LA UTILIZACIÓN

DE TAREAS DESCRIPCIÓN BREVE

La tarea es una característica central de la terapia
cognitivo-conductual (TCC), dado su énfasis

INTERSESIÓN EN educativo. Este nuevo texto es una guía completa

para administrar tareas. A los lectores se les
proporciona una amplia gama de conocimientos para
incorporar con éxito las tareas individualizadas en su

LA TERAPIA práctica para maximizar los beneficios comprobados a

largo plazo de la TCC.

Nikolaos Kazantzis, Frank P. Deane, Kevin R.

COGNITIVA Ronan, Luciano L'Abate.

2005

CONDUCTUAL
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN

El presente apunte está confeccionado en base al libro sobre Tareas Intersesión en la

Terapia Cognitivo Comportamental, que fue escrito por Nikolaos Kazantzis, Frank P.
Deane,  Kevin R. Ronan, Luciano L'Abate. Publicado en el año 2005.

El Profesor Nikolaos Kazantzis es Doctor asociado a la Escuela de Psicología de la

Universidad de Monash en Nueva Zelanda. Ha publicado una gran cantidad de
trabajos sobre el tema de las Tareas Intersesión (TIS) en psicoterapia, y ha servido
como editor en varias revistas de clínica y de psicología como el Journal de Psicología
Clínica y el Journal de Psicoterapia Integrativa.

Frank Deane es Profesor del Departamento de Psicología y Director del Instituto de

Salud Mental de la Universidad de Wollongong en Australia. Ha trabajado como
psicólogo clínico en comunidades y en psicología carcelaria.

Kevin Ronan es Doctor en Psicología y Profesor en Psicología Clínica en la Clinica

Psicológica de la Escuela de Psicología de Queensland University en Australia.

Por úlitmo, Luciano L'Abate es Profesor emérito de Psicología en la Universidad de

Giorgia, Atlanta en Estados Unidos.

Todos estos investigadores han contribuido en la redacción y edición del libro que
estamos considerando. 

Este libro asume que las personas que lo están leyendo tienen conocimientos básicos
en Psicología Cognitiva Comportamental, en investigación, y cierta práctica, así como
la habilidad, de conducir evaluaciones, construir conceptualizaciones individuales de
casos e implementar la Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Pretende
focalizarse en el uso de las TIS, explicando en detalle cómo el profesional puede
diseñar y rever las actividades terapéuticas para el hogar.

Las enseñanzas de este texto están básicamente basadas en el trabajo de Aaron Beck
del año 1976 acerca la Teoría Cognitiva y el sistema psicoterapéutico. El tratamiento
identifica como Terapia Cognitiva a una serie de enfoques. La TCC sostiene de que
hay una relación entre cognición y comportamiento; que la cognición puede ser
evaluada y modificada; y que el cambio comportamental puede ocurrir a través del
cambio cognitivo.

El modelo de terapia desarrollado por Aaron Beck ha sido sometido a numerosos

estudios empíricos desde su concepción. Como se contempla dentro de la forma
estándar de la Terapia Cognitiva Comportamental, las TIS constituyen uno de los
núcleos importantes de la TCC entendida como un proceso.

En términos pragmáticos, las Tareas presentan la oportunidad para el paciente de

transferir habilidades e ideas desde la terapia hacia las situaciones de cada día donde
sus problemas ocurren o se despliegan.

Para nuestro conocimiento, es necesario aceptar que no existe una definición de las
TIS en la literatura. Hay una variedad conceptual que ilustra el amplio rango de
terminología que puede ser usada para describir las TIS: como asignaciones extra-
terapeúticas, como prácticas extra- tratamientos, también han sido denominadas como
comportamientos de prácticas en vivo, tareas de autoayuda o como tareas prácticas
para el hogar.  Las variaciones en la terminología reflejan las asociaciones negativas
que hay con el término "tareas para el hogar" que son tan a menudo sostenidas tanto
por clientes como por profesionales. 

Basándonos en el trabajo de Judith Beck de 1995, hemos operacionalizado el

concepto de TIS de la siguiente manera: Las TIS son actividades terapéuticas
planeadas, tomadas por el cliente entre las sesiones terapéuticas. Su contenido deriva
primeramente del soporte empírico de la Terapia Cognitivo Comportamental para el
problema particular del paciente, pero es orientada por el mismo en una
conceptualización individual.  Diseño colaborativo, Tareas para el Hogar están
focalizadas en el objetivo de la terapia. Las TIS representan el proceso principal por el
cual el paciente experiencia cognitiva y comportamentalmente cambios terapéuticos, la
práctica y mantenimiento de nuevas habilidades y técnicas, y el experimento con
nuevos comportamientos. Las Tareas para el Hogar también proveen una oportunidad
para el cliente para recolectar información teniendo en cuenta sus pensamientos, sus
estados emocionales, su fisiología y comportamientos en diferentes situaciones, y para
leer información relacionada con la terapia y sus problemas presentes.

Reflejando el núcleo principal y crucial, las TIS han recibo más atención empírica que
cualquier otro aspecto de la TCC. Estudios de procesos de psicoterapia y desarrollos
han producido evidencia demostrando que la TCC que incluye las TIS producen
mejores desarrollos que aquellas terapias que consisten solamente en la sesión
terapéutica. Estas investigaciones también han mostrado que el desarrollo de los
tratamientos se ven significativamente favorecido cuando los clientes completan sus
tareas para el hogar y esta asociación es replicada en varias aplicaciones de terapia
cognitiva. Los profesionales han informado que utilizan las TIS en su trabajo clínico y
lo consideran de gran importancia para una gran variedad de grupos o poblaciones
clínicas.

También se ha mostrado que existe una distancia entre lo que describen los
profesionales y lo que se describe en los manuales respecto a las TIS. Hay
información que sugiere que los profesionales sostienen una cantidad de actitudes y
de efectos de proceso en el desarrollo de la terapia que son positivos. Mientras que
existe evidencia para sostener los efectos de las TIS en asegurar que los desarrollos
en TCC son positivos, hay poca información respecto a los mecanismos que sostienen
esos efectos.

Sabemos que las TIS producen un efecto en la terapia que es distintivo, que es
medible y que conduce a avances positivos. También sabemos que los clientes que
completan las tareas para el hogar están más sujetos a experimentar beneficios
terapéuticos. Sin embargo, hay pocos estudios empíricos designados a clarificar los
factores que conducen al compromiso del paciente con las TIS, y la extensión por las
cuales esas tareas son revisadas en las sesiones con el terapeuta y ver cuál es el
nivel de impacto que tienen las TIS en la adherencia del paciente a la terapia.

Para contribuir a la literatura existente, se generó un equipo de investigación que fue

iniciado en el equipo de psicología de Monash de Nueva Zelanda llamada Proyecto
TIS de Terapia Cognitivo Comportamental. Si bien han participado en este equipo de
investigación muchos otros profesionales, el núcleo de investigadores son los que
fueron citados en el comienzo.

Este proyecto ha tenido varios objetivos en cuenta, por ejemplo, el de conducir

revisiones estadísticas y convencionales sobre la literatura empírica en función de
clarificar el conocimiento actual respecto a los efectos de las TIS en la terapia. Otro
objetivo, ha sido el de informar a los psicólogos el uso de las TIS en la práctica clínica
con la finalidad de determinar la necesidad de investigaciones posteriores. Un tercer
objetivo ha sido el de diseñar un modelo teórico asociado a manuales de tratamiento
para el uso de las TIS en terapia. También se ha buscado el diseño conceptual basado
en métodos de evaluación de Tareas en el hogar y la competencia del terapeuta en el
uso de las TIS y evaluar sus propiedades psicométricas y conducir estudios
prospectivos para evaluar la utilidad del modelo teórico y los tratamientos
manualizados asociados.

Aquí vamos a dar por finalizada esta introducción y vamos a ingresar en la primera
parte del texto que se refiere a los fundamentos teóricos y empíricos de las Tareas
Intersesión.
CAPÍTULO 2: FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y EMPÍRICOS DE LAS TIS 
Las TIS se constituyen como un núcleo crucial para las Terapias Cognitivas
Comportamentales. Existe un amplio uso por parte de los profesionales y, a pesar de
su disparidad en la efectividad, requiere de ellos un completo y profundo
entendimiento de cómo operan las tareas.

Es sorprendente los escasos escritos que existen acerca de los fundamentos teóricos
del rol de las tareas intersesión en la Terapia Cognitivo Comportamental, y del por
qué las TIS están incluidas dentro del uso de la TCC.

En este apartado, vamos a contemplar tres temáticas. El primero, es proveer una

discusión acerca de conceptos claves de la teoría. Describir cómo los principios del
condicionamiento clásico y el condicionamiento operante resultan  en una justificación
básica del uso de las TIS.

Por otra parte, describiremos la Teoría Cognitiva desde el punto de vista del
aprendizaje social y la amplitud de factores que determinan que los clientes completen
las tareas que se le asignan.

El tercer tema es brindar un breve resumen y una síntesis acerca de los aspectos más
sobresalientes desde el punto de vista cognitivo y comportamental.

El objetivo general de éste apartado es ofrecer al alumno, al profesional, una base

teórica sobre el uso de la TIS dentro de la TCC. Básicamente la pregunta que vamos a
tratar de responder es por qué es necesario incluir las Tareas Intersesión dentro de la
Terapia Cognitivo Comportamental, y cuáles son los determinantes por el cual un
paciente decide hacer la tarea asignada.

Lo efectivo de un tratamiento está determinado por la profundidad en que los clientes

aplican o utilizan ideas o técnicas para resolver situaciones de la vida cotidiana en los
cuales sus problemas ocurren. Cambios en la forma en que los clientes perciben,
experimentan y se comportan en sus ambientes, pueden ser influenciados por el
trabajo terapéutico que ocurre durante las sesiones o a través de la transferencia de
habilidades de su propia pertenencia a otras situaciones.

Sin embargo, transferir habilidades fuera de las sesiones, el mantenimiento de

habilidades y el concepto general de efectividad de la terapia pueden ser mejoradas
con el uso de tareas específicas asignadas en un trabajo colaborativo entre el paciente
y el terapeuta.

A pesar de la falta de conceptualización de las TIS, muchos escritores (con diferentes

enfoques teóricos) han discutido acerca del uso regular entre sesiones de actividades
como un medio para incrementar la efectividad de la terapia. Sin embargo, las TIS
están incluidas en las Teorías centradas en el cliente, en las experimentaciones
focalizadas en las emociones o en las Terapias estrictamente conductuales.

También han hablado de TIS las Terapias Interpersonales, Terapias Integrativas,

Terapias Constructivas, Terapias Racionales Emotivas, Terapias Sistémicas, Terapias
Planificadas, Terapias Focalizadas, entre otras.

Muchos profesionales han realizado informes donde sostienen que ha habido una
transferencia a la práctica de los conocimientos logrados en la sesión. Por ejemplo, en
una investigación de Kazantzis, Lampropoulos y Deane encontraron que el 68% de los
psicólogos norteamericanos usan tareas para el hogar de forma rutinaria en su trabajo
clínico. Este hallazgo fue independiente de las orientaciones teóricas.

Las TIS no son meramente un agregado en los procedimientos de las Terapias

Cognitivas Comportamentales. Algunos escritores consideran que el uso sistemático
de las TIS es un aspecto definitorio de los enfoques terapéuticos, sugiriendo que una
terapia sin éstas tareas no deben ser consideradas como una Terapia Cognitiva
Comportamental. 

La importancia de las TIS se refleja en el hecho de que los pacientes son estimulados,
en cada sesión terapéutica, a llevar actividades específicas fuera del hogar. Una
sesión de terapia típica en su estructura, incluye una revisión de las tareas para el
hogar y un sumario de las tareas próximas a realizar, ambas sobre el final de la
sesión.

