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Un ensayo clínico controlado aleatorio de la terapia de exposición dialógica versus la terapia

de procesamiento cognitivo para pacientes adultos que sufren de TEPT después de
Trauma tipo I en la edad adulta

Artículo en Psicoterapia y psicosomática · noviembre de 2015

DOI: 10.1159 / 000440726

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4 autores:

Willi Butollo Regina Karl

Instituto de Traumatoterapia del MIT de Múnich Universidad Ludwig-Maximilians-de Múnich

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Julia König Rita Rosner

Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt (KU) Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt (KU)

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 Innovaciones
Psychother Psychosom 2016; 85: 16–26
DOI: 10.1159 / 000440726
Un ensayo clínico controlado aleatorio de
Terapia de exposición dialógica versus terapia de procesamiento cognitivo
para pacientes adultos ambulatorios que sufren de trastorno de estrés
postraumático después de un trauma tipo I en la edad adulta
Willi Butolloa Regina Karla Julia KönigB Rita RosnerB
aDepartamento de Psicología, Universidad Ludwig Maximilian, Munich, y BPsicología Clínica y Biológica,
Universidad Católica de Eichstätt-Ingolstadt, Eichstätt, Alemania
Palabras clave
Trastorno de estrés postraumático · Terapia Gestalt · Terapia
cognitivo-conductual · Resultado del tratamiento · Ensayo
aleatorizado · Terapia de exposición dialógica · Terapia de
procesamiento cognitivo
Abstracto
Fondo: Aunque existen tratamientos efectivos para el trastorno de estrés
postraumático (TEPT), hay poca investigación sobre tratamientos con
antecedentes no cognitivo-conductuales, como la terapia gestáltica.
Probamos una intervención integral derivada de la Gestalt, la terapia de
exposición dialógica (DET), frente a un tratamiento cognitivo-conductual
establecido (terapia de procesamiento cognitivo, CPT) para detectar
posibles efectos diferenciales en términos de resultados sintomáticos y
tasas de abandono.Métodos:Aleatorizamos a 141 individuos que buscaban
tratamiento con un diagnóstico de TEPT para recibir DET o CPT. La duración
de la terapia en ambos tratamientos fue flexible con una duración máxima
de 24 sesiones.Resultados: Las tasas de abandono fueron del 12,2% en
DET y del 14,9% en CPT. Los pacientes en ambas condiciones lograron
reducciones significativas y grandes en los síntomas de TEPT (Escala de
impacto de eventos - Revisada; g de Hedges = 1,14 para DET yd =
1,57 para CPT) que se mantuvieron en gran parte estables en el seguimiento de 6
meses. En la evaluación posterior al tratamiento, el CPT se desempeñó
estadísticamente mejor que la DET en los síntomas y el reconocimiento.
© 2015 S. Karger AG, Basilea 0033–
3190 / 15 / 0851–0016 $ 39.50 / 0
Correo electrónico karger@karger.com
www.karger.com/pps
Recibido: 18 de febrero de 2014
Aceptado después de la revisión: 29 de agosto de 2015
Publicado en línea: 27 de noviembre de 2015
seguros. Para varias medidas de resultado, los pacientes más jóvenes
se beneficiaron mejor de la CPT que los mayores, mientras que la DET
no tuvo ningún efecto de la edad.Conclusiones: Nuestros resultados
indican que la DET merece más investigación y puede ser una
alternativa a los tratamientos establecidos para el PTSD. Queda por
ver si la DET confiere ventajas en áreas de funcionamiento más allá
Síntomas de trastorno de estrés postraumático. © 2015 S. Karger AG, Basilea
Introducción
Los metanálisis actuales [1–6], así como las guías de práctica
[7–9] respaldan firmemente los métodos centrados en el trauma
en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático (TEPT),
es decir, terapias cognitivo-conductuales (TCC) y desensibilización
y reprocesamiento del movimiento ocular. Aunque existen estos
tratamientos eficaces, algunos investigadores sostienen que el
desarrollo de nuevos tratamientos para el TEPT sigue siendo
necesario [10], y surgen nuevos enfoques de tratamiento, como la
terapia de escritura [11] o la terapia basada en Internet.
[12]. Se están discutiendo nuevos conceptos relacionados,
como la sensación de estar contaminado [13] o el daño moral.
[14], y los tratamientos se están evaluando en entornos
difíciles y diferentes culturas [15].
198.143.58.1 - 30/11/2015 1:36:05 p.m.
Julia König
KU Eichstätt-Ingolstadt
UB der LMU München
Ostenstrasse 25
Descargado por:
DE – 85072 Eichstätt (Alemania)
Correo electrónico julia.koenig@ku.de
 La investigación sobre la terapia centrada en las emociones (EFT)
muestra que las intervenciones basadas en los principios de la Gestalt
pueden lograr efectos comparables a los de las intervenciones de la TCC
[16, 17]. Una revisión de 6 estudios sobre la eficacia de los tratamientos
basados en la experiencia y la Gestalt para pacientes traumatizados [18]
mostró que hay una falta de investigación metodológicamente rigurosa
sobre las terapias basadas en la Gestalt: los estudios revisados carecían
de una condición de control, un diseño aleatorizado o no pudo establecer
diagnósticos de TEPT.
Aunque los tratamientos establecidos son efectivos, la mayoría de
los estudios encuentran que una minoría sustancial de pacientes no
se benefician de ellos y una minoría sustancial los abandona. Esto
hace que valga la pena explorar otras opciones de tratamiento que
pueden ser más aceptables para los pacientes en general u ofrecer
una alternativa para aquellos que no pueden participar o beneficiarse
de la TCC. Un metaanálisis actual del abandono del tratamiento para
el TEPT encontró una tasa media de abandono del 18% de los
tratamientos activos, con una variabilidad considerable entre los
estudios [19].
Terapia de exposición dialógica para el trastorno de estrés postraumático
La terapia de exposición dialógica (TED) se basa en la terapia gestáltica y, por tanto, se apoya fuertemente en la
teoría gestáltica que entiende al yo como un estado dinámico cognitivo-emocional que se constituye constantemente
como resultado de la experiencia de interacción con uno mismo y el entorno. Por lo tanto, se prefiere el término
"autoprocesos" [20, 21]. Por lo general, una persona es consciente de la situación y de sí misma (autoconciencia),
tiene conocimiento sobre sí misma (autorrepresentación), puede tolerar conflictos con el entorno y es capaz de idear
teracciones de acuerdo a las necesidades, oportunidades y habilidades de interacción previamente adquiridas
(habilidad de contacto). Una experiencia traumática, es decir, un incidente o interacción que se percibe como
potencialmente mortal, puede distorsionar en gran medida estos procesos. En tales situaciones, la supervivencia sólo
puede ser posible sometiéndose a las premisas de un perpetrador (reflejo de rendición, confluencia) renunciando al
sentido de uno mismo ("auto-colapso"). Esto no solo se aplica a los traumas interpersonales, sino también a las
amenazas que se experimentan como provenientes de fuentes externas, incluidas las catástrofes naturales. El auto-
colapso es recompensado con una reducción de la amenaza resultante de ser diferente del agresor o tener diferentes
valores, pero la supervivencia tiene el costo de perder el sentido de sí mismo. En el período siguiente, el evento se
repite cognitivamente una y otra vez en un intento de resolverlo, y muchos sobrevivientes de trauma logran integrar
su experiencia en sus autoprocesos. Sin embargo, en el trastorno de estrés postraumático, el confluencia)
renunciando al sentido de uno mismo ('auto-colapso'). Esto no solo se aplica a los traumas interpersonales, sino
también a las amenazas que se experimentan como provenientes de fuentes externas, incluidas las catástrofes
naturales. El auto-colapso es recompensado con una reducción de la amenaza resultante de ser diferente del agresor
o tener diferentes valores, pero la supervivencia tiene el costo de perder el sentido de sí mismo. En el período
siguiente, el evento se repite cognitivamente una y otra vez en un intento de resolverlo, y muchos sobrevivientes de
trauma logran integrar su experiencia en sus autoprocesos. Sin embargo, en el trastorno de estrés postraumático, el
confluencia) renunciando al sentido de uno mismo ('auto-colapso'). Esto no solo se aplica a los traumas
interpersonales, sino también a las amenazas que se experimentan como provenientes de fuentes externas, incluidas
las catástrofes naturales. El auto-colapso es recompensado con una reducción de la amenaza resultante de ser
diferente del agresor o tener diferentes valores, pero la supervivencia tiene el costo de perder el sentido de sí mismo.
En el período siguiente, el evento se repite cognitivamente una y otra vez en un intento de resolverlo, y muchos
sobrevivientes de trauma logran integrar su experiencia en sus autoprocesos. Sin embargo, en el trastorno de estrés postraumático, el El aauto-colapso
son similares
Terapia de exposición dialógica versus terapia de
procesamiento cognitivo para el TEPT
Los ensayos cognitivos solo conducen a repeticiones del autodescanso
como la única herramienta disponible para reducir el miedo
aparentemente intolerable. El proceso se generaliza de tal manera
que todas las experiencias de excitación, no solo las desencadenadas
por recordatorios traumáticos directos, conducen al mismo intento
sumiso de afrontamiento mediante el auto-colapso. Como
consecuencia, la autorrepresentación se deteriora, lo que lleva al
retraimiento social, sentimientos de inseguridad y un yo caótico y
disuelto a medida que se deteriora el contacto entre los diferentes
procesos del yo, así como entre la persona y el entorno. El yo es
entonces incapaz de dar forma a sus interacciones de una manera
satisfactoria, especialmente cuando está bajo estrés. Esto es cierto
para el estrés que proviene de cualquier fuente: para un paciente
traumatizado, los conflictos cotidianos que antes se han resuelto
fácilmente pueden ser muy problemáticos.
El objetivo general de la DET es identificar y resolver las
interrupciones del contacto para que el paciente pueda
experimentar la continuidad en sí mismo y recuperar la capacidad
de dar forma a las interacciones con el entorno (para una
discusión más profunda de los principios de la DET , ver [22]).
La DET se ha desarrollado en una clínica para pacientes ambulatorios con base en la universidad desde la
década de 1990. Tiene similitudes con EFT, ya que ambos comparten antecedentes en la teoría de la Gestalt, pero la
DET fue desarrollada para pacientes que cumplen con los criterios de PTSD, mientras que EFT se enfoca más
