8 Guia de Placenta Previa y Acretismo 2021

Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento Acretismo Placentario
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
ESPECTRO DE ACRETISMO PLACENTARIO
GPC Nº 01
Noviembre de 2021
Servicio de Obstetricia Médica

Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Chiclayo
1
Página
Servicio de Obstetricia Médica - Hospital Base Almanzor Aguinaga Asenjo

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Dr. Mario Cosmopolis Samame

Gerente de Red Asistencial Lambayeque, EsSalud
Dr. Romel Castañeda Vasquez

Gerente Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Dr. Sergio Bravo Soriano

Gerente Clínico Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Dr. Alberto Seminario Boggio

Gerente Quirúrgico HNAAA, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo
Dr. Manuel Seminario Pintado

Jefe del Servicio de Obstetricia Médica, HNAAA, EsSalud
Dr. Jorge Ortiz Millones

Jefe de Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno, RAL, EsSalud
Grupo elaborador
Dr. Gonzalo Fernández Mendoza
Revisor Clínico Obstétrico
Médicos del Servicio de obstetricia Médica, HNAAA, EsSalud
Hernán Román Aliaga Manuel Seminario Pintado

Karin Montenegro Díaz Luis Suárez Mendoza
Juan Carlos Escalante Montoya Odar Neciosup Obando
Henry Romero Hernández Eldel Chuquilin Celis
Raúl Martel Harada Edwin Pérez Panitz
Víctor pereda Gálvez Vladimir Carranza
Lozano
Marco Cabanillas Velásquez Luis Mendoza
2
Espinoza
Página
Alex Villanueva Carrasco Jimmy ballena custodio

Revisor Externo
Dr. José Zelada Pozo
Conflicto de intereses
Se declara no tener ningún conflicto de intereses
Financiamiento
Esta Guía ha sido Autofinanciada por los médicos asistentes del
Servicio de Obstetricia Médica del HNAAA
Citación
Datos de contacto
3
Página

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ACRETISMO PLACENTARIO
Tabla de Contenido
Pag.
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ACRETISMO
PLACENTARIO
 Nombre y código CIE - 10
V. CONSIDERACIONES GENERALES
a. DEFINICIÓN
b. ETIOLOGÍA
c. FISIOPATOLOGÍA
d. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
e. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
i. Medio Ambiente
ii. Estilos de Vida
iii. Factores hereditarios
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.
a. CUADRO CLÍNICO
i. Signos y Síntomas
ii. Interacción cronológica
iii. Gráficos, diagramas, fotografías
b. DIAGNÓSTICO
i. Criterios de Diagnóstico
ii. Diagnóstico diferencial
c. EXÁMENES AUXILIARES
i. De Patología Clínica
ii. De Imágenes
iii. De Exámenes especializados complementarios
d. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA
i. Medidas generales y preventivas
ii. Terapéutica
iii. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
iv. Signos de alarma
v. Criterios de Alta
vi. Pronóstico
e. COMPLICACIONES
f. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
g. FLUXOGRAMA
4
Página
VII. ANEXOS.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
ESPECTRO DE ACRETISMO
PLACENTARIO
5
Página

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ACRETISMO PLACENTARIO
I. FINALIDAD
La placenta anormalmente adherida al útero y que no logra separarse

espontáneamente luego del nacimiento del feto, abarca una amplia
variedad de presentaciones, por lo que en la actualidad se la denomina
espectro de placenta acreta (PAS).
Ocasiona cuadros hemorrágicos puerperales graves con pérdidas

sanguíneas severas superiores a 2 000 mL y que ameritan un manejo
especializado eficaz y expedito, con apoyo multidisciplinario y
transfusiones masivas de sangre para controlar el choque hemorrágico
que generalmente acompaña el cuadro.
En las últimas décadas existe incremento de la tasa de cesáreas, lo que

conlleva al aumento significativo en las cifras de EPA y a elevada
morbimortalidad materna. El manejo del EPA es quirúrgico y
clásicamente está encaminado a la histerectomía obstétrica, que se
asocia también a cuadros hemorrágicos, coagulopatías, riesgos
transfusionales, lesiones intraoperatorias y potenciales fistulas de vías
urinarias, por lo que se ha buscado alternativas para manejo
conservador.
La finalidad de esta guía es dar los principales alcances para el

tratamiento y el manejo de la placenta previa y del acretismo
placentario.
II. OBJETIVOS
 Definir de forma adecuada el espectro de acretismo placentario

