Trastorno de ansiedad generalizada

Esta Revista comienza con un caso destacando un problema clínico común. Se presenta
entonces evidencia que apoya varias estrategias, seguida de una revisión de las guías formales,
cuando existan. El artículo concluye con recomendaciones clínicas de los autores.

Una mujer casada de 46 años de edad se presenta con insomnio, dolores de cabeza, tensión
muscular y dolor de espalda. Ella describe un patrón a largo plazo de preocupación sobre varias
situaciones de la vida, incluida la salud, las finanzas, y su trabajo, y ella nota un aumento de la
ansiedad asociada con que su hijo adolescente deje la casa para asistir a la universidad. Ella bebe
alcohol diariamente para reducir la tensión y ayudarla a dormir. Al revisar su historia, usted nota
que ella ha visitado su oficina muchas veces durante el año pasado debido a síntomas físicos.
¿Cuál es su consejo?

EL PROBLEMA CLÍNICO

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupación crónica y persistente. Esta

preocupación, que es multifocal (por ejemplo, acerca de las finanzas, la familia, la salud y el
futuro), excesiva y difícil de controlar, por lo general se acompaña de otros síntomas psicológicos
y físicos no específicos (Tabla 1). El término "trastorno de ansiedad generalizada" puede sugerir
erróneamente que los síntomas son totalmente inespecíficos, y este error a veces puede
conducir al uso inadecuado de este diagnóstico para prácticamente cualquier paciente con
ansiedad. Un nuevo término - trastorno de la preocupación generalizada - se consideró, sin
embargo no se ha adoptado, para la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Médicos (DSM-5). Sin embargo, la preocupación excesiva es, de hecho, el núcleo y la
característica que define el trastorno de ansiedad generalizada.

De acuerdo con las encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia estimada de

trastorno de ansiedad generalizada en la población general de los Estados Unidos es del 3,1%
en el año anterior y un 5,7% durante la vida de un paciente; la prevalencia es aproximadamente
dos veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. La edad de inicio es muy variable;
algunos casos de trastorno de ansiedad generalizada comienzan en la infancia, la mayoría
comienza en la edad adulta temprana, y otro pico de casos de nueva aparición se produce en la
edad avanzada, a menudo en el contexto de condiciones de salud crónicas físicas. El trastorno
de ansiedad generalizada es, por definición, un trastorno crónico; 6 meses es la duración mínima
de la ansiedad para el diagnóstico, y la mayoría de los pacientes han tenido la enfermedad
durante años antes de buscar tratamiento.

El trastorno de ansiedad generalizada es particularmente frecuente en los centros de atención

primaria, donde se produce entre 7 y 8% de los pacientes. Los pacientes rara vez, sin embargo,
informan el síntoma de preocupación. La presentación predominante en la atención primaria
(en lugar de la salud mental) son los síntomas físicos como dolores de cabeza o malestar
gastrointestinal. En los niños, el trastorno de ansiedad generalizada con frecuencia se manifiesta
como dolor abdominal recurrente y otros síntomas somáticos que pueden causar que no vayan
a la escuela.
 Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del trastorno de
La depresión mayor es una
ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesiva acerca de varios enfermedad coexistente común,
eventos que se presentan varios días por al menos 6 meses. aunque la depresión mayor puede
ser difícil de distinguir del trastorno
Las personas encuentran dificultades para controlar su
de ansiedad generalizada, porque
preocupación
muchos de los síntomas del
La ansiedad y preocupación están asociadas con al menos trastorno de ansiedad generalizada
tres de los siguientes 6 síntomas (solo un síntoma es (por ejemplo, la fatiga y el insomnio)
necesario en niños): inquietud o una sensación de estar
se superponen con los de la
agitado o "al límite”, fatigarse con facilidad, dificultad para
concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, y alteraciones depresión mayor. Anhedonia
del sueño. persistente (la incapacidad de
experimentar placer), que es
La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos asociados
causan malestar clínico significativo o deterioro en áreas
característico de la depresión mayor,
importantes del funcionamiento. no es un síntoma de trastorno de
ansiedad generalizada. Los pacientes
La molestia no se debe a los efectos fisiológicos de una con trastorno de ansiedad
sustancia o condición médica.
generalizada a menudo describen
El trastorno no se explica por otro trastorno mental. una sensación de impotencia,
*Todas las características enumeradas deben estar presentes para mientras que los pacientes con
realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada.
Adaptado de la asociación americana de psiquiatría, DSM-5.
depresión mayor pueden sentirse sin
esperanza. Sin embargo, las
personas con trastorno de ansiedad generalizada tienen un mayor riesgo de autoagresión
deliberada, incluidos los intentos de suicidio. En muchos pacientes, el trastorno de ansiedad
generalizada es una condición creciente y menguante subyacente, con ataques episódicos de
depresión mayor que aparecen durante circunstancias de la vida particularmente estresantes.
Esta doble aparición del trastorno de ansiedad generalizada y depresión mayor constituye lo
que se refiere a veces como "depresión ansiosa", un cuadro clínico muy común en la asistencia
primaria.

El diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada es amplio. El trastorno de

ansiedad en salud (anteriormente conocida como la hipocondría) se diagnostica cuando las
preocupaciones se restringen a una preocupación por la enfermedad. El trastorno obsesivo-
compulsivo, que se diagnostica cuando las preocupaciones están ligadas a creencias irracionales
(por ejemplo, las creencias acerca de la contaminación), se asocia a menudo con compulsiones
(como lavarse las manos). El trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el miedo y la
preocupación están limitados al escrutinio de los demás y vergüenza cuando la persona tiene
que interactuar con o actuar frente a los demás. En el trastorno de pánico, la ansiedad se
caracteriza por episodios repentinos e inesperados, transitorios de síntomas de miedo y físicos,
y en el trastorno de estrés post-traumático, una historia de traumas que amenazan la vida
precede a la aparición de la ansiedad, que se une a recordatorios del evento o eventos
traumáticos.

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada han aumentado los riesgos de otros
problemas de salud mental y físicos (por ejemplo, síndromes de dolor crónico, asma o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad inflamatoria intestinal).
Aproximadamente el 35% de las personas con trastorno de ansiedad generalizada se auto
medican con alcohol y drogas para reducir los síntomas de la ansiedad, y este patrón de uso se
cree que contribuye al aumento del riesgo de problemas con el alcohol y las drogas de uso entre
estas personas. Dadas las altas tasas de enfermedades concomitantes, el tratamiento del
 PUNTOS CLÍNICOS
CLAVE
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZA
 El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la persistencia de ansiedad y preocupación incontrolable que ocurre en forma continua por al menos
6 meses.
 Este trastorno está asociado comúnmente con depresión, abuso de alcohol y sustancias, problemas físicos de salud, o todos estos factores.
 En la atención primaria, los pacientes con este trastorno a menudo presentan síntomas físicos como cefaleas, tensión muscular, síntomas gastrointestinales,
dolor de espalda, insomnio.
 La detección temprana es posible con herramientas como la escala para el trastorno de ansiedad generalizada 7 (GAD-7) que debe ser usada para evaluar la
severidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento.
 El tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada es la terapia cognitivo conductual, farmacoterapia con inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (SSRI) o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SRNI), o terapia cognitivo conductual en conjunto con
SSRI o SNRI. Pregabalina y buspirona son consideradas de segunda línea o medicamentos adyuvantes.
 Aunque existe controversia sobre el uso a largo plazo de benzodiacepinas debido al potencial uso inadecuado, y las preocupaciones sobre los efectos
adversos cognitivos a largo plazo, estos agentes pueden, ser usados con precaución y monitorización a largo plazo en pacientes seleccionados con resistencia
al tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.

trastorno de ansiedad generalizada requiere la atención a un conjunto potencialmente complejo

de síntomas psicológicos y físicos, que pueden reforzarse mutuamente.

Factores de riesgo bien establecidos para el trastorno de ansiedad generalizada incluyen el sexo
femenino, el estado socioeconómico bajo, y la exposición a adversidad en la niñez (por ejemplo,
el abuso físico o sexual, negligencia, y los problemas de los padres con la violencia infligida por
la pareja, el alcoholismo y el consumo de drogas). La evidencia reciente sugiere que la exposición
al castigo físico en la infancia se asocia con un mayor riesgo de trastorno de ansiedad
generalizada en la edad adulta. Sin embargo, estos factores de riesgo no son específicos y
pueden también asociarse con riesgos de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Los estudios en gemelos han mostrado evidencia de un riesgo genético moderado de trastorno
de ansiedad generalizada, con una heredabilidad que se estima entre el 15 y el 20%. Estudios de
asociación genómica en personas con trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos de
ansiedad han sugerido algunas asociaciones genéticas, pero estos resultados aún no han sido
ampliamente replicados.