ampliamente en el trauma emocional. La DET incluye la exposición al evento traumático, mientras que en EFT, se
anima a los pacientes a concentrarse y resolver emociones difíciles. Los terapeutas son más activos y directivos que
los terapeutas de EFT. Sin embargo, a diferencia de las terapias cognitivo-conductuales (TCC), los terapeutas de DET
son directivas para ayudar a sus pacientes a explorar sus síntomas fenomenológicamente y a aceptarse a sí mismos
incondicionalmente con sus síntomas y déficits. Esta autoaceptación es condición y precursora del cambio
sintomático. La terapia se estructura en cuatro fases: seguridad, estabilidad, confrontación e integración. Las fases se
superponen y pueden tener diferentes énfasis según el tipo de trauma. Su momento depende de los procesos de
cada paciente. La Fase I trata sobre la percepción del mundo exterior y la diferenciación de la percepción de
seguridad, así como la aceptación de sentimientos de incertidumbre. La Fase II se enfoca en la percepción interna
(autoconciencia de las interacciones sentimiento / pensamiento) y la estabilización en los episodios de conflicto
cotidianos. La fase III contiene la exposición al trauma. Además de discutir el evento y visitar el lugar donde ocurrió,
si es factible, esta fase incluye la intervención central de DET, la exposición dialógica. Si bien los dos primeros pasos
son similares a las CBT, la exposición dialógica no se trata de habituación, sino de encontrar una forma de preservar
Las fases se superponen y pueden tener diferentes énfasis según el tipo de trauma. Su momento depende de los
procesos de cada paciente. La Fase I trata sobre la percepción del mundo exterior y la diferenciación de la percepción
de seguridad, así como la aceptación de sentimientos de incertidumbre. La Fase II se enfoca en la percepción interna
(autoconciencia de las interacciones sentimiento / pensamiento) y la estabilización en los episodios de conflicto
cotidianos. La fase III contiene la exposición al trauma. Además de discutir el evento y visitar el lugar donde ocurrió,
si es factible, esta fase incluye la intervención central de DET, la exposición dialógica. Si bien los dos primeros pasos
son similares a las CBT, la exposición dialógica no se trata de habituación, sino de encontrar una forma de preservar
Las fases se superponen y pueden tener diferentes énfasis según el tipo de trauma. Su momento depende de los
procesos de cada paciente. La Fase I trata sobre la percepción del mundo exterior y la diferenciación de la percepción
de seguridad, así como la aceptación de sentimientos de incertidumbre. La Fase II se enfoca en la percepción interna
(autoconciencia de las interacciones sentimiento / pensamiento) y la estabilización en los episodios de conflicto
cotidianos. La fase III contiene la exposición al trauma. Además de discutir el evento y visitar el lugar donde ocurrió,
si es factible, esta fase incluye la intervención central de DET, la exposición dialógica. Si bien los dos primeros pasos
es recompensado
las CBT, la exposición dialógicacon
no una reducción
se trata de la amenaza
de habituación, resultante
sino de encontrardeuna
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diferente del agresor
de preservar Suomomento
tener diferentes
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Psychother Psychosom 2016; 85: 16–26 17
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UB der LMU München
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los autoprocesos de uno mismo mientras está en contacto
con el perpetrador. En una versión modificada del trabajo en
silla vacía, se anima al paciente a entrar en una confrontación
interactiva con la presencia imaginada de la experiencia, por
ejemplo, con el perpetrador (es), el suicidio o el desastre
(natural). El enfoque aquí está en que el paciente asuma la
responsabilidad de sí mismo, y esto también puede significar
retirarse del encuentro (otra diferencia de la TCC). En la fase
IV, el foco está en la aceptación de la experiencia y los
cambios resultantes de ella, así como en la prevención de
recaídas. La generalización de las habilidades y los beneficios
del entorno de la terapia en la vida cotidiana son otros
objetivos.
Hasta ahora, la DET se ha probado en dos estudios. Uno involucró
a mujeres bosnias que habían sufrido un duelo traumático y fueron
tratadas en un formato grupal [23]. Los tamaños del efecto de la
intervención DET fueron: Cohend = 0,66 para los síntomas de TEPT y d
= 0,50 para el duelo traumático en la muestra por intención de tratar
(ITT). Si bien estos efectos parecen modestos y, de hecho, fueron
ligeramente mejores que los del grupo de control que recibió terapia
de apoyo, el efecto sobre los síntomas del TEPT está dentro del rango
del tamaño del efecto general no controlado del tratamiento grupal
para el TEPT, como se calculó en un informe reciente. metanálisis [24] (
d = 0,71, IC del 95%
0,51-0,91). Además, se trataba de una muestra con un alto nivel de
cronicidad y aún viviendo en condiciones de posguerra.
Antes de intentar este gran estudio, realizamos un estudio
piloto de DET en un entorno de terapia individual con 25
pacientes que buscaban tratamiento y que sufrían de TEPT
después de un trauma en la edad adulta y que recibieron trece
sesiones de 90 minutos de DET [25]. Los tamaños del efecto antes
y después fueron grandes para los síntomas del TEPT (d = 0,95
para el impacto de la escala de eventos - revisado, IES-R [26] y d =
0,70 para la escala de diagnóstico postraumático, PDS [27]) y
moderada para psicopatología general y problemas
interpersonales. La terapia fue bien aceptada por los pacientes
(tasa de abandono del 16%). Por lo tanto, decidimos probar DET
en una muestra más grande. Por razones éticas, decidimos no
incluir un grupo de control no tratado, sino un grupo de control
activo. Para ello, elegimos la terapia de procesamiento cognitivo
(CPT) [28] por varias razones: la eficacia de la CPT está bien
establecida para el TEPT después de diferentes tipos de
traumatismos. Está manualizado, lo que facilita la enseñanza y el
aprendizaje, y tuvimos la oportunidad de asistir a un taller
impartido por la autora del CPT, Patricia A. Resick, quien autorizó
la traducción del manual y apoyó la implementación.
Nuestra primera hipótesis fue que ambas terapias serían
eficaces para reducir los síntomas del TEPT (resultado
primario), la psicopatología general y el trauma negativo.
18 Psychother Psychosom 2016; 85: 16–26
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cogniciones relacionadas (resultado secundario). En segundo lugar,
esperábamos que la satisfacción con la vida mejorara y los problemas
interpersonales disminuyesen en ambas terapias (resultados
terciarios). En tercer lugar, nuestro objetivo era comparar los
tratamientos para explorar si se comportaban de manera diferente en
cualquiera de estas medidas. Como este es el primer estudio de
comparación que usa DET, no teníamos una hipótesis sobre los
síntomas del TEPT y la angustia general, pero esperábamos que la CPT
produjera más cambios en la cognición postraumática y la DET en la
angustia interpersonal y la satisfacción con la vida.
Método
Participantes
Se reclutó a los participantes de pacientes consecutivos que buscaban
tratamiento en una clínica ambulatoria universitaria entre septiembre de
2008 y julio de 2011. Nuestro objetivo de inscripción fue de 90 participantes
en total, lo que nos habría dado un poder de 0,65 para detectar una
diferencia con una media tamaño del efecto entre terapias (estimado con G
* Power 3 [29]). Sin embargo, pudimos incluir más pacientes porque el
número de pacientes elegibles fue mayor de lo esperado. Si había un
historial de trauma según lo evaluado en un examen telefónico inicial, se
invitaba a los pacientes a una entrevista inicial, en la que uno de dos
médicos experimentados de nivel maestro los evaluaba para determinar su
elegibilidad. Los pacientes se inscribieron en el estudio si tenían un
diagnóstico primario de trastorno de estrés postraumático de acuerdo con
el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, 4ª edición (DSM-
IV) [30] debido a un evento traumático que había ocurrido al menos 1 mes
antes. Se consideró que los pacientes no tenían un diagnóstico primario de
TEPT si sus síntomas estaban eclipsados por un trastorno de identidad
disociativo o un trastorno grave de la personalidad. Fueron excluidos si
informaban angustia continua por psicosis o dependencia de sustancias o
si sus síntomas se debían al abuso o negligencia infantil. Se excluyó a estos
pacientes porque consideramos que probablemente necesitaban un
tratamiento más intenso y / o más prolongado que el ofrecido en el
estudio. Seguimos la recomendación del comité de ética de excluir a los
pacientes altamente comórbidos, ya que hay una pri- o experiencia
limitada con gestalt. terapia para tales pacientes en la literatura. Con
respecto a la depresión, excluimos a los pacientes para quienes la
depresión era anterior al trauma y para quienes en la evaluación clínica
antes de la admisión al estudio el médico había calificado al paciente como
incapaz o no deseaba comprometerse con el tratamiento dentro del
protocolo de estudio establecido. Los criterios de exclusión adicionales
fueron síndrome orgánico cerebral, psicoterapia actual, falta de
habilidades en el idioma alemán (según se determinó en la entrevista
inicial), tendencias suicidas actuales y ser menor de 18 años. Al final de esta
entrevista, los pacientes recibieron medidas de autoinforme de referencia
para completar en casa. En dos sesiones de diagnóstico posteriores, otro
médico de nivel maestro recopiló estas medidas de autoinforme y evaluó
los trastornos comórbidos del eje I.
La figura 1, el gráfico CONSORT, muestra el flujo de pacientes a lo largo
del estudio. De los 181 posibles pacientes invitados a la entrevista inicial, 33
cumplieron los criterios de exclusión o no cumplieron con los criterios de
inclusión y se les ofreció tratamiento fuera del protocolo del estudio, lo que
dejó a 148 pacientes que se inscribieron. En la condición CPT, el primer
caso de cada terapeuta se consideró un caso de formación y no se incluyó
en los análisis. Como estos casos piloto no se tomaron en
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Butollo / Karl / König / Rosner
UB der LMU München
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 Evaluado para elegibilidad (n = 181)

