ENFERMEDADES MEDICAS DURANTE EL EMBARAZO

Como regla general, todas las enfermedades que someten al organismo a una tensión considerable son mucho
más graves cuando se presentan en una mujer embarazada. —J. Whitridge Williams (1903)

Las mujeres embarazadas son susceptibles a cualquier trastorno médico y quirúrgico que puede afectar a las mujeres
en edad fértil. Algunos de estos, en especial los que son crónicos, suelen preceder al embarazo. Pero, pueden
complicar de forma aguda un embarazo normal.

OBESIDAD

En la actualidad, el peso excesivo es un problema de salud importante en muchas sociedades.

Los aspectos de salud adversos de la obesidad son sorprendentes e incluyen riesgos para la diabetes
mellitus, cardiopatía, hipertensión, apoplejía y osteoartritis. Las embarazadas obesas y sus fetos son
propensos a diversas complicaciones graves relacionadas con el embarazo y a mayores tasas de
morbilidad y mortalidad a largo plazo.

Embarazo y Obesidad:

Sin lugar a duda, las mujeres obesas tienen desventajas reproductivas. Teniendo dificultades para lograr
el embarazo, pérdida temprana y recurrente del embarazo, parto prematuro y varias complicaciones
obstétricas, médicas y quirúrgicas con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el puerperio. Además,
el fracaso de los anticonceptivos orales puede ser más probable en mujeres con sobrepeso
Morbilidad Materna:

Para las mujeres con sobrepeso, las tasas más altas de resultados adversos complican el embarazo.

Para las mujeres obesas, las definiciones utilizadas en los estudios de resultados varían ampliamente, y
los BMI >30 kg/m2 a >50 kg/m2.

Las mujeres con obesidad supermórbida experimentan tasas muy altas de complicaciones maternas y
neonatales, entre ellas preeclampsia, sobrecrecimiento fetal y parto por cesárea, con tasas aún más
altas de aspiración de meconio, asistencia con ventilador y muerte neonatal.
Morbilidad Perinatal:

Las complicaciones tanto fetales como neonatales aumentan en las mujeres obesas. Dos cofactores
importantes e interrelacionados que contribuyen a tasas excesivas de morbilidad perinatal son la
hipertensión crónica y la diabetes, ambas relacionadas con la obesidad maternal. Cada una de estas
comorbilidades puede desempeñar un papel en las tasas más altas de restricción del crecimiento fetal y
parto prematuro.

Las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de complicaciones múltiples durante el trabajo de parto o
el parto. Estos incluyen embarazo postérmino o anomalías del trabajo de parto.

Inducción de parto: En comparación con las mujeres de peso normal, las obesas tienen el doble de
probabilidades de someterse a una inducción del parto. Desafortunadamente, las mujeres obesas
también tienen el doble de probabilidades de experimentar una inducción fallida, y este riesgo aumenta
con mayores grados de obesidad.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

El embarazo en las mujeres con enfermedad cardiaca significativa puede ser extremadamente peligroso
y puede conducir a la descompensación y a la muerte.

Los profundos cambios anatómicos y funcionales inducidos por el embarazo en la fisiología cardiaca
pueden tener un efecto profundo en enfermedades cardiacas subyacente.

la insuficiencia cardiaca puede desarrollarse después de las 28 semanas de gestación, cuando se produce
hipervolemia inducida por el embarazo y el gasto cardiaco alcanza su punto máximo. En la mayoría, sin
embargo, la insuficiencia cardiaca desarrolla en el periparto, cuando el trabajo de parto, el parto agregan
cargas cardiacas indebidas. Algunas de estas incluyen preeclampsia, hemorragia, anemia, y sepsis.

Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden inducir síntomas y alterar los hallazgos clínicos
que pueden confundir el diagnóstico de enfermedad cardiaca. Por ejemplo, en el embarazo normal, los
soplos sistólicos cardiacos funcionales son comunes, el esfuerzo respiratorio se acentúa, el edema se
acumula frecuentemente en las extremidades bajas después de la mitad del embarazo, y a menudo se
desarrolla fatiga e intolerancia al ejercicio.
Clasificación de la enfermedad cardiaca funcional:

Clase I. No comprometida, sin limitación de la actividad física: Estas mujeres no tienen síntomas de
insuficiencia cardiaca ni experimentan dolor anginoso.

• Clase II. Ligera limitación de la actividad física: Estas mujeres se sienten cómodas en reposo, pero si se
realiza una actividad física normal, se producen molestias en forma de fatiga excesiva, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso.

