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DSM-IV-TR La entrevista clnica.

Tomo 1 Fundamentos
Captulo 1
Prlogo: estructura
Tomado de google books https://books.google.com.mx/books?
id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
El captulo 1 proporciona la estructura y la base lgica de la entrevista
psicodiagnstica descriptiva. En l se compara la entrevista psicodinmica, dirigida a
la introspeccin, con la descriptiva, centrada en los sntomas, y se muestra su
integracin.
La entrevista se desarrolla en cuatro dimensiones y, por lo tanto, tiene
cuatro componentes: relacin, tcnica, estado mental y diagnstico. Este
proceso de entrevista por regla general se desarrolla en cinco fases. Cuando
la patologa del paciente interfiere con este proceso, el entrevistador tiene
que modificar la estrategia de su enfoque.
La locura, incluso en sus formas ms benignas, acarrea
el mayor sufrimiento con el que los mdicos deben enfrentarse.
Emil Kraepelin
Lectures on Clinical Psychiatry, 2o ed., 1906
La habilidad para dirigir una entrevista clnica comprensiva es el primer paso crtico
en la evaluacin y el tratamiento de los pacientes. Para desarrollar o refinar un estilo de
entrevista eficaz, flexible y fluido, el profesional de la salud mental necesita conocer los
principios bsicos que sustentan ese proceso. En este primer captulo exploraremos la
base lgica de una entrevista diagnstica descriptiva y ofreceremos al lector los
fundamentos para llevar a cabo una entrevista con xito.
I.

INTROSPECCIN Y ENTREVISTA CENTRADA EN LOS SNTOMAS

Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la salud mental: la
dirigida a la introspeccin (psicodinmica) y la centrada en os sntomas (descriptiva).
El enfoque centrado en los sntomas es mucho ms compatible con el acercamiento
descriptivo requerido por el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000).
Ambos abordajes tienen ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de
entrevista que obtendr informacin del paciente a muchos niveles diferentes. Vamos a
comparar detalladamente ambos estilos, fijndonos en sus respectivos conceptos
subyacentes de enfermedad, objetivos y mtodos de entrevistar.

La entrevista dirigida a la introspeccin parte del concepto de que conflictos


profundamente arraigados, con frecuencia conflictos infantiles, llegan a ser elementos
patgenos crnicos de la mente que interfieren en los actos del paciente, distorsionan
sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta desadaptada y sufrimiento*.
La entrevista orientada a la introspeccin trata de dejar al descubierto estos
conflictos inconscientes y los trae a la conciencia del paciente con la esperanza de que
los pueda resolver. El paciente a menudo opone resistencia a este proceso de
desenredo, sirvindose de lo que ha sido denominado mecanismos de defensa
inconscientes.
Los mtodos empleados por el entrevistador orientado hacia la introspeccin son
los siguientes: interpreta los sueos y asociaciones libres del paciente, detecta sus
ansiedades, le enfrenta a su comportamiento interpersonal con el terapeuta y con otras
personas, e identifica defensas y analiza la resistencia del paciente en la discusin de
sus conflictos. Realiza una entrevista de estas caractersticas con el doble propsito de
diagnosticar y tratar.
La entrevista dirigida a los sintomas parte del concepto de que los trastornos
psiquitricos se manifiestan con un conjunto de signos, sntomas y conductas
caractersticas, un curso previsible, una respuesta al tratamiento de algn modo
especfica y a menudo una incidencia familiar (American Psychiatric Association, 2000).
Tal y como muestran los estudios de gemelos y adopcin, la herencia y el aprendizaje
pueden contribuir a la incidencia familiar del trastorno (Goodwin y Guze, 1989).
Desconocemos todos los factores etiolgicos que contribuyen a la manifestacin de
estos trastornos. Los investigadores han identificado algunos componentes biolgicos y
psicolgicos, pero estos hallazgos son insuficientes para clasificar estos trastornos por
su etiologa. Por consiguiente, la clasificacin est basada en criterios clnicos ms que
en la patologa (supuestamente) subyacente (Ludwig y Othmer, 1977; Akiskal y Webb,
1978).
El objeto de la entrevista dirigida a los sntomas es clasificar los sntomas y las
disfunciones del paciente con arreglo a categoras diagnsticas definidas (segn
criterios del DSM-IV-TR). Un diagnstico de tales caractersticas ayuda a predecir el
curso futuro (pronstico) y a seleccionar empricamente el tratamiento ms eficaz,
aunque tal vez no permita extraer conclusiones sobre sus causas.
El mtodo del entrevistador centrado en los sntomas es observar el
comportamiento del paciente y motivar a ste a describir sus problemas
detalladamente. El entrevistador convierte su percepcin en signos y sntomas para un
diagnstico descriptivo (trastornos de los Ejes I y II del DSM-IV-TR). Asimismo, incluye
la evaluacin de la adaptacin y habilidad para enfrentarse con diversas situaciones, su
manera personal de tratar con su trastorno y una valoracin del estado mdico del
paciente y de sus problemas psicosociales y ambientales.

