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Telerehabilitación: habla y deglución en adultos

Trastornos

Farzan Irani y Rodney Gabel

Descripción general de los beneficios y limitaciones de la telerehabilitación

La telerehabilitación (usada como sinónimo de telepráctica y telesalud en este capítulo) es definida por la Asociación
Estadounidense del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA, 2005a) como “la aplicación de tecnología de
telecomunicaciones para brindar servicios profesionales a distancia al vincular al médico con el cliente, o médico a
médico para evaluación, intervención y/o consulta” y se considera un modelo apropiado de prestación de servicios
para los patólogos del habla y el lenguaje (SLP). El objetivo principal del uso de la telerehabilitación es superar las
barreras relacionadas con el acceso a los servicios.

ASHA (2005b) enumera una serie de beneficios y limitaciones del uso de la telerehabilitación como medio de
prestación de servicios para los SLP. Algunos de los beneficios comúnmente reconocidos de la telerehabilitación
incluyen:

una. Acceso mejorado y aumentado a servicios que antes no estaban disponibles debido a la distancia
física o la falta de médicos especializados en el área;
b. La reducción de viajes para recibir servicios puede disminuir la fatiga y, por lo tanto, aumentar el deseo del
cliente de buscar servicios y obtener beneficios de servicios que de otro modo no estarían disponibles;

C. Facilidad de programación y menos interrupciones en los horarios de trabajo de los clientes o en los de trabajo.
miembros de la
familia; d. No se pierde tiempo en viajes largos a los centros de salud;
mi. Oportunidad de recibir servicios en el entorno natural del cliente, lo que hace que el tratamiento sea más
funcional al incluir a la familia/cuidadores y las situaciones de la vida real del cliente.

Al igual que con todos los métodos de prestación de servicios, existen ciertas limitaciones. Esto también es válido
para la telerehabilitación. En el caso de la telerehabilitación, una limitación principal es la incapacidad del médico para
tener contacto físico directo con el cliente para proporcionar señales, refuerzo, estimulación táctil y manipulación, y
para evaluar la fuerza y el tono (ASHA, 2005b). También es difícil realizar cambios en el entorno durante las
intervenciones de telerehabilitación y
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hacer/mantener contacto visual directo con el cliente (ASHA, 2005b). Finalmente, la telerehabilitación puede limitar
la capacidad de participar en actividades de transferencia en el mundo real. Esto es particularmente importante
cuando se brindan servicios a un adulto con un trastorno del habla o de la deglución.

Papel de la telerehabilitación en el habla y la deglución de adultos

Trastornos
En los últimos años, especialmente desde que ASHA aprobó el uso de la telerehabilitación como un medio para
brindar servicios SLP (ASHA, 2005a), ha habido un aumento en el uso de la telerehabilitación. A lo largo de los
años, con el refinamiento de la tecnología y un mayor acceso a la tecnología, solo se puede esperar que crezca y
mejore. Para ayudar con los esfuerzos para establecer la eficacia de los servicios ofrecidos a través de la
telerehabilitación, ASHA estableció recientemente el Grupo de Interés Especial 18: Telepráctica. El objetivo de
SIG 18 es proporcionar educación, liderazgo y defensa de los problemas de telepráctica, telehabla y teleaudiología
(ASHA, 2012). Por lo tanto, es evidente que con mejoras en tecnología y mayor accesibilidad, se notará un
tremendo crecimiento en la aplicación de telerehabilitación para todos los servicios de SLP. Sin embargo, el
método de prestación de servicios variará según las necesidades del cliente, que tienen prioridad dentro del
modelo de práctica basada en la evidencia (EBP; ASHA, 2004). Cualquier profesional que considere el uso de la
telerehabilitación debe ante todo adherirse a los principios de EBP, que incluye la consideración de: (a) evidencia
de investigación, (b) preferencias del cliente y (c) experiencia clínica. El resto de este capítulo se centra en la
aplicación de la telerehabilitación para adultos con trastornos del habla y la deglución con especial atención a los
trastornos de la fluidez. El capítulo está estructurado para dar cuenta de la evidencia de investigación disponible,
las consideraciones sobre las preferencias de los clientes y la experiencia clínica en la prestación de servicios. El
capítulo finaliza con un estudio de caso detallado de la aplicación de la telerehabilitación para la terapia de la
tartamudez.

Consideraciones Preliminares para la Telerehabilitación del Adulto

Trastornos del habla y la deglución
En el caso de los trastornos del habla y la deglución en adultos, la telerehabilitación se ha utilizado como un medio
de prestación de servicios para clientes con trastornos neurogénicos de la comunicación, trastornos de la fluidez,
trastornos de la voz y disfagia. El papel y el alcance de la aplicación de la telerehabilitación variarán de un cliente
individual a otro, sin un enfoque de corte de galletas. Mashima y Doran (2008) brindan una excelente revisión de
la candidatura de los clientes y la aplicación de la telerehabilitación. Enumeran 12 criterios que un SLP debe
considerar al determinar la candidatura del cliente:

1. La capacidad del cliente para sentarse frente a una computadora y atender al médico; 2.
La capacidad de ver y comprender el material presentado en una computadora;

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3. La capacidad de entender y seguir instrucciones para operar el equipo/computadora; 4. La

capacidad de minimizar los movimientos extraños al sentarse frente a la cámara, por lo tanto
reducir cualquier compromiso con la resolución de
la imagen; 5. Destreza manual requerida para operar un
teclado; 6. Agudeza auditiva; 7. Capacidad cognitiva; 8.
Inteligibilidad del habla; 9. Nivel general de comodidad con
el uso de la tecnología; 10. Disposición del cliente o familia/
cuidadores a participar; 11. Consideraciones culturales/
lingüísticas para algunos clientes, incluida la disponibilidad de un

intérprete si es necesario; y
12. Acceso y disponibilidad de recursos técnicos si es necesario.

