Personalidades histéricas (histriónicas)

(McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico.

Comprendiendo la estructura de personalidad
en el proceso clínico)
Autor: Ramos García, Javier

Palabras clave

Diagnostico psicoanalitico, Personalidades histericas,

Personalidades histrionicas, Histeria, Mcwilliams, N..

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the

Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

La autora inicia este capítulo con dos observaciones certeras. Por una parte,
otorga a la histeria un papel fundamental en los orígenes del psicoanálisis.
Efectivamente, es a propósito de la histeria que Freud esbozará los que habrán
de ser los interrogantes psicoanalíticos básicos: ¿Cómo puede alguien saber
algo y no saberlo al mismo tiempo? ¿Cómo es posible que se olviden
experiencias vitales importantes? ¿Expresa el cuerpo lo que la mente no puede
expresar? ¿Qué puede explicar síntomas tan espectaculares como las crisis
epileptiformes en personas que no son epilépticas o las cegueras en gente que
no tiene problemas de visión?  

Por otro lado, subraya cómo Freud, tan frecuentemente acusado de misógino,
muestra un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante
sufrimiento, tantas veces desdeñado como falso por la Medicina, él siempre
intentará comprender.

A través de la histeria Freud desentrañará mecanismos psíquicos que operan

tanto en los individuos sanos como en los enfermos, de tal forma que la
investigación de la histeria correrá paralela al desarrollo del psicoanálisis. Algo
que lleva a la autora a revisar, precisamente en este capítulo, algunos aspectos
fundamentales de la historia del psicoanálisis, ya que estos pueden facilitar la
comprensión de esta estructura de personalidad.

Es frecuente encontrar caracteres histéricos que no presentan síntomas

histéricos, aun cuando en su subjetividad estén presentes las dinámicas
psíquicas que potencialmente pueden generar tales síntomas. Más frecuente
en las mujeres, el carácter histérico no es inhabitual en los hombres, como ya
el propio Freud advirtió tempranamente. De igual modo, aun cuando se suele
situar a la histeria en el estatuto de lo neurótico, lo cierto es que hay modos
histéricos que se organizan en formas de organización límites e incluso
psicóticas. En este sentido -recuerda McWilliams- Elizabeth Zetzel (1968)
señala cómo en la histeria una gran distancia separa las formas más leves de
las más graves, del mismo modo que Kernberg establece importantes
diferencias entre la categoría “histérica” (que reservaba para pacientes más
sanos y maduros) y las “histeroide”, la “histriónica” y la “infantil pseudohistérica”
(más cercanas a lo límite y lo psicótico”).  

Las investigaciones más recientes, en las que se contempla la articulación de

los rasgos y trastornos de personalidad con los estilos de apego, se ha
observado cómo los apegos seguros facilitan la aparición de personalidades
histéricas no patológicas. En cambio, la personalidad histérica que se combina
con un apego ansioso-resistente, toma una forma similar a la descrita por los
criterios DSM de Trastorno Histriónico de la Personalidad. Finalmente, las
personalidades histéricas que han sufrido traumas tempranos y que han
convivido con cuidadores que funcionaban alternativamente como objetos
proveedores de seguridad y como objetos generadores de miedo, muestran
estilos de apego desorganizados caracterizados por la sensación de
indefensión y por la búsqueda compulsiva de cuidado (más que por la
hostilidad y la agresión). Precisamente, la versión más extrema de esta
modalidad histérica postraumática y marcada por un apego desorganizado
sería la psicosis histérica, conocida desde antiguo y olvidada por los DSM (lo
cual probablemente ha facilitado una sobredimensión en el diagnóstico de
esquizofrenia).

Las personalidades histéricas muestran altos niveles de ansiedad, intensidad y

reactividad, en especial en el ámbito interpersonal. Son cálidas, vitales,
intuitivas en lo relacional, y se sienten atraídas por situaciones dramáticas,
dotadas de un componente de riesgo. La excitación emocional puede
resultarles tan adictiva que saltan de crisis en crisis, con marcadas variaciones
sentimentales, y mostrando un nivel de ansiedad y sufrimiento en el conflicto
tan alto que llega a parecer impostado, artificial, exagerado para el observador.

