TERAPIA COGNITIVA

COMPORTAMENTAL PARA
ESQUIZOFRENIA
Autor | Arthur de Almeida Berberian
Revisão | Edela A. Nicoletti

2020
C L I N I C A , E N S I N O E P E S Q U I S A
 DR. ARTHUR A. BERBERIAN
PSICÓLOGO | CRP: 06/86877
Formação em Psicologia pela Universidade São Francisco (USF).
Mestre em Psicologia (Avaliação Psicológica) pela USF.
Doutor e Pós-doutorando em Psiquiatria e Psicologia Médica pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Psicólogo e neuropsicólogo clínico.

Líder do Laboratório de Estudos em Cognição (LabCog)

http://dgp.cnpq.br/dgp/espelhogrupo/6758041328476988

Especialista em Terapia Cognitiva-Comportamental pela Universidade

São Paulo.

Proficiente em Terapia Cognitiva-Comportamental pelo CTC VEDA.

Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Federal de Psicologia.

Coordenou o serviço de Neuropsicologia do Programa de

Esquizofrenia (PROESQ) da UNIFESP entre os anos de 2008 e 2015.

Docente do Programa Stricto-Sensu em Psicologia Educacional do

Centro Universitário FIEO (UNIFIEO), entre 2014 e 2018.

Pesquisador colaborador do PROESQ e do Laboratório Interdisciplinar

de Neurociências Clínicas (LiNC- UNIFESP), de 2012 até a presente
data.

Docente do programa lato-sensu de especialização em TCC do CTC

Veda. Orientador de monografia do CTC VEDA, de 2010 até a
presente data.

Docente do programa de especialização em neuropsicologia do

Departamento de Neurologia da Universidade São Paulo, de 2015 até
a presente data.

Dr. Arthur A. Berberian

UNIFESP e CTC VEDA
Currículo Lattes:
http://lattes.cnpq.br/6416386670668146

ORCID ID:
https://orcid.org/0000-0002-7281-0892
Scopus Author ID: 35090056600 CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA
1. O QUE É A TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL?
A terapia cognitiva-comportamental (TCC) é uma classe de psicoterapias, que
possui o mais extenso suporte empírico da atualidade. Ela busca compreender
e educar sobre o modo pelo qual pensamentos, comportamentos e emoções
influenciam-se mutualmente (Hoffman & Hayes, 2018).

Embora a TCC enfatize a interpretação fenomenológica de fatos, sua proposta

terapêutica, por possuir raízes no modelo de psicoterapia breve, é direcionada
para a realidade empírica e atual do indivíduo. Isso favorece a delimitação de
focos específicos de atuação (e.g. sintomas, queixas, objetivos do indivíduo) e
conduzir análises comparativas e corretivas (por mensuração objetiva) sobre a
evolução, processo e eficácia do tratamento.

Uma das principais bases da prática em TCC diz respeito à formulação de

caso (ou conceituação de caso) que permite estabelecer uma lógica teóri-
co-dedutiva sobre:

• interação entre vulnerabilidades pessoais (pré-disposições genéticas, bioló-

gicas e falhas no desenvolvimento) e ambientais (traumas, exposição continua
a estressores, falta de suporte psicossocial) que favoreceram o desenvolvi-
mento de uma doença ou problema psicológico;

• previsões sobre o prognóstico (recaídas, remissão, desfecho funcional, cro-

nicidade) de um transtorno mental, de um modo também particular, pois consi-
dera os elementos próprios e únicos do indivíduo em questão;

• estratégias de tratamento e prevenção personalizadas, esclarecendo o modo

particular em que fatores perpetuadores dos problemas alimentam sintomas e
aumentam as vulnerabilidades do indivíduo.

As sessões de TCC são estruturadas por meio de um roteiro. Os itens do roteiro

são normalmente organizados como: revisão da semana que passou; desen-
volvimento de uma agenda para a sessão; revisão da tarefa de casa; desenvol-
vimento de habilidades comportamentais ou cognitivas; e, novas tarefas de
casa, para prática do que foi desenvolvido nas sessões.