 Analizar la epidemiología mundial y compararla a lo largo del
tiempo.
 Describir los factores de riesgo asociados
 Analizar la etiopatogenia de la enfermedad
 Proporcionar la terapéutica disponible, basada en evidencias
científicas que sea la más conveniente para la paciente.
 Lograr reducir las complicaciones específicas a través de medidas
de intervención.
 Promover la publicación de la experiencia de nuestra sede y
protocolizar la técnica quirúrgica más adecuada.
6
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Página
Toda mujer gestante con sospecha de Espectro de Acretismo Placentario

de la Red Asistencial de Lambayeque.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

a. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ACRETISMO PLACENTARIO
Nombre y código: Espectro de Acretismo Placentario (O46.8)
V. CONSIDERACIONES GENERALES
a. DEFINICIÓN
El espectro de acretismo placentario (PAS) es un término general

utilizado para describir la invasión anormal del trofoblasto hacia el
miometrio y, a veces, hasta la serosa o más allá. Es clínicamente
importante porque la placenta no se separa espontáneamente en el
momento del parto y los intentos de extracción manual provocan
hemorragia, que puede poner en peligro la vida y por lo general requiere
una histerectomía.
Esta anomalía en la implantación incluye:
 Placenta acreta (o creta) : las vellosidades placentarias de anclaje se

adhieren al miometrio (en lugar de a la decidua).
 Placenta increta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran
en el miometrio.
 Placenta percreta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran
a través del miometrio hasta la serosa uterina o los órganos
adyacentes.
7
Página

El Panel de Consenso de Expertos en Diagnóstico y Manejo de Trastornos

del Espectro de Placenta Accreta de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) creó un sistema de clasificación que
describe el PAS de la siguiente manera:
8
Página

b. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La patogenia del PAS no se conoce con certeza. La teoría más común

es que la decidualización defectuosa (decidua delgada, mal formada,
parcial, ausente o disfuncional) en un área de cicatrización causada
por una cirugía uterina previa que involucra la interfaz endometrial-
miometrial permite que las vellosidades de anclaje de la placenta se
adhieran directamente e invadir el miometrio. Esta teoría está
respaldada por la observación de que el 80% de los pacientes con
SAP tienen antecedentes de cesárea, legrado o miomectomía.
Otras teorías, que pueden explicar una parte de los casos, atribuyen
el PAS a una invasión trofoblástica extravellosa excesiva o una
remodelación vascular materna defectuosa en un área de
cicatrización.
En casos raros, la patología uterina, como el útero bicorne, la

adenomiosis o los fibromas submucosos, puede asociarse con
defectos endometriales microscópicos que interfieren con las
funciones endometriales biológicas normales y, por lo tanto,
permiten una unión placentaria anormal
En algunos casos, la aparición de placenta increta y percreta puede

deberse a la dehiscencia parcial o completa de una cicatriz uterina, lo
que permite el acceso directo del trofoblasto extravelloso al
miometrio más profundo, la serosa y más allá. De hecho, los datos
emergentes apoyan el concepto de PAS como debido enteramente a
defectos en la decidua y / o el útero.
c. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En una revisión sistemática de 2019 que incluyó 7000 casos de PAS

entre casi 5,8 millones de nacimientos, la prevalencia combinada
general fue del 0,17 por ciento (rango del 0,01 al 1,1 por ciento) .
Esto es marcadamente más alto que el 0,003 por ciento de

prevalencia en los Estados Unidos en la década de 1950.
El marcado aumento de PAS, que comenzó en las décadas de 1980 y