Las manifestaciones del mismo trastorno varan de un paciente a otro, del mismo
modo en que lo hacen los mecanismos de adaptacin y la respuesta al tratamiento.
Adems, la comorbilidad de trastornos clnicos y de personalidad, y el impacto de
enfermedades mdicas, estresantes vitales y conflictos interpersonales, complican el
ajuste y pronstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los sntomas incluye el
retraso mental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las enfermedades mdicas
(Eje III), los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV), la valoracin de la
actividad global (Eje V) y los mecanismos de defensa (Eje VI propuesto) en un
diagnstico multiaxial.
El objeto y los mtodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido seguidos
durante los ltimos 3.000 aos por mdicos de todas las especialidades. En psiquiatra
esta tradicin est ejemplificada en el trabajo de Emil Kraepelin (1856-1926) y de sus
coetneos, discpulos y crticos (Kleist, 1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores
enfocan la entrevista psiquitrica desde este punto de vista descriptivo (Len, 1989;
Hersen y Tumer, 1985; Mackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Simms, 1988;
Morrison, 1993).
En resumen, las entrevistas orientadas hacia la introspeccin y hacia los sntomas
estn al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatra y la psicologa. La
entrevista dirigida a la introspeccin con un enfoque interpretativo explica signos,
sntomas y conductas. La entrevista centrada en los sntomas con un enfoque
descriptivo clasifica signos y sntomas en categoras de trastornos.
Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjuncin
el uno con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen estar de acuerdo en
que pueden entender mejor la personalidad del paciente, sus conflictos y problemas de
la vida con un enfoque psicodinmico, pero que los trastornos de la personalidad y las
enfermedades psiquitricas mayores son mejor evaluados con el mtodo descriptivo.
Una sntesis de interpretacin y descripcin puede tender un puente sobre los
diferentes puntos de separacin.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos. Supone que
el paciente puede tener a la vez trastornos psiquitricos y de personalidad y conflictos
inconscientes. Puede diagnosticar enfermedades psiquitricas y trastornos de la
personalidad de acuerdo con los Ejes I y II del DSM-IV-TR por medio de la entrevista
centrada en los sntomas. Si despus del tratamiento persisten o afloran conflictos
interpersonales, puede cambiar como segundo paso a una entrevista dirigida a la
introspeccin, complementando de este modo su entrevista centrada en los sntomas.
En efecto, podemos observar a menudo una interaccin entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquitricas. Los trastornos psiquitricos pueden avivar
conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evocar otros nuevos, mientras

que conflictos preexistentes pueden desencadenar un brote o agravar el curso de los