Ao final de cada sessão, o terapeuta resume todos os pontos trabalhados e

solicita feedback do paciente, para que o tratamento seja cada vez mais apro-
priado para as necessidades do paciente.

Para que a TCC tenha eficácia, é preciso sempre considerar suas as oito
características-chave (Beck, 2013):

1) Participação ativa e colaborativa entre paciente e terapeuta;

2) Relação terapêutica de qualidade e estabelecida sobre confiança mútua;

3) Tratamento estruturado;

4) Metas e objetivos com tempo para serem alcançados (respeitando as difi-

culdades e as necessidades do paciente);

5) Objetivos direcionados a recuperação do paciente;

6) Formulação de caso como orientadora de todo o processo;

7) Intervenções baseadas numa ampla gama de técnicas cognitivas e compor-

tamentais;

8) Generalização das habilidades por meio de tarefas de casa.

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2. TCC PARA PSICOSE
As principais diretrizes (guidelines) recomendam a TCC como principal forma de tratamento
psicológico das psicoses (Galletly et al., 2016; Lehman et al., 2004; NICE, 2014). Seus objetivos
enfatizam o desenvolvimento de autonomia, autodeterminação e vida de qualidade, não apenas pela
estabilidade e ausência de sintomas, mas principalmente pelos desejos, valores e necessidades do
paciente e de seus familiares.

Isso se torna possível quando o paciente desenvolve uma postura ativa e em direção a sua própria
recuperação. Essa postura o colocará em direta relação com o fato de ter esquizofrenia.

2.1. Como abordar o paciente em fase aguda?

• Momentos de crise. É quando se inicia o acompanhamento psiquiátrico como prioridade. Alguns
casos, já são encaminhados para tratamento psicoterápico nesta fase. O objetivo e favorecer a
adesão ao tratamento médico.

• Atender antes o paciente e depois a família, pois é o primeiro momento para se trabalhar o
vínculo.

• Não importa que o paciente esteja desorganizado, desagregado, agitado ou catatônico. É a

primeira oportunidade para mostrar que se está ao lado dele e não da família.

• Se for um caso de primeiro episódio e uma vez que o diagnóstico se confirme, com o passar do
tempo, a discussão sobre isso deverá ser feita quando o paciente estiver preparado e a aliança
terapêutica estiver bem estabelecida. Deve-se trabalhar a conscientização e a aceitação da doença.

2.2. Quais são as etapas de tratamento da TCC para a esquizofrenia?

O conteúdo está em língua inglesa e oferece materiais para uso junto aos pacientes. O tratamento da
TCC para a esquizofrenia é normalmente dividida em quatro etapas (Morrison, 2017):

1) Fase inicial (estabelecimento da relação terapeuta, avaliação inicial, psicoeducação sobre a

TCC, normalização, formulação do caso, plano de tratamento);

2) Fase de mudanças de estratégias (estratégias voltadas para mudanças estruturais no

processamento cognitivo do paciente e de respostas comportamentais, redução de sintomas ou
melhor manejo dos mesmos, melhora funcional);

3) Fase de formulação longitudinal (foco em mudanças de esquemas profundos;

4) Início da fase de superação e fase de consolidação (planejamento de manutenção de

ganhos e prevenção de recaídas)

Diversos conteúdos para uso junto aos pacientes podem sem acessados aqui: http://nasmhpd.org/-
content/treatment-programs.

“A formulação de caso estabelece uma

lógica teórico-dedutiva sobre o
desenvolvimento, prognóstico e
estratégia de intervenções para uma
doença mental”.

CLINICA, ENSINO
E PESQUISA
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 2.2.1. FASE 1

a. Relação terapeuta e avaliação inicial

Desde o primeiro contato com o paciente, uma abordagem empática, frente às questões do paciente,
é fundamental. É preciso desenvolver uma relação que expresse, continuamente quanto o paciente
é aceito, valorizado e singular. Esse constitui o principal modo para se acessar o paciente, uma vez
que sintomas psicóticos podem dificultar fortemente a adesão ao tratamento. Por isso, o olhar atento
e contínuo, ao longo de todo o processo terapêutico é fundamental. A “terapia de verdade” poderá
ocorrer apenas quando o vínculo for gradativamente se estabelecendo (Beck et al., 2010). Isso pode
durar semanas.