Un constructo psicológico conocido como intolerancia a la incertidumbre - la tendencia a

reaccionar negativamente ante situaciones que son inciertas - ha demostrado ser una
característica relativamente específica de las personas con trastorno de ansiedad generalizada.
Aunque no está claro si el origen de esta construcción es experimental o genética, la observación
de que una reducción de la intolerancia a la incertidumbre es un mediador importante de los
resultados de la terapia cognitiva conductual proporciona apoyo a su papel central en este
trastorno.

Los estudios de neuroimagen funcional que incluían pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada han sugerido una mayor activación en las partes del sistema límbico (por ejemplo,
la amígdala) y reducción de la activación de la corteza prefrontal, con evidencia adicional de la
conectividad funcional disminuida entre estas regiones. Además, los datos preliminares sugieren
que los tratamientos eficaces para este trastorno pueden remediar estas anormalidades
funcionales en el cerebro. Por ejemplo, la resonancia magnética funcional en pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada ha demostrado una mayor activación de la amígdala,
mientras los pacientes muestran caras que expresan emoción, y esta activación se atenúa con
la terapia cognitiva conductual.
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
EVALUCIÓN

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tienen una respuesta positiva a la
pregunta “¿se ha sentido excesivamente preocupado sobre cosas menores?”. Esta pregunta se
debe realizar a pacientes con insomnio, estado de ánimo deprimido, síntomas gastrointestinales
crónicos y otros síntomas de dolor, u otras preocupaciones de salud recurrentes inexplicables.

Los formularios como él cuestionario para el trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7) (Fig.
1), pueden tomar solo minutos para que el paciente lo complete, y puede ser usado para
identificar el trastorno así como para una monitorización de los resultados. Sin embargo, la
conveniencia para el screening rutinario del trastorno de ansiedad generalizada continua siendo
controversial.

La tabla 1 enumera los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de ansiedad
generalizada. Pacientes con sospecha de presentar trastorno de ansiedad generalizada deben
ser interrogados rutinariamente si usan alcohol o drogas para reducir la ansiedad o tensión, y
deben ser evaluados en busca de depresión o riesgo de suicido.
TRATAMIENTO

Ensayos aleatorizados controlados proporcionan evidencia consistente sobre los beneficios de

cierto tipo de farmacoterapias, psicoterapias, o ambas para el trastorno de ansiedad
generalizada. Un enfoque de cuidados escalonados es recomendado (Tabla 2). El tratamiento
de elección inicial depende de las preferencias del paciente (la mayoría de pacientes eligen la
psicoterapia). Los médicos que no son psiquiatras a menudo prescriben medicamentos y
monitorizan los resultados en estos pacientes; en pacientes que eligieron psicoterapia o que el
tratamiento farmacológico es más complicado, se recomienda referir, pero el médico de
atención primaria debe jugar un papel importante en fomentar y apoyar el trabajo terapéutico
del paciente con el psicoterapeuta.

Los médicos de atención primaria que tratan pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
pueden respaldarse por un enfoque complementario que incluye la participación de un equipo
multidisciplinario (enfermeras o trabajadoras sociales) quienes realizan psicoterapias basadas
en evidencia y facilitan el acceso a una consulta con psiquiatrías cuando es necesario. Este
enfoque ha mostrado ser más efectivo que el tratamiento habitual.

Modificación de los estilos de vida

Antes de embarcar a los pacientes en farmacoterapia o psicoterapia, ellos deben ser orientados
e informados en forma imparcial sobre los trastornos de ansiedad (Asociación de depresión y
ansiedad de américa; www.adaa.org). Ensayos clínicos experimentales aleatorizados,
controlados proporcionan respaldo para la prescripción de ejercicios para la ansiedad, aunque
el tamaño de su efecto es modesto.

