Tratamiento antidepresivo a largo plazo en la práctica general: cambios en el índice de masa

corporal

Objetivos y métodos Discernir los cambios en el índice de masa corporal (IMC) en pacientes con
tratamiento antidepresivo a largo plazo en una población de práctica general y establecer los
cambios en el IMC en pacientes con y sin un diagnóstico de diabetes. Se utilizó un método
observacional retrospectivo e identificó a los pacientes con cuatro antidepresivos de interés. Se
excluyeron aquellos que no tenían lecturas de IMC de inicio y en los últimos 3 años y se observó si
los pacientes tenían o no un diagnóstico de diabetes.

Resultados El tratamiento a largo plazo con citalopram, fluoxetina, mirtazapina y sertralina se

asoció con un aumento del IMC en dos tercios de los pacientes. Hubo una reducción en el IMC en
pacientes con diabetes y un aumento en el IMC para los pacientes que no tenían diabetes.

Implicaciones clínicas Es importante conocer los factores ambientales y su impacto en los

individuos. La medicación no es la única causa de efectos metabólicos anormales. El control
general de la salud física es importante en todos los grupos de pacientes.

Declaración de interés Ninguna.

La evidencia de estudios a corto plazo y metanálisis sugiere que existe una asociación entre el uso
de antidepresivos y el aumento de peso, particularmente para la mirtazapina. Un estudio de
registro de prescripciones en Finlandia demostró que todos los antidepresivos estaban asociados
con un aumento de peso y diabetes tipo 2 durante 1 año de seguimiento, aunque es poco
probable que los antidepresivos causen directamente diabetes mellitus. Al iniciar la terapia
antidepresiva, nuestras guías locales sugieren cuatro opciones: fluoxetina, citalopram, mirtazapina
y sertralina. Una razón importante para suspender la terapia antidepresiva son los efectos
secundarios, como el aumento de peso, sin embargo, la literatura acerca de la adhesión también
sugiere que los efectos secundarios tienen menos importancia de lo que se pensaba originalmente
y no puede ser una causa primaria de interrupción.

Nuestra hipótesis primaria fue que la mirtazapina se asociaría con aumento de peso en
comparación con los otros antidepresivos. También se pretende establecer si existe una asociación
entre el tratamiento antidepresivo a largo plazo y los cambios en el peso expresados como
cambios en el índice de masa corporal (IMC). Dado que la diabetes mellitus es común en pacientes
con trastornos depresivos, también se pretende examinar si los pacientes con diabetes mellitus
que comenzaron a tomar antidepresivos, experimentaron cambios similares en el IMC como
pacientes que no tenían diabetes.
Método

Utilizamos una búsqueda en Internet de EMIS (www.emishealth.com/products/mental-health)

dentro de nuestra práctica general en Larkhall y Stonehouse, Escocia, Reino Unido, para identificar
pacientes con los antidepresivos de interés. La población de la práctica comprendía 11.994
pacientes, de los cuales 232 pacientes estaban en mirtazapina, 456 en citalopram, 353 en
fluoxetina y 221 en sertralina. Se excluyeron aquellos que no registraron IMC inicial y actual. El
índice de masa corporal para cada antidepresivo se expresó como un aumento porcentual sobre el
IMC inicial. Se registró la duración del tratamiento y cualquier antidepresivo previo utilizado para
discernir si el antidepresivo de interés se había prescrito durante un periodo de tiempo
relativamente corto y si cualquier antidepresivo previo pudo haber influido en los cambios.
También se observó un diagnóstico de diabetes mellitus realizado por práctica general. El proyecto
fue registrado en el Departamento de Calidad Clínica del NHS Lanarkshire. Los resultados se
tabularon utilizando Excel 2007 para Microsoft Windows, que también se utilizó para la mayoría
de los análisis estadísticos.

Para los datos nominales, se utilizó el análisis de varianza unidireccional (ANOVA) y las
correspondientes pruebas t de dos colas. Para los datos categóricos, se usó el estadístico w2. Se
utilizaron Spearman rho correlaciones para examinar la relación entre el cambio de IMC y la
duración del tratamiento.

