Organización límite de la personalidad y Disociación

Carsten Spitzer, MD Sven Barnow, PhD Jan Armbruster, MD Stefan Kusserow, MD Harald J
Freyberger, MD Hans Joergen Grabe, MD

La relación entre el modelo psicodinámico de Kernberg de la organización de la personalidad (OP) y

la disociación aún no se han Explorado. Setenta y dos sujetos no clínicos y 222 pacientes
psiquiátricos completó la Escala de Experiencias Disociativas y el Inventario de Organización de la
personalidad. Su subescala reality testing surgió como la predictor más importante para todas las
facetas de la disociación. Discutiendo nuestro resultados en el marco del modelo de Fonagy y
compañeros de trabajo de mentalización, sugerimos que la disociación puede reflejar el
preoedípalo Modo "fingido" de funcionamiento psíquico mientras se deteriora la prueba de la
realidad y las experiencias psicóticas podrían ser indicativas de lo "psíquico" equivalente" modo.
(Boletín de la Clínica Menninger, 70[3], 210-221

Numerosos estudios han indicado que la disociación es una característica prominente del
trastorno límite de la personalidad (TLP), y que distingue TLP de otros trastornos de la
personalidad (DP) (Skodol et al., 2002;Wildgoose, Waller, Clarke y Reid, 2000; Zanarini, Ruser,
Frankenburg, & Hennen, 2000). Esto también es reconocido por DSM-IV, que enumera los
"síntomas disociativos graves" como uno de cada nueve criterios diagnósticos para el TLP
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Los síntomas disociativos en el TLP se han
relacionado con el comportamiento autolesivo (Brodsky Shearin, 1997; Spitzer, Effler y Freyberger,
2000) y experiencias traumáticas, particularmente maltrato infantil (Brodsky et al., 1995;Heffernan
& Cloitre, 2000; Simeón, Nelson, Elías, Greenberg y Hollander, 2003; Spitzer et al., 2000; Van Den
Bosch, Verheul, Langeland,& Van Den Brink, 2003; Zanarini, Ruser, Frankenburg, Hennen, &
Gunderson, 2000). En consecuencia, el trastorno de estrés postraumático tienese ha encontrado
que es un trastorno comórbido frecuente en pacientes con TLP (Heffernan & Cloitre, 2000; Skodol
et al., 2002; Spitzer et al., 2000; Van Den Bosch et al., 2003; Zimmerman y Mattia, 1999).

A pesar de las valiosas contribuciones de estos estudios, podrían serlimitado por adherirse a la
clasificación DSM, que tiene algunas desventajas con respecto a los PD. En primer lugar, el DSM
representa un categórico modelo de clasificación de la EP, pero investigaciones recientes han
sugerido que los modelos dimensionales alternativos pueden ser más apropiados (Endler &
Kocovski, 2002; Widiger & Simonsen, 2005). Además, DSM es puramente descriptivo y ateórico.
Así, particularmente de un punto de vista psicodinámico, podría ser útil relacionar la disociación
con un enfoque teórico, psicodinámico y dimensional de la patología de la personalidad
representado por el modelo de personalidad de Kernberg "organización" (Kernberg, 1984, 1996).

Según esta teoría, el desarrollo de la personalidad está determinado por ambos factores
neurobiológicos.(por ejemplo, temperamento) e influencias ambientales e (inter)personales
experiencias (por ejemplo, maltrato en la infancia). El desarrollo Las vías conducen a una
organización de la personalidad que se divide en tres grandes clases, a saber, los niveles de
organización neurótico, límite y psicótico. Kernberg (1984, 1996) ha teorizado que el nivel límite
dela organización de la personalidad representa el marco común para la PD representados en el
DSM-IV, así como para otros tipos de patología de la personalidad (por ejemplo, narcisismo
patológico [Kernberg, 1975]). Esta organización límite de la personalidad (BPO) se caracteriza por
(1) una realidad intacta pruebas, (2) mecanismos de defensa primitivos, y (3) difusión severa de la
identidad, y define la matriz de desarrollo subyacente desde dentro que surgen todas las formas
de EP. Es importante tener en cuenta que BPO es ciertamente no es equivalente al TLP definido
por el DSM, que no es más que un trastorno que puede derivan de BPO.