• Clase III. Marcada limitación de la actividad física: Estas mujeres se sienten cómodas descansando, pero
esfuerzos menoress les causan fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

• Clase IV. Severamente comprometida: incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias:
Síntomas de insuficiencia cardiaca o angina pueden desarrollarse incluso en reposo. Si se emprende
cualquier actividad física, aumenta la incomodidad.

Trabajo de parto: se prefiere el parto vagina, y la inducción de trabajo de parto casi siempre es segura.

Los signos vitales se toman con frecuencia entre las contracciones. Los incrementos en la frecuencia del
pulso muy por encima de los 100 latidos por minuto (bpm, beats per minute) o en la frecuencia
respiratoria superior a 24 por minuto, particularmente cuando se asocia con disnea, puede sugerir
insuficiencia ventricular inminente. En caso de evidencia de descompensación cardiaca, el manejo médico
intensivo debe ser instituido inmediatamente. El parto en sí no necesariamente mejora la condición
materna y, de hecho, puede empeorarlo.

La descompensación cardiovascular durante el trabajo de parto puede manifestarse como edema

pulmonar con hipoxia o como hipotensión, o ambos. El enfoque terapéutico adecuado depende del
estado hemodinámico específico y de la lesión cardiaca subyacente.
 TRASTORNOS PULMONARES

A lo largo de mucho tiempo se ha observado que las mujeres con un embarazo avanzado toleran mal la
enfermedad pulmonar. Sin embargo, los trastornos pulmonares se encuentran con frecuencia durante el
embarazo. El asma crónica o una exacerbación aguda es el más común y afecta hasta 8% de las mujeres
embarazadas, La neumonía también es una complicación frecuente después del parto que requiere
reingreso.

Alteraciones fisiológicas inducidas por el embarazo:

1. La capacidad vital y la capacidad inspiratoria aumentan en aproximadamente 20% al final del embarazo.

2. El volumen de reserva espiratoria disminuye de 1 300 mL a alrededor de 1 100 mL.

3. El volumen corriente aumenta cerca de 40% a estimulación la progesterona.

4. La ventilación minuto aumenta entre 30 y 40% debido al aumento del volumen corriente. Como
resultado, la Po2 arterial aumenta de 100 a 105 mmHg.

5. Las crecientes demandas metabólicas causan un aumento de 30% en la producción de dióxido de

carbono (CO2). Pero, debido a su capacidad de difusión e hiperventilación incrementada de forma
concomitante, la Pco2 arterial disminuye de 40 a 32 mmHg.

6. El volumen residual disminuye aproximadamente 20% de 1 500 mL a alrededor de 1 200 mL.

7. La compliancia de la pared torácica se reduce en un tercio por la expansión del útero y el aumento de
la presión intraabdominal.

TRASTORNOS TROMBOEMBÓLICOS

El tromboembolismo sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

La trombosis venosa profunda, por sí sola, es más frecuente antes del parto, mientras que el embolismo
pulmonar es más común en las primeras 6 semanas posteriores.

Durante un embarazo normal, aumenta el riesgo de ocurrencia de cada uno de estos eventos. El
agrandamiento del útero provoca una compresión de las venas pélvicas y de la vena cava inferior, y hace
que el sistema venoso de la extremidad inferior sea particularmente vulnerable a la estasis.

TRASTORNOS RENALES Y DE LAS VÍAS URINARIAS

Los riñones aumentan de volumen y la dilatación de los cálices renales y los uréteres

Alguna dilatación se desarrolla antes de las 14 semanas y probablemente se deba a la relajación de las
capas musculares inducida por la progesterona. La dilatación más marcada es aparente a mediados del
embarazo debido a más compresión de la parte distal del uréter, en especial en el lado derecho.

Debido a estos cambios fisiológicos, el riesgo de infección urinaria alta aumenta. La evidencia de
hipertrofia renal funcional se manifiesta muy pronto después de la concepción.
A las 12 semanas de gestación, la tasa de filtración glomerular ya está aumentada en un 20% por encima
de los valores no gestacionales. En última instancia, el flujo de plasma y la GFR aumentan en 40 y 65%,
respectivamente. En consecuencia, las concentraciones séricas de creatinina y urea disminuyen de
manera sustancial durante el embarazo, y los valores dentro de un rango normal no gestacional pueden
ser anormales para el embarazo.