La utilización de las TIS, a través de la aplicación de habilidades a situaciones

relevantes, permiten a los clientes tomar responsabilidad y apropiarse de sus propios
adelantos en la terapia. 

El aprendizaje mediante el trabajo de las TIS, es una oportunidad para leer

información relevante de la terapia, coleccionar datos, testear nuestras creencias y
experimentar y monitorear la utilidad de nuevas habilidades y comportamientos en
vista para prepararse para la finalización de la terapia. El cliente aplica nuevas
habilidades que han sido aprendidas a nuevas situaciones de la vida diaria sin el
sostén y la orientación del terapeuta, y toman la oportunidad de modificar y adaptar
esa habilidades a sus necesidades.

La experiencia de los pacientes a través del compromiso  con la realización de las TIS,
provee información importante para la conceptualización y, cuando completan una
indicación, también informa sobre la inclusión el aprendizaje y el desarrollo de la
terapia. 

En este enfoque, es este proceso de generalización y mantenimiento de las

habilidades comportamentales y cognitivas los que son atribuidos como beneficios
mantenidos en el tiempo.

El uso de las TIS en la terapia pertenece al fundamento de las Teorías Cognitivas

Comportamentales. Si bien son incorporadas en muchas guías prácticas y estudios
empíricos en la TCC, es difícil encontrar en la literatura una detallada información de
los fundamentos teóricos.

La Teoría Comportamental y su foco en las aplicaciones sostenidas empíricamente en

terapia, ha proveído de importantes contribuciones a nuestra comprensión del
aprendizaje en la terapia.

El condicionamiento clásico refiere a la relación entre dos estímulos tales como la

ocurrencia del segundo (estímulo incondicionado) depende de la ocurrencia del
primero (estímulo condicionado). Esta contingencia desemboca en un
comportamiento que fue evocado por el primer estímulo condicionado (respuesta
condicionada) que fue previamente y solamente evocada por el segundo (respuesta
incondicionada).

Operando con los principios que dictan que el comportamiento condicionado se

extingue cuando no hay nuevos reforzamientos, el condicionamiento clásico ha sido
extendido a un número de intervenciones terapéuticas, por ejemplo, la
desensibilización sistemática, la técnica de inundación y la implosión, y la terapia
aversiva. Estas técnicas repiten la exposición a un estímulo temido y la ausencia de un
grado original de distrés en la presencia del estímulo.
Extensiones del condicionamiento clásico han demostrado la importancia de la
asociación predictiva que existe entre el estímulo condicionado y la respuesta
incondicionada, y la habilidad para que el estímulo sirva como una señal de seguridad
prediciendo cuándo un evento aversivo no va a ocurrir.

Los teóricos conductistas resaltan que todos los estímulos en cada uno de los
elementos de la vida cotidiana tienen una particular significación para el individuo
basada en sus experiencias previas, y que éstas experiencias pueden interferir con el
condicionamiento de nuevos elementos en el ambiente.

Más lejos del punto de vista del condicionamiento clásico, palabras e imágenes son
conceptualizadas como estímulos condicionados que conducen a experiencias de
aprendizajes anteriores. La forma en que las palabras son evaluadas derivan del
mismo proceso asociativo que el condicionamiento clásico y hacen de preferencias
generales y de actitudes.

Los procesos de condicionamiento clásico son evidentes en las TIS cuando son
usadas en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, particularmente, cuando el
objetivos es exponer y desensibilizar al cliente sobre un objeto o una situación que
provoca una respuesta ansiosa. 

En las exposiciones, a menudo, se incluye la confrontación con situaciones externas,

lugares o actividades que disparan miedo y síntomas de la ansiedad. Esto se realiza
dentro de la sesión a través de tareas que incluyen, de forma similar o igual,
exposiciones (con diferentes variaciones) usando un proceso de desensibilización
sistemática. Este incluye la presentación de estímulos que el cliente no experiencia
con la misma respuesta ansiosa, luego se incrementará la intensidad del estímulo
gradualmente así el cliente no experimenta ansiedades intensas. Los procedimientos
de desensibilización sistemática son a menudo ayudados por el uso de prácticas de
relajación que permite que los clientes efectivamente reemplacen una respuesta
condicionada por otra.

La característica importante de este último procedimiento de contracondicionamiento

es que la nueva respuesta (relajación) es inconsistente con la respuesta condicionada
previa (ansiedad)
 Teoría de condicionamiento clásico

Relación clave

Situación Situación Conducta

(Estímulo (Estímulo (Respuesta
incondicionado) incondicionado) incondicionada)

Situación Conducta
(Estímulo (Respuesta
condicionado) condicionada)

Teoría del condicionamiento operante

Para que el terapeuta comprenda la función del comportamiento de un cliente, es

necesario analizar las variables que, cuando se manipulan, alteran su frecuencia. En
términos básicos, la teoría del "condicionamiento instrumental u operante" establece
que las contingencias que son positivas aumentarán el comportamiento, las negativas
disminuirán el comportamiento, y las que no sean positivas ni negativas extinguirán un
comportamiento.

El problema crítico para recomendar la asignación de tareas es que cualquier

comportamiento conceptualizado como factor de mantenimiento de los problemas
presenta una amplia variedad de funciones para el cliente.

En términos operativos, el cliente ha desarrollado expectativas de que el

comportamiento proporcione algún beneficio o recompensa. En consecuencia, una
característica clave de la integración de la tarea en la terapia, es hipotetizar y luego
probar cuáles son las funciones únicas posibles que mantienen las conductas: como la
evitación sutil en el pánico, el retraimiento en la depresión o la búsqueda de reaseguro
en la ansiedad generalizada.

Sin embargo, es beneficioso para los terapeutas considerar las contingencias de los
refuerzos y castigos, por ejemplo costos y beneficios, como las variables
motivacionales que animan al cliente a dedicar tiempo y energía a las TIS que
claramente producen resultados adaptativos.

El proceso de aprendizaje es acumulativo y jerárquico, y las diferencias en las

experiencias del cliente (incluso cuando las tareas son sencillas) subrayan que hay
considerables variables individuales en respuesta a la aparente de aplicación de la
misma tarea.

La principal teoría desde el punto de vista conductual es que la continuidad entre

estímulo y respuesta determina la posibilidad de aprender. La clave de la relación es
que entre la conducta y su respuesta ocurre dentro del al contexto de la situación que
los antecede. Está temprana teoría, resalta la transferencia del aprendizaje o del
entrenamiento que precede a la posterior construcción de la generalización.

Teoría de condicionamiento operante

Relación clave

Situación Conducta Consecuencia

Principios de la generalidad o generalización

Con particular relevancia en las tareas en psicoterapia, hay elementos claves de

generalización dónde existe una transferencia de las habilidades de entrenamiento (o
conductas) hacia un nuevo escenario, o hacia al desarrollo de habilidades que no son
específicamente entrenadas. Si la generalización no fuera posible el cliente debería
aprender una nueva habilidad para cada nueva situación problemática.

Cómo terapeutas, frecuentemente introducimos nuevas actividades o técnicas a los

clientes para que practiquen en su contexto natural. Se asume ( por varios enfoques
terapéuticos) que el proceso de generalización ocurre naturalmente, como un
subproducto de lo que esté ocurriendo dentro de la sesión terapéutica. Sin el uso
específico de la asignación de tareas, sin embargo, los terapeutas no pueden tener la
oportunidad de explicitar y probar estas acepciones, que en la mayoría de los casos
quedan como tácitas.

Sería difícil proveer datos para evaluar la generalización de habilidades adaptativas si

la psicoterapia estuviera basada solamente en la discusión dentro de la sesión con el
terapeuta. Por ejemplo, un cliente puede haber notado que practicando
progresivamente la relajación muscular en la oficina del terapeuta, reduce
significativamente los síntomas fisiológicos de la ansiedad. Solamente cuando el
cliente utiliza la relajación para aliviar estos síntomas mientras ocurren en el resto de
la semana, es cuando podemos decir que la conducta de la relajación ha sido
generalizada para nuevos estímulos o situaciones.

Más allá de esta idea, el cliente podría idealmente generalizar el uso de la relajación
para un amplio rango de situaciones que naturalmente provocan ansiedad (por
ejemplo, la dificultad para dormir en la noche, despertarse frecuentemente durante la
noche, dificultad para volver a dormir después de despertarse). Similarmente,
podemos decir que la generalización ha ocurrido sólo cuando el cliente puede aplicar
efectivamente técnicas conductuales y cognitivas para acortar la puesta en escena de
los ataques de pánicos que ocurren naturalmente en respuesta a los síntomas
fisiológicos inducidos en la sesión terapéutica.

En general, estamos también interesados en que el cliente tenga la capacidad de usar

las habilidades o técnicas particulares que son beneficiosas para una situación
específica. Nuestro cliente en el ejemplo de más arriba noto que es beneficioso el
procedimiento de la relajación muscular progresiva y completa, pero decidió utilizar
una versión abreviada del procedimiento para reducir síntomas fisiológicos en otras
situaciones. Otro cliente, habiendo obtenido habilidad de relajación, decidió sin
embargo, usar la versión focalizada específicamente en el control de la respiración
para aliviarse que los síntomas intensos de ansiedad.

Para que una intervención psicoterapéutica sea efectiva debe mostrar generalización
desde el contexto del consultorio hacia el ambiente natural del cliente, y debería
mostrar generalizaciones a nuevas respuestas o habilidades.

Principios de mantenimiento y organización

Una cosa es que el cliente practique una habilidad particular entre sesiones y otra
cosa es que es habilidad permanezca durante el tiempo.

Skinner sugería que todas las conductas eran controladas por las contingencias
ambientales, y ese énfasis debería ser puesto en cómo la conducta debería ser
controlada. Sin embargo, acorde a la teoría conductista, el mantenimiento depende de
que la conducta sea reforzada en el nuevo ambiente o contexto.

La teoría operante esboza un proceso detallado que involucra refuerzos como un

medio de modelado y mantenimiento de conductas deseadas. Para que un refuerzo
sea efectivo, tiene que tener algo deseable, idealmente inmediato, condicional a la
conducta.
 Aplicado en el presente contexto, podríamos conceptualizar a los refuerzos como
recompensas o incentivos que podrían tener un impacto en las sensaciones físicas del
cliente (por ejemplo reducir síntomas de ansiedad a través de las estrategias de
afrontamiento) y emociones (por ejemplo reducir el malestar a través del
completamiento de registros) y podrían ser determinadas extrínsecamente ( por
ejemplo recibir un premio o un halago del terapeuta) e intrínsicamente (por ejemplo
experimentar un sentido de progreso a favor de la reducción de los problemas
presentes o a favor de las metas terapéuticas).

Una de las implicaciones importantes de estos principios es que las conductas

necesitan ser practicadas para mantener las ganancias terapéuticas. Una segunda
importante implicación es que cualquier refuerzo extrínseco podría no ser suficiente
para mantener los cambios a largo plazo. Es más probable que los clientes se
beneficien más gracias a actividades que funcionan claramente como recompensas
intrínsecas en términos de reducción de experiencias de malestar, y que permiten el
incremento de experiencias de afecto positivo.

Las teorías conductistas también proponen que diferentes esquemas de refuerzos

producen diferentes grados de conductas mantenidas. Skinner exclamaba que los
esquemas intermitentes que requieren diferentes cantidades de conductas deseadas,
expresadas en diferentes períodos de tiempo, son más probables que hagan
persistente a una nueva conducta. La implicación es que aprender un patrón nuevo y
complejo de conducta, como mejorar el ánimo a través de esquemas de placer y
tareas de dominio, sólo va a ser mantenido a través de varias consecuencias. Un
ejemplo es que caminar o alguna otra forma de ejercicio no siempre va a producir un
mejoramiento en el mismo grado con respecto el humor.