1990 y se ha observado en todo el mundo, se atribuye a la creciente
prevalencia de parto por cesárea en las últimas décadas.
La placenta acreta es mucho más común que la placenta increta y

percreta. En la misma revisión sistemática, los tipos y frecuencias de
placentación anormal fueron:
●Placenta acreta - 63 por ciento
●Placenta increta - 15 por ciento
●Placenta percreta - 22 por ciento
9
Página

d. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
El factor de riesgo importante para el desarrollo de más de un PAS es la

placenta previa después de un parto por cesárea anterior.
En un estudio prospectivo que incluyó a 723 mujeres con placenta previa

sometidas a cesárea, la frecuencia de PAS aumentó con un número
creciente de cesáreas de la siguiente manera:
●Primera cesárea (primaria), 3 por ciento

●Segundo parto por cesárea, 11 por ciento
●Tercer parto por cesárea, 40 por ciento
●Cuarto parto por cesárea, 61 por ciento
●Quinto parto por cesárea o más, 67 por ciento
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de un PAS en mujeres

sometidas a cesárea fue mucho menor:
●Primera cesárea (primaria), 0,03 por ciento
●Segundo parto por cesárea, 0,2 por ciento
●Tercer parto por cesárea, 0,1 por ciento
●Cuarto o quinto parto por cesárea, 0.8 por ciento
●Sexta cesárea o más, 4.7 por ciento
Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de cirugía uterina (p. Ej.,

Miomectomía que ingresa a la cavidad uterina, extirpación
histeroscópica de adherencias intrauterinas, resección cornual de
embarazo ectópico, dilatación y legrado, ablación endometrial), edad
materna mayor de 35 años, multiparidad, antecedentes de irradiación,
extracción manual de la placenta, endometritis posparto, infertilidad y /
o procedimientos de infertilidad (p. ej., especialmente transferencia de
embriones criopreservados) y posiblemente gestaciones múltiples.
El patólogo puede informar de las fibras miometriales de la placa basal

(BPMF) en la placenta expulsada y parece ser un factor de riesgo de
placenta retenida o PAS en el índice y los embarazos posteriores,
especialmente cuando BPMF son prominentes.
Curiosamente, la proporción de sexos asociada con el PAS favorece a los

fetos femeninos, que es opuesta a la proporción normal en la población
general, que favorece a los fetos masculinos.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.
a. CUADRO CLÍNICO
Idealmente, primero se sospecha de PAS debido a los hallazgos en la

ecografía obstétrica mientras la paciente está asintomática. A menudo se
diagnostica durante el examen ecográfico prenatal de mujeres con
10
placenta previa o placenta anterior baja y cirugía uterina previa.

Página
En mujeres con factores de riesgo menos prominentes de inserción

anormal de la placenta, puede ser un hallazgo incidental durante el

examen ecográfico de rutina y, a veces, el diagnóstico no se realiza hasta

el parto.
La primera manifestación clínica del PAS suele ser una hemorragia
profusa y potencialmente mortal que se produce en el momento del
intento de separación placentaria manual. A diferencia de una placenta
retenida simple, parte o la totalidad de la placenta permanece
firmemente adherida a la cavidad uterina y no se puede desarrollar un
plano de separación. Sin embargo, también puede presentarse como
hemorragia prenatal en el contexto de placenta previa.
b. DIAGNÓSTICO
El cribado y el diagnóstico prenatal son importantes para que la paciente

pueda recibir asesoramiento sobre la anomalía placentaria sospechada y
pueda desarrollarse un sitio y un plan adecuados para el parto. La
preparación preoperatoria, incluida la disponibilidad de experiencia
quirúrgica y radiológica, componentes sanguíneos para transfusión y
equipo apropiado, mejora el resultado.
Las mujeres con placenta previa o placenta anterior bajan y cirugía