Ya que el insomnio es un síntoma prominente del trastorno de ansiedad generalizada, los

pacientes deben animarse a practicar conductas de higiene del sueño (mantener un horario de
sueño regular, evitar fumar o usar nicotina durante la noche, y evitar el alcohol y el uso
prolongado de aparatos con pantallas que emiten luz, como celulares, computadoras y
televisiones antes de dormir). Sin embargo, faltan ensayos aleatorizados que apoyen los
beneficios específicos de la higiene del sueño para pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada.
¿En las 2 semanas pasadas, se ha sentido agobiado por los siguientes Más de
problemas? (use “✓” para indicar su respuesta Casi
No Varios la mitad
todos
nunca días de los
los
días
1. Se ha sentido nervioso, ansioso o al límite 0 1 2 3
días
2. No es capaz de detener o controlar su 0 1 2 3
preocupación
3. Se preocupa mucho por diferentes cosas 0 1 2 3
4. Tiene problemas para relajarse 0 1 2 3
5. Le es difícil mantenerse quieto 0 1 2 3
6. Se molesta o irrita fácilmente 0 1 2 3
7. Siente miedo como si algo terrible fuera a 0 1 2 3
sucederle
Figura 1. Cuestionario de 7-items para el trastorno de ansiedad generalizada
Un puntaje total (0 a 21) es la suma de todos los ítems individuales. Un puntaje de 5 a 9 indica ansiedad leve, probablemente
ansiedad subclínica, y se recomienda monitorización. Un puntaje de 10 a 14 indica ansiedad moderada, probablemente ansiedad
clínicamente significativa, y se recomienda promover evaluación y tratamiento (si es necesario). Un puntaje de 15 a 21 indica
ansiedad severa, probablemente ansiedad clínicamente significativa, y se justifica el tratamiento.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico del trastorno de ansiedad generalizada resulta en la reducción de

los síntomas y la incapacidad y deterioro de la calidad de vida relacionada a la salud. Los estudios
proporcionan respaldo para la eficacia de la mayoría de antidepresivos (pero no todos), varias
benzodiacepinas, buspirona y pregabalina en el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada (Tabla 3).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) y los inhibidores de la

recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRIs) son generalmente considerados como el
tratamiento farmacológico de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada, con
tasas de respuesta en rangos de 30 a 50%. Un reciente meta análisis sugirió la posibilidad de
publicar y reportar los sesgos en los ensayos clínicos de estos agentes para el tratamiento de la
ansiedad, pero los autores concluyeron que esos sesgos probablemente no lleven a una
elevación del tamaño del efecto. Ni los SSRI o los SNRU han mostrado ser superiores entre sí
para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, por lo que la elección del fármaco
debe basarse en el costo y la respuesta anterior del paciente a algún medicamento en particular
prescrito por un médico. Cuando se usan SSRIs o SNRIs para el trastorno de ansiedad
generalizada, deben ser administrados a las mismas dosis que son usados para el tratamiento
de depresión mayor, con el mismo tiempo de espera en la respuesta (4 a 6 semanas) y con las
mismas precauciones y efectos adversos anticipados.

La evidencia de base es creciente para el uso de SSRIs y SNRIs para el tratamiento de trastornos
de ansiedad, incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada, en niños y adolescentes. Sin
embargo, estos medicamentos deben ser prescritos en niños y adolescentes solo cuando el
enfoque psicológico ha fallado, y únicamente por médicos pediatras con experiencia o
psiquiatrías.

Varios ensayos aleatorizados, controlados han mostrado un beneficio con los nuevos
antidepresivos comercializados, vilazodona, en pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada, pero este agente no tiene ventajas conocidas sobre los genéricos disponibles de
SSRIs o SNRIs. Los ensayos incluyeron pacientes con trastorno de ansiedad generalizada que no
mostraban eficacia consistente con otros antidepresivos, incluyendo bupropion y el
recientemente lanzado vortioxetina, y estos agentes no son recomendados.
Tabla 2. Tratamiento con un enfoque paso a paso para el trastorno de ansiedad generalizada
Fase de evaluación

Obtener una historia detallada de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada y los efectos sobre el
funcionamiento.
Asegurar que el trastorno de ansiedad generalizada es el principal o uno de los principales diagnósticos.
Evaluar al paciente condiciones de salud mental que pueden ocurrir al mismo tiempo (depresión, otros problemas de
ansiedad y trastorno de abuso de sustancias).
Evaluar al paciente el riesgo de ideación suicida, planes o intentos.
Descartar condiciones físicas tratables como problemas cardiacos o tiroideos.
Usar el cuestionario GAD-7 u otra medida validada para medir la severidad y el progreso.

Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechosos de trastorno de ansiedad generalizada

Informar al paciente y los miembros de la familia acerca del trastorno de ansiedad generalizada con el uso de sitios de
auto ayuda (Asociación de depresión y ansiedad de américa; www.adaa.org).
Educar al paciente sobre los cambios en los estilos de vida que pueden reducir los síntomas del trastorno de ansiedad
generalizada. Discutir estrategias para mejorar la calidad y cantidad de sueño y fomentar el ejercicio regular (como
ejercicios aeróbicos y yoga). Fomentar al paciente a minimizar el uso de cafeína y alcohol y evitar la nicotina y
drogas ilícitas.
Monitorizar el progreso del paciente con los cambios en el estilo de vida.

Paso 2. Trastorno de ansiedad generalizada diagnosticada que no mejora después de la educación y

monitorización activa en atención primaria

Se sugieren intervenciones psicológicas de baja intensidad como facilitar sitios de autoayuda (websites de alta
calidad), autoayuda individualizada, grupos de educación, terapia cognitivo conductual asistida por computadora.

Paso 3. Trastorno de ansiedad generalizada con una inadecuada respuesta a las intervenciones del paso 2

Proporcionar la elección de una intervención psicológica de alta intensidad o un tratamiento farmacológico de acuerdo
a las preferencias del paciente y luego referir al paciente para una terapia cognitivo conductual basada en grupos o
en forma individual (8 – 16 sesiones) o prescribir un tratamiento farmacológico de primera línea (SSRIs o SNRIs).

Paso 4. Trastorno de ansiedad generalizada complejo o refractario al tratamiento

Referir al paciente para cuidados especializados por un profesional en salud mental que prescribiría tratamiento
farmacológico de primera línea o tratamientos adyuvantes con benzodiacepinas de acción prolongada (deben evitarse
en pacientes que están recibiendo opioides y en ancianos), buspirona, pregabalina o quetiapina, y en quienes se
considerara terapias cognitivo conductuales más intensas, otras formas de psicoterapia (como terapia psicodinámica
y terapia de aceptación) o ambas.

*Adaptado del Instituto Nacional de Salud del Reino Unido y de las guías de cuidado de excelencia:
(www.nice.org.uk/guía/cg13 (capítulo/1-recomendaciones).

La eficacia de antidepresivos tricíclicos como imipramina es similar a la de los SSRIs, pero los
antidepresivos tricíclicos tienen un perfil de seguridad menos favorable. Su papel en el
tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada es actualmente incierto, aunque podrían ser
de ayuda en personas que tienen una respuesta anterior a ellos y pueden considerarse en
pacientes que no responden a SSRIs o SNRIs.

La referencia a un psiquíatra está indicada para pacientes que no responden a SSRIs o SNRIs o
que tienen efectos adversos con estos fármacos que no pueden ser controlados, o cuando el
cuadro clínico es complicado por una condición médica coexistente (como el trastorno de abuso
de sustancias o la ideación suicida). En estas circunstancias, pueden prescribirse terapias
Tabla 3. Medicamentos prescritos en forma común para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada*
Medicamento Dosis inicial Dosis objetivo † Efectos adversos comunes Comentarios
mg/día
SSRI Náusea, somnolencia, diarrea,
disfunción sexual
Sertralina 25 100-200
Paroxetina ‡ 10 20-60
Paroxetina CR 12.5 25-75
Citalopram 10 20-40 No se debe exceder la dosis de
40mg/día debido al riesgo de
prolongar el intervalo QT
Escitalopram ‡ 5 10-20
SNRI Náusea, somnolencia, insomnio,
disfunción sexual, hipertensión,
mareo
Venlafaxina XR‡ 37.5 75-225
Duloxetina ‡ 20 20-60
Benzodiacepina Somnolencia, mareo Usar con precaución en
pacientes ancianos y en
pacientes con antecedentes de
abuso de sustancias; pueden
ser usadas en monoterapia o
como adyuvante de SSRI o
SRNI.
Diazepam 2.5-5.0 10-40 Usualmente administrado
dividido en dos dosis
Clonazepam 0.25– 0.50 1.0-2.0 Puede ser administrado una
vez al día o dividido en 2 dosis

