Estudio de Caso P.

A de 5 años, escolarizado en primer curso de educación

infantil. Con una hermana de pocos meses. Análisis del contexto: El niño era hijo
único en la familia, y sus relaciones con los iguales estaban muy limitadas. Hacia
los dos años y medio, los padres y maestros se dan cuenta de que el niño no se
relaciona igual que el resto de los pequeños de su edad (a pesar de que en el
entorno familiar se relaciona, se comunica e interactúa de manera adecuada para
su edad). El padre de pequeño era igual que su hijo (se define como muy tímido,
dejando de hablar incluso delante de sus tíos). El padre declara sentirse incómodo
en determinadas situaciones sociales. La madre se caracteriza por ser
extrovertida, pero a pesar de eso muy protectora, y su coletilla cuando salían de
casa era “mucho cuidado con los desconocidos”. Los padres, otros adultos o niños
hablan por el niño. Interpretan sus gestos o adivinan lo que necesita. La no
participación en actividades con otros niños. El alivio de la aversión en todas las
ocasiones anteriores. No habla (comunicación verbal) ante personas que no son
de su entorno familiar. Habla pasados unos minutos ante personas familiares con
la que se relaciona poco. Habla siempre con su familia más cercana (padres) en la
mayoría de lugares o situaciones. Jugando en el parque y acuden niños al lugar
en que se encuentra él. Juega en el parque mientras merienda sin mediar palabra
con nadie. Presenta tensión muscular corporal y facial. No responde a las
peticiones, no contacto ocular, agacha cabeza, se esconde, se sitúa cerca de sus
padres, se aleja de otros niños.

El niño realiza conductas a través de las cuales elimina el malestar que está
experimentando (sobre todo la tensión). Obtiene refuerzo negativo, ya que, a
través de las conductas del niño, normalmente los adultos hacen cosas (facilitarle
la situación) que le ayudan a eliminar su malestar. El patrón de refuerzo es
intermitente, ya que cuando se encuentra ante personas desconocidas le ofrecen
el refuerzo negativo, pero ante sus padres este refuerzo no existe. ANAMNESIS Y
EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO ANAMNESIS I. Datos de filiación: Nombre:
Jose Felix Fernandez Inciarte Edad: 5 años Fecha de nacimiento: 25/08/2016
Lugar de nacimiento: Los Taques Grado de instrucción: Inicial Estado civil: Soltera
Religión: Católico Padres: Casados Vive con: Ambos Padres Lugar de residencia:
Judibana, Municipio Los Taques Fecha de entrevista: 10/10/2021 Entrevistador:
Glenda Galvis

II. Observaciones generales 2.1. Observación física J.F.F.I de 05 años de edad, es

de contextura media y de estatura alta. Posee tez blanca. Sus ojos son de color
verdes, los cuales denotan timidez. Su cabello es corte, crespo y de color castaño.
Su vestimenta era acorde a el ambiente de y clima, y al lugar en el que se
encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal. 2.2. Observaciones de
conducta Al iniciar la evaluación, el examinado no mostró disposición para
colaborar ni se relaciona, no se comunica e interactúa de manera adecuada para
su edad reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista no se
desenvolvió ni cooperó satisfactoriamente, no respondiendo a las preguntas que
se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró tímido. Al
finalizar se despidió amable y cordialmente. 2.3 Observación del ambiente Las
entrevistas se realizaron en horas de la mañana, en casa del examinado, donde
se pudo percibir buena iluminación y ventilación. III. Motivo de consulta Los padres
y maestros se dan cuenta de que el niño no se relaciona igual que el resto de los
pequeños de su edad. IV. Problema actual Sobre el evaluado los padres refieren
que sus relaciones con los iguales estaban muy limitadas, muy tímido. Habla
pasados unos minutos ante personas familiares

con la que se relaciona poco. Habla siempre con su familia más cercana (padres)
en la mayoría de lugares o situaciones, Presenta tensión muscular corporal y
facial. No responde a las peticiones, no contacto ocular, agacha cabeza, se
esconde, se sitúa cerca de sus padres, se aleja de otros niños. El niño realiza
conductas a través de las cuales elimina el malestar que está experimentando
(sobre todo la tensión). Esto le afectó su autoestima y causó dificultad en su
desarrollo social. Obtiene refuerzo negativo, ya que, a través de las conductas del
niño, normalmente los adultos hacen cosas (facilitarle la situación) que le ayudan a
eliminar su malestar. el patrón de refuerzo es intermitente, ya que cuando se
encuentra ante personas desconocidas le ofrecen el refuerzo negativo, pero ante
sus padres este refuerzo no existe. V. Historia familiar La evaluada es natural de
Los Taques. Su padre de 45 años de edad, es abogado, viven juntos en el hogar
familiar. Su madre de 45 años de edad, es ingeniero, refiere que es sencilla,
amorosa. Tiene una hermana, de 6 meses de nacida, El padre manifiesta que de
pequeño era igual que su hijo (se define como muy tímido, dejando de hablar
incluso delante de sus tíos). El padre declara sentirse incómodo en determinadas
situaciones sociales. La madre se caracteriza por ser extrovertida, pero a pesar de
eso muy protectora, y su coletilla cuando salían de casa era “mucho cuidado con
los desconocidos”.