uterina previa deben someterse a una evaluación ecográfica
transabdominal y transvaginal completa de la interfaz entre la placenta y
el miometrio entre aproximadamente las 18 y 24 semanas de
gestación. A esta edad gestacional, el diagnóstico prenatal de SAP puede
realizarse o descartarse con una precisión cercana al 90%
DIAGNOSTICO PRENATAL
El diagnóstico prenatal está basado principalmente en los
hallazgos ecográficos tanto vía abdominal como vaginal. La
ecografía es un método diagnóstico de primera línea, coste-
efectivo, fácilmente disponible y no invasivo. Permite
evaluar la posición e implantación placentaria. Tiene una
sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del 71-97%, Valor
Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y Valor Predictivo
Negativo (VPN) del 92-98%.
Ecografía en el primer trimestre de embarazo:
Un hallazgo con bastante predicción es el hallazgo de la
implantación del saco gestacional en el segmento anterior
inferior del útero, específicamente sobre el nicho de la
cicatriz de la cesárea anterior.
11
Página

Otra medición útil que podría predecir esto es el signo de

cruzamiento. Se realiza trazando una línea recta a través de la
medida de mayor longitud del útero en un corte sagital, y a
continuación se realiza una línea en sentido perpendicular a
la medida anterior a nivel de la localización del saco
gestacional.
Ecografía en el segundo trimestre de embarazo:

Es el mejor momento para poder predecir la aparición de la
enfermedad. Existen varios hallazgos que por sí solos o en
adición, se mencionan a continuación:
Múltiples lagunas placentarias : múltiples espacios grandes e
irregulares sonolucentes intraplacentarios (es decir, lagunas
placentarias) en el centro de un lóbulo o cotiledón adyacente
al miometrio afectado reemplazan la homogeneidad
12
placentaria normal que le da a la placenta una apariencia

"apolillada".
Página
En un metanálisis, la sensibilidad de las lagunas para

identificar placenta accreta, increta y percreta fue

aproximadamente del 75, 89 y 76%, respectivamente, y las

especificidades fueron aproximadamente del 97, 98 y 99%,
respectivamente.
Una placenta normal puede tener lagos vasculares, por lo

general unos pocos espacios pequeños y sonolucentes con
una forma regular y un grosor miometrial subyacente
normal.
Por el contrario, las lagunas placentarias en PAS son más

numerosas y de forma irregular, y el miometrio subyacente
puede estar adelgazado y no se modifican con la compresión
con la sonda de ultrasonido.
Interrupción de la línea de la vejiga: la pérdida o la

interrupción de la línea blanca normalmente continua que
representa la interfase entre la pared de la vejiga y la serosa
uterina (denominada "línea de la vejiga") puede ser causada
por placenta percreta o neovascularidad relacionada con
placenta accreta o increta.
No tiene falsos positivos, por lo que su presencia cuando se
encuentra, es patognomónico de PAS.
13
Página

Pérdida de la zona despejada : el área hipoecoica

normal detrás de la placenta (denominada "espacio
despejado" o "zona despejada") puede faltar o ser
irregular. Este signo puede oscurecerse por la presión
directa de la sonda de ultrasonido y el llenado de la
vejiga. También puede oscurecerse con el avance de la
edad gestacional.
14
Página

En un metanálisis, la sensibilidad de la pérdida de la

zona clara para identificar placenta accreta, increta y
percreta fue de aproximadamente 75, 92 y 88 por
ciento, respectivamente; la especificidad fue de
aproximadamente 92, 77 y 71 por ciento,
respectivamente.
Disminución del espesor del miometrio : Se dice que un

miometrio con menos de 1 mm de espesor o
indetectable se asocia muy fuertemente a la aparición
de PAS. Es un hallazgo relativamente frecuente, en
alrededor del 50% de los casos.
Protruberancia placentaria y masa exofítica vesical :