trastornos psiquitricos.
En 1916 E. Bleuler fue el primer psiquiatra destacado en integrar los dos enfoques
(Bleuler, 1972). Muchos psiquiatras siguieron este abordaje integrador bajo la etiqueta
de la psiquiatra eclctica. Un abordaje con dos escalones claramente separados
asegura una conveniente adaptacin de la entrevista a las necesidades del paciente.
El uso de ambos mtodos
El siguiente caso ilustra el mtodo de los dos pasos, con la descripcin
en primer lugar y la interpretacin despus.
Georgia es una mujer de 36 aos de edad, soltera, de raza blanca, que
ha
recibido tratamiento durante los ltimos 6 aos. Respecto al diagnstico,
satisface criterios del DSM-IV-TR para trastorno depresivo mayor,
trastorno delirante y trastorno obsesivo-compulsivo. Un empeoramiento
de su trastorno del estado de nimo intensific tanto los sntomas
obsesivo-compulsivos como las ideas de persecucin, pero la remisin de
la depresin no se asoci con la remisin de ninguno de estos ltimos.
Estaba soltera. Le iba bien en el trabajo, pero socialmente se hallaba
aislada. Sus sntomas no respondieron a la clomipramina (AnafraniT), si
bien mejoraron con una combinacin de amitriptilina (Tryptizof) e
hidrocloruro de tiotixeno (Navane*). A partir de la atenuacin de las ideas
de persecucin, la dosis de Na vane* fue disminuida lentamente para
reducir el riesgo de discinesia tarda y atender las quejas de la paciente,
quien se senta menos alerta y enrgica con este tratamiento. Haba
perdido recientemente su trabajo debido a que su empresa se traslad a
otra ciudad.
La paciente encontr un nuevo trabajo en una empresa de ventas por
correo donde tena que corregir rdenes de compra en una pantalla de
ordenador en la que aparecan los errores. Le gustaba mucho este tipo de
trabajo y era muy competente y rpida en realizar las correcciones. En las
primeras semanas logr realizar hasta 8.000 correcciones diarias.
Casualmente detect que algunas fichas tenan ms de un rea marcada.
Entonces cay en la cuenta de que lo haba hecho ms rpidamente que
sus compaeros porque haba trabajado con la falsa suposicin de que
slo tena que corregir un error por ficha. Qued anonadada. Calcul que
materialmente haba echado a perder miles de rdenes de compra y que
posiblemente haba causado un dao irreparable a su compaa, y todo
ello debido a su deseo de ser la mejor.

Durante algunos das ocult el error y continu con la rutina. Finalmente


sinti que no poda aguantarlo ms y se qued en casa sin avisar a su
jefe de que no ira al trabajo. Su supervisor la llam v ella le confes su
error, sintindose agradecida de que aqul no diese gran importancia a su
fallo. Georgia trabaj durante 2 das, cada uno de los cuales esperaba
con ansia llegar al trabajo. Al tercer da llev algunas pizzas para todos
los compaeros de trabajo con el fin de expresar su gratitud.
Aquella tarde, uno de sus compaeros se le acerc y le pregunt:No
notas fros los dedos?, repitiendo este comentario en otra ocasin.
Georgia qued conmocionada. Empez a rumiar sobre esta observacin.
Entonces advirti que el nmero de rdenes de compra que tena que
recoger de la ventanilla de enfrente era slo la dcima parte de la
cantidad habitual, lo que le forzaba a interrumpir frecuentemente su
trabajo, a dejar su terminal de ordenador, caminar hasta la ventanilla y
recoger un nuevo paquete de pedidos. En ese recorrido no pudo menos
que observar que los otros 30 empleados de la sala tecleaban muy
lentamente, casi rtmicamente, tac-tac-tac, sin que se oyera
comentario alguno, tan slo tac-tac-tac.
Inmediatamente entendi lo que pasaba. Las pocas rdenes de compra
haban sido puestas all para distraerla de su trabajo, para que as tuviera
que notar el lento teclear, que le transmita el mensaje: Lo estropeaste,
tenemos que hacer tu trabajo lentamente para que as no vuelvas a
equivocarte de nuevo. Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo
no haba sido sino una trama maligna para castigarla por sus errores.
Cada tac era una condena, una venganza por lo que haba hecho. Volvi
llorando a su sitio de trabajo. Haban tenido lo mejor de ella. Y ella
se lo mereca. Era mezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien saba
cmo torturarla, eran ellos.
Al da siguiente no se person en el trabajo y fue despedida.