Por motivos teóricos, la disociación puede estar relacionada con al menos dos de las tres
características básicas de la BPO, a saber, la difusión de la identidad y procedimientos de defensa
primitivos. Una de las características de la disociación es una "interrupción en la función
generalmente integrada de la identidad" (American Psychiatric Association, 1994, p. 477), que se
convierte clínicamente en se manifiestan como confusión y alteración de la identidad (Steinberg,
1995). Del mismo modo, la difusión de la identidad se refiere a aquellos psicológicos (por ejemplo,
sentimientos de vacío) e indicadores de comportamiento (por ejemplo, habilidades inestables) que
derivan de una identidad mal integrada, particularmente mal integrada conceptos de sí mismo y
de los demás significativos (Akhtar, 1984).

Más allá del nivel descriptivo, varios autores ven la disociación como un mecanismo de defensa
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994; Cárdena, 1994). Hay acuerdo en que representa un
tipo de defensa bastante primitiva, y esta suposición ha sido confirmada empíricamente (Andrews,
Singh, & Bond, 1993; Simeón, Guralnik, Knutelska y Schmeidler, 2002). Por lo tanto, la disociación
puede estar vinculada a BPO, ya que refleja parcialmente un mecanismo de defensa primitivo.
Aunque estas consideraciones teóricas sugieren fuertemente una asociación entre disociación y
BPO, faltan enfoques empíricos. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio era relacionar la
disociación y sus diferentes dimensiones con la de Kernberg. modelo de organización de la
personalidad mediante la evaluación (1) si es alto– y Los sujetos poco disociadores difieren en las
dimensiones centrales de la personalidad organización, y (2) la asociación entre las diversas
facetas de ambos disociación y BPO. Porque la disociación covaria con general psicopatología
(Grabe, Spitzer y Freyberger, 1999; Spitzer et al., 1998; Van Ijzendoorn & Schuengel, 1996), hay
que tenerlo en cuenta cuenta como un posible factor de confusión.

Método

Participantes

Toda la población del estudio de 294 participantes comprendía tres grupos: 72 sujetos no clínicos
y 145 pacientes ambulatorios y 77 pacientes hospitalizados de nuestro departamento. Todos los
sujetos tenían al menos 18 años de edad y dieron su consentimiento informado para participar
después de que el procedimiento se hubiera explicado completamente. Su edad media fue de 36,8
años (DE = 12,9; rango = 18 a 66 años), y no hubo diferencias significativas entre los tres

grupos (ANOVA: F = 2,33; df = 2.291; p = .099). La mayoría de los sujetos eran mujeres (n = 189;
64,3%), y la distribución por géneros fue igual en todos los grupos (χ2 = 3,24; p = 0,198). Los
criterios de exclusión fueron la edad menores de 18 años, enfermedad cerebral orgánica definida,
trastorno por uso de sustancias o esquizofrenia, y trastornos relacionados según lo evaluado por el
estándar entrevista clínica, así como discapacidad intelectual. Los principales diagnósticos según lo
evaluado por la entrevista clínica estándar de acuerdo con los criterios de la CIE-10 (Organización
Mundial de la Salud, 1991) fueron los trastornos depresivos (n =145; 65.3%), trastornos fóbicos y
de ansiedad (n = 33; 14,9%), trastornos de adaptación (n = 28; 12,6%), disociativos (n = 2; 0,9%) y
trastornos somatoformes (n = 10; 4,5%), así como trastornos alimentarios (n = 4; 1.8%). Se
diagnosticó un trastorno comórbido de la personalidad en 96 pacientes (43,2%) y un trastorno por
uso de sustancias en 38 sujetos (17,1%).

Materiales

El Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) es una medida de autoinforme que evalúa

las dimensiones primarias del modelo de personalidad de Kernberg. escalas de organización y
relaciones interpersonales secundarias(Kernberg & Clarkin, 1995). Para el propósito de este
estudio, nos centramos enlas tres escalas centrales (es decir, las defensas primitivas, la difusión de
la identidad y las pruebas de realidad). Todos los artículos de IPO se calificaron en una escala Likert
de 5 puntos, con puntuaciones altas que indican más patología. Cada una de las tres escalas
centrales se demostró que muestra una consistencia interna adecuada, una buena prueba-
reprueba fiabilidad y validez satisfactoria de criterios convergentes y discriminantes (Lenzenweger,
Clarkin, Kernberg y Foelsch, 2001). Por el momento Investigación, utilizamos la versión corta de la
OPI con 102 artículos.

