
Sugerimos la extensión de su uso a otros pacientes que precisen transfusión masiva (1B).
El inicio de tratamiento debe ser lo más precoz posible. De manera ideal en la 1.a hora tras el trauma
y siempre en las 3 primeras horas.
19

Anexos

La dosis recomendada es 1 g IV en bolo durante 10 minutos seguido de 1 g IV en perfusión continua

de 8 horas (1A).
En la hemorragia obstétrica (1B).

Aconsejamos una dosis de 1 g IV en bolo durante 10 minutos que se puede repetir a los 30 minutos
si persiste la hemorragia.
8.3. CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CCP)

El concentrado de complejo protrombínico contiene los factores de coagulación vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X).
En el campo de la transfusión masiva, su recomendación de uso se limita a la reversión urgente del
efecto de los fármacos antivitamina K (ver apartado de pacientes anticoagulados –apartado 9.1–).
Su uso en protocolos de hemorragia masiva de manera dirigida por tromboelastografía es
una estrategia prometedora. El CCP aportaría en esta situación una gran cantidad de factores
de la coagulación de forma rápida. No obstante, se necesitan más estudios para determinar su
eficacia y seguridad en el tratamiento de la hemorragia en pacientes que no toman antivitamina
K. En este contexto, se podría valorar su uso si persiste la hemorragia y las alteraciones en APTT y TP
pese a la reposición con PFC según protocolo.
Hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones trombóticas asociadas a su
uso, que se sopesará frente al posible beneficio.
En los pacientes en los que se utilicen, se aconseja el inicio de la tromboprofilaxis tan pronto como
sea posible tras el control de la hemorragia.
8.4. FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE

El rFVIIa (factor VII activado recombinante) interacciona con el factor tisular (FT) en el endotelio
expuesto de la zona dañada; el complejo rFVIIa-FT inicia la cascada de la coagulación hasta la
generación de trombina y finalmente la formación del coágulo de fibrina.
El uso de rFVIIa como tratamiento de la hemorragia incoercible a pesar de la aplicación de todas
las medidas hemostáticas convencionales y persistencia de la coagulopatía no está apoyado en
una evidencia científica sólida. Además, se ha asociado a una tasa no despreciable de
accidentes tromboembólicos, más frecuentemente arteriales.
Por ello, no podemos aconsejar su utilización (1D). No obstante, algunas guías sobre transfusión
masiva, especialmente en el paciente politraumatizado, contemplan su uso ante el fracaso de
las medidas convencionales.
En caso de utilizarlo, para que sea efectivo, la cifra de plaquetas debe ser superior a 50.000/mm3,
la concentración de fibrinógeno superior a 150 mg/dL, el hematocrito superior al 24% y el pH > 7,2.
20

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Se aconseja una dosis inicial de 90 μg/kg, con la posibilidad de repetir la dosis a las 2-3 horas.
No deberá utilizarse en pacientes irrecuperables desde el punto de vista clínico.
En los pacientes en los que se utilicen, se aconseja el inicio de la tromboprofilaxis tan pronto como
sea posible tras el control de la hemorragia (1A).
No podemos aconsejar su uso (1D). PRECAUCIONES ANTES DEL USO

Algunas guías contemplan su uso en pacientes Plaquetas > 50.000/mm3
politraumatizados ante el fracaso de medidas convencionales. Hematocrito > 24%
Dosis inicial de 90 μg/kg. Se puede repetir a las 2-3 horas. pH > 7,2
8.5. DESMOPRESINA
La desmopresina tiene un efecto vasoconstrictor, incrementa los niveles de factor von Willebrand
y mejora el funcionalismo plaquetario. No hay evidencia científica que recomiende su uso rutinario en
el manejo de la hemorragia masiva. Se puede considerar su uso en pacientes en tratamiento con
antiagregantes plaquetarios o uremia importante. La dosis aconsejada es de 0,3 μg/kg.
Presenta el riesgo de complicación tromboembólica especialmente en pacientes con factores de
riesgo cardiovascular.
No podemos aconsejar su uso de forma rutinaria

Considerar en pacientes con tratamiento antiagregantes o uremia importante
Dosis aconsejada de 0,3 μg/kg
9. MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

9.1. MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Los pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina K (dicumarínicos: acenocumarol y
warfarina) tienen déficit de los factores de coagulación vitamina K dependientes.
El concentrado de complejo protrombínico (CCP) contiene estos factores de coagulación vitamina
K dependientes (II, VII, IX y X) y, por tanto, en pacientes anticoagulados con fármacos dicumarínicos
que presenten una hemorragia vital, se aconseja revertir su efecto con la administración de complejo
protrombínico, junto con la administración de vitamina K (10 mg IV).
La dosis del complejo protrombínico dependerá del INR y del peso del paciente. Se recomienda una
dosis de 10-30 UI/kg.
No debe administrarse el concentrado de complejo protrombínico junto con el factor VII activado
recombinante (Novoseven®).
21

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA – MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa no disponemos,

de momento, de ningún agente específico que neutralice la acción de estos fármacos, aunque ya
hay varios ensayos en marcha en distintas fases de desarrollo con antídotos para cada uno de
estos fármacos. Hay guías de recomendaciones de actuación basadas en datos
farmacocinéticos y farmacodinámicos y en estudios preclínicos y en voluntarios sanos. Para