Excluidos (n = 33)
Inscripción - después de la entrevista inicial (n = 21)
- después del diagnóstico DIA-X (n = 12)
• No cumple con los criterios de inclusión (n = 18)
• Cumplir con los criterios de exclusión (n = 15)

Aleatorizados (n = 148)

Asignación

Asignado a DET (n = 74) Asignado a CPT (n = 74)

• Recibió la intervención asignada (n = 71)
• No recibió la intervención asignada (el
paciente rechazó) (n = 3)
Motivos: recaída del abuso de drogas antes de
iniciar la terapia (1), pérdida de interés (2)
• Intervención discontinuada (n = 6) Razones:
evitación (1), no cuidado infantil (1), sintió que
la terapia era innecesaria (1), motivación
insuficiente (3)
• Recibió la intervención asignada (n = 63)
• Recibió la intervención como caso piloto (n = 7)
• No recibió la intervención asignada (el
paciente rechazó) (n = 4)
Motivos: no estuvo de acuerdo con el protocolo
del estudio (1), perdió interés (3)
• Intervención discontinuada (n = 6) Razones: se
sintió ofendido por el terapeuta (1), pudo dejar el
trabajo como conductor de tren y sintió que la
terapia era innecesaria (1), evitación (1), no se
dieron razones (3)

