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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIAS
Manual de procedimientos
de enfermería en el
servicio de emergencias
Raquel Saed Michán
Licenciada en Enfermería,
egresada de la Escuela de Enfermería
del Hospital Español
ZZZPHGLOLEURVFRP
Editorial
Alfil
Manual de procedimientos de enfermería
en el servicio de emergencias
Todos los derechos reservados por:
E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968–7620–57–9
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión técnica:
Sol del Mar Aldrete Audiffred
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 México, D. F.
Febrero de 2006
Colaboradoras
V
VI Manual de procedimientos de enfermería (Colaboradoras)
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Raquel Anaela Martínez Meza
1. Colaboración de la enfermera en la exploración física . . . . . . . . . . . 1
Aida Castillo Ferrari
2. Toma de signos vitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
3. Instalación de venoclisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Fabiola Estrada Estrada
4. Toma de muestras de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Paula Medrano Merino
5. Cateterismo vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
6. Instalación de sonda nasogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Teresa Chávez Miguel
7. Toma de muestras de orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Sonia López Tapia
8. Enema evacuante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Lorena Sánchez Quirarte
9. Aplicación de medios físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Carmen Salguero Ruiz
IX
X Manual de procedimientos de enfermería (Contenido)
El libro que el lector tiene en sus manos contiene información fundamental para
el estudiante de enfermería en formación y para la enfermera general en ejercicio.
Se trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El
contenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras médi-
cas que son frecuentemente utilizados en la práctica profesional, tanto en los ser-
vicios de urgencia como de hospitalización. Desde la colocación de una vía venosa
periférica hasta la colocación de un marcapaso temporal, pasando por la revisión
de las medidas de monitoreo cardiaco, toma de muestras para laboratorio, instala-
ción de cánulas y sondas, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento y
capacidad didáctica, 30 temas frecuentes y fundamentales.
Con este texto, la Enfermera Raquel Saed y sus colaboradoras han hecho una
aportación significativa a la educación mexicana en enfermería. En efecto, es re-
lativamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos teóricos
de la práctica de enfermería, pero son poco usuales las contribuciones en el cam-
po de las habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio del profesional de
la salud implica un saber y un saber hacer, además de que el paciente espera ser
atendido con calidez y calidad, combinación que sólo puede darse con el conoci-
miento necesario, la habilidad adquirida y cualidades humanísticas que se espera
la enfermera desarrolle a lo largo de su formación.
En razón de ello, durante la formación del estudiante de enfermería debe in-
cluirse la capacitación en la ejecución de distintos procedimientos que debe
aprender a realizar con gran habilidad y generando el mínimo trauma y malestar
al paciente. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones
XI
XII Manual de procedimientos... (Prólogo a la segunda edición)
XV
XVI Manual de procedimientos... (Prólogo a la primera edición)
Tras una breve explicación del concepto que engloba cada capítulo, se especi-
fican los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realiza-
ción de la práctica del mismo. Para finalizar, se enumeran las medidas de seguri-
dad para evitar complicaciones, tanto inmediatas como futuras.
Tenemos la fortuna de trabajar en una institución que cuenta con los mejores
equipos e instalaciones, así como enfermeras que han aprovechado todas las
oportunidades de enseñanza y capacitación, lo que nos permite permanecer a la
vanguardia en lo que se refiere a los servicios de salud en todos los niveles.
Reiteramos nuestro compromiso y gratitud con nuestro hospital, en el cual día
con día vemos la preocupación por crear nuevas y mejores instalaciones, así como
por adquirir los mejores equipos. Esto nos permite asegurar a nuestros pacientes
que permanecemos en la cima en cuanto a servicios de salud se refiere.
Mi reconocimiento y gratitud a todas las enfermeras del Servicio de Emergen-
cia, a quienes tengo en gran estima.
Presentación
Lic. Raquel Anaela Martínez Meza
Una emergencia es definida como aquella situación que requiere atención médica
y de enfermería especializada en forma inmediata.
El papel de la profesional de enfermería en el servicio de urgencias es funda-
mental; la toma de decisiones ágiles apoyadas en conocimientos, habilidades y
actitudes con personas con problemas de salud críticos requiere que la enfermera
cuente con herramientas que le permitan mantenerse actualizada en todos los as-
pectos que involucra su quehacer profesional.
El presente Manual de procedimientos tiene como objetivo ser una herramien-
ta de consulta para el profesional de enfermería, y en él se han descrito los proce-
dimientos realizados más frecuentemente en un servicio de emergencias.
No se pretende hacer un exhaustivo análisis de todos los temas concernientes
a la enfermería de emergencias, ni tampoco una detallada exposición que agote
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cada tema. Como todo manual, contiene información que ayudará a estandarizar
conceptos y los procedimientos que realiza una enfermera en el servicio de emer-
gencias.
No sólo se ha contado con un respaldo científico en la elaboración de este ma-
nual; se ha tomado, además, la invaluable experiencia del personal de enfermería
del servicio de emergencias del Hospital Español.
Cada capítulo cuenta con una breve explicación conceptual del tema, seguida
por los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realización
práctica del mismo.
Para finalizar, se enumeran las medidas de seguridad que han de tenerse en
cuenta para evitar complicaciones tanto inmediatas como futuras.
XVII
XVIII Manual de procedimientos de enfermería (Presentación)
CONCEPTO
OBJETIVOS
ros acertados con el fin de planear la atención de enfermería adecuada con base
en las necesidades específicas del paciente.
Equipo
S Estetoscopio.
S Termómetro.
S Reloj.
S Baumanómetro.
1
2 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 1)
S Otoscopio.
S Oftalmoscopio.
S Abatelenguas.
S Báscula.
S Guantes desechables.1
Procedimiento
1. El examen físico debe comenzar con la identificación de la enfermera,
posteriormente se debe preguntar el nombre y apellidos del paciente, así
como si asiste solo o acompañado (figura 1–1).
2. Observar la forma en que se levanta o sienta en la silla, cómo se quita la
ropa y la postura que adopta.
3. Observar y escuchar el patrón de lenguaje y problemas respiratorios.
4. Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
5. Observar el color de la piel, la expresión facial, la vestimenta, la movilidad
y el empleo de ayuda para caminar.
6. Describir la estatura y constitución física, así como el estado de nutrición,
observando deformidades musculosqueléticas.
7. Garantizar la comodidad física y la seguridad del paciente antes de iniciar
la exploración, colocándole una bata para facilitar la exploración.
8. Después de que se haya cambiado, situar al paciente sentado o acostado en
la camilla de exploración con una sábana sobre la parte inferior del tronco.
Colaboración de la enfermera en la exploración física 3
Inspección
Palpación
Percusión
Implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin
de obtener sonidos, los cuales pueden ser sordos, mates, hipersonoros o timpánicos
(figura 1–3).
4 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 1)
Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utili-
za el estetoscopio y así se determinan las características sonoras del pulmón, el
corazón y el intestino (figura 1–4).2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Potter ER: Guía clínica de enfermería. Valoración de la salud. España, Mosby, 1995:28–
47.
2. Baughman CD: Textbook of medical–chirurgical nursing. Philadelphia, Lippincott, 1996:
72.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 1)
2
Toma de signos vitales
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
7
8 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 2)
Temperatura
Oral
Axilar
Figura 2–1. Colocar el termómetro debajo de la lengua y pedirle al paciente que man-
tenga la boca cerrada sin apretar los dientes durante tres minutos.
Toma de signos vitales 9
Rectal
1. Previa lubricación del bulbo del termómetro, se introduce dentro del recto
durante tres minutos.