La Escala de Experiencias Disociativas (DES) es un inventario autoadministrado de 28 ítems para

medir la frecuencia de las experiencias disociativas. (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson &
Putnam, 1993). Los análisis factoriales arrojaron tres subescalas que representan la amnesia
disociativa, la absorción y la desrealización/despersonalización (Carlson y Putnam, 1993) Los
hallazgos taxométricos indicaron que la disociación patológica puede ser identificado por un
subconjunto de 8 elementos (Waller, Putnam y Carlson, 1996). Se considera que las personas con
una puntuación de 20 o más en el DES tienen disociación clínicamente relevante (los llamados
disociadores altos) (Ross, Joshi, & Currie, 1990). Se demostró que el DES y su versión alemana
tenían buenas propiedades psicométricas (Carlson & Putnam, 1993; Spitzer et al., 1998; Van
Ijzendoorn & Schuengel, 1996). La versión revisada de la Lista de comprobación de síntomas–90
(SCL–90–R) es una 90 ítems, medida de autoinforme de la psicopatología actual (Derogatis, 1983).
Comprende nueve subescalas que pueden combinarse con una calificación global que indica la
gravedad de la psicopatología actual general (Global Índice de gravedad, GSI). La fiabilidad y
validez de la versión alemana de los SCL–90–R son similares a la versión original (Franke, 2002).

Análisis estadístico

Los análisis de datos se calcularon utilizando el Paquete Estadístico para el Ciencias Sociales (SPSS,
versión 12.0). Primero, comparamos alto – (es decir, DES puntuaciones > 20) versus sujetos de
baja disociación por medio de multivariante análisis de varianza (MANOVA), controlando el efecto
de confusión de la psicopatología general (GSI del SCL–90–R). Para análisis de las subescalas DES,
se calcularon cinco análisis de regresión lineal utilizando el DES y sus subescalas como variables
dependientes. El tres subescalas centrales de la OPI, el GSI de la SCL–90–R, la edad, yel género se
ingresó como variables independientes de acuerdo con el método de eliminación hacia atrás en
cada una de las cinco ecuaciones. La importancia de la cantidad explicada de varianza (R2) por la
regresión ecuación comparada con la varianza total de la variable dependiente se evaluó mediante
el análisis de varianza. Para cada variable independiente, se informa un coeficiente de regresión
estandarizado (β), que es basado en una transformación z previa de las variables independientes.
Por lo tanto, β indica la magnitud relativa de la predicción de cada variable independiente. La
importancia de β fue evaluada por un estadístico t. Todo las variables predictoras tuvieron valores
de tolerancia >0,4 excluyendo la colinealidad. El nivel de significancia se estableció en p < ,05.

Resultados

Entre los 294 participantes, 51 (17,3%) tenían puntuaciones totales de DES de 20 o arriba (es decir,
eran altos disociadores). No hubo diferencias entre los disociadores altos y bajos con respecto a la
edad (36,3 ± 12,5 años vs. 36,9 ± 13,1 años; ANOVA: F = 0,09; df = 1, 292; p = 0,77) o distribución
por género (68,5% vs. 63,4% mujeres; χ2 = 0,51; p = 0,477). Sin embargo los sujetos altamente
disociados tenían significativamente más psicopatológicos angustia (puntuación media de GSI 1,86
± 0,86) que los individuos con baja disociación (0,87 ± 0,65; ANOVA: F = 83.0; df = 1, 292; p < ,001).
Por lo tanto, el El GSI fue controlado en los análisis posteriores.

Como se muestra en la Tabla 1, los disociadores altos obtuvieron una puntuación

significativamente mayor en las dimensiones de IPO Defensas primitivas y pruebas de realidad que
bajas disociadores; sin embargo, no hubo diferencias en la Difusión de la Identidad escala.

La relación de la organización de la personalidad (IPO), psicopatología (GSI de SCL–90–R), sexo y

edad a los diferentes las dimensiones de la disociación se presentan en la Tabla 2. La realidad de la
OPI La subescala de pruebas y la angustia psicopatológica general surgieron como predictores muy
fuertes para todas las facetas de la disociación.

En contraste, la OPI La subescala de Defensas Primitivas se asoció solo con el DES total puntuación
y la subescala de absorción. Había una relación inversa entre la difusión de la identidad y las
dimensiones DES Desrealización y Disociación patológica. Las variables sociodemográficas también
se relacionaron inversamente con la disociación: Edad hasta la absorción, y género para Amnesia.