Extendiendo éstos principios de modificación de la conducta, podríamos sugerir que

un complejo patrón de conducta como registrar los cambios de humor durante una
semana, podrían ser aprendidos a través de segmentar la tarea en pequeños pasos.
En este ejemplo, pequeños segmentos podría involucrar: idear una escala adaptada al
paciente, puntuar el humor antes y después de la sesión, antes y después de un
evento angustiante reciente, durante una actividad particular en sesión, y puntuar una
serie de actividades en el esquema.

Las conductas que funcionan como pasos hacia la meta final tienen que ser reforzadas
y establecidas primero y, si es necesario, deben darse premios por aquellos
cumplimientos parciales. Sin embargo, la secuencia de conductas que cumplen una
meta pueden ser consideradas como cadenas de operantes donde cada paso sirve
para discriminar funciones antecedentes para la próxima respuesta. En nuestro
ejemplo ganar entendimiento de cómo el humor fluctúa basado en las actividades
podría incrementar el sentido de dominio y progreso hacia las metas terapéuticas y
servir como un refuerzo que ocurre naturalmente.

Una complicación en este proceso es que las nuevas habilidades deben ser
reemplazadas o completadas con ex estrategias de dominio que frecuentemente son
provistas con sus propios beneficios (por ejemplo retirada social) conductas habituales
(por ejemplo pasar un mayor periodo de tiempo Mirando televisión) o conductas que
dependen del ambiente (por ejemplo que la pareja tenga un estilo interpersonal
controlador que haga que la asertividad sea un desafío).
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La presente imagen resumen las bases del conductismo en la asignación de tareas en

la terapia cognitiva conductual. En general tanto los procesos de condicionamiento
clásico como operante están involucrados y puedan ser usados para explicar el
proceso por el cual las tareas son útiles para los clientes.

Como muestra la ilustración, existen situaciones particulares o aspectos de la situación

en el ambiente natural del cliente que le indican que la aplicación de una intervención
particular sería beneficiosa. La intervención podría ser moldeada a través del proceso
de aproximaciones sucesivas hacia una tarea compleja (o encadenamiento de
operantes sucesivos). En términos conductuales, la recompensa intrínseca repetida de
una intervención es considerada para el control del mantenimiento.
Puente hacia los fundamentos de la teoría cognitiva

A pesar de que estos fundamentos conductistas tienen cierta utilidad, la vía estímulo-
respuesta para el aprendizaje ha sido un punto de debate entre los escritores. Este
debate concierne a la existencia de algún factor que media entre el estímulo y la
respuesta para regular la conducta. Las posiciones en esta discusión han sido
divididas en si la conducta es regida primariamente como consecuencia de la
recompensa, castigo o a través de feedback previo.

Numerosas variables mediadoras han sido propuestas, incluyendo la idea de hábitos

de formación, el rol de las unidades instintivas, y condiciones que determinan la
conducta. Este debate ha continuado, con el énfasis en la importancia de la
percepción del cliente y la actitud hacia el ambiente como un influenciador de la
conducta. A demás, se ha visto que los pensamientos, sentimientos y conductas de los
clientes están conectadas al ambiente y han culminado en un número de teorías que
enfatizan la cognición en el proceso del aprendizaje. Estas áreas cognitivas han sido
diseñadas para complementar los fundamentos de las teorías conductistas, no para
reemplazarlas, y tienen una relevancia directa hacia la asignación de la tarea en la
TCC.

Fundamentos de la teoría cognitiva

Las teorías cognitivas proponen que un cambio conductual está influenciado por el
ambiente, por factores personales, y por aspectos percibidos de la conducta misma.
Mientras que hay varias versiones de teorías que empatizan con el rol de la cognición
en el aprendizaje, existen otras teorías llamadas "aprendizaje social" ( Crosbie-Brunett
y Lewis, 1993 ) que comparten tres principios básicos: a) la consecuencia de la
respuesta influencia la posibilidad de que una persona practique una forma de
conducta en una situación particular. b) las personas pueden aprender observando a
otros, además de aprender participando en una acción personalmente. c) es más
propable que las personas modelen conductas exhibidas por aquellos con los que se
identifica. Estos tres principios están representados a través de varios desarrollos
teóricos, incluyendo las ideas del aprendizaje a través de expectativas generalizadas,
de refuerzos y locus de control interno/ externo.

La siguiente sección detalla las numerosas variables cognitivas que median en la

determinación de la conducta

Una de las teorías que emergen desde el movimiento del aprendizaje social es la
“Teoría de la Acción Razonada” (Ajzen y Fishbein, 1977). De acuerdo a ella, la
intención es el factor más importante para que un cliente se comprometa en una
actividad particular. La ntención del cliente en comprometerse con una actividad es
una combinación de su actitud hacia el desempeño de la actividad y su percepción
subjetiva correspondiente de las normas acerca de tal conducta .

De acuerdo con esta teoría, si un cliente percibe que la tarea es útil, tendrá una actitud
positiva y su intención estará dirigida a comprometerse con la actividad. Similarmente,
si los otros significativos ven que comprometerse en la tarea puede ser positivo y el
individuo es motivado a buscar las expectativas de los otros significativos, entonces la
teoría predeciría que el sujeto tendría también una norma subjetiva positiva para la
tarea. Lo contrario también podría expresarse si la exposición hacia la tarea es
pensada como incómodo o inútil por la persona o por los otros.

Esta teoría fue revisada como la Teoría de la Conducta Planeada e incluye un tercer
determinante para la intención de la conducta: El control de la conducta percibido. En
el contexto de usar tareas en la TCC, esta teoría podría predecir si la motivación de un
cliente es influenciada por cuán difícil parece ser la tarea, como también por cuáles
son los beneficios del compromiso con la tarea. De acuerdo con esta teoría, si un
cliente tiene la visión de que la tarea asignada es prácticamente posible, ha
considerado los posibles obstáculos, y la tarea está dentro de un nivel de dificultad
manejable, entonces tendrá un control alto percibido para involucrarse en la tarea. Por
otro lado, un cliente tendrá una baja percepción de control o confianza en su habilidad
para comprometerse con la tarea si su expectativa de ella es abrumadora o
simplemente muy difícil o demandante.
 Creencias conductuales Actitud hacia la conducta
(costos) (la tarea tiene sentido, es
útil)

Normas subjetivas
(La tarea ha sido provada
Creencias normativas intención
por otros como conducta
(Beneficios)
beneficioso, la conducta
es adecuada)

Creencias sobre el control control percibido sobre la

(Costo) conducta
(Tarea es posible / dificil)

Para facilitar este proceso, Aaron Beck y colaboradores delinearon algunas

recomendaciones a la hora de incluir la tarea dentro de la terapia, donde el terapeuta
es alentado a proveer un razonamiento detallado para la tarea, incluir la resolución de
problemas para los obstáculos que podrían encontrarse a la hora de hacer la tarea,
considerar la habilidad del paciente y la dificultad de la tarea, discutir con él cliente
acerca de las actitudes y creencias sobre la realización de la tarea.

El control percibido sobre la conducta es un de lineamiento teórico determinante en la

intención paradójica que involucra una práctica deliberada y exageración de una
conducta o hábito inútil para aprender un gran grado de control o dominio. L'Abate
(1984) ha extendido este aparentemente concepto circular al asignar una conducta
inútil a un ejercicio lineal enfocado en el aprendizaje a través de completar una
actividad específica entre sesiones (por ejemplo utilizar 20 minutos escribiendo que a
pasado los lunes miércoles y viernes a las 8:00 pm y asegúrate que hayas aprendido
durante ese tiempo días y duración).

Puente hacia las teorías de cognición social

Las teorías de aprendizaje social sugieren que la intención de un cliente o su

motivación para hacer una tarea depende del balance entre los costos y beneficios de
la actividad. Los costos son las dificultades o el distrés percibido al realizar una
actividad (Por ejemplo, realizar este ejercicio de exposición me producirá cierta
ansiedad pero tengo estrategias de afrontamiento), las ganancias percibidas es el
entendimiento o adquisición de habilidades (por ejemplo, he podido lograr menores
niveles de ansiedad en mi jerarquía y he visto que la ansiedad disminuye cuando estoy
en la situación por cierto tiempo).

La teoría del aprendizaje social también incorpora que los clientes tendrán creencias
altamente individualizadas respecto alLos costos y beneficios sobre la tarea basados
en el significado que ellos le aplican a ella.

Estos fundamentos han sido más desarrollados en el trabajo de Albert Bandura. Su

aplicación en la teoría del aprendizaje social pone un gran énfasis en los conceptos
cognitivos y se enfoca en cómo los individuos perciben sus experiencias sociales y
como éstas cogniciones influencian su conducta y su desarrollo. Bandura incorpora la
noción de modelado, o aprendizaje vicario, como una forma de aprendizaje social.
Bandura renombra su teoría de aprendizaje social como" Teoría Social Cognitiva".

La teoría de cognición social proviene de las nociones conductistas de que las

consecuencias de las respuestas median la conducta, pero postula que la conducta es
altamente regulada a través de procesos cognitivos. Dentro de este marco, las
consecuencias de las respuestas de una conducta son usadas para formar
expectativas de los resultados de una conducta. Esta habilidad para formar estas
expectativas brinda a los individuos la posibilidad de predecir los resultados de su
conductas antes de que ellas sean realizadas.

La teoría de cognición social conceptualiza que la conducta de un individuo es

únicamente determinada por factores personales, conductuales y ambientales.

La teoría de Bandura reconoce que algunas fuentes de influencias son más fuertes
que otras y que no todas ocurren simultáneamente. De hecho, la interacción entre los
tres factores será distinta basado en lo individual, la examinación particular de la
conducta y la situación específica donde la conducta ocurre.

El trabajo de Bandura ha sido extendido en distintas variaciones y aplicaciones pero, el

común a todas estos modelos de cognición social, es la asunción de que la motivación
para comprometerse y mantener una conducta surge de las creencias que influencian
la interpretación de la experiencia, y las creencias que guían la conducta. En
particular, Bandura propone de que las personas tienen creencias de autoeficacia, o
grados de confianza, de que pueden realizar las acciones necesarias para llegar a la
meta.

En el contexto presente, las creencias de autoeficacia tienen relevancia para la

decisión del cliente en comprometerse con una TIS. De acuerdo con esta teoría, los
clientes probablemente se comprometerán con aquellas actividades en los que se
sienten competentes y confiados y evitarán aquellas en las que no se sienten así. Las
creencias de autoeficacia también tendrán relevancia a la hora de determinar cuánto
esfuerzo el cliente extenderá en la actividad, por cuánto tiempo van a perseverar
cuando confronten los obstáculos, y cuán resilientes van hacer para afrontar
situaciones adversas.

Experiencia pasada. La fuente que más influencia tendrá a la hora determinar las
creencias de autoeficacia es la interpretación de resultados previos o las experiencias
de dominio.

Observar los ejemplos de otras personas (o modelado). Además de la interpretación

acerca de los resultados de sus acciones, las personas forman creencias de
autoeficacia a través de la experiencia de observar a otros realizando tareas. Mientras
que la persona comprometida en la tarea es similar en algún aspecto al cliente (por
ejemplo tienen los mismos problemas presentados), ha sido visto beneficiado por la
actividad (por ejemplo ha habido una mejora en su humor), ha tenido beneficios a
largo plazo (por ejemplo a incrementado su sentido de afrontamiento), el aprendizaje a
través de observación es plausible de ocurrir.