2. Efectuar la lectura y anotarla.1
Auricular
Pulso
1. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija con la
mano extendida y la palma hacia abajo.
2. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, ha-
ciendo una ligera presión para percibir el pulso (figura 2–2A).
10 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 2)
A B
Figura 2–2. A. Toma del pulso sobre la arteria radial. B. Localización del pulso humeral.
Respiración
Se contará el número de respiraciones por minuto mientras se dirige la atención
a otro punto, porque de otra manera el paciente cambia inconscientemente su rit-
mo respiratorio.1
Presión arterial
1. Descubrir el brazo.
2. Colocar el brazalete aproximadamente 2.5 cm por arriba del pliegue del
codo, con el brazo del paciente apoyado en una superficie firme y con la
palma de la mano hacia arriba.
3. Localizar el pulso humeral por palpación con los dedos índice y medio
(figura 2–2B).
4. Colocar la cápsula del estetoscopio sobre el sitio, sin que lo cubra el braza-
lete; cerrar la válvula de la perilla insufladora del baumanómetro y bom-
bear hasta que la aguja o la columna de mercurio suba a una presión sin
lastimar al paciente (x 200 mmHg) (figura 2–3).
5. Aflojar la válvula de la perilla para dejar salir lentamente el aire, observan-
do el descenso de la aguja o la columna de mercurio; leer el punto en el
que se escuche el primer latido, que corresponde a la presión sistólica má-
xima.
6. Continuar con la salida gradual del aire y leer la cifra cuando se deje de
escuchar el último latido, que corresponde a la presión diastólica mínima.
7. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.
8. Retirar el estetoscopio y el brazalete, y guardarlo en la canastilla del bau-
manómetro.
Toma de signos vitales 11
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Registrar los signos vitales con prisa y sin precisión es peor que no hacerlo
en absoluto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:5–9.
2. Instructivo Braun Termo Scan Pro 1: 58–89.
3. Manual de procedimientos del servicio de urgencias. México, 2004:37.
4. Rosales BS: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. El Manual Moderno. Wilkinson JM et al.:
Fundamentos de enfermería. Vols. 1 y 2. McGraw–Hill, www.aibarra.org/apuntes/funda-
mentos/signosvitales.doc.
3
Instalación de venoclisis
Fabiola Estrada Estrada
CONCEPTO
OBJETIVOS
Material y equipo
S Angiocath (su número depende del calibre de las venas del paciente) (figu-
ra 3–1).2
S Solución intravenosa y membrete.
S Equipo de venoclisis.
S Equipo de extensión de venoclisis.1
S Torundas alcoholadas.
13
14 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 3)
Procedimiento
12. Sostener la aguja en un ángulo de 45_ con el bisel hacia arriba y paralela
a la vena, a un lado de ésta (figura 3–4).
13. Insertar el angiocath a través de la piel y cerca de 1 cm por debajo del sitio
elegido hasta sentir resistencia, pero sin introducirla en la vena.2
14. Reducir el ángulo de 15 a 20_, e insertar la aguja en la vena con suavidad.
Utilizar la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se in-
troduce la aguja.
15. Al observar retorno venoso, introducir con cuidado el catéter por el inte-
rior de la vena y retirar la aguja.
16. Retirar el torniquete.
17. Conectar el equipo de venoclisis y verificar que la solución fluya libre-
mente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Fecha.
S Hora de inicio.
S Contenido: nombre de la solución, especificar fármacos agregados con
cantidades o unidades.
S Duración en que debe pasar.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
1. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:11–13.
2. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería: manual ilustrado. México, Intera-
mericana McGraw–Hill, 1988:452–457,464.
4
Toma de muestras de sangre
Paula Medrano Merino
CONCEPTO
OBJETIVOS
19
20 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 4)
Equipo
S Guantes.
S Ligadura.
S Agujas desechables Vacutainer.
S Tubos para muestras Vacutainer (figura 4–1).
S Torundas alcoholadas.
S Parche adhesivo.
S IsodineR.
S Cubrebocas.
S Adaptador Vacutainer (figura 4–2).3
Procedimiento
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Navarro J: Enciclopedia de la enfermería. 1ª ed. Barcelona, Océano/Centrum, 2000:157–
158.
2. D’Angelo G: Diccionario de medicina. 1ª ed. Barcelona, Océano/Mosby, 2000:1137.
3. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:15–16.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
24 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 4)
5
Cateterismo vesical
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
S Sonda de Foley.
S Bolsa recolectora.
25
26 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 5)
S Lubricante hidrosoluble.
S Jabón y agua estéril.
S Jeringas de 5, 10 y 20 mL.
S Gasas y guantes estériles.
S Sujetador de sonda de Foley (figura 5–1).1
Procedimiento
Figura 5–2. En mujeres, con una mano separar los labios mayores y menores, y con
la mano dominante insertar el catéter con movimiento lento y firme hasta obtener orina.
el abdomen e iniciar la inserción del catéter (figura 5–3); al notar una leve
resistencia, bajar el pene y continuar la inserción hasta obtener orina; em-
pujar 4 o 5 cm más.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5–3. En hombres, con el glande libre del prepucio, con la palma de la mano alre-
dedor del cuerpo del pene hacer tracción gentil en ángulo recto en relación con el abdo-
men e iniciar la inserción del catéter.
28 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 5)
Figura 5–4. Inflar el globo con solución estéril según el calibre y jalar suavemente el
catéter hasta que el globo encaje en el trígono.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
S Para evitar posibles traumatismos, como una rotura de uretra y que se pro-
duzca una falsa vía, nunca forzar el catéter.
S En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, por
la posible depleción de la misma y, por consecuencia, una hemorragia se-
vera; pinzar la sonda a intervalos de 200 mL de orina.1,2
REFERENCIAS
1. Klusek HH, Bowen RM et al.: Enfermedades renales y urológicas. México, Científica,
1999:166–173.
2. Alcaide GT et al.: Manual de técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid, Interameri-
cana McGraw–Hill, 2000:232–233.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
30 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 5)
6
Instalación de sonda nasogástrica
Teresa Chávez Miguel
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
31
32 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 6)
S Guantes desechables.
S Aparato de aspiración.
S Vaso con agua.
S Abatelenguas.
S Gasas.
S Sujetador de sonda nasogástrica.
S Jeringa de 20 cc (figura 6–3).2
Procedimiento
Figura 6–5. Introducir lentamente la sonda para no ejercer presión sobre los cornetes.
Instalación de sonda nosogástrica 35
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Kinge ME, Wieck L, Dyer M: Manual ilustrado de técnicas de enfermería. México, Inte-
ramericana, 1984:484–487.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Interamericana, 1986:
578–582.
7
Toma de muestras de orina
Sonia López Tapia
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
S Recipiente o frasco.
S Guantes.
S Gasas.
S Jabón.
37
38 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 7)
S Solución de irrigación.
S Cómodo.
S Pato.
S Cubrebocas.2
Procedimiento
A B
Figura 7–3. A. Limpiar en sentido descendente, de adelante hacia atrás. B. Una vez
desinfectada la zona genital debe iniciar la micción.
40 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 7)
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Raffensperger EB, Zusy ML, Marchesseault LC, Neeson JD: Enciclopedia de la enfer-
mería. Barcelona, Océano, 2000:136–138.
2. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. México, Interamericana, 1990:77–
82.
8
Enema evacuante
Lorena Sánchez Quirarte
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
S Irrigador con tubo de conexión.
S Adaptador y sonda Nelaton calibre 18 a 20 para niños o 28 a 30 para adultos.
S Lubricantes.
S Gasas.
S Bandeja–riñón.
S Papel higiénico.
41
42 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 8)
A B C
S Guantes.
