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TETANOS

DEFINICION:
El ttanos es una enfermedad infecciosa, no
contagiosa, es un trastorno del sistema
nervioso, causado por la toxina Clostridium
tetani, caracterizado por la presencia de
espasmos tnicos musculares intensos e
intermitentes de cualquier parte del cuerpo,
con preferencia por grupos musculares de la
cara, paravertebrales, el cuello, la pared
anterior del abdomen y de las extremidades.
EPIDEMIOLOGIA:
La morbilidad y la mortalidad mundial atribuibles a
ttanos se relacionan directamente con higiene
subptima y practicas inadecuadas durante el parto y
el cuidado de heridas.
En 1989, la OMS previo la erradicacin del ttanos en
1995, en 2008 unos 59000 neonatos fallecieron por T.
neonatal, en diciembre 2010, el ttanos aun, no ha sido
erradicado.
Actualmente constituye una patologa infrecuente en
Bolivia gracias al programa nacional de inmunizacin.
El ttanos es una enfermedad que se acompaade una
letalidad elevada especialmente en los pases
subdesarrollados. En Bolivia durante el ao 2010 se
notifico e investigo 9 casos de ttanos.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA
El Clostridium tetani es un bacilo grampositivo,
anaerobio estricto, de aproximadamente 4 a 10
micrones.
En condiciones de anaerobios tiene la capacidad
de desarrollar esporas, las cuales deforman el
cuerpo de la bacteria confirindole su tpico
aspecto de palillo de tambor.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El curso completo del ttanos usualmente dura
de 14 a 28 das. Existen cuatro formas clnicas
segn la gravedad del origen y la extensin del
proceso:
TETANOS LOCAL
Rigidez de los msculos que estn alrededor de la
herida contaminada
Este fenmeno se atribuye a la escasa toxicidad
del germen. Los sntomas persisten semanas o
meses y desaparecen sin dejar secuelas.
TETANOS CEFALICO
poco frecuente

periodo de incubacin corto (24 a 48 h), consecutivo a


la puerta de entrada en la boca y la cara.
rasgos caractersticos son: parlisis facial u
oculomotora y disfagia.
TETANOS GENERALIZADO
es la forma mas frecuente y grave de la enfermedad y
en la cual se presentan los rasgos clsicos como son:
espasmos tnicos (mandbula, cuello, paravertebrales
y abdomen)
opistotonos

rigidez muscular

trismus

risa sardnica
TETANOS NEONATAL
Suele ser generalizado. Mas frecuente en neonatos

nacidos por va vaginal de madres no inmunizadas.


Habitualmente la puerta de entrada es el ombligo y
tiene un periodo de incubacin corto, por lo cual los
sntomas pueden presentarse tan tempranamente
como tres das despus de la exposicin y alcanzar su
mximo al sexto o sptimo da.
El primer signo es:

dificultad o incapacidad para succionar

rigidez de cuerpo

espasmos generalizados

miembros inferiores permanecen en hiperextensin y


los superiores en hiperflexion, pegados al trax, las
manos se fijan en flexin sobre el antebrazo, con los
puos firmemente cerrados.
el opistotonos generalmente es intenso
aparece la risa sardnica; los ojos permanecen
cerrados por blefarospasmo, la frente plegada y los
labios contrados como si se quisiera pronunciar la
letra u.
El espasmo de los msculos respiratorios puede
conducir a episodios de apnea; el incremento de la
presin intraabdominal provoca vomito.
Los espasmos suelen disminuir al final de la
segunda semana y persisten por un lapso de 4
semanas. La mortalidad es alta, con complicaciones
como hemorragia del SNC, neumona, hemorragia
pulmonar y espasmos larngeos.
DIAGNOSTICO
El ttanos se diagnostica por la presentacin clnica y tiene
escasos diagnsticos diferenciales. Si se toca la pared
posterior de la faringe con una esptula, se induce un
reflejo de contraccin de los maseteros en presencia de
ttanos y esto puede excluir al diagnostico de
intoxicaciones.
En el laboratorio la utilidad primordial es la de descartar
intoxicaciones. En la biometra hemtica los leucocitos
estn normales o levemente elevados. El liquido
cefalorraqudeo y el electroencefalograma son normales. La
electromiografa es anormal pero inespecfica. La tincin de
gram de las heridas puede revelar bacilos grampositivos
caracteristicos con esporas terminales en un tercio de los
pacientes con tetanos. Un cultivo positivo de una lesin
puede apoyar el diagnostico, pero un cultivo positivo en
ausencia de sntomas no es indicativo de que la intoxicacin
tetnica se desarrolle.
El diagnostico diferencial incluye:
Abscesos parafaringeos o periamigdalinos; infecciones

dentales y enfermedad temporomandibular.