Hacer un seguimiento

Perdidos durante el seguimiento (n = 26)

Perdidos durante el seguimiento (n = 15)
• Recibió terapia adicional (n = 6)
• Recibió terapia adicional (n = 2)
• Seguimiento rechazado (n = 4)
• No se pudo alcanzar (n = 7)
• No se pudo alcanzar (n = 4)
• No asistió a la entrevista programada
• No asistió a la entrevista programada
(n = 1)
(n = 3)
• No completó la evaluación de seguimiento (n =
• No completó la evaluación de seguimiento (n =
5)
9)

Análisis

Analizados (n = 74) Analizados (n = 67)

• Excluido del análisis (n = 0)
Los valores previos al tratamiento se trasladaron
a la prueba posterior para 9 abandonos y al
seguimiento de 35 abandonos
• Excluido del análisis (n = 7) Razón:
tratado como caso piloto (7)
Los valores previos al tratamiento se trasladan a
la prueba posterior para 10 abandonos y al
seguimiento para 25 abandonos

Figura 1. CONSORT diagrama de flujo.

cuenta al generar la secuencia de aleatorización, la muestra DET Medidas

ITT fue más grande que la muestra CPT.
Por tanto, la muestra ITT consistió en 141 pacientes, 74 en DET y 67 en
CPT. Las características de la muestra se dan en la tabla 1 (se puede
encontrar información más detallada en la tabla 1 de suplementos en línea;
consulte www.karger.com/doi/10.1159/000440726, para obtener todo el
material de suplementos en línea). La aleatorización tuvo un gran éxito,
con solo pocas diferencias significativas entre las dos submuestras. Los
pacientes con DET eran significativamente mayores que los pacientes con
CPT, con t (139) = 2.271, p = 0.025. Por lo tanto, la edad se incluyó en los
análisis como una covariable. Los pacientes con CPT respaldaron
significativamente más síntomas de trastorno de personalidad obsesivo-
compulsivo [DET, media = 3,73, DE = 1,76; CPT, media = 4,40, DE = 1,69; t
(133) = –2,255, p = 0,026], pero como esta variable no mostró conexión con
la mejoría sintomática, no se incluyó en los análisis.
Al ingresar al estudio, el TEPT se evaluó con la versión alemana de
las listas de verificación de diagnóstico internacional para DSM-IV y ICD (IDCL)
[31], y los diagnósticos comórbidos del eje I de DSM-IV se establecieron
utilizando el DIA-X [32], una versión alemana asistida por computadora y
modificada de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta con una
excelente confiabilidad (93,3% de acuerdo, κ = 0,76 ) [33]. También se ha
demostrado que el IDCL es fiable, con acuerdos entre κ = 0,67 y κ = 0,88
para diferentes entrevistadores [34]. Realizamos un cribado de los
trastornos del eje II mediante el cuestionario SCID-II [35]. Si un paciente
puntuó por encima del límite de un trastorno de la personalidad, utilizamos
el juicio clínico para determinar si se cumplían los criterios de exclusión.
El IES-R [36], un instrumento de autoinforme que mide la intensidad de
los síntomas del TEPT, fue nuestra medida de resultado primaria. Fue
administrado por el terapeuta antes de cada sesión como un proceso
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Terapia de exposición dialógica versus terapia de Psychother Psychosom 2016; 85: 16–26 19
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UB der LMU München

procesamiento cognitivo para el TEPT

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Tabla 1. Características de los dos grupos de tratamiento Para evaluar la satisfacción con la vida, utilizamos una versión
abreviada de un cuestionario existente [45], que a su vez fue adaptado de
Variable DET CPT una medida anterior [46]. Nuestra medida consistió en 19 ítems de
(n = 74) (n = 67) satisfacción en las áreas de situación social, salud, propia persona, tiempo
libre y situación económica. No se dispone de datos psicométricos sobre
Rango de edad, años 18–78 19–53 los elementos específicos utilizados en este estudio. Sin embargo, el α de
Cronbach para nuestra muestra (n = 115, lo que refleja la exclusión de los
Años de edada 37,99 ± 12,1 33,67 ± 10,3 casos con datos faltantes) fue, con 0,90, muy bueno. La información sobre
Número de eventos traumáticos 3,1 ± 1,9 2,7 ± 1,6 otras medidas de proceso y resultados terciarios se ha documentado en el
Meses desde el trauma índice 18,65 ± 25,38 19,08 ± 25,22 protocolo del estudio, que puede obtenerse del primer autor.
Mujer 48 (64,9) 45 (67,2) El seguimiento aproximadamente 6 meses después del final de la terapia

Diagnóstico comórbido actual consistió en una batería de instrumentos de autoinforme que se enviaron por

Trastorno afectivo 31 (41,9) 35 (52,2) correo a los pacientes. Se les pidió que devolvieran los instrumentos

Trastorno de ansiedad 32 (43,2) 33 (49,3) completados durante una entrevista realizada por un miembro del personal.

Desorden somatoforme 10 (13,5) 10 (14,9)

Otro 6 (8,1) 9 (13,4) Tratos
Ninguno 21 (28,4) 15 (22,4) Los principios y la estructura de DET ya se han descrito anteriormente.
Tipo de trauma (trauma índice) La terapia se llevó a cabo de acuerdo con el manual [47]. CPT [28] es uno de

Interpersonal 19 (25,7) 22 (32,8) los CBT mejor establecidos para el TEPT. Es un protocolo de terapia

Accidente 26 (35,1) 28 (41,8) predominantemente cognitiva altamente estructurado que se enfoca en las

Pérdida 7 (9,5) 5 (7,5) cogniciones disfuncionales sobre el evento traumático, uno mismo y los
demás. En este estudio utilizamos un manual traducido y ligeramente
Asunto médico 4 (5,4) 1 (1,5)
modificado [48]. Además del componente de exposición por escrito,
Otro 18 (24,3) 11 (16,4)
incluimos tareas conductuales para ayudar a los pacientes a contrarrestar

Los resultados se expresan como medias ± DE o números con la evitación conductual. Tal tarea no está en desacuerdo con el fundamento

porcentajes entre paréntesis. detrás de CPT y se ha agregado antes [49].