S Cómodo protector.
S Solución prescrita a 37 a 40 _C.1
Procedimiento
Figura 8–2. Introducir el extremo proximal del equipo comercial o lubricar la sonda e
introducir lentamente en el recto.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Rosales S, Reyes E: Fundamentos de enfermería. México, El Manual Moderno, 1991:272–
276.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica 2000:85–86.
3. Lucas H: El gran libro de la salud. México, Reader’s Digest, 1998:150–151.
9
Aplicación de medios físicos
Carmen Salguero Ruiz
CONCEPTO
Consiste en la aplicación de agentes físicos en una zona del cuerpo del paciente,
para producir cambios en la temperatura tisular, locales o generales, con objeti-
vos terapéuticos.1
APLICACIÓN DE CALOR
Objetivos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Producir vasodilatación.
S Promover el drenaje de heridas y lesiones de la piel.
S Activar los procesos físicos y químicos de la supuración.
S Aumentar la temperatura.
S Producir analgesia.
S Promover la circulación en una zona congestionada.2
Equipo
Va a depender del dispositivo que se vaya a utilizar:
45
46 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 9)
S Pinza de anillos.
S Termómetro corporal.
S Jarra con agua a la temperatura indicada.
S Biombo (para tranquilidad del paciente).
S Palangana o vasija.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Procedimiento
Medidas de seguridad
APLICACIÓN DE FRÍO
La aplicación de frío, al igual que de calor, puede ser en forma seca o húmeda.
Recordar que las reacciones se modificaran según la forma, duración, tempe-
ratura de la aplicación, estado del tejido y superficie corporal que se cubra.
Objetivos
S Producir vasoconstricción.
S Reducir inflamación.
S Reducir la temperatura.
S Producir anestesia local.2
Aplicación de medios físicos 51
Equipo
Procedimiento
Medidas de seguridad
REFERENCIAS
1. King EM, Wieck: Técnicas de enfermería. 3ª ed. Texas, Interamericana McGraw–Hill,
1988:421,431–432.
2. Hamilton HK: Manual de procedimientos de enfermería. Tomo II. 1ª ed. México, Nueva
Editorial Interamericana, 1986:213,219.
3. Wolf: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. España, Harla, 1984:213–215,432.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
54 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 9)
10
Aspiración de secreciones
Leticia García Corona
OBJETIVOS
Equipo
55
56 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 10)
Procedimiento
Complicaciones
S Infección.
S Broncoaspiración
S Broncoespasmo.
S Ulceración de la mucosa.1,2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 3ª ed. Interameri-
cana, 1988:651–656.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Nueva Editorial Inter-
americana, 1986:485.
11
Terapia respiratoria
Martha Medina Enríquez
CONCEPTO
OBJETIVOS
S Mantener los valores requeridos de oxígeno según las necesidades del pa-
ciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Equipo
59
60 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 11)
S Mascarillas.
S Tubo endotraqueal.
S Medicamentos indicados (mucolíticos, broncodilatadores, corticosteroi-
des, etc.).
S Equipo para aerolización.
S Jeringa desechable.
S Solución fisiológica.
S Nebulizador.
S Aparato de presión intermitente (PPI).
S Extensión de oxígeno.
S Tela adhesiva.
Técnica
Catéter nasal
Es un tubo de plástico flexible de pequeño calibre que se introduce a través de
la nariz hasta la bucofaringe.1
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición semifowler o Fowler.
c. Lubricar el catéter nasal.
d. Para instalarse, se debe medir de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja.
e. Introducir el catéter por una de las narinas.
f. Fijarlo con MicroporeR o tela adhesiva.
g. Conectar el extremo terminal a una extensión y de ahí al borboteador,
abriendo la toma de oxígeno.
h. Instalar el oxímetro de pulso.
Procedimiento
a. Colocar las puntas nasales, ajustándolas por medio de una banda elástica
por encima de las orejas del paciente.
Terapia respiratoria 61
Mascarilla facial
Mascarilla Venturi
Es útil en pacientes que requieren dióxido de carbono. Esta mascarilla puede con-
trolar con exactitud las porciones de oxígeno inspirado. Se emplea en pacientes
62 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 11)
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición.
c. Vigilar que la mascarilla cubra la boca y la nariz del paciente.
d. Abrir la toma de oxígeno.
e. En la mascarilla con reservorio, evitar que se colapse.
f. Colocar el oxímetro de pulso.
Procedimiento
a. Colocar al paciente en posición.
Terapia respiratoria 63
Intubación traqueal
Permite el manejo definitivo de la vía aérea; debe ser realizada por personal entre-
nado tan pronto como sea posible (figura 11--3).
La intubación mantiene permeable la vía aérea, asegurando la administración y
concentración alta de oxígeno y un volumen corriente adecuado (de 10 a 15 mL/kg)
(figura 11--4) para mantener una insuflación pulmonar adecuada; aísla y protege
la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico u otras sustancias; permite la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Procedimiento
a. Lavado de manos.
b. Colocación de guantes estériles.
c. Si el paciente está consciente, se le informa de la técnica y cómo colaborar.
d. Instalación de una vía endovenosa permeable.
e. Administración de medicamentos de sedación y relajación.
f. Colocación de equipo de laringoscopio con hoja indicada.
64 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 11)
Procedimiento
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Brunner S: Manual de enfermería. 4ª ed. Tomo I. Interamericana,.
2. American Heart Association, AVCA: Manual para proveedores. 2002:20,21,26,27.
12
Irrigación ocular
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
CONCEPTO
Procedimiento de urgencia para limpiar el saco conjuntival del ojo por medio de
una corriente de líquido.1
OBJETIVOS
Equipo
67
68 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 12)
S Aplicadores estériles.
S Paño impermeable.
S Toalla.3
Procedimiento
1. Verificar la orden de irrigación y confirmar qué ojo debe ser tratado.
2. Reunir el equipo necesario.
3. Verificar la esterilidad y caducidad de la solución.
4. Lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento.
5. Explicar la técnica al paciente. Si éste sufre quemaduras químicas, calmar
su ansiedad al explicarle que la irrigación tiene una importancia crucial
para minimizar la duración del contacto del producto químico con el ojo
y evitar daños adicionales.
6. Preparación física: colocar al paciente en una posición confortable, bien
sentado o en decúbito dorsal, con la cabeza vuelta hacia el lado afectado,
para impedir que la solución fluya sobre la nariz y hacia el otro ojo. Colo-
car el paño impermeable para proteger al paciente, y colocar el riñón al
lado de la mejilla por debajo del ojo del lado afectado, pidiéndole que sos-
tenga una toalla junto con el riñón para atrapar el exceso de solución.
7. Asegurarse de que la luz no incida directamente sobre los ojos del paciente.
8. Limpiar el párpado y las pestañas; pedirle al paciente que cierre los ojos,
para que no caigan restos en el saco conjuntival.
S Calzarse los guantes.
S Utilizar torundas de algodón o gasas humedecidas en suero fisiológico,
y limpiar cuidadosamente desde el canto interno hacia el canto externo.
Si no se retira, el material que pueda haber en el párpado y en las pesta-
ñas puede pasar al ojo en el momento de la irrigación. La limpieza en
dirección hacia el canto externo evita la contaminación del otro ojo y
del conducto lagrimal. Cada torunda debe usarse una sola vez, y una di-
ferente para cada ojo.
9. Si se indica, es de gran ayuda aplicar un anestésico tópico (p. ej., tetracaí-
na) antes de la irrigación (figura 12–1).