Además de los 12 criterios enumerados anteriormente, un SLP también debe tener en cuenta las
preferencias individuales del cliente, el propósito de la sesión de telerehabilitación y estar al tanto de
cualquier desafío tecnológico que pueda presentarse durante la sesión. En última instancia, depende del
profesional determinar la elegibilidad del cliente para los servicios de telerehabilitación y la mejor aplicación
de telerehabilitación para cada cliente. Además, el SLP también debe tener en cuenta la confidencialidad
y la privacidad, como se describe en la Ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros médicos
(HIPAA) y la Ley de tecnología de la información sanitaria para la salud económica y clínica (HITECH)
(ASHA, 2010; Cason & Brannon, 2011; Cohn & Watzlaf, 2011; Denton, 2003; Logan & Noles, 2008;
Watzlaf, Moeini, Matusow & Firouzan, 2011). Cualquier SLP que ofrezca servicios a través de la
telerehabilitación debe tener en cuenta la seguridad en línea de cada sesión además de la seguridad y
privacidad de toda la documentación electrónica y los registros de salud de los clientes individuales.
Aunque describir y discutir el análisis de riesgo específico no está dentro del alcance de este capítulo,
estos temas se tratan con mayor detalle en el Capítulo 9 de este libro de texto.

Modelos para Aplicación de Telerehabilitación

Con el rápido avance y la mayor accesibilidad a la tecnología que facilita la telerehabilitación, ahora
tenemos múltiples opciones para la prestación de servicios. En primer lugar, es importante diferenciar la
prestación de servicios síncrona de la asíncrona (ASHA, 2005c). La prestación de servicios sincrónicos se
puede comparar con un reemplazo de la evaluación/tratamiento cara a cara donde el médico y el cliente
se encuentran en tiempo real. La prestación de servicios asincrónicos, también llamada almacenamiento
y reenvío, por otro lado, no implica una comunicación en tiempo real entre el médico y el cliente. La
prestación de servicios asincrónicos es más beneficiosa para obtener registros de clientes, datos de
evaluación y consultas. Los datos de una transmisión asíncrona pueden ser recopilados por otra profesión
o por el propio cliente/cuidador.
En muchas situaciones, los SLP que utilizan la telerehabilitación se beneficiarían del uso de la prestación
de servicios sincrónicos y asincrónicos. A menudo, los servicios sincrónicos se utilizan para obtener datos
de evaluación perceptuales y objetivos y realizar terapia en vivo, mientras que los modelos asincrónicos
se utilizan para obtener información de evaluación completada por el cliente/cuidador, como
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escalas estandarizadas, clips de audio/video de clientes en su entorno natural y cualquier dato

autoinformado.
Finalmente, al considerar la prestación de servicios sincrónicos o asincrónicos, el SLP debe
evaluar la seguridad de toda la información transmitida de conformidad con la ley HIPAA y
HITECH. Esto incluye la selección de la tecnología adecuada para facilitar la comunicación
sincrónica o transferir datos de forma segura para la comunicación asincrónica. Una revisión de
la literatura sobre el uso de la telerehabilitación (utilizada como sinónimo de telesalud y
telerehabilitación) indica que varios dispositivos y plataformas se han utilizado con éxito para la
comunicación sincrónica con resultados de tratamiento aceptables a buenos.

Establecimiento de un programa de telerehabilitación

La telerehabilitación sincrónica se puede lograr mediante el uso de varias modalidades, incluido

el teléfono, dispositivos de videoconferencia dedicados como los proporcionados por Polycom
Inc. (http://www.polycom.com), y el uso de software de conferencias web como Skype (http://
Sí
www.skype.com), (http://www.oovoo.com), Webex cisco Connect Pro
(http://www.adobe.com/products/adobeconnect.html),
(http://www.webex.com), Adobe
Etcétera. Cada plataforma tiene ciertos beneficios
de ofrecer
y limitaciones
servicios. que deben determinarse antes

Por ejemplo, el uso de un teléfono es el medio más simple y accesible para brindar servicios; sin
embargo, no es factible cuando se requiere una transmisión de video clara para una terapia efectiva.
Por lo tanto, aunque su facilidad de uso y acceso lo convierten en un método conveniente para brindar
servicios, no es la mejor opción para sesiones donde se requiere una señal audiovisual clara. En
muchos casos, un teléfono no puede funcionar como reemplazo independiente de los servicios cara a cara.
En algunos casos, cuando un programa manual con estímulos audiovisuales se puede proporcionar de
forma asincrónica a los clientes, el teléfono se puede utilizar para la prestación de servicios sincrónicos
(p. ej., Carey et al., 2010; O'Brian, Packman y Onslow, 2008).
Los dispositivos dedicados como Polycom brindan una señal de audio y video de buena calidad y cumplen
con los estándares de seguridad para mantener la confidencialidad del cliente de conformidad con HIPAA y la
Ley HITECH. Sin embargo, para usar un dispositivo dedicado como este, todos los usuarios deben comprar el
hardware y el software para facilitarlo. Por lo tanto, dichos dispositivos dedicados se utilizan principalmente para
facilitar las consultas con expertos, o requieren que los clientes viajen a una instalación que tenga el hardware
y el software necesarios para facilitar los servicios.
Más recientemente, el software de conferencias web de Voz sobre Protocolo de Internet (VoIP), como
Skype y ooVoo, se ha vuelto disponible gratuitamente y proporciona una señal audiovisual de buena
calidad. Para acceder a los servicios a través de estos programas de software, se requiere una computadora
con una cámara web y una conexión a Internet DSL. Además, los usuarios deben descargar el software
en su computadora personal y crear una cuenta de usuario. Sin embargo, muchos servicios de VoIP no
son claros con su política de privacidad y podrían estar en riesgo de violar los requisitos de confidencialidad
de HIPAA (Cohn & Watzlaf, 2011).
Además de los servicios gratuitos de VoIP, software como Adobe Connect Pro y Cisco Webex

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proporcionar la capacidad de transmitir señales audiovisuales además de la capacidad de grabar sesiones y

compartir documentos en la computadora de cualquiera de los usuarios con una suscripción paga. Estos
programas de software son multiplataforma y solo se requiere que el proveedor de servicios (SLP) compre una
suscripción para invitar a los participantes/clientes a su "sala" segura para asistir a una sesión de terapia.
Sin embargo, estos programas de software requieren una conexión a Internet de alta velocidad y, a menudo, se
pueden notar retrasos significativos en la transmisión de señales audiovisuales.