Uma estratégia eficiente pode ser priorizar avaliação e metas relacionadas ao aumento da qualidade
de vida e/ou redução do sofrimento, evitando o acesso direto aos sintomas psicóticos. Em alguns
casos, deixar o paciente contar sua história ou facilitar que ele entenda melhor suas próprias
experiências, pode ser bem apropriado. Independente dos sintomas psicóticos não serem
abordados inicialmente, é fundamental estabelecer uma lista de problemas ou de objetivos
direcionados a melhora da qualidade de vida do paciente a sua recuperação. Isso possibilita
também a introdução e a psicoeducação sobre as oito características-chave da TCC (Beck et al.,
2010; Morrison, 2017).

Após o estabelecimento de vínculo, o terapeuta poderá fazer uso de instrumentos objetivos com
propriedades psicométricas adequadas para avaliação. As medidas consideram os seguintes
construtos: sintomas positivos, negativos, psicopatologia geral, funcionalidade, impressão cínica,
qualidade de vida, superação (recovery), percepção de suporte social, habilidades sociais. Dados
de avaliação neuropsicológica, quando disponíveis, também podem facilitar a formulação de caso de
elaboração de estratégias de intervenção. A finalidade é aprimorar a formulação de caso, o plano de
tratamento e, principalmente, monitorar a eficácia das intervenções propostas.

b. Normalização
Os objetivos fundamentais da uma normalização são: instituir esperança, favorecer a adesão e, sem
invalidar a importância subjetiva e única do indivíduo, transmitir a ideia de que “tais vivencias
internas (sintomas psicóticos) ou problemas funcionais, não acontecem somente com ele”. Outras
pessoas também passaram ou passam por isso. O paciente e seus familiares não estão sozinhos,
sendo que muitas pessoas conseguem superar estes problemas (Wright et al., 2010).

“Participação ativa e colaborativa entre paciente e terapeuta”

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 Como objetivos específicos da normalização estão:

Utilizar uma abordagem psicoeducativa com base

reducionista e materialista, que considera os sintomas
psiquiátricos como produto do encéfalo. Demonstrar
estudos com dados de ressonância magnética funcional
que revelam ativação cerebral durante experiências
psicóticas;

Abrir caminhos para adesão e normalização com a

apresentaçãoo e conversa sobre casos de pacientes que
escutam vozes ou já sofreram delírios (e.g. Anthony
Hopkins, Charles Dickers, John Nesh, Doris Stokes,
Mahatma Gandhi);

Diferenciar um sintoma cerebral ou a própria

esquizofrenia da identidade do paciente e de fatos
objetivos da vida. Isso é feito pelo estabelecimento de
explicações alternativas para os fenômenos internos
(e.g., as vozes não são de meu chefe que quer me
humilhar, mas a manifestação da própria doença);

Modificar pensamentos automáticos sobre o fato de

possuir uma doença mental grave. Vide Tabela 1.

Pensamento automático Erros cognitivos

“Sou Louco” Rotulação, amplificação,

Tabela 1. Principais
“Nunca vou melhorar” Conclusões apressadas, pensamento do tipo “tudo
pensamentos ou nada”
automáticos e erros “Não sou confiável” Desqualificação do positivo, catastrofização
cognitivos a serem
flexibilizados para “”Vou acabar nas ruas” Conclusões apressadas, catastrofização

promoção da “Nunca vou conseguir emprego” Conclusões apressadas, pensamento do tipo “tudo
ou nada”
normalização (Wright et
al., 2010). “Devo estar possuído por um demônio” Falta de evidências

“As pessoas vão ficar com medo de Conclusões apressadas, catastrofização

mim, ou me olhar descriminando”

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c. Psicoeducação sobre o
modelo cognitivo e
normalização
O modelo cognitivo sugere que a avaliação
cognitiva (interpretação) de uma situação
influenciará as respostas emocionais,
fisiológicas e comportamentais de um
indivíduo.