Impulso, emoción y temperamento en la histeria

Se ha sugerido a menudo que el temperamento histérico se caracteriza por la

intensidad, la hipersensibilidad y la sociabilidad. En este sentido, el niño que
chilla y patalea cuando es frustrado y se llena de regocijo cuando es atendido y
entretenido puede reflejar bien el patrón de ese temperamento. Freud (por ej.
1931) hablaba ya de una punzante necesidad de atención, amor y cercanía
erótica. Blatt y Levy (2003) han revisado multitud de datos al conceptualizar la
vertiente anaclítica de pacientes que buscan estímulos pero se desbordan ante
ellos después en muchas ocasiones; que se suelen ver en apuros al tratar de
procesar experiencias adversas. Son personas que tienen la sensibilidad de los
esquizoides, aunque con la diferencia de que buscan la cercanía interpersonal,
en lugar de huir de ella. Otros autores han especulado sobre la posibilidad de
que en los histéricos se dé una dominancia del hemisferio derecho del cerebro,
en contraste con los obsesivos, en los que dominaría el izquierdo. Una idea ya
esbozada por D. Shapiro (1965), cuando hablaba de que en el estilo histérico
predominaban funcionamientos mentales cualitativamente diferentes de los
predominantes en los obsesivos. Así, los primeros serían más imaginativos,
creativos, impresionistas en sus descripciones, tendentes a definiciones más
globales, capaces de integrar lo afectivo y lo sensorial en sus percepciones,
fluidos en la capacidad para incorporar una fina sensibilidad artística a su modo
de procesar intelectualmente la realidad.  

La autora dedica aquí un espacio a recordar (de manera simplificada) la

propuesta psicoanalítica de lo que pueden ser las vicisitudes del desarrollo
psicosexual en la histeria. Así, destaca una doble fijación (a lo oral y a lo
edípico) en estas personalidades, con una formulación que podría ser la
siguiente: una niña hambrienta y sensible, que necesita de manera importante
y delicada el cuidado materno, se ve dolorosamente decepcionada al toparse
con las fallas de la madre en el desempeño de esa función. Al acercarse a la
fase edípica, la niña devalúa a la madre para facilitar la separación respecto a
ésta. Se vuelve al padre, volcando sobre él su amor y sus anhelos edípicos,
ensanchados por las carencias orales que ya arrastra. La resolución del
conflicto edípico se hace entonces difícil. Ha de identificarse con una madre
con la que también compite, y a la que necesita y desdeña al mismo tiempo.
Idealiza a los hombres, y observa a las mujeres (incluida ella misma) como
débiles e insignificantes. Desea lo que el hombre tiene y que siente que a ella
le falta (aquí está la conceptualización de la envidia del pene, que Freud
construye a partir de la histeria) pero, inconscientemente, odia y envidia a éste
por la misma razón. Se apega a los hombres para fortalecer su autoestima,
pero los ataca al mismo tiempo, impugnando su posición de superioridad.
Utiliza sus “armas de mujer” para acceder a la fuerza que intuye en los
hombres. Emplea la sexualidad también en este sentido, pero de una forma
fundamentalmente defensiva, atrapada en el temor a los hombres y a sus
esperables abusos, lo que impide el disfrute en situaciones de intimidad, siendo
frecuentes los equivalentes físicos, como la anorgasmia, la anestesia, o el coito
doloroso.

MacWilliams dedica las últimas líneas de este apartado a aclarar cómo, pese a
la corriente crítica que floreció en ciertos círculos intelectuales desde los que se
atacaba la supuesta misoginia freudiana, lo cierto es que Freud alertó con
frecuencia acerca de los peligros del patriarcado, animó a las mujeres a la toma
de posiciones de poder en lo intelectual y lo profesional y concibió siempre la
envidia del pene como el efecto de una teoría sexual infantil que debía
examinarse, trabajarse y resolverse.

Procesos defensivos y adaptativos en la histeria

Las personalidades histéricas emplean la represión, la sexualización y la

regresión, y en ocasiones también defensas disociativas. Actúan de manera
contrafóbica, reaccionando habitualmente a fantasías de poder y de peligro que
sienten procedentes del sexo opuesto.  