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

Estas son las infecciones bacterianas más frecuentes que complican el embarazo. Aunque la bacteriuria
asintomática es la más común, la infección sintomática incluye cistitis, o puede incluir a los cálices renales,
la pelvis y el parénquima para causar pielonefritis. Los organismos que causan infecciones urinarias son
los de la flora perineal normal.

la estasis urinaria, el reflujo vesicoureteral y la diabetes predisponen a las infecciones sintomáticas

urinarias altas

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Se refiere a bacterias persistentes que se multiplican activamente en el tracto urinario en mujeres

asintomáticas. La incidencia durante el embarazo es similar a la de las mujeres no embarazadas. Varía de
2 a 7% y es característicamente dependiente de la población, La bacteriuria suele estar presente en la
primera consulta prenatal. Un resultado positivo inicial del cultivo de orina realizado como parte de la
atención prenatal debe impulsar el tratamiento. Después de esto, menos del 1% de las mujeres
desarrollan una infección de las vías urinarias

La mayoría de los estudios indican que si no se trata la bacteriuria asintomática, alrededor de 25% de las
mujeres infectadas desarrollarán una infección sintomática durante el embarazo.

CISTITIS Y URETRITIS

La cistitis produce disuria, urgencia y frecuencia miccionales, pero con pocos hallazgos sistémicos
asociados. Usualmente se encuentran piuria y bacteriuria. La hematuria microscópica es común, y en
ocasiones hay hematuria macroscópica por cistitis hemorrágica. Aunque la cistitis por lo general no es
complicada, las vías urinarias altas pueden verse afectadas por una infección ascendente. Casi 40% de las
embarazadas con pielonefritis aguda tienen síntomas anteriores de infección de vías urinarias bajas

PIELONEFRITIS AGUDA

La infección renal es una de las complicaciones médicas graves más frecuentes del embarazo.

La infección renal se desarrolla con más frecuencia en el segundo trimestre, y la nuliparidad y la edad
temprana son riesgos.

La pielonefritis es unilateral y derecha en más de la mitad de los casos, y es bilateral en un cuarto. La fiebre
y los escalofríos por lo general se desarrollan de manera abrupta, y los pacientes tienen dolor en una o
ambas regiones lumbares. La anorexia, las náuseas y los vómitos pueden empeorar la deshidratación. La
sensibilidad usualmente puede ser provocada por percusión en uno o ambos ángulos costovertebrales. El
diagnóstico diferencial incluye, entre otros, trabajo de parto, corioamnionitis, torsión anexial, apendicitis,
desprendimiento de placenta o leiomioma infartado.
 TRATORNOS GASTROINTESTINALES

El diagnóstico de apendicitis aguda es más difícil que en otros tiempos, ya que el agrandamiento del útero
hace que sea casi imposible explorar la región ilíaca derecha satisfactoriamente. —J. Whitridge Williams

Estas palabras resumen que, durante el embarazo normal, el tracto gastrointestinal y sus apéndices
experimentan notables alteraciones anatómicas, fisiológicas y funcionales.

Los hallazgos físicos a menudo están ocultos por un gran útero y puede alterar la ubicación y la intensidad
del dolor y la sensibilidad.

TRSTORNOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR

Hiperémesis Gravídica : Las náuseas y vómitos leves a moderados son especialmente comunes en mujeres
embarazadas hasta aproximadamente las 16 semanas de gestación.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico: El síntoma principal del reflujo es la acidez estomacal o pirosis,
que es especialmente común en el embarazo. Su prevalencia aumentó del 26% en el primer trimestre al
36% en el segundo y al 51% en el tercer trimestre.
Los síntomas de reflujo generalmente responden a la abstinencia del tabaco y el alcohol, las comidas
pequeñas, la elevación de la cabecera de la cama y la evitación de la posición yacente después de comer.
Los antiácidos orales son terapia de primera línea. Si persisten los síntomas graves, se administra
sucralfato junto con un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista del receptor H2. Ambas clases
son generalmente seguras para el uso durante el embarazo.

Apendicitis: La incidencia de por vida de la apendicitis varía de 7 a 10%. Por tanto, no es sorprendente
que una evaluación para una posible apendicitis sea relativamente común durante el embarazo. Se vuelve
a enfatizara que el embarazo dificulta el diagnóstico de apendicitis. Las náuseas y los vómitos acompañan
al embarazo normal, pero también, a medida que el útero se agranda, el apéndice se mueve hacia arriba
y hacia afuera desde el cuadrante inferior derecho.