10. Pedir al paciente que mire hacia arriba.
11. Exponer el saco conjuntival inferior separando los párpados con los dedos
pulgar e índice de la mano no dominante (figura 12–2) para irrigar en fa-
ses; primero deprimir el párpado inferior y después levantar el superior.
Ejercer presión sobre las prominencias óseas de la mejilla y por debajo de
la ceja, sujetar los párpados. La separación de los párpados evita el parpa-
deo reflejo. Ejercer presión sobre las prominencias óseas minimiza la posi-
bilidad de presionar el globo ocular y producir molestias.
Irrigación ocular 69
Figura 12–1. Si se indica, es de gran ayuda aplicar un anestésico tópico, como tetra-
caína, antes de la irrigación.
12. Sostener el irrigador ocular unos 2.5 cm por encima del ojo (figura 12–3);
a esta distancia la presión de la solución no dañará el tejido ocular y el irri-
gador no tocará el ojo.
13. Irrigar el ojo, dirigiendo la solución hacia el saco conjuntival inferior des-
de el canto interno hacia el canto externo. Dirigir la solución de esta mane-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 12–2. Exponer el saco conjuntival inferior separando los párpados con los dedos
pulgar e índice de la mano no dominante para irrigar en fases.
70 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 12)
Figura 12–3. Sostener el irrigador ocular unos 2.5 cm por encima del ojo; a esta distan-
cia la presión de la solución no dañará el tejido ocular y el irrigador no tocará el ojo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
73
74 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 13)
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente.
2. Preparar el equipo necesario.
3. Colocar el material de protección y amortiguamiento (figura 13–3A).
4. Sujetar el extremo de la venda con una mano para evitar que se confunda
con el resto de la venda mojada.
5. Sostener el resto de la venda con la otra mano, sin comprimir.
6. Sumergir la venda en un ángulo de 45_ y mantenerla debajo del agua hasta
que dejen de salir burbujas.
Equipo
Procedimiento
A B
Figura 13–3. A. Colocar el material de protección y amortiguamiento. B. Proporcionar
al médico la venda ya preparada, previa colocación de la venda de huata.
Figura 13–4. Sostener la extremidad del paciente mientras se aplica el vendaje, evi-
tando movimientos y rotaciones.
76 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 13)
Figura 13–5. Si aparece algún signo de afección neurovascular puede ser necesario
cambiar el yeso, abrirlo longitudinalmente o incluso retirarlo.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. La piel que se cubre con el yeso debe estar seca, limpia y en buenas condi-
ciones.
Figura 13–6. Comprobar que los dedos de los pies estén calientes, de color rosado, que
tengan sensibilidad y que puedan flexionarse y extenderse.
Aplicación de férulas de yeso 77
REFERENCIAS
1. Lloyd ZM: Enciclopedia de la enfermería. Barcelona, Océano, 2000;1:49–50,126–128.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:79–80.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
78 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 13)
14
Instalación de catéter venoso central
Nancy Valdez Hernández
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
S Soluciones antisépticas.
79
80 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 14)
S Gorros.
S Cubrebocas.
S Gasas, guantes, batas y campos estériles.
S Soluciones parenterales indicadas.
S Venoset.
S Extensión.
S Catéter venoso central.
S Ligadura.
S Llaves de tres vías.
S Jeringa de 10 mL.
S Jeringa de insulina.
S MicroporeR o tela adhesiva.
S Equipo de venodisección.
S Ámpulas de agua inyectable.
S Lidocaína a 2% simple.
S Seda de 2--0.3
Procedimiento
Figura 14--3. Introducción del catéter a través de la vena hasta que aparezca reflujo en
el mismo.
17. Cubrir el sitio del punto de la punción con gasa y MicroporeR o tela adhe-
siva.
18. Registrar la fecha de realización del catéter.
19. Realizar un control radiológico para verificar la correcta colocación del
catéter (figura 14--4).2,3
Figura 14--4. Radiografía que muestra la colocación del catéter venoso en aurícula
derecha.
Instalación de catéter venoso central 83
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. 1ª ed.
México, JGH: 17--18.
2. Brunner: Manual de la enfermera. Tomo II. 4ª ed. Interamericana.
3. http://es.geocities.com/simplex59/catetervenosocentral.html.
4. http://netmedica.cl/2004/cinfecinvasores.html.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
84 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 14)
15
Toma de presión venosa central
Griselda Pérez Hernández
DEFINICIÓN
85
86 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 15)
o la aurícula derecha; una regla graduada en cm, en la que se introduce suero fisio-
lógico, conectada al catéter mediante un sistema, permite medir en cmH2O la pre-
sión que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.
OBJETIVO
Indicaciones
S Hipovolemia.
S Hipervolemia.
Material
Procedimiento
derecho (sistema valvular del corazón). Girar la llave de tres vías hacia la
columna graduada, de modo que se llene de solución fisiológica hasta 15
a 20 cm (figura 15–3).
10. Girar nuevamente la llave de tres vías de modo que la columna quede co-
municada con el catéter del paciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Observaciones
Valores normales
De 6 a 12 cm, aunque pueden variar según el cuadro clínico del paciente. No hay
valores numéricos absolutos.
Complicaciones
REFERENCIAS
1. Albuquerque A, Codina MA: Enciclopedia de enfermería. Vol. 1. Océano, 2002:149–150.
16
Toma de electrocardiograma
Rocío Miranda García
CONCEPTO
OBJETIVOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
89
90 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 16)
Equipo
C
Figura 16–3. A. Perillas. B. Caimanes. C. Colocación de los cables.
Procedimiento
posición de decúbito dorsal sin que toque objetos metálicos, para evitar la
posibilidad de interferencia.
2. Preparación psicológica: indicar al paciente que se relaje, que se mantenga
tranquilo, que respire normalmente y que no hable durante el estudio, ya
que los efectos respiratorios al hablar dan como resultado una distorsión
en el trazo.
3. Colocar los cables que van a las extremidades, que tienen las siguientes
iniciales (figura 16–3):
S RA: brazo derecho.
S LA: brazo izquierdo.
S RL: pierna derecha.
S LL: piernas izquierda.
S Derivaciones precordiales (figura 16–4):
92 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 16)
V–1
V–6
V–2
V–5
V–3
V–4
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Pérez GJ: Cuidados intensivos en el adulto. México, Interamericana McGraw–Hill, 1993:
142.
2. Wartaj J: Interpretación del electrocardiograma. 2ª ed. México, 4–7.
3. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. 1ª ed.
México, Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:29–30.
4. Biblioteca clínica para enfermeras. Enfermedades cardiovasculares. México, 1984:37–38.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
94 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 16)
17
Monitoreo cardiaco
Rosa María Vargas Delgado
CONCEPTO
OBJETIVOS GENERALES
Objetivos de enfermería
95
96 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 17)
Indicaciones
Equipo
Procedimiento
REFERENCIAS
1. Gutiérrez LP: Procedimientos en la unidad de terapia intensiva. Barcelona, McGraw Hill,
2003:100–103.
2. Shapiro M, Martínez SJ: Arritmias cardiacas. Introducción a su diagnóstico y trata-
miento. 3ª ed. México, Méndez Editores, 2002:12–21.
3. Montejo GJC: Manual de medicina intensiva. Madrid, Harcourt, 2001:56.
4. Ornato JP: Primeros pasos críticos en las urgencias cardiacas. Rev Atención Médica 2004;
17(5):14–17.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
100 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 17)
18
Instalación de marcapaso temporal
Sandra Villegas Gómez
CONCEPTO
OBJETIVOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Equipo
S Cubrebocas.
S Gorros.
S Batas, guantes, campos y gasas estériles.
101
102 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 18)
S Solución antiséptica.
S Xilocaína a 2% simple.
S Jeringa para insulina.