Freud identificó la represión como el mecanismo de defensa fundamental de la

histeria. Los fenómenos de amnesia psicógena le produjeron una enorme
fascinación, y construyó de hecho toda su teoría a partir de una estructura
mental que permitía olvidar cosas que, al mismo tiempo, y aunque fuesen
inaccesibles, también el sujeto sabía. Las primeras conceptualizaciones en
torno a la represión partían del trabajo hipnótico con pacientes que eran
capaces de recuperar bajo sugestión recuerdos hasta entonces inaccesibles.
Se observaba así cómo, a través de la hipnosis, o más tarde, cuando ya Freud
prescindió de esa herramienta, la emergencia de recuerdos olvidados que
irrumpían en la conciencia con toda su fuerza emocional (fenómeno que recibió
el nombre de abreacción) permitía que el paciente se liberase de los síntomas
histéricos. Ahora bien, aunque desde los albores del psicoanálisis Freud diseña
como herramienta terapéutica fundamental la recuperación de sucesos
traumáticos de gran carga afectiva, ya antes había vislumbrado la idea de que
lo que aparecían como “recuerdos” eran realmente fantasías inconscientes, lo
cual conllevó que su interés se trasladase de la amnesia del trauma a la
represión de deseos, los miedos, las teorías infantiles y las emociones
dolorosas. Empezó a perfilar la idea de que ciertas enfermedades suponían
la conversión de un impulso psíquico en síntomas físicos, siendo notable el
hecho de que tales síntomas respondían a una suerte de fisiología popular,
como en el caso de las parálisis en guante, incomprensibles desde un punto de
vista neurológico. Expresiones clínicas de este tipo fueron las que facilitaron al
fundador del psicoanálisis la conceptualización del beneficio primario de la
enfermedad (la resolución del conflicto entre el deseo -de masturbarse, por
ejemplo- y la censura de tal deseo) y de las ganancias secundarias de ésta (la
posibilidad de obtener la preocupación y el cuidado del entorno). Con todo, el
conflicto (replanteado después en la teoría estructural como una pugna entre el
ello y el superyó) hallaba así una solución de compromiso muy inestable (ya
que el impulso sexual no se expresaba ni se sublimaba, sino que quedaba
bloqueado), con lo que no dejaban de aparecer expresiones que sugerían un
“retorno de lo reprimido”. Efectivamente, la represión puede ser una defensa
psicológica útil, pero se convierte en frágil y poco fiable cuando se opone a
impulsos normales que no van a dejar de ejercer una presión de descarga,
produciendo una ansiedad difusa. Aquí la autora aclara que si se extiende en
estas cuestiones es porque tales procesos psíquicos pueden extenderse a la
comprensión de las personalidades histéricas: los individuos que reprimen una
sexualidad que les conflictúa se sienten a menudo ansiosos. Sus deseos de
apego y cariño se intensifican por este caudal sexual reprimido. Pueden
mostrarse muy seductores (aquí el retorno de lo reprimido), sin ser conscientes
de que lo son y de las consecuencias que esto puede generar (hasta el punto
de que se sorprenden genuinamente si el otro responde en clave sexual a su
actitud). No disfrutan en absoluto de la sexualidad si tratan de explorar
activamente este campo…  

Junto a la represión, la regresión es la defensa más habitual en estos

pacientes. Cuando se sienten inseguros, cuando temen un rechazo, cuando
afrontan un reto que dispara sus miedos inconscientes, es frecuente en las
personalidades histéricas la adopción de un funcionamiento infantil y desvalido,
como modo de aplacar al perseguidor.  

Asimismo, es frecuente el acting-out contrafóbico, que conlleva el acercamiento

de este tipo de caracteres a aquello que les resulta extraordinariamente
atemorizante. Un ejemplo claro es la ya señalada tendencia a la seducción de
personas que se sienten atemorizadas ante el sexo. Junto a ésta, puede
observarse con frecuencia la exhibición de un cuerpo que se vive
inconscientemente con vergüenza, la asunción de un papel protagonista aun
sufriendo un notable sentimiento de inferioridad, los actos de valentía y
heroísmo a los que subyace un miedo intenso o los enfrentamientos a la
autoridad que se despliegan sobre un profundo temor a los que detentan el
poder. McWilliams señala la importancia de atender al significado de
estos actings, tan subrayados en clasificaciones tales como el DSM-IV como el
rasgo conductual fundamental de las personalidades histriónicas y que tanto
llaman, además, la atención del entorno.

Si en lo conductual el acting-out es la característica más destacada en la

histeria, en lo emocional nada es más preponderante que la ansiedad. La
intensidad de las emociones desborda habitualmente al sujeto histérico, que se
ve desbordado ante afectos que serían bien manejados por otras
personalidades. Tal riesgo de desbordamiento explica con toda probabilidad la
necesidad de estos pacientes de desplegar defensas de corte disociativo, tales
como la belle indifférence (una llamativa minimización de la gravedad de
ciertas situaciones o síntomas), la fausse reconnaissence (la firme convicción
de recordar algo que no sucedió), la pseudología fantástica (la narración de
falsedades en las que el paciente llega a creer, al menos mientras dura su
relato), los estados de fuga , el recuerdo en el cuerpo de sucesos traumáticos
que no pueden recuperarse a nivel cognitivo, etc.  

Patrones relacionales en la psicología histérica

Es muy frecuente hallar en el bagaje biográfico de individuos heterosexuales de

rasgos histéricos sucesos externos o actitudes del entorno que indican con
claridad que, durante la infancia, se otorgaba un valor y una importancia muy
diferente a las personas según cuál fuera su sexo. Así, una chica puede haber
percibido de modo evidente que su hermano era el favorito en casa, o bien que
sus padres habían querido siempre tener un hijo varón. Igualmente, puede
haber quedado muy claro en la atmósfera de la familia que se apreciaban
positivamente ciertos rasgos de apariencia femenina (el aspecto físico, un
funcionamiento no amenazante o infantil, la amabilidad o la inocencia) al
tiempo que se connotaban negativamente otros elementos supuestamente
femeninos (como la falta de empuje o de determinación). Asimismo, no es
infrecuente la sensación de que los padres (varones) daban la impresión de
sentirse incómodos ante la llegada de una sexualidad que parecía observarse
con disgusto. Muchas pacientes histéricas hablan de padres tan seductores
como atemorizantes. Ciertamente, muchos hombres pueden infravalorar su
propio poder de intimidación ante sus hijas pequeñas, sin ser conscientes por
otro lado de que un padre que se embelesa con su hija al tiempo que se irrita
con ella de un modo aterrador genera de forma inevitable en ésta un estilo de
apego desorganizado. Si este padre domina además a la madre en un estilo
patriarcal, tales efectos se magnifican. La chica puede crecer con la convicción
de que su sexo carece de valor, de que no puede compararse ni en sueños con
esos hombres que, como su padre, se ocupan de ella de manera excepcional
(si la crianza es asumida fundamentalmente por la madre), y que alternan en el
trato con ella, el entusiasmo marcado con el disgusto evidente. Del mismo
modo que un hijo varón puede desarrollarse sintiendo que su identidad sexual
está llena de carencias, con la sensación de que constantemente se le
transmite que no se comporta como se espera de un varón.  