Se dice que un una porción del útero adherida a la
placenta anormalmente adherida puede hincharse hacia
la vejiga debido a la debilidad del miometrio delgado
subyacente.
A veces una masa focal que atraviesa la serosa uterina,

por lo general se extiende hacia la vejiga, es un signo de
placenta percreta.
15
Página

i. Diagnóstico diferencial
 Placenta previa total sin espectro de acretismo

placentario
c. EXÁMENES AUXILIARES
i. De Patología Clínica
La alfafetoproteína sérica materna se eleva por encima de

un valor de 2.5 a partir del segundo trimestre de embarazo.
Es una asociación observada, mas no se puede decir que es
necesaria e indispensable para el diagnóstico.
16
Página

ii. De Exámenes especializados complementarios
Ecografía Doppler: La mayoría de los estudios sostienen

que ni el Doppler color ni el power Doppler añaden más
información a la ecografía. Su sensibilidad y especificidad
varían ampliamente según los estudios. Los hallazgos que se
pueden encontrar en el Doppler color son:
 Vasos nutricios de la laguna: Vasos con flujo

sanguíneo de alta velocidad que conduce desde el
miometrio hacia las lagunas placentarias, causando
turbulencia al entrar.
 Hipervascularización y vasos puente: Presente en

hasta el 80% de los casos totales.
Es una señal sorprendente de Doppler color entre el
miometrio y pared posterior vejiga. Muestra
típicamente un flujo multidireccional y la presencia
de aliasing.
Impresiona muchas veces que se extienden desde la
placenta a través del miometrio y más allá de la
serosa de la vejiga. 17
Página
 Hipervascularización subplacentaria:

En resumen la mezcla de todos esos hallazgos tienen la

siguiente potencia diagnóstica:
Resonancia magnética (RMN)

La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia
y pericia por parte del radiólogo para evaluar una
placentación anormal. Indicada en aquellos casos en
los que la ecografía sea dudosa, aunque la mayoría
de los estudios sugieren que es equiparable a la
ecografía.
Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad
del 96-100% y es especialmente útil en los casos en
los que la placenta está localizada en la cara
posterior, la ecografía no sea concluyente, existan
dudas sobre la afectación de órganos adyacentes y en
pacientes obesas o sobrepeso.
Un panel de expertos concluyó que los siguientes
hallazgos de resonancia magnética son los
predictores más precisos de placenta accreta:
●Protuberancia uterina hacia la vejiga
18
("protuberancia placentaria / uterina")

Página
●Interrupción de la pared de la vejiga.

●Pérdida de línea hipointensa retroplacentaria en

imágenes T2W
●Vascularización anormal del lecho placentario.
●Bandas intraplacentarias oscuras en las imágenes
T2W ("bandas oscuras T2")
●Adelgazamiento del miometrio
●Masa exofítica focal
Cistoscopia. El uso de cistoscopia como método

diagnóstico para placenta percreta con invasión
vesical no suele estar justificado, puesto que el
ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y
especificidad. Actualmente la mayor utilidad del uso
de la cistoscopia en una placenta previa con hallazgos
ultrasonográficos sugerentes de invasión vesical es
realizar la cateterización ureteral durante ese
momento, procedimiento que quedara indicado a
criterio de urología en la interconsulta previa.
19
Página
d. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

i. Medidas generales y preventivas
 Se deberá hospitalizar a la paciente previamente que

ha sido captada de consultorio externo
 La paciente deberá llegar de preferencia de manera
electiva
 Se deberá haber hablado acerca de las implicancias
de la Histerectomía
 Se deberá entrar con dos unidades de depósito
 Una vez hospitalizada se deberá hidratar a la
paciente
 Se solicitarán exámenes pre quirúrgicos en
consultorio o emergencia previa a la cirugía
ii. Terapéutica
Una vez que se hace el diagnóstico se debe de

programar el parto en un tercer nivel de atención con
banco de sangre y equipo de cirujanos pélvicos
capacitados. Se deberá tener como asistentes dos
ginecoobstetras programados; el médico de centro
obstétrico y el médico encargado de hospitalización y
covid.
Estos casos idealmente deberían entrar por las mañanas