S Heparina.
S 2 jeringas de 10 cc.
S Llave de tres vías.
S Introductor.
S Equipo de venodisección.
S Catéter electrodo bipolar.
S Extensión de fuente de poder.
S Fuente de poder (marcapaso temporal).
S Equipo de fluoroscopia.
S Monitor desfibrilador.
S Electrocardiógrafo.
S Tegaderm.
S Parches de marcapaso transtorácico y cable de conexión (profilácticos).
Procedimiento
1. Preparación psicológica del paciente.
2. Preparación física:
a. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal y conectarlo al moni-
tor.
Instalación de marcapaso temporal 103
Figura 18–2. Desplazar el electrodo hasta llegar al interior del ventrículo derecho.
Figura 18–3. Imagen con bloqueo de rama izquierda, lo que indica el adecuado posicio-
namiento del electrodo dentro del ventrículo derecho.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Enciclopedia de la enfermería médico quirúrgica I. Océano Centrum.
2. Suddarth Brunner DS: Tratado de enfermería. 3ª ed. Tomo II. Interamericana.
3. Martínez SJ, Shapiro M: Arritmias cardiacas. Introducción a su diagnóstico y tratamien-
to. 2ª ed. México, Méndez Oteo.
19
Cardioversión
Alma Laura Corona Tapia
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
S Desfibrilador eléctrico (figura 19–1).
S Pasta para electrodos.
S Aparato de aspiración.
S Equipo de intubación endotraqueal.
S Medicamentos cardiacos en urgencias.
105
106 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 19)
Procedimiento
15. De ser necesario, ajustar la ganancia del monitor hasta que los marcadores
sinc coincidan con cada onda R.
16. Seleccionar el nivel de energía apropiado que indique el médico, depen-
diendo del tipo de arritmia y su respuesta al número de descargas.
17. La enfermera debe aplicar abundante pasta conductora en la superficie
plana de las paletas.
18. Revisar rápidamente una vez más el monitor para confirmar que continúa
la taquicardia.
19. El médico ubicará las paletas sobre el paciente (esternón–punta).
20. El médico oprimirá el botón de cargar (charge).
21. El médico anunciará a los miembros del equipo: cargando desfibrilador;
¡alejados!
22. Cuando el desfibrilador esté cargado, dirá el anuncio final para que todos
se alejen. Dirá con voz fuerte y firme las siguientes frases antes de cada
descarga:
S Voy a aplicar una descarga a la cuenta de tres.
S Uno, estoy alejado (verificará que no esté en contacto con el paciente,
la camilla ni el equipo).
S Dos, están alejados (verificará visualmente que nadie esté tocando al
paciente ni a la camilla). En particular, no olvidará a la persona que está
practicando la ventilación, la que debe retirar las manos de todos los ac-
cesorios para la ventilación, incluso un tubo endotraqueal.
S Tres, todos alejados (volverá a verificar una vez más que todos están
alejados antes de oprimir los botones de descarga, shock).
23. Aplicará 12 kg (25 libras) de presión sobre ambas paletas (figura 19–2).
24. Oprimirá simultáneamente los botones de descarga, discharger, y los man-
tendrá apretados hasta que el dispositivo emita la descarga (puede haber
demora de varios segundos mientras el dispositivo intenta una sincroniza-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 19--2. A las paletas se les pondrá gel conductor y se colocarán sobre el tórax del
paciente (esternón--punta); se aplicarán 25 libras (12 kg) de presión en ambas paletas.
Indicaciones
S Todas las taquicardias (frecuencia > 150 lpm) con signos y síntomas gra-
ves relacionados con la taquicardia.
S Suministrar descarga monofásica o clínicamente equivalente de energía
bifásica en la siguiente secuencia: 100, 200, 300 y 360 julios. Emplear esta
secuencia para cada una de las siguientes arritmias:
1. Taquicardia ventricular.
2. Taquicardia supraventricular paroxística.
3. Fibrilación auricular.
S La taquicardia supraventricular paroxística y el aleteo auricular suelen
responder a niveles de energía más bajos; comenzar con 50 julios.
Cardioversión 109
MEDIDAS DE SEGURIDAD
CONTRAINDICACIONES
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Sudderth DS, Brunner LC: Tratado de enfermería Brunner. 5ª ed. México, Interamerica-
na, 1998:401–403.
2. ACLS provider Manual. AVCA Manual para proveedores. Buenos, Aires. Asociación Civil
de Investigación y Desarrollo de la Salud (ACINDES). Fundación Interamericana del Cora-
zón. American Heart Association 2002:37,160–162.
110 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 19)
20
Desfibrilación
Alma Laura Corona Tapia
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
Equipo
111
112 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 20)
B
Figura 20–1. A. Fibrilación ventricular gruesa. B. Fibrilación ventricular fina.
Figura 20–3. Descubrir el tórax del paciente y colocar los parches (esternón–punta).
Procedimiento
Indicaciones
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. ACLS provider manual. AVCA Manual para proveedores. Buenos Aires, Asociación Civil
de Investigación y Desarrollo de la Salud (ACINDES). Fundación Interamericana del Cora-
zón. American Heart Association, 2002:14,36,78.
2. Sudderth DS, Brunner LC: Tratado de enfermería Brunner. 5ª ed. México, Interameri-
cana, 1998:339–341.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
116 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 20)
21
Paracentesis abdominal
Eustolia Almanza Velasco
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
117
118 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 21)
S Cinta métrica.
S Cubrebocas.
S Gorro para cirujano.
S Guantes estériles.
S Gasas, apósitos estériles.
S Torundas alcoholadas.
S Venda de 30 cm.
S Transpore o tela adhesiva.
S IsodineR solución.
S Xilocaína simple y con epinefrina a 2%.
S Jeringa de 50 mL.
S Baumanómetro y estetoscopio.
S Monitor con saturómetro.3
Procedimiento
MEDIDAS DE SEGURIDAD
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Lewis AJ: Procedimientos de cuidados críticos. 5ª ed. México, El Manual Moderno, 2000:
480.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:47--48.
3. Smith FS, Duell JD: Enfermería básica y clínica. 4ª ed. México, El Manual Moderno,
2000:487--488.
22
Lavado peritoneal
Guadalupe Gricel Ramos Morales
CONCEPTO
OBJETIVOS
S Evitar una operación innecesaria, sobre todo en pacientes con estados alte-
rados de conciencia (por lesiones cefálicas, drogas, alcohol, etc.).2
Equipo
121
122 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 22)
6. Sonda vesical.
7. Sonda nasogástrica.
8. Jeringa de 10 mL.
9. Agujas hipodérmicas.
10. Hoja de bisturí No. 11.
11. Vicryl 2/0.
12. Prolene 3/0.
13. Sonda Nelaton No. 10 o un catéter para diálisis peritoneal.
14. Equipo de venoclisis.
15. Solución estéril (salina o Ringer lactada).
16. Tela adhesiva o MicroporeR.
17. Venda de 30 cm.
18. Sonda Nelaton No. 14.1,2
Procedimiento
1. Preparación psicológica.
2. Recabar carta de consentimiento informado por escrito.
3. Preparación física.
4. Trasladar al paciente a que se le practique una radiografía de abdomen.
5. Hacer que el paciente vacíe la vejiga.
6. Afeitar la porción inferior del abdomen, desde el ombligo hasta la zona
púbica. Preparar el abdomen como para cirugía (figura 22–1).