El aprendizaje a través de modelado puede ser particularmente relevante en el

contexto de la utilización de tareas, especialmente cuando un cliente tiene poca
experiencia previa con lo que se le está requiriendo. Por ejemplo, las
recomendaciones claves a la hora de integrar tareas a la terapia de Aaron Beck
incluyen una racionalización de la tarea basada en los beneficios para otros clientes y
el modelado de la tarea fuera apropiado.

Dar ánimo y feedback. Los individuos también crean y desarrollan creencias de

autoeficacia como resultado de las persuasiones sociales que reciben de los otros. En
el presente contexto, el rol del terapeuta es alentar al cliente a tener un grado de
confianza en su habilidad para completar la tarea asignada (por ejemplo, creencias de
autoeficacia) al mismo tiempo de asegurarse que la tarea sea alcanzable. En las
recomendaciones para la práctica de Aarón Beck, amoldar la tarea al problema
presente y al particular nivel de habilidades es también parte de alentar al cliente para
completar la actividad. Sin embargo, este rol de dar ánimo también se puede extender
a la familia o pareja para incrementar la influencia social para una TIS particular.

Desencadenantes emocionales y fisiológicos. Los estados somáticos y emocionales

como ansiedad, estrés, arausal y estados de humor también proveen información
acerca de las creencias sobre la eficacia. De acuerdo con esta teoría, los clientes
probablemente calibran su nivel de confianza por el estado emocional que
experimentan mientras completan la tarea asignada. Un terapeuta podría pedirle al
cliente que use imaginería guiada para explorar si tiene fuertes reacciones
emocionales, fisiológicas y cognitivas, que podrían brindar señales acerca de los
costos y beneficios anticipados por la actividad.

Procesos autorregulatorios. Un último aspecto importante de la cognición social de

Bandura es que una conducta específica, aparte de producir un resultado externo,
también lleva hacia alguna forma de reflexión o síntesis auto - evaluatoria. Trasladado
al contexto presente, el cliente refleja en la utilidad de la tarea y luego forma
conclusiones y creencias en base de su grado de confianza y aprendizaje por haberla
completado. Por lo tanto, Bandura sugiere que las contingencias a la conducta son
tanto externas como internas (autoevaluativas). Esto sugiere que el refuerzo externo
realmente funciona, pero que será más efectivo cuando sea consistente con
conclusiones positivas o síntesis del aprendizaje del propio cliente.

Modelos de cognición social específicos

Provenientes de la teoría de cognición social, un número de modelos específicos han

sido formulados para explicar las conductas saludables. El "modelo de creencias de
salud" fue uno de los primeros modelos formales las conductas saludables
(Rosenstock, 1960). Es uno de los modelos generalmente basados en la acepción que
las conductas están determinadas por el valor de un resultado particular (por ejemplo
reducción en ataques de pánico) y la expectativa de que la conducta (por ejemplo
grado de exposición de la tarea) va a contribuir, o permitir, la evitación de ese
resultado.

Resumen de las variables mediacionales de las Teorías Cognitivas

Modelo Variable
Modelo de Creencias sobre la Salud Susceptibilidad, severidad, beneficios,
barreras, auto-eficacia, señales para la
acción, “otras variables” (ej.

Teoría de Conducta Planificada
Teoría de Protección – Motivación
Teoría de la Respuesta Cognitiva
Características sociodemográficas)
Creencias, actitudes, normas subjetivas,
control percibido, intenciones
Fuentes de información ambiental e
interpersonal, recompensas externas/
internas, severidad/ vulnerabilidad,
apreciación de la amenaza, respuesta/
auto-eficacia, respuesta/ costos.
Participación del oyente, fuerza del
mensaje, señales heurísticas (ej. fuentes
de credibilidad, potencia emocional del
mensaje)

La tabla representa un resumen de los mediadores cognitivos propuestos en el Modelo

de Creencias sobre la Salud. Con el tiempo, sin embargo, variables adicionales han
sido añadidas al modelo, haciéndolo más comprensivo pero también menos claro
sobre los montos de relaciones causales entre los elementos del modelo.

Aplicado el presente contexto el modelo presenta cinco creencias dominantes:

- si una persona es susceptible a los síntomas de distrés y al deterioro funcional

- cuán serio es el distrés y el deterioro en términos de sus consecuencias

- los beneficios percibidos de comprometerse en la tarea

- barreras o aspectos negativos asociados a la tarea

- si uno es capaz de realizar la tarea competentemente

Sin embargo, una de las características prominentes de éste modelo es que las
creencias del cliente acerca de una situación particular determinará si la intervención
es aplicable (por ejemplo uso de registro de pensamiento).

Rogers introduce su "Teoría de Protección- Motivación" para mejorar el entendimiento

de los efectos de la información amenazante sobre los cambios en la actitud o la
conducta. Por ejemplo, la teoría podría sugerir a un cliente con depresión llevar a cabo
cualquier actividad de activación como una manera de mejorar su ánimo depresivo y
su fatiga (ejemplo severidad/ vulnerabilidad) pero considera los beneficios a la luz del
grado del distrés sintomático (por ejemplo apreciación de la amenaza).
Más recientemente, los teóricos han sugerido que la decisión de un cliente de adoptar
una conducta activa tiene distintos estadios. El Modelo Transteórico (DiClemente et
al., 1991; Prochaska y DiClemente, 1982) conceptualiza como los cambios de
conducta ocurren a través de la propuesta de un marco de referencia en dónde los
individuos están en varios estadios de preparación para el cambio. Aplicado en el
contexto del compromiso hacia la tarea, este modelo transteórico sugiere que el cliente
puede estar en un estadio precontemplativo sobre su compromiso en la tarea ( por
ejemplo no pensar sobre comprometerse), un estadio contemplativo (por ejemplo
pensar activamente sobre comprometerse con la tarea en el futuro cercano), un
estadio de acción (por ejemplo implementar un plan para cambiar la conducta), y un
estadio de mantenimiento (por ejemplo, practicar sostenidamente la actividad).

Esta concepción teórica de usar las TIS en la TCC puede proveer un marco de ayuda
a los terapeutas para dialogar con los clientes sobre los beneficios y costos percibidos
para comprometerse con la asignación de la tarea. Por ejemplo, recibir beneficios de
una serie de actividades placenteras podría animar al cliente a moverse desde una
etapa contemplativa acerca de las alternativas del uso de alcohol y drogas, hacia
hacer una explícita abstinencia y plan de tratamiento.

La "Teoría de autorregulación de las Condiciones de Enfermedad" de Leventhal,

direcciona el rol de la emoción como un predictor de conductas de protección- salud.
Él propone que una amenaza estimula motivos paralelos para afrontar la amenaza de
la salud y la excitación emocional causado por la amenaza.

El último modelo de cognición social de relevancia para el uso de Tareas es terapia de

Petty y Cacioppos llamado "Modelo de Elaboración de Probabilidades". Ellos
Proponen que las actitudes pueden ser formadas a través de diferentes rutas y,
cuando los clientes están motivados para procesar pensativamente, sus respuestas
cognitivas a los contenidos de los mensajes resultan importantes. La implicación aquí
es que cuando el cliente acepta el mensaje persuasivo del terapeuta en realizar una
tarea, este podría ser suficiente para animar al cliente a adoptar una actitud diferente a
favor de comprometerse con la actividad.

Fundamento cognitivos conductuales: resumen y síntesis

En este capítulo han sido discutido las los fundamentos teóricos para procesos
específicos del uso de tareas asignadas en la TCC.
En la discusión sobre los fundamentos de la teoría conductual, se ha descripto como
los principios de los condicionamientos clásicos y operantes subyace a los
mecanismos por los cuales las tareas producen efectos. En la descripción de los
fundamentos de la teoría cognitiva, hemos descripto la multitud de factores cognitivos
mediadores que están involucrados en los procesos de aprendizaje, tanto al buscar
sentido en el aprendizaje a través de la tarea como en determinar si la tarea asignada
será llevada a cabo.

Para sintetizar esta teoría, presentamos modelo de fundamentos teóricos cognitivos

conductuales

Conducta
(incluye modelado y
mantenimiento de
habilidades
adaptativas)

Situación
(emocional,
psicológica, Consecuencias
desencadenantes (costos directos,
cognitivos que beneficios, reducción
indican el uso de la de síntomas)
generalización de la
tarea)
Hacer
Diseñar/asignar
Revusar

Creencias
Síntesis
(basadas en la
(conclusiones sobre la
experiencia,
tarea, relevancia,
beneficios, animo
costos y beneficios)
desde el terapeuta)

Porque la integración de la asignación de la tarea a la terapia involucra una discusión

colaborativa con el cliente para diseñar y asignar la tarea, que el cliente lleve a cabo la
tarea, y la revisión en la próxima sesión, utilizamos este marco de referencia para
sintetizar las recomendaciones teóricas de este capítulo.
Comenzando con el diseño y asignación de la tarea, usualmente se encuentran
desencadenantes fisiológicos, emocionales, cognitivos o situacionales o antecedentes
qué indican cuando la aplicación (o generalización) de una intervención particular o
habilidad adaptativa será útil. Sin embargo, que un cliente se sienta confiado para
aplicar una intervención o una habilidad va a depender de los obstáculos prácticos y
las creencias de él o ella sobre la tarea. Antes de comprometerse con una actividad
para el hogar se deben tener en cuenta las creencias previas en sesión o la
experiencia particular sobre la tarea, la relevancia de la tarea para las metas
terapéuticas, información de los beneficios de otros en situaciones similares
(racionalización), ya que todo esto determinará si una tarea será llevada a cabo.

Las creencias también incluyen el entendimiento sobre lo que está involucrado en

términos emocionales y otros costos (comprensión) especificidad en la de diseño de la
tarea (especificidad) y la involucración del terapeuta para alentar al cumplimiento de la
tarea y que ésta se ajuste a las necesidades del paciente (colaboración).

Asumiendo que el cliente tiene un nivel de confianza razonable hacia la tarea, como
también de su relevancia y beneficios, y tiene la habilidad para realizarla muy
probablemente la lleve a cabo. Comprometerse en realizar una tarea (en términos de
completarla con cantidad y calidad) es usualmente facilitada al pedirle al cliente
realizar porciones pequeñas de la conducta final o habilidad, a través de un proceso
de aproximaciones sucesivas, para ganar la habilidad de completar la tarea en su
forma total. Los beneficios intrínsecos de la tarea, la reducción cognitiva, afectiva,
fisiológica de los síntomas, y el sentido de progreso hacia las metas, determinará si la
conducta o habilidad es mantenida.

Un último estadío involucra que el cliente pueda reflejar su experiencia sobre la tarea.
Esto provee la oportunidad para el cliente de sintetizar y formar conclusiones sobre la
actividad particular, nombrar su relevancia (qué debe coincidir con las metas
terapéuticas) beneficios (placer, dominio, progreso) y su habilidad para llevarlo a cabo
(dificultad).

La amplia implicación práctica de esta discusión teórica es que los terapeutas

deberían trabajar en evaluar las creencias de los clientes sobre el contenido específico
y el proceso de las actividades para el hogar.
CAPÍTULO 3: FUNDAMENTOS EMPÍRICOS

Una de las cosas que los practicantes observan en su trabajo clínico diario es que
probablemente los clientes se beneficiarán más de la TCC si aplican habilidades
adaptativas y técnicas entre sesiones. La asignación de tareas es el vehículo el cual
estas técnicas y habilidades son transferidas al ambiente natural del paciente. De la
misma manera que alentamos a nuestros clientes a colectar data empírica para poner
a prueba las creencias o ideas, los investigadores han buscado data empírica para
examinar los fundamentos teóricos sobre los cuales están basadas las TIS.