a Esta diferencia fue estadísticamente significativa, con t = 2.271, La duración del tratamiento fue flexible con una duración máxima de

gl = 139 yp = 0,025. 24 sesiones. Si un paciente había completado la terapia (15 sesiones en la

medida, así como antes y después del tratamiento y en el
seguimiento. Las propiedades psicométricas de la versión alemana del
IES-R son buenas y comparables a la versión original [26].
Como segunda medida de resultado primaria, utilizamos el PDS [27], un
instrumento de autoinforme que se puede utilizar para determinar el estado de
diagnóstico de TEPT según los criterios del DSM-IV, así como la gravedad de los
síntomas. Sus propiedades psicométricas son buenas, aunque la versión
alemana tiende a sobrediagnosticar [37]. Para la puntuación del diagnóstico,
utilizamos una combinación de puntuación por grupos de síntomas de acuerdo
con los criterios del DSM-IV y un punto de corte de gravedad de 18 [38].
Como estábamos interesados no sólo en los síntomas del TEPT, sino
también en el funcionamiento psicológico general, utilizamos el Inventario Breve
de Síntomas (BSI) [39] como una medida de resultado secundaria. El BSI es una
medida de autoinforme para una amplia gama de problemas psicológicos. La
versión alemana [40] tiene buenas propiedades psicométricas [41]. Usamos el
Índice de gravedad global antes y después de la terapia y durante el seguimiento
para evaluar el cambio de la angustia psicológica general.
El Inventario de cogniciones postraumáticas (PTCI) [42] es una medida de
autoinforme de 33 ítems para la evaluación de cogniciones relacionadas con el
trauma. Se administró antes y después del tratamiento y después de 6 meses, así
como después de cada cuarta sesión. Como el PTCI se correlaciona en gran
medida con los síntomas de TEPT, pero no es una medida de TEPT, lo
consideramos un resultado secundario.
El diseño incluyó dos resultados exploratorios. El Inventario de
Problemas Interpersonales - Versión Circumplex [43] (IIP-C) es una
medida de problemas interpersonales. Es sensible al cambio y se ha
utilizado en la investigación en psicoterapia como medida de
resultado y como predictor de resultado [44].
condición CPT o las cuatro fases en la DET) y el paciente, el terapeuta y el
supervisor estaban de acuerdo en que se había logrado una mejoría
suficiente, el tratamiento se terminaba. Esto aumenta la validez externa, ya
que en la vida real las terapias generalmente no se continúan hasta que se
alcanza un número fijo de sesiones. Solo una minoría de casos terminó la
terapia antes de tiempo. En ambas condiciones, se ofreció a los pacientes
hasta 2 "sesiones de refuerzo" que eran opcionales y podían programarse
en cualquier momento durante el período de seguimiento de 6 meses.
Decidimos ofrecer esto porque ha sido nuestra experiencia que puede ser
muy útil para los pacientes saber que pueden obtener apoyo durante los
momentos difíciles que anticipan.
Terapeutas
Ocho psicólogos de nivel de maestría realizaron terapias en la condición DET,
2 de ellos hombres. Sus edades iban de 28 a 55 años, su experiencia clínica al
inicio del estudio de 1 a 15 años. Dos habían completado la formación en terapia
gestáltica en una institución externa y dos completaron esta formación durante
el curso del estudio. Cinco estaban en formación para convertirse en terapeutas
de TCC con licencia (3 de ellos completaron durante el tiempo del estudio). Todos
los terapeutas de DET habían completado un plan de estudios de 96 horas sobre
el tratamiento de pacientes traumatizados, de los cuales DET era el enfoque
principal.
Siete terapeutas mujeres trataron a pacientes en la condición CPT. Sus
edades variaban de 27 a 45 años y su experiencia clínica de 1 a 10 años al
momento de ingresar al estudio. Los terapeutas de CPT eran todos
psicólogos de nivel de maestría en formación para convertirse en
terapeutas de TCC con licencia (4 terminaron durante el estudio). Tres
completaron un taller de CPT de 2 días y una sesión de supervisión con
Patricia A. Resick; los otros 4 terapeutas se unieron al estudio más tarde y
fueron capacitados individualmente por el tercer autor que había asistido a
2 días adicionales de talleres de CPT con Patricia A. Resick y tradujo el CPT
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Tabla 2. Puntuaciones en los tres puntos de medición en las dos condiciones de tratamiento (muestra ITT) usando LOCF

La medida DET (n = 74) CPT (n = 67)

pretratamiento postoperatorio hacer un seguimiento pretratamiento postoperatorio hacer un seguimiento

significar norte significar norte significar norte significar norte significar norte significar norte

IES-R 69,22 (16,07) 70 40,06 (32,31) 72 36,47 (30,69) 72 66,76 (19,36) 63 27,96 (28,98) 66 29,91 (28,77) 66
PDS 30,08 (9,89) 71 18,79 (14,02) 72 16,88 (13,83) 72 28,56 (10,15) 66 15,93 (12,36) 67 16,03 (13,17) 67
BSI GSI 1,48 (0,68) 70 0,97 (0,89) 71 0,88 (0,82) 72 1,45 (0,74) 66 0,81 (0,71) 67 0,82 (0,75) 67
PTCI total 123,88 (38,37) 69 95,62 (47,99) 71 90,69 (45,69) 71 129,45 (32,89) 63 90,81 (41,42) 66 92,34 (42,44) 66
LS 3,07 (0,80) 70 3,25 (0,85) 72 3,32 (0,88) 72 3,04 (0,71) 66 3,26 (0,80) 67 3,32 (0,80) 67
IIP 1,34 (0,59) 66 1,09 (0,66) 69 0,98 (0,63) 70 1,38 (0,57) 66 1,13 (0,64) 67 1,11 (0,60) 67

Los resultados se expresan como medias con SD entre paréntesis. LOCF = Última observación trasladada; GSI = Índice de gravedad global; LS = satisfacción con la vida.

manual. La capacitación incluyó revisar el manual de tratamiento en conjunto
sesión por sesión y asistir a la supervisión algunas veces antes de tomar los
casos. Para asegurar que los terapeutas en la condición de CPT no estuvieran
menos calificados para realizar el tratamiento del trauma de acuerdo con el
manual de tratamiento, el primer caso de cada terapeuta de CPT se consideró un
caso piloto. Este caso no se incluyó en los análisis y recibió una supervisión
especialmente estrecha. Es inusual extraer casos de capacitación de una muestra
de estudio aleatoria, pero queríamos que los casos de capacitación fueran
relevantes para la población de estudio, y este procedimiento nos permitió
comenzar los tratamientos de estudio en la condición DET (también, algunos
terapeutas de CPT se unieron al estudio en un fecha posterior).
Los terapeutas en ambas condiciones fueron supervisados durante el estudio de forma regular (una media de cada cuatro
Los datos faltantes se reemplazaron con la última puntuación disponible (última
observación trasladada). Este es un procedimiento conservador porque asume que no
ha ocurrido ningún cambio en los pacientes con datos faltantes en los exámenes
posteriores al tratamiento y / o de seguimiento. Para efectos significativos en los
MANOVA, realizamos pruebas post hoc apropiadas (ANOVA y pruebas t). Calculamos los
tamaños del efecto g de Hedges desde el pretratamiento hasta el postratamiento y
desde el pretratamiento hasta los puntos temporales de seguimiento. Para comparar
los tratamientos, calculamos los tamaños del efecto entre los grupos como describe
Klauer [50] utilizando una calculadora en línea [51].