He aqu cmo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta paciente.
Paso 1 : La parte fenomenolgica en la evaluacin de Georgia es clara. Tuvo en el
pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban asociadas con sntomas
vegetativos de depresin y humor disfrico, nunca con alucinaciones. Coincidiendo con
la interrupcin del tratamiento neurolptico, al quedarse sin trabajo, recay y
reaparecieron ideas de persecucin. El cuadro clnico de Georgia nuevamente cumpla
los criterios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.1]. Se reinstaur el
tratamiento con Navane*.

Paso 2: Cuando Georgia pidi cita y nos relat su problema optamos


por una intervencin interpretativa, psicodinmica. He aqu un segmento
de esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)
1. E:Ha pasado por una experiencia muy dura.
Pa: No es horrible? No entiendo cmo los seres humanos pueden hacerse
esto entre ellos.
2. E:Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.
Pa:No lo entiendo. Me parecan tan agradables
y
francamente
me
gustaba mi supervisor. Me dej volver y no me tena mana en absoluto.
No entiendo por qu me hizo esto.
3. E:Pero no fue l quien lo hizo; no fueron ellos.
Pa:[excitada, asustada) Pero Dr. O., qu quiere decir? Acabo de contarle
lo que me hicieron. Cmo puede usted decir que no fueron ellos?
4.
E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pens que
mereca ese castigo por el gran crimen que haba cometido. Al no llegar
ese castigo, lo provoc usted sobre s misma.
Pa: [ms excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi ltima
esperanza, mi nico amigo, y no me cree...
5.E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus
observaciones son correctas. Donde tengo problemas es con sus
interpretaciones,
en
lo
que
usted
piensa que significa todo esto.
Pa: [con voz ligeramente ms baja y menos apresurada] Pero cmo se
explica usted lo que el compaero dijo sobre mis dedos fros y que todos
teclearan tan lentamente?
6.
E: No lo s. Pero djeme hacerle algunas preguntas. Despus de
que usted comenzara a trabajar all, cunta gente nueva empez aquel
mes?
Pa: Seis de un total de treinta.
7.
E: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento
de trabajadores. Cmo piensa que un supervisor podra conseguir que
todos juntos teclearan lentamente slo para castigarla a usted? Cmo
piensa que podra obtener este tipo de cooperacin? Todos ellos
pensaran: Si se lo hacen a Georgia, tambin me lo harn a m, [utiliza
las propias tendencias persecutorias de Georgia para abrir brecha en sus
creencias delirantes]
Pa: Pens sobre ello cuando volva a casa aquella noche, pero despus
pens no, no, era todo demasiado real.

8.
E: S, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene
razn. Usted cometi un error y el supervisor cometi el error de no
detectar su equivocacin y yo mismo comet el error de retirarle el Navane
que le habra ayudado a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y
en su interior. Por tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar
corregir lo que podamos. Le dar una nueva receta. En pocas semanas
esas cosas no le van a suceder ms.
Pa: [meneando la cabeza] Dr. O., no puedo creer que usted piense que
estoy tan paranoide.
9. E S que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir.
Incluso usted puede pensar que tambin estoy con ellos.
Pa S, eso se me pas por la cabeza. Pens que haban hablado con
usted.
10.
E S, lo pens. Usted no puede pensar de otra manera.
Pa [menos intenso) Realmente lo hicieron.
11.
E
Quiere
llamar
ahora
Pa Pero Dr. O., ellos nunca lo admitiran.

mismo

al

supervisor?