Solicitud y Evidencia para el Uso de la Telerehabilitación

Como se analiza en detalle en el Capítulo 8 de este libro, numerosos estudios piloto que evalúan la efectividad
de la telerehabilitación para evaluar y tratar diversos trastornos del habla y la deglución en adultos han arrojado
resultados prometedores. Esta sección se centra en algunos estudios seleccionados que informan métodos y
resultados para el uso de la telerehabilitación para los trastornos del habla y la deglución en adultos.

colina et al. (2006) completaron un estudio comparativo para evaluar la evaluación de los trastornos motores
del habla mediante un sistema de telerehabilitación frente a una evaluación presencial realizada por un SLP in
situ. En general, encontraron que el uso del sistema de telerehabilitación arrojó resultados positivos con la
mayoría de las medidas de gravedad dentro de los criterios clínicamente aceptables.
Sin embargo, algunas subpruebas del protocolo de evaluación de la disartria de Frenchay no coincidieron con
las evaluaciones presenciales. Esto podría atribuirse a múltiples factores, incluida la gravedad del trastorno
motor del habla, así como a problemas técnicos, como la ubicación de la cámara que captura los movimientos.

En un estudio similar, Palsbo (2007) exploró la equivalencia de la evaluación de la comunicación funcional

de los pacientes después de un accidente cerebrovascular utilizando el Examen de Diagnóstico de Afasia de
Boston (BDAE) a través de videoconferencia y evaluación cara a cara. El estudio fue un estudio aleatorizado de
acuerdo cruzado doble en el que pares de SLP le dieron a cada cliente una evaluación cara a cara de forma
independiente. Por lo tanto, dos SLP completaron una evaluación presencial y otros dos SLP completaron la
evaluación en línea desde un sitio remoto. Los resultados indicaron un alto acuerdo en los resultados entre los
SLP que realizaron una evaluación cara a cara en comparación con los SLP que realizaron la evaluación por
videoconferencia. El estudio encontró un buen acuerdo (95 %) con respecto a dirigir a los pacientes a todas las
tareas, independientemente de la prestación del servicio (videoconferencia versus cara a cara). La discrepancia
en la puntuación podría deberse a una debilidad metodológica porque los SLP no se asignaron al azar entre la
evaluación remota y la presencial.
Cherney, Kaye y Hitch (2011) presentan un método novedoso de combinación de telerehabilitación sincrónica
y asincrónica para el tratamiento de la afasia. Utilizaron un programa desarrollado a la medida, web-Oral
Reading for Language in Aphasia (web-ORLA™), para la telerehabilitación asincrónica combinada con un
monitoreo constante del desempeño del paciente por parte de un SLP en una ubicación geográfica distante. La
web-ORLA™ incluyó un terapeuta virtual que proporcionó modelos y comentarios similares a los de un SLP
real. Al mismo tiempo, todas las sesiones fueron monitoreadas sincrónica o asincrónicamente por un SLP en un
sitio distante. El SLP hizo ajustes al programa y brindó retroalimentación según fue necesario en función del
desempeño del paciente. En general

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encontraron que el programa de telerehabilitación era ventajoso y eficaz en su informe piloto inicial. Sin
embargo, también destacan las desventajas relacionadas con la tecnología. Llevó mucho tiempo desarrollar y
entregar el programa, solucionar problemas tecnológicos, el costo del equipo y el costo del tiempo del terapeuta
(Cherney et al., 2011). Además, las dificultades técnicas relacionadas con la transferencia de datos podrían
aumentar potencialmente el tiempo del terapeuta hasta el punto de disminuir las ventajas de la telerehabilitación.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que con la mejora de la tecnología, especialmente relacionada con la
transmisión de datos y las videoconferencias, se puede esperar que estas dificultades se reduzcan con el
tiempo, haciendo que la telerehabilitación sea una opción más viable y beneficiosa para muchos clientes.
Cherney y van Vuuren (2012) amplían aún más las direcciones futuras con el uso de terapeutas virtuales como
web-ORLA™ para trabajar en una amplia gama de dispositivos y modalidades de acceso y alentar el apoyo
entre pares para construir una comunidad.

Theodoros y Ramig (2011) exploraron la prestación de telerehabilitación del tratamiento de voz de Lee
Silverman (LSVT® Loud) a clientes con enfermedad de Parkinson (EP). Proporcionaron una revisión de un
programa que se entregó sincrónicamente a través de videoconferencia con la capacidad de transmitir y
mostrar estímulos escritos, medir el nivel de presión del sonido, la frecuencia y la duración de la voz en tiempo
real, y la capacidad de grabar y reproducir el discurso del cliente. en línea. Además de la entrega sincrónica,
Halpern y colegas (2005; citado en Theodoros & Ramig, 2011) también desarrollaron un programa asincrónico
para entregar LSVT® Loud para que los clientes practiquen de forma independiente que se puede usar junto
con el tratamiento cara a cara. .
En general, se encontró que la entrega sincrónica y asincrónica de LSVT® Loud es efectiva, ayuda a reducir
la carga del cuidador y da como resultado una alta satisfacción del paciente. Sin embargo, como todos los
demás programas que se adaptan a esta nueva tecnología y método de prestación de servicios, Theodoros y
Ramig también enumeran numerosos desafíos para la prestación de este programa que incluyen la selección
de pacientes, los retrasos en el audio, la calidad del video y el entorno de tratamiento.