Crecer en un mundo relacional en el que se transmiten visiones estereotipadas

de la masculinidad y la feminidad (por ejemplo, los hombres son poderosos
pero atemorizantes; y las mujeres son cálidas pero débiles e indefensas) trae
como resultado que una chica se desarrolle sintiendo que su seguridad y su
autoestima sólo pueden estar a salvo apegándose a hombres poderosos. Algo
para lo cual pueden poner en juego su sexualidad, aunque esto acarree
después una lógica insatisfacción sexual en la relación. Por otro lado, y
precisamente porque ese lado masculino potente produce miedo, una mujer
puede tratar de despertar en los hombres su vertiente más tierna, si bien esto
puede conllevar que, después, inconscientemente, se devalúe la imagen que
se tiene de ellos.  

En cualquier caso, ya se trate de hombres o de mujeres histéricos, es más que

frecuente la repetición de una sobrevaloración y una posterior devaluación de
aquello que se identifica como propio de cada sexo, sexualizando el poder que
se intuye en el otro al tiempo que la satisfacción sexual es después efímera o
está definitivamente ausente.

El self histérico

El sentido del self del histérico, su visión de sí, es la de alguien tan pequeño,

tan temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda
esperarse de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y
extraño. Pese a que las personalidades histéricas pueden aparecer como
controladoras y manipuladoras, su estado mental subjetivo está en las
antípodas de toda seguridad. De hecho, si bien en ocasiones pueden aparecer
con un estilo manipulador que recuerda al de los psicópatas, en el caso de la
histeria este funcionamiento responde a su descomunal anhelo de seguridad y
aceptación. De hecho, no es la búsqueda de placer, sino los intentos de
acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta
atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a
manejar circunstancias que asustan a través de la invocación (o provocación)
de las mismas, las necesidades de expresión de la hostilidad inconsciente, o
bien una combinación de estos motivos lo que origina el matiz característico de
su funcionamiento relacional.  

La autoestima en la histeria está a menudo en función de su posibilidad de

sentir que se tiene tanto nivel y poder como aquellos a los que se ve como
poderosos, aquellos a los que temen y admiran. El apego a un objeto
idealizado (y en especial el mostrarse como vinculados a un objeto de estas
características) puede facilitar una suerte de autoestima derivada en la forma
“esta persona tan potente es parte de mí”.

Otra forma de acceder a una fuente de autoestima es por la vía de aparecer

como salvadores de los desvalidos o los desfavorecidos, algo que permite al
histérico cuidar, por persona interpuesta, de esa parte asustada y desvalida de
sí mismos a través del cuidado, por ejemplo, de niños en riesgo. Asimismo, en
un estilo contrafóbico, y como un modo de afrontar ciertos temores, las
personalidades histéricas pueden tratar de redimir a figuras tan atemorizantes
como excitantes, lo que facilita el fenómeno de que algunas jóvenes
encantadoras, tiernas y cariñosas se vean perdidamente enamoradas de
hombres despiadados y poco recomendables.  
Con mucha frecuencia aparece en la histeria un llamativo deslizamiento que
conlleva la asimilación de la capacidad de una autoafirmación activa y agresiva
con lo masculino, al tiempo que se establece una equivalencia entre lo
femenino y lo pasivo, lo tierno y lo sensible. Un pensamiento que apareció con
vigor en la literatura psicoanalítica de finales del siglo XIX y que de algún modo
persiste, a pesar de los esfuerzos del psicoanálisis contemporáneo por
cuestionar estas ideas simplificadoras y reduccionistas.

Por otro lado, la convicción de que la valía personal a los ojos del otro reside
exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas
importantes en personalidades histéricas que deben afrontar el paso de la edad
y la pérdida de ese tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por
ejemplo, por la Blanche de “Un tranvía llamado deseo” o por el Gustav de
“Muerte en Venecia”). Algo que debe hacer pensar en la necesidad de
garantizar y potenciar otras fuentes de autoestima en aquellos pacientes con
este tipo de características.  