Discusión

En línea con nuestras consideraciones teóricas, se asoció la disociación con defensas primitivas en
que los disociadores altos tenían significativamente más altos puntuaciones en la subescala de IPO
respectiva que los disociadores bajos. Sin embargo, el Análisis más detallados revelaron que solo la
absorción de la dimensión DES se predijo mediante puntuaciones en la escala de Defensas
Primitivas. Esto es sorprendente porque esta faceta de la disociación representa un forma no
patológica (Putnam, 1993). Sin embargo, los tipos más graves de las experiencias disociativas (es
decir, amnesia y desrealización) no fueron vinculado a defensas primitivas.

En contraste con nuestra hipótesis asumiendo que tanto la disociación como la difusión de la
identidad refleja un sentido desintegrado del yo (Akhtar, 1984; Asociación Americana de
Psiquiatría, 1994; Steinberg, 1995), encontramos sólo una relación inversa entre la Difusión de la
Identidad y el DES escalas de Desrealización y Disociación Patológica.
Sin embargo, la magnitud relativa de la predicción fue bastante pequeña, como lo indican los
valores de β. oscilando entre –0,13 y –0,15. Por lo tanto, el vínculo entre las formas patológicas de
disociación y difusión de la identidad parece ser débil en Contrariamente a nuestras expectativas
guiadas por la teoría, la dimensión IPO Reality Testing fue el predictor más importante para la
disociación y su varias dimensiones. Surgió como un predictor aún más fuerte que la
psicopatología general, que se ha informado que está estrechamente relacionada con experiencias
disociativas (Grabe et al., 1999; Spitzer et al., 1998; Furgoneta Ijzendoorn & Schuengel, 1996).

Dado que las pruebas de realidad son uno de los características básicas de las experiencias
psicóticas y el rasgo de personalidad relacionado del psicoticismo, nuestro hallazgo es consistente
con investigaciones previas sobre el asociación entre disociación y psicosis (Moskowitz, Barker–
Collo, & Ellson, 2005; Spitzer, Haug y Freyberger, 1997; Vogel, Spitzer, Barnow, Freyberger y
Grabe, en prensa). Interrogatorio si los fenómenos disociativos y psicóticos pueden distinguirse
adecuadamente (Moskowitz et al., 2005) Allen, Coyne y Console (1997)propuso que la disociación
puede crear una vulnerabilidad para las experiencias psicóticas. Algunos autores incluso van más
allá y argumentan que los síntomas psicóticos "podrían considerarse de naturaleza disociativa"
(Moskowitz et al., 2005, pág. 725; Moskowitz, Read, Farrelly, Rudegeair, & Williams, en prensa)

En cualquier caso, la superposición fenomenológica y la estrecha asociación entre las pruebas de

realidad, la psicosis y la disociación también requieren un explicación psicodinámica. Sugerimos
que su compleja relación Debe entenderse mejor en el marco de la teoría de la mentalización de
Fonagy y sus compañeros de trabajo que incorpora evidencia de ambos.psicología del desarrollo y
pensamiento psicoanalítico (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002). Nos gustaría profundizar en
nuestra propuesta con una breve introducción de esta teoría. La mentalización se define como la
capacidad de pensar en los estados mentales de uno mismo y de los demás como separados. de,
pero potencialmente causantes, acciones. La capacidad de generar y visualizar representaciones
mentales nos permite darnos sentido a nosotros mismos, a los demás y al mundo que nos rodea.

Es fundamental para Fonagy y sus colegas que la mentalización no es un dado innato, sino más
bien una capacidad en desarrollo; para por ejemplo, experimentar un pensamiento como sólo un
pensamiento que puede iniciar la acción es un logro del desarrollo (Fonagy et al., 2002).
Argumentan que el niño muy pequeño, antes de experimentar la realidad psíquica como
"psíquica", se relaciona con ella en dos modos: El la llamada "equivalencia psíquica" equipara lo
interno con el mundo externo y viceversa, es decir, qué existe en la mente debe existir en la
realidad externa, y lo que existe en el mundo externo debe existir invariablemente en la mente,
también La angustia puede surgir de la proyección de la fantasía al mundo exterior que se
experimenta como convincentemente real. Por el contrario, en el modo "fingir" (o "como-si"), el El
estado mental del niño está desacoplado de la realidad externa y la interna se cree que el estado
no tiene implicaciones para el mundo exterior.