El objetivo de este capítulo es proveer una visión general de la data empírica que
forma los fundamentos para el uso de la asignación de tareas en la TCC. Para lograr
este objetivo, hemos dividido el material en cuatro secciones que reflejan diferentes
conjuntos de interrogantes examinados en la literatura. La primera sección, provee una
visión general breve de la investigación que examina la relación entre la asignación de
tareas y él resultado del tratamiento en teorías cognitivas y conductuales. La segunda
sección, provee una revisión de la investigación que examina las medidas por la
cuales tareas son transferidas en la práctica clínica. La tercera sección, provee una
revisión de los correlatos de las tareas del cliente y del terapeuta en sesión. La cuarta
sección, provee una revisión de la investigación clave que examina el rol de la
asignación de la tarea en el tratamiento de un rango de poblaciones clínicas y
problemas.

La relación entre la tarea y el resultado del tratamiento

El rol de la asignación de tareas en psicoterapia ha recibido un incremento de la

atención en la investigación en las últimas décadas. La investigación enfocada tanto
en a) el contraste directo entre la terapia con y sin tareas para examinar los efectos
específicos de la tarea en el resultado terapéutico, o b) la asociación entre el
cumplimiento del cliente con la tarea y el resultado del tratamiento en un grupo único
de clientes. A pesar que estás metodologías contienen dos preguntas diferentes, son
usualmente discutidas en el mismo grupo de estudios.

¿Las tareas mejoran los resultados del tratamiento?

Los estudios que contrastan terapias con y sin tareas para examinar los efectos
específicos, producen resultados inconsistentes. Algunos han encontrado que la
asignación de tareas produce estadísticamente efectos significativos en los resultados
de tratamientos comparados con condiciones sin tareas, pero otros no han podido
detectar efectos. Algunos investigadores observaron efectos que son clínicamente
significativos, pero no estadísticamente significativos, mientras que otros sólo han
detectado efectos en una selección de resultados de tratamientos medibles.

Con la aparente inconsistencia en la literatura experimental / cuasi experimental,

hemos decidido llevar a cabo una encuesta de poder estadística y un meta análisis de
la literatura como el paso inicial para nuestro Proyecto de Tareas en TCC. El poder
estadístico refiere a estudiar la probabilidad de detectar un efecto, dado que uno
existe. Cuando el poder estadístico es bajo, la probabilidad tener un resultado nulo
aumenta, y la interpretación de resultados es problemática (Cohen, 1998). La encuesta
de poder (Kazantzis, 2000) encontró que los estudios que intentan demostrar los
efectos de la tarea tienen, en promedio, un 58% de probabilidad para detectar un
efecto de gran tamaño. Estos estudios tienen menor probabilidad de detectar
medianos (32%) o pequeños efectos (9%). En otras palabras, los estudios que buscan
examinar los efectos de las tareas tienen un 42% de probabilidad de detectar grandes
tamaños de efectos, asumiendo que ellos existen. Para sobrepasar la limitación del
poder estadístico bajo, también hemos conducido un metaanálisis para agregar los
hallazgos de los estudios diseñados a examinar los efectos de la tarea (Kazantzis,
Deane y Ronan, 2000). El metaanálisis incluye 27 estudios, representando la
información sobre 1702 clientes que reciben terapia conductual y TCC. Los resultados
del metaanálisis indican que la asignación de tareas produce distintos efectos en un
rango medio (r=.36). En la práctica, estos tamaños de efectos sugieren que el 68% de
los clientes podrían mejorar en terapias que involucran TIS, en contraste de un rango
32% qué consisten en tareas solamente dentro de sesión.

¿Se correlaciona el cumplimiento de la tarea con el resultado del tratamiento?

Los estudios que examinan la asociación entre el cumplimiento de la tarea con el

resultado del tratamiento en un único grupo de clientes, han producido resultados
consistentes. Estudios de Terapia Cognitiva Conductual para trastornos en el humor
(Addis y Jacobson, 2000; Burns y Spangler, 2000; Bryant, Simons y Thase,1999) y la
ansiedad (Leung y Heimberg, 1996) han mostrado una correlación positiva entre los
niveles de cumplimiento con la tarea y la evaluación de la reducción de la severidad
sintomática al finalizarla. La correlación entre el cumplimiento con la tarea y el
resultado del tratamiento no siempre ha sido universalmente demostrada en el
contexto de los desórdenes de la ansiedad, y por eso hemos incluido en la
investigación el examen de la relación cumplimiento- resultado como una segunda
parte de nuestro metaanálisis. A través de las características del paciente y el tipo de
tareas asignadas, el análisis indica un efecto de tamaño homogéneo uniendo el
comportamiento de la tarea con resultado de la terapia (r=.22).
En resumen, ha habido un número de estudios diseñados a examinar la relación entre
la tarea y el resultado del tratamiento. La investigación ha demostrado que la terapia
que incluye la tarea produce mayores efectos que la terapia que no le incluye. La
investigación también ha demostrado que la medida con la que los clientes se
comprometen con las tareas está asociada con su grado de mejoramiento.

El uso de asignación de tareas

Una cosa es medir los efectos o correlacionar la asignación de tareas en los estudios
de investigación, otra cosa diferente es indagar cómo las tareas son transferidas a la
práctica clínica. Interesantemente, muy poco ha sido publicado sobre cuáles tareas
son usadas por terapeutas cognitivos - conductuales. En esta sección, proveemos una
revisión de encuestas publicadas sobre el uso de tareas en investigación y práctica de
psicoterapia.

Análisis de la literatura

En un esfuerzo por examinar la hipótesis de que el cumplimiento de la tarea no ha sido

medido en estudios de resultados, Shelton y Levy (1981) han realizado un estudio
sobre el uso de la tarea en investigaciones publicadas sobre resultados de
tratamientos. Su estudio abarcó 8 periódicos académicos desde 1973 a 1980. Shelton
y Levy reportaron que el 68% de los artículos describen el uso de la tarea para
promover ganancias en el tratamiento, que la tarea más comúnmente asignada es
para el entrenamiento en las habilidades sociales (80%), síntomas obsesivos
compulsivos (79%) y disfunciones sexuales (79%). Los autores publicaron un libro que
incluye un “modelo para la práctica” para el uso de la asignación de la tarea en
psicoterapia. Usando su modelo como criterio para la administración sistemática,
Shelton y Levy reportaron que solamente una pequeña proporción de los estudios
(2%) expresan cuándo, dónde, con qué frecuencia y duración la tarea asignada
debería ser llevada a cabo.

Un segundo estudio de las investigaciones publicadas, realizado por Mahrer, Nordin y

Miller (1995), ha demostrado que la asignación de tarea sigue siendo incorporado
como componente de los protocolos de tratamientos manualizados de la mayoría de
las áreas problemáticas. Los autores han corroborado los hallazgos de Shelton y Levy
respecto al uso de la tarea en las investigaciones publicadas y el intento de unir el uso
de la tarea con una presentación clínica particular para arribar a las implicaciones
clínicas en la práctica.

Análisis de la práctica clínica

 Warren y Mclellarn (1987) han estudiado el uso de la tarea en 144 terapistas
racionales - emotivos calificados. El estudio ha mostrado que una gran variedad de
biblioterapia, escritura y asignación de tareas son usadas generalmente entre la
muestra de practicantes. Sin embargo, la investigación no fue diseñada para proveer
una estimación sobre cuáles tareas son usadas frecuentemente, y sus resultados han
tenido una validez externa cuestionable dado a la pequeña muestra y la orientación
terapéutica específica.

Kemmler, Borgart y Gärke (1992) estudiaron una muestra de psicólogos alemanes

sobre el uso y la importancia percibida de la asignación de tareas (N=61). La muestra
describe el uso de un rango de antecedentes teóricos, incluyendo psicodinámicos y
cognitivos conductuales, pero la vasta mayoría (87%) de la muestra sigue calificando a
la tarea como importante para su práctica terapéutica. Este estudio fue limitado en su
significancia por la muestra pequeña, pero provee un principio de evidencia que
sugiere que los practicantes no usan una lista predeterminada de tareas. Esto es, sólo
un 25% de la muestra a veces diseña la asignación de tareas antes de la sesión
terapéutica, y la mayoría brindan la tarea según el contenido de la sesión.

Cómo había poca información sobre la práctica clínica, hemos decidido embarcar una
serie de estudios para examinar el uso de la asignación de tareas en la práctica
clínica. Hemos considerado como esencial la encuesta de practicantes para
determinar el futuro de la dirección de nuestro Proyecto de Tareas en la TCC. Hemos
conducido nuestra primera encuesta a través de terapeutas practicantes
neozelandeses, y de los 358 registrados como que trabajan en la clínica, hemos
obtenido una buena respuesta con 221 decidiendo a participar.

La información muestra que la asignación de tareas es frecuentemente utilizada por la

mayoría de nuestra muestra (el 98% reporta el uso de tarea), pero ha habido alguna
variación sobre los que practican distintas orientaciones teóricas. Esto es, aquellos
que reportan una orientación cognitiva-conductual tienden a asignar un componente
de registro específico y tienden a seguir las recomendaciones de Shelton y Levy para
la asignación de la tarea.

Alentados por los resultados de nuestro primer estudio entre psicólogos, hemos
conducido un segundo estudio que amplía la muestra de profesionales de la Salud
Mental. Nuestro estudio incluye profesionales médicos (7% psiquiátricos o clínicos),
enfermeras (5%), trabajadores sociales (12%), psicólogos (29%) y quienes practican
counseling (52%). La muestra modesta y no randomizada representa limitaciones a
este estudio, pero fue notorio que el 83% reportaron el uso de tareas intercesión en su
práctica de psicoterapia. También fue interesante que, a pesar del entrenamiento
profesional y antecedentes, aquellos que eran teóricos cognitivos conductuales
usaban más frecuentemente tareas y más sistemáticamente acordé al criterio de
Shelton y Levy. Su modelo concierne principalmente a tener un grado de conducta
específica en la asignación de la tarea y pierde aspectos importantes del proceso al
integrar la tarea a la terapia. Además de esta muestra modesta, estos dos estudios
preliminares también tienen limitaciones en la generalización porque los programas de
entrenamiento basados en las universidades neozelandesas y sus practicantes
generalmente adoptan una perspectiva cognitiva conductual en la investigación y la
práctica. Información emergente sugiere que las creencias de los practicantes están
unidas aspectos particulares de su práctica clínica, y que hay mayor alerta sobre la
influencia de las actitudes del terapeuta en el entrenamiento y supervisión en TCC. Por
lo tanto hemos decidido expandir en estas contribuciones tempranas a la literatura a
través de estudios de las actitudes del terapeuta en la asignación de tareas en
Alemania y Norteamérica..

Nuestra tercera encuesta obtuvo información sobre las actitudes de los psicólogos en
la. asignación de tarea en Alemania (N=140), con un foco particular en las actitudes
hacia el impacto de la tarea en el proceso terapéutico y sus resultados (Fehm y
kazantzis, 2004).

En términos sobre las actitudes en el proceso terapéutico, los practicantes cognitivos

conductuales puntuaron un mejor acuerdo con la sugerencia de que los terapeutas y
clientes deberían diseñar las tareas en conjunto, y que los terapeutas deberían tomar
cierta responsabilidad para alentar a los clientes a realizar la tarea. A la inversa, los
practicantes psicoanalíticos consideraban que el proceso de usar la tarea requiere
más creatividad (en comparación con las consideraciones de los practicantes
cognitivos conductuales).

En términos de actitudes hacia los resultados de la tarea, era más probable que los
practicantes psicoanalíticos concuerden con que hay poco soporte empírico para la
tarea y que la asignación no es necesaria para todos los pacientes. Por el otro lado,
era significativamente más probable que los practicantes cognitivos conductuales
concuerden con la aserción de que la tarea es indispensable, realza resultados y está
relacionado con el éxito de los practicantes y facilita el cambio conductual.