Ele objetiva facilitar a compreensão dos

relacionamentos entre: ambiente (ou
memórias de eventos, alucinações ou
ideias delirantes e intrusivas); avaliações
cognitivas (interpretação dos fatos
ambientais, memórias ou sintomas);
respostas emocionais e fisiológicas; e
comportamentos.

Quando este modelo for compreendido,

será também possível desenvolver um
racional colaborativo que enfatiza focos de
intervenção: mudanças das avaliações
cognitivas disfuncionais (reestruturação
cognitiva) ou mudanças nos padrões de
comportamentos (e.g. experimentos
comportamentais, exposição, solução de
problemas) que também poderão modificar
a avaliação cognitiva (Beck et al., 2010;
Wright et al., 2010).

“As principais diretrizes

( g u i d e l i n e s )
recomendam a TCC
como principal forma de
tratamento psicológico
das psicoses”

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A conceituação da TCC para os sintomas psicóticos permite normalizar os sintomas psicóticos a
outros sintomas da psiquiatria. Não apenas pelo modo como eles são concebidos, mas
principalmente por estudos demonstrarem os mesmos princípios da TCC que são eficazes para
tratar depressão, ansiedade e outros transtornos psiquiátricos, são também eficazes na diminuição
do estresse causados pela psicose.

A TCC sugere que delírios e alucinações são ideias ou fenômenos perceptivos cerebrais que
literalmente invadem a consciência do paciente. Essa invasão é bastante semelhante a outras
doenças, por exemplo, pensamentos intrusivos no transtorno obsessivo compulsivo, ou
pensamentos catastróficos em transtornos de ansiedade. São pensamentos não deliberados que
concorrem com o fluxo de pensamento normal do paciente. Mais do que isso, todas as pessoas,
mesmo aquelas sem doença mental, possuem todos os dias, ideias intrusivas. Porém, possuem
capacidade de inibi-las; capacidade de dissociação entre pensamentos e realidade objetiva;
reconhecem tais pensamentos como sendo próprios e não como colocados por outras pessoas; ao
ponto de não se preocuparem com estas ideias, ou nem mesmo prestarem atenção às mesmas.

As descrições a seguir possibilitaram essa compreensão e normalização:

• Delírios são crenças irreais e cristalizadas que persistem, mesmo quando confrontadas por
evidências empíricas contrárias as suas suposições;

• A depressão constitui-se de vieses autodepreciativas, desmoralizantes e de ineficácia, sendo tais

vieses extremamente difíceis de serem dissuadidos, mesmo quando se apresenta evidências ou
lógica dedutiva que comprovem a insensatez destes vieses;

• A anorexia caracteriza-se por uma imagem corporal altamente destorcida e irreal, com ideias ficas
de sobrepeso. Mesmo que ocorram inúmeras hospitalizações por desnutrição, presença de risco de
vida, ou seja, dados objetivos revelem sua irrealidade, tais sintomas subsistem;

• O transtorno obsessivo compulsivo é caracterizado por uma crença irreal de fusão entre
pensamento e ação. Em outras palavras, se um pensamento invadir a mente de uma pessoa (p. ex.,
“eu machucarei meu filho”), ela acreditará fortemente que machucará seu filho na vida real. Mesmo
que evidências contrárias comprovem que esta fusão é ilusória, tal percepção permanece com os
pacientes.

O principal elemento que diferencia sintomas psicóticos de outros sintomas psiquiátricos é o

conteúdo do pensamento. Sintomas psicóticos devem possuir conteúdos culturalmente inaceitáveis.
Por exemplo, se uma mulher descobre um nódulo em sua mama e passa a ter a convicção de que,
na verdade possui chip em seu corpo, que a faz se comunicar telepaticamente com outras mulheres,
este conteúdo de pensamento é culturalmente inaceitável, portanto delirante. Por outro lado, se uma
mulher descobre um nódulo em sua mama e passa a ter a convicção de que tem câncer maligno, e
a partir disso começa a ter uma cascata de pensamentos catastróficos persistentes e crises de
ansiedade, mesmo frente a exames revelem a natureza benigna do nódulo, essa mulher terá
transtorno de ansiedade.