Si bien es cierto que la tendencia a la vanidad y la seducción constituye en la

histeria una defensa narcisista (que intenta preservar a salvo la autoimagen del
individuo), hay matices que la diferencian de las defensas propias de las
personalidades esencialmente narcisistas.

El vacío que caracteriza a estas últimas (y que pretende llenarse por esa vía de
la vanidad y la seducción) no es lo central en las personalidades que se
constituyen en un modo histérico, y en las que lo fundamental es el temor a ser
rechazadas. De hecho, cuando la histérica no se siente amenazada, puede
mostrarse cálida y cuidadosa de una forma por completo auténtica,
imponiéndose entonces los aspectos más afectuosos sobre los defensivos y
destructivos, con los que aquellos se hallan en conflicto.  

Igualmente, la búsqueda de atención en la histeria tiene como finalidad el

reasegurarse en la idea de que son personas aceptables (en particular por lo
que se refiere a lo físico, al habitar un cuerpo que es sentido,
inconscientemente, como castrado y defectuoso). El exhibicionismo, que se
pone en marcha para salir de una posición depresiva, hace posible entonces
dejar a un lado una situación de inferioridad y pasividad para impulsarse hacia
un activo sentimiento de poder.

Parecida finalidad puede apreciarse en la “frivolidad” asociada tradicionalmente

a la histeria. Ciertamente, la expresión emocional en la histeria es a menudo
dramática, exagerada, con un punto de impostación, lo cual no debe llevar a
pensar que la persona carece realmente de tales sentimientos. La aparente
superficialidad, el dramatismo, proceden de la angustia extrema que sienten
estos caracteres al arriesgarse temerariamente a expresar lo que sienten a
personas vividas como extraordinariamente poderosas. Al haber vivido la
experiencia de ser infantilizadas o desdeñadas, les cuesta concebir la idea de
que sus sentimientos van a ser escuchados con respeto. Así, los magnifican
con el fin de reivindicar (ante ellos mismos y ante los otros) su derecho a
expresarse; al tiempo que se reservan la carta de que no hablan realmente en
serio, dejando así la puerta abierta a retractarse o minimizar lo dicho si se
topan una vez más con un interlocutor despectivo o displicente. Puede
aceptarse así la sentencia de R. D. Laing (1962) de que “el histérico es alguien
que transita por la vida simulando ser lo que realmente es”. Una idea que se
completa con la aseveración de que la histeria vive atrapada por la trágica
incapacidad de convencer al otro de la autenticidad de su experiencia subjetiva.
En una atmósfera terapéutica de escrupuloso respeto, el individuo histérico
podrá sentirse lo suficientemente escuchado como para abordar la rabia u otros
sentimientos de una forma más directa y genuina, y para enriquecer su estilo
reactivo e impresionista con otro más proactivo y analítico.

Transferencia y contratransferencia con pacientes histéricos

Los fenómenos transferenciales fueron observados por primera vez por Freud
en pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el ámbito de lo histérico, lo cual no
es algo en absoluto casual. Toda la concepción freudiana de la histeria gira en
torno al hecho de que lo que no es recordado conscientemente se mantiene
activo en el inconsciente, y se expresa a través de los síntomas, las puestas en
acto o la actualización en el presente de escenas que pertenecen al pasado. El
presente es percibido de un modo confuso, como si siguiesen ahí los peligros y
las afrentas vividas en el pasado, en parte porque la persona histérica vive con
demasiada ansiedad como para permitir que le lleguen vivencias e
informaciones que refuten tal creencia. Además, los histéricos viven en gran
medida en función de los demás, y son muy expresivos en lo emocional, lo cual
hace que hablen con facilidad de lo que sienten y de las formas en que
reaccionan, en especial con el terapeuta. Todo esto facilita que, en el
encuentro entre un terapeuta varón y una paciente histérica, se pongan de
manifiesto los conflictos centrales de esta última. Así, Freud (1925) se
desesperaba cuando, en sus comienzos, y pese a sus intentos de mostrarse
como un médico bondadoso, no dejaba de ser visto por sus pacientes
histéricas como una presencia masculina provocadora con la que era casi
inevitable sufrir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento.  

Al ser la personalidad histérica una psicología en la que la cuestión relativa al

género puede determinar de forma importante el modo de percibir el mundo del
paciente, la naturaleza de las transferencias iniciales vendrá marcada y variará
en función del sexo del terapeuta y del paciente. Ante un terapeuta varón, una
paciente heterosexual puede mostrarse excitada, intimidada o seductora,
pudiendo aparecer hostil y competitiva ante una terapeuta femenina. En ambos
casos pueden surgir rasgos y funcionamientos infantiles. En los pacientes
varones, las transferencias variarán en función de si en su mundo interno se ha
asignado un poder mayor a la figura materna o bien a la paterna. La mayoría
de los caracteres histéricos más saludables se muestran colaboradores y
agradecidos ante el interés del terapeuta. Al contrario, las histerias que se
ubican en un nivel borderline o psicótico tienden a funcionamientos más
destructivos, al sentirse frecuentemente amenazados por el contacto cercano
que supone la relación terapéutica. En cualquier caso, incluso los histéricos de
alto nivel de desarrollo pueden llegar a experimentar transferencias de tal
intensidad que llegan a evocar lo psicótico.

Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto para el

paciente como para el terapeuta, dado lo cual se impone siempre la obligación
de tener un tacto exquisito en la exploración, así como una estricta observancia
de los límites que marca la profesionalidad. Los terapeutas que pueden
sentirse seguros en este papel pueden apreciar, como le sucedía a Freud, que
lo transferencial, lejos de ser un obstáculo, puede facilitar la cura, al permitir al
paciente afrontar y tolerar, en un entorno seguro, toda la complejidad de su
deseo. Hay que observar también cómo aquellos pacientes que son incapaces
de asumir sus sentimientos ante el terapeuta pueden mostrar esta vertiente
emocional mediante reveladoras actuaciones fuera del setting terapéutico.  

En ocasiones, la transferencia de un paciente con una dinámica histérica puede

desplegarse con una dolorosa intensidad antes de que haya sido posible
adquirir la suficiente confianza en la capacidad del terapeuta para afrontar el
envite. Es entonces, especialmente en los primeros meses de terapia, cuando
es frecuente que el paciente huya del tratamiento: a veces a través de
racionalizaciones, pero a veces, también, con ciertas tomas de conciencia de
que es la atracción, o el miedo o el odio –y la ansiedad que estas emociones
conllevan- las que facilitan que el paciente falle a las citas o abandone. Incluso
cuando las reacciones de temor coexisten con  sentimientos de calidez, la
incomodidad de estos pacientes puede llegar a resultarles intolerable. Aquí, la
propia autora comenta cómo algunas de sus pacientes histéricas llegaron a
verse tan superadas por la hostilidad y la devaluación que sentían en presencia
de la terapeuta, que no pudieron sino abandonar el tratamiento. Y del mismo,
relata cómo algunos de sus colegas varones se han encontrado con pacientes
tan obsesionadas con ganar el amor del terapeuta que les era imposible
beneficiarse de la terapia. En casos así, en especial si la transferencia es vivida
por el paciente de una forma egodistónica, probablemente un cambio de
terapeuta sea la decisión más adecuada.  

La contratransferencia con las personalidades histéricas puede ir desde el

distanciamiento defensivo hasta la infantilización del paciente. La díada más
problemática es la que puede tener lugar entre un terapeuta varón (más aún si
éste tiene rasgos narcisistas) y una paciente femenina. Ciertamente, puede ser
difícil escuchar respetuosamente lo que es sentido como una impostación de
las emociones, ya que esa dramatización puede invitar a la ridiculización. La
mayoría de los pacientes histéricos son extraordinariamente sensibles ante las
señales que se dan en el encuentro interpersonal, con lo que una actitud de
divertida condescendencia puede ser vivida como insultante, incluso cuando
estos pacientes se esfuerzan muchas veces por mantener fuera de su
conciencia la desconsideración del terapeuta.

McWilliams señala con justeza cómo, hasta hace muy poco, era fácil escuchar
a residentes de psiquiatría teniendo conversaciones “de hombre a hombre” en
las que se lamentaban –jocosamente en ocasiones- de lo desesperantes que
eran sus pacientes histéricas. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando
se charla acerca de pacientes borderline (de los que el DSM destaca sus
rasgos histéricos), que generan con frecuencia reacciones
contratransferenciales muy despectivas. Y es que, como recuerda Bollas,
aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnóstica, asistimos al
retorno de lo reprimido a través del concepto contemporáneo de Trastorno
Límite de la Personalidad.
En relación con estos funcionamientos contratransferenciales paternalistas y
agresivos, se observa muchas veces cómo los clínicos tratan a estas pacientes
como si fuesen niñas o adolescentes. Ciertamente, es esperable que la
regresión se despliegue en la histeria, pero sorprende que los terapeutas
caigan en el error de corresponder a esa propuesta con un funcionamiento
omnipotente. Así, incluso terapeutas muy profesionales ceden al impulso de
reasegurar, consolar, aconsejar o alabar a este tipo de pacientes, descuidando
el hecho de que tal acción conlleva en el subtexto la idea de que la paciente es
demasiado frágil como para manejarse por sí misma. Dado que la regresión es
fundamentalmente defensiva (y se articula para protegerse del miedo o la culpa
por funcionar de una manera adulta), es esencial no entrar en confusión
leyéndola como una genuina indefensión. Dado que no es lo mismo estar
asustado que ser incompetente, conviene no perder de vista que actuar de
forma excesivamente indulgente y comprensiva acarrea el riesgo de reforzar en
el paciente un autoconcepto devaluado. Al tiempo que ha de contemplarse el
hecho de una actitud demasiado solícita puede ser no sólo insultante, sino que
puede implicar la infravaloración de la importancia de la capacidad de
manipulación del paciente.