Consistente con nuestros hallazgos anteriores, la encuesta de Fehm y Kazantzis

(2004) encontró que la mayoría de los practicantes alemanes asignan TIS al menos la
mitad de sus clientes. Una minoría considerable (37%) reportó el uso de tarea con
todos sus clientes, el 26% reportó usarlo con sus dos tercios y el 13% reportó usarlo
con la mitad de los clientes. El estudio también encontró que los practicantes
psicoanalistas generalmente usan menos tareas y asignan un rango más restringido
de TIS que los practicantes cognitivos conductuales.

Nuestra tercera encuesta fue una encuesta randomizada sobre las actitudes hacia la
asignación de tareas de 3000 miembros de la American Psychological Association
(APA) (Kazantzis, Lampropoulos y Deane). La información muestra que la mayoría de
los practicantes psicólogos usan tareas entre sesión en sus prácticas terapéuticas, con
el 77% indicando que asignan una tarea entre sesión por cada sesión terapéutica y el
68% reportando que "frecuentemente" y "casi siempre" usan tareas entre sesión. En
esta muestra, los psicólogos que se identificaron a sí mismos con la orientación de
cognitivos conductuales reportaron usar más las TIS, ser más comprometidos y pensar
más sobre el uso del tiempo entre sesiones, comparados con los practicantes de otras
orientaciones.

En términos de actitudes hacia la tarea, hemos construido un cuestionario que pide a

los psicólogos puntuar su grado de acuerdo hacia una serie de 17 afirmaciones tales
como “las tareas entre sesiones mejoran la terapia a través de la facilitación de la
adquisición de habilidades adaptativas en las situaciones diarias de los clientes” " las
actividades entre sesión refuerzan la noción de que los clientes son responsables por
su propio progreso en psicoterapia” “sin importar su utilidad, las tareas entre sesión
generan expectativas irreales a los clientes” y " las actividades intersesión hacen
demasiado hincapié en el terapeuta como quien prescribe y en el enfoque directivo de
la terapia”. Los hallazgos indican que los psicólogos tienen un rango de actitudes
respecto al uso de la tarea en psicoterapia que refleja creencias centradas en temas
sobre la influencia en el proceso terapéutico (por ejemplo, “la asignación de tareas
tiene un impacto negativo en el proceso terapéutico”) y efectos en los resultados de la
tarea ( por ejemplo “ la asignación de tareas mejora los resultados terapéuticos”).

Consistentes con nuestras investigaciones anteriores, hemos encontrado que los

practicantes de la Terapia Cognitiva Conductual reportaron más actitudes positivas.
Los practicantes psicodinámicos / analíticos reportaron menos actitudes positivas
sobre los efectos de la asignación de la tarea en el proceso y resultado.

En resumen, ha habido un número de encuestas sobre practicantes en varios países

que sustenta la aserción que las asignaciones de tareas son frecuentemente usadas
en la práctica clínica. Cómo era de esperarse, un hallazgo consistente ha sido que los
terapeutas cognitivos conductuales usan la asignación de tareas más frecuentemente
y asignan actividades más específicas. Los terapeutas cognitivos conductuales
también reportaron más actitudes positivas hacia la tarea en su rol en el proceso
terapéutico y sus efectos subsecuentes en el resultado del tratamiento.

El proceso de integrar la tarea en la terapia

Hemos ilustrado que hay una fuerte unión entre la tarea y el resultado del tratamiento,
y que la asignación de tarea está frecuentemente usada por los practicantes de la
Terapia Cognitiva Conductual. En esta sección, brindamos una visión general de los
estudios diseñados a examinar los aspectos del proceso terapéutico en la predicción
del cumplimiento de la tarea.

Cliente, terapeuta y otros factores

Algunos estudios aspiraron a unir los factores del cliente al cumplimiento de la tarea.
Es posible que los clientes que estén más afligidos tengan una mayor necesidad de
ganar control sobre sus problemas en sus vidas y, por lo tanto, están más dispuestos a
comprometerse con la tarea qué promete beneficios claros.

Por consiguiente, algunos estudios han examinado la unión entre la severidad

sintomática del cliente y el cumplimiento de la tarea. A pesar de que se realizaron
diversos estudios para intentar probar esta interrelación, los hallazgos han sido
inconsistentes con respecto al rol de la severidad sintomática.

Otros rangos de factores de los clientes han sido explorados como posibles
correlaciones con el cumplimiento de las TIS. Por ejemplo, un estudio exploró las
expectativas pretratamiento de 307 clientes recibiendo Terapia Cognitiva Conductual
en forma particular, pero fue incapaz de mostrar la asociación con el cumplimiento de
la tarea. Un segundo estudio muestra la relación entre el compromiso temprano con la
tarea y el compromiso posterior con la tarea en el tratamiento de la fobia social (Leung
y Heimberg, 1996, N=104). El compromiso temprano/medio con la tarea también ha
sido demostrada como asociada a la aceptación de la racionalización del tratamiento
(Addis y Jacobson, 2000, N=150; Fennell y Teasdale, 1987, N=34). Clientes mayores
que han estado desempleados exhiben mayor aprendizaje y calidad en el
cumplimiento de la tarea (Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000, N=48), pero como
muchos de los otros estudios en esta sección, estos estudios fueron conducidos en un
modo exploratorio y muchos de los hallazgos tienen que ser replicados aún.

La decisión del cliente de realizar la tarea asignada está basada en los beneficios
percibidos de la tarea para el problema presente como también sus creencias sobre la
tarea y su habilidad para llevarla a cabo. Factores situacionales como los síntomas
emotivos, fisiológicos y cognitivos pueden servir como disparadores para los clientes,
persuadiéndolos de aplicar una actividad particular o habilidad que podría ser
beneficiosa. Por lo tanto, sugerimos que la correlación directa entre los factores de los
clientes como la severidad sintomática, ya sea evaluado en el inicio o durante la
terapia, es probable que deje de lado un rango de importantes factores teóricos
subyacentes que determinan si el cliente va involucrarse con la asignación de la tarea.

En un intento de perseguir conceptualmente la investigación dirigida, 3 estudios de

procesos psicoterapéuticos han examinado aspectos del proceso del diseño y
asignación de las tareas intersesión. Conoley, Padula, Payton y Daniels (1994),
evaluaron el proceso de asignar la tarea a través del análisis de sesiones grabadas de
counseling. Ellos estaban particularmente interesados en la medida en que los clientes
encuentran aceptable la tarea asignada. Junto con un estudio de seguimiento (Scheel,
Hoggan, Willie, Mcadonald y Tonin, 1998), estos hallazgos sugirieron que la
aceptabilidad está influenciada por las creencias de los clientes sobre a) los beneficios
de la tarea y el problema presente del cliente, b) la dificultad y costos de la actividad
(por ejemplo tiempo, esfuerzo, complejidad), c) las habilidades existentes del cliente
(por ejemplo modelado, generalización y comportamiento mantenido) y d) la influencia
social o incentivo del terapeuta.

Un estudio similar inspeccionó 31 sesiones transcriptas para examinar las conductas

del terapeuta asociadas al compromiso del cliente para llevar a cabo las TIS ( Mahrer,
Gagnon, Fiarweather, Boulet y Herring, 1994 ). A pesar de que había un alto grado de
diversidad en los enfoques terapéuticos, los resultados revelaron que varios aspectos
del proceso terapéutico estaban asociados al compromiso del cliente: a) el
seguimiento del terapeuta de una idea iniciada por el cliente, b) discusión de la
voluntad y disposición del cliente para llevar a cabo la tarea, c) definir la tarea de una
forma específica y concreta, d) la incentivación del terapeuta e) la práctica durante la
sesión de la tarea, f) buscar un compromiso contractual del cliente.

Un número limitado de estudios han examinado la interacción entre los factores del
cliente y el terapeuta como predictor del cumplimiento de la tarea. Worthington (1986)
condujo un estudio exploratorio de 61 clientes de servicios de counseling con el
objetivo de identificar predictores de cumplimiento de la TIS. Los predictores que ha
encontrado son solamente involucrar al cliente tempranamente (en la terapia) en la
asignación de la tarea, un historial previo de cumplimiento de tarea, y que el terapeuta
haya revisado la actitud del cliente hacia la tarea.
Startup y Edmonds (1994) pretendieron identificar un número de conductas del
terapeuta en la predicción del cumplimiento con la tarea a través de 25 clientes sobre
235 sesiones de TCC para la depresión. A pesar que había una relación entre
cumplimiento y resultado, contrariamente a lo esperado, la colaboración, la claridad en
la explicación, y el uso de una convincente racionalidad no fueron predictores del
cumplimiento en la tarea.

Algunos estudios se han enfocado exclusivamente en las conductas del terapeuta.

Bryant, Simons y Thase (1999) utilizaron unas grabaciones archivadas del conjunto de
datos del Proyecto Colaborativo del Instituto Nacional del Tratamiento de la Salud
Mental en la Depresión para examinar las conductas del terapeuta que predicen el
cumplimiento de la tarea en la terapia TCC de la depresión (N= 26). Bryant et al.
revisaron la puntuación de la competencia del terapeuta en la administración de la
tarea a través de la Escala de Terapia Cognitiva (Young y Beck, 1980) y usaron
puntuaciones de observadores independientes para mostrar que las reseñas sobre las
TIS estaban positivamente relacionadas con el cumplimiento de la tarea.

Cox, Tisdelle y Culbert (1988) condujeron una prueba randomizada para la

administración de TIS escritas versus verbales en 30 clientes de una clínica de
medicina conductual. El estudio demostró una mejora significativa en la puntuación
sobre el compromiso de aquellos clientes que habían recibido copias escritas de la
tarea asignada.

En resumen, ha habido un puñado de estudios de procesos psicoterapéuticos que

evaluaron los factores asociados al cumplimiento del cliente con la TIS. Muchos de los
estudios han sido exploratorios y no han sido diseñados para examinar los
fundamentos teóricos subyacentes a la tarea. La mayoría fueron conducidos con un
enfoque particular de psicoterapia o no han sido replicados todavía en muestras más
grandes. Sin embargo, los estudios proveen información preliminar útil sobre los
factores procesuales asociados al cumplimiento, y es notorio que estos hallazgos
están sustentados en los fundamentos teóricos delineados en el capítulo 2.

Tres de los estudios ilustraron que el cumplimiento temprano del cliente en la tarea
está asociado con el compromiso posterior y la aceptación de la racionalidad del
tratamiento en TCC. Una serie de estudios de la literatura del counseling ha
sustentado varios fundamentos teóricos del uso de la tarea en terapia, incluyendo
asegurarse que las creencias de los clientes (por ejemplo beneficios de la tarea,
dificultad, costos de la actividad) sean discutidas como partes del diseño y de la
asignación de la tarea. El incentivo del terapeuta, comprobar la actitud del cliente,
practicar dentro de la sesión, recomendar tareas construidas en las fuerzas de los
clientes y en sus habilidades existentes, buscar un acuerdo contractual, y proveer un
resumen específico, concreto y escrito de la tarea, han demostrado ser promisorios en
que cliente se comprometa con la tarea. En términos de revisión de la tarea, la
competencia del terapeuta en revisar las tareas asignadas a emergido como predictor
del cumplimiento.