“as vivências internas (sintomas

psicóticos) não acontecem somente com
o paciente, mas com várias pessoas”

“a avaliação cognitiva (interpretação) de

uma situação influenciará as respostas
emocionais, fisiológicas e
comportamentais de um indivíduo”.

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d. Formulação do caso
A formulação de caso orienta o paciente e seu terapeuta a ganhar melhor
compreensão das relações entre as experiências prévias, os esquemas
profundos e disfuncionais do paciente, os pensamentos automáticos
disfuncionais, padrão de comportamento e ciclos de manutenção. A
Figura 1 ilustra este processo.

Aqui é apresentada apenas uma formulação simplificada. Para uma

formulação abrangente (biopsicossocial) (Wright et al., 2010) e
completa, sugiro a leitura do texto de Nicoletti e Becker (2019) e
Berberian, Becker e Lopes (2020).

Evento: dormindo até tarde, Avaliação cognitiva:

vivencia uma alucinação auditi- "Meu antigo chefe continua a me
va: "você é inútil e fraca". humilhar. Não tenho caráter"

Comportamento: Levanta da cama Emoção:

com rapidez (para provar não é Medo e ressentimento
inútil); passa a suprimir seus pensa-
mentos (a fim de evitar a leitura de
seus pensamentos pelo chefe)"

Figura 2. Modelo cognitivo-comportamental básico (Adaptado de Wright

et al., 2010).

Essa paciente sofre com alucinações auditivas. Ela interpreta suas

alucinações como sendo mensagens enviadas por seu antigo chefe e
sua avaliação cognitiva possui viés de desvalor.

Após ter sido demitida por cometer um erro no trabalho, acreditava que
era continuamente humilhada por seu chefe e por pessoas com as quais
trabalhou.

Como estratégia compensatória (comportamentos) adotava supressão

de pensamentos e sentimentos, a fim de evitar críticas. Paciente tinha
grande dificuldade em ser espontânea, por acreditar que seu antigo
chefe era capaz de vigiá-la por todo o tempo.

Excelência no atendimento clínico aos

CLINICA, ENSINO pacientes, profissionais em treinamento e na
busca do conhecimento científico em
E PESQUISA Psicoterapia Cognitiva.

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e. Modelos para integração
Para que uma proposta psicoterapêutica contemple as demandas da
esquizofrenia, será necessário um plano de tratamento que utilize modelos
multimodais que integram um conjunto de fatores que contribuem, positiva e
negativamente, tanto para o desenvolvimento da doença, como para a forma
como evolui.

É preciso ter em mente que a etiologia da etiologia possui diferentes fatores

genéticos e neurobiológicos (Radua et al., 2018). Sua manifestação clínica é tão
extensa ao ponto de sua sintomatologia ser organizada em cinco dimensões
diferentes de sintomas (síndromes) (Higuchi, Ortiz, Berberian et al., 2017). Seu
prognóstico é variado e seu desempenho cognitivo pode variar do próximo ao
normal até o comprometimento semelhante ao das demências (Kremen et al.,
2000).

É evidente, pois que o uso de protocolos válidos testados por meio de ensaios
clínicos randomizados (sistema nomotético) se faz necessário. Porém, é também
importante o uso de formulações com base ideográfica e de técnicas baseadas
em evidências de processos (Hoffman & Hayes, 2018), que podem ultrapassar
o raciocínio nosológico psiquiátrico.

Ao mesmo tempo, para que pacientes possam alcançar níveis satisfatórios de

superação da doença (recovery), é preciso recorrer a abordagens
epistemológicas complementares a base positivista, como, por exemplo, o
construtivismo ou o existencialismo-fenomenológico (Archin, 2008; Lysaker &
Hasson-Ohaon, 2019). Assim, diferentes modelos devem ser integrados ao
modelo cognitivo. Neste texto, apenas serão citados os modelos. Maiores
detalhes podem ser obtidos no texto de Berberian, Becker e Alves (2020).

f. Modelos de vulnerabilidade-estresse-coping
Os modelos são vulnerabilidade-estresse-coping (Nuechterlein et al., 1993)
permitem estabelecer uma lógica teórico-dedutiva essencial para uma
formulação biopsicossocial abrangente.

