FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4331792 0
03 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: NICANOR MAMANI FLORES
A DOMICILIO: SAN CRISTOBAL - NOR LIPEZ - POTOSI
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 4121023 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020415021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: MINERA SAN CRISTOBAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CARRETERA CAMPAMENTO TOLDOS NRO. S/N ZONA/BARRIO: CANTON SAN CRISTOBAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
4595D07DDDED86C568450E660212889
1 1016989021 20598 19/02/2024 158 E
58E6EEA0DC80F8916393F58E74
461D2E0BF1970FFB48FFE35E84FE3248
2 1024717022 143924 20/02/2024 16 E
F8C28D1884034BF8A57F58E74
4595D07DDDED87BBA570BCB66F4A22
3 1016989021 21969 24/02/2024 105 E
E1E0361608A258705C336068E74
17221018D5F3327C687AFDE19698BDE
4 338090023 996346 25/02/2024 9 E
F203513D8461984C64C7378E74
460D972E15A5B30F16454A0C84F04AD
5 1023827029 159907 27/02/2024 14 E
649BBD137E168593C691168E74
45CD2A6AD13431AEC7590176D26D4C2
6 1020149020 53424 28/02/2024 90 E
45440FE0E013DA37EFB8168E74
461D251780091421DF9727DB2B2C686
7 1024715025 88716 28/02/2024 34 E
8CA7D7C5F82172E371C5168E74
45CD2A6AD13431B6A9A91309B76EE3F
8 1020149020 53406 28/02/2024 26 E
5654CE296C166F4F4605168E74
45D6076E5DB2B166D007AAA82F0D744
9 1020655027 3064814 29/02/2024 8 E
EB5F65388C134C24FCB8168E74
45D6076E5DB2C00D71B816021B45A0E
10 1020655027 3118163 05/03/2024 15 E
106DF4FA5E18F7CE3814378E74
4595D07DDDED97B71CA7DFD2C8AAAF
11 1016989021 24572 07/03/2024 160 E
E8A77D99E5812C071D66B378E74

12 1020703023 70517 122AE86D6F621B 08/03/2024 100

13 1020703023 245173 122BEF9B0C201B 08/03/2024 100

14 1020703023 299824 122BEF9B0C201B 08/03/2024 100

15 1020703023 128235 122D7EBF73631B 08/03/2024 100

16 1020703023 593040 1227A74672651B 08/03/2024 100

17 1020703023 127827 122D7EBF73631B 08/03/2024 100

18 1020703023 70570 122AE86D6F621B 08/03/2024 100

19 1020703023 245875 122BEF9B0C201B 08/03/2024 100

20 1020703023 596244 123376E67A381B 08/03/2024 100

21 1020703023 1493053 122B308BA2511B 09/03/2024 50

Página 1 de 4
22 1020703023 490089 1223B18DBD951B 09/03/2024 50

23 1020703023 461227 1223B18DBD951B 09/03/2024 50

24 1020703023 1490382 122B308BA2511B 09/03/2024 50

25 1020703023 2541869 12283E630CC91B 09/03/2024 50

26 1020703023 2541868 12283E630CC91B 09/03/2024 50

27 1020703023 1330911 122B308BA2511B 09/03/2024 50

28 1020703023 1493052 122B308BA2511B 09/03/2024 50

29 1020703023 1445094 122B308BA2511B 09/03/2024 50

30 1020703023 463635 1223B18DBD951B 09/03/2024 50

31 1020703023 2248867 122817244BD91B 10/03/2024 50

32 1020703023 2247445 122817244BD91B 10/03/2024 50

33 1020703023 5557009 1236A67D1841B 10/03/2024 50

34 1020703023 4487115 1238A91414A51B 10/03/2024 50

35 1020703023 2248868 122817244BD91B 10/03/2024 50

36 1020703023 4487100 1238A91414A51B 10/03/2024 50

37 1020703023 2642667 122817244BD91B 10/03/2024 50

38 1020703023 3598117 123E7890F0431B 10/03/2024 50

39 1020703023 3598222 123E7890F0431B 10/03/2024 50

40 1020703023 3585406 123E7890F0431B 10/03/2024 50

41 1020703023 3932239 123E7890F0431B 10/03/2024 50

42 1020703023 411925 122C1A2EB1B51B 11/03/2024 30

43 1020703023 3547630 12272AE804091B 11/03/2024 30

44 1020703023 3547638 12272AE804091B 11/03/2024 30

45 1020703023 1431023 122C1A2EB1B51B 11/03/2024 30

46 1020703023 3547928 12272AE804091B 11/03/2024 30

47 1020703023 3521751 12272AE804091B 11/03/2024 30

48 1020703023 1437497 122C1A2EB1B51B 11/03/2024 30

49 1020703023 3547785 12272AE804091B 11/03/2024 30

50 1020703023 2079775 1223608A13F31B 11/03/2024 30

51 1020703023 411902 122C1A2EB1B51B 12/03/2024 30

52 1020703023 2461189 122BB99C21941B 12/03/2024 30

53 1020703023 2488532 122BB99C21941B 12/03/2024 30

54 1020703023 4228069 123BAA140F981B 12/03/2024 30

55 1020703023 1437499 122C1A2EB1B51B 12/03/2024 30

56 1020703023 1371603 122C1A2EB1B51B 12/03/2024 30

Página 2 de 4
57 1020703023 4213344 123BAA140F981B 12/03/2024 30

58 1020703023 1437470 122C1A2EB1B51B 12/03/2024 30

59 1020703023 3555143 123BAA140F981B 12/03/2024 30

60 1020703023 3556644 123BAA140F981B 12/03/2024 30

61 1020703023 3556708 123BAA140F981B 13/03/2024 30

62 1020703023 3556870 123BAA140F981B 13/03/2024 30

63 1020703023 5073110 1233436ACCC41B 13/03/2024 30

64 1020703023 3770904 123BAA140F981B 13/03/2024 30

65 1020703023 4206473 123BAA140F981B 13/03/2024 30

66 1020703023 5073109 1233436ACCC41B 13/03/2024 30

67 1020703023 4229331 123BAA140F981B 13/03/2024 30

68 1020703023 5073108 1233436ACCC41B 13/03/2024 30

69 1020703023 5074594 1233436ACCC41B 13/03/2024 30

70 1020703023 118581189 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

71 1020703023 137761142 1235D3DFA741B 14/03/2024 10

72 1020703023 4447166 122D5687B9D51B 14/03/2024 10

73 1020703023 118581184 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

74 1020703023 118581188 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

75 1020703023 118581187 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

76 1020703023 118581186 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

77 1020703023 137760476 1235D3DFA741B 14/03/2024 10

78 1020703023 4447167 122D5687B9D51B 14/03/2024 10

79 1020703023 170949678 122FBFDEA7471B 14/03/2024 10

80 1020703023 8665627 122D5687B9D51B 14/03/2024 10

81 1020703023 170945605 122FBFDEA7471B 14/03/2024 10

82 1020703023 84407957 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

83 1020703023 32128819 1226E155AD001B 14/03/2024 10

84 1020703023 152427384 1235D3DFA741B 14/03/2024 10

85 1020703023 170949677 122FBFDEA7471B 14/03/2024 10

86 1020703023 118580871 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

87 1020703023 118581185 122CAF4FD6181B 14/03/2024 10

88 1020703023 184418484 122FBFDEA7471B 14/03/2024 10

Página 3 de 4
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 88

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 3,616

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 470

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 470

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
POTOSI
NICANOR MAMANI FLORES
DIA MES AÑO

14 03 2024 FIRMA CI 4121023 POTOSI

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