Sugerimos que las futuras investigaciones que traten descifrar los mecanismos por los
cuales las tareas producen efectos, puedan perseguir preguntas de investigación que
sean más conducidas teóricamente. La investigación existente ha sido conducida por
una forma poco sistemática, y con excepción de los estudios de la psicología del
counseling, la mayoría de los estudios ha examinado uno o dos factores aislados en
un intento de predecir el cumplimiento de la tarea. Es también interesante que no hay
estudios que examinan específicamente la interacción entre los factores del cliente y
del terapeuta en la predicción del cumplimiento de la tarea, la relación terapéutica, o la
medida en que el proceso de integrar la tarea puede ser ajustada al cliente en base a
la conceptualización cognitiva.

Fundamentos empíricos para poblaciones específicas y problemas mentales

En esta sección vamos a proveer una breve visión general de las investigaciones
empíricas sobre las poblaciones y problemas mentales específicos.

Niños

No hemos podido localizar ningún estudio empírico que ofrezca directamente sustento
teórico de tareas en la Terapia Cognitiva Conductual para nilos. Sin embargo, la
terapia para niños frecuentemente involucra leer información de autoayuda relevante a
la terapia y, por lo tanto, representa un tipo específico de tarea o actividad de
biblioterapia.

Un estudio reciente compara la efectividad de un grupo al que se le ha administrado

TCC con un grupo de intervención de autoayuda para el dolor de cabeza pediátrico
(Kroener- Herwing y Denecke, 2002). Este estudio asignó de forma randomizada 77
jóvenes de 10 a 14 años a condiciones de tratamiento y a la lista de control en espera.
La intervención de TCC consistió en 8 sesiones de 90 minutos cada una, y la de
autoayuda fue administrado vía procedimientos manualizados qué consistían en
brindar instrucciones sobre cómo llevar a cabo las tareas en la casa. Ambas
intervenciones producían cambios significativos comparados con la lista de espera,
pero los resultados no diferían entre ambas condiciones de tratamiento. Estos
resultados eran consistentes con la afirmación de que utilizando solamente la tarea
puede ser suficiente para que existan cambios significativos en los síntomas, pero el
sustento para la tarea sigue siendo indirecto en estos estudios.

Adultos mayores

Ha habido un aumento en la investigación dirigida hacia la formulación y evaluación de

la Terapia Cognitiva en adultos mayores. Esta evidencia ha emergido en el tratamiento
de la ansiedad y la depresión entre los adultos mayores como también en el
tratamiento de distrés del familiar cuidador.

Dos estudios realizados por el equipo de investigación que incluyó a Dolores

Gallagher- Thompson, Larry Thompson, y David Coon han demostrado que las
puntuaciones de los adultos mayores sobre la utilidad de la tarea estaban relacionados
por la medida en que eran beneficiados por la terapia, y que los adultos que
completaban más las tareas recibían más beneficios de la terapia

Parejas

Holtzworth-Munroe, Jacobson, Deklyen y Whisman (1989) examinaron los predictores

de los resultados de tratamiento en 32 parejas que recibían terapia marital conductual.
Los resultados mostraron que las puntuaciones de los clientes corroboraron la unión
entre el cumplimiento de la tarea y el resultado y, aquellos que describían haber
experimentado mayores ganancias, también eran los que habían cumplido más con la
tarea.

Davidson y Horvarth (1997) desarrollaron una escala de puntuación de tareas para

obtener información de 32 parejas en el cumplimiento con las tareas asignadas en
terapia breve de pareja. Los resultados mostraron que el 73% de las parejas
completaron la tarea entre la primera y segunda sesión pero este rango declinó al 35%
en la segunda y tercera sesión. Mientras que la proporción general del cumplimiento
con de tarea fue similar para aquellas parejas que se beneficiaron de la terapia como
aquellas que no lo hicieron, el cumplimiento con las tareas fue un predictor significativo
de los resultados del tratamiento.

Familias

Mientras que la terapia familiar puede recurrir a modelos con sustento empírico y a las
terapias para el tratamiento de miembros de familia, no hemos podido encontrar
sustento empírico específico para el uso de tareas. Está subsección provee un
ejemplo de una investigación preliminar en el contexto de terapia de grupos de familia
múltiple.

Los grupos de familia múltiple usualmente involucran a 6 u 8 familias comprometidas

con reuniones bisemanales en la resolución formal de problemas. Los grupos
familiares múltiples también involucran familias en el cumplimiento con de tareas
graduales (McFarlane, Gingerich, Deakins, Dunne, Horen y Newmark, 2002).

Un estudio reciente del rol de la tarea en terapia de grupos de familia múltiple para
personas con esquizofrenia brindó información que sugería que había poco acuerdo
entre las puntuaciones de la familia y del terapeuta sobre el cumplimiento con la tarea.
También había una variación considerable en las puntuaciones de las tareas entre los
miembros de la familia, aunque la puntuación del cumplimiento con la familia estaba
correlacionado con el dominio percibido (por ejemplo, cuánto la tarea ha ayudado a
ganar control sobre sus problemas) y las puntuaciones del progreso por haber
completado la tarea (por ejemplo, cuánto la tarea ha ayudado al progreso en terapia).
En contraste, las puntuaciones clínicas del cumplimiento estaban asociados solamente
a las puntuaciones de la familia sobre los obstáculos en el cumplimiento de la tarea.

Talyekhan et al. (2003) concluyeron que los individuos dentro una familia podrían tener
diferentes visiones sobre cuánto y cuán bien la tarea fue completada. Esta unión entre
el comportamiento y la reflexión del cliente sobre las consecuencias de
comprometerse con la TIS, sustenta la proposición teórica de que el cliente sintetiza su
experiencia de la TIS y forma creencias acerca de la tarea y el progreso.

En resumen, sugerimos que sería útil tener mayores resultados que examinen la
medida en que el uso de las TIS, y las diferentes opciones de actividades, son
efectivas en poblaciones y problemas particulares.

Pánico, agorafobia y ansiedad generalizada

Lampropoulus y Rector (2004) evaluaron la relación entre la cantidad (por ejemplo, el

tiempo utilizado en la tarea) y la calidad (por ejemplo, el grado de aprendizaje) con
resultados de 22 pacientes que recibieron TCC para trastorno de pánico (con y sin
agorafobia) y 30 pacientes con fobia social. Luego de controlar la severidad
pretratamiento, el estudio fue incapaz de demostrar que las puntuaciones del
terapeuta sobre la cantidad y la calidad del cumplimiento con la tarea predecían el
resultado del tratamiento. Además, la severidad pretratamiento y las características
demográficas del paciente (por ejemplo, edad, género y diagnóstico) no estaban
asociados al cumplimiento de la tarea.
Similarmente, Schmith y Woolaway- Bickel (2000) evaluaron la relación entre cantidad
y cualidad del cumplimiento de la tarea y el resultado del tratamiento en 48 pacientes
que participaron en un protocolo de 12 sesiones de Terapia Cognitiva Conductual para
el Trastorno de Pánico. Los resultados brindaron que las puntuaciones del terapeuta
sobre la calidad de la tarea eran mejores predictores de resultados que la cantidad de
la tarea.

Woods et al. (2002) evaluaron la relación entre el cumplimiento de la tarea al resultado

de la terapia conductual (exposición en vivo) de 35 pacientes ambulatorios con
trastorno de pánico con agorafobia y 47 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.
La puntuación de cantidad de cumplimiento de tarea (número total de tareas
completadas y tiempo utilizado) no predecían resultados. Las puntuaciones sobre la
calidad del cumplimiento de tarea (el cambio promedio en el trastorno a través de la
exposición) ha tenido solamente un pequeño pero negativo efecto en los resultados
medidos. Este resultado fue sorprendente, porque sugería que una mayor calidad en
la tarea es un predictor negativo del resultado de la terapia conductual. En general, los
resultados de esta investigación muestran que la cantidad o calidad de la tarea no
eran predictores del resultado del tratamiento.

El único hallazgo empírico recientes sobre la tarea en TCC para ansiedad

generalizada proviene de una prueba controlada randomizada que contrasta la TCC y
otros tratamientos para adultos mayores (Wetherell, 2002). El uso de la tarea fue
examinada solamente en una pregunta secundaria en este estudio y encontró que
quienes respondían a las condiciones de la TCC completaban más tareas que quienes
no respondían a la terapia.

Obsesiones y compulsiones

De Araujo et al. (1995) examinaron los predictores de los resultados del tratamiento
para 46 clientes con trastorno obsesivo compulsivo. Ellos encontraron que el mejor
predictor de resultado fue la puntuación del terapeuta sobre el porcentaje del
cumplimiento de la tarea en la primera semana del tratamiento. Menor severidad
sintomática, menores creencias rígidas y una edad menor predecían el cumplimiento
de la tarea en la primera semana de tratamiento.

Abramowitz et al. (2002) estudiaron los efectos del cumplimiento de tarea en el

resultado de la exposición y la prevención de los rituales de 28 clientes con trastorno
obsesivo compulsivo. Controlando la severidad pretratamiento, el cumplimiento de
tareas de exposición (pero no con automonitoreo de rituales) estaba fuertemente
relacionada con los resultados del tratamiento. Es útil notar que la severidad
pretratamiento, la comorbilidad, la frecuencia de las sesiones y la medicación utilizada,
no eran predictores del cumplimiento de tarea.

Depresión

Ha habido más investigaciones sobre el rol de la tarea en TCC para la depresión que
en cualquier otro problema clínico.

Varios estudios han demostrado la relación entre el cumplimiento de tarea y el

resultado del tratamiento en TCC para la depresión. Esta relación ha sido demostrada
tanto en formatos de terapias grupales como individuales. Burns y Spangler (2000)
utilizaron modelos de ecuaciones estructurales para demostrar que la relación entre el
cumplimiento y el resultado era consistente con la hipótesis de que el cumplimiento de
la tarea lleva a un mejoramiento de los resultados en TCC para la depresión.

Abuso de Sustancias

A pesar de que las TIS son utilizadas en el tratamiento de abusos de sustancias hay
pocas investigaciones que traten las tareas en estos tratamientos.

Hay una serie de estudios que son de gran ayuda para entender el rol de la tarea en el
tratamiento del abuso de sustancias. Tenidos todos en cuenta, sugieren que los
clientes y sus cónyuges son plausibles de demostrar variaciones en el cumplimiento
de la tarea, y el bajo cumplimiento de la tarea en el tratamiento temprano podría
predecir un desgaste. Sin embargo, estos estudios han sido limitados ya que se
enfocan en un número pequeño de clientes con desórdenes del alcoholismo y han
restringido el énfasis en el completamiento de la tarea más que en el aprendizaje de
habilidades adaptativas.

Delirios y alucinaciones

A pesar que el uso de tareas descansa en fundamentos teóricos firmes, solamente hay
un sustento empírico emergente para el enfoque general de la población psicótica y
hay poca información sobre el rol de las TIS.

Dunn, Morrinson y Bentall (2002) presentaron un estudio cualitativo de la experiencia

del cliente sobre la asignación de tareas en TCC para síntomas psicóticos. El estudio
no fue diseñado para examinar la relación entre cumplimiento de la tarea y el resultado
del tratamiento, pero los clientes que han completado más la tarea han demostrado un
mejor entendimiento en la aplicación de habilidades adaptativas.

Problemas sexuales
La asignación de tareas fue históricamente la característica principal en el tratamiento
de disfunciones sexuales para individuos y formatos de terapia de pareja. A pesar de
que es usada en la práctica, hay relativamente poco sustento teórico para el uso de la
tarea en el tratamiento de problemas sexuales.

Hawton y Catalan (1990) mostraron qué el compromiso temprano con la asignación de

la tarea para el tiempo de la tercera sesión del tratamiento, fue un importante predictor
del resultado en 30 parejas de terapia sexual. Los investigadores replicaron estos
hallazgos para mostrar que el cumplimiento temprano de la tarea era uno de los
predictores en los resultados, a través de 36 parejas en terapia sexual en tratamientos
de disfunción eréctil de la pareja hombre. Estos hallazgos son promisorios, pero sería
de mayor ayuda tener más información que se extienda a otros problemas sexuales.