en el quirófano de emergencia, idealmente los días de
semana donde se garantiza la presencia de los servicios
de otras especialidades en el caso que sea necesario.
Las pacientes sospechosas de espectro de acretismo

placentario serán programados para cesárea más
probable histerectomía abdominal total +
salpinguectomìa total bilateral , y de confirmarse en el
intra operatorio, se continuará con la histerectomía.
De los hallazgos intra operatorios: En caso de

emergencia y/o de hallarse en el intraoperatorio una
acretismo placentario no sospechado con anterioridad
se deberá pedir el consentimiento informado firmado
por el esposo o familiar que se encuentre en la sala de
espera y se realizará el procedimiento.
Es vital contar con sangre a la que se le hayan realizados

pruebas cruzadas además de otros hemoderivados,
anticipándose a una hemorragia masiva.
En los casos especiales de otras creencias religiosas

primara el derecho a la vida en la cual el médico tiene la
potestad de realizar cualquier tipo de intervención para
20
salvar la vida del paciente, comunicándose

Página
eventualmente al fiscal de turno.

La clave del éxito es la coordinación, el trabajo en equipo

multidisciplinario con alto nivel de destreza, con
experiencia en el tratamiento de la condición.
CRITERIOS SUGERIDOS PARA UN CENTRO DE EXCLENCIA EN ACRETISMO PLACENTARIO
1. Equipo multidisciplinario
a. Medico experimentado en medicina materno-fetal.
b. Expertos en imágenes (ultrasonido)
c. Cirujano pélvico (es decir, oncología ginecológica o uroginecología)
d. Anestesiólogo (es decir, anestesia obstétrica o cardíaca)
e. Urólogo
f. Cirujano general
g. Radiólogo intervencionista
h. Neonatólogo
2. Unidad de cuidados intensivos e instalaciones

a. Disponibilidad de 24 horas de especialistas en cuidados intensivos
b. Unidad de cuidado intensivo neonatal
c. Edad gestacional apropiada para recién nacidos
3. Servicios de sangre
a. Capacidades transfusionales masivas
b. Experiencia y acceso a productos sanguíneos alternativos
c. Especialistas en medicina transfusional o patólogos de bancos de sangre
Silver. Placenta accreta: center of excellence. Am J Obstet Gynecol 2015
TÉRMINO DE LA GESTACION
El momento más adecuado para finalizar la gestación

de forma programada según la última recomendación
vigente de la FIGO (2018), es entre la semana 34 0/7
y 35 6/7.
Se brindará un ciclo de corticoides al cumplir semana

34 de gestación a todas las pacientes.
Aquellas que no tuvieron contacto previo o control

en la institución y que llegaron posterior a las 35
semanas, por evidencia actual se puede limitar el uso
de corticoides.
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
21
 Embolización de arterias uterinas:

Página

Descrita inicialmente como técnica adyuvante al

tratamiento conservador, para evitar la pérdida
sanguínea.
OTRAS TÉCNICAS CONSERVADORAS DE

TRATAMIENTO
 Embolización de arterias uterinas:
Descrita inicialmente como técnica adyuvante al

tratamiento conservador, para evitar la pérdida
sanguínea.
Es usada para disminuir el riego sanguíneo de la

placenta previo a la realización de la histerectomía.
La principal complicación de esta técnica es la
posibilidad de necrosis uterina, infección, y a largo
plazo la amenorrea permanente en relación a una
amplia sinequia en el lecho placentario o bien por
fallo ovárico.
Los avances en radiología intervencionista han

permitido disminuir la tasa de complicaciones al
permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la
mayoría de las pacientes recuperan su función
menstrual y la fertilidad, esta técnica se encuentra
aún en implementación en el servicio de radiología
intervencionista.
 Tratamiento con Metotrexate:
Es un antagonista del metabolismo del acido fólico.