sesiones). La supervisión incluyó una discusión sobre la adherencia del terapeuta y el progreso del paciente. Se discutieron todos los Resultados

casos, no solo los problemáticos. Entre las supervisiones, los terapeutas se reunían semanalmente para discutir los casos. Los

terapeutas DET fueron supervisados por el primer autor, los terapeutas de CPT por el cuarto autor. Para los primeros 115 casos
En la evaluación previa al tratamiento, las dos submuestras
(80%), todas las sesiones fueron grabadas en video. Los casos posteriores se grabaron en video con menos frecuencia y
fueron similares en términos de gravedad clínica. La muestra
principalmente para su uso en la supervisión. En la condición DET, los primeros 2 autores revisaron al menos 1 caso por terapeuta

con la ayuda de las cintas de video para asegurar la adherencia a los principios de DET. Se consideró que esto era necesario solo en
presentaba una psicopatología marcada. El índice de gravedad
la condición DET, porque la mayoría de los terapeutas también tenían capacitación en CBT, mientras que ninguno de los terapeutas global BSI medio correspondió a un valor superior a 80 según las
CPT tenía formación en DET. Es difícil comparar la cantidad de entrenamiento entre los grupos de terapeutas. A diferencia de la DET, normas [40] y fue significativamente más alto que la media de
no existía una larga tradición de realizar la CPT en la institución y, como el manual se tradujo específicamente para este estudio, los
una muestra de pacientes alemanes que buscaban psicoterapia
terapeutas no podían tener una larga experiencia con él. Sin embargo, los principios teóricos y los componentes del tratamiento de
ambulatoria [41] [media = 1,14, DE = 0,67 , t (135) = 5,321, p
la CBT, pero no de la DET, se enseñan de forma rutinaria en los programas universitarios de psicología, y todos los terapeutas de la

CPT estaban en formación en CBT, por lo que se consideró que estaban preparados para tratar a los pacientes del estudio después
<0,001]. La gravedad media del PDS, en
de la formación descrita anteriormente y el caso piloto. y como el manual se tradujo específicamente para este estudio, los 29,35 (DE = 10,0), estuvo en el rango de moderado a severo.
terapeutas no podían tener una experiencia de muchos años con él. Sin embargo, los principios teóricos y los componentes del Las medias de los tres grupos de síntomas IES-R estaban en el
tratamiento de la CBT, pero no de la DET, se enseñan de forma rutinaria en los programas universitarios de psicología, y todos los
rango severo (por encima de 19). La angustia interpersonal,
terapeutas de la CPT estaban en formación en CBT, por lo que se consideró que estaban preparados para tratar a los pacientes del
por otro lado, fue bastante baja y no difirió significativamente
estudio después de la formación descrita anteriormente y el caso piloto. y como el manual se tradujo específicamente para este

estudio, los terapeutas no podían tener una experiencia de muchos años con él. Sin embargo, los principios teóricos y los
de la norma alemana saludable: media = 1,28, DE =
componentes del tratamiento de la CBT, pero no de la DET, se enseñan de forma rutinaria en los programas universitarios de 0,52, t (131) = 1,504, p = 0,135 [52]. Las puntuaciones medias y las
psicología, y todos los terapeutas de la CPT estaban en formación en CBT, por lo que se consideró que estaban preparados para desviaciones estándar para ambos grupos de tratamiento (muestra
tratar a los pacientes del estudio después de la formación descrita anteriormente y el caso piloto.
ITT) se dan en la tabla 2.
Las tasas de abandono en la evaluación posterior al tratamiento fueron
Para asegurar la adherencia, se solicitó a los terapeutas en ambas
condiciones que completaran una documentación detallada de las 12,2% para DET (4,1% de los asignados a DET no iniciaron
intervenciones utilizadas en cada sesión. El procedimiento de estudio fue el tratamiento, 8,1% abandonaron el tratamiento) y
aprobado por el comité de ética de la institución. 14,9% para CPT (6,0% rechazó el tratamiento después de la asignación,
9,0% abandonó el tratamiento). La diferencia no fue estadísticamente
Análisis de los datos
significativa, con χ2 (1) = 0,230, p = 0,631. A los 6 meses de seguimiento, las
Se analizaron los efectos del tratamiento en los resultados primarios, secundarios y
terciarios utilizando MANOVA de medidas repetidas 2 (intervención) · 3 (punto temporal) tasas de abandono del estudio fueron marcadamente más altas, lo que
separadas con la edad del participante como una covariable. aumentó el abandono general del estudio al 47,3%.
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procesamiento cognitivo para el TEPT

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Tabla 3. ANOVA de medidas repetidas para los resultados primarios (ITT aquí, mientras que los resultados secundarios y terciarios se pueden
muestra)
acceder en línea (tabla de suplementos en línea 2a, b). Se indica cada

La medida Efecto milisegundo df F pag efecto que fue significativo en el MANOVA original. Para las 6 medidas
de resultado, hubo un efecto principal del tiempo, y las pruebas t post
IES-R tiempo 14.607.679 1.546 42,075 <0,001a
hoc mostraron, como era de esperar, que las puntuaciones fueron
edad 9.576,554 1 6.599 0.011a
intervención 14.401,526 1 21,855 <0,001a significativamente peores en el pretratamiento que en los exámenes
tiempo × intervención 2,763.634 1.546 7,960 0,001a posteriores al tratamiento o de seguimiento, mientras que los dos
tiempo × edad 2.559.062 1.546 7.371 0.002a últimos no difirieron significativamente. Los tamaños de los efectos
edad × intervención 15.977,865 1 11,010 0,001a
pre-post se dan en la tabla 4. Los efectos en ambas condiciones
tiempo × edad × intervención 2,321.073 1.546 6.685 0.004a
fueron grandes para las medidas del TEPT y la psicopatología general,
PDS tiempo 1.315.480 1.395 16,842 <0,001a y de moderados a grandes para las cogniciones postraumáticas [53].
edad 705.753 1 2,049 0,155a
Hubo un efecto principal para la edad con una ventaja para los
intervención 871.998 1 2,531 0,114a
tiempo × intervención 304.219 1.395 3.895 0.036a pacientes más jóvenes en IES-R, BSI Global Severity Index y PTCI. También
tiempo × edad 105.163 1.395 1.346 0.258a hubo un efecto principal de la intervención en el IES-RandBSI, lo que indica
edad × intervención 778.130 1 2,259 0,135a puntuaciones más altas en la muestra DET. Más interesante aún, hubo un
tiempo × edad × intervención 283.711 1.395 3.632 0.028a
efecto de interacción significativo del tiempo y la intervención (lo que indica