valorar la necesidad de reversión, se deberá tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la
última dosis del fármaco y la función renal del paciente.
En caso de hemorragia crítica en un paciente anticoagulado con alguno de estos fármacos, bien con
inhibidores directos del Factor Xa, como rivaroxabán o apixabán (Xarelto® o Eliquis® respectivamente)
o bien hasta la fecha con un inhibidor directo de la trombina, como dabigatrán (Pradaxa®), se sugiere
utilizar concentrado de complejo protrombínico, a dosis de 25-50 UI/kg de peso IV (Heidbuchel et
al. EHRA 2015).
Debido a su eliminación renal, dabigatrán puede ser dializado. No obstante, hay limitada
experiencia en el uso de la diálisis con el objeto de revertir la acción de dabigatrán. La diálisis no es
una opción para pacientes anticoagulados con inhibidores del FXa.
Están en avanzadas fases de desarrollo diferentes antídotos que neutralicen la acción de los
anticoagulantes orales de acción directa. A punto de comercializarse se encuentra el idarucizumab, ya
aprobado por la EMA y la AEM tras haberse publicado los resultados del estudio REVERSE-AD, en el
que se mostraba una reversión completa del efecto de dabigatrán a los pocos minutos de la
administración del fármaco. El idarucizumab es un fragmento de anticuerpo que se une de forma
específica a dabigatrán, revirtiendo su efecto anticoagulante. Se espera su inminente comercialización
a lo largo del año en curso 2016. No obstante, en el momento actual, el Hospital continúa participando
en el ensayo clínico REVERSE-AD, por lo que en caso de encontrarnos ante un paciente con hemorragia
crítica y anticoagulado con dabigatrán, se aconseja valorar su inclusión en dicho ensayo contactando
con el Hematólogo de guardia (válido durante el año 2016).
Forma de administración de idarucizumab:
- Dosis 5 g IV (dos viales de 2,5 g cada uno); los viales contienen solución preparada para
perfusión, no es necesario reconstituir.
- Administración: la dosis de 5 g se administra como 2 infusiones consecutivas (de 2,5 g cada
una) intravenosas durante 5-10 minutos cada una.
Agentes similares para revertir el efecto de los inhibidores directos del Factor Xa se encuentran
también en ensayo, por lo que se espera su comercialización para un futuro próximo.
22

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

El PFC no debe ser considerado como una estrategia para revertir el efecto de los NACO (nuevos
anticoagulantes orales).
CCP
Dosis recomendada
25-50 UI/kg IV
9.2. MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO

Ante hemorragias críticas en un paciente antiagregado, el método más eficaz para recuperar
la actividad hemostática es la administración de plaquetas. Por tanto, en un paciente antiagregado
que presenta una hemorragia crítica aconsejamos la transfusión de plaquetas.
En pacientes antiagregados, la administración de desmopresina a dosis de 0,3 mg/kg
también puede ser de utilidad.
Desmopresina
Dosis recomendada
0,3 g/µkg IV
23

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO

10. FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MASIVA

El protocolo se desactivará cuando el médico responsable lo considere oportuno por la situación
clínica del paciente y los parámetros analíticos, tanto en sentido positivo como negativo.
Cuando se decida desactivar el protocolo se debe avisar al banco de sangre y devolver los
componentes sanguíneos o hemoderivados que no se hayan utilizado (ANEXO III).
FIGURA 2. REVALUACIÓN Y FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA.
24

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - PERSPECTIVAS FUTURAS: AUDITORÍAS Y RECOMENDACIONES

11. PERSPECTIVAS FUTURAS: AUDITORÍAS Y RECOMENDACIONES

11.1. AUDITORÍAS
Al iniciar un nuevo protocolo y su implementación se irán modificando aquellos elementos que tras
iniciar la práctica clínica se consideren subsidiarios de ello. Al no disponer en el momento actual de un
circuito reglado previo no se puede predecir exactamente el desarrollo del nuevo protocolo al igual que
pueden variar ciertas necesidades según las características de los diferentes tipos de pacientes
atendidos, así como la extensión del protocolo a otro tipo de pacientes (cirugías programadas,
paciente pediátricos, etc.). Para esto es esencial que se realicen de forma rutinaria auditorías de los
diferentes casos y de esta forma poder modificar y subsanar las situaciones en las que se detecte algún
elemento que pueda mejorar el protocolo y por tanto la asistencia y seguridad del paciente.
Además, mediante las auditorias se puede valorar el correcto uso de los componentes sanguíneos,
así como la proporción de los diferentes componentes usados o desechados en cada caso con el fin de
optimizar los recursos en posteriores casos.
Para esto es esencial que toda la información sea recogida desde el principio y la estrecha
colaboración de todos los servicios implicados para posteriormente realizar auditorías internas con
determinada periodicidad aún por determinar.
11.2. RECOMENDACIONES
TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG) O TROMBOELASTOMETRÍA (ROTEM)
Uno de los elementos que se repiten de forma constante y creciente en todos los protocolos y guías
sobre el manejo en casos de hemorragia masiva es el uso de técnicas de viscoelastometría con el fin
de calcular los requerimientos de ciertos hemocomponentes y otros hemoderivados (plasma fresco
congelado, fibrinógeno, …) y dirigir de forma específica el manejo del paciente.
La tromboelastografía (TEG) es un analizador de la coagulación de sangre completa desarrollado
por Hartert en 1948, que imita el flujo venoso lento. Proporciona una evaluación de la cinética de
todos los estadios de la iniciación, la formación, la estabilidad, la solidez y la disolución de los coágulos
en sangre completa o plasma (Luddington, 2005). En la TEG convencional, una muestra de sangre de
0,36 mL se coloca en un recipiente que luego se hace rotar suavemente. Cuando se inserta un eje con
un sensor en la muestra se forma un coágulo entre el recipiente y el sensor. La velocidad y los modelos
de los cambios en la solidez y la elasticidad del coágulo se miden de diversas maneras mediante un
sistema informático y se ilustran en un gráfico. En la tromboelastografía rotatoria es el eje del sensor
el que gira en lugar del recipiente. El fabricante de la tromboelastografía rotatoria, por razones legales,
ha cambiado recientemente el nombre del sistema de ROTEG a analizador de tromboelastometría
rotacional (ROTEM) modificada por reactivo. La TEG y la ROTEM tienen varias ventajas en comparación
con las pruebas de coagulación habituales. Son fáciles de usar por el personal no habitual del
25

