DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS, SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES F-01
DEPTO. PREVENCIÓN DE RIESGOS

1. ANTECEDENTES GENERALES
EMPRESA
FECHA
HORA
OBRA
AREA ESPECIFICA DEL ACCIDENTE
TIPO DE TRABAJO QUE REALIZABA
ACTIVIDAD ESPECIFICA QUE
REALIZADA

2. ANTECEDENTES DEL O LOS INVOLUCRADOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR

RUT
EDAD
SEXO
CARGO DE CONTRATACIÓN
ANTIGÜEDAD EN CARGO
REALIZABA LA TAREA SOLO?
CONTABA CON CAPACITACIÓN?
EXISTIA INSTRUCTIVO DE
TRABAJO PARA LA TAREA?
SUPERVISOR A CARGO
JEFE DE TERRENO
TESTIGOS DEL ACCIDENTE

3. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTES (Seleccione desde lista despegable)

Elija un elemento.

4. PARTE DEL CUERPO LESIONADA 5. TIPO DE LESIÓN

Elija un elemento. Elija un elemento.

Elija un elemento. Elija un elemento.

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6. TIPO DE LESIÓN 7. TIPO DE ACCIDENTE

Elija un elemento. Elija un elemento.

8. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

Imágenes o esquema que apoyen la investigación del accidente

9. CAUSAS INMEDIATAS
Acciones Subestándar Condiciones Subestándar
Elija un elemento. Elija un elemento.
Elija un elemento. Elija un elemento.
Elija un elemento. Elija un elemento.

10. CAUSAS BASICAS

Factores Personales Factores del Trabajo
Capacidad Física / Elija un elemento.
Fisiológica
Elija un elemento. Administrativos
Capacidad mental / Estándares deficientes de
Psicología
Elija un elemento. trabajo
Elija un elemento.
Tensión Física /
Fisiológica
Elija un elemento. OTROS Elija un elemento.
Tensión Mental /
Psicológica
Elija un elemento.
Falta de Conocimientos Elija un elemento.
Falta de Habilidad Elija un elemento.

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Motivación Deficiente Elija un elemento.

11. ARBOL DE CAUSAS (Metodología de Apoyo a la Investigación

12. ACCIONES CORRECTIVAS (Acción enfocada a corregir causas básicas)

ACCION RESPONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN

13. ACCIONES PREVENTIVAS (Acción que corrige las Fallas de Control o Sistema)
ACCION RESPONSABLE FECHA DE IMPLEMENTACIÓN

14. COMISIÓN INVESTIGADORA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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