MS = Cuadrados medios; gl = grados de libertad, ajustados según que los pacientes en los dos tratamientos cambiaron de manera diferente)
Greenhouse-Geisser. para IES-R, PDS, BSI yPTCI. Sin embargo, las pruebas t post hoc que
a Para estos efectos, el MANOVA que incluye ambas medidas fue significativo.
compararon los dos grupos de intervención en los tres puntos de tiempo
no fueron significativas, excepto para IES-R postratamiento, donde los
pacientes con CPT puntuaron significativamente más bajo, con t (131) =
2.309, p =
Tabla 4. Tamaños del efecto (g de Hedges) en la muestra ITT (última observación 0.022. Como se puede ver en la tabla 2, todas las puntuaciones en las
llevado adelante) cuatro medidas disminuyeron entre las evaluaciones antes y después del
tratamiento para la CPT y aumentaron ligeramente durante el seguimiento,
La medida Pretratamiento vs. Pretratamiento vs.
mientras que en la DET, mostraron una disminución adicional, lo que
posttrea valores de tment valores de seguimiento
probablemente explica la efectos significativos. Al observar los tamaños del
DET CPT entrea DET CPT entrea
efecto en la tabla 4, se hace evidente que, aunque los tamaños del efecto
entre tratamientos fueron bastante pequeños, todos estaban a favor de la
IES-R 1,14 1,57 0,25 1,33 1,50 0,08
PDS 0,93 1,12 0,06 1,10 1,07 –0,09 CPT después del tratamiento. En el seguimiento, esta diferencia se había
BSI 0,64 0,88 0,16 0,80 0,85 0,03 vuelto mucho menos notoria con la mayoría de los tamaños del efecto
PTCI 0,65 1,03 0,26 0,79 0,98 0,12 entre tratamientos por debajo de 0,01. Las dos excepciones a esto son el
LS 0,22 0,29 0,05 0,30 0,37 0,04
PTCI, donde hay una pequeña ventaja para el CPT, y el IIP, donde los
IIP 0,40 0,41 0,01 0,59 0,46 –0,14
pacientes con DET lo hicieron ligeramente mejor.