Resultados

La Tabla 1 muestra las medidas demográficas y clínicas para cada grupo de antidepresivos. Se
prescribieron más mujeres a los cuatro antidepresivos de interés, sin embargo, la relación
hombre/mujer no varió significativamente entre los antidepresivos (ϒ 2=4.1, d.f.=3, P=0.25). Los
pacientes prescritos con fluoxetina y citalopram fueron más jóvenes que los prescritos con
mirtazapina y sertralina (F(3,264) =17,1, P<0,001). La duración del tratamiento fue mayor con
fluoxetina (F(3,264) = 19,0, P50,001). Alrededor de dos tercios de todos los pacientes mostraron un
aumento total del IMC asociado con el tratamiento, sin diferencias entre los antidepresivos
(ϓ2=1,4, d.f.=3, P=0,7). El IMC al comienzo del tratamiento no difirió significativamente entre los
antidepresivos en pacientes con (F(3,207) = 0,13, P = 0,9) y sin diabetes (F (3,58) = 1,04, P = 0,38). Se
observaron aumentos en el IMC para los pacientes que no tenían diabetes y se observaron
disminuciones significativas en los pacientes con diabetes (Fig. 1). No se observaron diferencias
estadísticas en los incrementos o disminuciones entre los antidepresivos, aunque el porcentaje de
aumento del IMC desde la línea de base fue mayor para la fluoxetina (10,3%) en los pacientes sin
diabetes. Al inicio del tratamiento, la proporción de peso normal (IMC <25 kg /m2) a peso anormal
(todas las demás categorías de IMC) fue de 1:2 para los pacientes que no tenían diabetes y de 1:8
para los pacientes con diabetes (ϓ 2 = 13,0, d.f.=1, P<0,001). En cuanto a la historia de los
antidepresivos (Tabla 2), los pacientes que recibieron mirtazapina tenían más probabilidades de
haber sido tratados previamente con otro antidepresivo (ϓ 2= 11.6, d.f.=3, P<0.01).
La Figura 2 muestra las correlaciones rho de Spearman para el porcentaje de cambio de IMC con el
tiempo. Se observaron correlaciones positivas significativas con fluoxetina (P = 0,03) y mirtazapina
(P = 0,04). Para la mirtazapina y la sertralina, las reducciones del IMC se asociaron con una corta
duración del tratamiento.

Discusión

El tratamiento antidepresivo a largo plazo con citalopram, fluoxetina, mirtazapina y sertralina se

asoció con un aumento del IMC en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Hubo
diferencias entre los pacientes con y sin diabetes. En los pacientes con diabetes, se observó una
reducción media del IMC con los cuatro antidepresivos, mientras que en los pacientes sin
diabetes, hubo un aumento medio del IMC. En particular, se observó una larga duración del
tratamiento antidepresivo, en algunos pacientes extendiéndose a casi dos décadas. Los aumentos
del IMC se correlacionaron positivamente con la duración del tratamiento, alcanzando
significación estadística para la fluoxetina y la mirtazapina. Nuestra hipótesis primaria no fue
apoyada, en la que mirtazapina no se asoció con el mayor aumento en el IMC en comparación con
los otros tres medicamentos antidepresivos.

Tabla 1 Medidas demográficas y clínicas para pacientes tratados con antidepresivos

Fig. 1 Cambio porcentual en el IMC, comparación de pacientes con diabetes y pacientes sin diabetes. C,
citalopram; F, fluoxetina; M, mirtazapina; S, sertralina; F (7,260) = 34,7, P <0,001.

Comparación con la literatura existente

La diabetes fue relativamente común entre los pacientes en cada uno de los grupos de
antidepresivos, en un 18-24%, que fue significativamente mayor que el promedio nacional de 6%
(www.diabetes.co.uk/diabetes-prevalence.html). Esto puede haber estado relacionado con una
serie de factores, incluyendo el aumento de la probabilidad de depresión en pacientes con
comorbilidades físicas. Además, los pacientes con diabetes suelen recibir revisiones regulares de
su enfermedad y pueden haber tenido más oportunidades de discutir problemas de salud mental
como la depresión. Algunos estudios han sugerido que la prescripción de antidepresivos se asocia
con un mayor riesgo relativo de diabetes tipo 2, aunque la elevación del riesgo absoluto fue
modesta. De nuestros datos, los pacientes con diabetes tenían más probabilidades de tener
sobrepeso al inicio del tratamiento y también de perder una pequeña proporción de peso después
del tratamiento.

El mecanismo para esto puede ser que por el tratamiento de la depresión, la motivación, la
capacidad de ejercicio físico y la salud general ha mejorado. Otra posibilidad es que las personas
con diabetes tuvieran más probabilidades de asistir a exámenes periódicos/anuales de salud, por
lo que los factores de riesgo como la obesidad se gestionaban de manera más proactiva. Hubo una
sugerencia de que la fluoxetina se administró a los pacientes diabéticos con el IMC más alto -
quizás el resultado del sesgo de la canalización, donde los prescriptores activamente, o quizás
subconscientemente, seleccionaron pacientes que tenían un IMC relativamente alto para
comenzar con el tratamiento adecuado con fluoxetina.
El cambio de peso es una característica clínica común de la depresión y a primera vista el aumento
del peso asociado con el tratamiento puede, para algunos, parecer clínicamente favorable. Sin
embargo, nuestros pacientes tenían un IMC promedio de 30,1 kg/m 2 antes del inicio de su
medicación antidepresiva, 2,9 kg/m2 más alto que el promedio escocés para adultos, que fue de
27,2 kg/m2 en el 2012. Nuestra población total tiene, por definición, sobrepeso, es decir, su IMC
era de 25 kg/m2 o superior, incluso antes del tratamiento. La revisión de la literatura existente
sugiere que la mirtazapina es probable que cause más aumento de peso que los otros
antidepresivos, pero nuestros datos no apoyan totalmente esta posición - sorprendentemente,
encontramos que la fluoxetina causó el mayor aumento proporcional en el IMC. Sin embargo, la
fluoxetina se asoció con una mayor duración del tratamiento, lo que puede confundir este
hallazgo. Esta posición con la fluoxetina es de interés dado su uso histórico en el tratamiento de la
obesidad y la bulimia nerviosa (ver el British National Formulary).

