Patol Resp 12 Supl.
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Aerosolterapia en el niño
A. Lamas Ferreiro
Unidad de Fibrosis Quística. Neumología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
El uso de antibióticos de forma tópica, por instilación directa
en el árbol traqueobronquial o mediante la nebulización de los
mismos para el tratamiento de las infecciones bronquiales cróni-
cas, data de principios del siglo XX1. Esta idea resulta atractiva,
ya que permite alcanzar una mayor concentración del fármaco en
el órgano diana con una toxicidad sistémica menor. La aerosolte-
rapia consiste, por lo tanto, en la administración de sustancias
en forma de aerosol por vía inhalatoria, recibiendo el nombre de
aerosol cualquier suspensión estable de partículas, sólidas o lí-
quidas, en aire o en otro gas. Los nebulizadores son dispositivos
que convierten un líquido en partículas de aerosol susceptibles de
poder ser inhaladas. La capacidad de que un fármaco alcance las
vías aéreas distales depende de muchas variables, como son el ta-
maño de las partículas del aerosol, el tipo de nebulizador utiliza-
do, la técnica de inhalación del paciente, la presencia o no de le-
siones estructurales en las vías aéreas, las características del fár-
maco a nebulizar (densidad, forma de las partículas), etc. La vía
inhalada constituye, en el momento actual, la base del tratamien-
to de algunas enfermedades pulmonares como la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, el asma y la fibrosis quística. Por tan-
to, no debe resultar sorprendente que haya un interés creciente en
la posibilidad de utilizar la vía inhalada para el tratamiento de otras
enfermedades cuyo órgano diana es el pulmón2-4.
INDICACIONES DE LA AEROSOLTERAPIA
En general, se recomienda no utilizar el fármaco nebulizado
cuando éste puede administrarse de otras formas, como median-
te empleo de inhaladores de cartucho presurizado o de polvo seco5
(recomendación grado A). La excepción a esta regla sería el pa-
ciente que no puede o no sabe utilizar otros dispositivos de inha-
lación (grado C)6.
Las indicaciones principales de la aerosolterapia en el niño
serían la nebulización de sustancias que sólo pueden administrarse
por esta vía (por ejemplo, rhDNasa7 o suero salino hipertónico8)
y la nebulización de antibióticos9-11 (grado A). Entre las indica-
ciones menos frecuentes se encuentran la posibilidad de nebuli-
zar fármacos frente a infecciones fúngicas12,13, para la hiperten-
sión pulmonar grave14 o para el tratamiento del rechazo crónico
en pacientes trasplantados de pulmón15.
EQUIPOS DE NEBULIZACIÓN
Los equipos de nebulización precisan de una cámara de ne-
bulización, es decir, el nebulizador propiamente dicho, donde se
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Aire
Aerosol
respirable
Aerosol
reciclado
Fuente del
Gotas fármaco
grandes
Ondas
Fármaco acústicas
líquido
Cristal piezoeléctrico
Figura 1. Nebulizador ultrasónico.
introduce el líquido a nebulizar para generar el aerosol y de una
fuente de energía que haga funcionar el nebulizador. Existen tres
tipos de sistemas de nebulización: los nebulizadores ultrasónicos,
los jet y los de malla.
1. Nebulizadores ultrasónicos (Figura 1). Utilizan como fuen-
te de energía la vibración de un cristal piezoeléctrico con el
que se producen flujos entre 2 y 20 L/min. Pueden nebulizar
grandes volúmenes de líquido, pero no son apropiados para
la nebulización de antibióticos ni de otros fármacos en sus-
pensión, como los corticosteroides y la rhDNasa, ya que par-
te de las ondas de alta frecuencia que producen se disipan en
forma de calor, lo que puede afectar a la estabilidad de la sus-
pensión. Pueden utilizarse para nebulizar soluciones con bron-
codilatadores o suero salino16.
2. Nebulizadores jet (también denominados neumáticos o de
chorro de aire (Figura 2). Utilizan como fuente de energía
un compresor mecánico de aire o bien oxígeno a presión. El
compresor es un aparato eléctrico con un motor que succiona
el aire ambiente, lo hace pasar a través de un filtro y, poste-
riormente, lo introduce en el nebulizador. El flujo de aire que
producen los compresores es mayor cuanto mayor sea la po-
tencia del motor. Al conectar el compresor al nebulizador, se
produce un aumento de la resistencia y de presión en el siste-
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6º length tubing To patient