Su uso tiene como efecto la reducción de la
vascularización placentaria, desencadenando una
necrosis placentaria. Puede usarse como tratamiento
único o en casos de tratamiento conservador, usando
metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias
dosis, administrado a pacientes hemodinámicamente
estables. No hay un régimen de tratamiento definido,
como tampoco queda definida la vía de
administración (in situ, intramuscular o
intraumbilical).
No se recomienda su uso junto con técnicas de

devascularización uterina, ya que aumenta la
toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía
22
intraumbilical. Los resultados de este tratamiento

Página
varían ampliamente aunque estudios recientes no

recomiendan su uso por falta de acción sobre la

proliferación de los trofoblastos.
Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado

casos de embarazos posteriores normales, aunque
por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar
la eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no
es recomendado.
iii. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
El tratamiento del acretismo que en su mayoría es la HAT

pues tiene como efectos adversos lesiones de órganos
aledaños como la vejiga y el colon, sangrados, etc.
El tratamiento médico con metrotexate puede causar dolor

abdominal nauseas vómitos y sangrado vaginal
iv. Signos de alarma
 Sangrado vaginal
 Dolor intenso
 Orina hematúrica
 Disminución de los movimientos fetales
 Invasión vascular de la vejiga al Doppler
v. Criterios de Alta
A las 72 horas de operada la paciente podría irse de alta si esta

hemodinámicamente estable.
vi. Pronóstico
El pronóstico es muy favorable de realizarse oportunamente la

cesárea e histerectomía.
e. COMPLICACIONES
Son propias del acto quirúrgico en este caso de la HAT, la cual puede
tener complicaciones como sangrado hematomas internos, lesiones
de órganos blancos, como la vejiga el intestino entre otros.
f. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se deberá referir a todas las pacientes en que después de las 30 – 32

semanas la placenta se muestra anterior o previa y que a la ecografía
se ven los patrones anormales que se describieron con anterioridad.
23
La referencia en nuestro medio es directamente al hospital Base

Página
Almanzor Aguinaga, ya que los demás centros hospitalarios de la

región no tienen banco de sangre equipado para responder ante un

shock hipovolémico que podría desencadenar el sangrado de estas

pacientes.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA.
24
Página

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La placenta anormalmente adherida al útero y que no logra separarse

Ocasiona cuadros hemorrágicos puerperales graves con pérdidas

En las últimas décadas existe incremento de la tasa de cesáreas, lo que

La finalidad de esta guía es dar los principales alcances para el

 Definir de forma adecuada el espectro de acretismo placentario

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Toda mujer gestante con sospecha de Espectro de Acretismo Placentario

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IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

El espectro de acretismo placentario (PAS) es un término general

Esta anomalía en la implantación incluye:

 Placenta acreta (o creta) : las vellosidades placentarias de anclaje se

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La patogenia del PAS no se conoce con certeza. La teoría más común

En casos raros, la patología uterina, como el útero bicorne, la

En algunos casos, la aparición de placenta increta y percreta puede

En una revisión sistemática de 2019 que incluyó 7000 casos de PAS

Esto es marcadamente más alto que el 0,003 por ciento de

El marcado aumento de PAS, que comenzó en las décadas de 1980 y

La placenta acreta es mucho más común que la placenta increta y

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d. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

El factor de riesgo importante para el desarrollo de más de un PAS es la

En un estudio prospectivo que incluyó a 723 mujeres con placenta previa

●Primera cesárea (primaria), 3 por ciento

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de un PAS en mujeres

Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de cirugía uterina (p. Ej.,

El patólogo puede informar de las fibras miometriales de la placa basal

Curiosamente, la proporción de sexos asociada con el PAS favorece a los

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.

Idealmente, primero se sospecha de PAS debido a los hallazgos en la

placenta previa o placenta anterior baja y cirugía uterina previa.

En mujeres con factores de riesgo menos prominentes de inserción

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examen ecográfico de rutina y, a veces, el diagnóstico no se realiza hasta

El cribado y el diagnóstico prenatal son importantes para que la paciente

Las mujeres con placenta previa o placenta anterior bajan y cirugía