Telerehabilitación y Terapia de la Tartamudez

Con respecto al tratamiento de la tartamudez, la telerehabilitación se ha utilizado para (a) administrar la terapia
por completo; o (b) proporcionar servicios de seguimiento después de completar un programa intensivo de
terapia de tartamudeo. Estudios como la investigación inicial que exploraba la adaptación de telesalud del
Programa Camperdown para el tratamiento de la tartamudez crónica en adolescentes y adultos (Carey et al.,
2010; O'Brian et al., 2008) utilizaron el teléfono como medio para llevar a cabo la terapia. en tiempo real.
Aunque este método carecía de la capacidad de ver al cliente directamente durante todo el proceso de la
terapia, tanto un ensayo de fase I como un ensayo controlado aleatorizado indicaron que este método de
realizar la terapia por teléfono era una alternativa basada en la evidencia a la terapia cara a cara para clientes
que no pueden asistir a la terapia. Carey et al. (2012) ampliaron de manera similar la entrega de telesalud del
Programa Camperdown con el uso de una cámara web para facilitar la interacción cara a cara. En su ensayo
de Fase I, Carey et al. informó que la entrega de la cámara web del Programa Camperdown es eficiente y
eficaz, y recomendó una prueba de fase II de este modelo de entrega.

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Al igual que el Programa Camperdown, el Instituto para el Tratamiento e Investigación de la Tartamudez

(ISTAR) también ha utilizado videoconferencias para brindar servicios de telerehabilitación a clientes que
vivían en áreas remotas y no tenían acceso a los servicios (Haynes & Langevin, 2010; Kully, 2000). En el
caso de ISTAR, la entrega de telesalud a menudo se utilizó para brindar servicios de seguimiento a los
clientes que habían asistido a un taller intensivo en uno de sus centros. El ISTAR también empleó el uso de
servicios asíncronos para enviar y recibir protocolos de prueba para recopilar inventarios de actitud (Haynes
& Langevin, 2010). De manera similar, Dahm (2010) describe la aplicación de la telesalud para brindar
terapia en línea para la tartamudez a una amplia gama de participantes de un área geográfica dispersa.

Estudio de caso en trastornos de la fluidez

El uso de la telerehabilitación en el tratamiento de los trastornos de la fluidez es particularmente ventajoso
debido a la falta de centros especializados para el tratamiento de la tartamudez (Gabel et al., 2010; Mashima
& Doran, 2008) y la necesidad de mantenimiento a largo plazo después de la interrupción de la terapia
intensiva. (Gabel et al., 2010; Gabel & Irani, 2012; Irani & Gabel, 2011; Irani, Gabel, Daniels, & Hughes,
2012).
Un modelo de tratamiento comúnmente aplicado en el caso de la terapia de tartamudez para adolescentes
y adultos es una clínica intensiva. Las clínicas intensivas tradicionalmente ofrecen aproximadamente de 75
a 80 horas de terapia directa en un lapso de aproximadamente 3 semanas (Andrews, Guitar y Howie, 1980;
Gabel et al., 2010; Irani et al., 2012; St. Louis & Westbrook, 1987). ). Sin embargo, la investigación indica
que aunque los programas intensivos son efectivos para inducir cambios rápidos en la mayoría de los
clientes, estos cambios a menudo no se mantienen sin una terapia de seguimiento regular para ayudar con
la generalización, transferencia y mantenimiento de los cambios realizados durante el programa intensivo
(Andrews et al. al., 1980; Irani et al., 2012; St. Louis y Westbrook, 1987). Los programas intensivos que se
ofrecen en los Estados Unidos son principalmente programas residenciales y atraen a clientes de todas
partes. A menudo, los clientes que asisten a dichos programas no se encuentran a poca distancia en
automóvil de la clínica donde recibieron la terapia intensiva; además, no cuentan con los servicios apropiados
disponibles en las proximidades de su residencia (Gabel et al., 2010).
Por lo tanto, es importante buscar medios innovadores para proporcionar a los clientes que asisten a los
programas intensivos una terapia de seguimiento para ayudar a mantener los logros obtenidos durante la
clínica intensiva (Irani et al., 2012).
Un modelo de telerehabilitación parece ser una vía para realizar esta terapia de seguimiento. Por lo tanto,
los autores inicialmente comenzaron a ofrecer servicios de seguimiento a participantes seleccionados que
asistían a la Clínica Intensiva de Tartamudez para Adolescentes y Adultos (ISCAA) de la Universidad Estatal
de Bowling Green (BGSU) a modo de prueba en 2008. Desde la oferta piloto inicial, la terapia intensiva +
telerehabilitación modelo de seguimiento ya se ofrece en la Universidad de Toledo (UT)
ISCAA y en el Programa Integral de Terapia de la Tartamudez (CSTP) de la Universidad Estatal de Texas
(TXSTATE). Ambos programas, el ISCAA y el CSTP, son programas intensivos de 10 días que ofrecen 60
horas de terapia directa. Esto incluye 20 horas de terapia grupal y 40 horas de terapia individual. Además
del programa intensivo, se alienta a los clientes a continuar

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recibir terapia de seguimiento a través de telerehabilitación según sea necesario inmediatamente después
de completar el programa intensivo. El objetivo del seguimiento de telerehabilitación proporcionado es
ayudar con la transferencia, la generalización y el mantenimiento de las habilidades aprendidas durante el
programa intensivo. El objetivo final para todos los clientes que asisten al programa es ayudarlos a
convertirse en sus propios médicos y manejar su tartamudeo de manera efectiva. Investigaciones anteriores
de los autores (Gabel et al., 2010; Irani & Gabel, 2011; Irani et al., 2012) indicaron la necesidad de un
seguimiento regular estructurado. Debido a la naturaleza del programa intensivo, la telerehabilitación era
la única opción disponible para muchos de los clientes.

Caso de Estudio del Modelo Intensivo +Telerehabilitación

Ahora presentamos un estudio de caso de un solo sujeto de un hombre de 20 años que participó en la
prueba piloto inicial de la terapia de seguimiento de telerehabilitación. Este caso particular ha sido
seleccionado para su discusión en este capítulo para brindar a los lectores una comprensión más profunda
del proceso, las limitaciones iniciales y los procedimientos de solución de problemas para ayudar a que el
modelo de prestación de servicios sea exitoso para sus clientes. A los efectos de este capítulo, el cliente
se denomina “Joe”.