Lorazepam 0.5-1.0 1.0-4.0 Usualmente administrado

dividido en dos dosis
Alprazolam 1.0-2.0 1.0-6.0 Usualmente administrado
dividido en tres dosis
Antidepresivos Hipotensión ortostática,
tricíclicos arritmias cardiacas, ganancia de
peso, potencialmente letales en
sobredosis
Imipramina 10 50-200
Otras Pueden ser usadas como
medicaciones monoterapia o como
adyuvantes de los SSRI o
SNRI
Buspirona ‡ 10-20 20-60 Mareo, nausea, insomnio,
sudoración
Pregabalina 150 150-600 Somnolencia, mareo Usualmente administrado en
dos dosis o en tres.
Gabapentina 100-200 100-1800 Somnolencia, mareo Usualmente administrado en
dos dosis o en tres.
Quetiapina 25 50-200 Somnolencia, mareo, ganancia
de peso, y otros efectos
metabólicos
*Está lista no es completa. CR significa de liberación controlada, y XR de liberación prolongada.
† En ancianos, las dosis objetivo deben ser las de rango más bajo.
‡ Estos fármacos han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
alternativas o adyuvantes; estas incluyen buspirona (un fármaco sin características de las
benzodiacepinas, ni de antidepresivos, del grupo químico de las azapironas que parece ser
efectivo solo para el trastorno de ansiedad generalizada y no para otros trastornos de ansiedad),
pregabalina (el cual, aunque no ha sido aprobado por la FDA para el trastorno de ansiedad
generalizada, ha mostrado tener eficacia en varios ensayos clínicos aleatorizados), y quetiapina
(tampoco ha sido aprobado por la FDA para el trastorno de ansiedad generalizada, pero su uso
es de igual manera respaldado por datos de ensayos aleatorizados). El tratamiento con
quetiapina u otro agente antipsicótico atípico debe ser llevado a cabo tomando en cuenta los
efectos adversos metabólicos de esta clase de fármacos y con una monitorización cercana del
peso del paciente, niveles de lípidos y hemoglobina glicosilada.

A pesar de los datos limitados que han sugerido alguna eficacia de los antihistaminicos como
hidroxicina para el trastorno de ansiedad generalizada, estos agentes no se recomiendan debido
a su tendencia a ser sedativos y la ausencia de datos a largo plazo que respalde su uso.

Las benzodiacepinas como diazepam y clonazepam (ambos agentes de duración prolongada)

también son eficaces en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, pero debido a
preocupaciones sobre el uso inadecuado y la dependencia, algunos médicos no los administran
para el trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad. La mayoría de guías
de prescripción sugiere que las benzodiacepinas deben ser usadas solo por periodos de tiempo
cortos (3 a 6 meses), un marco de tiempo que es incompatible con la naturaleza crónica del
trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, algunos especialistas creen que, con una
monitorización cercana, las benzodiacepinas son una opción razonable en pacientes
seleccionados (por ejemplo, aquellos sin problemas actuales o pasados con alcohol y otras
sustancias) en quienes los agentes preferidos son inefectivos o están asociados con un perfil de
efectos adversos bajo. Los datos observacionales han elevado la preocupación sobre el
incremento del riesgo de demencia asociado con el uso de benzodiacepinas por mucho tiempo,
pero no está claro si esta relación es causal. Las benzodiacepinas no deben ser usadas con
medicamentos opioides debido al riesgo de interacción entre las drogas, y el uso de estos
agentes debe ser minimizado en los ancianos, en quienes los riesgos de caídas son
probablemente mayores a los beneficios.

Psicoterapia

Ensayos aleatorizados controlados han evaluado un sin número de técnicas de psicoterapia para
el trastorno de ansiedad generalizada, incluyendo la terapia cognitivo conductual, terapias
psicodinámicas (que abordan los conflictos subyacentes que se cree que son la fuente de la
ansiedad), terapias basadas en la atención (incluyendo la terapia de aceptación, la cual fomenta
un enfoque en el presente y en los valores fundamentales que trascienden los síntomas y las
enfermedades), y terapia de relajación (la cual enfoca técnicas que inducen un estado de
relajación). Entre estas formas de terapia, la evidencia es más fuerte para el uso de terapia
cognitivo conductual en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, por lo cual se
puede considerar el tratamiento de primera elección.

El marco de la terapia cognitivo conductual postula que los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada sobreestiman el nivel de peligro en su entorno, tienen dificultades con la
incertidumbre, y subestiman su capacidad para hacerles frente. La terapia cognitivo conductual
para el trastorno de ansiedad generalizada implica la restructuración cognitiva para ayudar a los
paciente a entender que su preocupación es contraproducente, la terapia de exposición permite
a los pacientes a aprender que sus comportamientos de preocupación y de evitación son
maleables, y también técnicas de relajación.