7. Instalar sonda nasogástrica.
8. Purgar el equipo de venoclisis.
9. Abrir el equipo de instrumental para diálisis peritoneal.
10. Proporcionar la lidocaína al médico sosteniendo en frasco libremente de
manera que pueda introducir la aguja y extraer el contenido.
a. Infiltrar anestésico local en la piel 2 a 3 cm por debajo del ombligo en
la línea media.
b. Practicar una incisión vertical de 2 a 3 cm hasta el fin de la línea (figura
22–2).
c. Ligar cuidadosamente los vasos sangrantes.
d. Elevar el peritoneo entre dos pinzas hemostáticas y ejecutar la punción
en el mismo. Una vez abierto el peritoneo, introducir un catéter para
diálisis peritoneal en la incisión y avanzarlo hacia la pelvis (figura
22–3).
e. Colocar una compresa de gasa en el tejido subcutáneo.
f. Conectar una jeringa al catéter y aspirar la cavidad peritoneal (figura
22–4).
Lavado peritoneal 123
Figura 22–1. Afeitar la porción inferior del abdomen desde el ombligo hasta la zona
púbica. Preparar el abdomen como para cirugía.
Figura 22–3. Elevar el peritoneo entre dos pinzas hemostáticas y ejecutar la punción
en el mismo. Una vez abierto el peritoneo, introducir un catéter para diálisis peritoneal.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Verificar que la solución esté a temperatura corporal, para evitar una peri-
tonitis por contacto.
b. Vigilar la permeabilidad del catéter, así como que no haya fugas en el
equipo.
c. Para extraer la solución, es necesario verificar que el frasco esté por debajo
del paciente; esto crea un efecto de sifón y expulsa el exceso de líquido.2
126 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 22)
Indicaciones
Contraindicaciones
1. Obesidad extrema.
2. Embarazo.
3. Cirrosis avanzada.
4. Coagulopatía.
5. Necesidad de laparotomía inmediata.
REFERENCIAS
1. Patiño JF: Guía para el lavado peritoneal diagnóstico. Oficina de Recursos Educaciona-
les–FEPAFEM, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.
2. Saed MR: Manual de procedimiento de enfermería en urgencias. México, Ciencia y Cul-
tura Latinoamérica, 2000:53–55.
3. American College of Surgeons: ATLS, Advanced trauma life support for physicians. Chica-
go, ASC Committee of Trauma, 1993:189–192.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
128 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 22)
23
Toracocentesis
Leticia Campuzano García
CONCEPTO
Indicaciones diagnósticas
Indicaciones terapéuticas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
OBJETIVOS
129
130 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 23)
Equipo
S Guantes estériles.
S Campos quirúrgicos estériles.
S Solución yodopovidona.
S Xilocaína simple a 2%.
S Jeringa de 10 mL con aguja calibre 18.
S Aguja estéril No. 16 para toracocentesis.
S Pinza hemostática.
S Material de sutura.
S Gasas secas estériles y vaselinadas.
S Tijeras.
S Tela adhesiva.
S Tubo conector recto y conectores.
S Drenaje sello de agua (cerrado con tres frascos o descartable) (figura 23–1).
S Fuentes de aspiración.
S Tubos torácicos con obturadores de diversos tamaños: 24 a 26 f y 30 a 36 f.
S Llave de tres vías.
S Jeringa de 20 o de 50 mL.
S Cubrebocas.
Procedimiento
1. Preparación del equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
2. Preparación psicológica.
3. Preparación física: dar posición al paciente lo más cómoda posible senta-
do en una silla abrazando una almohada, recargándose hacia adelante so-
bre una mesa o sobre la misma cama. El paciente muy debilitado deberá
colocarse cerca del borde de la cama del lado afectado y un asistente le le-
vantará el brazo sobre la cabeza; deberá tener suplemento de O2 (puntas
nasales o mascarilla reservorio) y tener una vena permeable; puede reali-
zarse con el paciente acostado, pero resulta más difícil y exige una ecogra-
fía o tomografía computarizada.
4. Indicar al paciente que no debe toser ni moverse durante el procedimiento
para evitar lesiones al pulmón.
5. Preparar el sistema de drenaje, que puede ser sistema de drenaje cerrado
con tres frascos o sistema de drenaje torácico desechable (figura 23–2).
6. Asepsia y antisepsia de la región.
7. Elegir el sitio de punción, en el manejo inicial de neumotórax segundo es-
pacio intercostal, línea medioclavicular, mediante la inserción de aguja y
catéter calibre 16.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 23–3. A. Verificar el continuo burbujeo en el frasco de aspiración. B. Asegurarse
de que las tapas conectoras se encuentren fijas a los conectores.
Toracocentesis 133
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
S Angina inestable.
S Inestabilidad hemodinámica.
S Coagulopatías no corregidas.
S Infección de la pared torácica.
S Falta de cooperación del paciente.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Ventilación mecánica.
S Neumopatías bullosas.
Complicaciones
S Neumotórax.
S Hemorragia.
S Síncope vasovagal.
S Embolismo aéreo.
S Enfisema subcutáneo.
S Laceración diafragmática y pulmonar.
S Edema pulmonar.
134 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 23)
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Herrera AE, Santillán DP: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias.
Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Subirán”. 4º ed., McGraw–Hill, 2000:879–
885.
2. Saed MR et al.: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias.
JGH, 2000:61.
3. Brees MH, Berkow R: Manual de Merck. Edición del centenario (décima), Técnicas espe-
ciales, Publicación Harcourt, Staff Editorial, 535–536.
4. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish. Medline Plus Enciclopedia Médica: Toracocentesis.
24
Pericardiocentesis
Yanet Orduña Gil
CONCEPTO
OBJETIVO
diaco.
S Extraer del saco pericárdico el líquido producido por pericarditis, derra-
me, neoplasias, traumatismos, perforación del miocardio por catéter o
marcapasos.
S Obtener líquido para fines diagnósticos y tratamiento.3,4
Equipo
S Equipo estéril para punción torácica.
S Solución antiséptica (yodo).
S Aguja de calibre corto, 16 o 18.
135
136 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 24)
Figura 24–1. Introducción de una aguja montada en una jeringa para aspirar líquido
o sangre del saco pericárdico.
Procedimiento
Figura 24–2. Conexión de la aguja con una jeringa mediante una llave de tres vías
uniendo el electrodo V5 a la aguja de aspiración a través del caimán.
Complicaciones
Figura 24–3. Al realizar este procedimiento se evalúa si se deja instalada la aguja con
una sonda para que vaya drenando en caso de acumulación de líquido pericárdico.
S Arritmias.
S Pericarditis.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
REFERENCIAS
1. Ferrus EL, Jorge CG: Diccionario de medicina. Barcelona, Océano Mosby, 1998.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:67–69.
3. Shitis BL, Doris SS: Manual de la enfermera Brunner: 325–327.
4. Manual de terapéutica médica. Instituto de Nutrición “Salvador Zubirán”, 2001:325–327.
25
Papel de la enfermera en
la punción lumbar
Ana María Bolaños González
CONCEPTO
OBJETIVOS
Equipo
139
140 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 25)
Procedimiento
S Traslado del equipo a la unidad del paciente; lavado de manos antes y des-
pués del procedimiento.
S Preparación psicológica del paciente.
S Preparación física, posición de decúbito lateral al borde de la cama o de
una mesa, arqueando la columna con flexión de las rodillas hacia el tronco
y la barbilla hacia el tórax (figura 25–1).
S Iluminar bien la región para la punción; proceder a abrir el equipo sin con-
taminarlo; utilizar tres gasas diferentes para la asepsia y prevenir la conta-
minación de los tejidos espinales por la flora normal cutánea.
Figura 25–2. Palpar y fijar con los dedos índice y medio de la mano no dominante y pro-
ceder a infiltrar el anestésico intradérmico. Informar al paciente que sentirá un ardor
local pasajero.