A lógica dedutiva, por um lado, procura conceituar o modo particular em que as

interações de vulnerabilidades pessoais e ambientais, favorecem tanto o
desenvolvimento da esquizofrenia (fase pré-mórbida, período prodrômico e
início ipsum
Lorem dos sintomas), quanto
dolor sit amet, no surgimento
consectetuer de elit,
adipiscing sintomas
sed específicos (e.g.,
delírios persecutórios).
diam nonummy
Por outro lado, nibh euismod
o modelo tincidunt
também ut laoreet
permite doloresobre o prognóstico da
previsões
doença (recaídas, remissão, desfecho funcional, cronicidade), de um modo
tambémaliquam
magna particular.
erat volutpat. Ut wisi enim ad minim veniam,

quis nostrud exerci tation ullamcorper

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g. Modelo de Superação (recovery)
A ideia tradicional de superação (recovery) baseia-se na remissão ou “estabilidade” objetiva dos
sintomas da esquizofrenia, melhora da funcionalidade e da adaptação social do paciente (Liberman
& Kopelowicz., 2004). Outra concepção, no entanto, baseia-se na perspectiva de quem possui uma
doença, levando em valores e características pessoais de cada indivíduo (Lysaker & Hasson-Ohaon,
2019).

O desenvolvimento de autonomia, autodeterminação, esperança e superação, depende da

capacidade que um indivíduo tem de dar sentido para própria vida e de compreender e transformar
sua a própria identidade, a despeito de todas as suas dificuldades oriundas da esquizofrenia. É
preciso enfatizar a importância dada ao papel ativo dos pacientes no seu processo de recovery,
termo que foi adaptado para o Brasil como superação (Miranda, 2011; Silva, Berberian et al., 2017).

Para se compreender corretamente esta segunda perspectiva, é preciso se perguntar: existe alguma
vida de qualidade que não seja aquela reconhecida por quem a vivencia? Existe alguma vida de
qualidade, bem-estar ou saúde, sem a presença do indivíduo? Há alguma saúde, sentido de vida ou
superação cujas avaliações não tenham origem nas percepções de um ou vários pesquisadores, que
elaboraram os instrumentos para mensurá-las?

h. Modelo Metacognitivo
Nas psicoses, o termo metacognição tem sido utilizado de diferentes maneiras. Num sentido mais
técnico e prático, a terapia baseada em metacognição objetiva auxiliar o paciente a desenvolver
habilidades para evitar vieses de pensamentos e estilos de raciocínios que alimentam sintomas
psicóticos (Balzan, Moritz & Scneider, 2019).Dentre os vieses e os objetivos de tratamento estão:
técncias para superar conclusões precipitadas (Jumping to Conclusion) e negação de evidências
desconfirmatórias (Bias Against Disconfirmatory Evidence); excesso de confiança em erros
(Overconfidence in Errors); estilo de atribuição externa e percepção monocausal para fatos (Biased
monocausal and External Attribution Styles); déficits em teoria da mente; esquemas cognitivos
depressivos (Depressive Cognitive Schemata) (Balzan, Moritz & Scneider, 2019).

Num sentido profundo, metacognição é uma habilidade dimensional que permite uma pessoa formar
e entender representações mentais, ao longo do tempo, sobre si mesma (sua identidade), sobre os
outros (identidade dos outros), sobre o mundo (identidade das coisas) e sobre o significado da vida.
Essa capacidade de representação se faz necessária para tornar possível um processo de vivência
construtivista-existencial, necessário para que um paciente lide com suas emoções e reconfigure sua
identidade, para busca de uma vida significativa, apesar de ter esquizofrenia.

i. Modelo de Funções Executivas de Autoregulação

As funções executivas de autorregulação determinam um modo específico e persistente de enviesar
o processamento cognitivo: Cognitive Attentional Syndrome (Síndrome Atencional Cognitiva) (Wells,
2009). Estratégias top-down de autoregulação, pautadas em crenças metacognitivas não adaptativas
(e.g., “preocupar-me com isso será a melhor maneira de lidar), tornará a atenção seletiva do paciente
direcionada aos pensamentos intrusivos, aumentando sua saliência e sensibilidade aos mesmos.
Comportamentos e estratégias compensatórias provavelmente são utilizados para lidar com o
mal-estar vivenciado (p ex., supressão do pensamento, da situação ou uso de substâncias/álcool),
reforçando todo o processo. Tais estratégias de regulação, também podem favorecer vieses de
processamentos como os mencionados acima, na seção sobre metacognição.