Descripción del participante

En el momento del estudio piloto, Joe era un hombre adulto de 20 años que tartamudeaba. Al momento
de completar el programa, Joe era un estudiante de pregrado. Informó que había tartamudeado desde la
infancia y que había probado varios tipos de terapias, incluidos programas intensivos en el pasado.
Mencionó que, si bien la mayoría de los programas de terapia a los que asistió fueron efectivos durante un
breve período, experimentó una recaída poco después de ser dado de alta de la terapia. Joe también
había asistido previamente a ISCAA en BGSU en 2005 y 2006. Observó que la terapia fue efectiva durante
un breve período después de completar la clínica intensiva, pero su tartamudeo empeoraría con el tiempo
y sintió la necesidad de "volver a tomar" el programa. el año siguiente. Este es un tema común en las
experiencias de terapia de tartamudeo (Gabel et al., 2010; Irani et al., 2012; St. Louis & Westbrook, 1987).
En el momento del diagnóstico inicial, antes de comenzar la clínica intensiva, el participante mostró un
tartamudeo severo medido por el Instrumento de Severidad del Tartamudeo, Tercera Edición (Riley, 1994;
SSI: 3 puntuación = 36). La gravedad de la tartamudez también se midió en función de la frecuencia en
porcentaje de sílabas tartamudeadas (% SS) en cuatro situaciones de habla: monólogo, conversación,
lectura y llamadas telefónicas. Además de la gravedad de la tartamudez, la Escala Locus de Control de la
Conducta (LCB; Craig, Franklin y Andrews, 1984), la Escala Modificada de Actitudes de Comunicación de
Erickson (S-24; Andrews y Cutler, 1974) y la Evaluación General de También se administró la experiencia
de los oradores sobre la tartamudez (OASES; Yaruss & Quesal, 2006, 2008) para evaluar el efecto de la
tartamudez en las actitudes comunicativas y la calidad de vida (QOL) de Joe. Debido a que Joe había
asistido inicialmente a ISCAA en 2006, se administró la versión preliminar de OASES (Yaruss & Quesal,
2006) para permitir el análisis de datos comparativos. Todos los puntajes indicaron que la tartamudez tuvo
un profundo impacto en las actitudes comunicativas y la calidad de vida de Joe (LCB = 30; S-24 = 20;
Puntaje/Clasificación de impacto total de OASES = 63.7/Moderado a severo). Todas las medidas de la
gravedad de la tartamudez y el impacto de la tartamudez en

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La vida de Joe se midió a intervalos regulares a lo largo del programa de terapia y formó las medidas de
resultado primarias para informar la efectividad del tratamiento para Joe.

Candidatura a Telerehabilitación

La candidatura de Joe para la telerehabilitación se basó en múltiples factores. Joe fue seleccionado como
candidato para el piloto de telerehabilitación y como una descripción de caso adecuada para este capítulo
debido a su voluntad de participar en el proyecto piloto, determinada por el consentimiento informado.
Además, Joe expresó su entusiasmo por ser voluntario como participante y demostró el conocimiento técnico
para facilitar las sesiones de telerehabilitación con relativa facilidad. Según sus condiciones de vida actuales
en un dormitorio universitario, Joe también tenía acceso a Internet de alta velocidad para facilitar la
telerehabilitación. En el pasado, Joe había expresado la necesidad de continuar con la terapia de seguimiento
después de completar ISCAA, lo que lo convirtió en un candidato principal para un piloto inicial del programa.
Joe también se ofreció como voluntario para completar un par de sesiones de telerehabilitación "simuladas"
para identificar cualquier falla técnica y aprender a solucionar problemas de forma independiente mientras
aún estaba en el programa residencial. En tercer lugar, las experiencias pasadas de Joe con la terapia y la
recaída posterior a la terapia indicaron que se beneficiaría de un programa de seguimiento regular destinado
a mantener las habilidades aprendidas durante el ISCAA. Por lo tanto, según los factores descritos
anteriormente, se consideró que Joe era un candidato adecuado para la prueba piloto inicial del programa de
seguimiento de telerehabilitación de ISCAA.

Selección de una plataforma/ programa de telerehabilitación

En el momento de este estudio piloto, se seleccionó Skype como una herramienta para realizar pruebas
preliminares y piloto de este programa. Se seleccionó Skype por su facilidad de uso y su capacidad para
transmitir audio y video. Sin embargo, desde el piloto inicial, ISCAA ha empleado el uso de plataformas más
seguras como Webex de CISCO, Adobe Connect Pro y SCOPIA. La decisión de suspender el uso de Skype
se tomó de acuerdo con los estándares de privacidad/confidencialidad al realizar la telerehabilitación según
las pautas de HIPAA y HITECH. Cada programa viene con sus beneficios y limitaciones y depende de los
proveedores de servicios individuales determinar el mejor producto para sus necesidades específicas.

Beneficios adicionales que los autores han señalado con respecto al uso de plataformas pagas como
Adobe Connect Pro, CISCO Webex y SCOPIA (http://www.radvision.com/Products/Video Conference-Systems/
Desktop-Video-Communications/SCOPIA-Desktop -Video Conferencing/default.htm) son la capacidad de
grabar sesiones en vivo para su posterior análisis, la capacidad de compartir documentos y pantallas en
tiempo real y mejores herramientas interactivas como la pizarra que permite a todos los usuarios compartir
texto/dibujo. Según la experiencia de los autores, estos programas han demostrado ser efectivos para realizar
sesiones de terapia de grupo cuando sea necesario. Una extensión de esta característica podría incluir la
participación de familiares/cuidadores durante las sesiones de telerehabilitación incluso si no están físicamente
presentes en el mismo sitio que el cliente y/o el médico.