Síntesis y Sumario

Nuestro objetivo al escribir este capítulo fue proveer al lector una visión general de los
fundamentos empíricos del uso de las TIS en TCC. Primero, hemos discutido la
investigación diseñada a unir la tarea al resultado del tratamiento, y hemos concluido
de qué hay evidencia suficiente que sugiere que la asignación de tarea produce un
distintivo y mesurable efecto en la TCC.

En la segunda sección, hemos revisado la literatura apuntando a determinar el uso de

la asignación de tarea. Los estudios de resultados de tratamiento publicados han
mostrado que las tareas son frecuentemente incorporadas dentro de protocolos de
tratamiento. Los estudios que han investigado la práctica clínica han demostrado
consistentemente que el uso de la tarea es alto entre quienes practican TCC, y ellos
han mostrado un mayor compromiso, un mayor grado de especificidad en la
asignación de tareas, y más actitudes positivas, en comparación con practicantes de
otras orientaciones terapéuticas.

En la tercera sección, hemos revisado los correlatos del cumplimiento de la tarea en

terapia. Hay un sustento emergente del rol de los factores de los clientes (por ejemplo,
las creencias de los clientes sobre los beneficios de la tarea, la dificultad, costos de la
actividad) y los factores del terapeuta en el diseño y asignación de la tarea (por
ejemplo, el grado de incentivación del terapeuta, la facilitación de una práctica dentro
de sesión, la habilidad de construir con las fortalezas del cliente, y un resumen escrito,
específico y concreto) como también en la revisación de la tarea (por ejemplo, la
competencia del terapeuta en la revisación de la tarea). Se requieren de
investigaciones qué más adelante examinen si los fundamentos teóricos de la tarea
pueden ser extendidos al contexto de la TCC. También hemos concluido que existe
ahora una necesidad de una mayor conceptualización que se extienda más allá de las
relaciones correlacionales entre el cumplimiento con la tarea y los aspectos singulares
del proceso terapéutico. La investigación es necesaria para la evaluación de los
fundamentos teóricos que apuntalan al rol de la tarea en terapia.

En la cuarta sección, hemos concluido que a pesar de que existe información que
generalmente sustenta la utilidad de las tareas en el tratamiento de un rango de
presentaciones clínicas y poblaciones, sería útil que haya un sustento empírico que
guíe el proceso por el cual pueden ser integradas a la terapia.

Al día de hoy, la mayoría de los estudios que examinan la asignación de tareas en

terapia se han focalizado en el cumplimiento del cliente con la tarea. Sugerimos que el
cumplimiento podría no ser la operalización más útil del cliente en el aprendizaje y
adquisición de habilidades adaptativas en TCC.

CAPITULO 4: EVALUACIÓN DEL COMPLETAMIENTO DE LA TAREA

El proceso de aprendizaje a través del completamiento de la tarea puede servir para

varias funciones. La tarea permite coleccionar información para evaluar los
pensamientos y creencias, provee una oportunidad para el aprendizaje y el
mantenimiento de habilidades adaptativas, y cambia el foco de la terapia para que sea
más objetiva y concreta (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). En varios sentidos, que el
cliente complete la tarea asignada es un importante asegurador de los beneficios de la
terapia a corto y largo plazo.

Es interesante a nivel clínico y conceptual cuando los clientes no llevan a cabo las
actividades para la casa, cuando sólo pueden llevar a cabo una parte de la tarea, o
deciden comprometerse con actividades diferentes de las que fueron discutidas en
sesión. El no cumplimiento provee la oportunidad de obtener más información para la
conceptualización cognitiva y para la revisión de los objetivos del tratamiento.

Dado que la tarea era originalmente concebida como una oportunidad de obtener
información y aprendizaje, hemos propuesto que el "cumplimiento" es un constructo
impreciso para medir el compromiso del cliente con la tarea.

El objetivo de este capítulo es discutir ciertas cuestiones en la evaluación del

completamiento de la tarea en TCC.

Definir el completamiento de la tarea

El cumplimiento o adherencia de la tarea podría ser ampliamente definida como el

grado en el cual las conductas de los clientes entre sesión se ajustan a la tarea
discutida en la sesión previa. A pesar del hecho de que los investigadores
frecuentemente miden el cumplimiento, tal adherencia podría estar midiendo sólo una
parte del proceso. No podría haber medida universal que defina el rango de “bajo”,
“medio” o “alto” cumplimiento debido a la amplia variedad de las tareas y por que son
adaptadas individualmente para los clientes.

La variedad de las actividades también significa que no hay un criterio universal para
lo que constituye un “pobre”, “satisfactorio” o “excelente” cumplimiento. En realidad,
hay situaciones en las cuales los clientes llevan a cabo mucha tarea o llevan una
expectativa razonable para un final irrazonable (por ejemplo, el objetivo de buscar un
estándar perfecto). En estas situaciones, la dependencia con el cumplimiento o la
cantidad del completamiento de la tarea es factible de ser contraproducente. En
consecuencia, la evaluación del completamiento de la tarea del cliente presenta un
rango de desafíos para los practicantes e investigadores.

En primera instancia, es claro que el completamiento apropiado de la tarea debe ser

definido individualmente para cada cliente y para cada conjunto particular de tareas.
Cómo el practicante determina qué es útil en el completamiento de las tareas está
relacionada integralmente con el objetivo de la actividad particular. Un criterio flexible
de completamiento de la tarea apropiado, aceptable o razonable podría no necesitar
una metodología precisa de medición. Sin embargo, definir qué queremos decir por
apropiados y monitorizar los patrones del completamiento de la tarea es importante
para determinar la respuesta del cliente a la terapia.

Es más probable que sea clínicamente más útil enfocarse en el completamiento

apropiado de la tarea, esto es, en el completamiento que produce algún incremento en
el entendimiento o en la adquisición de la habilidad.

También sugerimos que es clínicamente más útil enfocarse en él no -completamiento

donde el cliente es incapaz de completar la tarea asignada. A pesar de que el no
cumplimiento puede aumentar las preocupaciones acerca de la medida en que el
cliente está comprometido o es beneficiado por la terapia, tal examen puede ser útil.
Por ejemplo, el no completamiento puede indicar que el cliente y el terapeuta no han
unido efectivamente la tarea asignada a los objetivos del tratamiento, o no han
contextualizado adecuadamente la tarea dentro de la conceptualización del cliente.

Esto es, el completamiento parcial o el no completamiento de la tarea puede indicar al

terapeuta que debe refinar la conceptualización del cliente o guiar a una
reconsideración de los objetivos terapéuticos. En otras instancias, el no
completamiento podría revelar de que la tarea fue demasiado desafiante, o difícil, o
que no ha sido lo suficientemente especificada, ha sido pobremente planeada, o
desentendida. Inclusive en el caso de un rechazo absoluto en la sesión inicial, las
discusiones son necesarios para entender y explorar las razones en cual el cliente no
quiere completar la actividad, ya que probablemente nos brinda información importante
sobre la conceptualización.

Nuestro argumento es que el cumplimiento es un criterio necesario pero no suficiente

para determinar si un cliente va a ser beneficiado por las TIS. Sugerimos que sería
más útil enfocarse en un amplio conjunto de factores que podrían referirse más
adecuadamente al completamiento de la tarea. Lidiando con estas cuestiones, nos la
primera pregunta es: ¿Cómo se pueden medir un amplio rango de factores?

Midiendo completamiento de la tarea

En el trabajo diario clínico, los terapistas cognitivos conductuales forman impresiones

sobre la medida en que sus clientes se comprometen con las actividades de la tarea.
Estás impresiones influencian y están influenciadas por la relación terapéutica, las
metas terapéuticas del cliente y la conceptualización del problema del cliente. Una de
las fuentes principales de información en que los terapeutas forman sus impresiones
es el auto-reporte de los clientes sobre el completamiento de la tarea.

Como parte de nuestro Proyecto de Tareas en TCC, hemos conducido una revisión
sistemática de los métodos de evaluación del cumplimiento de la tarea en las
investigaciones empíricas. Esta revisión ilustró que los auto- reportes de los clientes
eran la fuente más común de información sobre el cumplimiento con la tarea. En
general, varios estudios sugieren que los clientes pueden exagerar sus autos reportes
sobre el completamiento de la tarea.

Los auto reportes sobre el completamiento de la tarea pueden ser obtenidos a través
de una discusión entre sesión o entrevista, a través de grabaciones o diarios de los
clientes y cuestionarios. La mayoría de las terapeutas utilizan una sola forma de auto-
registro.

Con algunas excepciones, la mayoría de los estudios previos se han enfocado en la

evaluación global de la cantidad del completamiento de la tarea más que en la calidad
o en la medida del aprendizaje. Depender de una medida global que incluya un solo
ítem y los constructos confusos de cantidad y calidad, sugiere que hay una necesidad
por nuevas medidas que tengan en cuenta estas limitaciones. Por lo tanto, nuestro
próximo paso en el Proyecto de Tareas en TCC hemos diseñado conceptualmente y
empíricamente métodos dirigidos a la evaluación de completamiento de tareas en
TCC.

Escala de puntuación de tareas II

Para primer paso hacia el desarrollo de una medida más confiable y válida sobre el
completamiento de la tarea, hemos construido una Escala de Puntuación de la Tarea
(Homework Rating Scale - HRS) como una herramienta para la práctica clínica. El
HRS es una medida de 12 ítems de auto-reporte diseñada para medir un rango de
aspectos en el proceso del diseño de la tarea, el compromiso en la tarea y la revisión
de la experiencia al haberse comprometido con la tarea. Se les pide a los clientes que
provean sus respuestas en una escala Likert de 5 puntos.

Cuando la conducta de adherencia o de cumplimiento es monitorizada por métodos

que son conocidos tanto por el cliente como el terapeuta, hay una posibilidad de que la
respuesta del cliente esté sujeta a las características demandadas de la situación
monitorizada. Esto es, las respuestas de los clientes en el HRS original podrían estar
sujetas a un grado de reactividad simple, porque se les está pidiendo reportar sobre su
completamiento de la tarea. La tendencia de los clientes a brindar respuestas positivas
o a responder en una forma socialmente deseable es bien conocida entre la literatura
del cumplimiento con la medicación. Junto con la información que sugiere que los
clientes pueden exagerar en su grado de cumplimiento con la tarea, hemos revisado el
HRS original y hemos presentado el HRS II.

El HRS II invierte la redacción de los ítems sobre la manera en que los clientes
podrían experimentar el no cumplimiento o el cumplimiento parcial de la tarea
asignada. Así, más que intentar superar la posibilidad de la parcialidad socialmente
deseable, el HRS II tiene como objetivo utilizar esa parcialidad para obtener
información sobre las dificultades en el completamiento de la tarea. Las instrucciones
en el cuestionario ahora toman en cuenta que puede haber diferencias entre la manera
en que la tarea fue discutida en la sesión terapéutica, y la existencia de varios
obstáculos junto con otras dificultades en la asignación de la tarea.

A pesar de que HRS II podría ser demostrado como útil, en un futuro, como medida de
proceso en la investigación de TCC, no tenemos información psicométrica de su
medida en el tiempo que escribimos este Capítulo. Hemos encontrado que es útil
pedirles a los clientes que completen el HRS II en forma semirregular en la sala de
espera, antes de una sesión terapéutica, para que sea discutida como parte de la
revisión de la tarea. Además de ahorrar tiempo, las respuestas de los clientes hacia
estos ítems funcionan frecuentemente como una manera de priorizar las barreras
hacia la efectividad de la tarea.