Los métodos para proporcionar terapia cognitivo conductual incluyen sesiones semanales
individuales (60 minutos por 12 a 16 sesiones), 8 a 12 sesiones semanales en grupos, terapia
asistida por computadora con la asistencia mínima al terapista en la atención primaria, y la
terapia realizada por teléfono en áreas rurales. Estos métodos han sido evaluados y han
mostrado ser eficaces, con un tamaño de moderado a grande cuando se compara con el método
control (el uso de una lista de espera).

La terapia cognitivo conductual, la cual enseña técnicas para manejar la ansiedad, se espera
mantenga sus efectos por más tiempo que los medicamentos (los cuales se detienen cuando el
paciente deja de tomarlos), faltan datos de ensayos que comparen cabeza a cabeza la terapia
cognitivo conductual con la farmacoterapia y que incluyan un seguimiento a largo plazo. Debe
evaluarse la preferencia del paciente en relación con el método de administración de la terapia
cognitiva conductual. La terapia cognitivo conductual que está totalmente aplicada a través de
Internet puede ser un punto de partida ideal para algunos pacientes, principalmente para
aquellos que no tienen acceso a un terapista.

Combinación de medicamentos y psicoterapia

La evidencia de ensayos aleatorizados sobre la mayoría de estrategias efectivas para pacientes

que no tienen respuesta o aquellos con una respuesta parcial a la psicoterapia o a los
medicamentos solos es escasa, pero las guías de práctica recomiendan el uso de una terapia
combinada. En niños y adolescentes y en ancianos, existe alguna evidencia de que la terapia
cognitiva conductual combinada con farmacoterapia obtiene mejores resultados, aunque la
mayoría de expertos todavía recomiendan iniciar con terapia cognitivo conductual y en forma
secuencial añadir la farmacoterapia si es necesario.

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Aunque la terapia cognitivo conductual y los SSRI y SNRI son efectivos en reducir los síntomas
en más del 50% de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, todavía no está claro
cuál es el mejor tratamiento para pacientes que no responden o solo tienen una respuesta
parcial a estas terapias. Además, aunque la mayoría de expertos sugiere que los pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada que están en tratamiento con medicación deben continuarla
hasta completar al menos 1 año de tratamiento, la duración de tratamiento más adecuada no
se conoce.

Los datos de ensayos aleatorizados son escasos para evaluar los efectos de terapias combinadas
usadas actualmente y también para evaluar las terapias complementarias (como el yoga y los
masajes). Los datos sobre el tiempo de uso, efectividad y seguridad de la marihuana terapéutica
para el trastorno de ansiedad generalizada también son escasos.

GUÍAS

Varias organizaciones han publicado guías para el tratamiento de los trastornos de ansiedad,
incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada; esto incluye a la federación mundial de
sociedades de biología psiquiátrica y el grupo de guías de ansiedad canadiense. Las
recomendaciones en este artículo son consistentes con las de esas guías.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La mujer describe en este caso una ilustración de trastorno de ansiedad generalizada y es

automedicada con alcohol para reducir la tensión. Usando el enfoque de paso a paso (Tabla 2),
el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de sus síntomas (con una escala estandarizada
como el GAD-7) y condiciones coexistentes, nivel de incapacidad, y riesgo de suicidio. Ella debe
ser informada sobre las modificaciones en su estilo de vida incluyendo ejercicios, higiene del
sueño y reducir la ingesta de cafeína y debería ser restringida y advertida de no usar alcohol para
reducir los síntomas de ansiedad.

Estrategias iniciales razonables, respaldadas por datos de ensayos aleatorizados, serian

administrar un SSRI o un SNRI, referir al paciente a terapia cognitivo conductual, o ambos, con
la elección guiada por las preferencias del paciente. Evitar las benzodiacepinas, debido a su
patrón de uso de alcohol para reducir la ansiedad. Sus resultados durante el tratamiento deben
ser monitorizados. Si no se observa un mejoramiento (por ejemplo un 50% o más de disminución
en el puntaje del GAD-7) de su puntaje después de 3 meses de tratamiento, se debe considerar
ofrecer un tratamiento diferente – adyuvante -, y la derivación a un especialista en salud mental
debe ser considerado fuertemente si todavía no se ha recomendado.