VI. Niñez El paciente se aprecia como un niño tímido, tranquilo, respetoso y

obediente. Nació por cesárea, recibió alimentación de pecho hasta el primer año
de edad. En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de verdura y
preferir el pollo frito. Los padres manifiestan que ha sido un niño sano, Aprendió a
caminar al 1año y 2 meses. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la
edad de 3 años comienza a sentirse incómodo en determinadas situaciones
sociales, su madre le manifestaba su coletilla cuando salían de casa era “mucho
cuidado con los desconocidos”. VII. Educación El paciente fue al colegio por
primera vez a la edad de 4 años. Con manifiesto temor al ir a la escuela porque
creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie. Al
llegar allí no logro establecer amistades, lo que ha dificultado adaptarse al
ambiente escolar. Su actividad preferida era pintar y el área que le causaba
dificultad era la comunicación. Su rendimiento ha sido promedio. Ha estudiado en
un solo colegio. VIII. Trabajo N/A IX. Cambios de residencia Los padres del
evaluado manifiestan haber vivido en la casa de la abuela materna por 2 años
cuando el paciente estaba recién nacido. X. Accidentes y enfermedades Los
padres del evaluado manifiestan que JFFI no ha sufrido ningún accidente. XI. Vida
sexual N/A XII. Hábitos e intereses Los padres del evaluado manifiestan que JF en
sus tiempos libres visita a su abuela materna con su madre, dialoga muy poco con
sus tíos y primos. En cuanto a las creencias religiosas los padres del evaluado
mencionan ser católicos. Asisten a las celebraciones dominicales con su familia.
XIII. Actitudes para con la familia Tiene poca relación con su familia, Interpretan
sus gestos o adivinan lo que necesita, tratan de protegerla de toda situación
estresante. No habla (comunicación verbal) ante personas que no son de su
entorno familiar. XIV. Actitudes frente al problema JF parece estar consciente de la
dificultad que tiene. Habla siempre con su familia más cercana (padres) en la
mayoría de lugares o situaciones, no establece contacto ocular, agacha cabeza,
se esconde, se sitúa cerca de sus padres, se aleja. XV. Sueños Al consultarle si
sufre de alguna pesadilla o si duerme tranquila, responde con movimiento de
cabeza negando para la primera interrogante y afirmando para la segunda.
EXAMEN MENTAL I. DESCRIPCIÓN GENERAL a) Apariencia El paciente de 05
años de edad es de apariencia sana. La postura que adoptó dejó notar no tener
disposición para colaborar, presenta tensión muscular corporal y facial. Su cabello
era adecuado, de color castaño, ondulado. Las partes de su cuerpo que estaban
descubiertas como las manos, cuello, se aprecian sanas. Su vestimenta con un
pantalón jean, un chemise, medias y zapatos. Su vestimenta era acorde a la
estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal. b)
Comportamiento y actividad motora El paciente Presenta tensión muscular
corporal y facial. Se le pudo percibir tranquilo, y durante algunas preguntas
inquieto, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleó. c)
Actitud hacia el examinador El paciente no fue colaborador no prestaba mucha
atención a las preguntas que se le formulaban, sin contacto visual. II. HUMOR Y
AFECTO a) Humor El humor del paciente mostraba, preocupación y vergüenza. b)
Afecto Su afecto para sus padres era normal, congruente con su humor. c)
Propiedad Su expresión facial era tensa congruente con su estados de ánimo, es
decir existe coherencia entre lo que los padres manifiestan y el evaluador aprecia,
por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada. III.
LENGUAJE El evaluado hace uso de un lenguaje coherente solo si se dirige a sus
padres, reactivo a las indicaciones del entrevistador. IV. ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS El evaluado no muestra alteraciones sensoperceptivas,
los padres manifiestan que JF no ha experimentado alucinaciones o ilusiones, al
consultarle de forma directa, su respuesta es gestual (niega con movimiento de
cabeza). V. PENSAMIENTO Relaciona correctamente, además responde a las
preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es
bueno de acuerdo a su edad. Asocia correctamente, su pensamiento es lógico. VI.
SENSORIO Y COGNICIÓN a) Alerta y nivel de conciencia El evaluado se
encuentra en un estado lúcido, comprende lo que se le comunica y responder
acertadamente a las interrogantes que se le formulan, sin la utilización de la
comunicación verbal. b) Orientación Se da cuenta del tiempo y el espacio en el
que se encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a
preguntas sencillas, como por ejemplo, si sabe quiénes son sus padres, si es de
día o de noche, donde está su hermana, edad, ya las preguntas de cuál es su
nombre, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra busca el contacto y
acercamiento a los padre, sin emitir respuesta. El conocimiento que tiene acerca
de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se
encuentra. c) Memoria El examinado responde con dificultad, ante hechos
personales como cuando es su cumpleaños, donde estudia, tiene facilidad para
recordar hechos recientes por ejemplo si desayuno, fue a la escuela, comió
chocolate o jugo d) Concentración y atención En cuanto a la concentración, al
realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la evaluada demostró
capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada por ejemplo dame
dos lápices, trae uno más. También demostró habilidad para atender y responder
adecuadamente a algunas órdenes dadas como por ejemplo identificar colores y
formas. e) Capacidad de lectura y escritura La evaluada identifica correctamente
las vocales y algunas consonantes mostradas, sin embargo no pudo escribir
palabras simples con sentido. f) Habilidad viso espacial Posee buena capacidad
para copiar elementos presentados en otra hoja. g) Pensamiento abstracto Es
capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos
elementos mostrados. h) Consolidación de información de inteligencia El evaluado
tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, sin la
utilización de lenguaje y presenta un nivel de inteligencia normal. VII. CONTROL
DE IMPULSOS La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo
sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos,
psicóticos o de personalidad. VIII. JUICIO E INSIGHT Reconoce las probables
consecuencias de sus actos que realice, es consciente de su situación, es decir en
un insight ostensivo. IX. FIABILIDAD El evaluado presenta información con
fiabilidad pero carece de una buena capacidad para informar su situación de una
manera apropiada y clara.