Anexos

laboratorio en el contexto perioperatorio y de emergencia; producen resultados gráficos y numéricos

rápidos del estado hemostático; pueden detectar el efecto anticoagulante de la acidosis, la hipotermia
o la hipertermia ya que pueden realizarse a una temperatura de entre 22 °C y 42 °C; y pueden detectar
y cuantificar la causa subyacente de la coagulopatía, como la trombocitopenia, la deficiencia del factor,
el efecto de la heparina, la hipofibrinogenemia y la hiperfibrinolisis, de forma que facilita el
tratamiento dirigido del defecto hemostático en cada momento (plasma fresco congelado,
fibrinógeno, plaquetas o fármacos específicos). El efecto del tratamiento puede evaluarse in vitro
(Luddington, 2005).
En nuestro centro hay disponibilidad limitada de esta técnica a algún quirófano concreto por lo que
sería de utilidad la disponibilidad de algún sistema de TEG/ROTEM de forma centralizada.
DISPONIBILIDAD DE FÁRMACOS DE USO FRECUENTE EN HEMORRAGIA MASIVA

Cuando un paciente presenta una hemorragia masiva el tiempo es esencial para asegurar la seguridad
y mejor manejo del paciente, por este motivo se recomienda que haya disponibilidad en cantidades
mínimas de seguridad de ciertos fármacos como concentrado de complejo protrombínico, fibrinógeno
y ácido tranexámico en aquellas áreas más susceptibles de presentar eventos que requieran la
activación del protocolo de transfusión en hemorragia masiva como son los servicios de urgencias,
unidad de cuidados intensivos y quirófanos donde se realicen cirugías que puedan derivar en
hemorragias masivas (ANEXO VI). Dado que la evidencia científica no apoya el uso de FVIIa
recombinante y es un fármaco muy caro que se caduca fácilmente, creemos que sólo debe estar
disponible para su uso inmediato en el Banco de Sangre y NO en todas las unidades responsables del
tratamiento del paciente con hemorragia crítica.
11.3. REGISTRO DE CASOS

Se debería valorar el registro informático de todos los casos de transfusión masiva, ya sean aquellos
que en los que se activa el protocolo como, sobre todo, aquellos que se detecten sin la activación con
el fin de poder conocer los casos y optimizar los recursos.
En el registro de casos de Transfusión masiva hemos incluido hasta ahora los datos que aparecen en
la siguiente tabla (TABLA 9).
26

Anexos

NOMBRE
EDAD
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA (NHC)
DIAGNÓSTICO
PROCEDIMIENTO
DATOS DE LABORATORIO AL INICIO
NÚMERO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUNDIDOS
MEDICAMENTOS HEMOSTÁTICOS Y DOSIS
DATOS DE LABORATORIO QUE JUSTIFICAN EL USO DE MEDICAMENTOS HEMOSTÁTICOS
RESULTADO CLÍNICO DEL PACIENTE A CORTO PLAZO
TABLA 9. ELEMENTOS RECOGIDOS EN EL REGISTRO DE CASOS DENTRO DEL PHM.
Una vez se ponga en marcha el PHM que hemos redactado, deberíamos añadir, además los datos que
aparecen a continuación,
• Servicio que activa el protocolo y médico responsable
• Procedimientos realizados (cirugía, embolización, etc.)
• Tiempo desde llegada del paciente o inicio de la circunstancia que motiva la transfusión
sanguínea hasta activación del protocolo
• Tiempo de respuesta inicial del banco de sangre
• Tiempo de respuesta del laboratorio
• Tiempo hasta recepción de muestras pretransfusionales
• Número de unidades “malgastadas” de PFC o plaquetas
• Adecuación de la transfusión de componentes o medicamentos prohemostáticos en función

de los resultados analíticos
• Resultado clínico del paciente a las 24 horas, 7 días y 30 días
• Complicaciones derivadas de la transfusión masiva
27

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ANEXOS

ANEXOS
ANEXO I. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA
Las reacciones adversas se observan en el 1-6% de las transfusiones. A continuación se exponen las
complicaciones propias de la transfusión masiva (por el elevado volumen y la rapidez de la infusión),
así como las complicaciones agudas (en las primeras 24 h desde el inicio de la transfusión) inherentes
a cualquier transfusión.
Las reacciones postransfusionales tardías, inmunes y no inmunes, no son importantes desde el punto
de vista del tratamiento de la hemorragia crítica.
REACCIONES AGUDAS ASOCIADAS A TRANSFUSIÓN MASIVA

HIPOTERMIA
Es frecuente en pacientes que reciben infusiones rápidas de grandes cantidades de hemoderivados
sin calentar, además de estar favorecido por la exposición del paciente a un ambiente frío durante
el examen y el tratamiento. La temperatura a la que se almacenan los hemocomponentes es de unos
4 ⁰C aproximadamente.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. La hipotermia favorece la coagulopatía, disminuye el gasto cardiaco, favorece la
aparición de arritmias cardiacas y desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la
izquierda; por todos estos motivos es fundamental evitarla.
TRATAMIENTO. En transfusión masiva, los hemocomponentes y fluidos de reemplazo intravenosos
deben calentarse empleando dispositivos adecuados; no obstante, se ha de tener la precaución de
no calentarlos por encima de 40 ⁰C para evitar la hemolisis.
COAGULOPATÍA
El plasma sufre una pérdida progresiva de factores de coagulación durante el almacenamiento
(particularmente los factores V y VIII); además, en transfusión masiva se produce una dilución de
factores de coagulación y plaquetas. De esta forma, el desarrollo de la coagulopatía es multifactorial
por consumo de factores de coagulación, desarrollo de trombopenia e hipotermia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. Sangrado por puntos de punción y por mucosas.
TRATAMIENTO. La transfusión de plasma o plaquetas debe basarse en signos clínicos y datos
analíticos.
No se ha establecido la eficacia clínica de las fórmulas preestablecidas para guiar el reemplazo ya
que la mayoría de estas fórmulas proporcionan un soporte insuficiente a pacientes con coagulopatía
de consumo. A destacar que en un pool de plaquetas hay aproximadamente 250 mL de PFC con la
misma cantidad de factores estables de coagulación que en una unidad de PFC.
TROMBOPENIA
Las plaquetas se pierden durante la hemorragia, la formación del coágulo y en la resucitación al
provocar trombopenia dilucional. El recuento de plaquetas está inversamente relacionado con la
cantidad de sangre transfundida, sin olvidar el desarrollo de trombopatía en este tipo de pacientes.
TRATAMIENTO. La administración de concentrados de plaquetas debe realizarse en base al
recuento de plaquetas (objetivo en transfusión masiva > 50.000/mm3 o 100.000/mm3 (si hay
lesión en SNC) y según signos clínicos.
28