12.
E Cree que preferiran solamente hablarle de su error, ms que
castigarla por l?
Pa Mmm... Tendra que pensarlo...
13.
E Hay algo que la pueda convencer?
Pa S... si me pagan. Por supuesto, no me pagarn por lo que hice.
14. E Si le pagan, eso le indicar que puede haber sido usted quien se
tortur... No importa, tenga la receta y empiece con su medicina ahora.
Nota: La paciente llam a su compaa para averiguar si haba un
cheque para ella, y lo haba. Pidi disculpas al supervisor. En la siguiente
visita con el entrevistador, 1 semana despus y de nuevo en tratamiento
con el neurolptico:
Pa:
Es
terrible lo paranoide que estoy. Todava me parece real.
E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina acte completamente, y no
la retiraremos de nuevo. Le pido disculpas por mi error. Le cost su
empleo.
Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tena sntomas de
larga duracin que la cualificaban para un diagnstico de trastorno delirante (DSM-V-

TR), diagnstico que predice el retomo de los sntomas cuando se retira el


neurolptico.
Paso 2: Este caso tambin muestra que Georgia tiene un superego fuertemente
punitivo que la castigar cuando falla, intencionalmente o no. Una interpretacin
psicodinmica puede explicarle a ella misma el contenido de su delirio; sin embargo, no
puede eliminar su tendencia a crear delirios alrededor de acontecimientos estresantes
o cotidianos cuando no toma neurolpticos.
No hay que tergiversar este ejemplo pensando que el contenido de
cada delirio debe o puede ser interpretado, o que la manera como se manej este caso
puede ser considerado un modelo. La interpretacin tal y como se ha expuesto se hizo
con la intencin de procurar a la paciente algo de alivio y motivarla a tomar de nuevo la
medicacin. Por otra parte, este tipo de interpretacin agresiva no debe intentarse en
una primera entrevista con un paciente que el terapeuta no conoce.
Este libro describe un enfoque sistemtico de la entrevista fenomenolgica en
psiquiatra (paso 1). Sin embargo, nuestro abordaje no es puro, porque incluye un
enfoque descriptivo para los patrones de transferencia en el captulo 2 (relacin) y
mecanismos de defensa en el captulo 3 (tcnicas) y en los captulos 4 y 5 (estado
mental y tests) para interrelacionarse con la entrevista psicodinmica (Vaillant, 1986).
2. Los cuatro componentes
El nfasis sobre la fenomenologa requiere refrescar las tcnicas de entrevista para
enfrentar el objetivo de la entrevista diagnstica dirigida si uno sigue el DSM-1V-TR:
evaluacin de signos y sntomas en una entrevista psicodiagnstica.
Es til comparar esta tcnica con la manera en que los artistas del siglo xx
empezaron a representar la cara y la figura humanas. El retrato de Sylvette de Pablo
Picasso (1957), que est expuesto en el Chicago Art Institute (Cedo, 1980), muestra
esta innovacin. Picasso pint la mujer desde todos los lados: de frente, de lado y de
espaldas, simultneamente. Ofrece una pintura total, una visin estreo para una
representacin global de la persona.
Una entrevista psicodiagnstica requiere un enfoque similar. Debe usted contemplar
al paciente en cuatro dimensiones: en su relacin con usted, en su respuesta a sus
tcnicas de entrevista (para obtener todos los datos que precisa y para mantener la
entrevista fluida), en su estado mental y en los signos y sntomas de su trastorno(s) tal
y como van apareciendo durante el proceso de la entrevista. Debe usted seguir el
rastro de esos cuatro componentes durante toda la entrevista. Tanto la entrevista
dirigida a los sntomas como la orientada a la introspeccin adoptan un enfoque de
cuatro ngulos.
Relacin: Se refiere a cmo interaccionan el entrevistador y su paciente. Establecer
una buena relacin es tan importante para el reportero que en una entrevista persigue

