CASO CLINICO

Atonía uterina

CONCEPTO
La atonía uterina se define como la incapacidad del útero de
contraerse tras el alumbramiento, lo que conlleva una falta de
hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente
hemorragia excesiva en el postparto inmediato (más de 500 ml
de sangre tras parto vaginal o más de 1000 ml tras cesárea en
las primeras 24 horas).
Constituye una verdadera emergencia, ya que este sangrado
está asociado a clínica, originando hipovolemia, inestabilidad
hemodinámica y shock. Siendo la principal causa de muerte
materna en todo el mundo, especialmente en países
subdesarrollados o en vías de desarrollo

CAUSAS ETIOLOGICAS
• Embarazos múltiples La atonía uterina es más común en mujeres multíparas
que en uníparas, porque en los embarazos múltiples la fibra uterina está más
elástica debida al peso y, por tanto, le cuesta más contraerse.

• Bebés muy grandes. Por la misma razón, porque el útero está muy distendido,
suele ser más frecuente la atonía cuando el bebé ha sido muy grande.

• Acretismo placentario. Es la adherencia anormal de la placenta a la pared

uterina. “En estos casos, la placenta está muy pegada a las paredes del útero
y cuesta mucho trabajo extraerla”, indica Mari Ángeles Fernández, presidenta
de la Asociación Andaluza de Matronas.

• Alumbramiento de placenta tardío. La salida al exterior de la placenta y de los

anejos fetales suele tardar un máximo de 20 minutos desde que nace al niño
hasta que se desprende la placenta. “Cuando tarda más porque la placenta
está muy pegada, o el bebé no es muy a término y la placenta está muy
arraigada al útero para que no se caiga, hablaríamos de alumbramiento
tardío, y estos alumbramientos pueden derivar en una atonía uterina y una
hemorragia”, explica Fernández.

En el caso de la atonía uterina tardía, las causas son diferentes. Suele deberse a que
la expulsión de la placenta no haya sido completa, o bien hayan quedado
membranas, lo que impide que el útero se contraiga correctamente, provocando una
hemorragia.
SINTOMATOLOGIA O CUADRO CLINICO
La atonía uterina se manifiesta por una hemorragia de importancia variable, que
puede ser intensa y de aparición brusca. Además de la hemorragia externa que sale
por la vagina y los genitales, hay retención de grandes coágulos de sangre dentro del
útero.
Las principales causas de la atonía uterina o factores que desencadenan esa pérdida
del tono uterino pueden ser:

• Cansancio uterino debido a un trabajo de parto muy largo y activo o distocia

(cuando el alumbramiento procede de manera anormal o difícil).
• Parto precipitado.
• Placenta previa (cuando la placenta se implanta sobre el orificio cervical interno,
en la parte baja del útero, tapando total o parcialmente el cuello del útero).
• Sobredistensión uterina por embarazo múltiple.
• Contracciones muy severas que no cesan antes de que nazca el bebé.
• Distensión abdominal excesiva debido a bebés muy grandes (macrosomia fetal)
• Abundante líquido amniótico.
• Haber tenido varios embarazos previos (multiparidad).
• Retención de un resto de la placenta en el interior del útero o infección.
• Cesáreas previas.
• Cirugías ginecológicas uterinas.
• Uso excesivo de oxitócicos durante trabajo de parto.
• Uso de sulfato de magnesio o anestésicos generales.
Algunos factores de riesgo para que ocurra una complicación como la atonía uterina
son problemas de coagulación sanguínea, deficiencia de plaquetas en la paciente,
insuficiencia renal, anemia, miomas y diabetes.

METODOS DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza mediante la exploración física. El ginecólogo tras el parto,

objetiva a la palpación del abdomen, que el útero está blando y ha aumentado de
tamaño, y al realizar un masaje uterino sobre el abdomen, observa la salida de
sangre y coágulos “a bocanadas” por los genitales.

Además, el médico explora el canal del parto, vagina y cuello del útero, para detectar
algún tipo de desgarro.
TRATAMIENTO

Se realiza un tratamiento escalonado según la gravedad de la hemorragia que se

produzca por la atonía uterina:

Inicialmente se coge una vía venosa (punción con un catéter o tubo pequeño en una
vena que se mantiene para poder administrar por ahí suero, medicamentos o
transfusiones sanguíneas, según lo que se precise), y se inicia reponiendo líquidos
como suero fisiológico según las pérdidas que haya en la hemorragia. Además se
realiza un masaje uterino con ambas manos ejerciendo presión externa por la pared
abdominal sobre la zona uterina, y de forma interna a través de la vagina.

Se pueden administrar fármacos por vía intravenosa que ayuden a la contracción del
útero (Oxitocina, Carbetocina, Metilergotamina, Prostaglandinas, Misoprostol... etc.)

Cuando estas medidas fracasan se realiza un tratamiento quirúrgico que puede ser
mediante:

• Legrado instrumental: introducción de un instrumento similar a una cucharilla

por la vagina hasta
• el útero, con el fin de arrastrar y extraer los restos de coágulos y la capa
interna del útero (endometrio).
• Ligadura de vasos sanguíneos pélvicos: es decir, la sutura o "costura de vasos
sanguineos que llevan la sangre hasta el útero con puntos reabsorbibles para
disminuir el flujo de sangre que llega hasta el útero y con ello la hemorragia.
• Picatura o capitonaje: son técnicas que consiguen la compresión del útero
mediante suturas reabsorbibles en este.
• Histerectomía o extracción / extirpación del útero: es la técnica de elección
cuando la paciente no desea tener más hijos o cuando otras técnicas fracasan
y la vida de esta corre peligro.
• Embolización de los vasos uterinos: introducción a través de la arteria femoral
situada en la ingle, de un catéter (pequeño tubo flexible) hasta llegar a la
arteria uterina que lleva sangre al útero. Por medio de la visión en imágenes
obtenidas por rayos X, se localiza el punto exacto de la arteria donde se
meten con el cateter, pequeñas particulas de plástico o de gelatina que se
quedan en ese punto interrumpiendo el flujo de sangre hasta el útero.

COMPLICACIONES

La complicación más importante de la atonía uterina es una hemorragia mayor que

produzca una pérdida de sangre tal que, a pesar del tratamiento, sea insuficiente la
rapidez de reposición de líquidos o las transfusiones sanguíneas y la paciente
padezca un shock hipovolémico, disminuyendo la presión arterial por la incapacidad
de bombeo del corazón de la suficiente sangre hacia los órganos y tejidos, lo que
lleva a un fallo multiorgánico y, si no se resuelve, la muerte de la paciente.

A largo plazo, también puede asociarse con trastornos de la coagulación de la sangre.

PREVENCIÓN
• Es recomendable realizar una analítica previa al parto de la paciente para
valorar la existencia de anemia.
• Se ha observado eficaz la ayuda activa en el periodo de alumbramiento de la
placenta, ayudando a que este se realice de forma completa sin dejar restos
en el útero,
• La administración de fármacos como la Oxitocina en determinados casos para
ayudar a aumentar las contracciones uterinas.
• El masaje uterino abdominal sirve a los profesionales para valorar la situacion
del útero y lo ayuda a
• su regreso o involución a la situación y tamaño normales.