j. Ciclo de Manutenção
Os ciclos de manutenção constituem os objetivos primários de qualquer intervenção em TCC, pois
são eles os responsáveis pela manutenção de sintomas e agravamento das dificuldades do quadro
do paciente. A Tabela 2 descreve alguns ciclos de manutenção de um caso hipotético.

CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA

 Tabela 2. Descrição de ciclos de manutenção do paciente, a partir da formulação de caso.

Comportamento Motivo Alívio imediato Manutenção do problema

Ficar menos vulnerável

Manutenção da crença de que esta
a alucinação auditiva e Diminuição da ansiedade
sendo vigiada e não desenvolve recursos
Isolamento no quarto delírios sobre estar causada pela sensação de
internos para tolerar a ansiedade
sendo humilhada pelo exposição e vulnerabilidade
antigo chefe

Alucinações auditivas Fornece sentido para Manutenção da saliência e convicção a

Ideia de compreensão do fato
atribuídas ao antigo o fenômeno (ainda pensamentos delirantes intrusivos
(ainda que disfuncional)
chefe que disfuncional)

2.3 FASE 2
2.3.1 Plano de tratamento

Em colaboração com o paciente e baseado na formulação são desenvolvidas

intervenções, baseado na lista de dificuldades e metas. Os objetivos, como
previamente mencionado, podem não ser inicialmente relacionados à psicose, mas
podem ser direcionados a estabelecer otimismo para um futuro melhor; entender a si
mesmo e aumentar a confiança; melhorar redes e relacionamentos sociais;
atividades significativas que promovem algum grau de gratificação, ou foco em
outros problemas de saúde mental (ansiedade, humor, trauma, etc.) (Morrison,
2017). As prioridades são decididas conjuntamente com o paciente. É fundamental
o uso da estratégia SMART para estabelecimento de objetivos e metas. O objetivo
sempre será a quebra de ciclos de manutenção, conforme endereçado pela
formulação de caso.

De modo genérico, é possível organizar as técnicas de intervenções da TCC para

esquizofrenia em cinco grandes áreas:

1) minimizar o estresse negativo causado pelos sintomas da doença;

2) solução de problemas e ativação comportamental;

3) melhora funcional (inserção e engajamento social, laboral e familiar);

4) melhora da qualidade de vida;

5) autonomia e superação (recovery).

“Os ciclos de manutenção

constituem os objetivos primários de
qualquer intervenção em TCC”.

CLINICA, ENSINO
E PESQUISA CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA
Minimizar estresse negativo causado por sintomas psicóticos
Estratégia Objetivo
Exame de vantagens e desvantagens de:
• pensamentos paranoicos;
• preocupações e ruminações;
• resistir ou se envolver com as vozes
Estratégias de enfrentamento (feito com bastante
cautela e estudo. Realizado em fase intermediária
do tratamento e junto ao terapeuta)
Role-play/prática de habilidades
Análise de evidências e questionamento socrático;
Gerando explicações alternativas e racionais
Realização de pesquisa sobre psicoses e pessoas
que sofrem com esta doença
CLINICA, ENSINO
E PESQUISA
Demonstrar, de modo colaborativo que tipos de
atividades ou objetivos de vida o paciente esta deixando
de se engajar, em função dos sintomas.
“O que você estaria fazendo, ou como seu dia seria
organizado, caso você não estivesse sendo perturbado
por estes sintomas?”
• por meio de uma estrutura adequada,
psicoeducação, elaborar saídas para novos
ambientes para testar preocupações e descobrir
novas informações;
• mudança de crenças por experimentação;
• exposição aos sintomas para habituação e
prevenção de respostas.
Enfrentamento das vozes
substituição de pensamentos automáticos disfuncionais
para:
• enfraquecimento da tendência em negar
evidencias desconfirmatórias (Bias Against
Disconfirmatory Evidence);
• aprimoramento de análises para evitar
conclusões precipitadas (jumping to conclusions)
envolve a busca por explicações alternativas para os
sintomas, considerando as consequências emocionais
de cada avaliação alternativa.
• normalização (por exemplo, perguntando a
outras pessoas se experimentaram algo
semelhante, o que significaria experimentar uma
coisa dessas, se julgariam as pessoas
negativamente etc.);
• obtenção de perspectivas alternativas;
• reunir evidências contra uma crença;
• gerar ideias alternativas para lidar com as
situações, com base no incentivo de quem
também passou por isso
Excelência no atendimento clínico aos
pacientes, profissionais em treinamento e na
busca do conhecimento científico em
Psicoterapia Cognitiva.
CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA
Solução de problemas e ativação comportamental
Estratégias Objetivo
Modificação de crenças sobre a probabilidade de
Crenças e expectativas sobre sucesso e prazer e
sucesso e ou prazer e ativação comportamental,
ativação comportamental
parecem ajudar na melhora da anedonia e avolição