los cuatro interrogantes (qu, dnde, cundo, por qu)* como para el ejecutivo
corporativo que quiere vender su producto y debe apreciar las necesidades del cliente.
Ambos tipos de entrevista psicodinmica subrayan la importancia de establecer,
controlar y mantener la relacin. La entrevista orientada a la introspeccin
conceptualiza la relacin en trminos de patrones de transferencia y
contratransferencia, buscando as repeticiones de relaciones infantiles previas en la
situacin de entrevista. El enfoque descriptivo describe la relacin como una
interaccin yaciente-entrevistador que progresa de la comprensin a la confianza.
Tcnica: Hace referencia a los mtodos usados por los entrevistadores para
establecer una buena relacin y para obtener informacin. Los entrevistadores estn
orgullosos de su tcnica. Por ejemplo. Barbara Walters, la anfitriona televisiva, escribi
un libro titulado Cmo hablar con cualquiera sobre cualquier cosa. Las tcnicas varan
desde preguntas abiertas hasta la confrontacin y desde la interpretacin hasta la
interrogacin.
Tanto la entrevista descriptiva como la orientada a la introspeccin subrayan la
tcnica, pero se inspiran en diferentes mtodos. La entrevista orientada hacia la
introspeccin utiliza tcnicas que desvelan conflictos inconscientes, como son las
asociaciones libres, la confrontacin y la interpretacin, mientras que la entrevista
descriptiva se apoya en las tcnicas dirigidas a la valoracin de sntomas, signos,
conductas y disfunciones psicolgicas.
Estado mental: Se refiere al estado de entendimiento general del paciente mientras
usted le habla. Es claro o confuso en sus respuestas, rpido o lento recordando,
agradable o colrico, abierto o suspicaz y encubridor, orientado en la realidad o lleno de
ideas raras o estrafalarias? Todo ello es igualmente aplicable a la entrevista orientada
hacia los sntomas o hacia la introspeccin. Monitorza el funcionamiento psicolgico y
psicosocial durante la entrevista y reconoce su importancia. El entrevistador descriptivo enumera y se centra en dimensiones de funciones como son la
conducta psicomotora, el lenguaje y el pensamiento, el afecto, el estado de nimo, el
contenido del pensamiento, la memoria, la orientacin, la introspeccin y el juicio,
mientras que el entrevistador orientado hacia la introspeccin trasciende la descripcin
de estos trastornos funcionales e identifica conflictos y mecanismos de defensa
subyacentes.
Diagnstico: Cuanto ms aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las
debilidades y los sufrimientos del paciente, ms capaz es de establecer un diagnstico
preciso y apropiado. Cuanta ms experiencia tiene y ms conoce sobre el trastorno, los
estresantes y la capacidad de enfrentarse a las situaciones, mejor puede valorarlos.
Ambos tipos de entrevista persiguen el diagnstico pero siguen diferentes caminos.
La entrevista orientada hacia la introspeccin identifica conflictos y patrones de
conducta inconscientes para una formulacin psicodinmica, mientras que una
entrevista dirigida a los sntomas se afana por recoger un grupo de signos y sntomas
que cuadren con criterios diagnsticos o trastornos categoriales.

Los captulos 2 a 6 describen por separado los cuatro componentes de la entrevista


psicodiagnstica descriptiva orientada hacia los sntomas.
Este anlisis minucioso de la entrevista es similar al enfoque de la Facultad de
Medicina respecto del cuerpo humano: el mismo sistema orgnico se describe
repetidamente bajo los aspectos de anatoma, histologa, fisiologa y bioqumica.
Obviamente, la anatoma, la histologa, la fisiologa y la bioqumica de los rganos no
existen independientemente unas de otras. Por el contrario, estn altamente
interrelacionadas y diferentes aspectos del mismo sistema orgnico son examinados
para mejor estudio, docencia, investigacin y comprensin del cuerpo y sus rganos, y
para tratar sus alteraciones. Similarmente interconectados se hallan la relacin, las
tcnicas de evaluacin, el examen del estado mental y el diagnstico, pero, por
razones heursticas van a ser tratados por separado.
Entrevistar a un paciente puede compararse a dos personas que ensamblan un
puzle, siendo el paciente quien tiene las piezas y el entrevistador la imagen del dibujo
completo.
1. Ambos deben querer hacerlo juntos: relacin.
2. El entrevistador debe conocer cmo obtener del paciente las piezas
correctas; las pide y ensambla pequeas secciones: tcnicas de valoracin.
3. El entrevistador debe inspeccionar y mover todas las piezas continuamente
delante de l: estado mental.
4. El entrevistador compara constantemente la parte que ha juntado con el dibujo,
para ver qu piezas faltan todava: diagnstico.
3. EL ENFOQUE MULTIFSICO
Toda entrevista tiene lugar como un proceso temporal. La mayora de los libros
sobre entrevistas, tanto descriptivas como psicodinmicas, dividen stas en tres fases:
un comienzo, una parte central y un final (MacKinnon y Michels, 1971). Estas fases
difieren en sus respectivos objetivos:
En la fase inicial el entrevistador aborda al paciente, establece la relacin con l y lo
prepara para el principal cometido de la entrevista.
En la fase media realiza el grueso del trabajo; por lo tanto utiliza el tiempo ms
largo. Algunos subdividen esta fase an ms para subrayar el cambio de objetivos de la
entrevista, tal y como haremos nosotros. Obviamente, estas divisiones son arbitrarias,
pero de valor heurstico.