Pruebas preliminares y resolución de problemas

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Como se mencionó anteriormente, Joe se ofreció como voluntario para ayudar con las pruebas preliminares y la
solución de problemas para el programa de telerehabilitación mientras completaba el programa residencial ISCAA.
Durante las sesiones preliminares de prueba y solución de problemas, Joe recibió un tutorial para el uso efectivo del
software de telerehabilitación. Después del tutorial inicial, se realizaron dos breves sesiones utilizando el software de
telerehabilitación. Durante esta fase inicial de prueba, Joe y su médico estaban sentados en habitaciones separadas
dentro de las instalaciones de la Clínica de Habla, Lenguaje y Audición de la Universidad. Esto permitió que el médico
y Joe mantuvieran contacto físico si fuera necesario para solucionar cualquier falla tecnológica que pudiera surgir. El
único "fallo" que parecía ser un problema recurrente era la calidad general de la señal de audio/video y un retraso de
tiempo. Los médicos decidieron mantener sus teléfonos disponibles para ayudar a mejorar la señal de audio si fuera
necesario. También utilizaron las sesiones de prueba iniciales para aclimatarse al retraso en la señal. Los médicos
encontraron muy importante y útil aclimatarse al retraso de la señal que inicialmente fue muy perjudicial para el
proceso de terapia. Cabe señalar que la mayoría de los programas de telerehabilitación sufren un retraso menor y es
importante que los médicos y los clientes estén al tanto de estos retrasos. Una buena opción para lidiar con esta falla
tecnológica es el uso de una regla acordada donde cada individuo (médico o cliente) inserta una pausa de 5 segundos
antes de responder. Otro problema muy común con la realización de la telerehabilitación es el ruido de
retroalimentación. Es muy importante que todas las personas que participen en el programa de telerehabilitación usen
auriculares y un micrófono para evitar cualquier ruido de retroalimentación, que puede ser muy perjudicial para el flujo
fluido de una sesión de terapia/evaluación. Como mínimo, el uso de auriculares reducirá las posibilidades de
retroalimentación.

Descripción del Programa

El ISCAA se ha descrito anteriormente (Gabel et al., 2010; Gabel & Irani, 2012) y se ha encontrado que tiene
resultados positivos, incluida una reducción en la gravedad de la tartamudez y cambios positivos autoinformados en
las actitudes, sentimientos y creencias de los participantes sobre la tartamudez. .
Los participantes también informaron una mayor sensación de control de su tartamudeo como resultado de la terapia.
Para este piloto, el programa combinó la terapia intensiva en el sitio con sesiones de seguimiento no intensivas
a través de la telerehabilitación. La parte de la terapia intensiva estuvo a cargo de un estudiante graduado de SLP
supervisado por un SLP con licencia bajo la tutoría de un especialista en fluidez reconocido por la junta (BRSFD). Un
becario clínico bajo la tutela del mismo BRSFD llevó a cabo las sesiones de seguimiento.

La parte intensiva del programa duró 3 semanas para un total de 75 horas de tiempo de contacto directo con el
cliente. Se abordaron varias áreas durante esta parte intensiva: (1) educar al cliente sobre la tartamudez, incluida la
identificación de comportamientos de tartamudez, (2) aceptación de la tartamudez centrándose en el cambio de
actitud (reestructuración cognitiva), (3) modificación de la tartamudez y (4) aumento de la fluidez.

El programa de telerehabilitación duró un total de 12 meses y se centró en el mantenimiento de los logros

obtenidos durante la clínica intensiva. Este servicio permitía al cliente asistir a la terapia en la privacidad de su hogar
utilizando su computadora personal. Los enfoques utilizados durante la parte de seguimiento siguieron siendo los
mismos que los utilizados para la parte intensiva. En esencia, el programa intensivo se recicló en función de las
necesidades del cliente durante un período de 1 año. La estructura del seguimiento

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Las sesiones iniciales fueron las siguientes: (1) dos sesiones de terapia a la semana durante 1 hora cada una durante
los 6 meses iniciales y; (2) una sesión de terapia a la semana durante 1 hora durante los próximos 6 meses. Esto se hizo
para brindar apoyo adicional al cliente y ayudar en la transición del programa residencial a un programa de seguimiento
regular durante los primeros 6 meses. La terapia se redujo durante los últimos 6 meses para ayudar a limitar la
dependencia del cliente del terapeuta y ayudar al cliente en su viaje para convertirse en su propio médico.

Resultados del programa

Los resultados del programa se midieron meticulosamente a intervalos regulares. La ISCAA utiliza un enfoque ecléctico
para la terapia de la tartamudez y aborda la gravedad de la tartamudez además de los aspectos afectivos y cognitivos
de la tartamudez (Bennett, 2006). Por lo tanto, los resultados del programa se midieron utilizando una variedad de
instrumentos descritos anteriormente, incluidos SSI-3, S-24, LCB (Figura 6-1), OASES (Figura 6-2 y Tabla 6-1) y %SS
en una variedad de situaciones de habla (Figura 6-3). Todas las medidas de resultados se administraron antes del inicio
del programa intensivo (preintensivo), al finalizar el programa intensivo (posintensivo), 6 meses después del programa
de telerehabilitación (6 meses) y al final del programa de telerehabilitación (1 año).

Figura 6–1. Las puntuaciones de Joe se relacionaron con la gravedad de la tartamudez medida por el
SSI-3 y las medidas de actitudes de comunicación por el LCB y el S-24.

En general, los resultados del programa de seguimiento de telerehabilitación indicaron que Joe mantuvo todos los
cambios positivos realizados durante la parte intensiva de ISCAA. Como se ve en la figura 6-1, Joe demostró una
disminución en las medidas de resultado relacionadas con la gravedad de la tartamudez (gravedad reducida) 6 meses
después del inicio de la terapia de seguimiento. Las medidas de resultado de la escala LCB indicaron que Joe no pudo
mantener los cambios durante el período de seguimiento de la terapia.
Sin embargo, las medidas de resultado relacionadas con las actitudes hacia la comunicación, medidas por el S-24,
indicaron que Joe informó un aumento en las puntuaciones 6 meses después del inicio de
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terapia de seguimiento, seguida de una disminución gradual de esas medidas al final de la terapia. Como se ve en la Figura 6-2,
se observó una tendencia similar en OASES. Joe informó un impacto positivo al final de la clínica intensiva según lo medido por
las puntuaciones de impacto en OASES. A los 6 meses del programa de telerehabilitación, Joe informó un impacto negativo de
la tartamudez en su vida, medido por el aumento de las puntuaciones de impacto en todas las secciones de OASES.