Curiosamente, los pacientes prescritos con mirtazapina fueron más propensos a haber sido
tratados con otro antidepresivo de antemano. Esto puede estar relacionado con la precaución del
prescriptor con respecto a los efectos adversos con mirtazapina, tales como sedación y aumento
de peso. Además, la mirtazapina fue el antidepresivo más recientemente disponible de los cuatro
en cuestión.

Tabla 2 Historial de los antidepresivos

Fortalezas y limitaciones

Hubo algunas limitaciones importantes para este estudio. Este fue un estudio observacional
retrospectivo, por lo tanto no podemos asumir causalidad. Se excluyeron los registros de pacientes
que no tuvieron dos registros de IMC en los últimos 3 años. Por lo tanto, podemos haber
introducido el sesgo de selección excluyendo a aquellos que no asistieron a la revisión regular. Por
la misma razón, podemos haber dirigido a más pacientes con diabetes, ya que había un requisito,
extraído del Marco de Resultados de Calidad (QOF), para que esta población tuviera al menos
revisiones anuales, por lo que serían incluidas en nuestro conjunto de datos de los pasados 3 años.
Hubo factores de confusión adicionales como comorbilidad, antidepresivos previos y otras
prescripciones como antipsicóticos, esteroides y medicamentos para la tiroides, que pueden haber
tenido un efecto sobre el aumento de peso. También es posible que los pacientes cambien de
peso como parte del proceso normal, que es un factor potencialmente más confuso. Sólo hubo un
pequeño número de pacientes que se tomaron dos mediciones de glucosa en sangre separadas,
por lo que sugerimos que los resultados de glucosa en sangre se interpreten con precaución.
Habiendo mencionado las limitaciones, nuestros datos reflejan una muestra de población
clínicamente relevante y agregan utilidad para informar a los prescriptores y a los pacientes acerca
de los efectos metabólicos específicos asociados con los antidepresivos.

Fig. 2 Porcentaje del IMC y duración del tratamiento con las correlaciones rho de Spearman. R (s), rho de
Spearman.

Implicaciones para la práctica clínica

La prescripción de antidepresivos es común en la práctica general. Datos de la División de Servicios

de Información (DSI) de Escocia mostraron que la prescripción de antidepresivos siguió
aumentando entre 2009/2010 y 2010/2011. La tasa de crecimiento aumentó de 7,6% en
2009/2010 a 8,1% en 2010/2011. El uso diario de antidepresivos ha crecido de 6,9% en 2001/2002
a 11,3% de la población (15+ años) en 2010/2011. Se consideró el patrón de tratamiento a largo
plazo de los antidepresivos específicos y sus posibles riesgos. Sugerimos guías clínicas formales
para continuar el tratamiento más allá del período de, por ejemplo, 2 años y considerar la
inclusión de los pacientes tratados a largo plazo en el registro de práctica general de aquellos con
enfermedad mental grave. Se sabe que los efectos de cambio de peso para la fluoxetina son la
pérdida de peso en la fase aguda (menos de un año) y el aumento de peso a partir de entonces.

Los prescriptores deben ser más conscientes del impacto metabólico de todos los medicamentos
antidepresivos, particularmente cuando se trata de tratamiento a largo plazo, y llevar a cabo
mediciones regulares de peso y glucosa en sangre en todos los pacientes a largo plazo con
trastornos mentales, no sólo aquellos con diabetes mellitus. Es probable que los factores sociales,
ambientales y de enfermedad, así como los medicamentos, desempeñen un papel importante en
los cambios de peso. Tal vez alentar opciones saludables con todos los pacientes en lugar de
orientar los consejos dietéticos y de vida saludable en aquellos que toman medicamentos
tradicionalmente asociados con el aumento de peso, es un enfoque más redondeado. La
conclusión de que los pacientes con diabetes muestran disminuciones en el IMC requiere más
investigación y replicación con un mayor tamaño de la muestra y otros antidepresivos.