Poliomielitis y otras formas de encefalomielitis que

causan alteracin de la conciencia.


Meningoencefalitis y meningitis, la cual puede causar

rigidez de cuello y conciencia alterada.


Parlisis de Bell que involucra el nervio facial.

Tetania por hipocalcemia.

Intoxicacin por estricnina.

Sndromes neurolpticos malignos.

Sepsis.

Convulsiones.

Rabia.
PREVENCION
La inmunizacin activa con toxoide tetnico es la va
ms eficaz de proteccin de la enfermedad.
La seroterapia con anticuerpos (antitoxina) de origen
equino ha sido desplazada por el amplio uso de
inmunoglobulina humana hiperinmune o especifica
(TIG).
La inmunoglobulina intravenosa o la antitoxina tetnica equina debe administrarse cuando la TIG no este

Tipo de heridas
Historia de limpia otras
inmunizacin
Tres o ms dosis de Toxoide solo si la ultima Toxoide solo si la ultima dosis se
toxoide tetnico dosis se dio hace > de 10 dio hace > de 5 aos
aos
Menos de tres dosis o No TIG TIG: 500 u
historia incierta Toxoide 0,5 ml toxoide 0,5 ml
TRATAMIENTO
INTERRUPCION DE LA PRODUCCION DE TOXINA
Manejo de la herida:

El cuidado local de la herida es esencial e incluye


debridacion quirrgica. Remover cuerpos extraos,
irrigar la lesin y dejar abierta. Escisin del tejido
necrtico, aunque la escisin del muon umbilical ya
no se recomienda en casos de ttanos neonatal. No se
requieren antibiticos locales o la inmunoglobulina
instilada.
Terapia antimicrobiana
Los antibiticos son administrados universalmente aunque es
probable que desempeen solo un papel poco importante en el
manejo.
La penicilina, que es eficaz contra Clostridium sp, ya no se
recomienda para el ttanos porque es un antagonista GABA y
puede agravar los espasmos; actualmente la droga de eleccin
es el metronidazol (7,5 mg/kg/dia cada 6 horas). Dos estudios
compararon la administracin intramuscular de penicilina y
de metronidazol va oral para ttanos generalizado. El primer
estudio mostro reduccin en la mortalidad en el grupo del
metronidazol comparado con el de penicilina. No hubo
diferencia en la mortalidad en el segundo estudio, pero los
pacientes que recibieron metronidazol requirieron menos
relajantes musculares y sedantes. Los antimicrobianos
alternos incluyen clindamicina, tetraciclina y vancomicina.
Neutralizacin de la toxina no fijada

La terapia especifica con inmunoglobulina humana


intramuscular (HTIG) esta encaminada a la
neutralizacin de la toxina circulante antes de que se
ligue a la membrana celular neuronal. Esta debe ser
administrada tan pronto como se considere el diagnostico
de ttanos. La administracin temprana de antitoxina
puede prevenir la diseminacin de la toxina dentro del
SNC. La dosis recomendada de HTIG varia de 500 a 3000
unidades. Aunque la dosis recomendada basada en peso
corporal no esta disponible, es razonable administrar una
pequea cantidad de un viral nico de HTIG a los recin
nacidos (250 unidades.
En pases donde la HTIG no estn disponibles, la
antitoxina equina se administra en dosis de 1500
3000 unidades, IM O EV, para alcanzar las
concentraciones sricas mnimas protectoras de 0,1
IU/ml.
Esta toxina puede desencadenar reacciones
indeseables, por lo que el paciente debe ser sometido a
pruebas de sensibilidad, aplicndole 0,1 ml de
antitoxina por via intradrmica, se debe esperar 20
minutos y si no existe una reaccin eritematosa con
dimetro mayor a 10 mm, puede ser aplicada con toda
confianza.
Caso contrario ser necesario intentar la
desensibilizacin de acuerdo con el esquema de la tabla
siguiente con un intervalo de 20 min entre cada una.
Cantidad de Va de Preparacin
antitoxina administracin
0,1 ml subcutnea Diluida al 1:20
0,1 ml subcutnea Diluida al 1:10
0,1 ml subcutnea Sin diluir
0,3 ml IM Sin diluir
0,5 ml IM Sin diluir
Control de espasmos musculares
Disminuyen colocando al paciente en una habitacin
oscura.
La sedacin y relajacin muscular deben ser
instituidas con diazepam (0.1 0.2 mg/kg IV c/ 4 6 h)
Si los espasmos no se controlan adecuadamente se
usan bloqueadores neuromusculares (pancuroneo,
vencuroneo, doxacureo).