Sin embargo, al finalizar el programa de telerehabilitación, Joe informó un resultado general positivo con puntajes de impacto y
calificaciones similares a los informados al final de la clínica intensiva. Los resultados de LCB y S-24 siguen un patrón interesante
y podrían ser el resultado de la naturaleza (telerehabilitación) del programa de seguimiento ofrecido. Además, podría ser indicativo
de problemas que el cliente estaba experimentando como parte de la transferencia de habilidades de terapia a su vida. Los
resultados de OASES podrían indicar una mayor conciencia del impacto que tiene la tartamudez en la vida del participante,
especialmente después de regresar a su "entorno natural" después de completar el programa intensivo; sin embargo, esta
suposición no fue corroborada por ningún informe del participante. En general, este patrón podría indicar que la terapia intensiva
es un medio más efectivo para trabajar en el componente actitudinal de la terapia y/o la proximidad física y que la capacidad de
completar una variedad de actividades de la “vida real” durante la terapia juega un papel positivo en el mantenimiento de la
cambios de actitud. Cabe señalar que toda la terapia de seguimiento se realizó por videoconferencia y no hubo oportunidades
para completar actividades clínicas adicionales relacionadas con la desensibilización durante la fase de seguimiento. Se podría
suponer que los cambios reflejados en las escalas LCB, S-24 y OASES fueron facilitados por la finalización de las actividades de
desensibilización realizadas durante el componente residencial de ISCAA. No fue posible completar actividades similares durante
el seguimiento, lo que provocó un cambio negativo en las actitudes pero no en la gravedad de la tartamudez. La evidencia clínica
no corrobora esta suposición y deberá investigarse más a fondo en un estudio separado antes de que se pueda establecer
cualquier relación causal.

Figura 6–2. Puntuaciones de Joe informadas en el OA SES.

Tabla 6–1. Calificaciones de impacto de OA SES para Joe

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Figura 6–3. Frecuencia de tartamudeo de Joe medida en porcentaje de sílabas tartamudeadas (%SS).

Se encontró que todas las medidas relacionadas con la gravedad de la tartamudez y las actitudes hacia la
comunicación (excepto el LCB) eran más bajas al final de la terapia de seguimiento en comparación con las
puntuaciones informadas antes del comienzo de la terapia, lo que indica que el participante parecía tener
ganancias clínicamente significativas durante el curso de la terapia y mantuvo estas ganancias después. Sin
embargo, es importante obtener medidas de seguimiento 6 meses, 1 año y 2 años después de la terapia para
evaluar la efectividad a largo plazo de este modelo.

Beneficios de la Telerehabilitación

Según los resultados presentados para Joe, parece que la telerehabilitación es un enfoque prometedor para
brindar terapia de seguimiento a los clientes que podrían no tener acceso a los servicios en su área. Este modelo
de entrega de terapia brindó al cliente la oportunidad de permanecer en contacto con su médico durante un año
después de completar el programa intensivo. Estas sesiones regulares en línea permitieron al cliente practicar las
técnicas del habla aprendidas durante el curso intensivo.
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clínica y aplicarlos a situaciones de la vida diaria en su entorno familiar. Las sesiones de

telerehabilitación también ayudaron al cliente a recibir comentarios regulares sobre el uso de las
técnicas y lo ayudaron a mantenerse "responsable". Los médicos también encontraron que el modelo
de telerehabilitación es un método eficaz para abordar las actitudes de comunicación y el impacto de
la tartamudez en las actividades y la participación cotidianas.

Limitaciones a la Telerehabilitación

Además de los numerosos beneficios de usar la telerehabilitación como un medio para brindar terapia
de seguimiento, también es importante analizar las limitaciones asociadas con este modelo de
prestación de servicios.
La primera y más apremiante limitación es la de los fallos tecnológicos. Los médicos descubrieron
que las sesiones a menudo debían cancelarse o realizarse por teléfono debido a la mala conexión a
Internet y la dificultad para conectarse al servicio. A menudo, el servicio se interrumpía durante una
conversación importante, lo que reducía la eficacia general de la terapia. Es importante discutir esta
limitación con el cliente y recomendarle que invierta en una conexión a Internet de alta velocidad.

Una segunda limitación a destacar es la falta de proximidad física con el cliente. A menudo era difícil
demostrar diferentes técnicas y proporcionar al cliente pistas audiovisuales oportunas al practicar
técnicas. Además, esto también limita la capacidad del médico para modelar ciertos comportamientos
y realizar actividades de desensibilización de manera efectiva. Las actividades de desensibilización a
menudo requieren que el médico acompañe al cliente y modele los comportamientos de tartamudeo,
incluida la revelación, en un entorno público.
Una tercera limitación fue la restricción física. Debido a que tanto el médico como el cliente deben
estar sentados frente a sus respectivas computadoras durante la sesión de telerehabilitación, el médico
no pudo monitorear el uso de técnicas por parte del cliente con fines de transferencia y generalización
a nuevos entornos. El médico asignaría actividades de transferencia al cliente y luego discutiría las
mismas sin la capacidad de observar al cliente en tiempo real. Sin embargo, con los recientes avances
tecnológicos, pronto será posible superar esta limitación particular.