Por estas y otras razones, las mujeres embarazadas, especialmente las que se encuentran al final de la
gestación, con frecuencia no tienen hallazgos clínicos “típicos” para la apendicitis. Por tanto, comúnmente
se confunde con colecistitis, trabajo de parto, pielonefritis, cólico renal, desprendimiento de placenta o
degeneración del leiomioma uterino.

La apendicitis aumenta la probabilidad de aborto o trabajo de parto prematuro, especialmente si se ha

desarrollado peritonitis.

Dx: El dolor abdominal persistente y la sensibilidad son los hallazgos más reproducibles. El dolor en el
cuadrante inferior derecho es el más frecuente, aunque el dolor migra hacia arriba con el desplazamiento
apendicular. Para la evaluación inicial, la imagen ecográfica abdominal es razonable en la sospecha de
apendicitis,

TRASTORNOS HEPATICOS.
Normalmente, las enfermedades hepáticas que complican el embarazo se clasifican en tres categorías
generales. La primera incluye aquellas específicamente relacionadas con el embarazo que se resuelven
espontáneamente o después del parto. Algunos ejemplos son: la colestasis intrahepática y el hígado graso
agudo, el daño hepatocelular con preeclampsia —el síndrome HELLP— que se caracteriza por hemólisis,
niveles elevados de enzimas hepáticas en suero y bajos conteos de plaquetas.

La segunda categoría involucra trastornos hepáticos agudos que son coincidentes con el embarazo, como
la hepatitis viral aguda. La tercera categoría incluye enfermedades hepáticas crónicas que preceden al
embarazo, como hepatitis crónica, cirrosis o várices esofágicas. Es importante destacar que varios cambios
fisiológicos normales inducidos por el embarazo provocan manifestaciones clínicas y de laboratorio
apreciables relacionadas con el hígado,

Los hallazgos como niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica, eritema palmar y angiomas aracniformes,
que podrían sugerir una enfermedad hepática, son comunes durante el embarazo normal.
 TRASTORNOS HEMATOLOGICOS

las mujeres embarazadas son susceptibles a anomalías hematológicas que pueden afectar a cualquier
mujer en edad fértil. Estas incluyen trastornos crónicos, entre ellos anemias hereditarias, trombocitopenia
inmunológica y tumores malignos como leucemias y linfomas. Otros trastornos surgen durante el
embarazo debido a las demandas inducidas en esta etapa. Dos ejemplos son la deficiencia de hierro y las
anemias megaloblásticas.

Las dos causas más comunes de anemia durante el embarazo y el puerperio son la deficiencia de hierro y
la pérdida aguda de sangre.

Anemia por deficiencia de hierro: La deficiencia de hierro a menudo se manifiesta por una disminución
apreciable en la concentración de hemoglobina. En el tercer trimestre, se necesita hierro adicional para
aumentar la hemoglobina materna y para el transporte al feto. Debido a que la cantidad de hierro
desviada al feto es similar entre una madre normal y una deficiente en hierro, el recién nacido de una
madre severamente anémica no sufre de anemia por deficiencia de hierro. Las reservas de hierro neonatal
están relacionadas con el estado del hierro materno y con el momento de la ligadura del cordón.

Anemia por perdida de sangre: En el embarazo temprano, la anemia causada por pérdida aguda de sangre
es frecuente con el aborto, el embarazo ectópico y la mola hidatidiforme. En el posparto, la anemia casi
siempre se debe a una hemorragia obstétrica. Si una mujer moderadamente anémica, definida por un
valor de hemoglobina de cerca de 7 g/dL, es hemodinámicamente estable, puede deambular sin síntomas
adversos y no está séptica, no se indican las transfusiones de sangre. En cambio, la terapia de hierro oral
se administra durante, al menos, 3 meses.

DIABETES MELLITUS
Clasificación durante el embarazo:
La diabetes es la complicación médica más común del embarazo. Las mujeres se pueden clasificar en
aquellas que se sabía padecían diabetes antes del embarazo: pregestacionales o manifiestas, y las que se
diagnostican durante el embarazo: diabetes gestacional.

Diagnostico: Las mujeres con niveles altos de glucosa en plasma, glucosuria y cetoacidosis no plantean
un desafío diagnóstico. Las mujeres con un nivel de glucosa en plasma aleatorio >200 mg/dL, además de
signos y síntomas clásicos como polidipsia, poliuria y pérdida de peso inexplicable, o aquellas con un nivel
de glucosa en ayunas >125 mg/dL,se conocen como pacientes con diabetes manifiesta detectada por
primera vez en el embarazo.