En la fase final el entrevistador prepara al paciente para la conclusin. Evita temas


altamente emotivos, resume al paciente lo que ha descubierto y le proporciona una
perspectiva para el futuro.
Hemos perfeccionado todava ms las etapas de la entrevista para ofrecer al clnico
una mejor comprensin del proceso. Tenemos cinco fases, que son las siguientes:
1. Preparacin y deteccin del problema.
2. Seguimiento de impresiones preliminares.
3. Historia psiquitrica.
4. Diagnstico y retroalimentacin.
5. Pronstico y contrato teraputico.
Las cinco fases y su integracin con los cuatro componentes de la entrevista (v. fig.
1-1) estn descritas en el captulo 6 e ilustradas en los captulos 7 y 8 mediante
entrevistas grabadas y transcritas.
En sus propias entrevistas usted se desviar con frecuencia de este orden de fases
debido a que seguir la direccin establecida por el paciente y saltar de atrs a
delante entre ellas. Aun as es importante conocer la secuencia lgica de fases, y la
mayora de los entrevistadores siguen este patrn de desarrollo. Por otra parte, si la
entrevista sale mal, la comprensin de estas distintas fases ofrece al entrevistador la
oportunidad de replantear su estrategia e intentarlo de nuevo.

4. LA ENTREVISTA PARA TRASTORNOS ESPECFICOS


Cuando un paciente es difcil, el entrevistador experimentado cambia su estrategia.
De qu otra manera puede conseguir llegar al paciente o cliente? Qu pasa con
quienes no entienden que usted quiere ayudarlos o no quieren hablar? Si hurga usted
en busca de conflictos o de sntomas, puede tropezar con la timidez del paciente, su
repliegue o su hostilidad.
Por tanto, la patologa del paciente puede ser un obstculo para el abordaje estndar
utilizado con el paciente cooperador (cap. 7). Debe ajustar la estrategia de la entrevista
a la conducta del paciente, tpica de su trastorno.
Los captulos 8 al 10 describen cmo realizarlo para algunos trastornos clnicos y de la
personalidad. Tambin puede acudir a nuestro libro (Othmer y Othmer: DSM-IV-TR. La
entrevista clnica. Tomo II: El paciente difcil. Masson, Barcelona, 2003) que
Proporciona tcnicas especficas y enfoques para trabajar con estas personas.
En los captulos que siguen mostramos en primer lugar las estrategias generales de
la entrevista y su modificacin para trastornos seleccionados. El entrevistador puede
utilizar dos patrones de medida para juzgar la calidad de su tcnica de entrevista:
Resultados a corto y a largo plazo.
A corto plazo ha de comprobar si el paciente se involucra en el proceso de la entrevista
y proporciona informacin til y espontnea. Si es as, el enfoque es obviamente
productivo. A largo plazo, debe comprobar si el paciente vuelve despus de la primera
entrevista, coopera con el tratamiento y mejora en su estado y su actividad.