Figura 25–3. El médico retira el raquimanómetro y deja fluir el líquido por el cubo de
la aguja hacia los tubos de ensaye; llenar cada tubo con 2 a 3 mL.
Complicaciones
CONSIDERACIONES ESPECIALES
S Toma de signos vitales cada hora, durante las siguientes seis horas.
S Vigilar que orine y las características de la diuresis.
S Observación del sitio de la punción, como hematoma.4
REFERENCIAS
1. Klusek HH: Procedimientos en enfermería. 4ª ed. México, Interamericana, 2000:685–688.
2. Chusid JC: Neurología funcional. 6ª ed. México, El Manual Moderno: 248–252.
3. Dugas K: Tratado de enfermería práctica. 4ª ed. México, Interamericana, 2000:224–228.
4. Graw MCH: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencia. McGraw–Hill
Interamericana, 2001:899–904.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
144 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 25)
26
Interpretación de reactivos
Amelia Tavira Esquivel
CONCEPTO
Los reactivos son métodos auxiliares de diagnóstico que sirven para identificar
alteraciones en el organismo del paciente en un mínimo de tiempo.
OBJETIVOS
Equipo
Acetest
1 tableta reactiva.
1 gotero.
145
146 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 26)
1 gota de orina.
Papel blanco.
Escala colorimétrica.
Duncan
1 tableta de acetest.
1 jeringa de insulina.
1 mortero.
1 tubo de ensaye con plasma.
Papel blanco.
Agua inyectable.
Reloj con segundero.
1 tira reactiva.
Reloj con segundero.
Escala colorimétrica.
Una muestra de orina.
Destrostix
1 lanceta.
1 tira reactiva.
1 gota de sangre.
Reloj con segundero.
Papel secante.
Escala colorimétrica.
1 lanceta.
Torundas alcoholadas.
Una gota de sangre.
1 ligadura.
Torundas alcoholadas.
Procedimiento
1. Colocar una gota de plasma sin diluir en una tableta molida de acetest; si
el resultado es positivo, compararlo con la escala colorimétrica.
2. Diluir a partes iguales plasma y solución a 50%.
3. Colocar una gota de la dilución anterior en una nueva tableta molida y
comparar con la escala.
4. En caso de salir positivo, tirar hasta la mitad de esta dilución y completar
nuevamente con suero a la cantidad anterior.
5. Colocar una gota de esta dilución en una nueva tableta molida y comparar-
la con la escala.
6. Repetir este procedimiento hasta que el resultado sea negativo. El número
de diluciones que hayan sido necesarias es el porcentaje de cuerpos cetóni-
cos en la sangre.
7. Todo el procedimiento deberá hacerse en papel blanco.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Aplíquese libremente una gota de sangre capilar o venosa hasta cubrir to-
talmente el área reactiva en la cara impresa de la tira.
2. Esperar exactamente 60 segundos.
3. Inmediatamente después, remover la sangre de la tira mediante un chorro
fino de agua durante uno a dos segundos.
4. Secar con papel absorbente (no frotar).
5. Comparar con la escala colorimétrica.
Glucómetro
Prueba de embarazo
MEDIDAS DE SEGURIDAD
CONCEPTO
OBJETIVOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
153
154 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 27)
Material y equipo
S Agua y jabón antisépticos en cada cubículo y en la central de enfermería.
S Guantes.
S Cubrebocas.
S Mascarilla quirúrgica.
S Gorros.
S Batas (estériles y desechables) (figura 27–1).
S Contenedores para material punzocortante.
S Bolsas para la recolección de basura (roja para material contaminado con
sangre y líquidos corporales, negra para material no contaminado y ama-
rilla para desechos orgánicos patológicos).
S Letreros que especifiquen el tipo de aislamiento que se requiere en cada
situación específica.
S Etiquetas rojas para rotular los tubos de ensaye que contengan sangre u
otro material para estudios que pertenezcan a pacientes infectocontagiosos.
S Equipos desechables o estériles para procedimientos quirúrgicos.1–3
TIPOS DE AISLAMIENTO
transmiten por contacto directo o indirecto con materia fecal (cólera, gas-
troenteritis por Salmonella, Shigella, E. coli, hepatitis A, etc.).
S Tarjetas café oscuro y letras blancas.
S Habitación privada.
S Bata si se prevé que la enfermera se contamine.
S Lavado de manos.
S Guantes.
3. Precauciones por contacto. Se toman para prevenir la transmisión de in-
fecciones altamente transmisibles o de importancia epidemiológica (que-
maduras, infecciones de piel, rabia, herpes, etc.).
S Tarjetas verdes con letras blancas.
S Habitación privada o compartida con otro paciente con el mismo diag-
nóstico.
156 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 27)
RECOMENDACIONES
Figura 27–4. Lavarse las manos antes y después de atender al enfermo y al retirarse
los guantes.
158 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 27)
Figura 27–5. Utilizar guantes si se prevé un contacto directo con sustancias corporales.
REFERENCIAS
1. Wieck L, King EM, Dyer M: Manual ilustrado técnicas de enfermería. México, Interame-
ricana McGraw–Hill, 1995:304–308.
2. Suddarth D, Brunner LC: Tratado de enfermería. México, Interamericana: 466–479.
3. Albuquerque E, Andres J et al.: Enciclopedia de la enfermería. Barcelona, Océano/Cen-
trum, 1998.
28
Traslado de pacientes
a estudios de gabinete
Alejandra Sedano Mendoza
CONCEPTO
OBJETIVOS
ciente.
S Proporcionar cuidado integral y asistencia en la preparación y traslado que
requiere cada uno de los diferentes estudios radiológicos.
Equipo
159
160 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 28)
Procedimiento
1. Recabar la solicitud, verificando que los datos sean correctos, así como el
sello y número de folio.
2. Preparación psicológica al paciente.
3. Entregar las pertenencias del paciente a sus familiares o acompañantes.
4. Colocación de bata del hospital.
5. Retirar pasadores, broches, aretes, medallas y otros objetos metálicos que
puedan interferir con el estudio.
6. La preparación física dependerá del estudio que se requiere y, según el
caso, puede consistir en enema evacuante, sedación, administración de al-
gún medio de contraste, llenar la vejiga, canalizar alguna vena, etc.
7. Proteger al paciente de los cambios de temperatura cubriéndolo adecuada-
mente.
8. Colocar los barandales de la camilla.
9. Trasladar al paciente al departamento correspondiente, auxiliándose con
el camillero del servicio.
10. Permanecer con el paciente y el médico en el departamento indicado en
caso de que el paciente se encuentre monitorizado, inquieto o hemodiná-
micamente inestable.
11. Una vez terminado el estudio, trasladar al paciente a su unidad y dejarlo
cómodo.
Traslado de pacientes a estudios de gabinete 163
B
Figura 28–6. A. Deslizador. B. Técnica correcta para manejar el deslizador.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
brilador con batería suficiente, que no se termine la solución que esté pa-
sando, etc.
f. Estar pendiente de las reacciones anafilácticas por el medio de contraste,
las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente.1
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:77–78.
29
Aspectos éticos y de
comportamiento en enfermería
Mónica Cecilia Romano Márquez
ideal de conducta; la ética como ciencia aplicada se sustenta en los principios uni-
versales del bien, válidos en cualquier circunstancia de tiempo y lugar.
Un código de ética para enfermería debe constituirse necesariamente en una
guía de conducta, considerando que lo ético no es negociable.2
El ejercicio de la enfermería requiere de la conciencia de que los valores que
se sustentan a diario son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la
dignidad; en suma, la vida humana, requiere que todos los profesionales de la en-
fermería fundamenten con razones de carácter ético las decisiones que tomen.1
El objetivo principal de la enfermería es el cuidado de la salud del ser humano
considerado con todos sus valores, potencialidades y debilidades, mismos que
son valorados junto con las experiencias que la persona está enfrentando en el
165
166 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 29)
REFERENCIAS
1. Código Internacional de Ética de Enfermería. Colegio Oficial de Diplomados en Enfermería
de Teruel. http://www.enferteruel.org/etica/ciee.htm.
2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. http://www.conamed.gob.mx/codigoenf.htm.
3. Legislación y Ética para Enfermería. http://www.aibarra.org/Apuntes/Legislación-- Etica/
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
default.htm.
168 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 29)
30
Atención al paciente agónico
Guadalupe Puente Lizardi
CONCEPTO
confirmársele la gravedad de su estado, quiere decir que eso era todo lo que de-
seaba saber y no es conveniente profundizar en el tema. De esta forma, el médico
y la enfermera llegarán a convertirse en una vía de escape para lograr un mayor
acercamiento con los parientes cercanos.1
En definitiva, la cuestión no es simplemente que el paciente esté informado
de su enfermedad, sino más bien hacerle participar en la elección de las posibles
terapias. En todo caso, la verdad debe ser dada a conocer con prudencia y cuida-
do, evitando que se provoque un indebido trauma psíquico.2
Algunos signos del paciente agónico se detallan a continuación:
169
170 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 30)
S Piel seca.
S Desaparición gradual de los reflejos.
S Las pupilas en ocasiones no responden a la luz.
S El oído es el último de los sentidos que se pierde.
OBJETIVOS
Equipo
Todo el equipo necesario va a depender básicamente del padecimiento del pa-
ciente; puede ser desde el equipo más sofisticado hasta únicamente una venocli-
sis para mantener una vía permeable o una alimentación por sonda.
Procedimiento
El paciente que se acerca a la muerte debe seguir recibiendo cuidados personales
sistemáticos como baño, aseo de cavidades, etc.
1. La enfermera encargada del paciente debe mostrar empatía y tener una ac-
titud de tranquilidad; esto ayuda a calmar algunos de los temores del pa-
ciente y suaviza este trance. La familia constituye la fortaleza y apoyo para
enfrentar la enfermedad terminal y la muerte.
2. Toma de signos vitales.
3. Mantener una buena ventilación e iluminación en la habitación.
4. Cambios frecuentes de posición.
5. Cuidados enfocados al padecimiento de base del paciente.
6. Aspiración de secreciones.
7. Administración de oxígeno.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
b. Debe poseer un sólido entrenamiento para el manejo del paciente y sus fa-
miliares en todas las etapas que esté atravesando durante la agonía.
c. No decir nada que el paciente no quiera escuchar. El oído del paciente agó-
nico es, por lo regular, uno de los últimos sentidos que fallan.
d. Respetar la necesidad de sostén espiritual, de acuerdo a las creencias reli-
giosas del paciente y sus familiares.
e. Aprender las normas de la institución sobre los requisitos administrativos
que deben ser manejados en caso de fallecimiento.1
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. 1º ed.
México, JGH, 1999:91–93.
2. Kübler RE: Sobre la muerte y los moribundos. 5ª ed. Barcelona, Grijalbo, 1993:19–23.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
172 Manual de procedimientos de enfermería (Capítulo 30)
Índice alfabético
A C
absceso
epidural, 142 calor, aplicación de, 45
subdural, 142 cáncer, 130, 157
acceso venoso, 79 cardioversión, 105
actividad eléctrica sincronizada, 105, 109
del corazón, 89, 95 catéter venoso central, instalación
afección neurovascular, 77 de, 79
aleteo auricular, 108 cateterismo vesical, 25
alteraciones en el organismo, 7 cateterización uretral, 25
angina inestable, 133 cefalea, 142
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
173
174 Manual de procedimientos de enfermería (Índice alfabético)
D F
falla orgánica múltiple irreversible,
daño cerebral, 65 169
deformidad musculosquelética, 2 férulas de yeso, aplicación de, 73
derrame, 129, 135 fibrilación
masivo, 129 auricular, 108
pericárdico crónico, 135 ventricular, 109, 111, 115
posterior, 135 fractura de la uretra, 28
desfibrilación, 105, 111 frecuencia
diálisis peritoneal, 122 cardiaca, 7, 65, 95, 101
dificultad de audición, 2 respiratoria, 7, 65, 134
distensión función
abdominal, 117 cardiopulmonar, 129
vesical, 25 renal, 37
drenaje respiratoria, 59
de heridas, 45
de lesiones de la piel, 45
G
gases, intercambio de, 55
E gastroenteritis, 155
edema H
escrotal, 119
pulmonar, 133, 134 hemorragia, 83, 133
electrólitos, anomalías de los, 89 cerebral, 139
embolismo aéreo, 133 en el conducto medular, 142
embriaguez, 126 externa, 126
enfermedad intraabdominal, 117
infectocontagiosa, 21 hemotórax, 129
terminal, 170 hepatitis, 155
enfisema subcutáneo, 133 herpes, 155
equilibrio de líquidos y electrólitos, hipercapnia crónica, 62
13 hipertrofia
estenosis uretral, 25 de aurículas, 89
estreñimiento, 41 de ventrículos, 89
examen prostática, 25
físico, 2 hipervolemia, 86
visual, 3 hipotensión
exploración física, 1 ortostática, 12
Índice alfabético 175
I M
laceración palpación, 1, 3
diafragmática, 133 parálisis, 77
pulmonar, 133 parotiditis, 156
lavado percusión, 1, 3
intestinal, 41 perforación del miocardio, 135
peritoneal, 121 pericardiocentesis, 135
lesión pericarditis, 135
cefálica, 121 peristaltismo, 44
craneoencefálica, 126 peritonitis por contacto, 125
de médula espinal, 126 piotórax, 129
diafragmática, 126 politraumatismo, 126
tisular, 52 presión
traumática, 117 arterial, 7, 10
176 Manual de procedimientos de enfermería (Índice alfabético)
intracraneana, 139 T
venosa central, toma de, 85
problema taponamiento cardiaco, 135, 138
de visión, 2 taquicardia, 107, 119
neurológico, 139 supraventricular paroxística, 108
respiratorio, 2 ventricular, 108, 111, 115
pulso, 7, 9 temperatura, 7, 8
punción lumbar, 139, 142 auricular, 9
axilar, 8
oral, 8
rectal, 9
Q
tensión arterial, 104
toracocentesis, 129
quemadura, 155
trasplante renal, 157
química, 67
trastorno
quimioterapia, 79
cardiaco, 50
cardiovascular, 89
circulatorio, 52
R de la conducción, 89
auriculoventricular, 101
rabia, 155 del ritmo, 89
reexpansión pulmonar, 129 funcional, 50
reflejo de defecación, 44 renal, 50
respiración, 10 respiratorio, 50
retención urinaria, 25 trauma psíquico, 169
traumatismo, 135
abdominal, 126
S no penetrante, 121
agudo, 50
sangre múltiple, 126
arterial, muestra de, 19 uretral, 28
capilar, muestra de, 19 trazo electrocardiográfico, 95
toma de muestras de, 19 tuberculosis, 130
venosa, muestra de, 19 pulmonar, 156
secreciones, aspiración de, 55 tumor torácico, 135
SIDA, 155
signos vitales V
alteración de los, 7
toma de los, 3, 7 varicela, 156
síncope vasovagal, 133 venoclisis, instalación de, 13
sufrimiento respiratorio, 130 volumen sanguíneo, pérdida de, 86