LS = Satisfacción con la vida.
a Calculado como dkorr según Klauer [50]. Los tamaños del efecto
con índices negativos están a favor de DET, con índices positivos en
vour de CPT.
en la DET y el 37,3% en la condición CPT. Es importante
señalar que estos abandonos ocurrieron después de que
terminaron las terapias; por lo tanto, su significado clínico es
limitado, pero el alto desgaste dificulta la interpretación de las
diferencias entre las terapias en el seguimiento.
Aunque realizamos tres MANOVAS para los diferentes
tipos de resultados, los resultados de ANOVA se dan en la
tabla 3 porque se interpretan más fácilmente. Por razones de
espacio, solo se incluye la tabla de resultados primarios
Hubo un efecto de interacción significativo del tiempo y la edad
para el IES-R, de modo que los pacientes más jóvenes mejoraron más.
Aunque para algunas otras medidas esta interacción fue significativa,
los MANOVAS originales no lo fueron. Curiosamente, el efecto de
interacción de tres vías de la edad, el tiempo y la intervención fue
significativo para los tres MANOVA y para todos los ANOVA post hoc,
excepto la satisfacción con la vida. Para arrojar luz sobre la interacción
de tres vías, realizamos los mismos MANOVA por separado para los
dos grupos de intervención, nuevamente con el tiempo como
covariable. Para DET, solo el efecto principal del tiempo fue
significativo para IES-R y PDS. Ningún otro efecto principal o de
interacción alcanzó significación. Para CPT, hubo un efecto principal
significativo del tiempo en todas las medidas, así como un efecto
principal de la edad en IES-R, PTCI y satisfacción con la vida (en todos
los casos los pacientes más jóvenes tuvieron la ventaja). Hubo una
interacción significativa
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efecto del tiempo y la edad para IES-R, BSI, PTCI e IIP. Para estas
medidas, dividimos la muestra en pacientes mayores y más jóvenes
utilizando la mediana y comparamos las puntuaciones en los tres
puntos temporales. En IES-R, BSI y PTCI, no hubo diferencias entre los
grupos de edad en el examen previo al tratamiento, mientras que los
pacientes más jóvenes tuvieron puntuaciones significativamente más
bajas en el seguimiento. En la PII, no hubo diferencias significativas
entre pacientes más jóvenes y mayores en ningún momento. Por lo
tanto, en la mayoría de las medidas, los pacientes con CPT más
jóvenes mostraron más mejoría que los mayores, mientras que no
hubo tal diferencia en la DET.
Posiblemente una razón de las diferencias significativas en el
cambio a lo largo del tiempo es que entre los pacientes que
habían completado la terapia, faltaban significativamente más
pospruebas en la DET (13) que en la CPT (1), con χ2 (1) = 9,952, p =
0,002. Aunque la diferencia no fue significativa en el seguimiento
[DET: 26, CPT: 15, χ2 (1) = 2.549, p = 0.110], esto dificulta la
interpretación de los resultados. Por lo tanto, ejecutamos ANOVA
adicionales para cada resultado, incluidos solo los pacientes con
datos completos de todas las evaluaciones. Esto redujo
considerablemente el tamaño de la muestra (a 30–32 en DET, 36–
41 en CPT) y resultó en ningún efecto de interacción tiempo-
terapia para ninguna medida.
Como no hubo una calificación clínica del diagnóstico de TEPT en
las evaluaciones posteriores al tratamiento o de seguimiento,
utilizamos la PDS para este propósito. Utilizando la última observación
llevada adelante, las tasas de remisión fueron 52,7% en DET y 61,2%
en CPT, que mejoraron ligeramente a 59,5 y 64,2%, respectivamente,
en el seguimiento. Las diferencias entre las terapias no fueron
significativas [punto de tiempo posterior al tratamiento: χ2 (1) =
1.033, p = 0.309, seguimiento: χ2 (1) = 0,331, p = 0,565].
Calculamos el índice de cambio confiable [54] para dividir la
muestra en tres grupos: mejora confiable, cambio no
confiable y deterioro confiable. Se puede acceder a los
resultados detallados en línea (tabla de suplementos en línea
3). Realizamos un 2 × 2 χ2 prueba para cada medida
comparando pacientes exitosos (mejorados de manera
confiable) con pacientes no exitosos (sin cambios o
deterioro). Para IES-R, hubo una diferencia significativa a
favor de CPT (χ2 = 6.145, p = 0.013) pero no para PDS (χ2 =
0,215, p = 0,643) o BSI (χ2 = 0,445, p = 0,505).
Discusión
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de tratamiento de
TEPT que compara un tratamiento integrador basado en la Gestalt con una
TCC. Los resultados muestran que ambas terapias tuvieron grandes efectos
sobre los síntomas autoevaluados del TEPT y el funcionamiento psicológico
general. Los tamaños de efecto para IES-R fueron mayores que los
Terapia de exposición dialógica versus terapia de
procesamiento cognitivo para el TEPT
encontrado para la psicoterapia en general en un metanálisis reciente [6]
de 1,14 (IC del 95%: 0,97-1,3), mientras que los tamaños del efecto de la
PDS cayeron dentro de este rango para la CPT y ligeramente por debajo
para la DET. En comparación con los resultados metanalíticos de CPT
específicamente (1,69, IC del 95%: 1,27-2,11), el resultado de IES-R para el
grupo de CPT correspondió muy bien, mientras que el tamaño del efecto
de la PDS se quedó corto. A pesar de que encontramos interacciones
tiempo-terapia significativas para los resultados primarios y secundarios, la
única diferencia significativa entre los dos grupos en cualquier momento
fue la IES-R postratamiento, donde los pacientes con CPT tuvieron
puntuaciones de síntomas más bajas. Esto puede deberse a que faltan más
datos en las evaluaciones posteriores al tratamiento en el grupo DET. En el
seguimiento, los tamaños del efecto entre los grupos fueron generalmente
muy pequeños. Los más grandes fueron para cogniciones postraumáticas
(a favor de CPT) y funcionamiento interpersonal (a favor de DET). Estas
diferencias están de acuerdo con los mecanismos de cambio propuestos de
las dos terapias: la DET se enfoca en la relación terapéutica, pero también
en otras relaciones en la vida de los pacientes, mientras que la CPT tiene un
fuerte enfoque cognitivo. Sin embargo, como las diferencias entre las
terapias eran pequeñas y la muestra estaba en el rango no clínico antes del
tratamiento, esta posible ventaja a largo plazo de la DET puede no
generalizarse a los pacientes con alteraciones interpersonales clínicamente
significativas. de los análisis no indicaron patrones diferenciales de
respuesta para los dos tratamientos [55]. Dado que la gran cantidad de
datos faltantes, especialmente en el grupo DET en la evaluación posterior
al tratamiento, hizo que depender únicamente de los datos de ITT
pareciera ser justo, también realizamos análisis con datos disponibles
únicamente. Esto no produjo diferencias significativas entre las terapias;
sin embargo, es posible que esto sea una desventaja para la CPT, porque es
posible que los pacientes menos exitosos hayan tenido menos
probabilidades de participar en las evaluaciones posteriores al tratamiento.
Aunque originalmente incluimos la edad como una covariable solo
para controlar una diferencia previa al tratamiento entre los grupos
de tratamiento, encontramos que los pacientes más jóvenes se
beneficiaron mejor que los pacientes mayores de la TPC, mientras que
la TET no tuvo tal efecto. Esto se relaciona con resultados anteriores:
en un estudio que comparó la CPT con la exposición prolongada, los
pacientes más jóvenes se beneficiaron más de la CPT que los mayores,
mientras que lo contrario ocurrió con la exposición prolongada [56].
En un conjunto diferente de análisis con nuestra muestra, también
encontramos que la eficacia de DET dependía menos de las
características del paciente: mientras que las diferencias pre-post en
CPT se correlacionaron con el dominio interpersonal del paciente, esto
no fue cierto para DET [57]. Es posible que la dependencia de CPT en
el trabajo escrito facilite la participación de los más jóvenes.
Las tasas de abandono fueron bajas en ambas terapias
(12,2% en DET y 14,9% en CPT) y no difirieron entre los
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dos grupos, lo que indica que ambas intervenciones fueron bien
toleradas por los pacientes. Estas tasas son ligeramente más
bajas que las encontradas para los tratamientos activos para el
TEPT [19]. Existen varias razones posibles para ello, como la dosis
flexible de terapia, la escasa psicopatología interpersonal y la
patología comórbida (por criterios de exclusión, especialmente la
exclusión de pacientes con trauma infantil) en nuestra muestra y
el hecho de que los terapeutas tuvieran más tiempo que en
estudios típicos para centrarse en cuestiones de motivación y
compromiso.
Una fortaleza importante del estudio es su alta validez
ecológica: se llevó a cabo en un entorno del "mundo real", es
decir, las terapias fueron financiadas por el seguro médico de los
pacientes y no hubo dinero de subvención. Los pacientes fueron
reclutados entre los solicitantes de tratamiento en la clínica. La
mayoría de los terapeutas todavía estaban en formación para
obtener sus licencias y la experiencia clínica era mixta. Además, la
duración de las terapias del estudio correspondió a la duración
típica de los tratamientos a corto plazo en Alemania (la TCC a
corto plazo es de 25 sesiones, y guardamos una como sesión de
refuerzo) y usamos una dosis de tratamiento flexible. Las
puntuaciones de TEPT previas al tratamiento fueron comparables
a las encontradas en otros estudios [11, 58, 59]. Sin embargo, con
la exclusión de los pacientes con trauma infantil, tuvimos una
muestra con menos patología interpersonal que otros estudios
de TEPT; De hecho,
El estudio tiene varias limitaciones. El método metodológico más
importante es nuestra dependencia exclusiva del autoinforme de los
síntomas del TEPT en los momentos posteriores al tratamiento y de
seguimiento, especialmente porque la versión alemana del PDS tiende a
sobrediagnosticar [37]. Por lo tanto, nuestros resultados con respecto a las
tasas de remisión pueden no ser confiables.
Algunos participantes estaban sólo unos meses después del
traumatismo, es decir, en un período en el que aún podría haberse
producido una recuperación natural. La falta de un grupo de control
no tratado tiene cierto peso en este contexto. Consideramos incluir un
control en lista de espera, pero estábamos preocupados por las
implicaciones éticas de negar un tratamiento anterior a pacientes
seleccionados al azar. Además, debido a que nuestra clínica está
ubicada en una gran ciudad, existía la posibilidad de que los pacientes
buscando y recibiendo tratamiento en otro lugar si ellos
fueron asignados a un grupo de lista de espera. Si bien se
establecieron los diagnósticos de comorbilidad en el eje I del DSM-
IV, no incluimos una medida de la gravedad de la depresión, que
habría sido un resultado secundario importante dada la alta
comorbilidad entre el TEPT y la depresión. Con respecto a la
definición de los criterios de exclusión, falta una
operacionalización clara de cuándo un paciente no podría o no
desea someterse a un tratamiento dentro del protocolo de
estudio establecido, lo cual es una debilidad del estudio. Nuestros
criterios de exclusión más estrictos pueden verse como otra
limitación, y nuestros resultados no pueden generalizarse a
pacientes con antecedentes de trauma infantil y a pacientes con
depresión comórbida severa anterior al evento traumático o
patología severa de la personalidad. Sin embargo, casi la mitad de
nuestra muestra informó un trastorno afectivo comórbido. Los
otros criterios de exclusión sirvieron para excluir a los pacientes
que normalmente no serían tratados con un tratamiento
específico para el TEPT y los síntomas del TEPT, así como la
psicopatología general, no fueron menores que en otros estudios.
Además, los criterios solo llevaron a la exclusión de 15 pacientes
de los 181 examinados. La cantidad de entrenamiento que
recibieron los terapeutas en los dos brazos del estudio no se
puede comparar directamente y podría haber sido diferente.
Por razones que no se pueden explicar, hubo mucho más
desgaste en el momento posterior a la prueba debido a la
condición DET que a la condición de CPT, y algo (pero no
estadísticamente significativamente) más en el seguimiento.
Como resultado, no se pudo determinar el resultado para un gran
subgrupo de pacientes que recibieron DET (13 en la evaluación
posterior a la prueba; 26 en el seguimiento). Estos inconvenientes
limitan severamente las inferencias que se pueden extraer de
nuestros resultados.
Aunque CPT mostró mayor evidencia que DET de mejora en
las medidas de PTSD y síntomas y cogniciones relacionados, DET
mostró evidencia prometedora de mejoras en el tamaño del
efecto generalmente grandes utilizando el método conservador
del último resultado transferido y beneficios comparables a CPT
entre estudiantes que completaron el estudio. Por lo tanto, se
justifica una mayor investigación sobre la DET, incluidas las
muestras que presentan más comorbilidad.

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