Anexos

ACIDOSIS
El pH de la sangre almacenada disminuye progresivamente a lo largo del tiempo por acumulación
de dióxido de carbono, á. láctico y citrato. En el paciente sometido a transfusión masiva la acidosis
suele ser resultado de la acidosis láctica en el contexto del shock.
HIPOCALCEMIA
La toxicidad por citrato (empleado en los hemocomponentes como anticoagulante) es rara en
condiciones normales, pero en transfusiones masivas es relativamente frecuente. Cada unidad de
concentrados de hematíes tendría aproximadamente 1,8-1,9 g de citrato/ácido cítrico, este se une
al calcio provocando hipocalcemia. Un paciente con función hepática normal puede metabolizar
rápidamente el citrato a bicarbonato sin que haya repercusiones, en los pacientes que requieren
transfusión masiva el metabolismo está enlentecido.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. La hipocalcemia produce fasciculaciones, reduce la contractilidad miocárdica y
provoca vasodilatación favoreciendo el sangrado y el shock que se potencian por la combinación
con la hipotermia y la acidosis.
TRATAMIENTO. Para la corrección de la hipocalcemia se recomienda administrar 1 g de gluconato
cálcico por cada 4 CH transfundidos.
HIPERPOTASEMIA
Con bastante frecuencia se produce el aumento del potasio por la importante concentración
extracelular en los concentrados de hematíes almacenados, además, la presencia de oliguria y la
acidosis metabólica asociada al shock con isquemia tisular y/o la necrosis tisular extensa, pueden
agravar la hiperpotasemia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS. Se producen cambios electrocardiográficos (ondas T picudas y simétricas,
alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS), bloqueos, arritmias, etc.
TRATAMIENTO. Perfusión de suero glucosado con insulina junto o no con bicarbonato; en los casos
más graves incluso la hemodiálisis.
SOBRECARGA HÍDRICA: TACO (TRANSFUSION ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD)

Es un cuadro de insuficiencia respiratoria con taquipnea, taquicardia, hipertensión y cianosis;
cualquier componente sanguíneo puede estar implicado en el desarrollo de este síndrome y el
tratamiento consiste en diuréticos y soporte ventilatorio y hemodinámico. La respuesta al
tratamiento suele ser generalmente buena.
Cuando la resucitación es enérgica y el paciente presenta insuficiencia renal y/o cardiaca se puede
producir con más frecuencia.
CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Desencadenan un cuadro de shock séptico; en caso de sospecha de contaminación bacteriana se
deben realizar hemocultivos. Los gérmenes más frecuentes son bacterias Gram negativas.
MICROAGREGADOS
Se forman en los hemocomponentes durante el almacenamiento; están compuestos principalmente
por estroma celular, leucocitos, plaquetas y fibrina.
SÍNTOMAS Y SIGNOS. Los microagregados embolizan al pulmón y podrían ser parte del desarrollo del
SDRA que pueden presentar algunos pacientes con transfusión masiva.
TRATAMIENTO. Uso de filtros de microporo estándar (180-200 μm) elimina los microagregados.
29

Anexos

HIPERGLUCEMIA
Los hemocomponentes son ricos en glucosa por lo que hay que prestar especial atención.
REACCIONES INMUNOLÓGICAS AGUDAS INHERENTES A CUALQUIER TRANSFUSIÓN

REACCIONES HEMOLÍTICAS POR INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA
La reacción hemolítica aguda se presenta como consecuencia de la destrucción acelerada de los
hematíes transfundidos por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa más
frecuente, aunque es un suceso raro, es la incompatibilidad ABO debido a errores de tipificación y/o
administración.
SÍNTOMAS Y SIGNOS. Se produce fiebre, malestar general, escalofríos, dolor lumbar, disnea,
hipotensión, hemoglobinuria, fracaso renal, coagulopatía de consumo, shock… Se debe tener en
cuenta que en los pacientes sometidos a transfusión masiva estas manifestaciones pueden no ser
reconocidas como parte de la hemolisis al estar el paciente en situación crítica con clínica similar,
por esto se debe sospechar en casos de pacientes con hipotensión y hemorragia incoercible sin otra
causa.
TRATAMIENTO. Si se sospecha una reacción hemolítica se debe detener la transfusión y comunicar al
banco de sangre para remitir la unidad que se esté transfundiendo (incluido el sistema de infusión).
En caso de una reacción leve, el tratamiento será sintomático con antitérmicos, sueroterapia, etc.
Se debe realizar optimización hemodinámica con reposición de volumen, forzando el ritmo de
diuresis con tratamiento diurético si se precisa y con alcalinización de la orina (pH urinario >7);
valorar también la indicación de hemodiálisis según la evolución de la función renal.
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA

Es la reacción más frecuente. Se produce por anticuerpos antileucocitos del donante o por liberación
de citoquinas acumuladas durante el almacenamiento.
REACCIONES ALÉRGICAS POR ANTICUERPOS FRENTE A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS DEL DONANTE