Conclusiones y direcciones futuras

En general, según los informes de investigación iniciales sobre el uso de los servicios de
telerehabilitación, tanto sincrónicos como asincrónicos, parece que este es un modelo efectivo para
clientes con diversos trastornos de la comunicación. Como se discutió anteriormente en este capítulo
y en otras partes del libro, la telerehabilitación es un medio efectivo y eficaz para brindar terapia.
No obstante, al igual que todos los demás modelos, la telerehabilitación tiene ciertas limitaciones que
deben abordarse en futuras investigaciones y trabajos clínicos. Algunas de las limitaciones más
comunes para brindar evaluación y terapia a través de la telerehabilitación están asociadas con el uso
y el estado actual de la tecnología. Por supuesto, la telerehabilitación no es una opción cuando el
protocolo de terapia requiere contacto físico directo con un cliente, excepto en los casos en que la consulta co
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se requiere experto.
Sobre la base de las experiencias de los autores con el uso de la telerehabilitación como un medio para
proporcionar servicios de seguimiento después de un programa intensivo de terapia de la tartamudez, a pesar
de sus numerosos beneficios, las limitaciones con respecto a las fallas tecnológicas continúan persistiendo y
deberán superarse en el futuro para hacer este es un modelo más eficaz y viable para la prestación de servicios.
Ciertas fallas tecnológicas, como se discutió en secciones anteriores, pueden mejorarse con una preparación
previa por parte del SLP. Es importante que los profesionales se familiaricen con la tecnología y las posibles
fallas tecnológicas antes de ofrecer servicios a través de la telerehabilitación. Esto incluiría una prueba piloto
exhaustiva de la plataforma seleccionada con una lista de posibles averías y una guía completa de resolución
de problemas que se puede compartir con los clientes. Un segundo procedimiento es completar una consulta
exhaustiva con los clientes potenciales para determinar su elegibilidad para el servicio a través de la
telerehabilitación. Esto incluiría abordar los factores relacionados con el cliente individual, como su capacidad
para acceder a una computadora, capacidad cognitiva, habilidades motoras, capacidad de atención, el entorno
del hogar, disponibilidad de un cuidador cuando sea necesario y dominio de la tecnología. Además, un
profesional también debe determinar si una conexión a Internet de banda ancha está disponible para el
participante para facilitar la transmisión de datos audiovisuales. Es deber del profesional evaluar la capacidad
de cada cliente individual para beneficiarse de la telerehabilitación en función de estos factores personales
(discutidos anteriormente en este capítulo; Mashima y Doran, 2008), así como la disponibilidad del hardware,
software (cuando sea necesario), y la velocidad adecuada de conexión a Internet. Por último, los autores
también recomiendan que los profesionales proporcionen a sus clientes una lista completa de instrucciones e
información para la resolución de problemas antes de acceder a los servicios. En muchos casos, los servicios
de videoconferencia experimentan un ligero retraso en la transmisión de señales audiovisuales; el practicante
también debe tener en cuenta ese retraso y desarrollar las señales adecuadas para ayudar a reducir la
interferencia durante la sesión. Esto puede incluir probar diferentes escenarios con un colega y proporcionar a
los clientes una lista de "hacer" y "no hacer" antes de comenzar la sesión. En su propia práctica, los autores
han encontrado que el uso de dichos procedimientos de solución de problemas es muy útil para mejorar la
mayoría de los problemas técnicos. Los autores también brindan a los clientes capacitación básica para el uso
del programa de videoconferencia cuando sea posible.

En el caso de la tartamudez, como se discutió en el estudio de caso, a los autores les resultó difícil replicar
todos los procedimientos de la terapia, especialmente los relacionados con la transferencia y la generalización
utilizando un modelo de telerehabilitación. Durante los estudios piloto iniciales, proporcionar a los clientes
tareas regulares relacionadas con las actividades de desensibilización, por ejemplo, levantar la mano y hacer
una pregunta en clase en tres ocasiones esta semana, o pedir direcciones a un extraño cuatro veces esta
semana, abordó esta limitación. En la práctica, se ha observado que los clientes a menudo no completan tales
tareas y se beneficiarían de la presencia de un médico al completar estas actividades. Más recientemente, con
los avances en la tecnología móvil, los programas de VoIP como Skype, ooVoo, Cisco Webex y Adobe Connect
Pro (por nombrar algunos) han desarrollado aplicaciones móviles que admiten videoconferencias en teléfonos
inteligentes y tabletas con Android de Google o iOS de Apple. Esto ha abierto nuevas posibilidades dentro del
ámbito de la telerehabilitación. Además, la disponibilidad de Internet inalámbrico gratuito en numerosos lugares
públicos (al menos en los Estados Unidos) también ha abierto caminos que no

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disponible antes. Actualmente, los autores están probando el uso de dichos dispositivos para realizar sesiones
de terapia con clientes en diferentes lugares públicos para simular actividades de transferencia que generalmente
se llevan a cabo durante una sesión cara a cara. Aunque el clínico no está físicamente presente con el cliente,
ayuda a garantizar que la terapia se lleve a cabo en una variedad de lugares diferentes, lo que facilita el proceso
de transferencia y generalización.
Actualmente, ISCAA proporciona a todos los clientes un manual que describe varios aspectos de la terapia,
indicaciones para procedimientos específicos y hojas de trabajo para facilitar las actividades de transferencia y
generalización. Con la disponibilidad de libros electrónicos (e-books), los autores ahora pueden incorporar
materiales de audio y visuales dentro de un libro/manual al que se puede acceder desde varias tabletas y
teléfonos inteligentes. Por lo tanto, en el futuro, el objetivo sería convertir el manual de ISCAA en un libro
electrónico que incluya señales audiovisuales para guiar a los clientes a través del programa. Esto, combinado
con la entrega sincrónica de servicios a través de videoconferencias al teléfono inteligente o tableta de un cliente,
puede ayudar a convertir ISCAA en un programa en línea en el futuro.
Como es evidente a partir de la discusión actual y la revisión de la literatura, el uso de la telerehabilitación es
un modelo viable para la prestación de servicios de SLP. En este momento, los avances en la tecnología han
hecho posible brindar dichos servicios a una población más grande de manera efectiva.
Sin embargo, la misma tecnología sigue siendo también la mayor limitación para ofrecer servicios de
telerehabilitación. Afortunadamente, con el rápido avance de la tecnología y la mayor accesibilidad a dicha
tecnología, la posibilidad futura de telerehabilitación se expandirá mucho. Se puede esperar ver un aumento en
el uso y la eficacia de los servicios de telerehabilitación para adolescentes y adultos con trastornos del habla y la
deglución en el futuro.

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