Fecha …… de……………………… de………

Señores
BANCO FASSIL S.A.
Presente

Ref.: Declaratoria de Herederos

Por medio de la presente, y a efectos de dar cumplimiento con lo que establece el Art. 7
inc. h) del Decreto Reglamentario de 23 de agosto de 1943, señalo como herederos a
efectos legales a las siguientes personas:

Nombre completo_________________________ Parentesco___________ Edad______

Nombre completo_________________________ Parentesco___________ Edad______

Nombre completo_________________________ Parentesco___________ Edad______

Nombre completo_________________________ Parentesco___________ Edad______

Con este particular motivo, saludo a ustedes con toda atención.

……………………………….
Firma

Nombre Completo:………………………………………………

Nro. de CI:……………………………………