Se atribuyen a la presencia de anticuerpos en el receptor contra las proteínas del plasma del donante
y pueden variar desde urticaria hasta el shock anafiláctico. Una causa rara de reacciones
anafilácticas muy graves es la deficiencia de IgA en el receptor.
SÍNTOMAS Y SIGNOS. Se presenta con erupción cutánea, prurito, urticaria y en casos más graves
broncoespasmo y/o angioedema.
TRATAMIENTO. El tratamiento es con antihistamínicos (dexclorfeniramina 5 mg IV, difenhidramina
50 mg IV) y en casos graves con corticoides (prednisona 1 mg/kg u otro corticoide a dosis
equivalente).
REACCIÓN ANAFILÁCTICA
Por anticuerpos frente a proteínas plasmáticas del donante, incluyendo la IgA, haptoglobina y el C4.
Puede aparecer en pocos minutos tras el inicio de la transfusión; aparece en pacientes sensibilizados
previamente con proteínas plasmáticas o con déficit de IgA.
SÍNTOMAS Y SIGNOS. Se presenta como disnea, hipotensión, náuseas y vómitos, dolor abdominal…
TRATAMIENTO. Se debe detener la transfusión del hemocomponente (o hemocomponentes) y
remitir al banco de sangre junto con el/los sistemas de infusión. El tratamiento se basa en adrenalina
IV (adrenalina 0,25-1 mg en SSF 10 mL) y corticoides (prednisona 1 mg/kg IV u otro corticoide
equivalente).
30

Anexos

TRALI (TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY)

Consiste en el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda y/o edema agudo de pulmón
no cardiogénico en las horas siguientes a una transfusión; suele darse durante las primeras 6
horas, aunque en la mayoría de los casos comienza durante la transfusión o en las dos primeras
horas. Se produce taquipnea, cianosis, disnea, fiebre e hipoxemia intensa. Se han propuesto 2
etiologías. La primera es un episodio mediado por anticuerpos del donante contra el antígeno
leucocitario o anticuerpos antigranulocitos que reaccionan contra leucocitos del receptor que
presentan antígenos afines. La segunda es un modelo en el que se precisan 2 eventos: el primero
está relacionado con el cuadro clínico del receptor (sepsis, trauma, etc.) que produce activación
endotelial y secuestro de neutrófilos y el segundo es la transfusión de sustancias con capacidad
de modificar la respuesta biológica que activa los leucocitos adheridos que produce daño
endotelial y aumento de permeabilidad capilar. La incidencia es de 1/2.000-7.000 transfusiones.
TRATAMIENTO. No existe un tratamiento específico por lo que se realiza tratamiento de
soporte ventilatorio y hemodinámico cuando sea necesario. La mayoría de los casos mejoran en las
primeras 72 h, aunque la mortalidad asociada está entre el 5 y el 25%; la morbimortalidad
puede estar subestimada por la falta de reconocimiento de la entidad. Se debe realizar un
diagnóstico diferencial con el TACO.
DISNEA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN

Distrés respiratorio que aparece en las 24 h siguientes a la transfusión que no cumple los criterios
de TRALI ni TACO, no bien definido. El distrés respiratorio es el hallazgo clínico principal que no
puede explicarse ni por la condición clínica subyacente del paciente ni por cualquier otra causa.
31

Anexos

ANEXO II. HOJA INFORMATIVA DE RIESGOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIÓN MASIVA DE COMPONENTES

SANGUÍNEOS
En la siguiente página se encuentra la hoja informativa para la entrega al paciente o familiar/es
para poner en conocimiento el procedimiento y los riesgos asociados. Se pone aparte con intención
de poder ser usada para imprimirla.
32

Anexos
HOJA INFORMATIVA DE RIESGOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIÓN MASIVA

DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Para poder tratar su enfermedad o la de su familiar, es necesaria la administración de componentes

de la sangre (glóbulos rojos, plaquetas, plasma y derivados) de acuerdo a las necesidades que serán
estimadas por el médico responsable de la asistencia en cada momento, una vez excluida cualquier
otra alternativa terapéutica eficaz.
Para la obtención y preparación de la sangre y/o sus componentes se toman toda una serie de
precauciones, pero a pesar de dichas precauciones, toda transfusión comporta un riesgo, los riesgos
más comunes se describen a continuación.
TRANSMISIÓN DE INFECCIONES. A pesar de los estudios realizados y requeridos por los organismos
nacionales e internacionales, toda transfusión conlleva un riesgo de transmitir alguna infección. Esto
es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa que se llama “periodo ventana”
en la cual no se detectan los microorganismos de la sangre del donante y por tanto se puede transmitir
la enfermedad. Igualmente existe el riesgo de transmitir una enfermedad desconocida en la
actualidad, o alguna enfermedad para la que no se dispone de técnicas de detección. El riesgo
residual actual de transmisión de enfermedades víricas por millón de unidades transfundidas es
diferente para cada enfermedad infecciosa: VIH (virus de la inmunodeficiencia humana que provoca
el SIDA) 2,78 por millón de unidades donadas; virus de la hepatitis B, 5,6 por millón de unidades
donadas; virus de la hepatitis C, 1,87 por millón de unidades donadas.
FORMACIÓN DE ANTICUERPOS. Se pueden formar anticuerpos que destruyen algunos de los

componentes de la sangre, pudiendo dar lugar a dificultades para encontrar nuevos componentes
sanguíneos que sean compatibles. Este riesgo es mayor en los pacientes que precisan múltiples
transfusiones, estimándose dicha frecuencia hasta en un 38% de los pacientes que precisan a lo largo
de su vida múltiples transfusiones.
REACCIONES LEVES. Relativamente frecuentes y fácilmente detectables (fiebre, escalofríos,

reacciones alérgicas menores) y que en la mayoría de los casos no es preciso interrumpir la transfusión.
REACCIONES GRAVES. Infrecuentes, suponen un gran riesgo y no se conoce su frecuencia por la

rareza. Pueden ser destrucción de glóbulos rojos, edema de pulmón, reacción alérgica grave y otras.
Obligan a interrumpir la transfusión, diagnosticar el tipo de complicación y prescribir el tratamiento
adecuado según la naturaleza de la misma.
SOBRECARGA DE HIERRO. Se da en caso de múltiples transfusiones de glóbulos rojos.
TRANSFUSIONES INCOMPATIBLES. A pesar de todas las precauciones tomadas, el riesgo de

transfusiones incompatibles se da en 1 por cada 30.000-40.000 unidades transfundidas.
RIESGO DE MUERTE. El riesgo de muerte por transfusión se estima en 1 por cada 800.000 unidades
transfundidas, a pesar de todas las precauciones tomadas.
JUNIO 2015