Finalmente, la autora advierte de la evidente importancia que tiene el evitar

caer en la tentación contratransferencial de responder a la seducción de las
pacientes histéricas. En este sentido, existe una consolidada evidencia de que
los riesgos de acting-out contratransferencial son mucho mayores en los
terapeutas hombres que en las mujeres, ya que estas últimas se hallan en
general protegidas por la interiorización de normas sociales que conllevan que
sea más improbable la erotización de la díada hombre dependiente-mujer
autoritaria. Por otro lado, está fuera de duda el efecto desastroso que para una
paciente puede tener el ser objeto de un acting sexual por parte de su
terapeuta. Lo que un paciente histérico necesita (en contra de lo que puede
creer que necesita) cuando se despliegan en la terapia sus conflictos nucleares
es la experiencia de disponer de alguien que da voz a sus deseos, y no la de
ser explotado por aquél que es objeto de su deseo. El fracaso en el intento de
seducción es profundamente transformador para el paciente histérico porque
pueden descubrir –a menudo por primera vez en su vida- que alguien de quien
dependen, en lugar de utilizarles, trabaja a favor de su bienestar y su
autonomía, en la idea de que ésta puede resultar mucho más útil y saludable
que las maniobras defensivas de tinte sexual.

Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad histérica

El tratamiento psicoanalítico prototípico fue ideado para abordar pacientes con

una estructura de personalidad histérica, y aún hoy es el tratamiento de
elección con aquellos pacientes histéricos que se sitúan en el sector más sano
de esta categoría. Por tratamiento prototípico se entiende el desarrollado por
un terapeuta relativamente callado y no directivo, que se orienta más al
proceso que al contenido, que trabaja más con las defensas que con las
emociones defendidas y que centra la interpretación en las resistencias que se
despliegan en la transferencia. La autora nos remite aquí a una cita de David
Allen (1977), que señala cómo “los pacientes histéricos establecen contacto de
inmediato, y anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta
principiante resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y
accesible en que muestran lo transferencial. Aunque, precisamente, también la
cruz en el trabajo con personalidades histéricas está en la transferencia. Si
realizamos interpretaciones incorrectas, éstas pueden ser corregidas más
adelante, a la luz de las nuevas informaciones que van surgiendo. Si perdemos
oportunidades de interpretar, éstas surgirán, sin duda, de nuevo. Pero si
manejamos mal la transferencia, entonces sí la terapia está en riesgo. El mal
manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de establecer una alianza
terapéutica suponen casi los únicos errores por completo vitales, aquellos que
son casi imposibles de reparar”.

Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y aclarar

después cuáles son las responsabilidades del terapeuta y del paciente en el
tratamiento. A partir de ahí, un comportamiento cálido y no persecutorio, unido
a una razonable evitación de las autorrevelaciones, permitirá que la
transferencia aflore con rapidez. Es entonces cuando el terapeuta puede
abordar con tacto y calma las fantasías, los sentimientos, las frustraciones, los
deseos y los temores tal y como aparecen en consulta. No debemos
apresurarnos en esta tarea, ya que tal actitud puede resultar intimidatoria e
invasiva en pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el pasado
mensajes del tipo “yo te conozco mejor que tú mismo”. En cambio, y por el
contrario, una técnica eficaz en el abordaje de la personalidad histérica incluiría
preguntar de una forma amable, enfatizar de un modo desenfadado y
espontáneo los insights y los avances del paciente, y nombrar una y otra vez
aquello que el paciente parece estar sintiendo. En aquellos individuos que se
sitúan en un nivel neurótico, es preciso que el terapeuta contenga su necesidad
narcisista de resolver los problemas del paciente para confiar en la propia
capacidad de éste para ir generando decisiones adultas y responsables.
Asimismo es importante no sólo atender a lo emocional, sino a la integración de
lo afectivo con lo ideativo. Algo que subraya Allen al señalar cómo el histérico
ha de trabajar en su pensamiento y en la forma de conectar sus pensamientos
del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo emocional y en la forma
de conectar sus emociones.  

Los pacientes histéricos más perturbados requerirán de un trabajo mucho más

activo y educativo. Así, en la primera entrevista, además de contener y nombrar
la enorme e incapacitante ansiedad del paciente, se hace preciso adelantar
probables dificultades  que seguramente será preciso afrontar a lo largo del
tratamiento. Se puede plantear cómo, aunque el paciente pueda estar muy
decidido en principio a trabajar sobre sus problemas, forma parte de su
funcionamiento el deslizarse hacia funcionamientos sintomáticos en momentos
de dificultad (enamoramientos masivos, enfados y rupturas, enfermedades
somáticas, etc.). Igualmente, puede explicárseles que es esperable que sientan
emociones intensas y no siempre placenteras en relación con el terapeuta,
insistiendo en la idoneidad de no fallar a las citas y poder hablar de dichas
emociones. En general, todo aquello que es válido en el trabajo con los
pacientes borderline rige también para los pacientes histéricos más graves, en
especial en lo que atañe a las reacciones transferenciales.  