se, ao avaliar as análises situacionais, fica evidente que

Modificação do ambiente por resolução de
as cognições disfuncionais são precisas, os planos de
problemas
ação podem ser usados para resolver os problemas

zIsso pode envolver a solução de problemas, role-play,

Crenças metacognitivas (por exemplo, crenças
identificar pessoas capazes de oferecer auxílio,
positivas / negativas sobre paranóia / ruminação /
mudança no padrão de comportamento para modificar
preocupação) (Balzan, Moritz, Schneider, 2019):
as crenças.

Melhora funcional (inserção e engajamento social, laboral e familiar)

Estratégias Objetivo
melhora de assertividade, habilidades sociais,
Role-play/prática de habilidades aprimoramento de interação social, busca por suporte
social e familiar
Treinamento de habilidades sociais Inserção social
Envolvimento em grupos de suporte laboral e
Suporte e inserção laboral e funcional
social
Organização de rotina Melhora funcional

Autonomia e Superação (recovery)

Estratégias Objetivo
Gerenciamento autônomo de tudo que implica em ter e
Manual terapêutico para área residencial (Roder et
viver sozinho em uma casa ou assumir
al., 2008)
responsabilidades na casa onde reside.

Manual terapêutico para área laboral (Roder et al., Gerenciamento autônomo de tudo que implica trabalhar
2008) e conquistar graus de independência financeira

Manual terapêutico para área tempo livre (Roder et

Gerenciamento autônomo do tempo livre
al., 2008)

Foco em atividades baseadas em valores pessoais e

Aceitação e Compromisso (Morris, 2019)
subjetivos

Representação da identidade e construção de

Metacognição (Lysaker et al., 2020)
significado de vida

CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA

2.4 Fase Final
A fase final da TCC envolve: identificação de gatilhos ou
desencadeadores de risco para recaídas; realização de um plano de
prevenção de recaídas junto ao paciente; testar a capacidade do
paciente para elaboração e vivência de plano de ação, em caso de
dificuldades.

Pode-se utilizar um caso clínico com recaídas hipotético e solicitar ao

paciente que elabore estratégias para enfrentamento e manejo de
sintomas. Este é objetivo final da TCC, tornar o paciente apto e autônomo
para aplicar em si mesmo, todo o processo que vivenciou com o
terapeuta.

Quais são os requisitos

para aplicar TCC na
esquizofrenia?
Os psicólogos ou psiquiatras que desejam utilizar a TCC em
esquizofrenia devem receber treinamento de TCC por instituições
competentes na formação.

O CTC Veda possui cursos de especialização e proficiência em TCC,

com certificação nacional e internacional, baseado nas diretrizes da
Academia de Terapia Cognitiva-Comportamental (ACT)
(https://beckinstitute.org/).

Após o domínio dos princípios da TCC, é preciso buscar treinamento e

supervisão com profissionais que dominam o uso da TCC em transtornos
psiquiátricos graves e na esquizofrenia.

CENTRO DE TERAPIA COGNTIVA VEDA

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