Anexos

ANEXO III. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
Concentrados Plasma Plaquetas

de hematíes
Temperatura de 22 ⁰C
4 ⁰C < –30 ⁰C
almacenamiento (en agitación)
Conservación si se 4 ⁰C 22 ⁰C
4 ⁰C
demora la transfusión (máximo 24 h) (máximo 4 h sin agitación)
Máximo tiempo de
exposición a temperatura
1h 1h 1h
no controlada por el
banco de sangre
TABLA 10. TEMPERATURA ADECUADA DE CONSERVACIÓN EN LAS DIFERENTES SITUACIONES DESDE EL BANCO DE SANGRE HASTA LA
ENTREGA A CADA SERVICIO DEMANDANTE.
LOS COMPONENTES QUE NO SE TRANSFUNDEN DEBEN SER DEVUELTOS AL BANCO DE SANGRE

PARA ANULARLOS DE LA FICHA DEL RECEPTOR
LOS COMPONENTES DEVUELTOS UNA HORA DESPUÉS DE SER LIBERADOS POR EL BANCO DE SANGRE NO
PUEDEN VOLVER AL STOCK PARA TRANSFUSIÓN
34

Anexos

ANEXO IV. VOLUMEN POR UNIDAD DE HEMOCOMPONENTES
Componente Características Volumen por

bolsa
Concentrado de hematíes Hematíes conservados 250-300 mL
Mezcla de 4-5 unidades (es decir,

Plaquetas (pool de plaquetas) 300 mL
4 o 5 donantes)
Derivado de la sangre total con

Plasma fresco congelado todos los factores de coagulación 210-230 mL
con una actividad > 70%
TABLA 11. CANTIDAD APROXIMADA DE VOLUMEN POR BOLSA DE HEMOCOMPONENTE. LA CANTIDAD TOTAL EXACTA DE
CADA BOLSA VIENE REFLEJADA EN LA ETIQUETA DE LA MISMA.
35

Anexos
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA
36
ACTIVACIÓN
Se cumplen criterios de activación
Avisar al teléfono 3318/20673 OPTIMIZAR
• Oxigenación
• Gasto cardiaco
Recoger muestras de sangre: hemograma, coagulación, bioquímica, gases arteriales. • Perfusión periférica
• Estado metabólico

Pruebas cruzadas
ANEXO V. PLANTILLAS DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA
MONITORIZAR
Llevar PRUEBAS CRUZADAS en mano Llevar RESTO DE ANALÍTICA en mano • Hemograma (30 min)
a BANCO DE SANGRE a LABORATORIO DE URGENCIAS • Calcio ionizado (30 min)
• Gases arteriales (30 min)
• Coagulación (60 min)
BANCO DE SANGRE LABORATORIO DE URGENCIAS
Se entregan 2 CH Compromiso de respuesta rápida
Inicio de cruzado de componentes Datos en mano/datos por teléfono
PERSEGUIR
• t.a > 35 ⁰C
TABLA 12. CIRCUITO DE ACTIVACIÓN, DESACTIVACIÓN Y RECOMENDACIONES.

Preparación de resto de componentes (hemoglobina, plaquetas, coagulación) .
Tels. 3029/7926 3225/7930 3018/7920 • pH > 7,2
• BE < –6
Entrega secuencial de componentes
Hasta tipificación se entregarán concentrados de hematíes 0 negativo y plasma AB
• Lactato < 4 mmol/L
• Ca2+ > 1,1 mmol/L
¿CONTROL DEL SANGRADO? 2 CH 0’ VALORAR (4,5 mg/dL)
Á. tranexámico • Plaquetas > 50 x 109/L

• aPTT ratio < 1,5
Sí 2 CH + 2 PFC 15’
VALORAR • INR < 1,5
Fibrinógeno en • Fibrinógeno > 150 mg/dL
Desactivar 2 CH + 2 PFC + 1 PPlq 30’ pac. obstétricas y
protocolo según laboratorio
No 3 CH + 2 PFC 60’
REVALUAR
PFC: plasma fresco congelado.
NECESIDADES PPlq: pool de plaquetas.
Avisar al BE: exceso de bases
3 CH + 2 PFC + 1 PPlq 90’ ESPECIALES DE
3318/20673 HEMODERIVADOS Basado en Patient Blood Management Guidelines:
SEGÚN PRUEBAS Massive transfusion protocol template, 2010. Australian
3 CH + 2 PFC + 1 PPlq 120’ SUCESIVAS National Blood Authority según protocolo 2015 del
HCSC.
37
Shock hemorrágico con pérdida de más de 1,5 L o más del 30% del volumen sanguíneo (shock grados III-IV)
Hemorragia activa con transfusión o previsión de más de 4 CH en 2 horas
MANEJO INICIAL RESUCITACIÓN INICIAL
Identificar la causa Normoventilación

Medidas iniciales: Hipotensión permisiva (TAS 80-90 mmHg)
-compresión Evitar el uso excesivo de cristaloides y/o coloides
-torniquete Evitar la hipotermia
ANEXO V. PLANTILLAS DEL PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA
-packing Mantener pH > 7,2

Cirugía o angiografía urgentes Mantener calcio iónico > 1,1 mmol/L (4,5 mg/dL)
CONTROL DE DAÑOS SITUACIONES ESPECIALES
Incapacidad deconseguir hemostasia correcta TRAUMA CEREBRAL
Combinación varias lesiones -hipotensión permisiva contraindicada , mantener PAM > 80 mmHg
Lesiones vascularesinaccesibles -valorar ventilación adecuada
Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo
Necesidad de control no quirúrgicode otras lesiones (fractura SANGRADO OBSTÉTRICO
de pelvis…) -valorar uso inicial de fibrinógeno y á. tranexámico
OBJETIVOS DE LABORATORIO ANTICOAGULANTES ORALES
PLAQUETAS > 50.000 céls./mm3
TABLA 13. DEFINICIÓN, MANEJO Y RECOMENDACIONES.