Efectos sobre el feto:

1. Aborto espontaneo
2. Parto prematuro
3. Malformaciones
4. Crecimiento fetal alterado: la incidencia de macrosomía aumenta de manera significativa cuando las
concentraciones medias de glucosa en sangre materna superan los 130 mg/dL.
5. Fallecimiento fetal inexplicable
6. Hidramnios
7. Miocardiopatía
8. Hipoglucemia: Las concentraciones bajas de glucosa, definidas como menos de 45mg/dl son comunes en
los recién nacidos de mujeres con concentraciones inestables de glucose durante el parto.
9. Diabetes Hereditaria

Efectos sobre la madre:

1. Preeclampsia: La hipertensión asociada con el embarazo es la complicación que, con mayor frecuencia,
obliga al parto prematuro en mujeres diabéticas
2. Nefropatía Diabetica: La nefropatía detectable desde el punto de vista clínico comienza con
microalbuminuria: 30 a 300 mg/24 horas.
3. Retinopatia diabetica

Diabetes Gestacional: La palabra gestacional implica que la diabetes es inducida por el embarazo, aparentemente
debido a cambios fisiológicos exagerados en el metabolismo de la glucosa. La diabetes gestacional se define como
la intolerancia a los carbohidratos, de gravedad variable, con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.
Esta definición se aplica independientemente de si la insulina se usa o no para el tratamiento y, sin duda, incluye a
algunas mujeres con diabetes manifiesta no reconocida con anterioridad.

TRATAMIENTO PRIMER TRIMESTRE

El mejor tratamiento para la embarazada diabética pregestacional es la insulina.

Es fundamental vigilar de manera estricta la regulación de la glucosa.

Alimentación cuando menos 175 g de hidratos de carbono por dia.
No se recomienda bajar de peso, pero en las mujeres con sobrepeso u obesidad Se aconseja una
restricción calórica moderada.

TRATAMIENTO SEGUNDO TRIMESTRE

Para reconocer defectos del tubo neural y otras anomalías se mide la alfafetoproteina del suero
materno en las semanas 16 a 20 de la gestación y se realiza una ecografia entre las semanas 18 y 20
semanas.

TERCER TRIMESTRE Y PARTO

Se recomienda reducir o suspender la dosis de insulina de acción prolongada el dia del parto.

Administrar insulina regular para satisfacer las necesidades insulinicas en la madre durante este lapso ya
que la cantidad necesaria de insulina desciende en forma acentuada después del parto.

TRASTORNOS NEUROÓGICOS

La epilepsia parece no tener ningún efecto sobre el embarazo, aunque en el momento del trabajo de
parto puede ser confundida con la eclampsia por observadores sin experiencia. Si los ataques son
frecuentes, el paciente debe recibir grandes dosis de bromuro de potasio y tratarse igual que en otras
ocasiones.

Aunque las enfermedades del sistema nervioso más encontradas durante el embarazo son las mismas
que aparecen en no embarazadas, algunos trastornos neurológicos se encuentran con más frecuencia
en embarazadas: la parálisis de Bell, algunos tipos específicos de accidentes cerebrovasculares, la
hipertensión intracraneal benigna y los pseudotumores del cerebro. Los trastornos neurovasculares
son una causa importante de mortalidad materna.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Las infecciones han sido históricamente una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
materna y fetal en todo el mundo. La conexión vascular materno-fetal única, en algunos casos, sirve
para proteger al feto de agentes infecciosos, mientras que en otros proporciona un conducto para su
transmisión al feto. El estado serológico materno, la edad gestacional en el momento de la infección, el
modo de adquisición y el estado inmunológico de la madre y su feto influyen en el resultado de la
enfermedad.

La capacidad inmunológica activa del feto y el neonato se ve comprometida en comparación con la de

niños mayores y adultos. La inmunidad humoral y mediada por células fetales comienza a desarrollarse
entre las 9 y las 15 semanas de gestación .

La respuesta fetal primaria a la infección es la inmunoglobulina M (IgM). La inmunidad pasiva es

proporcionada por la IgG transferida a través de la placenta. A las 16 semanas, esta transferencia
comienza a aumentar rápidamente, y a las 26 semanas, las concentraciones fetales son equivalentes a
las de la madre. Después del nacimiento, la lactancia materna protege contra algunas infecciones,
aunque esta protección comienza a disminuir a los 2 meses de edad.

Las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud (2013) son amamantar

exclusivamente durante los primeros 6 meses de vida con lactancia parcial hasta los 2 años de edad.