ce una pérdida en el ambiente durante la fase espiratoria de
entre un 60-70% de la dosis que se pone en el nebulizador (do-
Output sis nominal). Esta pérdida, además de contaminar el ambien-
te, puede perjudicar a las personas del entorno en el que se re-
alice la terapia inhalada.
Power gas Inspirati Expirati
DÉBITO CONSTANTE – Nebulizadores jet con efecto Venturi activo durante la inspi-
Exhale
valve
Inspiration ración. Usan un sistema de válvulas que favorece la libera-
Mouth piece ción del aerosol durante la inspiración, lo que hace que sean
Output
más efectivos que los nebulizadores convencionales con dé-
Power gas
bito constante17.
EFECTO VENTURI ACTIVO Inspirati Expirati – Nebulizadores jet dosimétricos (también denominados ne-
DURANTE LA INSPIRACIÓN bulizadores jet de liberación adaptada de aerosol). Liberan el
Off On
Exhal aerosol según el flujo respiratorio de cada paciente y admi-
Patien
Output nistran el aerosol sólo durante la inspiración o durante una
fracción de la misma, siendo, por lo tanto, los más efectivos18.
Power gas Los nebulizadores jet más recomendables son los de efecto
Inspirati Expirati
Venturi activo y los dosimétricos. Como norma general, si
DOSIMÉTRICOS se opta por utilizar un sistema jet se recomienda emplear un
compresor de alto flujo dinámico (≥ 8 L/min) y un nebuliza-
Figura 2. Tipos de nebulizadores jet. dor que genere más del 70% de las partículas respirables (aque-
llas que tienen un diámetro aerodinámico de masa medio en-
tre 1 y 5 µm), en el menor tiempo posible (10-15 minutos)19.
Si el volumen residual (la porción del fármaco que perma-
ma que hace que disminuya el flujo de salida del nebulizador, nece en la cámara y no se nebuliza) es mayor de 1 ml se re-
dando lugar a lo que se conoce como flujo dinámico, que es comienda un volumen de llenado inicial de 4 ml20.
el flujo real cuando está conectado el compresor a un nebu- 3. Nebulizadores de malla (Figura 3). El aerosol se genera al
lizador determinado. Cuanto mayor es el flujo dinámico, las pasar el líquido a nebulizar por los agujeros de una malla. Este
partículas generadas son más pequeñas, el depósito pulmonar tipo de nebulizadores no necesitan compresor y en compara-
es mayor y el tiempo de nebulización menor. Hay varios ti- ción con los jet, son menos voluminosos, más silenciosos y
pos de nebulizadores jet según el funcionamiento durante la más rápidos. Los hay de dos tipos: de malla estática y de ma-
inhalación. Los más utilizados son los nebulizadores con- lla vibradora, siendo los más eficaces los de malla vibrado-
vencionales con débito constante, los nebulizadores con efec- ra. La eficacia de los nebulizadores de malla es superior a los
to Venturi activo durante la inspiración y los dosimétricos: jet, con un mayor depósito pulmonar y una pérdida menor del
– Nebulizadores jet convencionales con débito constante. Ge- fármaco al ambiente21. También son más rápidos, lo que se
neran un flujo de aerosol de forma continua, tanto en inspira- traduce en un mejor cumplimiento por parte del paciente;
ción como en espiración. Con estos nebulizadores se produ- así se ha demostrado que el cumplimiento con los nebuliza-

A B
Depósito
Malla estática Transductor
piezoeléctrico Fármaco
Acrosol líquido
Depósito
respirable
Orificios Malla
cónicos vibratoria

Fármaco Cristal
líquido piezoeléctrico

Transductor
ultrasónico
Aerosol respirable

Figura 3. Tipos de nebulizadores jet. A: de malla estática; B: de malla vibradora.

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dores jet es bajo debido al tiempo que requiere su utilización22
(grado B).
Los nebulizadores jet y los de malla son los únicos que sirven
para nebulizar suspensiones y por lo tanto, también para nebuli-
zar antibióticos. En cualquiera de los tres nebulizadores, para
inhalar el aerosol se precisa una pieza bucal o una mascarilla na-
sobucal. La mascarilla nasobucal sólo se recomienda en los me-
nores de seis años, cuando la infección se sitúa en el tracto res-
piratorio superior (sinusitis) y cuando el paciente no puede o no
sabe utilizar la pieza bucal. En los demás casos se recomienda la
pieza bucal.
La eficacia de la nebulización depende de un gran número de
factores, incluyendo el sistema compresor-nebulizador utilizado,
el mantenimiento del mismo, las características del fármaco a ne-
bulizar y la técnica de inhalación del paciente, entre otros. No
sólo las características técnicas del nebulizador afectan al rendi-
miento de la nebulización, sino que todos los componentes que
se precisan para la nebulización de un fármaco afectan al rendi-
miento de la misma (tubos de conexión, filtros, tipo de nebuli-
zador, etc.). Por eso, antes de comenzar un tratamiento nebuli-
zado debe elegirse la combinación del sistema compresor-ne-
bulizador que haya probado su eficacia en la administración del
preparado que se trate de nebulizar23. Sólo deben utilizarse otras
combinaciones de compresores-nebulizadores si se ha demos-
trado su equivalencia en ensayos clínicos adecuados, evidencia
que debe ser proporcionada por la casa comercial que lo sumi-
nistra. Sin tal información no deben utilizarse otros sistemas de
nebulización (grado B).
En la prescripción de un fármaco nebulizado en el domicilio
debe estar referido expresamente: el tipo de fuente de aire (bom-
bona de oxígeno o compresor), tipo de nebulizador (ultrasónico,
jet o de malla), pieza bucal o mascarilla nasobucal, fármaco, do-
sis y frecuencia de administración, tipo de solución en que debe
prepararse (suero fisiológico y/o agua destilada) y volumen de so-
lución en que debe disolverse.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 1 - ABRIL 2009