Diagnóstico diferencial
McWilliams subraya que las condiciones psicopáticas y narcisistas son las que
pueden confundirse con más facilidad con las personalidades histéricas, dado
que comparten en ocasiones ciertas formas de presentación en lo superficial.  

Personalidad histérica y personalidad psicopática

Durante décadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la
histeria y la psicopatía, representada de forma muy impactante por los
frecuentes enamoramientos de mujeres histéricas por hombres de
funcionamiento psicopático.

Es muy significativo el hecho de que rasgos de carácter que son codificados

como histéricos en las mujeres son etiquetados como psicopáticos en los
hombres, lo que ha conducido a autores como Richard Warner a concluir que
psicopatía e histeria son básicamente lo mismo. Sin embargo, desde un
planteamiento más matizado podría razonarse que, dada la gran frecuencia de
histerias femeninas y de psicopatías masculinas, los diagnosticadores tienen
un sesgo que les conduce a colocar con excesiva frecuencia en una categoría
u otra a los pacientes en función de su género.  

Lo cierto es que esta confusión se acrecienta en aquellos pacientes más

graves aunque tanto la capacidad para el establecimiento de una alianza
terapéutica como la posibilidad de beneficiarse de una psicoterapia pueden
resultar datos muy orientativos. Los individuos histéricos son intensamente
anaclíticos, sufren en el conflicto y están muy asustados, de manera que la
relación terapéutica va a depender de la sensibilidad del clínico para captar
estos aspectos. Los pacientes psicopáticos, sin embargo, asocian miedo con
debilidad, se sitúan constantemente en la autoafirmación y desprecian al
terapeuta que les muestra y les devuelve su inquietud. La dramatización es
defensiva en los pacientes histéricos, que se sentirán asustados o infantilizados
ante muestras de autoridad del terapeuta que pueden ser útiles e
imprescindibles, en cambio, con los sujetos psicopáticos.

Personalidad histérica y personalidad narcisista

La autora insiste aquí en el hecho de que, si bien es innegable los histéricos

emplean defensas narcisistas, y aunque es cierto también que tanto los
caracteres histéricos como los narcisistas sufren de fallas en su autoestima,
sienten a menudo una profunda vergüenza, presentan una importante
necesidad de atención y reconocimiento y tienden a la idealización y la
devaluación, es preciso matizar que los orígenes de estos rasgos son
diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de autoestima, difusos en los
narcisistas, se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos, en especial
aquellos vinculado a las identificaciones de género. Por otro lado, los histéricos,
en general cálidos y cuidadosos, estallan sólo cuando sus miedos y conflictos
básicos son activados. Además, la idealización en la histeria es frecuentemente
contrafóbica y vinculada a cuestiones de género (“este hombre maravillosos no
me va a dañar”), mientras que la devaluación surge como reacción al
sentimiento de ataque.  
Estas diferencias determinan intervenciones terapéuticas también diferentes.
Un tema que requeriría una extensión que excede a este texto, si bien
McWilliams no deja de enfatizar el hecho de que si bien la histeria se
beneficiará de un abordaje analítico “tradicional”, los pacientes narcisistas
precisarán de una técnica que contemple la falta de cohesión del self del
paciente así como la fragilidad de su autoconcepto.

Histeria y funcionamientos disociativos

Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma

temática traumática, lo cierto es que es mucho más frecuente que se etiquete
de histérico lo disociativo que al contrario. En cualquier caso, la autora trata el
tema con más profundidad en el capítulo siguiente.

Histeria y patología física

Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antaño el atribuir cualquier

síntoma físico desconcertante a algún conflicto inconsciente. Sin embargo,
McWilliams insiste en que ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una
(apresurada) explicación psicológica a cuadros que pueden tener, por ejemplo,
un origen sistémico (esclerosis múltiple). Y recuerda que probablemente
George Gershwin hubiese pasado de los 38 años si su médico hubiese sabido
ver el tumor cerebral que había sido interpretado en clave psicodinámica.
Conviene no olvidar que las personalidades histéricas también sufren
enfermedades físicas, y que, en ocasiones, ciertos rasgos de carácter facilitan
el descuido médico a la hora de estudiar algunos síntomas.

Bibliografía citada del artículo original

Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (ed.) Hysterical personality (pp.
283-328). New York: Jason Aronson

Blatt, S.J. y Levy, K.N. (2003) Attachment theory, psychoanalysis, personality development, and
psychopathology. Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150.

Freud, S. (1925). Autobiographical study. Standard Edition, 20, 32-76

Freud, S. (1931). Libidinal types. Standard Edition, 21, 215-222.

Laing, R.D. (1962). The self and the others. Chicago: Quadrangle.

Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.

Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis, 49,

256-260.