REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2010; VOL 5 (1): 73-78

CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIN

Manual de instrucciones para el uso de la lista de chequeo de ciruga segura

Ana M Demetrio R1, Jorge Varas C2, Enrique Hering A3, Eduardo Ulloa A4.

INTRODUCCIN
El Listado de Chequeo de Ciruga Segura es una herramienta puesta a disposicin de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Se enmarca en el Reto Mundial La Ciruga Segura Salva Vidas, de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Desde la Alianza, tras consultar con cirujanos, anestesistas, enfermeras, otros profesionales sanitarios y con pacientes de todo el mundo, se ha identificado un conjunto de controles de seguridad que podran realizarse en cualquier quirfano. La Lista de Chequeo de Ciruga Segura, tiene como objetivo reforzar las prcticas quirrgicas seguras reconocidas y fomentar una mejor comunicacin y trabajo en equipo entre las disciplinas clnicas. Cada uno de los puntos de control ha sido incluido basndose en la evidencia cientfica, o en la opinin de los expertos de que su inclusin puede reducir la probabilidad de dao quirrgico serio, evitable, y considerando que es poco probable que la adherencia al mismo origine daos o costos significativos.
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La Lista de Chequeo de Ciruga Segura se ha diseado asimismo para que sea simple y breve. Muchos de sus pasos ya estn aceptados como parte de las rutinas de prctica en las instalaciones de todo el mundo. Se trata de verificar hasta qu punto estn integradas esas medidas esenciales de seguridad en la atencin quirrgica normal que se desarrolla en cada centro en el marco del macro proceso de hospitalizacin.

LISTA DE CHEQUEO DE CIRUGA SEGURA EN FUNCIONAMIENTO

Para implantar la Lista de Chequeo de Ciruga Segura, se recomienda que una nica persona sea la responsable de chequear las casillas del listado. El coordinador de la Lista de Chequeo suele ser la enfermera circulante, aunque podra ser cualquier otro profesional sanitario que participe en la intervencin. La Lista de Chequeo divide la intervencin en tres fases, cada una de las cuales se corresponde con un periodo de tiempo especfico del flujo normal del procedimiento; el periodo previo a la induccin anestsica (Entrada o Sign In), el periodo despus de la induccin y antes de la incisin quirrgica (Pausa

Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atencin. Mdico Gneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y Seguridad de la Atencin. 3 Director Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. 4 Mdico Anestesilogo, Jefe Servicio Anestesiologa y Pabellones Quirrgicos. E mail: amdemetrio@hsoriente.cl

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quirrgica o Time Out), y el periodo durante o inmediatamente despus de cerrar la herida (Salida o Sign Out) (Figura 1). En la Entrada (Sign In), antes de la induccin anestsica, el coordinador de la Lista de Chequeo repasar verbalmente con el paciente (cuando sea posible) que se ha confirmado su identidad, la localizacin de la ciruga y el procedimiento a realizar, y tambin que se ha obtenido el consentimiento informado para la intervencin. El coordinador confirmar visualmente que el sitio de la intervencin ha sido marcado (si procede), y repasar verbalmente con el anestesista el riesgo de hemorragia del paciente, la posible dificultad en la va area, y las alergias, as como si se ha completado o no la revisin del total de controles de seguridad de la anestesia. En la Pausa quirrgica (Time Out), el equipo realizar una pausa inmediatamente antes de la incisin de la piel para confirmar en voz alta que se ha administrado la profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos y que estn a la vista las imgenes esenciales, si procede. El cirujano, el anestesista y la enfermera circulante repasarn verbalmente a continuacin los aspectos crticos del plan previsto para la

intervencin, utilizando las preguntas de la Lista de Chequeo como gua. Finalmente, durante la Salida (Sign Out), el cirujano, el anestesista y la enfermera circulante repasarn cada uno en voz alta, los incidentes crticos de la intervencin y el plan para un posoperatorio seguro, antes de terminar la intervencin y retirar las cubiertas estriles. El cirujano confirmar el procedimiento realizado, el anestesista el plan de recuperacin y la enfermera la identificacin de las muestras biolgicas, y el recuento de gasas e instrumental. En la complejidad de un quirfano, cualquiera de estos controles puede pasarse por alto en el ritmo vertiginoso de los preparativos en el preoperatorio, intraoperatorio o posoperatorio. Mediante la designacin de una persona nica para confirmar que se completa cada paso de la lista chequeo, y hasta que los miembros del equipo se familiaricen con el listado de verificacin, se trata de conseguir que estas medidas no se omitan por la rapidez en los pasos entre las fases de una intervencin. En el Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, la persona responsable de esta accin en los pabellones centrales, es una enfermera especialmente desigAntes Abandonar Pabelln
SALIDA Enfermera confirma verbalmente con Equipo Nombre procedimiento que se registra Conteo de compresas, gasas, aguja e instrumental que estn correctos Identificacin muestras biolgicas, con nombre Si existe algn problema que abordar con relacin a material o equipos Cirujano, Anestesilogo y Enfermera: Revisan preocupaciones claves en la recuperacin del paciente Destino del paciente - Recuperacin - sala - Recuperacin - domicilio - UCI Anestesilogo hace entrega en sala de recuperacin u otra Con oxmetro de pulso instalado y funcionando Recibido por funcionario capacitado y responsable de recuperacin anestsica Paciente RUT Cirujano Anestesista Arsenalera Fecha intervencin

Antes Induccin Anestsica

ENTRADA Paciente confirmado Identidad Sitio quirrgico Procedimiento Consentimiento informado Portacin imgenes diagnsticas Aplica No aplica Localizacin quirrgica

Antes Incisin Quirrgica

PAUSA QUIRRGICA Miembros del Equipo se presentan por su nombre y rol Cirujano, Anestesista y Enfermera confirman verbalmente Paciente Sitio quirrgico Procedimiento Prevencin sucesos crticos Duracin intervencin

Marcada No aplica Verificar equipos y medicacin anestsica completos Mquina anestesia revisada, funcionando Frmacos disponibles, preparados Frmacos de emergencia, disponibles Oxmetro de pulso instalado, funcionando Alergias conocidas? No S Dificultad va area y/o riesgo de aspiracin? No S. Hay equipos y ayuda disponible Riesgo de prdida hemtica >500 ml? No S. Va venosa instalada

Estimacin prdida hemtica Anestesilogo revisa si paciente Tiene alguna condicin especfica preocupante Planifica destino posoperatorio Equipo de enfermera, revisa indicadores de esterilizacin, aspectos del material y equipos Administracin antibioprofilaxis en los ltimos 60 minutos S No aplica Imgenes diagnsticas instaladas S No aplica

Figura 1.

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nada para ello y en pabellones obsttricos una matrona designada por la jefatura del Servicio de Obstetricia y Ginecologa.

CMO PONER EN FUNCIONAMIENTO LA LISTA DE CHEQUEO DE CIRUGA SEGURA Entrada (Sign in)
La Entrada ha de completarse antes de la induccin anestsica. Requiere como mnimo la presencia del anestesista y del personal de enfermera. El coordinador de la lista de chequeo puede completar esta seccin de una vez o de manera secuencial, dependiendo de los flujos para la preparacin de la anestesia. Los controles en la Entrada son los siguientes: Obtencin del consentimiento informado Confirmar que el paciente (o el representante del paciente) ha dado su consentimiento para la ciruga y la anestesia. Confirmacin de la identificacin del paciente, localizacin quirrgica y procedimiento El coordinador confirmar verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de procedimiento previsto, y la localizacin de la ciruga. A pesar que puede resultar reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para asegurar que el equipo no interviene a un paciente equivocado, en una localizacin incorrecta o un procedimiento errneo. Cuando sea imposible la confirmacin por parte del paciente, como ante nio o paciente incapacitado, un tutor o miembro de la familia puede asumir este rol. Marca del sitio quirrgico o No aplica El coordinador de la lista de chequeo ha de confirmar que el cirujano que realiza la intervencin ha marcado el sitio de la ciruga (normalmente con un rotulador permanente), fundamentalmente en el caso de que implique lateralidad (distinguir derecha o izquierda) o mltiples estructuras o niveles (un dedo concreto de la mano o del pie, una lesin de la piel, una vrtebra). Chequeo de seguridad anestsica completado El coordinador llenar este paso preguntando al anestesista sobre la verificacin de los controles de seguridad de la anestesia, que comprende la inspeccin formal de los equipos anestsicos, instrumental y medicacin previa en cada caso. Una regla nemotcnica til es realizar un ABCDE: - Airway equipment: Examen del equipo para la va area. - Breathing system: Respiracin (que incluye oxgeno y agentes inhalatorios).

SuCtion: Aspiracin. Drugs and devices: Drogas y dispositivos. Emergency medications: Medicacin de emergencias, equipamiento, confirmando su disponibilidad y funcionamiento. Existen distintos listados de verificacin anestsica respaldados por sociedades profesionales que se utilizan en la actualidad con este propsito. Pulsioximetra en el paciente y funcionando El coordinador de la lista de chequeo confirmar antes de la induccin anestsica que el paciente tiene colocado el pulsioxmetro, y que funciona correctamente. La lectura del pulsioxmetro debera estar a la vista del equipo de quirfano. Siempre que sea posible, utilizar sistemas audibles de alarma sobre la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno. Tiene el paciente alguna alergia conocida? El coordinador de la lista de chequeo realizar sta y las siguientes dos preguntas al anestesista: primero preguntar si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es as cul. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el anestesista est enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente. Tiene el paciente alguna dificultad en la va area? Aqu el coordinador confirmar verbalmente con el anestesista que ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la va area. Existen varios modos de clasificar la va rea, sin embargo la evaluacin objetiva de la va area utilizando un mtodo validado es ms importante que el tipo de mtodo en s. Si la evaluacin indica alto riesgo de dificultad en la va area, ha de preverse la ayuda necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (anestesia regional, si es posible), la preparacin de un equipo de emergencia, un ayudante preparado, un segundo anestesista, el cirujano, o un miembro del equipo de enfermera, fsicamente presente para ayudar en la induccin de la anestesia en tales casos. En pacientes con una reconocida dificultad de la va area, la casilla debera marcarse slo (empezada la induccin anestsica) una vez que el anestesista confirma que dispone de un adecuado nivel de asistencia presente junto al paciente. Tiene el paciente riesgo de perder >500 ml de sangre? Preguntar si el paciente tiene riesgo de perder ms de 500 ml de sangre durante la ciruga, a fin de asegurar el reconocimiento y preparacin de este evento crtico.

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Se recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo significativo de prdida de sangre. Carecer de un acceso intravenoso adecuado en caso de reanimacin puede poner en peligro la vida del paciente con una prdida de sangre >500 ml. * Llegados a este punto se completa la Entrada (Sign in), y el equipo puede proceder a la induccin anestsica.

Pausa quirrgica (Time out)

Es una pausa momentnea que se toma el equipo justo antes de realizar la incisin de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles de seguridad esenciales. Cirujano, enfermera y anestesista confirman verbalmente el paciente, la localizacin, el procedimiento y la posicin Justo antes de que el cirujano realice la incisin en la piel, la persona que coordina la lista de chequeo, u otro miembro del equipo, pedir a todos en el quirfano que detengan todo procedimiento, y confirma verbalmente el nombre del paciente, la ciruga a realizar, la localizacin de la misma, y la posicin del paciente a fin de evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localizacin errnea. Concretamente, la enfermera circulante podra decir: Vamos a realizar una pausa y a continuacin proseguir Est todo el mundo de acuerdo que este paciente X, va a someterse a una reparacin de hernia inguinal derecha, en posicin supina? Esta casilla no debera marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y la enfermera circulante, individual y explcitamente, confirman que estn de acuerdo. Si el paciente no est sedado, es til que confirme esto mismo tambin. Profilaxis antibitica administrada en los ltimos 60 minutos Para reducir el riesgo de infeccin quirrgica, el coordinador preguntar en voz alta durante la Pausa quirrgica (Time out) si se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos. Si la profilaxis antibitica no se ha administrado, debera administrarse ahora, antes de la incisin. Si la profilaxis antibitica se ha administrado hace ms de 60 minutos, el equipo puede decidir si repite o no la dosis; la casilla debe dejarse en blanco si no se proporciona dosis adicional. Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibitica (casos en los que no hay incisin de la

piel, o casos de contaminacin en los que se da tratamiento antibitico), puede marcarse la casilla de No aplica una vez que el equipo confirma esto verbalmente. Visualizacin de las imgenes esenciales Las imgenes pueden ser crticas para asegurar una adecuada planificacin y guiarse en muchas intervenciones, como en los procedimientos ortopdicos/vertebrales y en la reseccin de muchos tumores. Durante la Pausa quirrgica (Time out), el coordinador preguntar al cirujano si son necesarias las imgenes en este caso. Si es as, el coordinador deber confirmar verbalmente que las imgenes esenciales estn en el quirfano y pueden mostrarse claramente para su utilizacin durante la intervencin. Si la imagen no es necesaria, se marca la casilla de No aplica. Anticipacin (previsin) de incidentes crticos La comunicacin efectiva del equipo es un componente esencial de la seguridad quirrgica. Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones crticas del paciente, durante la Pausa quirrgica el coordinador de la lista de chequeo guiar al equipo a travs de una rpida discusin del cirujano, del personal de anestesia y del personal de enfermera acerca de los peligros crticos y de planes de la intervencin. Esto puede hacerse simplemente preguntando en voz alta las consideraciones (o preocupaciones) especficas de cada miembro del equipo. El orden de la discusin no importa, pero cada casilla se chequea slo despus de que cada disciplina proporcione la informacin. Durante los procedimientos de rutina o aquellos que resultan familiares para todo el equipo, el cirujano simplemente expone: Este es un caso de rutina de X duracin, y luego pregunta al anestesista y a la enfermera si tienen alguna preocupacin o consideracin especial. El cirujano repasa: cules son los pasos crticos o inesperados, cul es la duracin de la intervencin, o previsin de prdida de sangre? Informar al resto sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente, por una prdida rpida de sangre, lesin u otra morbilidad seria. Es tambin una oportunidad para revisar aquellos pasos que pueden requerir una preparacin o equipamiento especial. El anestesista repasa: cules son los planes de resucitacin o las consideraciones especficas del paciente, si las hay? En pacientes en riesgo de una prdida importante de sangre, inestabilidad hemodinmica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento,

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revisar en voz alta el plan de reanimacin, el uso de productos sanguneos y/o cualquier complicacin, caracterstica o morbilidad asociada, como enfermedad cardiaca, respiratoria o arritmia. Se entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o precauciones que compartir con el equipo. En tales casos, el anestesista puede simplemente decir No hay ninguna precaucin especial en este caso. La enfermera repasa: cul es el resultado de los indicadores de esterilidad, aspectos del equipamiento u otras precauciones con el paciente? La arsenalera o instrumentista debera confirmar verbalmente el indicador de esterilizacin, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente. Es tambin una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con el equipamiento u otros preparativos para la ciruga, o cualquier otra precaucin sobre seguridad que la enfermera instrumentista o la enfermera circulante puedan tener, particularmente aquellas no tratadas por el cirujano o el anestesista. Si no existen precauciones especiales, la enfermera instrumentista puede decir Esterilizacin verificado. No hay precauciones especiales. Otras verificaciones Los equipos han de tomar en consideracin aadir otras posibles verificaciones de seguridad para procedimientos especficos. El propsito es usar la Pausa quirrgica como una oportunidad para verificar que las medidas crticas de seguridad se han completado de manera consistente. Antes de comenzar con la Pausa quirrgica se recomienda que cada persona en el quirfano se identifique a s mismo por el nombre, y verbalice su papel durante la intervencin. Las medidas adicionales podran incluir confirmacin de la profilaxis de trombosis venosa utilizando medios mecnicos y/o medidas mdicas, como la heparina cuando estn indicadas; la disponibilidad de los implantes esenciales (como una malla o una prtesis); la revisin de los resultados de una biopsia preoperatoria, resultados de laboratorio, o tipo de sangre. Llegados a este punto la Pausa quirrgica se ha completado, y el equipo puede proceder con la intervencin.

Salida (Sign out)

La Salida (Sign out) ha de completarse antes de retirar el campo estril. Puede iniciarse por la pabellonera o circulante, cirujano o anestesista, y ha de cumplirse idealmente durante la preparacin final

de la herida y antes de que el cirujano abandone el quirfano. El cirujano, el anestesista y la enfermera deberan revisar los eventos intraoperatorios importantes (en particular aquellos que podran no ser fcilmente evidentes para el resto de miembros del equipo), el plan del posoperatorio, y confirmar el etiquetado del espcimen y el recuento de gasas e instrumental. Cada casilla se chequea nicamente despus de que cada una de las personas revisa en voz alta todas las partes de su control de Salida. El cirujano repasa con todo el equipo: - Qu procedimiento se ha realizado. - Los eventos intraoperatorios importantes. - El plan previsto a fin de asegurar una planificacin efectiva para la recuperacin del paciente; la persona que coordina la lista de chequeo pedir al cirujano que revise tres eventos en voz alta: 1. Qu procedimiento se ha realizado exactamente como estaba planificado, el procedimiento puede haberse cambiado o ampliado, dependiendo de los hallazgos intraoperatorios o las dificultades tcnicas; 2. Eventos intraoperatorios importantes, entendiendo cualquier evento durante la ciruga que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los riesgos en el posoperatorio (como el hallazgo de una infeccin o tumor inesperado; una lesin a un nervio, vaso u rgano; o precauciones con la tcnica empleada en el caso, como una anastomosis); 3. El plan posoperatorio, en particular las indicaciones relativas al cuidado de la herida, drenajes, especificaciones sobre la medicacin y otros aspectos del tratamiento y cuidados del paciente que pueden no ser evidentes para todos los implicados. Si el procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de acuerdo con el plan previsto, el cirujano puede simplemente afirmar: Este ha sido un procedimiento de rutina y no hay precauciones especiales. El anestesista revisa con todo el equipo: Los eventos intraoperatorios importantes. El plan de recuperacin. El coordinador debera pedir al anestesista que revise en voz alta cualquier evento ocurrido durante el procedimiento, relacionado con la anestesia, particularmente aquellos no evidentes para todo el equipo. Dichos eventos pueden incluir hipotensin, alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca, y dificultades relacionadas con la va area, los fluidos o accesos intravenosos. El

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anestesista debera entonces revisar si se aade cualquier recomendacin adicional al plan de recuperacin posoperatoria. Si no hay eventos crticos o aadidos al plan de recuperacin que comunicar, el anestesista puede simplemente afirmar: La anestesia ha sido rutinaria, y no hay precauciones especiales. La enfermera revisa con todo el equipo: El recuento de gasas e instrumental La identificacin de muestras (incluyendo el nombre del paciente) Los eventos intraoperatorios importantes/plan de recuperacin La arsenalera o la pabellonera deberan confirmar verbalmente que ha culminado el recuento final de gasas e instrumental. La enfermera debera confirmar tambin la identificacin de las muestras biolgicas obtenidas durante el procedimiento, leyendo en voz alta el nombre del paciente, la descripcin de la muestra, y cualquier otra marca orientativa. La pabellonera y/o la arsenalera deberan revisar en voz alta con el equipo cualquier suceso intraoperatorio importante o previsiones para la recuperacin que no hayan sido tratadas por los otros miembros del equipo. Se incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo de drenajes, medicacin y fluidos que no estn claros. * Con este paso final se completa el listado de verificacin de seguridad. Es recomendable que en la lista de chequeo figure nombre de los profesionales, firma, fecha y que se adjunte a la historia del paciente, y que se conserve para revisiones de garanta de calidad y seguridad.

Algunas personas pueden percibirlo como una imposicin, o incluso una prdida de tiempo. El objetivo no es que se recite de memoria o interrumpir los flujos de trabajo. Se intenta proporcionar a los equipos un conjunto simple, eficiente, de controles prioritarios para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicacin, y para promover activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervencin que se realice. Muchas de las medidas de la lista de chequeo ya se siguen en los quirfanos de todo el mundo. En pocos quirfanos, no obstante se siguen todas ellas o se asegura el nivel de atencin explcita que se requiere para hacerlo consecuentemente. Esta lista de chequeo proporciona una herramienta para dos propsitos: permitir esta consistencia en la seguridad del paciente, e introducir (o mantener) una cultura que valore que eso se consiga. La implantacin exitosa requiere que se adapte a las expectativas y rutinas locales. Esto no ser posible sin un compromiso real y efectivo de los lderes del hospital y especialmente del Pabelln Quirrgico. Por ltimo, para asegurar su implantacin a la brevedad, la lista de chequeo de ciruga segura, el Jefe de Anestesiologa y Pabellones Quirrgicos junto a su equipo deber evaluar peridicamente la aplicacin de dicha lista, sin desmedro de aplicar otras medidas de seguridad adicionales. Indicador 1. N de intervenciones con lista de chequeo aplicadas en perodo X/N total de intervenciones realizadas en igual perodo. Umbral 100% Indicador 2. N de lista de chequeo completa en sus tres etapas en perodo X/N total de chequeo en igual perodo. Umbral 90%

INTRODUCIENDO

LA CULTURA DE SEGURIDAD

Llevar algo de prctica a los equipos aprender a usar la lista de chequeo de ciruga segura efectivamente.

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga. Manual de aplicacin. (Primera edicin).

Disponible en http://www.who.int/patientsafety/ safesurgery/sssl_manual_spanish.pdf 2. Lista de chequeo quirrgico. Manual para la aplicacin. MINSAL 2009.

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