FIBRINÓGENO > 150 mg/dL AVK Valorar uso de CCP (Prothromplex®, Octaplex®)
HEMATOCRITO > 30% Sintrom® INR 1,6-1,9 10 UI/kg

INR < 1,5 INR 2,0-5,9 20-25 UI/kg
aPTT ratio < 1,5 INR > 6 30 UI/kg
DOSIS
NACO 25-50 UI/kg
FIBRINÓGENO < 150 mg/dL Fibrinógeno 3-4 g (40-60 mg/kg) Anti Xa (Apixabán®, Edoxabán®, Rivaroxabán®) o anti IIa (Dabigatrán®)
Administración precoz sin valores analíticos en casos obstétricos: 2-3 g IV
ÁCIDO TRANEXÁMICO 1 g IV en bolo en 10 min y 1 g IV NO USAR CCP JUNTO CON rFVIIa
perfusión en 8 h
Repetir bolo a los 30 min en casos obstétricos ANTIAGREGADOS
DESMOPRESINA 0,3 μg/kg Valorar transfusión de plaquetas
Valorar en pacientes antiagregados o urémicos
Valorar desmopresina
Anexos
CH: concentrado de hematíes. TAS: tensión arterial sistólica. AVK: antivitamina K. CCP: concentrado de complejos protrombínicos. FVIIar: Factor VII activado recombinante.
Basado en Patient Blood Management Guidelines: Massive transfusion protocol template, 2010. Australian National Blood Authority según protocolo 2015 del HCSC.
Anexos
PROTOCOLO
PROTOCOLODE
DETRANSFUSIÓN
TRANSFUSIÓNEN
ANEXO VI. RECOMENDACIONES DE EXISTENCIAS DE FÁRMACOS POR UNIDAD RESPONSABLE
Fármaco Dosis/vial Dosis/paciente Cantidad estimada

Fibrinógeno 1 g/vial 3-4 g ≥ 4 viales
ENHEMORRAGIA
Concentrado de 600 UI/vial
HEMORRAGIAMASIVA
complejo protrombínico Prothromplex®
Según INR y peso ≥ 4 viales
500 UI/vial
Octaplex®
Ácido tranexámico 1 g en bolo + 1 g
500 mg/vial ≥ 4 viales
(Amchafibrín®) en perfusión
MASIVA- -ANEXOS
Desmopresina 0,3 μg/kg
4 μg/vial 21 μg (70 kg) ≥ 6 viales
24 μg (80 kg)
TABLA 13.1. EXISTENCIAS RECOMENDADAS DE FÁRMACOS EN CADA UNIDAD RESPONSABLE.
ANEXOS
Dado que la evidencia científica no apoya el uso de FVIIa recombinante y es un fármaco muy caro que
se caduca fácilmente, creemos que sólo debe estar disponible para su uso inmediato en el Banco de
Sangre y NO en todas las unidades responsables del tratamiento del paciente con hemorragia crítica.
Factor VII activado 1 g/vial 90 μg/kg

recombinante 2 g/vial 6,3 mg (70 kg) Según dosis de vial para un
(Novoseven®) 5 g/vial 7,2 mg (80 kg) paciente entre 70-80 kg
8 g/vial
TABLA 13.2. EXISTENCIAS RECOMENDADAS DE FÁRMACOS EN EL BANCO DE SANGRE.
38

39

Fármaco Dosis/vial Dosis/paciente Administración Observaciones
TABLA 14. FÁRMACOS Y DOSIS MÁS HABITUALES EN LA TRANSFUSIÓN MASIVA.

Fibrinógeno 3-4 g
Si fibrinógeno < 150-200 mg/dL
1 g/vial (40-60 mg/kg) IV 5 mL/min
2-3 g IV Si etiología obstétrica
Concentrado 600 UI/vial
de complejo Prothromplex® 10-30 UI/kg IV si AVK Dosis según INR, fármaco
protrombínico 2 mL/min
500 UI/vial 25-50 UI/kg IV si NACO usado (AVK o NACO) y peso
Octaplex®
Factor VII activado 1 g/vial
recombinante Dosis según peso:
2 g/vial
(Novoseven®) 90 μg/kg IV Bolo 2-5 min vial 6,3 mg (70 kg)
5 g/vial
7,2 mg (80 kg)
8 g/vial
Ácido tranexámico 1 g en bolo IV + 1 g en perfusión IV Resto de etiologías
Bolo (1 mL/min): 10 min

(Amchafibrín®) 500 mg/vial
1 g bolo IV + 1 g bolo IV Perfusión: 8 h Si etiología obstétrica
ANEXO VII. FÁRMACOS Y DOSIS
Desmopresina
Dosis según peso:
Disolución en
4 μg/vial 0,3 μg/kg IV 21 μg (70 kg)
SSF 50-100 mL en 15-30 min
24 μg (80 kg)
Anexos
Anexos

ANEXO VIII. TELÉFONOS DE INTERÉS
LABORATORIO DE BANCO DE SANGRE

Banco de sangre 3318/3319
Despacho médico Banco de Sangre 7147
Móvil hematólogo de guardia 20673
LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO

Laboratorio 3029/3024
Hematimetría 3325/7330
Residente de guardia 7920/3018
40

Anexos

ANEXO IX. GRADOS DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN

Basados en el grupo de trabajo GRADE.
Grado de recomendación
1 Certeza de beneficio
2 Evidencia de beneficio con dudas
Grado de evidencia
A Ensayos clínicos de alta calidad
B Ensayos clínicos de calidad moderada
C Ensayos clínicos de baja calidad
D Ensayos clínicos de muy baja calidad u opiniones de expertos
41

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
ABO Grupo A, B, cero
APTT Tiempo parcial de tromboplastina activada
AVK Antivitamina K
BE Exceso de bases
CCP Concentrado de complejo protrombínico
CH Concentrado de hematíes
CRASH Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant
EMEA Haemorrhage European Medicines Agency
FT Factor tisular
FXa Factor de coagulación X activado
GCS Glasgow coma scale
INR International normalized ratio
IV Intravenoso
lpm latidos por minuto
min minuto/s
NACO Nuevo anticoagulante oral (anticoagulantes de acción directa)
NHC Número de historia clínica
PFC Plasma fresco congelado
PHM Protocolo de transfusión en hemorragia masiva
PPlq Pool de plaquetas
REVERSE-AD Dabigatrin Reversal Trial
rFVIIa Factor VII activado recombinante
ROTEM Tromboestalometría rotacional modificada por reactivo
rpm respiraciones por minuto
SDRA Síndrome de distrés respiratorio agudo
SNC Sistema nervioso central
SSF Suero salino fisiológico
TAS Tensión arterial sistólica
TACO Tranfusion associated circulatory overload
TEG Tromboelastografía
TP Tiempo de protrombina
TRALI Transfusion related acute lung injury
U Unidad
42

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

UCI Unidad de cuidados intensivos

UI Unidad internacional
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
WOMAN World Maternal Antifibrinolytic Trial
43

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA
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2. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Membership of the Working Party:
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2015; 373:511-520.
16. Repine T, Perkins J, Kauvar D. and Blackborne L. The Use of Fresh Whole Blood in Massive
Transfusion. J Trauma. 2006;60: S59 –S69.
44

Anexos
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA - BIBLIOGRAFÍA

17. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V et al. Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013 Apr 19; 17(2):R76.
18. Tinegate H, Birchall J, Gray A, et al. Guideline on the investigation and management of acute
transfusion reactions Prepared by the BCSH Blood Transfusion Task Force. British Journal of
Haematology, 2012, 159, 143–153.
19. Wikkelsoe AJ et al. Monitoring patients at risk of massive transfusion with

Thrombelastography or Thromboelastometry: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand
2011; 55: 1174–1189.
20. Wikkelsø A, Brok J, Møller A, Wetterslev J. Tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría

(ROTEM) para monitorizar la hemoterapia versus la atención habitual en pacientes con una
transfusión masiva (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2011 Issue 3. Art. No.: CD007871. DOI: 10.1002/14651858.CD007871.
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With Substantial Hemorrhage. Transfus Med Rev. 2011 October; 25(4): 293–303.
45

MANUAL DE TRANSFUSIÓN
DEL HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

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1. Los diez mandamientos de la transfusión.................................................................................. 5

2. Obteniendo sangre segura......................................................................................................................... 7

3. Aspectos éticos y legales de la transfusión sanguínea............................................. 11

4. Transfusión segura: decisión, solicitud, administración........................................... 15

8. Indicaciones de productos irradiados.......................................................................................... 45

9. Transfusión profiláctica en procedimientos selectivos invasivos.................. 49

10. Transfusión en Pediatría y Neonatología................................................................................. 59

11. Transfusión en la gestación. Inmunoprofilaxis anti-D................................................ 79

12. Hemoderivados: tipos e indicaciones......................................................................................... 89

13. Reversión urgente de los anticoagulantes orales........................................................ 103

14. Reacciones adversas a la transfusión. Hemovigilancia........................................... 113

15. Alternativas a la transfusión de sangre alogénica....................................................... 129

Anexo 1: Grado de recomendaciones según la escala GRADE................................. 139

Anexo 2: Consentimiento informado para transfusión

Anexo 3: Notificación inicial de reacción transfusional.................................................... 142

Anexo 4: Protocolo de transfusión en hemorragia masiva.......................................... 143

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Dra. Susana Asenjo Correa Dra. Belén Iñigo Rodríguez

Dra. Cristina Gómez Sánchez Biezma

Dra. Maribel Sáez Serrano

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E l presente manual surge de la necesidad de mostrar a los médicos más jóvenes

En el proceso transfusional interviene no solo el médico, sino también el personal

En un momento de la medicina en el que los profesionales están mejor formados

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C uando un médico decide transfundir a

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ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA SANGRE

terapéuticas, la única fuente disponible de CS

La medicina transfusional (MT) compren- Un colectivo de donantes, altruista, repetiti-

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específicas. Para garantizar un suministro inactivación/reducción de patógenos apli-

PROCESAMIENTO DE LA SANGRE 1. Grupo sanguíneo ABO (grupos A, B y O)

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NEGACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

RESPONSABILIDAD LEGAL tables las órdenes verbales, que se emitirán

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El paciente recibirá información en función En la historia deben constar las circunstan-

El paciente competente y mayor de edad Si el menor no tuviera padre o tutores, la

NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO

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16 años) y el menor emancipado (mayor – Si el menor se negara, pero no los tu-

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4. Cuando, en espera de una decisión judi- MEDICAMENTOS DERIVADOS

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Juan Flores Canales

LO ESENCIAL PARA UNA TRANSFUSIÓN SEGURA 6. En cualquier momento del proceso

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SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN transfusionales, el médico deberá enviar

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(tapón malva), correctamente identificada y nas sensibilizadas por transfusiones previas

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Administración del componente sanguíneo 1. Es aconsejable utilizar un calibre mínimo

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2. Se empleará una vía exclusiva para la • Plaquetas: