CAPÍTULO 7 - Traumatismos

Universidad
del Valle de Mexico
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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e
CAPÍTULO 7: Traumatismos
Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
PUNTOS CLAVE
Puntos clave
1. El traumatismo es la causa de muerte más frecuente para todas las personas comprendidas en las edades de 1 y 44 años y es la tercera causa de
muerte más común, independientemente de la edad.
2. El tratamiento inicial de los pacientes con lesiones graves consiste en realizar la valoración primaria (el “ABC”, vía respiratoria con protección de
la columna cervical, respiración y circulación), aunque en ocasiones la recuperación del volumen circulatorio puede dar lugar a una
intervención activa de la vía respiratoria; los objetivos de la valoración primaria son identificar y tratar las condiciones que constituyen una
amenaza inmediata para la vida.
3. Se debe asumir que todos los pacientes con lesión contusa tienen lesiones inestables de la columna cervical hasta que se demuestre lo
contrario; se debe mantener las precauciones de la columna cervical y la estabilización en línea.
4. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, sea “que no reaccionen” o “que reaccionen transitoriamente”, requieren una
intervención inmediata; deben considerarse las causas dominantes del choque agudo, es decir, el choque hemorrágico, cardiógeno y
neurógeno.
5. Los pacientes con coagulopatía inducida por traumatismo (TIC, traumainduced coagulopathy) tienen riesgo de transfusión masiva y deben
identificarse en forma temprana.
6. Las indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata en caso de lesión cervical penetrante incluyen inestabilidad hemodinámica y
hemorragia arterial externa significativa; el algoritmo de tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los síntomas de
presentación y la ubicación anatómica de la lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas.
7. La regla de oro para determinar si hay una lesión contusa en la aorta descendente es la exploración por angiografía con tomografía
computarizada (CTA, computed tomography angiography); las indicaciones se basan principalmente en el mecanismo de lesión.
8. El abdomen es una caja negra diagnóstica. La exploración física y el ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma;
Evaluación enfocada con ecografía en trauma) pueden identificar a los pacientes que requieren laparotomía de urgencia. La exploración por
tomografía computarizada (CT, Computed tomography) es el pilar de la evaluación en los pacientes restantes para identificar con mayor
precisión el sitio y la magnitud de la lesión.
9. La indicación más común de la cirugía de control de daños es la manifestación del “ciclo vicioso hemorrágico” (la combinación letal de
coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica). Los objetivos principales de la laparotomía de control de daños son controlar el sangrado y
limitar el derrame gastrointestinal.
10. Las lesiones contusas de la carótida y las arterias vertebrales generalmente se tratan con terapia antitrombótica sistémica.
11. El síndrome del compartimento abdominal puede ser primario (es decir, debido a una lesión de los órganos abdominales, hemorragia y
empaquetamiento) o secundario (es decir, debido a un edema visceral de reperfusión, edema retroperitoneal y ascitis).
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INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore Page 1 / 107
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El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia. Los traumatismos son la primera causa de muerte en los individuos de 1 a
10. Las lesiones contusas de la carótida y las arterias vertebrales generalmente se tratan con terapia antitrombótica sistémica.
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11. El síndrome del compartimento abdominal puede ser primario (es decir, debido a una lesión de los órganos abdominales, hemorragia y
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empaquetamiento) o secundario (es decir, debido a un edema visceral de reperfusión, edema retroperitoneal y ascitis).
INTRODUCCIÓN
El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del
organismo y que se complica por la muerte celular debido a isquemia. Los traumatismos son la primera causa de muerte en los individuos de 1 a
44 años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.1 También es la causa principal de la pérdida de años de vida
productiva. Las lesiones accidentales representan más de 135 000 muertes por año, y los homicidios, suicidios y otras causas son responsables de
otras 60 000 muertes cada año. Sin embargo, la tasa de mortalidad subestima la magnitud del costo social. Por ejemplo, en 2014 se produjeron casi
200 000 muertes relacionadas con lesiones, pero 37.2 millones de pacientes lesionados fueron tratados en los servicios de urgencia (ED, emergency
departments). Los gastos médicos asociados con lesiones se estiman en $117 mil millones cada año en Estados Unidos.2 El costo total de por vida de
todos los pacientes lesionados se estima en más de $260 billones. Por estas razones, el traumatismo debe considerarse un problema importante de
salud pública. El Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos (The American College of Surgeons Committee on Trauma) aborda este
problema ayudando en el desarrollo de centros y sistemas de traumatología. La organización de los sistemas de traumatología ha tenido un impacto
favorable significativo en los resultados de los pacientes, aunque la integración del sistema y la mala distribución de los centros de traumatología
siguen siendo desafíos.3,4,5
VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE LESIONADO
Valoración primaria
El curso de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS, Advanced Trauma Life Support) del Comité de Traumatología del Colegio Americano de
Cirujanos se desarrolló a fines de la década de 1970, basándose en la premisa de que la atención adecuada y oportuna puede mejorar el resultado
para el paciente lesionado.6 El ATLS proporciona una aproximación al paciente traumatizado con algoritmos estándar de atención; y enfatiza el
concepto de la “hora dorada” según el cual las intervenciones oportunas y priorizadas son necesarias para prevenir la muerte y la discapacidad. A lo
largo de este capítulo, se siguen los foros y los principios básicos del ATLS, con algunas modificaciones. El tratamiento inicial de los pacientes con
lesiones graves consiste en fases que incluyen la valoración primaria/reanimación concurrente, la valoración secundaria/evaluación diagnóstica, la
atención definitiva y la valoración terciaria. El primer paso en el manejo del paciente consiste en realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es
identificar y tratar las afecciones que constituyen una amenaza inmediata para la vida. El curso del ATLS se refiere a la valoración primaria como
evaluación del “ABC” (vía respiratoria con protección de la columna cervical, respiración y circulación). El momento para la intubación de emergencia
en el paciente hipovolémico sigue siendo un aspecto controvertido debido al riesgo de comprometer aún más la función cardiaca. Aunque los
conceptos dentro de la valoración primaria se presentan de manera secuencial, en realidad se persiguen simultáneamente en la reanimación
coordinada del equipo. Las lesiones que amenazan la vida deben identificarse (cuadro 7–1) y tratarse antes de pasar a la valoración secundaria.
Cuadro 7–1
Lesiones que ponen en riesgo la vida a corto plazo y que deben identificarse durante la valoración primaria
Vía respiratoria
Obstrucción de la vía respiratoria
Lesión de la vía respiratoria
Respiración
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Fuga masiva de aire por lesión traqueobronquial
Tórax flácido con contusión pulmonar subyacente
Circulación
Choque hemorrágico
Hemotórax masivo
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore
Hemoperitoneo masivo Page 2 / 107
Fractura de pelvis mecánicamente inestable con sangrado
Pérdida de sangre de la extremidad
Choque cardiógeno
evaluación del “ABC” (vía respiratoria con protección de la columna cervical, respiración y circulación). El momento para la intubación de emergencia
en el paciente hipovolémico sigue siendo un aspecto controvertido debido al riesgo de comprometer aún más la función cardiaca. Aunque los
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conceptos dentro de la valoración primaria se presentan de manera secuencial, en realidad se persiguen simultáneamente en la reanimación
coordinada del equipo. Las lesiones que amenazan la vida deben identificarse (cuadro 7–1) y tratarse antes de pasar a la valoración secundaria.
Cuadro 7–1
Lesiones que ponen en riesgo la vida a corto plazo y que deben identificarse durante la valoración primaria
Vía respiratoria
Obstrucción de la vía respiratoria
Lesión de la vía respiratoria
Respiración
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Fuga masiva de aire por lesión traqueobronquial
Tórax flácido con contusión pulmonar subyacente
Circulación
Choque hemorrágico
Hemotórax masivo
Hemoperitoneo masivo
Fractura de pelvis mecánicamente inestable con sangrado
Pérdida de sangre de la extremidad
Choque cardiógeno
Taponamiento cardiaco
Choque neurógeno
Discapacidad
Hemorragia intracraneal
Lesión de la columna cervical
Control de la vía respiratoria con protección de la columna cervical
La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial porque los esfuerzos
para restaurar la integridad cardiovascular serán inútiles a menos que el contenido de oxígeno de la sangre sea adecuado. Simultáneamente, todos
los pacientes con traumatismo cerrado requieren inmovilización de la columna cervical hasta que se excluya la lesión. Esto se logra típicamente
aplicando un collarín cervical rígido o colocando bolsas de arena en ambos lados de la cabeza con la frente del paciente fijada con cinta a través de las
bolsas. Los collares blandos no inmovilizan de manera efectiva la columna cervical. Sin embargo, para las heridas penetrantes en el cuello, no se
recomiendan los collares cervicales porque no proporcionan ningún beneficio y pueden interferir con la evaluación y el tratamiento.7,8
Es poco probable que los pacientes conscientes, sin taquipnea y que tienen una voz normal requieran una intervención temprana de la vía
respiratoria. Las excepciones son las lesiones penetrantes en el cuello con un hematoma en expansión; evidencia de lesión química o térmica en la
boca, fosas nasales o hipofaringe; presencia extensa de aire subcutáneo en el cuello; traumatismo maxilofacial complejo; o sangrado de las vías
respiratorias. Aunque estos pacientes pueden tener inicialmente una vía respiratoria adecuada, esta puede verse comprometida si la hinchazón de los
tejidos blandos, la formación de hematoma o el edema progresan. En estos casos, la intubación preventiva debe realizarse antes de que el acceso a las
vías respiratorias se convierta en un desafío.
Los pacientes que tienen una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o estado mental alterado requieren una evaluación adicional
de la vía respiratoria. La sangre, el vómito, la lengua, los dientes, objetos extraños y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar obstrucción de
las vías respiratorias; la aspiración proporciona un alivio inmediato en muchos pacientes. En el paciente comatoso, la lengua puede caer hacia atrás y
obstruir la hipofaringe. Esto se puede aliviar con la protrusión de la mandíbula.
La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, aunque
la primera no suele ser tolerada por un paciente despierto. El establecimiento de una vía respiratoria definitiva (es decir, la intubación endotraqueal)
está indicado en pacientes con apnea; incapacidad para proteger la vía respiratoria debido a un estado mental alterado; compromiso inminente de la
vía respiratoria debido a lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos o aspiración, e incapacidad para mantener la
oxigenación. El estado mental alterado es la indicación más común para la intubación. La agitación u obnubilación, a menudo atribuida a la
Los pacientes que tienen una voz anormal, sonidos respiratorios anormales, taquipnea o estado mental alterado requieren una evaluación adicional
de la vía respiratoria. La sangre, el vómito, la lengua, los dientes, objetos extraños y la hinchazón de los tejidos blandos pueden causar obstrucción de
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las vías respiratorias; la aspiración proporciona un alivio inmediato en muchos pacientes. En el paciente comatoso, la lengua puede caer hacia atrás y
obstruir la hipofaringe. Esto se puede aliviar con la protrusión de la mandíbula.
La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede ser de utilidad para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria, aunque
la primera no suele ser tolerada por un paciente despierto. El establecimiento de una vía respiratoria definitiva (es decir, la intubación endotraqueal)
está indicado en pacientes con apnea; incapacidad para proteger la vía respiratoria debido a un estado mental alterado; compromiso inminente de la
vía respiratoria debido a lesión por inhalación, hematoma, sangrado facial, hinchazón de tejidos blandos o aspiración, e incapacidad para mantener la
oxigenación. El estado mental alterado es la indicación más común para la intubación. La agitación u obnubilación, a menudo atribuida a la
intoxicación o al uso de drogas, puede deberse a la hipoxia. Pero el momento de la intubación endotraqueal puede ser crítico en el paciente
hipovolémico porque la presión positiva en las vías respiratorias puede comprometer aún más la función cardiaca y precipitar el paro cardiaco; por
tanto, la circulación puede tener prioridad sobre la vía respiratoria.
Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen vías nasotraqueales, orotraqueales o quirúrgicas. La intubación nasotraqueal sólo se puede
realizar en pacientes que respiran espontáneamente. Aunque la intubación nasotraqueal es utilizada con frecuencia por los prestadores de servicios
prehospitalarios, la técnica está limitada en el servicio de urgencias a aquellos pacientes que requieren apoyo de vía respiratoria urgente en los que no
se puede usar parálisis química. La intubación orotraqueal es la técnica preferida para establecer una vía respiratoria definitiva. Debido a que se
presume que todos los pacientes tienen lesiones en la columna cervical, la inmovilización cervical en línea es esencial.6 La correcta colocación
endotraqueal se verifica con laringoscopia directa, capnografía, sonidos respiratorios bilaterales audibles y, por último, una radiografía de tórax. El
GlideScope®, un videolaringoscopio de fibra óptica para visualizar las cuerdas vocales, se está empleando con mayor frecuencia.9 Las ventajas de la
intubación orotraqueal incluyen la visualización directa de las cuerdas vocales, la capacidad de usar tubos endotraqueales de mayor diámetro y la
aplicabilidad a pacientes apneicos. La desventaja de la intubación orotraqueal es que los pacientes conscientes usualmente requieren bloqueo
neuromuscular, lo cual puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones por la administración de fármacos. Aquellos que
intentan la inducción de secuencia rápida deben estar completamente familiarizados con el procedimiento (consúltese el capítulo 13).
Los pacientes en los que los intentos de intubación han fracasado o quienes están excluidos de la intubación debido a lesiones faciales extensas
requieren el establecimiento quirúrgico de una vía respiratoria. La cricotiroidotomía (fig. 7–1) se realiza a través de una generosa incisión vertical, con
una división cortante de los tejidos subcutáneos. La visualización se puede mejorar haciendo que un asistente separe en sentido externo el borde de
la incisión con un separador. La membrana cricotiroidea se verifica mediante palpación digital y se abre en dirección horizontal. La vía respiratoria se
puede estabilizar antes de la incisión de la membrana con un gancho de traqueotomía; el gancho debe colocarse debajo del cartílago tiroides para
elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar un tubo endotraqueal de calibre 6.0 (diámetro máximo en adultos) a través de la abertura en la membrana
cricotiroidea y se fija en el sitio con material de sutura. En pacientes menores de 11 años, la cricotiroidotomía está relativamente contraindicada
debido al riesgo de estenosis subglótica y se debe realizar una traqueostomía.
Figura 7–1.
La cricotiroidotomía se recomienda para el establecimiento quirúrgico urgente de una vía respiratoria permeable. Una incisión vertical en la piel evita
la lesión de las venas yugulares anteriores, que se encuentran justo en el lateral de la línea media. La hemorragia de estos vasos oscurece la visión y
prolonga el procedimiento. Cuando se hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, la hoja de la cuchilla debe tener un ángulo inferior
para evitar lesiones en las cuerdas vocales. A . El uso de un gancho de traqueostomía estabiliza el cartílago tiroides y facilita la inserción del tubo. B . Se
inserta una sonda endotraqueal de calibre 6.0 después de la confirmación digital del acceso a la vía respiratoria.
la lesión de las venas yugulares anteriores, que se encuentran justo en el lateral de la línea media. La hemorragia de estos vasos oscurece la visión y
prolonga el procedimiento. Cuando se hace una incisión transversal en la membrana cricotiroidea, la hoja de la cuchilla debe tener un ángulo inferior
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para evitar lesiones en las cuerdas vocales. A . El uso de un gancho de traqueostomía estabiliza el cartílago tiroides y facilita la inserción del tubo. B . Se
inserta una sonda endotraqueal de calibre 6.0 después de la confirmación digital del acceso a la vía respiratoria.
La traqueostomía de urgencia está indicada en pacientes con separación laringotraqueal o fracturas de laringe, en las que la cricotiroidotomía puede
causar un daño adicional o una pérdida completa de la vía respiratoria. Este procedimiento se realiza mejor en el quirófano (OR, operating room)
donde hay una iluminación y disponibilidad óptimas de equipos avanzados (p. ej., sierra esternal). En estos casos, a menudo después de una lesión de
“tendedero”, la visualización directa y la instrumentación de la tráquea generalmente se realizan a través del defecto traumático del cuello anterior o
después de una incisión amplia en la piel en forma de collar (fig. 7–2). Si se practicó una sección transversal completa de la tráquea se coloca una pinza
atraumática en el borde distal para evitar la retracción de la tráquea hacia el mediastino; esto es de particular importancia antes de colocar el tubo
endotraqueal.
Figura 7–2.
Las lesiones directas en la región del cuello pueden afectar parcial o completamente a las estructuras anteriores del cuello, incluida la tráquea. Con la
sección transversal completa, la sonda endotraqueal se coloca directamente en la abertura distal, teniendo cuidado de no empujar la tráquea hacia el
mediastino.
Figura 7–2.
Las lesiones directas en la región del cuello pueden afectar parcial o completamente a las estructuras anteriores del cuello, incluida la tráquea. Con la
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sección transversal completa, la sonda endotraqueal se coloca directamente en la abertura distal, teniendo cuidado de no empujar la tráquea hacia el
mediastino.
Respiración y ventilación
Una vez que se obtiene una vía respiratoria segura, se debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación. Todos los pacientes lesionados deben
recibir oxígeno suplementario y vigilarse con oximetría de pulso. Las siguientes condiciones constituyen una amenaza inmediata para la vida debido a
una ventilación inadecuada y deben reconocerse durante la valoración primaria: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax batiente con
contusión pulmonar subyacente, hemotórax masivo y fuga de aire importante debido a una lesión traqueobronquial.
Se sospecha neumotórax a tensión en cualquier paciente que presente dificultad respiratoria e hipotensión en combinación con cualquiera de los
siguientes signos físicos: desviación traqueal del lado afectado, falta o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado y enfisema
subcutáneo en el lado afectado. Los pacientes pueden tener las venas del cuello distendidas debido a la impedancia del retorno venoso, pero las
venas del cuello pueden estar planas debido a la hipovolemia sistémica concurrente. El neumotórax a tensión y el neumotórax simple presentan
signos, síntomas y hallazgos similares en el examen, pero la hipotensión califica al neumotórax como un neumotórax a tensión. Aunque en el terreno
puede estar indicada la descompresión inmediata de la toracostomía con un angiocatéter calibre 14, la toracostomía con tubo en la línea axilar media
debe realizarse de manera inmediata en el servicio de urgencias antes de obtener una radiografía de tórax (fig. 7–3). Estudios recientes sugieren que la
ubicación preferida para la descompresión con aguja puede ser el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior debido a complexión
corporal.10 En casos de neumotórax a tensión, el desgarro parenquimatoso en el pulmón actúa como una válvula de una sola vía. Cada una de las
inhalaciones permite que se acumule aire adicional en el espacio pleural. La presión intrapleural normalmente negativa se vuelve positiva, lo que
deprime el hemidiafragma ipsolateral y desplaza las estructuras mediastínicas hacia el tórax contralateral. Posteriormente, el pulmón contralateral se
comprime y el corazón gira alrededor de la vena cava superior e inferior; esto disminuye el retorno venoso y, en última instancia, el gasto cardiaco, que
culmina en un colapso cardiovascular.
Figura 7–3.
A . La colocación de la sonda de toracostomía se lleva a cabo en la línea mesoaxilar al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal (pliegue
inframamario) para evitar la lesion yatrógena del higado o bazo. B . Se emplean tijeras grandes para realizar el corte a través del músculo intercostal y
hacia el espacio pleural. Este corte se realiza por encima de la costilla para prevenir daños al paquete intercostal que se ubica justo debajo de la
costilla. C . La incisión se explora digitalmente para confirmar la ubicación intratorácica e identificar las adherencias pleurales. D . Una sonda torácica
de calibre 28F se dirige en sentido posterior y superior con la ayuda de una pinza larga.
inframamario) para evitar la lesion yatrógena del higado o bazo. B . Se emplean tijeras grandes para realizar el corte a través del músculo intercostal y
hacia el espacio pleural. Este corte se realiza por encima de la costilla para prevenir daños al paquete intercostal que se ubica justo debajo de la
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costilla. C . La incisión se explora digitalmente para confirmar la ubicación intratorácica e identificar las adherencias pleurales. D . Una sonda torácica
de calibre 28F se dirige en sentido posterior y superior con la ayuda de una pinza larga.
Se produce un neumotórax abierto o una “herida torácica succionante” con pérdida de espesor total de la pared torácica, lo que permite una
comunicación libre entre el espacio pleural y la atmósfera (fig. 7–4). Esto compromete la ventilación debido al equilibrio de las presiones atmosféricas
y pleurales, lo que previene la distensión pulmonar y la ventilación alveolar, y produce hipoxia e hipercapnia. La oclusión completa del defecto de la
pared torácica sin una toracostomía con tubo puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El tratamiento temporal de esta
lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo que se fija con cinta en tres lados. Esto actúa como una válvula unidireccional, permitiendo una
ventilación eficaz en la inspiración al tiempo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural hacia el lado que está libre, de modo que se
evite un neumotórax a tensión. El tratamiento definitivo es el cierre del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.
Figura 7–4.
A . La pérdida de espesor total de la pared torácica da como resultado un neumotórax abierto. B . El defecto se trata temporalmente con un apósito
oclusivo que se adhiere en tres lados, lo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural y, por tanto, evita una tensión del neumotórax.
El tratamiento definitivo es la reparación del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.
Figura 7–4.
A . La pérdida de espesor total de la pared torácica da como resultado un neumotórax abierto. B . El defecto se trata temporalmente con un apósito
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oclusivo que se adhiere en tres lados, lo que permite que el aire acumulado escape del espacio pleural y, por tanto, evita una tensión del neumotórax.
El tratamiento definitivo es la reparación del defecto de la pared torácica y la toracostomía con sonda alejada de la herida.
El tórax batiente se presenta cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos lugares. El movimiento paradójico de este segmento
de la pared torácica que flota libremente es generalmente evidente en pacientes con ventilación espontánea, debido a la presión intrapleural negativa
de la inspiración. El esfuerzo adicional para respirar y el dolor de la pared torácica causados por el segmento inestable rara vez es suficiente para
comprometer la ventilación. En cambio, la fuente de insuficiencia respiratoria aguda es la disminución del cumplimiento y la mayor fracción de la
derivación causada por la contusión pulmonar asociada. Las contusiones pulmonares a menudo progresan durante las primeras 12 horas. La
hipoventilación y la hipoxemia resultantes pueden requerir intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax inicial del paciente a menudo
subestima la extensión del daño del parénquima pulmonar (fig. 7–5); se justifica la vigilancia estrecha y la reevaluación clínica frecuente.
Figura 7–5.
A . La radiografía de tórax al momento de la hospitalización puede no mostrar la extensión completa de la lesión parenquimatosa pulmonar del
paciente. B . La contusión pulmonar izquierda de este paciente se torna evidente 12 horas más tarde, y su opacidad asociada se observa en la
radiografía de tórax repetida.
Figura 7–5.
A . La radiografía de tórax al momento de la hospitalización puede no mostrar la extensión completa de la lesión parenquimatosa pulmonar del
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paciente. B . La contusión pulmonar izquierda de este paciente se torna evidente 12 horas más tarde, y su opacidad asociada se observa en la
radiografía de tórax repetida.
La fuga de aire importante se produce por lesiones traqueobronquiales. Las lesiones de tipo I son aquellas que ocurren dentro de los 2 cm de la
carina.11,12 Es posible que no estén asociadas con un neumotórax debido a la envoltura en la pleura mediastínica. Las lesiones de tipo II son lesiones
más distales dentro del árbol traqueobronquial y, por tanto, se manifiestan con un neumotórax. La broncoscopia confirma la extensión de la lesión y
su ubicación, y guía el tratamiento.
Circulación con control de la hemorragia
Con una vía respiratoria segura y una ventilación adecuada establecida, el estado de la circulación es el siguiente enfoque. Se puede obtener una
aproximación inicial del estado cardiovascular del paciente mediante la palpación de los pulsos periféricos. En general, la presión arterial sistólica
(SBP, systolic blood pressure) debe ser de 60 mm Hg para que el pulso carotídeo sea palpable, 70 mm Hg para el pulso femoral y 80 mm Hg para el
pulso radial. Se supone que cualquier episodio de hipotensión (definido como una SBP <90 mm Hg) es causado por hemorragia hasta que se
demuestre lo contrario. Los pacientes con pérdida masiva rápida de sangre pueden tener una bradicardia paradójica.13 La presión arterial y el pulso
deben medirse al menos cada 5 minutos en pacientes con pérdida de sangre significativa hasta que se restablezcan los valores de los signos vitales
normales.
El acceso intravenoso (IV, intravenous) para la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene con dos catéteres periféricos,
calibre 16 o mayores en adultos. Para los pacientes en los que el acceso con angiocatéter periférico es difícil, las agujas intraóseas (IO, intraosseous)
deben colocarse rápidamente en el húmero proximal o tibia (fig. 7–6).14,15 Todos los medicamentos administrados por IV pueden administrarse en
una dosis similar por vía intraósea. Aunque es segura para el uso en caso de urgencia, la aguja debe retirarse una vez que se establezca un acceso
alternativo para prevenir una posible osteomielitis. Es necesario extraer sangre de manera simultánea para medir en forma directa la concentración
de hemoglobina y efectuar los estudios sistemáticos de laboratorio en caso de traumatismos. En el paciente con lesión grave que llega en estado de
demuestre lo contrario. Los pacientes con pérdida masiva rápida de sangre pueden tener una bradicardia paradójica.13 La presión arterial y el pulso
deben medirse al menos cada 5 minutos en pacientes con pérdida de sangre significativa hasta que se restablezcan los valores de los signos vitales
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normales.
El acceso intravenoso (IV, intravenous) para la reanimación con líquidos y la administración de medicamentos se obtiene con dos catéteres periféricos,
calibre 16 o mayores en adultos. Para los pacientes en los que el acceso con angiocatéter periférico es difícil, las agujas intraóseas (IO, intraosseous)
deben colocarse rápidamente en el húmero proximal o tibia (fig. 7–6).14,15 Todos los medicamentos administrados por IV pueden administrarse en
una dosis similar por vía intraósea. Aunque es segura para el uso en caso de urgencia, la aguja debe retirarse una vez que se establezca un acceso
alternativo para prevenir una posible osteomielitis. Es necesario extraer sangre de manera simultánea para medir en forma directa la concentración
de hemoglobina y efectuar los estudios sistemáticos de laboratorio en caso de traumatismos. En el paciente con lesión grave que llega en estado de
choque se debe realizar una prueba de gas de sangre arterial para el déficit de bases (BD, base deficit), pruebas cruzadas para una posible transfusión
de componentes sanguíneos (eritrocitos [RBC, red blood cell] y plasma) y un panel de coagulación/ensayo hemoestático viscoelástico (p. ej., TEG,
ROTEM). En estos pacientes, las cánulas secundarias de gran diámetro (7 a 9 Fr) deben obtenerse a través de las venas femorales o subclavias; se
prefieren los catéteres de introducción de Cordis a los catéteres de triple lumen. En general, el acceso inicial en pacientes con traumatismos se
asegura mejor en la ingle, de modo que la colocación del catéter no interfiera con el desempeño de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos
torácicos. Una regla general a considerar para el acceso secundario es la colocación del acceso femoral para el traumatismo torácico y el acceso
yugular o en la subclavia para el traumatismo abdominal. Los catéteres venosos centrales, yugular o subclavio proporcionan una medición más
confiable de la presión venosa central (CVP, central venous pressure), que puede ser útil para determinar el estado del volumen del paciente y para
excluir el taponamiento cardiaco. La venosección de la vena safena en el tobillo también puede proporcionar un acceso excelente (fig. 7–7). La vena
safena se encuentra de forma fiable a 1 cm anterior y 1 cm superior al maléolo medial. Los catéteres estándar calibre 14 se pueden colocar
rápidamente, incluso en un paciente con desangramiento y venas colapsadas. En niños menores de 6 años de edad con lesiones graves, el acceso
venoso preferido son los catéteres intravenosos periféricos seguidos de una aguja IO. La colocación del catéter venoso central o la venosección de la
vena safena se pueden considerar como la tercera opción de acceso según la experiencia del proveedor. Sin embargo, la canalización inadvertida de la
arteria femoral puede dar como resultado un espasmo arterial que amenaza la extremidad.
Figura 7–6.
Los accesos intaóseos están indicados para pacientes en los que han fallado uno o dos intentos de acceso intravenoso. A . La tibia o húmero proximal
es el lugar preferido. Alternativamente, se puede usar el fémur distal si la tibia está fracturada. B . La posición es satisfactoria si la médula ósea puede
aspirarse y la solución salina se puede infundir fácilmente sin evidencia de extravasación.
Figura 7–7.
La venosección de vena safena es un sitio excelente para el acceso de reanimación con líquidos. A . La vena se encuentra consistentemente 1 cm antes
y 1 cm superior al maléolo medial. B . Las suturas de tracción proximal y distal se colocan con la sutura distal ligada. C . Se introduce un catéter IV de
calibre 14 y se asegura con suturas y cinta para evitar que se desplace.
Figura 7–7.
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La venosección de vena safena es un sitio excelente para el acceso de reanimación con líquidos. A . La vena se encuentra consistentemente 1 cm antes
y 1 cm superior al maléolo medial. B . Las suturas de tracción proximal y distal se colocan con la sutura distal ligada. C . Se introduce un catéter IV de
calibre 14 y se asegura con suturas y cinta para evitar que se desplace.
El control externo de cualquier hemorragia visible debe lograrse rápidamente mientras se restaura el volumen circulante. Para heridas abiertas con
sangrado continuo, la compresión manual debe hacerse con una sola gasa de 4 × 4 y la mano enguantada. Cubrir la herida con exceso de apósitos
puede permitir la pérdida continua de sangre no reconocida que se oculta debajo del apósito. Debe evitarse la sujeción ciega de los vasos sangrantes
debido al riesgo de las estructuras adyacentes, incluidos los nervios. Esto es particularmente cierto para las lesiones penetrantes del cuello, la salida
torácica y la ingle, donde el sangrado puede ser torrencial y se origina profundamente dentro de la herida. En estas situaciones, un dedo enguantado
colocado a través de la herida directamente sobre el vaso sangrante puede aplicar suficiente presión para controlar el sangrado activo. El cirujano que
realiza esta maniobra debe caminar con el paciente hacia el OR para obtener un tratamiento definitivo. Para el sangrado de las extremidades, es
tentador aplicar torniquetes para el control de la hemorragia, pero la oclusión digital generalmente controla el sangrado; la oclusión vascular
completa con torniquete corre el riesgo de deterioro neuromuscular permanente. Los pacientes en choque tienen una menor tolerancia a la isquemia
caliente, y una extremidad ocluida es propensa a la trombosis de vasos pequeños. Para los pacientes con fracturas abiertas, la reducción de la fractura
con estabilización mediante férulas limita el sangrado externo y en los tejidos subcutáneos. Las laceraciones del cuero cabelludo a través de la galea
aponeurótica tienden a sangrar profusamente; estas se pueden controlar temporalmente con grapas para la piel, grapas de Raney o sutura continua
de nailon grueso.
Durante la sección de circulación de la valoración primaria se deben identificar rápidamente cuatro lesiones que ponen en peligro la vida: a)
hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas mecánicamente inestables con sangrado. El
hemoperitoneo masivo y las fracturas pélvicas mecánicamente inestables se analizan en “Exploración abdominal de urgencia” y “Control de la
hemorragia en la fractura pélvica”, respectivamente. Las herramientas esenciales utilizadas para diferenciarlas en el paciente con traumatismo
multisistémico son las radiografías de tórax y pelvis, y la ecografía abdominal enfocada y ampliada en el trauma (eFAST, extended focused abdominal
sonography for trauma) (véase “Evaluación regional y pruebas especiales de diagnóstico”). Un hemotórax masivo (lesión número uno que amenaza la
vida) se define como >1 500 mL de sangre o, en la población pediátrica, >25% del volumen de sangre del paciente en el espacio pleural (fig. 7–8).
Aunque se puede estimar en la radiografía del tórax, la toracostomía con sonda es el único medio confiable para cuantificar la cantidad de hemotórax.
Después de un traumatismo cerrado, el hemotórax generalmente se debe a múltiples fracturas de costillas con vasos intercostales seccionados, pero
en ocasiones el sangrado se debe a parénquima pulmonar lacerado, que por lo regular se asocia con una fuga de aire. Después de la penetración de
un traumatismo, debe presumirse una lesión de un gran vaso o un vaso hiliar pulmonar. En cualquier caso, un hemotórax masivo es una indicación de
intervención quirúrgica, pero la toracostomía con sonda es fundamental para facilitar la reexpansión pulmonar, lo que puede mejorar la oxigenación y
el rendimiento cardiaco, así como también el sangrado venoso del taponamiento. En los pacientes que llegan en estado de choque con un alto riesgo
de fractura pélvica (p. ej., un accidente de peatones), la pelvis debe estar presumiblemente estabilizada con una sábana o una faja.
Figura 7–8.
Se establece un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de sangre en la cavidad pleural. Los hallazgos de la película torácica reflejan la
posición del paciente. A . En la posición supina, la sangre se desplaza a lo largo de toda la sección posterior del tórax y es más notable que aleja al
pulmón de la pared torácica. B . En la posición vertical, la sangre es visible de manera dependiente en el espacio pleural derecho.
intervención quirúrgica, pero la toracostomía con sonda es fundamental para facilitar la reexpansión pulmonar, lo que puede mejorar la oxigenación y
el rendimiento cardiaco, así como también el sangrado venoso del taponamiento. En los pacientes que llegan en estado de choque con un alto riesgo
de fractura pélvica (p. ej., un accidente de peatones), la pelvis debe estar presumiblemente estabilizada con una sábana o una faja.
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Figura 7–8.
Se establece un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de sangre en la cavidad pleural. Los hallazgos de la película torácica reflejan la
posición del paciente. A . En la posición supina, la sangre se desplaza a lo largo de toda la sección posterior del tórax y es más notable que aleja al
pulmón de la pared torácica. B . En la posición vertical, la sangre es visible de manera dependiente en el espacio pleural derecho.
El taponamiento cardiaco ocurre con mayor frecuencia después de heridas torácicas penetrantes, aunque en ocasiones se observa una ruptura
brusca del corazón, en particular las orejuelas auriculares. En forma aguda, <100 mL de sangre pericárdica puede causar taponamiento pericárdico.16
La tríada de Beck clásica —venas del cuello dilatadas, tonos cardiacos apagados y una disminución de la presión arterial— generalmente no se aprecia
en la zona del trauma debido al ambiente ruidoso y la asociación de hipovolemia. Debido a que el pericardio no es muy sensible, la presión en el saco
pericárdico aumenta para coincidir con la de la cámara lesionada. Cuando esta presión supera la de la aurícula derecha, el llenado de la aurícula
derecha se ve afectado y se reduce la precarga del ventrículo derecho. En última instancia, esto conduce a una disminución de la producción
ventricular derecha. Además, el aumento de la presión intrapericárdica impide el flujo de sangre del miocardio, lo que conduce a la isquemia
subendocárdica y una mayor reducción en el gasto cardiaco.
El diagnóstico de hemopericardio se logra mejor mediante el ultrasonido del pericardio (fig. 7–9). Temprano en el curso del taponamiento, la presión
sanguínea y el gasto cardiaco mejorarán transitoriamente con la administración de líquidos debido al aumento de la presión venosa central. En
pacientes que presentan cualquier alteración hemodinámica, se puede colocar un drenaje pericárdico con guía de ultrasonido (fig. 7–10). La
extracción de tan solo 15 a 20 mL de sangre a menudo estabiliza temporalmente el estado hemodinámico del paciente y alivia la isquemia
subendocárdica que puede asociarse con arritmias letales; esto permite el traslado seguro al OR para la realización de la esternotomía. La
pericardiocentesis resulta exitosa en la descompresión del taponamiento en aproximadamente 80% de los casos;17 la mayoría de los fracasos se debe
a la presencia de sangre coagulada dentro del pericardio. Los pacientes con una presión arterial sistólica (SBP) persistente <60 mm Hg requieren
toracotomía (RT, resuscitative thoracotomy) de reanimación con apertura del pericardio para una rápida descompresión y control de la hemorragia.
Figura 7–9.
La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran acumulación de líquido pericárdico. LV (left ventricle) = ventrículo izquierdo; RV (right ventricle) =
ventrículo derecho.
Figura 7–9.
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La ecografía pericárdica subxifoidea revela una gran acumulación de líquido pericárdico. LV (left ventricle) = ventrículo izquierdo; RV (right ventricle) =
ventrículo derecho.
Figura 7–10.
La pericardiocentesis está indicada para pacientes con evidencia de taponamiento pericárdico. A . El acceso al pericardio se obtiene a través de un
abordaje subxifoideo, con la aguja inclinada 45° hacia arriba desde la pared torácica y hacia el hombro izquierdo. B . La técnica de Seldinger se utiliza
para colocar un catéter flexible. La sangre se puede aspirar repetidamente con una jeringa, o la sonda se puede conectar a un drenaje por gravedad.
La evacuación de la sangre pericárdica no coagulada previene la isquemia subendocárdica y estabiliza al paciente para el transporte al quirófano para
la esternotomía.
La utilidad de la RT se ha debatido durante décadas. Las indicaciones actuales se basan en 40 años de datos prospectivos (cuadro 7–2).18,19,20 La RT se
asocia con la tasa de supervivencia más alta después de una lesión cardiaca aislada; 35% de los pacientes que se presentan con choque y 20% sin
signos vitales (es decir, sin pulso o presión arterial obtenible) se recuperan después de una lesión penetrante aislada en el corazón. Para todas las
heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%. A la inversa, el resultado del paciente es limitado cuando se realiza la RT para el traumatismo
cerrado, con 2% de supervivencia entre los pacientes en choque y <1% de supervivencia entre aquellos sin signos vitales. Por tanto, los pacientes que
se someten a reanimación cardiopulmonar (CPR, cardiopulmonary resuscitation) al llegar al servicio de urgencias deben someterse a una RT
selectivamente en función de la lesión y la duración de la CPR (fig. 7–11). La RT se logra mejor con una toracotomía anterolateral izquierda generosa,
con la incisión de la piel iniciada hacia la derecha del esternón (fig. 7–12). Se utiliza una pericardiotomía longitudinal anterior al nervio frénico para
liberar el taponamiento cardiaco y permite el acceso al corazón para la reparación cardiaca y el masaje cardiaco abierto. La herida cardiaca debe
repararse antes de realizar esfuerzos vigorosos de reanimación miocárdica (p. ej., epinefrina, calcio). El pinzamiento cruzado de la aorta mejora la
circulación central, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario y limita la pérdida de sangre abdominal adicional (fig. 7–13). El paciente debe
mantener una SBP de 70 mm Hg después de la RT y las intervenciones asociadas para ser considerado reanimado y, por tanto, transportado al
quirófano.18,19
Cuadro 7–2
Indicaciones actuales y contraindicaciones para la toracotomía en urgencias
Indicaciones
Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de rescate:
repararse antes de realizar esfuerzos vigorosos de reanimación miocárdica (p. ej., epinefrina, calcio). El pinzamiento cruzado de la aorta mejora la
circulación central, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario y limita la pérdida de sangre abdominal adicional (fig. 7–13). El paciente debe
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mantener una SBP de 70 mm Hg después de la RT y las intervenciones asociadas para ser considerado reanimado y, por tanto, transportado al
quirófano.18,19
Cuadro 7–2
Indicaciones actuales y contraindicaciones para la toracotomía en urgencias
Indicaciones
Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de rescate:
Pacientes que sufrieron un traumatismo penetrante en el torso con <15 min de CPR prehospitalaria
Pacientes que sufrieron un traumatismo cerrado con <10 min de CPR prehospitalaria
Pacientes que sufrieron un traumatismo penetrante en el cuello o las extremidades con <5 min de CPR prehospitalaria
Hipotensión persistente grave posterior a la lesión (SBP ≤60 mm Hg) debido a:
Taponamiento cardiaco
Hemorragiaintratorácica, intraabdominal, extremidad, cervical
Embolia de aire
Contraindicaciones
Traumatismo penetrante: CPR >15 min y sin signos de vida (respuesta pupilar, esfuerzo respiratorio, actividad motora)
Traumatismo cerrado: CPR >10 min y sin signos de vida o asistolia sin taponamiento asociado
CPR (cardiopulmonary resuscitation) = reanimación cardiopulmonar; SBP = presión arterial sistólica.
Figura 7–11.
Algoritmo que dirige el uso de la toracotomía de reanimación (RT) en el paciente lesionado sometido a reanimación cardiopulmonar (CPR). SBP =
presión arterial sistólica.
Figura 7–12.
A . La toracotomía de reanimación (RT) se realiza a través del quinto espacio intercostal mediante el abordaje anterolateral. B y C . El pericardio se abre
anterior al nervio frénico y el corazón se gira para su evaluación. D . El masaje cardiaco abierto se debe realizar con un movimiento articulado de las
manos tipo bisagras, con cierre secuencial desde las palmas hasta los dedos. Se recomienda encarecidamente la técnica a dos manos porque la
técnica de masaje con una sola mano plantea el riesgo de perforación miocárdica con el pulgar.
A . La toracotomía de reanimación (RT) se realiza a través del quinto espacio intercostal mediante el abordaje anterolateral. B y C . El pericardio se abre
anterior al nervio frénico y el corazón se gira para su evaluación. D . El masaje cardiaco abierto se debe realizar con un movimiento articulado de las
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manos tipo bisagras, con cierre secuencial desde las palmas hasta los dedos. Se recomienda encarecidamente la técnica a dos manos porque la
técnica de masaje con una sola mano plantea el riesgo de perforación miocárdica con el pulgar.
Figura 7–13.
A . La pinza aórtica transversal se aplica con el pulmón izquierdo retraído en la parte superior, debajo del ligamento pulmonar inferior, justo arriba del
diafragma. B . La aorta flácida se identifica como la primera estructura que se encuentra en la parte superior de la columna vertebral cuando se la
aborda desde el tórax izquierdo.
Discapacidad y exposición
La puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) debe determinarse para todos los pacientes lesionados (cuadro 7–3). Se
calcula sumando las puntuaciones de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta ocular. Los puntajes van desde 3 (el
más bajo) hasta 15 (normal). Las puntuaciones de 13 a 15 indican lesión leve en la cabeza, 9 a 12 lesiones moderadas y ≤8 lesiones graves. La GCS es
una determinación cuantificable de la función neurológica que es útil para la clasificación, el tratamiento y el pronóstico.
Cuadro 7–3
Escala de coma Glasgowa
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ADULTOS INFANTES/NIÑOS
La puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) debe determinarse para todos los pacientes lesionados (cuadro 7–3). Se
calcula sumando las puntuaciones de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta ocular. Los puntajes van desde 3 (el
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más bajo) hasta 15 (normal). Las puntuaciones de 13 a 15 indican lesión leve en la cabeza, 9 a 12 lesiones moderadas y ≤8 lesiones graves. La GCS es
una determinación cuantificable de la función neurológica que es útil para la clasificación, el tratamiento y el pronóstico.
Cuadro 7–3
Escala de coma Glasgowa
ADULTOS INFANTES/NIÑOS
Apertura de los ojos 4 Espontáneo Espontáneo
3 A la voz A la voz
2 Al dolor Al dolor
1 Ninguno Ninguno
Verbal 5 Orientado Alerta, vocalización normal
4 Confundido Llora, pero consolable
3 Palabras inapropiadas Irritación persistente
2 Palabras incomprensibles Inquieto, agitado, gimiendo
1 Ninguno Ninguno
Respuesta motora 6 Obedece órdenes Espontánea, decidida
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Se retira Se retira
3 Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal
1 Ninguna Ninguna
a La puntuación se calcula sumando los puntos de la mejor respuesta motora, la mejor respuesta verbal y la apertura del ojo. Los puntajes van desde 3 (el más
bajo) hasta 15 (normal).
La evaluación neurológica, incluida la integridad de la médula espinal, es fundamental antes de la administración del bloqueo neuromuscular para la
intubación. Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser causados por hipoxia, hipercapnia o hipovolemia, o pueden ser un signo temprano de
aumento de la presión intracraneal. Un estado mental anormal debe provocar una reevaluación inmediata del ABC del paciente y considerar la lesión
del sistema nervioso central. El deterioro en el estado mental puede ser sutil y puede no progresar de una manera predecible. Por ejemplo, los
pacientes cooperativos y previamente calmados pueden volverse ansiosos y combativos a medida que se vuelven hipóxicos. Sin embargo, un paciente
que está agitado y combativo por las drogas o el alcohol puede volverse somnoliento si se desarrolla un choque hipovolémico. Los pacientes con
choque neurógeno se caracterizan por hipotensión con bradicardia relativa y, a menudo, se reconocen por primera vez debido a parálisis,
disminución del tono rectal o priapismo. Los pacientes con alta alteración de la médula espinal tienen mayor riesgo de choque neurógeno debido a la
alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento consiste en una carga de volumen y una infusión de dopamina, que es inotrópica y
cronotrópica, así como un vasoconstrictor.
Los pacientes con lesiones graves deben quitarse toda la ropa para evitar pasar por alto las lesiones de las extremidades o las que ponen en peligro la
vida, pero se deben colocar mantas calientes de inmediato para evitar la hipotermia.
Clasificación del choque y reanimación inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos del choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, estado mental alterado, diaforesis y palidez (cuadro 7–4). En
disminución del tono rectal o priapismo. Los pacientes con alta alteración de la médula espinal tienen mayor riesgo de choque neurógeno debido a la
alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento consiste en una carga de volumen y una infusión de dopamina, que es inotrópica y
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cronotrópica, así como un vasoconstrictor.
Los pacientes con lesiones graves deben quitarse toda la ropa para evitar pasar por alto las lesiones de las extremidades o las que ponen en peligro la
vida, pero se deben colocar mantas calientes de inmediato para evitar la hipotermia.
Clasificación del choque y reanimación inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos del choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, estado mental alterado, diaforesis y palidez (cuadro 7–4). En
general, la cantidad de pérdida aguda de sangre se correlaciona con anomalías fisiológicas. Por ejemplo, los pacientes en choque de clase II son
taquicárdicos, pero no muestran una reducción en la presión arterial hasta más de 1 500 mL de pérdida de sangre, o choque de clase III. Los hallazgos
físicos deben utilizarse como ayuda en la evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento. El objetivo de la reanimación con líquidos es
restablecer la perfusión tisular.
Cuadro 7–4
Signos y síntomas de etapas avanzadas de choque hemorrágico
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre (mL) Hasta 750 750–1 500 1 500–2 000 >2 000
Pérdida de sangre (% BV) Hasta 15% 15–30% 30–40% >40%
Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140
Presión sanguínea Normal Normal Disminuido Disminuido
Presión de pulso (mm Hg) Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria 14–20 >20–30 30–40 >35
Emisión de orina (mL/h) >30 >20–30 5–15 Despreciable
CNS/estado mental Un poco ansioso Levemente ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico
BV (blood volumen) = volumen de sangre; CNS (central nervous system) = sistema nervioso central.
La reanimación con líquidos generalmente comienza con cristaloides isotónicos, generalmente el lactato de Ringer. Sin embargo, para los pacientes
que llegan en choque (SBP persistente <90 mm Hg en un adulto), en lugar de cristaloides, la práctica actual es activar un protocolo de transfusión
masiva (MTP, massive transfusion protocol) en el que se administran eritrocitos (RBC) y plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma). Los
detalles de un MTP se discuten más adelante. Se presume que los pacientes que tienen una buena respuesta a la infusión de líquidos (es decir, la
normalización de los signos vitales, la eliminación del sensorio) y la evidencia de una buena perfusión periférica (extremidades cálidas con recarga
capilar normal) tienen una perfusión general adecuada. La producción de orina es un indicador confiable de la perfusión de órganos, pero requiere
tiempo para cuantificarse. La producción adecuada de orina es de 0.5 mL/kg por hora en un adulto, 1 mL/kg por hora en un niño y 2 mL/kg por hora en
un bebé <1 año de edad. Debido a que la medición de esta variable relacionada con la reanimación es dependiente del tiempo, generalmente es más
útil en el entorno del OR y de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) que en la evaluación inicial en el área de trauma.
Hay que tener en cuenta varias advertencias al evaluar al paciente lesionado en busca de choque. La taquicardia (HR >110 bpm) es a menudo el primer
signo de pérdida de sangre en curso, pero el problema crítico es el cambio en la frecuencia cardiaca (HR, heart rate) a lo largo del tiempo. Los
individuos en buena condición física con una frecuencia de pulso en reposo en un rango de 50 s pueden manifestar una taquicardia relativa en un
rango de 90 s; aunque es clínicamente significativo, esto no cumple con la definición estándar de taquicardia. A la inversa, los pacientes que toman
medicamentos para el corazón, como los betabloqueadores, pueden no ser capaces de aumentar su ritmo cardiaco para compensar la hipovolemia.
La bradicardia puede ocurrir con una pérdida de sangre extensa y rápida;13 este es un signo ominoso, que a menudo anuncia un inminente colapso
cardiovascular. Otras tensiones fisiológicas, además de la hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se señaló anteriormente, la disminución de la SBP no es un signo temprano confiable de hipovolemia
porque la pérdida de sangre debe superar 30% antes de que sea evidente la hipotensión. Además, los pacientes más jóvenes pueden mantener su SBP
debido al tono simpático a pesar de los déficits intravasculares graves hasta que están al borde de un paro cardiaco. Las pacientes embarazadas
tienen un aumento progresivo en el volumen de sangre circulante durante la gestación; por tanto, deben perder un volumen relativamente mayor de
sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia (véase “Poblaciones especiales”).
individuos en buena condición física con una frecuencia de pulso en reposo en un rango de 50 s pueden manifestar una taquicardia relativa en un
rango de 90 s; aunque es clínicamente significativo, esto no cumple con la definición estándar de taquicardia. A la inversa, los pacientes que toman
medicamentos para el corazón, como los betabloqueadores, pueden no ser capaces de aumentar su ritmo cardiaco para compensar la hipovolemia.
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La bradicardia puede ocurrir con una pérdida de sangre extensa y rápida;13 este es un signo ominoso, que a menudo anuncia un inminente colapso
cardiovascular. Otras tensiones fisiológicas, además de la hipovolemia, pueden producir taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas
estimulantes (cocaína, anfetaminas). Como se señaló anteriormente, la disminución de la SBP no es un signo temprano confiable de hipovolemia
porque la pérdida de sangre debe superar 30% antes de que sea evidente la hipotensión. Además, los pacientes más jóvenes pueden mantener su SBP
debido al tono simpático a pesar de los déficits intravasculares graves hasta que están al borde de un paro cardiaco. Las pacientes embarazadas
tienen un aumento progresivo en el volumen de sangre circulante durante la gestación; por tanto, deben perder un volumen relativamente mayor de
sangre antes de manifestar signos y síntomas de hipovolemia (véase “Poblaciones especiales”).
En función de la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pacientes hipovolémicos con lesiones se pueden separar en tres categorías
amplias: respondedores, respondedores transitorios y no respondedores. Las personas que están estables o tienen una buena respuesta a la terapia
inicial con líquidos, como lo demuestra la normalización de los signos vitales, el estado mental y la producción de orina, tienen pocas probabilidades
de tener una hemorragia progresiva significativa, y la evaluación diagnóstica adicional para lesiones ocultas puede realizarse de manera ordenada
(véase “Valoración secundaria”). En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes clasificados como “no respondedores” que tienen
hipotensión persistente a pesar de la reanimación agresiva. Estos pacientes requieren la identificación inmediata de la fuente de hipotensión con una
intervención adecuada para prevenir un desenlace fatal. Los respondedores transitorios son aquellos que responden inicialmente a la carga de
volumen con mejoría en los signos vitales, pero después se deterioran desde el punto de vista hemodinámico. Este grupo de pacientes puede ser
difícil de clasificar para un tratamiento definitivo.
Hipotensión persistente
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica en curso, ya sean “no respondedores” o “respondedores transitorios”, requieren una evaluación
sistemática e intervención rápida. El espectro de la enfermedad en pacientes con hipotensión persistente varía desde problemas fácilmente
reversibles, como neumotórax, hasta la lesión multisistémica, con una serie de sitios de hemorragia activa. Primero se deben considerar las categorías
dominantes de choque poslesiones que pueden ser la causa subyacente: hemorrágica, cardiógena y neurógena. En los pacientes con hipotensión y
taquicardia persistentes, las causas probables son el choque cardiógeno o hemorrágico. La evaluación ecográfica del pericardio, las cavidades
pleurales y el abdomen en combinación con las radiografías simples del tórax y la pelvis generalmente identifican la fuente de choque. En pacientes
con hipotensión persistente después de un traumatismo cerrado, la pelvis debe envolverse con una sábana para la estabilización hasta que se pueda
realizar una radiografía; la pérdida externa de sangre debe controlarse y las fracturas de las extremidades se deben entablillar para minimizar la
pérdida de sangre. La evaluación de la CVP o el ultrasonido de la IVC pueden ayudar aún más a distinguir entre el choque cardiógeno y el
hipovolémico. La medición del déficit basal es crítica; un déficit basal >8 mM/L implica un choque celular continuo.21,22 El lactato sérico también se usa
para monitorear la respuesta fisiológica del paciente a la reanimación.23 La tecnología en evolución, como la medición del índice de reserva crítica,
puede proporcionar un monitoreo no invasivo.24
El diagnóstico diferencial del choque cardiógeno en el paciente traumatizado es: a) neumotórax a tensión, b) taponamiento pericárdico, c) lesión
cardiaca contundente, d) infarto de miocardio y e) embolismo aéreo broncovenoso. El neumotórax a tensión, la causa más frecuente de insuficiencia
cardiaca y el taponamiento pericárdico, se han discutido anteriormente. Aunque tanto como un tercio de los pacientes que sufren un traumatismo
torácico contuso significativo experimenta algún grado de lesión cardiaca contundente (BCI, blunt cardiac injury), pocas de estas lesiones dan lugar a
trastornos hemodinámicos. Los pacientes con anomalías electrocardiográficas (ECG, electrocardiographic) o disritmias requieren monitorización
continua del ECG y tratamiento antidisrítmico, según se indique. A menos que se sospeche infarto de miocardio, la medición sistemática en serie de los
niveles de enzimas cardiacas no desempeña ningún papel; carecen de especificidad y no predicen arritmias significativas.25 En pacientes sin lesiones
identificadas que se consideran para el alta hospitalaria, la combinación de un nivel normal de ECG y troponina descarta una BCI significativa.26 El
paciente con inestabilidad hemodinámica por BCI requiere una reanimación adecuada y puede beneficiarse de la monitorización hemodinámica para
optimizar la precarga y guiar el apoyo inotrópico. La ecocardiografía (ECHO, Echocardiography) se realiza para excluir lesiones valvulares o septales; el
hallazgo más común de la ECHO en los casos de BCI es la discinesia ventricular derecha debido a la orientación anterior del ventrículo derecho. La
ECHO transtorácica y transesofágica se está convirtiendo en rutina en la sala de traumatología y en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU,
surgical intensive care unit).27,28 En raras ocasiones, los pacientes con choque cardiógeno refractario pueden requerir la colocación de una bomba de
balón (globo) intraaórtica para mejorar la perfusión coronaria y disminuir el trabajo del miocardio. El infarto agudo de miocardio puede ser la causa
de un accidente automovilístico u otro trauma en pacientes mayores. Aunque el tratamiento inicial óptimo incluye el tratamiento para el infarto en
evolución, como la terapia trombolítica, la anticoagulación y la angioplastia de urgencia, estas decisiones deben individualizarse de acuerdo con las
otras lesiones del paciente.
La embolia broncovenosa es una complicación letal de la lesión pulmonar, que frecuentemente es pasada por alto. Los émbolos aéreos pueden
ocurrir después de un traumatismo contuso o penetrante, cuando el aire de un bronquio lesionado ingresa en una vena pulmonar lesionada
adyacente y devuelve el aire al corazón izquierdo. La acumulación de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado diastólico y, durante la sístole, el
aire se bombea hacia las arterias coronarias, interrumpiendo la perfusión coronaria. El caso típico es un paciente con una lesión torácica penetrante
que es hemodinámicamente estable pero que experimenta un paro cardiaco repentino después de ser intubado y colocado en ventilación con presión
balón (globo) intraaórtica para mejorar la perfusión coronaria y disminuir el trabajo del miocardio. El infarto agudo de miocardio puede ser la causa
de un accidente automovilístico u otro trauma en pacientes mayores. Aunque el tratamiento inicial óptimo incluye el tratamiento para el infarto en
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evolución, como la terapia trombolítica, la anticoagulación y la angioplastia de urgencia, estas decisiones deben individualizarse de acuerdo con las
otras lesiones del paciente.
La embolia broncovenosa es una complicación letal de la lesión pulmonar, que frecuentemente es pasada por alto. Los émbolos aéreos pueden
ocurrir después de un traumatismo contuso o penetrante, cuando el aire de un bronquio lesionado ingresa en una vena pulmonar lesionada
adyacente y devuelve el aire al corazón izquierdo. La acumulación de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado diastólico y, durante la sístole, el
aire se bombea hacia las arterias coronarias, interrumpiendo la perfusión coronaria. El caso típico es un paciente con una lesión torácica penetrante
que es hemodinámicamente estable pero que experimenta un paro cardiaco repentino después de ser intubado y colocado en ventilación con presión
positiva. El paciente debe colocarse inmediatamente en la posición de Trendelenburg para atrapar el aire en el vértice del ventrículo izquierdo. A la
toracotomía de urgencia le sigue un pinzamiento cruzado del hilio pulmonar en el lado de la lesión para evitar una mayor introducción de aire (fig. 7–
14). El aire se aspira desde el ápice del ventrículo izquierdo y luego a la raíz aórtica con una aguja de calibre 18 y una jeringa de 50 mL. El masaje
vigoroso se utiliza para forzar las burbujas de aire a través de las arterias coronarias; si esto no tiene éxito, se usa una jeringa de tuberculina para
aspirar las burbujas de aire de la arteria coronaria (la más común es la derecha). Una vez que se restaura la circulación, se debe mantener al paciente
en la posición de Trendelenburg con el hilio pulmonar sujeto hasta que la lesión venosa pulmonar se controle operativamente.
Figura 7–14.
A . Se utiliza una pinza de Satinsky para ocluir el hilio pulmonar a fin de prevenir una embolia broncovenosa por aspiración de aire. B . Los sitios de
aspiración secuenciales incluyen el ventrículo izquierdo, la raíz aórtica y la arteria coronaria derecha.
La hipotensión persistente debida a una hemorragia incontrolada se asocia con una alta mortalidad. Una búsqueda rápida de la fuente o las fuentes
de hemorragia incluye una inspección visual con conocimiento del mecanismo de lesión, eFAST y radiografías de tórax y pelvis. Durante la evaluación
diagnóstica, los RBC de tipo O (Onegativos para mujeres en edad fértil) y el plasma AB descongelado deben administrarse en una proporción de 2:1.
Los RBC del tipo específicos deben administrarse tan pronto como estén disponibles. La coagulopatía aguda de traumatismo ahora está bien
reconocida y subraya la importancia de la administración preventiva de componentes sanguíneos.29 El interés resurgido en los análisis hemostáticos
viscoelásticos (tromboelastografía [TEG, thrombelastography] y tromboelastometría [ROTEM, thrombelastometry]) ha facilitado el uso adecuado y
oportuno de coadyuvantes de coagulación, incluido el reconocimiento rápido de la fibrinólisis.30 En pacientes con indicaciones claras para la
operación, deben tomarse radiografías esenciales y el paciente debe ser trasladado al OR inmediatamente. Dichos pacientes incluyen aquellos con
traumatismo cerrado y hemotórax masivo, los que presentan traumatismo penetrante y una salida de tubo torácico inicial >1 L, y los que tienen
traumatismo abdominal y evidencia ecográfica de hemoperitoneo extenso. En pacientes con heridas de bala en el tórax o el abdomen, debe hacerse
una radiografía de tórax y abdomen, con marcadores radioopacos en los sitios de la herida, para determinar la trayectoria de la bala o la ubicación de
un fragmento retenido antes de ser llevados al OR. Por ejemplo, un paciente con una herida de bala en el abdomen superior debe tener una
radiografía de tórax para asegurarse de que la bala no atravesó el diafragma y causó una lesión intratorácica. De manera similar, una radiografía de
tórax es importante en un paciente con una herida de bala en la parte derecha del tórax para evaluar el hemitórax izquierdo. Si un paciente llega con
un arma penetrante que permanece en su lugar, el arma no debe retirarse en los ED porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado (fig.
7–15). El cirujano debe extraer el instrumento agresor en el ambiente controlado del OR, idealmente una vez que se haya realizado una incisión con
una exposición adecuada para el control vascular. En situaciones donde los cuchillos están incrustados en la cabeza o el cuello, las imágenes
preoperatorias pueden ser útiles para anticipar lesiones arteriales.
Figura 7–15.
Si un arma todavía está en el sitio de la herida, esta debe retirarse en el quirófano porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado.
tórax es importante en un paciente con una herida de bala en la parte derecha del tórax para evaluar el hemitórax izquierdo. Si un paciente llega con
un arma penetrante que permanece en su lugar, el arma no debe retirarse en los ED porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado (fig.
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7–15). El cirujano debe extraer el instrumento agresor en el ambiente controlado del OR, idealmente una vez que se haya realizado una incisión con
una exposición adecuada para el control vascular. En situaciones donde los cuchillos están incrustados en la cabeza o el cuello, las imágenes
preoperatorias pueden ser útiles para anticipar lesiones arteriales.
Figura 7–15.
Si un arma todavía está en el sitio de la herida, esta debe retirarse en el quirófano porque podría estar taponando un vaso sanguíneo lacerado.
En pacientes con hipotensión persistente y sin indicaciones quirúrgicas claras, se deben evaluar sistemáticamente las cinco fuentes potenciales de
pérdida de sangre: cuero cabelludo, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Los paramédicos pueden informar un sangrado significativo en la escena,
pero su cuantificación no es confiable. El examen debe excluir el sangrado activo de la piel del cuero cabelludo que puede controlarse fácilmente con
clips o grapas. El traumatismo toracoabdominal debe evaluarse con una combinación de eFAST, radiografía de tórax y radiografía de pelvis. Si los
resultados del FAST son negativos y no hay ninguna otra fuente de hipertensión obvia, se debe considerar la aspiración peritoneal diagnóstica.31 Se
deben utilizar los exámenes y radiografías de las extremidades para identificar las fracturas asociadas. La pérdida de sangre relacionada con la
fractura, cuando es aditiva, puede ser una fuente potencial de inestabilidad hemodinámica del paciente. Cada fractura de costilla puede producir de
100 a 200 mL de pérdida de sangre; para las fracturas tibiales, 300 a 500 mL; para las fracturas de fémur, 800 a 1 000 mL, y para fracturas pélvicas >2 000
mL. Aunque ninguna lesión puede dar cuenta de la inestabilidad hemodinámica del paciente, la suma de las lesiones puede resultar en una pérdida de
sangre potencialmente mortal. Las medidas de diagnóstico recomendadas anteriormente son aquellas que se pueden realizar fácilmente en la zona
del trauma. El traslado de un paciente hipotenso fuera del ED para realizarle una CT es peligroso; el monitoreo está comprometido, y el ambiente no es
óptimo para tratar problemas agudos. Se debe utilizar la exploración por CT de vía rápida en todos los pacientes que manifiesten evidencia de
choque. El cirujano debe acompañar al paciente y estar preparado para abortar la CT con desviación al OR. Este dilema se está volviendo menos
común en muchos centros de traumatología en los que la CT está disponible en los ED.
El concepto de reanimación hipotensiva sigue siendo controvertido y es principalmente relevante para pacientes con lesiones vasculares penetrantes.
El trabajo experimental sugiere que un coágulo de sellado endógeno de una arteria lesionada puede romperse en una SBP >90 mm Hg;32 por tanto,
muchos creen que este debería ser el objetivo preoperatorio de la presión arterial en pacientes con posibles lesiones arteriales no comprimibles. Por
otro lado, el manejo óptimo de la lesión cerebral traumática (TBI, traumatic brain injury) incluye mantener la SBP >100 mm Hg,33 y por tanto, la
reanimación hipotensiva no es apropiada para la mayoría de los pacientes con trauma contundente.
Valoración secundaria
Una vez que se han abordado las amenazas inmediatas para la vida, se obtiene un historial completo y se examina al paciente de forma sistemática. Se
debe consultar al paciente y a los sustitutos para obtener un historial AMPLE (Allergies, Medications, Past illnesses or Pregnancy, Last meal, and Events
related; alergias, medicamentos, enfermedades o embarazos pasados, última comida y eventos relacionados con la lesión). El examen físico debe ser
literalmente de la cabeza a los pies, con especial atención a la espalda, las axilas y el perineo del paciente, ya que las lesiones aquí son fácilmente
pasadas por alto. Todos los pacientes con lesiones graves deben someterse a un examen rectal digital para evaluar el tono del esfínter, la presencia de
sangre, la perforación rectal o una próstata que se monta a gran altura; esto es particularmente crítico en pacientes con sospecha de lesión de la
médula espinal, fractura pélvica o heridas de bala transpélvicas. El examen vaginal con un espéculo se debe realizar en mujeres con fracturas de pelvis
para excluir una fractura abierta. Las lesiones específicas, sus signos y síntomas asociados, las opciones de diagnóstico y los tratamientos se tratan en
detalle más adelante en este capítulo.
Los complementos del examen físico incluyen la monitorización de los signos vitales y el ECG, la colocación de la sonda nasogástrica, la colocación del
catéter de Foley, las radiografías, la hemoglobina, las mediciones de déficit de base, el análisis de orina y la repetición del examen FAST. Se debe
insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes intubados para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, pero puede que no sea necesario en
el paciente despierto. La colocación de la sonda nasogástrica en pacientes con fracturas medias faciales complejas está contraindicada; más bien, se
debe colocar un tubo por vía oral de ser necesario. La evaluación mediante sonda nasogástrica del contenido estomacal en busca de sangre puede
sugerir una lesión gastroduodenal oculta, o la trayectoria errante de la sonda nasogástrica en una película torácica puede indicar una lesión del
diafragma izquierdo. Se debe insertar un catéter de Foley en pacientes que no puedan vaciar la descompresión de la vejiga, obtener una muestra de
orina y controlar la salida de orina. La hematuria grave exige una evaluación del sistema genitourinario para detectar lesiones. La colocación del
catéter de Foley se puede diferir hasta la evaluación urológica en pacientes con signos de lesión uretral: sangre en el meato, hematomas perineales o
Los complementos del examen físico incluyen la monitorización de los signos vitales y el ECG, la colocación de la sonda nasogástrica, la colocación del
catéter de Foley, las radiografías, la hemoglobina, las mediciones de déficit de base, el análisis de orina y la repetición del examen FAST. Se debe
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insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes intubados para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, pero puede que no sea necesario en
el paciente despierto. La colocación de la sonda nasogástrica en pacientes con fracturas medias faciales complejas está contraindicada; más bien, se
debe colocar un tubo por vía oral de ser necesario. La evaluación mediante sonda nasogástrica del contenido estomacal en busca de sangre puede
sugerir una lesión gastroduodenal oculta, o la trayectoria errante de la sonda nasogástrica en una película torácica puede indicar una lesión del
diafragma izquierdo. Se debe insertar un catéter de Foley en pacientes que no puedan vaciar la descompresión de la vejiga, obtener una muestra de
orina y controlar la salida de orina. La hematuria grave exige una evaluación del sistema genitourinario para detectar lesiones. La colocación del
catéter de Foley se puede diferir hasta la evaluación urológica en pacientes con signos de lesión uretral: sangre en el meato, hematomas perineales o
escrotales, o una próstata de alto riesgo. Aunque las políticas varían en las instituciones individuales, la mayoría está de acuerdo en que los pacientes
en extremis deben someterse a un intento de colocación del catéter de Foley; si el catéter no pasa fácilmente, se debe considerar una cistostomía
suprapúbica.
La radiografía selectiva y las pruebas de laboratorio se realizan al principio de la evaluación después de la valoración primaria. Para pacientes con
traumatismo cerrado grave, deben obtenerse radiografías de tórax y pelvis. Históricamente, también se obtuvo una radiografía lateral de la columna
cervical, de ahí la referencia a las tres películas grandes, pero actualmente los pacientes se someten preferentemente a la CT de la columna vertebral
en lugar de a la radiografía simple. Para pacientes con heridas de bala en el tronco, se justifican las radiografías anteroposteriores y, a veces, laterales
del tórax y el abdomen. Es importante marcar los sitios de entrada y salida de las heridas penetrantes con almohadillas de ECG, clips metálicos o
grapas para poder estimar la trayectoria del misil. Las radiografías limitadas de un solo disparo también pueden ser apropiadas para ayudar en la
aplicación de una férula. En pacientes con lesiones críticas, se deben enviar al laboratorio muestras de sangre para un panel de traumatismo de rutina
(tipo y prueba cruzada, hemograma completo, análisis químicos de la sangre, estudios de coagulación y análisis de gases en sangre arterial). Para
pacientes con lesiones menos graves, sólo se requiere un hemograma completo y un análisis de orina. Debido a que los pacientes mayores pueden
presentar un choque subclínico, incluso con lesiones menores, se debe considerar un análisis de rutina de gasometría arterial en pacientes mayores
de 55 años. En presencia de signos de lesión abdominal o pérdida de sangre inexplicable es obligatorio repetir el FAST.
Muchos pacientes de traumatismo no pueden proporcionar información específica sobre el mecanismo de su lesión. El personal del servicio médico
de urgencia y la policía están capacitados para evaluar la escena de una lesión y deben ser interrogados mientras están presentes en el ED. En los
casos de accidentes automovilísticos debe determinarse la velocidad de los vehículos involucrados, el ángulo de impacto, la ubicación del paciente
dentro del vehículo, el uso de restricciones, el despliegue de la bolsa de aire, el estado del volante y el parabrisas, la cantidad de intrusión, expulsión
del paciente del vehículo y el destino de otros pasajeros. Para otros mecanismos de lesión, la información crítica incluye cosas como la altura de una
caída, el impacto en la superficie, el uso del casco y el peso del objeto que aplastó al paciente. En los pacientes con heridas de bala, las características
de la bala, la distancia y la presunta trayectoria de la bala son importantes, si se conocen. Para los pacientes con heridas por arma blanca, la longitud y
el tipo de objeto son útiles. Por último, algunos pacientes experimentan una combinación de trauma contuso y penetrante. No asuma que alguien que
fue apuñalado no fue también asaltado; el paciente puede tener una multitud de lesiones y no se puede presumir que tenga sólo lesiones asociadas
con la herida penetrante más obvia. En resumen, estos detalles de la información son vitales para el clínico para determinar el mecanismo general de
la lesión y anticipar los patrones de lesión asociados.
Mecanismos y patrones de lesión
En general, se transfiere más energía a un área más amplia durante un traumatismo contuso que desde una herida penetrante. Como resultado, el
trauma contuso se asocia con múltiples lesiones ampliamente distribuidas, mientras que, en las heridas penetrantes, el daño se localiza en la
trayectoria de la bala o el cuchillo. En el traumatismo cerrado, los órganos que no pueden ceder al impacto por deformación elástica tienen más
probabilidades de lesionarse, es decir, los órganos sólidos (hígado, bazo y riñones). Para el traumatismo penetrante, los órganos con mayor área de
superficie son más propensos a lesiones (intestino delgado, hígado y colon). Además, como las balas y los cuchillos suelen seguir líneas rectas, las
estructuras adyacentes suelen sufrir lesiones.
Los pacientes que han sufrido un traumatismo contundente se separan en categorías según su riesgo de lesiones múltiples: los que sufren lesiones de
alta transferencia de energía y los que tienen lesiones de baja transferencia de energía. Las lesiones que implican una alta transferencia de energía
incluyen accidentes de peatones con automóviles, colisiones de vehículos motorizados en las que el cambio de velocidad del vehículo (ΔV) supera las
20 mph o en las que el paciente ha sido expulsado, colisiones de motocicletas y caídas desde alturas >20 pies.34 De hecho, para colisiones de vehículos
motorizados, las variables fuertemente asociadas con lesiones que amenazan la vida y, por tanto, que reflejan la magnitud del mecanismo, son la
muerte de otro ocupante del vehículo, tiempo de rescate >20 minutos, ΔV >20 mph, falta de uso de moderación e impacto lateral.34 Los traumas de
baja energía, como ser golpeado con un palo o caer de una bicicleta, por lo general no resultan en lesiones ampliamente distribuidas. Sin embargo,
pueden ocurrir lesiones potencialmente letales de los órganos internos debido a que la transferencia de energía neta a cualquier ubicación dada
puede ser sustancial.
En el traumatismo cerrado, las constelaciones particulares de lesión o los patrones de lesión están asociados con mecanismos de lesión específicos.
Por ejemplo, cuando un conductor sin restricciones sufre un impacto frontal, la cabeza golpea el parabrisas, el tórax y la parte superior del abdomen
golpean el volante, y las piernas o las rodillas entran en contacto con el tablero de instrumentos. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas
faciales, fracturas de la columna cervical, lesión de la aorta torácica descendente, contusión del miocardio, lesión del bazo y el hígado y fracturas de la
20 mph o en las que el paciente ha sido expulsado, colisiones de motocicletas y caídas desde alturas >20 pies.34 De hecho, para colisiones de vehículos
motorizados, las variables fuertemente asociadas con lesiones que amenazan la vida y, por tanto, que reflejan la magnitud del mecanismo, son la
muerte de otro ocupante del vehículo, tiempo de rescate >20 minutos, ΔV >20 mph, falta de uso de moderación e impacto lateral. 34 Los traumas de
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baja energía, como ser golpeado con un palo o caer de una bicicleta, por lo general no resultan en lesiones ampliamente distribuidas. Sin embargo,
pueden ocurrir lesiones potencialmente letales de los órganos internos debido a que la transferencia de energía neta a cualquier ubicación dada
puede ser sustancial.
En el traumatismo cerrado, las constelaciones particulares de lesión o los patrones de lesión están asociados con mecanismos de lesión específicos.
Por ejemplo, cuando un conductor sin restricciones sufre un impacto frontal, la cabeza golpea el parabrisas, el tórax y la parte superior del abdomen
golpean el volante, y las piernas o las rodillas entran en contacto con el tablero de instrumentos. Las lesiones resultantes pueden incluir fracturas
faciales, fracturas de la columna cervical, lesión de la aorta torácica descendente, contusión del miocardio, lesión del bazo y el hígado y fracturas de la
pelvis y extremidades inferiores. Cuando se evalúa a dichos pacientes, el descubrimiento de una de estas lesiones debería provocar la búsqueda de
otras. Las colisiones con impacto lateral también conllevan el riesgo de columna cervical y traumatismo torácico, rotura del diafragma y lesiones por
aplastamiento del anillo pélvico, pero la lesión de órgano sólido generalmente se limita al hígado o al bazo según la dirección del impacto. Sin
embargo, los pacientes expulsados de un vehículo o lanzados a una distancia significativa de una motocicleta tienen el riesgo de cualquier patrón de
lesión.
Las lesiones penetrantes se clasifican de acuerdo con el agente causante de la herida (es decir, herida por arma blanca, herida de bala o herida de
escopeta). Las heridas de bala se subdividen en lesiones de alta y baja velocidad porque la velocidad de la bala es mucho más importante que su peso
para determinar la transferencia potencial de energía cinética. Las heridas de bala de alta velocidad (velocidad de bala >2 000 pies/s) son poco
frecuentes en el entorno civil. Las lesiones con escopeta se dividen en heridas de corto alcance (<20 pies) y de largo alcance. Las heridas de escopeta a
corta distancia son equivalentes a las heridas de alta velocidad porque toda la energía de la carga se envía a un área pequeña, a menudo con
resultados devastadores. En contraste, los disparos a larga distancia producen un patrón difuso de pellets en el que muchos pellets no alcanzan a la
víctima, y los que sí golpean se eliminan y tienen una energía relativamente baja.
Valoración regional y pruebas especiales de diagnóstico
Con base en el mecanismo, la ubicación de las lesiones identificadas en el examen físico, las radiografías de detección y el estado general del paciente,
a menudo se indican estudios diagnósticos adicionales. Sin embargo, el paciente gravemente herido está en peligro constante cuando se somete a
pruebas diagnósticas especiales; por tanto, el cirujano debe asistir y debe estar preparado para alterar los planes según lo exijan las circunstancias. El
estado hemodinámico, respiratorio y mental determinará el curso de acción más apropiado. Con estos temas en mente, las pruebas de diagnóstico
adicionales se discuten sobre una base anatómica.
Cabeza
La evaluación de la cabeza incluye un examen para detectar lesiones en el cuero cabelludo, ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y estructuras
intracranales. La palpación de la cabeza se realiza para identificar las laceraciones del cuero cabelludo, que deben evaluarse en cuanto a la
profundidad, y la presencia de fracturas de cráneo abiertas o deprimidas asociadas. El examen ocular incluye no sólo el tamaño y la reactividad de las
pupilas, sino también el examen de la agudeza visual y la hemorragia dentro del globo. El atrapamiento ocular, causado por fracturas orbitales con
pinzamiento de los músculos oculares, es evidente cuando el paciente no puede mover sus ojos a través de un rango completo de movimiento. Es
importante realizar el examen ocular temprano porque una hinchazón orbital significativa puede evitar una evaluación posterior. Se puede necesitar
una cantotomía terminal para aliviar la presión periorbital. La membrana timpánica se examina para identificar hemotímpano, otorrea o ruptura, lo
que puede indicar una lesión craneal subyacente. La otorrea, rinorrea, ojos de mapache y el signo de Battle (equimosis detrás de la oreja) sugieren
una fractura de cráneo basilar. Aunque tales fracturas pueden no requerir tratamiento, existe una asociación con lesiones cerebrovasculares
contundentes, lesiones del nervio craneal y riesgo de meningitis.
Se deben examinar las estructuras faciales anteriores para descartar fracturas. Esto implica palpar el paso óseo de los huesos faciales y la
inestabilidad de la cara media (al agarrar el paladar superior y ver si se mueve por separado de la cabeza del paciente). Una buena pregunta para los
pacientes despiertos es si su mordedura les parece normal; el cierre dental anormal sugiere una mala alineación de los huesos faciales y la posibilidad
de una fractura de la mandíbula o maxilar. Las fracturas nasales, que pueden ser evidentes en la inspección directa o palpación, suelen sangrar
vigorosamente. Esto puede hacer que el paciente tenga un compromiso de las vías respiratorias debido a que la sangre desciende por la faringe
posterior, o puede haber vómitos provocados por la sangre ingerida. El control nasal o el taponamiento con balón pueden ser necesarios para
controlar el sangrado. El examen de la cavidad oral incluye la inspección para detectar fracturas abiertas, dientes flojos o fracturados y hematomas
sublinguales.
Todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14) deben someterse a una CT de la cabeza. Además, los pacientes
de edad avanzada o aquellos con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación deben tomarse imágenes a pesar de una GCS de 15 puntos.35,36 Para
las lesiones penetrantes, las películas de cráneo liso pueden ser útiles en la zona del trauma para determinar la trayectoria de la bala. La presencia de
hallazgos tardíos (p. ej., pupila dilatada unilateral que no reacciona con la luz, movimiento asimétrico de las extremidades ya sea espontáneamente o
en respuesta a estímulos nocivos o al reflejo de Babinski unilateral) sugiere una lesión de masa intracraneal o un daño estructural importante.
posterior, o puede haber vómitos provocados por la sangre ingerida. El control nasal o el taponamiento con balón pueden ser necesarios para
controlar el sangrado. El examen de la cavidad oral incluye la inspección para detectar fracturas abiertas, dientes flojos o fracturados y hematomas
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sublinguales.
Todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14) deben someterse a una CT de la cabeza. Además, los pacientes
de edad avanzada o aquellos con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación deben tomarse imágenes a pesar de una GCS de 15 puntos.35,36 Para
las lesiones penetrantes, las películas de cráneo liso pueden ser útiles en la zona del trauma para determinar la trayectoria de la bala. La presencia de
hallazgos tardíos (p. ej., pupila dilatada unilateral que no reacciona con la luz, movimiento asimétrico de las extremidades ya sea espontáneamente o
en respuesta a estímulos nocivos o al reflejo de Babinski unilateral) sugiere una lesión de masa intracraneal o un daño estructural importante.
Dichas lesiones intracraneales después de un traumatismo incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los espacios ventriculares y
subaracnoideos, y lesión axonal difusa (DAI, diffuse axonal injury). Los hematomas epidurales se producen cuando la sangre se acumula entre el
cráneo y la duramadre, y son causados por la interrupción de la arteria meníngea media u otras arterias pequeñas en ese espacio potencial,
generalmente después de una fractura de cráneo (fig. 7–16). Los hematomas subdurales se producen entre la duramadre y la corteza y son causados
por una interrupción venosa o laceración del parénquima del cerebro. Debido a la lesión parenquimatosa asociada, los hematomas subdurales tienen
un pronóstico mucho peor que las colecciones epidurales. La hemorragia en el espacio subaracnoideo puede causar vasoespasmo y reducir aún más
el flujo sanguíneo cerebral. Los hematomas intraparenquimatosos y las contusiones pueden ocurrir en cualquier parte dentro del cerebro. La DAI
resulta de una lesión por desaceleración a alta velocidad y representa el daño axonal directo de los efectos de cizallamiento. La CT puede mostrar
desenfoque de la interfaz de la sustancia gris y blanca y múltiples hemorragias puntiformes pequeñas, pero la resonancia magnética es una prueba
más precisa. Aunque el pronóstico de estas lesiones es extremadamente variable, la evidencia temprana de DAI se asocia con un mal resultado. Los
síndromes de accidente cerebrovascular deben incitar a una búsqueda de lesión de la arteria carótida o vertebral mediante el uso de CTA multicorte
(fig. 7–17).
Figura 7–16.
Los hematomas epidurales A tienen una forma convexa distintiva en la tomografía computarizada, mientras que los hematomas subdurales B son
cóncavos a lo largo de la superficie del cerebro.
Figura 7–17.
A . Un infarto de la arteria cerebral media derecha observado en una tomografía computarizada de la cabeza. Tal hallazgo debería inducir a la
obtención de imágenes para descartar una lesión cerebrovascular extracraneal asociada. B . Un seudoaneurisma de la arteria carótida interna
documentado por angiografía.
Figura 7–17.
A . Un infarto de la arteria cerebral media derecha observado en una tomografía computarizada de la cabeza. Tal hallazgo debería inducir a la
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obtención de imágenes para descartar una lesión cerebrovascular extracraneal asociada. B . Un seudoaneurisma de la arteria carótida interna
documentado por angiografía.
Por lo general, las balas de las pistolas producen lesiones penetrantes intracraneales, pero una serie de otras armas o instrumentos pueden lesionar
el cerebro a través de la órbita o a través de la región temporal más delgada del cráneo. Aunque el diagnóstico generalmente es obvio, en algunos
casos las heridas en el canal auditivo, la boca y la nariz pueden ser difíciles de alcanzar. El pronóstico es variable, pero prácticamente todas las heridas
supratentoriales que dañan ambos hemisferios son fatales.
Cuello
Se debe asumir que todos los pacientes con traumatismo cerrado tienen lesiones de columna vertebral hasta que se demuestre lo contrario. Durante
el examen físico, se deben mantener las precauciones de la columna cervical y la estabilización en línea. Debido a las consecuencias devastadoras de la
cuadriplejia, es obligatorio realizar una evaluación diligente de las lesiones ocultas de la columna cervical. En el paciente despierto, la presencia de
dolor o sensibilidad en la línea media posterior debe provocar una evaluación radiológica completa. Además, los pacientes intubados, los pacientes
con lesiones que distraen la atención, un mecanismo significativo u otra fractura de la columna vertebral identificada deben someterse a una CT.37
Una lesión de ligamento puede no ser visible con técnicas de imagen estándar. Se obtienen imágenes de flexión y extensión o imágenes de resonancia
magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para evaluar más a los pacientes en riesgo o con síntomas persistentes.
Las lesiones de la médula espinal pueden variar en intensidad. Las lesiones completas causan cuadriplejia o paraplejia, dependiendo del nivel de la
lesión. Estos pacientes tienen una pérdida completa de la función motora y dos o más niveles por debajo de la lesión ósea. Los pacientes con alta
alteración de la médula espinal están en riesgo de choque debido a la interrupción fisiológica de las fibras simpáticas. La recuperación neurológica
significativa es rara. Sin embargo, existen varios síndromes de lesión medular parcial o incompleta en los que el pronóstico es mejor. El síndrome del
cordón central generalmente ocurre en personas mayores que experimentan lesiones por hiperextensión. La función motora, el dolor y la sensación
de temperatura se conservan en las extremidades inferiores, pero disminuyen en las extremidades superiores. Suele ocurrir alguna recuperación
funcional, pero a menudo no es un retorno a la normalidad. El síndrome de la cuerda anterior se caracteriza por una disminución de la función
motora, el dolor y la sensación de temperatura por debajo del nivel de la lesión, pero se mantienen la sensibilidad de la posición, la sensación de
vibración y el tacto rudo. El pronóstico para la recuperación es malo. El síndrome de BrownSéquard suele ser el resultado de una lesión penetrante en
la que se transecta la mitad de la médula espinal. Esta lesión se caracteriza por la pérdida ipsolateral de la función motora, la propiocepción y la
sensación vibratoria, mientras que la sensación de dolor y temperatura se pierden en el lado contralateral.
Durante el estudio primario, la identificación de las lesiones en el cuello con exanguinación, hematomas en expansión, obstrucción de las vías
respiratorias o lesiones aerodigestivas es una prioridad. Una lesión más sutil que puede no ser identificada es la fractura de la laringe debido a un
traumatismo cerrado. Los signos y síntomas incluyen ronquera, enfisema subcutáneo (fig. 7–18) o una fractura palpable. Las lesiones penetrantes del
cuello anterior que violan el platisma son potencialmente mortales debido a la densidad de las estructuras vitales en esta región. Aunque la
exploración operativa es apropiada para las lesiones evidentes, el tratamiento selectivo no quirúrgico ha demostrado ser seguro (fig. 7–19).38 Las
indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata para la penetración de la lesión cervical incluyen inestabilidad hemodinámica, hemorragia
externa significativa o evidencia de lesión aerodigestiva. El algoritmo del tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los
síntomas de presentación y la ubicación anatómica Page 24 / 107
de la lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas (fig. 7–20). La zona I es inferior a las
clavículas que abarcan las estructuras de salida torácica, la zona II está entre la salida torácica y el ángulo de la mandíbula y la zona III está por encima
del ángulo de la mandíbula. Debido a las dificultades técnicas de la exposición de lesiones y los diferentes enfoques operativos, es deseable un
respiratorias o lesiones aerodigestivas es una prioridad. Una lesión más sutil que puede no ser identificada es la fractura de la laringe debido a un
traumatismo cerrado. Los signos y síntomas incluyen ronquera, enfisema subcutáneo (fig. 7–18) o una fractura palpable. Las lesiones penetrantes del
cuello anterior que violan el platisma son potencialmente mortales debido a la densidad de las estructuras vitales en esta región. Aunque la
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exploración operativa es apropiada para las lesiones evidentes, el tratamiento selectivo no quirúrgico ha demostrado ser seguro (fig. 7–19).38 Las
indicaciones para la intervención quirúrgica inmediata para la penetración de la lesión cervical incluyen inestabilidad hemodinámica, hemorragia
externa significativa o evidencia de lesión aerodigestiva. El algoritmo del tratamiento para pacientes hemodinámicamente estables se basa en los
síntomas de presentación y la ubicación anatómica de la lesión, y el cuello se divide en tres zonas distintas (fig. 7–20). La zona I es inferior a las
clavículas que abarcan las estructuras de salida torácica, la zona II está entre la salida torácica y el ángulo de la mandíbula y la zona III está por encima
del ángulo de la mandíbula. Debido a las dificultades técnicas de la exposición de lesiones y los diferentes enfoques operativos, es deseable un
diagnóstico preoperatorio preciso para las lesiones sintomáticas de las zonas I y III. Por tanto, estos pacientes deberían someterse idealmente a
imágenes de diagnóstico antes de la operación si permanecen hemodinámicamente estables. El manejo de los pacientes se divide aún más en
aquellos que son sintomáticos y aquellos que no lo son (véase la fig. 7–19). Los síntomas o signos específicos que deben identificarse incluyen
disfagia, ronquera, hematoma, hemorragia venosa, hemoptisis menor y enfisema subcutáneo. Los pacientes sintomáticos, sin lesiones evidentes,
deben someterse a una CTA con una evaluación u operación adicionales basadas en los hallazgos de la imagen. En general, menos de 15% del
traumatismo cervical penetrante requiere exploración del cuello.39 Los pacientes asintomáticos suelen observarse durante 6 a 12 horas. La única
advertencia es la de los pacientes asintomáticos que presentan una herida de disparo transcervical; estos pacientes deben someterse a una CTA para
determinar la trayectoria de la bala; se realizan estudios adicionales basados en la proximidad a las estructuras principales.39 Estas imágenes
adicionales incluyen angiografía, esofagograma de contraste soluble seguido de esofagograma de bario, esofagoscopia o broncoscopia. El
diagnóstico angiográfico, en particular de las lesiones de la zona III, puede tratarse mediante angioembolización selectiva.
Figura 7–18.
Una fractura laríngea produce un seguimiento del aire alrededor de la tráquea a lo largo del espacio prevertebral (flechas).
Figura 7–19.
Algoritmo para el manejo de lesiones penetrantes de cuello. CTA = angiografía tomográfica computarizada; GSW (gunshot wound) = herida de bala.
Figura 7–20.
Con el fin de evaluar las lesiones penetrantes, el cuello se divide en tres zonas. La zona I está al nivel de las cabezas claviculares y también se conoce
como estrecho torácico superior. La zona II está ubicada entre las clavículas y el ángulo de la mandíbula. La zona III está por encima del ángulo de la
mandíbula.
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Figura 7–20.
Con el fin de evaluar las lesiones penetrantes, el cuello se divide en tres zonas. La zona I está al nivel de las cabezas claviculares y también se conoce
como estrecho torácico superior. La zona II está ubicada entre las clavículas y el ángulo de la mandíbula. La zona III está por encima del ángulo de la
mandíbula.
Tórax
El traumatismo cerrado en el tórax puede afectar la pared torácica, la columna vertebral, el corazón, los pulmones, la aorta torácica y los grandes
vasos, y rara vez el esófago. La mayoría de estas lesiones se puede evaluar mediante examen físico y radiografía de tórax, con CT complementaria para
excluir la lesión vascular. Cualquier paciente que se someta a una intervención en ED —intubación endotraqueal, colocación de la línea central,
toracostomía de sonda— necesita una radiografía de tórax repetida para documentar la idoneidad del procedimiento. Esto es particularmente cierto
en pacientes que se someten a una toracostomía con sonda para un neumotórax o hemotórax. Los pacientes con pneumotórax persistente, grandes
fugas de aire después de una toracostomía con sonda o dificultad para la ventilación deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica para excluir
una lesión traqueobronquial o la presencia de un cuerpo extraño. Los pacientes con hemotórax deben tener una radiografía de tórax que documente
la evacuación completa del tórax; un hemotórax persistente que no se drena mediante dos tubos torácicos se denomina hemotórax retenido y
requiere de una toracotomía inmediata (fig. 7–21). El neumomediastino después de un traumatismo cerrado que se identifica en las imágenes de CT es
un mal indicador de lesión aerodigestiva; el tratamiento selectivo es apropiado.40
Figura 7–21.
La persistencia de un hemotórax a pesar de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es una indicación para la realización de
una toracotomía inmediata.
requiere de una toracotomía inmediata (fig. 7–21). El neumomediastino después de un traumatismo cerrado que se identifica en las imágenes de CT es
un mal indicador de lesión aerodigestiva; el tratamiento selectivo es apropiado.40
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Figura 7–21.
La persistencia de un hemotórax a pesar de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es una indicación para la realización de
una toracotomía inmediata.
La lesión vascular torácica oculta debe buscarse con diligencia debido a la alta mortalidad de una lesión que se omite. El ensanchamiento del
mediastino en la radiografía de tórax anteroposterior inicial, causado por un hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la
pleura mediastínica, sugiere una lesión de los grandes vasos. La anomalía mediastínica puede sugerir la ubicación de la lesión arterial (es decir, los
hematomas del lado izquierdo se asocian con lesiones aórticas cerradas descendentes [BAI, blunt aortic injuries], mientras que los hematomas del
lado derecho se observan con lesiones innominadas) (fig. 7–22). Las fracturas de la costilla posterior, las fracturas de esternón con laceración de los
vasos finos y la hemorragia venosa mediastínica también pueden producir hematomas similares. Otros hallazgos radiográficos del tórax que sugieren
una BAI se resumen en el cuadro 7–5 (fig. 7–23). Sin embargo, al menos 7% de los pacientes con una BAI descendente tiene una radiografía de
tórax normal.41 Por tanto, el examen de CTA se realiza según el mecanismo de la lesión: colisión de automóvil con desaceleración de alta energía e
impacto frontal o lateral (impacto frontal >30 mph e impacto lateral >23 mph), colisión de automóvil con eyección, caídas >25 pies o impacto directo
(patada de caballo al pecho, colisión de motonieve o colisión de esquí con árboles).42,43 En >95% de los pacientes que sobreviven para llegar hasta ED,
la BAI se produce justo distal a la arteria subclavia izquierda, donde está ligada por el ligamento arterioso (fig. 7–24). En 2 a 5% de los pacientes, la
lesión ocurre en la aorta ascendente, en el arco transversal o en el diafragma. Las reconstrucciones con la CTA multicorte evitan la necesidad de una
arteriografía invasiva.42
Figura 7–22.
Un hematoma en la silueta del mediastino sugiere una lesión de los grandes vasos. Un hematoma predominante en la izquierda sugiere la mucho más
frecuente aorta desgarrada descendente A (flechas), mientras que un hematoma en la derecha indica una lesión de la arteria innominada
relativamente inusual pero potencialmente mortal B (flechas).
Cuadro 7–5
Figura 7–22.
Un hematoma en la silueta del mediastino sugiere una lesión de los grandes vasos. Un hematoma predominante en la izquierda sugiere la mucho más
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frecuente aorta desgarrada descendente A (flechas), mientras que un hematoma en la derecha indica una lesión de la arteria innominada
relativamente inusual pero potencialmente mortal B (flechas).
Cuadro 7–5
Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un desgarro aórtico torácico descendente
1. Mediastino ensanchado
2. Contorno aórtico anormal
3. Desplazamiento traqueal
4. Desplazamiento del tubo nasogástrico
5. Casquillo apical izquierdo
6. Engrosamiento de la banda paraespinal izquierda o derecha
7. Depresión del bronquio principal izquierdo
8. Obliteración de la ventana aorticopulmonar
9. Hematoma hilar del pulmón izquierdo
Figura 7–23.
Los hallazgos de la radiografía torácica asociados con la aorta desgarrada descendente incluyen tapones apicales A (flechas) y desplazamiento
traqueal B (flechas).
Figura 7–23.
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Los hallazgos de la radiografía torácica asociados con la aorta desgarrada descendente incluyen tapones apicales A (flechas) y desplazamiento
traqueal B (flechas).
Figura 7–24.
Las imágenes para diagnosticar aorta desgarrada descendente incluyen angiografía tomográfica computarizada A, con reconstrucciones
tridimensionales B, anterior; C, posterior que muestran la extensión proximal y distal de la lesión (flechas).
Figura 7–24.
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Las imágenes para diagnosticar aorta desgarrada descendente incluyen angiografía tomográfica computarizada A, con reconstrucciones
tridimensionales B, anterior; C, posterior que muestran la extensión proximal y distal de la lesión (flechas).
En el caso de traumatismo torácico penetrante, el examen físico, las radiografías torácicas posteroanterior y lateral con marcas metálicas de las
heridas y la ecografía pericárdica identificarán la mayoría de las lesiones.44 Las lesiones del esófago y la arteria son las excepciones. Se debe realizar
una broncoscopia para evaluar la tráquea en pacientes con fuga de aire persistente del tubo torácico o del aire mediastínico. Los pacientes con riesgo
de lesión esofágica deben someterse a una esofagoscopia al lado de la cama o a una esofagografía con contraste soluble seguida de un examen con
bario para buscar extravasación.45 Al igual que con las lesiones en el cuello, los pacientes hemodinámicamente estables con heridas de disparo
transmediastínicas deben someterse a una CT para determinar la trayectoria de la bala; la trayectoria en proximidad a las estructuras vasculares o
viscerales dicta la necesidad de angiografía, endoscopia o plan operacional. Si existe la sospecha de lesión de la arteria subclavia, deben medirse los
índices braquialbraquial, pero es posible que >60% de los pacientes con una lesión no presente un déficit de pulso.46 Por tanto, la CTA se debe
realizar en función de la proximidad de la lesión a la vasculatura intratorácica. Por último, con los GSW identificados en el tórax, no se debe presumir
que el trauma penetrante esté aislado en el tórax. Se deben excluir las lesiones en las cavidades corporales contiguas (es decir, el abdomen y el cuello).
Las radiografías simples son una modalidad de detección rápida y efectiva para identificar fragmentos de balas retenidos.
Abdomen
El abdomen es una caja negra de diagnóstico. Afortunadamente, con pocas excepciones, no es necesario determinar en el ED qué órganos
intraabdominales están lesionados, sólo si es necesaria una laparotomía exploratoria. Sin embargo, el examen físico del abdomen puede ser
poco confiable para hacer esta determinación, y las lesiones por drogas, alcohol y de cabeza y médula espinal pueden complicar la evaluación clínica.
La presencia de rigidez abdominal y compromiso hemodinámico es una indicación indiscutible para una pronta exploración quirúrgica. Para el resto
de los pacientes, se utilizan una variedad de exámenes diagnósticos adicionales para identificar la lesión abdominal.
El enfoque diagnóstico difiere para el trauma penetrante y el trauma abdominal cerrado. Como regla general, la laparotomía está garantizada para las
heridas de bala o escopeta que penetran en la cavidad peritoneal porque la mayoría tiene lesiones internas significativas. La norma ha sido que las
heridas de disparo troncales anteriores entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis púbica, cuya trayectoria determinada por la radiografía o la
ubicación de la herida indica penetración perineal debe someterse a laparotomía (fig. 7–25). Sin embargo, se ha incrementado el uso de la CT para
facilitar el manejo no operatorio de las GSW abdominales.47 La excepción es el trauma penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en
pacientes hemodinámicamente estables con una trayectoria limitada al hígado mediante una CT, la observación no quirúrgica puede ser razonable.48
En pacientes obesos, si se piensa que la herida de bala es tangencial a través de los tejidos subcutáneos, la tomografía computarizada puede delinear
la pista y excluir la violación peritoneal. La laparoscopia es otra opción para evaluar la penetración peritoneal de las heridas tangenciales que no debe
realizarse en pacientes inestables. Sin embargo, en el escenario de GSW de alta energía tangencial, es posible mantener una lesión visceral hueca
intraperitoneal transmitida debido a un ataque con explosión. Las heridas de bala en la espalda o el flanco son más difíciles de evaluar debido a la
ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La CT de triple contraste puede delinear la trayectoria de la bala e identificar la
heridas de bala o escopeta que penetran en la cavidad peritoneal porque la mayoría tiene lesiones internas significativas. La norma ha sido que las
heridas de disparo troncales anteriores entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis púbica, cuya trayectoria determinada por la radiografía o la
ubicación de la herida indica penetración perineal debe someterse a laparotomía (fig. 7–25). Sin embargo, se ha incrementado el uso de la CT para
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facilitar el manejo no operatorio de las GSW abdominales.47 La excepción es el trauma penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en
pacientes hemodinámicamente estables con una trayectoria limitada al hígado mediante una CT, la observación no quirúrgica puede ser razonable.48
En pacientes obesos, si se piensa que la herida de bala es tangencial a través de los tejidos subcutáneos, la tomografía computarizada puede delinear
la pista y excluir la violación peritoneal. La laparoscopia es otra opción para evaluar la penetración peritoneal de las heridas tangenciales que no debe
realizarse en pacientes inestables. Sin embargo, en el escenario de GSW de alta energía tangencial, es posible mantener una lesión visceral hueca
intraperitoneal transmitida debido a un ataque con explosión. Las heridas de bala en la espalda o el flanco son más difíciles de evaluar debido a la
ubicación retroperitoneal de los órganos abdominales lesionados. La CT de triple contraste puede delinear la trayectoria de la bala e identificar la
violación peritoneal o la entrada retroperitoneal, y las lesiones asociadas.
Figura 7–25.
Algoritmo para la evaluación de lesiones abdominales penetrantes. AASW (anterior abdominal stab wound) = herida punzante abdominal anterior; CT
= tomografía computada; DPL = lavado peritoneal diagnóstico; GSW = herida de bala; LWE (local wound exploration) = exploración local de la herida;
RUQ (right upper quadrant) = cuadrante superior derecho; SW (stab wound) = herida por arma blanca.
A diferencia de las heridas de bala, las heridas de arma blanca que penetran en la cavidad peritoneal tienen menos probabilidades de lesionar los
órganos intraabdominales. Deben explorarse las heridas abdominales anteriores (desde el borde costal hasta el ligamento inguinal y las líneas
axilares medias bilaterales) bajo anestesia local en el ED para determinar si se ha violado la fascia. Las lesiones que no penetran en la cavidad
peritoneal no requieren una evaluación adicional, y el paciente puede ser dado de alta del ED. Los pacientes con penetración fascial deben ser
evaluados para detectar lesiones intraabdominales porque existe una probabilidad de hasta 50% de requerir laparotomía. Se mantiene el debate
sobre si el enfoque de diagnóstico óptimo es el examen en serie, el lavado peritoneal de diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) o la CT. La
evidencia más reciente respalda el examen en serie y la evaluación de laboratorio.49,50 Los pacientes con puñaladas en el cuadrante superior derecho
pueden someterse a una CT para determinar la trayectoria y el confinamiento en el hígado para un posible cuidado no operatorio,48 y la espalda debe
someterse a una CT contrastada para evaluar el riesgo potencial de lesiones retroperitoneales del colon, duodeno y tracto urinario.
Las heridas toracoabdominales penetrantes pueden causar lesiones ocultas en el diafragma. Los pacientes con heridas de bala o puñaladas en la
parte inferior izquierda del tórax deben ser evaluados con laparoscopia diagnóstica o DPL para excluir lesiones diafragmáticas. En general, la lesión
penetrante del diafragma derecho se ignora a menos que exista una lesión hepática subyacente importante con riesgo de fístula biliopleural. La
laparoscopia diagnóstica puede ser preferible en pacientes con una radiografía de tórax positiva (hemotórax o neumotórax) o en aquellos que no
tolerarían un DPL. Para los pacientes que se someten a una evaluación de DPL, los valores de corte de laboratorio para descartar una lesión del
diafragma difieren de los valores tradicionales utilizados anteriormente para las puñaladas abdominales (cuadro 7–6). Un recuento de RCB >10 000/μL
se considera un hallazgo positivo y una indicación para la evaluación abdominal; los pacientes con un recuento de RCB de DPL entre 1 000/μL y 10 000/
μL deben someterse a laparoscopia o toracoscopia.
Cuadro 7–6
Criterios para el hallazgo “positivo” en el diagnóstico de lavado peritoneal
TRAUMA ABDOMINAl HERIDAS TORACOABDOMINALES POR PUÑALADAS
Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL

tolerarían un DPL. Para los pacientes que se someten a una evaluación de DPL, los valores de corte de laboratorio para descartar una lesión del
diafragma difieren de los valores tradicionales utilizados anteriormente para las puñaladas abdominales (cuadro 7–6). Un recuento de RCB >10 000/μL
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se considera un hallazgo positivo y una indicación para la evaluación abdominal; los pacientes con un recuento de RCB de DPL entre 1 000/μL y 10 000/
μL deben someterse a laparoscopia o toracoscopia.
Cuadro 7–6
Criterios para el hallazgo “positivo” en el diagnóstico de lavado peritoneal
TRAUMA ABDOMINAl HERIDAS TORACOABDOMINALES POR PUÑALADAS
Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL
Recuento de leucocitos >500/mL >500/mL
Concentración de amilasa >19 IU/L >19 IU/L
Concentración de fosfatasa alcalina >2 IU/L >2 IU/L
Concentración de bilirrubina >0.01 mg/dL >0.01 mg/dL
El traumatismo abdominal cerrado ahora se evalúa inicialmente mediante un examen FAST, y esto ha suplantado al DPL (fig. 7–26). Sin embargo, la
FAST no es 100% sensible, por lo que la aspiración peritoneal diagnóstica está justificada en pacientes hemodinámicamente inestables sin una fuente
definida de pérdida de sangre para descartar una hemorragia abdominal.31 La FAST se utiliza para identificar el líquido intraperitoneal libre (fig. 7–27)
en el saco de Morrison, el cuadrante superior izquierdo y la pelvis. Aunque este método es sensible para detectar el líquido intraperitoneal >250 mL,
no determina de manera confiable la fuente de la hemorragia ni clasifica las lesiones de órganos sólidos.51 Los pacientes con líquido detectado en el
examen FAST, considerado una “FAST positiva”, que no tienen indicaciones inmediatas para la laparotomía (hemodinámicamente estables, sin
evidencia de peritonitis) se someten a una CT para cuantificar sus lesiones. La clasificación de lesiones mediante la escala de clasificación de la
Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) (cuadro 7–7) es un componente
importante del tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos. Los hallazgos adicionales que deben anotarse en la CT en pacientes con
lesión de órgano sólido incluyen la extravasación de contraste (es decir, un “rubor”), la cantidad de hemorragia intraabdominal y la presencia de
seudoaneurismas (fig. 7–28). La CT también está indicada para pacientes hemodinámicamente estables para quienes la exploración física no es
confiable. A pesar de la creciente precisión diagnóstica de los escáneres multidetectores para CT, la identificación de las lesiones intestinales sigue
siendo una limitación. La lesión intestinal es sugerida por los hallazgos de pared intestinal engrosada, “veteado” en el mesenterio, líquido libre sin
lesión asociada de órgano sólido o aire libre intraperitoneal.52,53 Los pacientes con líquido intraabdominal libre sin lesión de órgano sólido son
monitoreados de cerca en busca de signos evolutivos de peritonitis; si los pacientes tienen una lesión cerrada importante en la cabeza o no pueden
ser examinados en serie, se debe realizar un DPL para excluir la lesión intestinal. Si se persigue el DPL, se utiliza un enfoque infraumbilical (fig. 7–29).
Después de colocar el catéter, se conecta una jeringa de 10 mL y se aspiran los contenidos abdominales (denominada aspiración peritoneal de
diagnóstico). El aspirado se considera positivo si se aspiran >10 mL de sangre. Si se retiran <10 mL, se instila un litro de solución salina normal. El
efluente se extrae mediante sifón y se envía al laboratorio para el recuento de RBC, el recuento de leucocitos (WBC, white blood cell) y la determinación
de los niveles de amilasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los valores que representan resultados positivos se resumen en el cuadro 7–6.
Figura 7–26.
Algoritmo para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo abdominal cerrado. CT = tomografía computarizada; DPA (diagnostic
peritoneal aspiration) = aspiración peritoneal diagnóstica; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; Hct (hematocrit) = hematócrito.
Figura 7–27.
La ecografía abdominal enfocada para imágenes de traumatismo detecta la hemorragia intraabdominal. Se presume hemorragia cuando se ve una
Figura 7–26.
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Algoritmo para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo abdominal cerrado. CT = tomografía computarizada; DPA (diagnostic
peritoneal aspiration) = aspiración peritoneal diagnóstica; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; Hct (hematocrit) = hematócrito.
Figura 7–27.
La ecografía abdominal enfocada para imágenes de traumatismo detecta la hemorragia intraabdominal. Se presume hemorragia cuando se ve una
línea de líquido entre el riñón derecho y el hígado A, entre el riñón izquierdo y el bazo B o en la pelvis C.
Cuadro 7–7
Escalas de clasificación de lesiones de órganos sólidos de la Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo
HEMATOMA SUBCAPSULAR LACERACIÓN
Grado de lesión hepática
Grado I <10% del área de superficie <1 cm de profundidad
Grado II 10–50% del área de superficie 1–3 cm
Grado III >50% del área de superficie o >10 cm de profundidad >3 cm
Grado IV 25–75% de un lóbulo hepático
Grado V >75% de un lóbulo hepático
Grado VI Avulsión hepática
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Cuadro 7–7
Escalas de clasificación de lesiones de órganos sólidos de la Asociación Americana para la Cirugía de Traumatismo
HEMATOMA SUBCAPSULAR LACERACIÓN
Grado de lesión hepática
Grado IV 25–75% de un lóbulo hepático
Grado V >75% de un lóbulo hepático
Grado VI Avulsión hepática
Grado de lesión esplénica
Grado IV >25% de desvascularización Hilio
Grado V Bazo roto
Devascularización completa
Figura 7–28.
Las imágenes de tomografía computarizada revelan información crítica sobre las lesiones de órganos sólidos, como la extravasación de contraste
asociada a una laceración de grado IV del bazo A (flecha) y la cantidad de hematoma subcapsular en una laceración hepática de grado III B (flechas).
Figura 7–28.
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Las imágenes de tomografía computarizada revelan información crítica sobre las lesiones de órganos sólidos, como la extravasación de contraste
asociada a una laceración de grado IV del bazo A (flecha) y la cantidad de hematoma subcapsular en una laceración hepática de grado III B (flechas).
Figura 7–29.
El lavado peritoneal de diagnóstico se realiza a través de una incisión infraumbilical, a menos que la paciente tenga una fractura pélvica o esté
embarazada. A . La línea alba está marcada con una incisión, y el catéter se dirige hacia la pelvis. B . Los contenidos abdominales deben aspirarse
inicialmente con una jeringa de 10 mL.
Figura 7–29.
El lavado peritoneal de diagnóstico se realiza a través de una incisión infraumbilical, a menos que la paciente tenga una fractura pélvica o esté
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embarazada. A . La línea alba está marcada con una incisión, y el catéter se dirige hacia la pelvis. B . Los contenidos abdominales deben aspirarse
inicialmente con una jeringa de 10 mL.
Pelvis
La lesión cerrada de la pelvis puede producir fracturas mecánicamente inestables con hemorragia profusa (fig. 7–30). Las radiografías simples
revelarán grandes anomalías, pero la exploración por CT es necesaria para determinar la geometría precisa. Las espículas agudas del hueso pueden
lacerar la vejiga, el recto o la vagina. Alternativamente, la rotura de la vejiga puede resultar de un golpe directo en el torso si la vejiga está llena. Se
realiza cistografía por CT si el análisis de orina es positivo para eritrocitos. Se sospechan lesiones uretrales si el examen revela sangre en el meato,
hematomas escrotales o perineales, o una próstata de alto riesgo en el examen rectal. Se deben obtener uretrogramas para pacientes estables antes
de colocar un catéter de Foley para evitar el paso falso y la estenosis posterior. Las lesiones vasculares mayores de las ilíacas externas que causan
sangrado son poco frecuentes en el traumatismo pélvico cerrado; sin embargo, puede producirse trombosis de las arterias o venas en el sistema
iliofemoral, y debe realizarse una CTA para su evaluación si hay un pulso diferencial. La hemorragia con peligro para la vida puede estar asociada con
fracturas pélvicas e inicialmente puede impedir la obtención de imágenes definitivas. Los algoritmos de tratamiento para pacientes con fracturas
pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se presentan más adelante en este capítulo.
Figura 7–30.
Los tres tipos de fracturas de pelvis mecánicamente inestables son la compresión lateral A, la compresión anteroposterior B y el corte vertical C.
Extremidades
El traumatismo cerrado o penetrante en las extremidades requiere una evaluación de las fracturas, la rotura de los ligamentos y la lesión
pélvicas complejas e inestabilidad hemodinámica se presentan más adelante en este capítulo.
Figura 7–30.
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Los tres tipos de fracturas de pelvis mecánicamente inestables son la compresión lateral A, la compresión anteroposterior B y el corte vertical C.
Extremidades
El traumatismo cerrado o penetrante en las extremidades requiere una evaluación de las fracturas, la rotura de los ligamentos y la lesión
neurovascular. Las radiografías simples se utilizan para evaluar las fracturas, mientras que, para las lesiones de los ligamentos, en particular las de la
rodilla y el hombro, pueden tomarse imágenes con resonancia magnética. El examen físico identifica la mayoría de las lesiones artificiales, y los
hallazgos se clasifican como signos duros o signos blandos de lesión vascular (cuadro 7–8). En general, los signos duros constituyen indicaciones para
la exploración operativa, mientras que los signos blandos son indicaciones para pruebas u observaciones adicionales. Las fracturas óseas o las
dislocaciones de la rodilla deben realinearse antes del examen vascular definitivo. En el manejo del trauma vascular, existe una controversia sobre el
tratamiento de pacientes con signos blandos de lesión, en particular aquellos con lesiones en la proximidad de los vasos principales. Se sabe que
algunos de estos pacientes tendrán lesiones arteriales que requieren reparación. El enfoque más común ha sido medir la SBP con una ecografía
Doppler y comparar el valor del lado lesionado con el del lado sano, denominado índice AA.54 Si las presiones están dentro de 10% entre sí, es poco
probable que exista una lesión significativa, y no se realiza ninguna otra evaluación. Si la diferencia es >10%, se indica una CTA o una arteriografía.
Otros sostienen que existen lesiones ocultas, como seudoaneurismas o lesiones de la femoris profunda o arterias peroneas, que pueden no
detectarse con esta técnica. Si se produce hemorragia a causa de estas lesiones, pueden producirse el síndrome de los departamentos y la pérdida de
la extremidad. Si bien los centros de traumatología ocupados continúan debatiendo este tema, el cirujano que está obligado a tratar al paciente
lesionado ocasional puede recibir mejor atención al realizar una CTA en pacientes seleccionados con signos blandos. En pacientes con signos graves
de lesión vascular, la angiografía sobre la mesa puede ser útil para localizar la lesión arterial y, por tanto, limitar la disección del tejido. Por ejemplo, un
paciente con un pulso poplíteo ausente y una fractura del eje femoral debido a una bala que entró en la cadera lateral y salió por debajo de la rodilla
medial podría tener lesión de la arteria femoral o poplítea en cualquier sitio a lo largo de su curso (fig. 7–31).
Cuadro 7–8
Signos y síntomas de lesión arterial periférica
SIGNOS DUROS (OPERACION OBLIGATORIA) SIGNOS BLANDOS (EVALUACIÓN ADICIONAL INDICADA)
Hemorragia pulsátil Proximidad a la vasculatura
Pulsos ausentes Hematoma significativo
Isquemia aguda Lesión nerviosa asociada
CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. MooreÍndice AA <0.9 Page 37 / 107
Frémito o soplo
lesionado ocasional puede recibir mejor atención al realizar una CTA en pacientes seleccionados con signos blandos. En pacientes con signos graves
de lesión vascular, la angiografía sobre la mesa puede ser útil para localizar la lesión arterial y, por tanto, limitar la disección del tejido. Por ejemplo, un
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paciente con un pulso poplíteo ausente y una fractura del eje femoral debido a una bala que entró en la cadera lateral y salió por debajo de la rodilla
medial podría tener lesión de la arteria femoral o poplítea en cualquier sitio a lo largo de su curso (fig. 7–31).
Cuadro 7–8
Signos y síntomas de lesión arterial periférica
SIGNOS DUROS (OPERACION OBLIGATORIA) SIGNOS BLANDOS (EVALUACIÓN ADICIONAL INDICADA)
Hemorragia pulsátil Proximidad a la vasculatura
Pulsos ausentes Hematoma significativo
Isquemia aguda Lesión nerviosa asociada
Índice AA <0.9
Frémito o soplo
Índice AA = presión arterial sistólica en el lado lesionado en comparación con la del lado lesionado
Figura 7–31.
La angiografía sobre la mesa en el quirófano aísla el área de la lesión vascular de la arteria femoral superficial en un paciente con una fractura femoral
después de una herida de bala en la extremidad inferior.
Figura 7–31.
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La angiografía sobre la mesa en el quirófano aísla el área de la lesión vascular de la arteria femoral superficial en un paciente con una fractura femoral
después de una herida de bala en la extremidad inferior.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
En los últimos 25 años se ha producido un cambio notable en las prácticas del tratamiento y el enfoque quirúrgico para el paciente lesionado. Con la
llegada de la CT, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos ha reemplazado la exploración quirúrgica de rutina. Aquellos
pacientes que requieren cirugía pueden ser tratados con técnicas de resección menos radicales, como la esplenorrafia o la nefrectomía parcial. Las
lesiones de colon, que anteriormente requerían una colostomía, ahora se reparan principalmente en casi todos los casos. Además, el tipo de
anastomosis ha pasado de un cierre de doble capa a un cierre continuo de una sola capa; este método es técnicamente equivalente y más rápido que
las técnicas multicapa interrumpidas.55 La adopción de técnicas quirúrgicas de control de daños en pacientes con trastornos fisiológicos ha resultado
en un tiempo operatorio inicial limitado, con la reparación definitiva de la lesión retrasada hasta después de la reanimación en la unidad de cuidados
intensivos quirúrgicos (SICU, surgical intensive care unit) con restauración fisiológica.56 Los drenajes abdominales, que alguna vez se consideraron
obligatorios para las lesiones parenquimatosas y algunas anastomosis, han desaparecido; las colecciones de fluidos se gestionan mediante técnicas
percutáneas. Las técnicas endovasculares más nuevas, como la colocación de stent en las lesiones arteriales y la angioembolización, son
complementos de rutina. Las lesiones cerebrovasculares cerradas se han reconocido como una fuente importante y prevenible de morbilidad y
mortalidad neurológicas. El uso del empaquetamiento pélvico preperitoneal para las fracturas pélvicas inestables, así como la inmovilización
temprana de las fracturas con fijadores externos, son cambios paradigmáticos en el tratamiento. La reanimación por oclusión de balón endovascular
(REBOA, resuscitative endovascular balloon occlusion) se ha agregado recientemente al arsenal para el tratamiento de la hemorragia por fractura de
pelvis que amenaza la vida (fig. 7–32).57,58 Por último, el establecimiento de protocolos de transfusión masiva equilibra el beneficio de la terapia de
componentes sanguíneos contra el riesgo inmunológico. Los ensayos hemostáticos viscoelásticos (TEG y ROTEM) han demostrado ser superiores a las
pruebas de laboratorio tradicionales y han sido fundamentales para el concepto evolutivo de la hemostasia dirigida hacia el objetivo.59 Estos muchos
cambios conceptuales han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes con lesiones críticas; han sido promovidos y revisados
críticamente por los centros académicos de traumatismos a través de foros como el Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos, la
Asociación Americana de Cirugía de Traumatismos (American Association for the Surgery of Trauma), la Asociación Internacional de Cirugía de
mortalidad neurológicas. El uso del empaquetamiento pélvico preperitoneal para las fracturas pélvicas inestables, así como la inmovilización
temprana de las fracturas con fijadores externos, son cambios paradigmáticos en el tratamiento. La reanimación por oclusión de balón endovascular
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(REBOA, resuscitative endovascular balloon occlusion) se ha agregado recientemente al arsenal para el tratamiento de la hemorragia por fractura de
pelvis que amenaza la vida (fig. 7–32).57,58 Por último, el establecimiento de protocolos de transfusión masiva equilibra el beneficio de la terapia de
componentes sanguíneos contra el riesgo inmunológico. Los ensayos hemostáticos viscoelásticos (TEG y ROTEM) han demostrado ser superiores a las
pruebas de laboratorio tradicionales y han sido fundamentales para el concepto evolutivo de la hemostasia dirigida hacia el objetivo.59 Estos muchos
cambios conceptuales han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes con lesiones críticas; han sido promovidos y revisados
críticamente por los centros académicos de traumatismos a través de foros como el Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos, la
Asociación Americana de Cirugía de Traumatismos (American Association for the Surgery of Trauma), la Asociación Internacional de Cirugía de
Traumatismos y Cuidados Intensivos (International Association of Trauma Surgery and Intensive Care), el Congreso Panamericano de Traumatología
(PanAmerican Trauma Congress), y otras organizaciones quirúrgicas.
Figura 7–32.
A . El balón endovascular de reanimación de la aorta (REBOA) se introduce a través de una vaina arterial de 7Fr en la arteria femoral común mediante
guía ecográfica. B . Para los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica, el balón se coloca en la zona III justo por encima de la
bifurcación aórtica; se utiliza una mezcla de solución salina y contraste para inflar el balón, que se puede visualizar en la radiografía simple de
cabecera.
Transfusiones
Los pacientes lesionados con hemorragia potencialmente mortal desarrollan coagulopatía aguda por traumatismo (ACOT, acute coagulopathy of
trauma).60,61 El mecanismo para la formación inadecuada de coágulos sigue siendo incierto, pero se cree que involucra la activación de la proteína C,
lo que altera el Va y VIIa, la degradación del glucocáliz, que libera sulfato de heparina, activación inmune con las liberaciones de DAMP, ADN, histona,
polifosfato y elastasa de PMN, y activación del complemento. La fibrinólisis es un componente importante de la ACOT; la hiperfibrinólisis y el cierre de
la fibrinólisis se asocian con un aumento de la mortalidad.62 La sangre entera fresca, posiblemente el reemplazo óptimo, no ha estado disponible en
Estados Unidos desde principios de la década de 1980. Más bien se administran sus partes componentes: concentrado de eritrocitos (PRBC, packed
red blood cells), el plasma fresco congelado, las plaquetas y el crioprecipitado. Los desencadenantes específicos de transfusión para los componentes
sanguíneos individuales siguen siendo objeto de debate.63 Aunque las pautas actuales de cuidados críticos indican que la transfusión de PRBC debe
ocurrir una vez que el nivel de hemoglobina del paciente es <7 g/dL,64 en la fase aguda de reanimación se sugiere una hemoglobina de 10 g/dL para
facilitar la hemostasia a través de la marginación de las plaquetas.65 Los umbrales tradicionales para el reemplazo de componentes sanguíneos en el
paciente que presenta una coagulopatía han sido INR >1.5, PTT >1.5 normal, recuento de plaquetas >50 000/μL y fibrinógeno >100 mg/dL. Sin
embargo, estas pautas han sido reemplazadas por los criterios de TEG y ROTEM en muchos centros traumatológicos. Dichas pautas están diseñadas
para limitar la transfusión de componentes sanguíneos inmunológicamente activos y disminuir el riesgo de lesión pulmonar asociada a la transfusión
y falla secundaria de órganos múltiples.66,67
En el paciente con lesión crítica que requiere terapia con grandes cantidades de componentes sanguíneos, se debe seguir un protocolo de transfusión
masiva (fig. 7–33). Este enfoque requiere la administración de varios componentes en una proporción específica durante la transfusión para lograr la
restauración del volumen sanguíneo para revertir el choque y corregir la coagulopatía. Aunque se desconoce la proporción óptima, la evidencia actual
sugiere una proporción presunta de eritrocitos:plasma de 1:2 en pacientes con riesgo de transfusión masiva (10 unidades de PRBC en 6
horas).67,68,69,70,71,72 Debido a que la tipificación completa y la comparación cruzada demoran hasta 45 minutos, los pacientes que requieren
transfusiones de urgencia reciben RBC tipo Onegativos. De manera similar, sin tiempo para la tipificación de la sangre, el plasma AB es el donante
universal, aunque el plasma A parece ser una opción segura. La clasificación de la sangre y, en menor medida, la comparación cruzada, es esencial
para evitar reacciones de transfusión hemolítica intravasculares que ponen en peligro la vida. Los centros de traumatología y sus bancos de sangre
asociados deben tener la capacidad de transfundir enormes cantidades de componentes sanguíneos, ya que no es raro que se transfundan >50
unidades de componentes durante un procedimiento y que el paciente sobreviva. Los protocolos de transfusión masiva, establecidos de forma
preventiva, permiten la coordinación de las actividades de los cirujanos, anestesiólogos y bancos de sangre para facilitar la transfusión de los
masiva (fig. 7–33). Este enfoque requiere la administración de varios componentes en una proporción específica durante la transfusión para lograr la
restauración del volumen sanguíneo para revertir el choque y corregir la coagulopatía. Aunque se desconoce la proporción óptima, la evidencia actual
sugiere una proporción presunta de eritrocitos:plasma de 1:2 en pacientes con riesgo de transfusión masiva (10 unidades de PRBC en 6
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horas).67,68,69,70,71,72 Debido a que la tipificación completa y la comparación cruzada demoran hasta 45 minutos, los pacientes que requieren
transfusiones de urgencia reciben RBC tipo Onegativos. De manera similar, sin tiempo para la tipificación de la sangre, el plasma AB es el donante
universal, aunque el plasma A parece ser una opción segura. La clasificación de la sangre y, en menor medida, la comparación cruzada, es esencial
para evitar reacciones de transfusión hemolítica intravasculares que ponen en peligro la vida. Los centros de traumatología y sus bancos de sangre
asociados deben tener la capacidad de transfundir enormes cantidades de componentes sanguíneos, ya que no es raro que se transfundan >50
unidades de componentes durante un procedimiento y que el paciente sobreviva. Los protocolos de transfusión masiva, establecidos de forma
preventiva, permiten la coordinación de las actividades de los cirujanos, anestesiólogos y bancos de sangre para facilitar la transfusión de los
productos sanguíneos apropiados.
Figura 7–33.
Protocolo de transfusión masiva (MTP) del Centro Médico de Salud de Denver. ACT (activated clotting time) = tiempo de coagulación activado; Cryo
(cryoprecipitate) = crioprecipitado; FFP (fresh frozen plasma) = plasma fresco congelado; MA (maximum amplitude) = amplitud máxima; PRBC =
concentrado de eritrocitos; PTT = tiempo parcial de tromboplastina; SBP = presión arterial sistólica; TEG = tromboelastografía.
La coagulopatía posterior a la lesión debida al choque se ve agravada por la hipotermia central y la acidosis metabólica, denominada ciclo
vicioso hemorrágico,56 que ahora se conoce comúnmente como tríada letal. La fisiopatología es multifactorial e incluye la inhibición de las cascadas
de coagulación activadas por enzimas dependientes de la temperatura, la disfunción plaquetaria, las anomalías endoteliales y la actividad fibrinolítica.
Dicha coagulopatía puede ser insidiosa, por lo que el cirujano debe ser consciente de los signos sutiles, como sangrado excesivo en los bordes
cortados de la piel. Los análisis viscoelásticos en el punto de atención (TEG y ROTEM), que proporcionan una evaluación exhaustiva de la capacidad del
coágulo y la fibrilación, pueden proporcionar información útil en 15 minutos. En contraste, las pruebas de laboratorio tradicionales de la capacidad de
coagulación (es decir, INR, PTT, niveles de fibrinógeno y recuento de plaquetas) requieren al menos 45 minutos. El uso de técnicas de control de daños
para limitar el tiempo de cirugía y proporcionar una restauración fisiológica en la SICU puede salvar vidas (véase “Cirugía de control de daños”).
Medidas profilácticas
Todos los pacientes lesionados que se someten a una operación deben recibir antibióticos antes de la cirugía. El tipo de antibiótico está determinado
por la fuente anticipada de contaminación en el abdomen u otra región a operar; se deben administrar dosis adicionales durante el procedimiento en
función de la pérdida de sangre y la vida media del antibiótico. La terapia antibiótica posoperatoria extendida se administra sólo para fracturas
cortados de la piel. Los análisis viscoelásticos en el punto de atención (TEG y ROTEM), que proporcionan una evaluación exhaustiva de la capacidad del
coágulo y la fibrilación, pueden proporcionar información útil en 15 minutos. En contraste, las pruebas de laboratorio tradicionales de la capacidad de
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coagulación (es decir, INR, PTT, niveles de fibrinógeno y recuento de plaquetas) requieren al menos 45 minutos. El uso de técnicas de control de daños
para limitar el tiempo de cirugía y proporcionar una restauración fisiológica en la SICU puede salvar vidas (véase “Cirugía de control de daños”).
Medidas profilácticas
Todos los pacientes lesionados que se someten a una operación deben recibir antibióticos antes de la cirugía. El tipo de antibiótico está determinado
por la fuente anticipada de contaminación en el abdomen u otra región a operar; se deben administrar dosis adicionales durante el procedimiento en
función de la pérdida de sangre y la vida media del antibiótico. La terapia antibiótica posoperatoria extendida se administra sólo para fracturas
abiertas contaminadas. La profilaxis antitetánica se administra a todos los pacientes de acuerdo con las pautas publicadas.
Los pacientes con traumatismo corren el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso y su morbilidad y mortalidad asociadas. De hecho, el
embolismo pulmonar puede ocurrir mucho más temprano de lo que se creía anteriormente durante la permanencia del paciente en el hospital.73 Los
pacientes con mayor riesgo de tromboembolismo venoso son aquellos con múltiples fracturas de la pelvis y extremidades inferiores, con TBI (lesión
encefálica traumática) o lesión medular y los que requieren ligadura de venas grandes en el abdomen y extremidades inferiores. Los pacientes con
obesidad mórbida y los mayores de 55 años tienen un riesgo adicional. La administración de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low molecular
weight heparin) se inicia tan pronto como se controla el sangrado y exista una patología intracraneal estable. En pacientes de alto riesgo, debe
agregarse terapia antiplaquetaria.74 Se deben considerar los filtros removibles de la vena cava inferior si hay contraindicaciones prolongadas para la
administración de LMWH. Además, las medias de compresión pulsátil (también denominadas dispositivos de compresión secuencial) se usan de
manera rutinaria, a menos que exista una fractura en la extremidad inferior o una lesión vascular.
Una última medida profiláctica que generalmente no se considera es la protección térmica. El choque hemorrágico perjudica la ejecución y la actividad
metabólica en todo el cuerpo, con la consiguiente disminución de la producción de calor y la temperatura corporal. Retirar la ropa del paciente causa
un segundo ataque térmico, y la infusión de PRBC fríos o cristaloides a temperatura ambiente exacerba el problema. Como resultado, los pacientes
lesionados pueden volverse hipotérmicos, con temperaturas inferiores a 34 °C (93.2 °F) al llegar al OR. La hipotermia agrava la coagulopatía y provoca
irritabilidad del miocardio. Por tanto, la prevención debe comenzar en el ED manteniendo una temperatura ambiente agradable, cubriendo a los
pacientes con mantas tibias y administrando líquidos intravenosos y productos sanguíneos calentados. Además, en el OR se establece un calentador
Bair Hugger® (la parte superior del cuerpo o la parte inferior de la manta) y la inhalación con calefacción a través del circuito de ventilación. Para casos
de hipotermia grave (temperatura <30 °C [86 °F]), se debe considerar el recalentamiento arteriovenoso.
Enfoques quirúrgicos y exposición
Exposición cervical
La exposición quirúrgica para las estructuras de la línea media del cuello (p. ej., tráquea, tiroides, vainas carotídeas bilaterales) se obtiene a través de
una incisión en el cuello; esto se realiza típicamente con dos dedos de ancho por encima de la muesca esternal, pero puede variar según el nivel de
lesión prevista. Después de la elevación del colgajo subplatismal, los músculos de la banda se dividen en la línea media para acceder al compartimento
central del cuello. Se accede a estructuras más superiores y laterales extendiendo la incisión del cuello hacia arriba a lo largo del músculo
esternocleidomastoideo; esto puede hacerse bilateralmente de ser necesario. Para las lesiones unilaterales, la exploración del cuello se realiza a
través de una incisión que se extiende desde el mastoideo hasta la clavícula, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (fig. 7–
34). La vaina carotídea, que contiene la arteria carótida, la vena yugular y el nervio vago, se abre ampliamente para examinar estas estructuras. La vena
facial, que marca la bifurcación de la carótida, por lo general se liga para lograr la exposición de la arteria carótida interna y la siguiente estructura que
se observa es el nervio hipogloso.
Figura 7–34.
A . La exploración unilateral del cuello se realiza a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; la
exposición de la arteria carótida requiere una división temprana de la vena facial. B . La arteria carótida interna distal se expone al dividir el ansa
cervical, lo que permite la movilización del nervio hipogloso. C . La exposición adicional es facilitada por la resección del vientre posterior del músculo
digástrico.
A . La exploración unilateral del cuello se realiza a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; la
exposición de la arteria carótida requiere una división temprana de la vena facial. B . La arteria carótida interna distal se expone al dividir el ansa
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cervical, lo que permite la movilización del nervio hipogloso. C . La exposición adicional es facilitada por la resección del vientre posterior del músculo
digástrico.
La exposición de la arteria carótida distal en la zona III es difícil (véase fig. 7–34). El primer paso es la división del ansa cervical para facilitar la
movilización del nervio hipogloso. A continuación, se transecta la porción posterior del músculo digástrico, que recubre la carótida interna. Los
nervios glosofaríngeo y vago también se movilizan y retraen según sea necesario. Si es accesible, se eliminan el proceso estiloides y los músculos
unidos. En situaciones desesperadas, el desplazamiento anterior de la mandíbula (subluxación) puede ser útil, o puede dividirse la rama vertical de la
mandíbula. Sin embargo, esta última maniobra a menudo implica la resección de la glándula parótida, y el nervio facial corre riesgo de sufrir una
lesión.
Incisiones torácicas
Una toracotomía anterolateral, con el paciente en posición supina, es la incisión más versátil para la exploración torácica de urgencia. La ubicación de
la incisión se encuentra en el quinto espacio intermedio, en la línea inframamaria (fig. 7–35). Si se necesita acceso a ambas cavidades pleurales, la
incisión original se puede extender a través del esternón con un cuchillo Lebsche, en una toracotomía de “concha” (fig. 7–36). Si el esternón se divide,
las arterias mamarias internas deben ligarse para evitar la pérdida de sangre. El corazón, los pulmones, la aorta descendente, el hilio pulmonar y el
esófago son accesibles con este procedimiento. Para el control de los vasos gruesos, la porción superior del esternón se puede dividir verticalmente,
considerando la extensión de la incisión en el cuello. Un método recomendado para acceder a la arteria subclavia proximal izquierda es a través de
una cuarta toracotomía anterolateral interespacial, extensión del esternón superior e incisión supraclavicular izquierda (toracotomía de la “puerta
trampa”). Aunque el procedimiento de la puerta trampa es apropiado después de la toracotomía de reanimación, se puede acceder más fácilmente a
la arteria subclavia proximal izquierda a través de una esternotomía con una extensión supraclavicular. Si la arteria subclavia izquierda se lesiona
fuera de la salida torácica, se puede obtener el control vascular a través de la esternotomía y la reparación definitiva a través de la incisión
supraclavicular. La esternotomía media de urgencia es óptima para las heridas de puñaladas anteriores en el corazón. Por lo general, estos pacientes
tienen taponamiento pericárdico y pueden someterse a un drenaje pericárdico antes de que se realice una esternotomía media semiurgente. Sin
embargo, los pacientes en extremis deben someterse a toracotomía anterolateral.
Figura 7–35.
Las opciones para la exposición torácica incluyen la incisión más versátil, la toracotomía anterolateral (1), así como una esternotomía media (2) y una
toracotomía de “trampilla” (3). Cualquier incisión torácica puede extenderse a una incisión supraclavicular o del cuello anterior para una exposición
más amplia.
embargo, los pacientes en extremis deben someterse a toracotomía anterolateral.
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Figura 7–35.
Las opciones para la exposición torácica incluyen la incisión más versátil, la toracotomía anterolateral (1), así como una esternotomía media (2) y una
toracotomía de “trampilla” (3). Cualquier incisión torácica puede extenderse a una incisión supraclavicular o del cuello anterior para una exposición
más amplia.
Figura 7–36.
A . Una toracotomía bilateral (en concha) proporciona exposición a cavidades torácicas. B . La transección esternal requiere la ligadura individual de
las arterias mamarias internas proximal y distal en la superficie inferior del esternón.
Figura 7–36.
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A . Una toracotomía bilateral (en concha) proporciona exposición a cavidades torácicas. B . La transección esternal requiere la ligadura individual de
las arterias mamarias internas proximal y distal en la superficie inferior del esternón.
La esternotomía media con extensión cervical se utiliza para la exposición rápida en pacientes con supuestas lesiones de la arteria carótida proximal,
innominada o proximal. Se debe tener cuidado para evitar lesiones a los nervios frénicos y vagos que pasan por la arteria subclavia y al nervio laríngeo
recurrente que pasa posteriormente. Las toracotomías posterolaterales se utilizan para la exposición de lesiones en la tráquea o los bronquios del
tallo principal cerca de la carina o el esófago superior (toracotomía posterolateral derecha) y desgarros de la aorta torácica descendente o esófago
inferior (toracotomía posterolateral izquierda).
Exploración abdominal de urgencia
La exploración abdominal en adultos se realiza mediante una incisión en la línea media debido a su versatilidad. Para niños menores de 6 años, una
incisión transversal puede ser ventajosa. La incisión se hace más rápidamente con un escalpelo que con una unidad electroquirúrgica; se debe ignorar
la hemorragia incisional de la pared abdominal hasta que se controlen las fuentes de hemorragia intraabdominales. La sangre líquida y coagulada se
evacua con múltiples almohadillas de laparotomía para identificar la(s) fuente(s) principal(es) de sangrado activo. Después de un traumatismo
cerrado, el bazo y el hígado deben palparse primero y empacarse si se fracturan, y el mesenterio infracólico debe ser inspeccionado para detectar
lesiones vasculares en la zona I. En contraste, luego de una herida penetrante, la búsqueda de sangrado debe seguir la trayectoria del dispositivo de
penetración. Si el paciente tiene una SBP <70 mm Hg cuando se abre el abdomen, debe colocarse una presión digital o una pinza en la aorta en el hiato
diafragmático. Después de localizar la fuente de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o el relleno de almohadilla de
laparotomía (lesión de órgano sólido) para controlar el sangrado (fig. 7–37). Si el hígado es la fuente de hemorragia en un paciente
La exploración abdominal en adultos se realiza mediante una incisión en la línea media debido a su versatilidad. Para niños menores de 6 años, una
incisión transversal puede ser ventajosa. La incisión se hace más rápidamente con un escalpelo que con una unidad electroquirúrgica; se debe ignorar
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la hemorragia incisional de la pared abdominal hasta que se controlen las fuentes de hemorragia intraabdominales. La sangre líquida y coagulada se
evacua con múltiples almohadillas de laparotomía para identificar la(s) fuente(s) principal(es) de sangrado activo. Después de un traumatismo
cerrado, el bazo y el hígado deben palparse primero y empacarse si se fracturan, y el mesenterio infracólico debe ser inspeccionado para detectar
lesiones vasculares en la zona I. En contraste, luego de una herida penetrante, la búsqueda de sangrado debe seguir la trayectoria del dispositivo de
penetración. Si el paciente tiene una SBP <70 mm Hg cuando se abre el abdomen, debe colocarse una presión digital o una pinza en la aorta en el hiato
diafragmático. Después de localizar la fuente de la hemorragia, se utiliza la oclusión digital directa (lesión vascular) o el relleno de almohadilla de
laparotomía (lesión de órgano sólido) para controlar el sangrado (fig. 7–37). Si el hígado es la fuente de hemorragia en un paciente
hemodinámicamente inestable, el control adicional del sangrado se logra sujetando el pedículo hepático con una pinza vascular o un torniquete de
Rummel (denominado maniobra de Pringle) (fig. 7–38). De igual modo, para el sangrado hiliar puede que sea necesario sujetar el hilio esplénico.
Cuando se moviliza el bazo, debe girarse medialmente de forma suave para exponer el peritoneo lateral; se practica una incisión a este peritoneo y la
aponeurosis intraabdominal, lo que permite la disección roma del bazo y el páncreas como un compuesto desde el retroperitoneo anterior a la fascia
de Gerota (fig. 7–39).
Figura 7–37.
Una vista sagital de los paquetes colocados para controlar la hemorragia hepática. LAP (laparotomy) = laparotomía.
Figura 7–38.
La maniobra de Pringle, realizada con una pinza vascular, ocluye el pedículo hepático que contiene la vena porta, la arteria hepática y el conducto
colédoco.
Figura 7–38.
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La maniobra de Pringle, realizada con una pinza vascular, ocluye el pedículo hepático que contiene la vena porta, la arteria hepática y el conducto
colédoco.
Figura 7–39.
Para movilizar el bazo, se realiza una incisión en la fascia endoabdominal de 1 cm lateral repliegue peritoneal sobre el bazo A. Mientras el bazo se gira
medialmente de forma suave, se desarrolla un plano entre el páncreas y el riñón izquierdo B. Con la movilización completa, el bazo puede alcanzar el
nivel de la incisión abdominal.
La exposición rápida de la vasculatura intraabdominal puede resultar desafiante ante una hemorragia desangrante. El control proximal de la aorta se
obtiene en el hiato diafragmático; si la lesión aórtica es supracelíaca, puede ser necesario realizar una transección de la parte izquierda del diafragma
o extender la laparotomía mediante una toracotomía izquierda. Una alternativa para un hematoma contenido es la colocación de una REBOA
transfemoral en la zona I. Lo primero que hay que decidir es si el paciente tiene una lesión vascular supracólica o infracólica. Las lesiones supracólicas
(aorta, eje celíaco, arteria mesentérica superior proximal [SMA, superior mesenteric artery] y arterias renales izquierdas) se abordan mejor a través de
una rotación visceral medial izquierda (fig. 7–40). Esto se realiza mediante la incisión de la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) que
comienza en el colon descendente distal y extendiendo la incisión a lo largo de la flexión esplénica del colon, alrededor de la cara posterior del bazo y
detrás del fondo gástrico, que termina en el esófago. El colon izquierdo, el bazo, el páncreas y el estómago se rotan hacia la línea media. Los autores
prefieren dejar el riñón in situ cuando movilizan las vísceras porque esto exagera la separación de los vasos renales de la SMA. El enfoque operativo
para las lesiones de SMA se basa en el nivel de lesión. Las lesiones de SMA en la zona I de Fullen, ubicadas en la parte posterior del páncreas, se
exponen mejor mediante una rotación visceral medial izquierda. En cambio, las lesiones SMA de la zona II de Fullen, que se extienden desde el borde
obtiene en el hiato diafragmático; si la lesión aórtica es supracelíaca, puede ser necesario realizar una transección de la parte izquierda del diafragma
o extender la laparotomía mediante una toracotomía izquierda. Una alternativa para un hematoma contenido es la colocación de una REBOA
transfemoral en la zona I. Lo primero que hay que decidir es si el paciente tiene una lesión vascular supracólica o infracólica. Las lesiones supracólicas
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(aorta, eje celíaco, arteria mesentérica superior proximal [SMA, superior mesenteric artery] y arterias renales izquierdas) se abordan mejor a través de
una rotación visceral medial izquierda (fig. 7–40). Esto se realiza mediante la incisión de la reflexión peritoneal lateral (línea blanca de Toldt) que
comienza en el colon descendente distal y extendiendo la incisión a lo largo de la flexión esplénica del colon, alrededor de la cara posterior del bazo y
detrás del fondo gástrico, que termina en el esófago. El colon izquierdo, el bazo, el páncreas y el estómago se rotan hacia la línea media. Los autores
prefieren dejar el riñón in situ cuando movilizan las vísceras porque esto exagera la separación de los vasos renales de la SMA. El enfoque operativo
para las lesiones de SMA se basa en el nivel de lesión. Las lesiones de SMA en la zona I de Fullen, ubicadas en la parte posterior del páncreas, se
exponen mejor mediante una rotación visceral medial izquierda. En cambio, las lesiones SMA de la zona II de Fullen, que se extienden desde el borde
pancreático hasta la rama del cólico medio, se abordan a través del saco menor a lo largo del borde inferior del páncreas en la base del mesocolon
transverso; el cuerpo pancreático se puede dividir para obtener acceso vascular proximal. Las lesiones de la SMA más distales, zonas III y IV de Fullen,
se abordan directamente dentro del mesenterio. La lesión venosa detrás del páncreas, desde la unión de las venas mesentéricas, esplénicas y porta
superiores, se accede dividiendo el cuello del páncreas. Las lesiones de la vena cava inferior se abordan mediante una rotación visceral medial
derecha (fig. 7–41). El control proximal se obtiene justo por encima de la bifurcación ilíaca con presión directa a través de una esponja; la lesión se
identifica por disección cefálica a lo largo de la superficie anterior de la vena cava inferior. Se puede usar una pinza Satinsky para controlar las heridas
de la cava anterior.
Figura 7–40.
Se utiliza una rotación visceral medial izquierda para exponer la aorta abdominal.
Figura 7–41.

Se utiliza una rotación visceral medial derecha para exponer la vena cava infrahepática.
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Figura 7–41.
Se utiliza una rotación visceral medial derecha para exponer la vena cava infrahepática.
Las lesiones de los vasos ilíacos plantean un problema único para el control vascular de urgencia debido a la cantidad de vasos, su proximidad y la
circulación cruzada. El control proximal en la aorta infrarrenal detiene el sangrado arterial y evita la isquemia esplácnica y renal; sin embargo, las
lesiones venosas no se controlan con pinzamiento aórtico. El taponamiento con presión digital o con una almohadilla de laparotomía plegada que se
mantiene directamente sobre el sitio de sangrado generalmente establece una hemostasia suficiente para prevenir la exudación. Si la hemostasia no
es adecuada para exponer el vaso proximal y distal a la lesión, los palitos de esponja pueden colocarse estratégicamente a ambos lados de la lesión y
ajustarse con cuidado para mejorar la hemostasia. Alternativamente, puede requerirse un aislamiento vascular pélvico completo (fig. 7–42) para
controlar la hemorragia y lograr una visualización adecuada de las lesiones. La arteria ilíaca común derecha oculta la bifurcación de la vena cava y la
vena ilíaca derecha; la arteria ilíaca puede requerir división para exponer lesiones venosas en esta área (fig. 7–43). Sin embargo, la arteria debe
repararse después del tratamiento de la lesión venosa debido a la isquemia que amenaza las extremidades.
Figura 7–42.
Aislamiento vascular pélvico. A . Inicialmente, las pinzas se colocan en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos externos bilaterales. B . Con la

disección continua, las pinzas se pueden mover progresivamente acercándolas a la lesión vascular para limitar la isquemia injustificada.
Figura 7–42.
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Aislamiento vascular pélvico. A . Inicialmente, las pinzas se colocan en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos externos bilaterales. B . Con la
disección continua, las pinzas se pueden mover progresivamente acercándolas a la lesión vascular para limitar la isquemia injustificada.
Figura 7–43.
La arteria ilíaca común derecha se puede dividir para exponer la bifurcación de la vena cava inferior y la vena ilíaca común derecha.
Una vez que se controla la hemorragia manifiesta, las fuentes de contaminación entérica se identifican corriendo en serie a lo largo del intestino
delgado y grueso, observando todas las superficies. Es preciso descubrir los hematomas asociados para descartar una lesión intestinal adyacente. Los
aspectos anteriores y posteriores del estómago deben inspeccionarse, lo que requiere abrir el saco inferior para una visualización completa. Las
lesiones duodenales deben evaluarse con una amplia maniobra de Kocher. Durante la exploración del saco menor, se realiza la visualización y
palpación del páncreas para excluir lesiones. La palpación de la superficie anterior no es suficiente porque la fascia invertida puede enmascarar una
lesión pancreática; la movilización, incluida la evaluación del aspecto posterior, es crítica. Una vez identificadas las lesiones, el uso de técnicas de
control de daños o la reparación primaria de las lesiones se basa en el estado fisiológico intraoperatorio del paciente (consúltense “Cirugía de control
de daños” y “Tratamiento de lesiones específicas”). En un paciente con traumatismo multisistémico, se debe considerar el acceso enteral a través de
un tubo de gastrostomía o yeyunostomía. Si se indica el cierre abdominal después de tratar las lesiones del paciente, se irriga el abdomen con
solución salina tibia y se cierra la fascia de la línea media con una sutura absorbible y pesada. La piel se cierra de forma selectiva según la cantidad de
contaminación intraabdominal.
Técnicas de reparación vascular
lesiones duodenales deben evaluarse con una amplia maniobra de Kocher. Durante la exploración del saco menor, se realiza la visualización y
palpación del páncreas para excluir lesiones. La palpación de la superficie anterior no es suficiente porque la fascia invertida puede enmascarar una
lesión pancreática; la movilización, incluida la evaluación del aspecto posterior, es crítica. Una vez identificadas las lesiones, el uso de técnicas de
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control de daños o la reparación primaria de las lesiones se basa en el estado fisiológico intraoperatorio del paciente (consúltense “Cirugía de control
de daños” y “Tratamiento de lesiones específicas”). En un paciente con traumatismo multisistémico, se debe considerar el acceso enteral a través de
un tubo de gastrostomía o yeyunostomía. Si se indica el cierre abdominal después de tratar las lesiones del paciente, se irriga el abdomen con
solución salina tibia y se cierra la fascia de la línea media con una sutura absorbible y pesada. La piel se cierra de forma selectiva según la cantidad de
contaminación intraabdominal.
Técnicas de reparación vascular
El control inicial de las lesiones vasculares se realiza digitalmente aplicando suficiente presión directa para detener la hemorragia. La disección aguda
se utiliza para definir la lesión y movilizar la longitud suficiente para el control proximal y distal. La tromboembolectomía de Fogarty debe realizarse
por vía proximal y distal para optimizar el flujo sanguíneo colateral. Luego se inyecta solución salina heparinizada (50 unidades/mL) en los extremos
proximal y distal del vaso lesionado para evitar la formación de pequeños coágulos en la íntima y los medios expuestos. Los bordes irregulares del
sitio de la lesión deben desbridarse utilizando una disección aguda. Las derivaciones intravasculares se utilizan cuando hay múltiples lesiones que
amenazan la vida o se anticipa que la lesión arterial requerirá la reconstrucción de la interposición de la vena safena.
Las opciones para el tratamiento de las lesiones vasculares se enumeran en el cuadro 7–9. La reparación arterial siempre debe hacerse para las
arterias aorta, carótida, innominada, braquial, mesentérica superior, hepática adecuada, renal, ilíaca, femoral y poplítea. Las arterias mencionadas
que suelen tolerar la ligadura incluyen la arteria hepática derecha o izquierda y la arteria celíaca. En las extremidades inferiores, se debe salvar al
menos una arteria con escurrimiento distal. Las lesiones arteriales que pueden tratarse de manera no operatoria incluyen seudoaneurismas
pequeños, disecciones de la íntima, colgajos de la íntima pequeña y pequeñas fístulas arteriovenosas en las extremidades. Las imágenes de
seguimiento se realizan de 1 a 2 semanas después de la lesión para confirmar la cicatrización. La reparación venosa debe realizarse para las lesiones
de la vena cava superior, la vena cava inferior proximal a las venas renales y la vena porta, aunque la vena porta puede estar ligada en casos extremos.
La SMV debe repararse de manera óptima, pero más de 80% de los pacientes sobrevivirá después de la ligadura. Asimismo, la vena renal izquierda
generalmente puede ligarse adyacente a la IVC debido a la descompresión colateral.
Cuadro 7–9
Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares
Observación
Ligadura
Reparación lateral con sutura
Anastomosis terminoterminal primaria
Injertos de interposición
Vena autógena
Injerto de politetrafluoroetileno
Injerto de dacrón
Transposiciones
Derivación extraanatómica
Endovascular
Stents
Embolización
El tipo de reparación quirúrgica para una lesión vascular se basa en la extensión y la ubicación de la lesión. Se prefiere la reparación de sutura lateral
para las lesiones arteriales con pérdida mínima de tejido. La anastomosis primaria de extremo a extremo se realiza si el vaso puede repararse sin
tensión. Los defectos arteriales de 1 a 2 cm a menudo se pueden salvar movilizando los extremos cortados del vaso después de ligar las ramas
pequeñas. Sin embargo, la aorta, la arteria subclavia, la arteria braquial y la arteria poplítea son difíciles de movilizar para obtener una longitud
adicional. Para evitar la estenosis posoperatoria, particularmente en arterias más pequeñas, se debe usar biselado o espatulación para que la
anastomosis completa tenga un diámetro un poco más grande que la arteria nativa (fig. 7–44).
Figura 7–44.
Las arterias pequeñas reparadas con una anastomosis de extremo a extremo son propensas a la estenosis. Agrandar la anastomosis biselando los
extremos cortados del vaso lesionado puede minimizar este problema. Un hemostato curvo es un complemento útil para crear la curva.
adicional. Para evitar la estenosis posoperatoria, particularmente en arterias más pequeñas, se debe usar biselado o espatulación para que la
anastomosis completa tenga un diámetro un poco más grande que la arteria nativa (fig. 7–44).
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Figura 7–44.
Las arterias pequeñas reparadas con una anastomosis de extremo a extremo son propensas a la estenosis. Agrandar la anastomosis biselando los
extremos cortados del vaso lesionado puede minimizar este problema. Un hemostato curvo es un complemento útil para crear la curva.
Los autores hacen énfasis en la técnica de paracaídas para asegurar la colocación precisa de la línea de sutura posterior (fig. 7–45). Si se utiliza esta
técnica, debe mantenerse la tracción en ambos extremos de la sutura, o de otra manera puede ocurrir una fuga en el aspecto posterior de la línea de
sutura.
Figura 7–45.
La técnica de paracaídas es útil para la colocación precisa de las suturas posteriores de una anastomosis cuando el extremo artificial está fijo y es
necesario un injerto de interposición. La tracción debe mantenerse en ambos extremos de la sutura para evitar el aflojamiento y la fuga de sangre. Se
deben colocar seis puntos antes de tirar el injerto hacia la arteria.
Los injertos de interposición se utilizan cuando no se puede lograr la anastomosis de extremo a extremo sin tensión a pesar de la movilización. Para
Figura 7–45.
La técnica de paracaídas es útil para la colocación precisa de las suturas posteriores de una anastomosis cuando el extremo artificial está fijo y es
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necesario un injerto de interposición. La tracción debe mantenerse en ambos extremos de la sutura para evitar el aflojamiento y la fuga de sangre. Se
deben colocar seis puntos antes de tirar el injerto hacia la arteria.
Los injertos de interposición se utilizan cuando no se puede lograr la anastomosis de extremo a extremo sin tensión a pesar de la movilización. Para
los vasos <6 mm de diámetro (p. ej., arterias carótida interna, braquial, femoral superficial y poplítea), debe usarse la vena safena mayor autógena
(GSV, greater saphenous vein) de la ingle contralateral porque los injertos de politetrafluoroetileno (PTFE, polytetrafluoroethylene) <6 mm tienen una
tasa de trombosis prohibitiva. Cuando no se dispone de GSV, las opciones autólogas incluyen las venas cefálica y basílica. Las arterias más grandes (p.
ej., subclavia, innominada, aorta, ilíaca común) están puenteadas mediante injertos de PTFE. Se prefiere el PTFE sobre Dacron debido a la disminución
del riesgo de infección reportada.75 Las lesiones arteriales aórticas o ilíacas pueden complicarse por la contaminación entérica de las lesiones del
colon o del intestino delgado. Existe una renuencia natural a colocar injertos artificiales en tales circunstancias, pero las infecciones por injerto son
poco frecuentes, y el tiempo requerido para realizar una derivación axilofemoral es excesivo. Por tanto, después que la hemorragia es controlada, se
contiene la contaminación intestinal y se irriga el abdomen antes de colocar los injertos de PTFE.76 Después de la colocación del injerto, se cubre con
peritoneo u omento antes del tratamiento definitivo de las lesiones entéricas.
Los procedimientos de transposición se pueden usar cuando una arteria tiene una bifurcación y un vaso se puede ligar de manera segura. Las lesiones
de la carótida interna proximal pueden tratarse movilizando la carótida externa adyacente, dividiéndola distal a la lesión interna, y realizando una
anastomosis de extremo a extremo entre esta y la carótida interna distal (fig. 7–46).
Figura 7–46.
La transposición carotídea es un método eficaz para tratar las lesiones de la arteria carótida interna proximal.
anastomosis de extremo a extremo entre esta y la carótida interna distal (fig. 7–46).
Figura 7–46.
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La transposición carotídea es un método eficaz para tratar las lesiones de la arteria carótida interna proximal.
El muñón proximal de la carótida interna se sobrecose, teniendo cuidado de evitar un bolsillo ciego donde se pueda formar un coágulo. Las lesiones
de las arterias ilíacas comunes y externas se pueden manejar de manera similar (fig. 7–47), mientras se mantiene el flujo en al menos una arteria ilíaca
interna.
Figura 7–47.
Los procedimientos de transposición se pueden utilizar para las lesiones de la arteria ilíaca para eliminar el dilema de colocar un injerto de
politetrafluoroetileno de interposición en presencia de contaminación entérica. A . Arteria ilíaca común derecha transpuesta a arteria ilíaca común
izquierda. B . Arteria ilíaca interna izquierda transpuesta a la arteria ilíaca común derecha distal. C . Arteria ilíaca interna derecha transpuesta a la
arteria ilíaca externa derecha.
Los procedimientos de transposición se pueden utilizar para las lesiones de la arteria ilíaca para eliminar el dilema de colocar un injerto de
politetrafluoroetileno de interposición en presencia de contaminación entérica. A . Arteria ilíaca común derecha transpuesta a arteria ilíaca común
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izquierda. B . Arteria ilíaca interna izquierda transpuesta a la arteria ilíaca común derecha distal. C . Arteria ilíaca interna derecha transpuesta a la
arteria ilíaca externa derecha.
Las lesiones venosas deben repararse cuando sea técnicamente factible. Las lesiones pequeñas sin pérdida de tejido pueden tratarse con reparación
de sutura lateral. Las reparaciones más complejas con injertos de interposición pueden sufrir trombosis, pero esto suele ocurrir gradualmente
durante 1 a 2 semanas. Durante este tiempo se desarrolla una circulación colateral adecuada, que es suficiente para evitar la hipertensión venosa
aguda. Por tanto, es razonable usar PTFE anillado para el injerto de interposición venosa y aceptar una trombosis gradual, pero eventual, mientras se
deja tiempo para que se desarrolle la circulación colateral. Este tipo de abordaje es razonable para las lesiones venosas de la vena cava superior, vena
cava suprarrenal, SMV y vena poplítea, ya que la ligadura de estas se asocia con una morbilidad significativa. En el resto de las lesiones venosas, se
puede ligar la vena. En tales pacientes, las complicaciones hipertensivas venosas crónicas en las extremidades inferiores a menudo se pueden evitar
mediante a) el uso temporal de vendajes elásticos (envoltorios de Ace) aplicados desde los dedos de los pies hasta las caderas al final del
procedimiento, y b) la elevación sensata de las extremidades inferiores. Estas medidas deben mantenerse por 1 semana; si el paciente no tiene edema
periférico con ambulación, ya no se requieren estas maniobras.
Cirugía de control de daños
El reconocimiento del ciclo vicioso sangriento y la introducción de la cirugía de control de daños (DCS, damage control surgery) han mejorado la
supervivencia de los pacientes con lesiones críticas. Conceptualmente, el ciclo vicioso sangriento, descrito por primera vez en 1981, es la combinación
letal de coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica (fig. 7–48).56 A pesar del uso de mantas calientes y de calentadores de sangre se puede
producir hipotermia por evaporación y pérdida de calor conductiva y disminución de la producción de calor. La acidosis metabólica del choque se ve
agravada por el pinzamiento aórtico, la administración de vasopresores, las transfusiones masivas de eritrocitos y el deterioro del rendimiento del
miocardio. La ACOT, descrita anteriormente, está compuesta por hemodilución, hipotermia y acidosis. Una vez que comienza el ciclo, cada
componente magnifica al otro, lo que conduce a una espiral descendente y, en última instancia, a una arritmia fatal. El propósito de la DCS es limitar el
tiempo operatorio para que el paciente pueda ser devuelto a la SICU para su restablecimiento fisiológico y, por tanto, se rompa el ciclo. Las
indicaciones para limitar la operación inicial e instituir las técnicas de DCS incluyen una combinación de hipotermia resistente (temperatura <35 °C),
acidosis profunda (pH arterial <7.2, déficit basal >15 mM/L) y coagulopatía resistente.56,77 La decisión de abreviar una laparotomía traumática se hace
intraquirúrgicamente a medida que el curso clínico del paciente se vuelve más claro y se dispone de los valores del examen de laboratorio.
Figura 7–48.
El ciclo vicioso sangriento. FFP = plasma fresco congelado; RBC = eritrocito.
intraquirúrgicamente a medida que el curso clínico del paciente se vuelve más claro y se dispone de los valores del examen de laboratorio.
Figura 7–48.
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El ciclo vicioso sangriento. FFP = plasma fresco congelado; RBC = eritrocito.
El objetivo de la DCS es controlar el sangrado quirúrgico y limitar el derrame GI. Las técnicas operativas utilizadas son medidas temporales, con la
reparación definitiva de las lesiones demoradas hasta que el paciente está fisiológicamente repleto. El control de la hemorragia quirúrgica mientras se
previene la isquemia es de suma importancia durante la DCS. Las lesiones aórticas deben repararse con un injerto de PTFE de interposición. Aunque
las lesiones de la arteria celíaca pueden estar ligadas, la SMA debe mantener el flujo y se recomienda la inserción temprana de una derivación
intravascular. De igual modo, la perfusión del sistema ilíaco y los vasos infrainguinales se puede restaurar con una derivación vascular, con la
colocación de injerto de interposición retrasada. La reconstrucción arterial después de la colocación de la derivación debe realizarse de manera
óptima dentro de las 6 horas.78 Las lesiones venosas se tratan preferentemente con ligadura en situaciones de control de daños, a excepción de la
vena cava inferior suprarrenal y la vena poplítea. Para lesiones extensas de órganos sólidos en el bazo o en un riñón, se indica la escisión en lugar de
un intento de reparación quirúrgica. Para las lesiones hepáticas, el empaque perihepático del hígado generalmente tapona el sangrado (véase fig. 7–
37). Las heridas de bala en el translobar del hígado se controlan mejor con taponamiento con catéter con balón, mientras que las lesiones profundas
se pueden controlar con el inflado del catéter de Foley en la zona de la lesión (fig. 7–49). Existen varias opciones para las lesiones torácicas que
requieren DCS. Para el sangrado de las lesiones pulmonares periféricas, se realiza la resección en cuña con una grapadora. En las lesiones
penetrantes, se utiliza la tractotomía pulmonar para dividir el parénquima (fig. 7–50); los vasos individuales y los bronquios se ligan luego utilizando
una sutura de polidioxanona 3–0 (PDS, polydioxanone suture), y la pista se deja abierta. Los pacientes que sufren lesiones más proximales pueden
requerir una resección pulmonar formal, pero la neumonectomía no se tolera mucho. Un trabajo experimental reciente sugiere que el óxido nítrico
(NO, nitric oxide) inhalado reduce la insuficiencia cardiaca derecha después de una neumonectomía.79 Las lesiones cardiacas pueden controlarse
temporalmente usando una sutura de polipropileno no absorbible 3–0 en funcionamiento o grapas en la piel. Se debe realizar una reparación
completa del ventrículo derecho relativamente delgado.
Figura 7–49.
A . Se hace un balón intrahepático para taponar la hemorragia causada por lesiones transhepáticas penetrantes colocando un catéter de goma roja
dentro de un drenaje Penrose de 1 pulgada, con ambos extremos del drenaje Penrose ligados. B . Una vez colocado dentro del tracto lesionado, el
balón se infla con solución salina hasta que la hemorragia se detiene. C . Se puede usar un catéter de Foley con un balón de 30 mL para detener la
hemorragia causada por laceraciones profundas en el hígado.
A . Se hace un balón intrahepático para taponar la hemorragia causada por lesiones transhepáticas penetrantes colocando un catéter de goma roja
dentro de un drenaje Penrose de 1 pulgada, con ambos extremos del drenaje Penrose ligados. B . Una vez colocado dentro del tracto lesionado, el
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balón se infla con solución salina hasta que la hemorragia se detiene. C . Se puede usar un catéter de Foley con un balón de 30 mL para detener la
hemorragia causada por laceraciones profundas en el hígado.
Figura 7–50.
La tractotomía pulmonar divide el parénquima pulmonar mediante una grapadora para anastomosis gastrointestinal (GIA). La vía abierta permite el
acceso directo a los vasos lesionados o bronquios para la ligadura individual.
El segundo componente clave de la DCS es limitar la contaminación entérica. Las lesiones GI pequeñas (estómago, duodeno, intestino delgado y
colon) pueden controlarse usando una puntada rápida de 3–0 PDS. La transección completa del daño intestinal o segmentario se controla mediante
una grapadora GIA, a menudo con resección del segmento lesionado. Alternativamente, los extremos abiertos del intestino se pueden ligar utilizando
cintas umbilicales para limitar el derrame. Las lesiones pancreáticas, sin importar la ubicación, se empacan y se pospone la evaluación de la integridad
del conducto. Las lesiones urológicas pueden requerir desviación del catéter. Antes de que el paciente regrese a la SICU, se debe cerrar
temporalmente el abdomen. El cierre temporal del abdomen se realiza utilizando un paño de incisión quirúrgico antimicrobiano (Ioban, 3M Health
Care, St Paul, MN) (fig. 7–51). En esta técnica, el intestino se cubre con un paño estéril subfascial fenestrado (45 × 60 cm SteriDrape 3M Health Care), y
se colocan dos drenajes JacksonPratt a lo largo de los bordes fasciales; luego se cubre con un paño Ioban, que permite la succión cerrada para
controlar el egreso del líquido ascítico asociado con la reperfusión, a la vez que proporciona un espacio adecuado para la expansión intestinal para
prevenir el síndrome compartimental abdominal. Durante la etapa inicial de DCS, el paño estéril subfascial no se cubre con una toalla azul, de forma
tal que es posible evaluar el estado del control del intestino y la hemorragia. Se debe considerar el uso de reanimación peritoneal directa después de
la DCS; los drenajes Blake redondos de 18 Fr pueden colocarse intraoperatoriamente para realizar la instilación de la solución de dializado.80 Se
planifica el regreso al quirófano dentro de las 24 horas una vez que el paciente mejora clínicamente, como lo demuestra la normotermia, la
normalización de los resultados de las pruebas de coagulación y la corrección de la acidosis.
Figura 7–51.
El cierre temporal del abdomen implica cubrir el intestino con un paño estéril subfascial fenestral de 45 × 60 cm A, colocar drenajes de JacksonPratt a
lo largo del borde fascial B y luego ocluirse con un paño de Ioban C, D.
planifica el regreso al quirófano dentro de las 24 horas una vez que el paciente mejora clínicamente, como lo demuestra la normotermia, la
normalización de los resultados de las pruebas de coagulación y la corrección de la acidosis.
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Figura 7–51.
El cierre temporal del abdomen implica cubrir el intestino con un paño estéril subfascial fenestral de 45 × 60 cm A, colocar drenajes de JacksonPratt a
lo largo del borde fascial B y luego ocluirse con un paño de Ioban C, D.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS
Traumatismo craneoencefálico
Lesiones intracraneales
La CT, realizada en todos los pacientes con una lesión craneal cerrada significativa (puntuación GCS <14), identifica y cuantifica las lesiones
intracraneales, así como la hipertensión intracraneal. Los pacientes que presentan hemorragia intracraneal, incluidos el hematoma epidural, el
hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma o contusión intracerebral y la lesión axonal difusa, son admitidos en la SICU. En
pacientes con hallazgos anormales en CT y puntuaciones de GCS ≤8, se debe controlar la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con
dispositivos intraparenquimáticos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.33,81 Aunque una ICP de 10 mm Hg es el límite superior del nivel
normal, la terapia está dirigida a mantener una ICP <20 mm Hg.33 Las nuevas pautas de neurocirugía también recomiendan mantener la presión de
perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) a >60 mm Hg. Las indicaciones para la intervención quirúrgica para eliminar los hematomas que
ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, la cantidad de desplazamiento de la línea media, la ubicación del coágulo, la puntuación GCS y la
ICP.29 Un desplazamiento >5 mm por lo general se considera una indicación de evacuación, pero esto no es una regla absoluta. Los hematomas más
pequeños que se encuentran en lugares traicioneros, como la fosa posterior, pueden requerir drenaje debido a la compresión del tronco cerebral o a
una hernia inminente. La extirpación de pequeños hematomas también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con ICP elevada que
es resistente a la terapia médica. Los pacientes con edema cerebral difuso que resulta en una ICP excesiva pueden requerir una craniectomía de
descompresión, aunque un ensayo multicéntrico reciente de AAST cuestiona los beneficios.82,83 Los pacientes con fracturas abiertas o deprimidas del
pacientes con hallazgos anormales en CT y puntuaciones de GCS ≤8, se debe controlar la presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) con
dispositivos intraparenquimáticos de fibra óptica o catéteres intraventriculares.33,81 Aunque una ICP de 10 mm Hg es el límite superior del nivel
normal, la terapia está dirigida a mantener una ICP <20 mm Hg.33 Las nuevas pautas de neurocirugía también recomiendan mantener la presión de
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perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure) a >60 mm Hg. Las indicaciones para la intervención quirúrgica para eliminar los hematomas que
ocupan espacio se basan en el volumen del coágulo, la cantidad de desplazamiento de la línea media, la ubicación del coágulo, la puntuación GCS y la
ICP.29 Un desplazamiento >5 mm por lo general se considera una indicación de evacuación, pero esto no es una regla absoluta. Los hematomas más
pequeños que se encuentran en lugares traicioneros, como la fosa posterior, pueden requerir drenaje debido a la compresión del tronco cerebral o a
una hernia inminente. La extirpación de pequeños hematomas también puede mejorar la ICP y la perfusión cerebral en pacientes con ICP elevada que
es resistente a la terapia médica. Los pacientes con edema cerebral difuso que resulta en una ICP excesiva pueden requerir una craniectomía de
descompresión, aunque un ensayo multicéntrico reciente de AAST cuestiona los beneficios.82,83 Los pacientes con fracturas abiertas o deprimidas del
cráneo, con o sin afectación del seno, pueden requerir intervención quirúrgica. Las lesiones penetrantes en la cabeza pueden requerir intervención
quirúrgica para el control de la hemorragia, la evacuación de la sangre, la fijación de la fractura de cráneo o el desbridamiento.
Los cirujanos generales que prestan servicios en comunidades sin cobertura de neurocirugía de urgencia deben tener un conocimiento práctico de la
colocación de orificios de perforación en caso de que se requiera una evacuación de urgencia para un hematoma epidural potencialmente mortal (fig.
7–52).84 El curso clínico típico de un hematoma epidural es la pérdida inicial de conciencia, un intervalo lúcido y la pérdida recurrente de la conciencia
con una pupila ipsolateral fija y dilatada. Si bien la descompresión de los hematomas subdurales puede retrasarse, los hematomas epidurales
requieren evacuación en 70 minutos.83 Las etapas finales de esta secuencia son causadas por la acumulación de sangre que fuerza el lóbulo temporal
medialmente, con la compresión resultante del tercer nervio craneal y, finalmente, el tronco cerebral. El orificio de la fresa se realiza en el lado de la
pupila dilatada para descomprimir el espacio intracraneal. Después de la estabilización, el paciente es trasladado a una instalación que posea
servicios de neurocirugía para realizarle la craneotomía formal.
Figura 7–52.
Se hace un orificio para la descompresión de un hematoma epidural como maniobra para salvar vidas. Generalmente, se debe ligar una o más ramas
de la arteria carótida externa para obtener acceso al cráneo. No se debe intentar controlar la hemorragia intracraneal a través del orificio de la fresa.
Más bien, se debe envolver la cabeza del paciente con un apósito absorbente voluminoso y trasladarlo a un neurocirujano para obtener una atención
definitiva.
Además de la intervención quirúrgica, es fundamental la atención posterior a la lesión dirigida a limitar la lesión secundaria del cerebro. El objetivo de
la reanimación y el tratamiento en pacientes con lesiones en la cabeza es evitar la hipotensión (SBP <100 mm Hg) y la hipoxia (presión parcial de
oxígeno arterial <60 o saturación de oxígeno arterial <90%).33 Por tanto, la atención está enfocada en mantener la perfusión cerebral en lugar de
Se hace un orificio para la descompresión de un hematoma epidural como maniobra para salvar vidas. Generalmente, se debe ligar una o más ramas
de la arteria carótida externa para obtener acceso al cráneo. No se debe intentar controlar la hemorragia intracraneal a través del orificio de la fresa.
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Más bien, se debe envolver la cabeza del paciente con un apósito absorbente voluminoso y trasladarlo a un neurocirujano para obtener una atención
definitiva.
Además de la intervención quirúrgica, es fundamental la atención posterior a la lesión dirigida a limitar la lesión secundaria del cerebro. El objetivo de
la reanimación y el tratamiento en pacientes con lesiones en la cabeza es evitar la hipotensión (SBP <100 mm Hg) y la hipoxia (presión parcial de
oxígeno arterial <60 o saturación de oxígeno arterial <90%).33 Por tanto, la atención está enfocada en mantener la perfusión cerebral en lugar de
limitarse simplemente a disminuir la ICP. Los esfuerzos de reanimación apuntan a un estado euvolémico y una SBP >100 mm Hg. La presión de
perfusión cerebral (CPP) es igual a la presión arterial media menos la ICP, con un rango objetivo >60 mm Hg.33 La CPP se puede aumentar
disminuyendo la ICP o aumentando la presión arterial media. La sedación, la diuresis osmótica, la parálisis, el drenaje ventricular y el coma barbitúrico
se usan en secuencia, siendo la inducción de coma el último recurso. El papel de la craniectomía de descompresión para la ICH resistente sigue siendo
controvertido.82 La presión parcial del dióxido de carbono (PCO2, pressure of carbon dioxide) debe mantenerse en un rango normal (35–40 mm Hg),
pero para el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal aguda, en ocasiones se justifica la inducción de vasoconstricción cerebral por
hiperventilación a una PCO2 <30 mm Hg. Se ha demostrado experimentalmente que la hipotermia moderada (32–33 °C [89.6–91.4 °F]) mejora los
resultados neurológicos, pero los estudios clínicos no han validado este concepto.33,85,86 Los pacientes con hemorragia intracraneal deben ser
sometidos a monitoreo de las convulsiones posteriores a la lesión, y el tratamiento anticonvulsivo profiláctico está indicado durante los 7 días
posteriores a la lesión.33
Lesiones maxilofaciales
Las lesiones maxilofaciales son comunes con el trauma multisistémico y requieren un manejo coordinado por parte del cirujano especialista en
traumatismos y los especialistas de otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía oral y maxilofacial. El retraso en abordar estos
sistemas que controlan la visión, la audición, el olfato, la respiración, la alimentación y la fonación puede producir disfunción y desfiguración con un
grave impacto psicológico. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la cara superior que contiene el seno frontal y el cerebro; la cara media
que contiene las órbitas, la nariz y el complejo cigomaticomaxilar; y la cara inferior que contiene la mandíbula. Se requiere energía cinética de alto
impacto para fracturar el seno frontal, los bordes orbitales y la mandíbula, mientras que las fuerzas de bajo impacto dañan los huesos nasales y el
cigoma. Page 60 / 107
El escenario más común, que a veces puede ser potencialmente mortal, es el sangrado por fracturas faciales.87 Las medidas temporales incluyen el
empaque nasal, el taponamiento con catéter de Foley del sangrado nasal posterior y el empaque orofaríngeo. La angioembolización inmediata
Las lesiones maxilofaciales son comunes con el trauma multisistémico y requieren un manejo coordinado por parte del cirujano especialista en
traumatismos y los especialistas de otorrinolaringología, cirugía plástica, oftalmología y cirugía oral y maxilofacial. El retraso en abordar estos
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sistemas que controlan la visión, la audición, el olfato, la respiración, la alimentación y la fonación puede producir disfunción y desfiguración con un
grave impacto psicológico. El complejo maxilofacial se divide en tres regiones; la cara superior que contiene el seno frontal y el cerebro; la cara media
que contiene las órbitas, la nariz y el complejo cigomaticomaxilar; y la cara inferior que contiene la mandíbula. Se requiere energía cinética de alto
impacto para fracturar el seno frontal, los bordes orbitales y la mandíbula, mientras que las fuerzas de bajo impacto dañan los huesos nasales y el
cigoma.
El escenario más común, que a veces puede ser potencialmente mortal, es el sangrado por fracturas faciales.87 Las medidas temporales incluyen el
empaque nasal, el taponamiento con catéter de Foley del sangrado nasal posterior y el empaque orofaríngeo. La angioembolización inmediata
detiene la hemorragia desangrante. Las fracturas del hueso portador de los dientes se consideran fracturas abiertas y requieren tratamiento con
antibióticos y reparación semiurgente para preservar las vías respiratorias, así como la integridad funcional de la oclusión (mordida) y la estética de la
cara. Las fracturas orbitales pueden comprometer la visión, producir lesiones musculares que causan diplopía o cambiar el volumen orbital para
producir una apariencia hundida en la órbita. Las fracturas nasales y nasoetmoidales deben evaluarse cuidadosamente para identificar daños en el
sistema de drenaje lagrimal o en la placa cribiforme que produce rinorrea en el líquido cefalorraquídeo. Después de la estabilización inicial, se debe
realizar un examen físico sistemático de la cabeza y el cuello que también incluya el examen del nervio craneal y la exploración tridimensional de la CT
del complejo maxilofacial (fig. 7–53).
Figura 7–53.
Tomografía computarizada tridimensional que ilustra las fracturas del maxilar II de Le Fort (L) y alveolar (A ), y la fractura de la mandíbula (M ) en la

línea media y en el cóndilo más débil (C ). (Usado con permiso de Vincent D. Eusterman, MD, DDS).
Lesiones cervicales
Columna
El tratamiento de las lesiones de la columna cervical se basa en el nivel de lesión, la estabilidad de la columna, la presencia de subluxación, la
extensión de la angulación, el nivel de déficit neurológico y el estado general del paciente. En general, la tracción axial supervisada por el médico, a
través de pinzas cervicales o el chaleco de halo más comúnmente utilizado, se emplea para reducir las subluxaciones y estabilizar la lesión. La
inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis espinales (aparatos ortopédicos), particularmente en aquellos pacientes con lesiones
toracolumbares asociadas. La fusión quirúrgica generalmente se realiza en pacientes con déficit neurológico, en los individuos con una angulación
>11° o traslación >3.5 mm, y aquellos que permanecen inestables después de la colocación del halo. Las indicaciones para la intervención quirúrgica
inmediata son el deterioro de la función neurológica y las fracturas o dislocaciones con déficit incompleto. Históricamente, la metilprednisolona se
administraba a pacientes con lesión aguda del cordón umbilical después de la lesión cerrada, con datos clínicos que sugieren un pequeño beneficio
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para iniciar una infusión de 24 horas si se inicia dentro de las 3 horas y una infusión de 48 horas si se inicia dentro de las 3 a 8 horas. Sin embargo, las
pautas actuales ya no recomiendan los esteroides para las lesiones agudas.89 Se discute el papel y el momento de la descompresión quirúrgica
extensión de la angulación, el nivel de déficit neurológico y el estado general del paciente. En general, la tracción axial supervisada por el médico, a
través de pinzas cervicales o el chaleco de halo más comúnmente utilizado, se emplea para reducir las subluxaciones y estabilizar la lesión. La
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inmovilización de las lesiones también se logra con ortesis espinales (aparatos ortopédicos), particularmente en aquellos pacientes con lesiones
toracolumbares asociadas. La fusión quirúrgica generalmente se realiza en pacientes con déficit neurológico, en los individuos con una angulación
>11° o traslación >3.5 mm, y aquellos que permanecen inestables después de la colocación del halo. Las indicaciones para la intervención quirúrgica
inmediata son el deterioro de la función neurológica y las fracturas o dislocaciones con déficit incompleto. Históricamente, la metilprednisolona se
administraba a pacientes con lesión aguda del cordón umbilical después de la lesión cerrada, con datos clínicos que sugieren un pequeño beneficio
para iniciar una infusión de 24 horas si se inicia dentro de las 3 horas y una infusión de 48 horas si se inicia dentro de las 3 a 8 horas.88 Sin embargo, las
pautas actuales ya no recomiendan los esteroides para las lesiones agudas.89 Se discute el papel y el momento de la descompresión quirúrgica
después de la lesión aguda de la médula espinal, y se ha sugerido el concepto de control de daños. Sin embargo, la evidencia apoya la descompresión
urgente de las facetas bloqueadas bilaterales en pacientes con tetraplejia incompleta o con deterioro neurológico. La realización de una cirugía
dentro de las 24 horas puede disminuir la duración de la estadía y las complicaciones.90 Las lesiones completas del cordón umbilical siguen siendo
esencialmente intratables. Sin embargo, aproximadamente 3% de los pacientes que presentan cuadriplejia flácida tienen lesiones concusivas, y estos
pacientes representan a los pocos que parecen tener recuperaciones milagrosas.
Vascular
Las lesiones vasculares cervicales debidas a un traumatismo cerrado o penetrante pueden provocar secuelas neurológicas devastadoras o
desangramiento. Las lesiones penetrantes de la arteria carótida y la vena yugular interna suelen ser evidentes en la exploración quirúrgica del cuello.
Los principios de las técnicas de reparación vascular (discutidos previamente) se aplican a las lesiones de la carótida, y las opciones para la reparación
incluyen la reparación primaria de extremo a extremo (a menudo posible con la movilización de la carótida común), la interposición de injerto y los
procedimientos de transposición. Todas las lesiones de la carótida deben repararse, excepto en pacientes que se presentan en coma con retraso en el
transporte. Se debe considerar la pronta revascularización de la arteria carótida interna, utilizando una derivación temporal PruittInahara, en
pacientes que llegan en choque profundo. De lo contrario, la derivación de la carótida se debe hacer selectivamente como en la endarterectomía
carotídea electiva, pero el paciente debe ser sometido a anticoagulación sistémicamente. Actualmente, administramos heparina con un objetivo ACT
de 250 s. Las heridas tangenciales de la vena yugular interna deben ser reparadas por venorrafia lateral, pero las heridas extensas se tratan de manera
eficiente mediante la ligadura. Sin embargo, no es recomendable ligar ambas venas yugulares debido a la posible hipertensión intracraneal. Las
lesiones de la arteria vertebral causadas por un traumatismo penetrante son difíciles de controlar quirúrgicamente debido a la ubicación protegida de
la arteria dentro del foramen transversario. Si bien la exposición desde un abordaje anterior se puede lograr mediante la eliminación de los elementos
anteriores del canal óseo y la fascia dura que cubre la arteria entre los elementos, el control más eficaz de estas lesiones suele ser la
angioembolización. Sin embargo, la oclusión con balón del catéter de Fogarty es útil para controlar el sangrado agudo si se encuentra durante la
exploración del cuello.
La lesión cerrada de la carótida o las arterias vertebrales puede causar disección, trombosis o seudoaneurisma, generalmente en la carótida interna
distal inaccesible quirúrgicamente (fig. 7–54).91 El reconocimiento temprano y el tratamiento de estas lesiones es primordial porque los pacientes
tratados con antitrombóticos tienen una tasa de ictus <1% en comparación con las tasas de ictus de 20% en pacientes no tratados.92 Debido a
que el tratamiento debe iniciarse durante el periodo latente entre la lesión y el inicio de secuelas neurológicas, las imágenes diagnósticas se realizan
en función de los factores de riesgo identificados (fig. 7–55).92 Una vez identificada la lesión, se administran antitrombóticos si el paciente no tiene
contraindicaciones (hemorragia intracraneal, disminución del nivel de hemoglobina con lesión de órgano sólido) o fracturas pélvicas complejas). La
heparina, iniciada sin una dosis de carga a 15 unidades/kg por hora, se titula para lograr un PTT entre 40 y 50 segundos, o se inicia la administración
de agentes antiplaquetarios (aspirina 325 mg/día o clopidogrel 75 mg/día). Los tipos de tratamiento antitrombótico parecen equivalentes en los
estudios publicados hasta la fecha, y se recomienda empíricamente que la duración del tratamiento sea de 6 meses.93,94 El papel que desempeña la
colocación de stent carotídeo para las lesiones de la arteria carótida interna de grado II o III sigue siendo controvertido; la literatura actual sugiere que
la colocación de stents se reserve para pacientes sintomáticos o para seudoaneurismas que aumentan notablemente.95 La trombosis de las venas
yugulares internas causada por un traumatismo cerrado puede ocurrir de manera unilateral o bilateral y con frecuencia se descubre de manera
incidental porque la mayoría de los pacientes son asintomáticos. La trombosis bilateral puede agravar el edema cerebral en pacientes con lesiones
graves en la cabeza; se debe considerar la colocación del stent en dichos pacientes si la ICP se mantiene elevada.
Figura 7–54.
Escala de Denver para la calificación de lesiones cerebrovasculares contundentes. Grado I: irregularidad de la pared del vaso, disección/hematoma
intramural con <25% de estenosis luminal. Grado II: trombo intraluminal visualizado o colgajo intimal elevado, o disección/hematoma intramural con
25% o más de estrechamiento luminal. Grado III: seudoaneurisma. Grado IV: oclusión vascular. CAI (carotid artery injury) = lesión de la arteria carótida;
VAI (vertebral artery injury) = lesión de la arteria vertebral.
Figura 7–54.
Escala de Denver para la calificación de lesiones cerebrovasculares contundentes. Grado I: irregularidad de la pared del vaso, disección/hematoma
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intramural con <25% de estenosis luminal. Grado II: trombo intraluminal visualizado o colgajo intimal elevado, o disección/hematoma intramural con
25% o más de estrechamiento luminal. Grado III: seudoaneurisma. Grado IV: oclusión vascular. CAI (carotid artery injury) = lesión de la arteria carótida;
VAI (vertebral artery injury) = lesión de la arteria vertebral.
Figura 7–55.
Algoritmo de detección y tratamiento de lesiones cerebrovasculares contusas (BCVI). ASA (acetylsalicylic acid) = ácido acetilsalicílico; BRB (bright red
blood) = sangre roja brillante; CHI (closed head injury) = lesión en la cabeza cerrada; Cspine (cervical spine) = columna cervical; TC = tomografía
computarizada; DAI = lesión axonal difusa; GCS = puntaje de la escala de coma de Glasgow; MRI = resonancia magnética; EM (mental status) = estado
mental; Neg (negative) = negativo; pt (patient) = paciente; PTT (partial thromboplastin time) = tiempo parcial de tromboplastina; TIA (transient ischemic
attack) = ataque isquémico transitorio.
blood) = sangre roja brillante; CHI (closed head injury) = lesión en la cabeza cerrada; Cspine (cervical spine) = columna cervical; TC = tomografía
computarizada; DAI = lesión axonal difusa; GCS = puntaje de la escala de coma de Glasgow; MRI = resonancia magnética; EM (mental status) = estado
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mental; Neg (negative) = negativo; pt (patient) = paciente; PTT (partial thromboplastin time) = tiempo parcial de tromboplastina; TIA (transient ischemic
attack) = ataque isquémico transitorio.
Aerodigestivo
Las fracturas de la laringe y la tráquea pueden manifestarse como enfisema cervical. Las fracturas documentadas por CT suelen repararse. Las
lesiones frecuentes incluyen fracturas del cartílago tiroideo, rotura del ligamento tiroepiglótico, ruptura de los aritenoides o desgarros de las cuerdas
vocales y fracturas cricoides. Después del desbridamiento del tejido desvitalizado, las lesiones traqueales se reparan de extremo a extremo con una
sola capa de suturas absorbibles interrumpidas. Las lesiones asociadas del esófago son frecuentes en las lesiones penetrantes debido a su
proximidad. Después del desbridamiento y la reparación, el tejido vascularizado se interpone entre el esófago reparado y la tráquea, y se coloca un
drenaje de succión cerrado. El músculo esternocleidomastoideo o los músculos de la banda son útiles para la interposición y ayudan a prevenir las
fístulas posoperatorias.
Lesiones torácicas
Las lesiones más frecuentes tanto del traumatismo torácico cerrado como del penetrante son el hemotórax y el neumotórax. Más de 85% de los
pacientes pueden tratarse de forma definitiva con un tubo torácico. Las indicaciones para la toracotomía incluyen hemorragia inicial o continua
significativa de la toracostomía con sonda y diagnósticos específicos identificados por imágenes (cuadro 7–10). Una advertencia se refiere al paciente
que presenta después de un retraso. Incluso cuando la salida inicial del tubo torácico sea de 1.5 L, si la salida cesa y el pulmón se vuelve a expandir, el
paciente puede ser tratado de manera no quirúrgica si es hemodinámicamente estable.
Cuadro 7–10
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones torácicas
Drenaje inicial de toracostomía con sonda tubo >1 000 mL (lesión penetrante) o >1 500 mL (lesión contusa)
Drenaje de toracostomía con sonda >200 mL/h durante 3 horas consecutivas en pacientes sin coagulopatía
Hemotórax cocido a pesar de la colocación de dos tubos torácicos
Lesión de vaso grueso (se pueden usar técnicas endovasculares en pacientes seleccionados)
Taponamiento pericárdico
Hernia cardiaca
pacientes pueden tratarse de forma definitiva con un tubo torácico. Las indicaciones para la toracotomía incluyen hemorragia inicial o continua
significativa de la toracostomía con sonda y diagnósticos específicos identificados por imágenes (cuadro 7–10). Una advertencia se refiere al paciente
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que presenta después de un retraso. Incluso cuando la salida inicial del tubo torácico sea de 1.5 L, si la salida cesa y el pulmón se vuelve a expandir, el
paciente puede ser tratado de manera no quirúrgica si es hemodinámicamente estable.
Cuadro 7–10
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones torácicas
Drenaje inicial de toracostomía con sonda tubo >1 000 mL (lesión penetrante) o >1 500 mL (lesión contusa)
Drenaje de toracostomía con sonda >200 mL/h durante 3 horas consecutivas en pacientes sin coagulopatía
Hemotórax cocido a pesar de la colocación de dos tubos torácicos
Lesión de vaso grueso (se pueden usar técnicas endovasculares en pacientes seleccionados)
Taponamiento pericárdico
Hernia cardiaca
Fuga masiva de aire del tubo torácico con ventilación inadecuada
Lesión traqueal o bronquial principal diagnosticada por endoscopia o imagenología
Neumotórax abierto
Perforación esofágica
Embolia aérea
Vasos gruesos
Más de 90% de las lesiones de los vasos gruesos torácicos son causadas por un traumatismo penetrante, aunque una lesión contundente en la aorta
innominada, subclavia o descendente puede causar un seudoaneurismo o ruptura franca.46,96,97 Las laceraciones simples del arco aórtico ascendente
o transversal se pueden remediar con aortorrafia lateral. La reparación de las lesiones aórticas posteriores, las lesiones complejas ascendentes o
transversales, o las que requieren injertos de interposición del arco, necesitan una derivación cardiopulmonar completa. Las lesiones de la arteria
innominada se reparan con la técnica de exclusión de derivación,97 que evita la necesidad de derivación cardiopulmonar. Los injertos de derivación de
la aorta proximal a la porción distal del tronco arterial braquiocefálico con injertos tubulares protésicos se realizan antes de abrir el hematoma que se
forma como consecuencia de la lesión. Se lleva a cabo una anastomosis del injerto de PTFE con el extremo proximal no lesionado de la aorta y se
efectúa una anastomosis terminoterminal con el tronco arterial braquiocefálico (fig. 7–56). El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su
base para excluir el seudoaneurisma u otra lesión. Las lesiones de la arteria subclavia se pueden reparar con arteriorrafia lateral o interposición de
injerto de PTFE; debido a sus múltiples ramas y su anclaje a la arteria, no se recomienda la anastomosis primaria de extremo a extremo si existe una
pérdida segmentaria significativa.
Figura 7–56.
A . La angiografía revela un seudoaneurisma de 1 cm del origen de la arteria innominada. B . En la primera etapa de la técnica de exclusión de
derivación, un injerto de politetrafluoroetileno de 12 mm se anastomosa de extremo a lado desde la aorta proximal no dañada, se canaliza debajo de
la vena y se anastomosa de extremo a extremo a la arteria innominada. C . El origen del tronco arterial braquiocefálico se sutura en su base.
La BAI descendente puede requerir una intervención urgente. Sin embargo, la intervención quirúrgica para la hemorragia intracraneal o
intraabdominal o las fracturas pélvicas inestables tiene prioridad. Para prevenir la rotura aórtica, debe iniciarse la terapia farmacológica con un
antagonista β1 selectivo, esmolol, en la zona de traumatismos, con una SBP objetivo <100 mm Hg y una frecuencia cardiaca <100/min.41,98 La
colocación de stents endovasculares es ahora el pilar principal del tratamiento.99,100 Si bien el tamaño de la endoprótesis ha mejorado, la cuestión
principal es el resultado a largo plazo en pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se realiza utilizando una derivación
parcial del corazón izquierdo para prevenir la isquemia esplácnica y de la médula espinal y reducir la poscarga del ventrículo izquierdo (fig. 7–57).101 El
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La BAI descendente puede requerir una intervención urgente. Sin embargo, la intervención quirúrgica para la hemorragia intracraneal o
intraabdominal o las fracturas pélvicas inestables tiene prioridad. Para prevenir la rotura aórtica, debe iniciarse la terapia farmacológica con un
antagonista β1 selectivo, esmolol, en la zona de traumatismos, con una SBP objetivo <100 mm Hg y una frecuencia cardiaca <100/min.41,98 La
colocación de stents endovasculares es ahora el pilar principal del tratamiento.99,100 Si bien el tamaño de la endoprótesis ha mejorado, la cuestión
principal es el resultado a largo plazo en pacientes más jóvenes. La reparación abierta de la aorta descendente se realiza utilizando una derivación
parcial del corazón izquierdo para prevenir la isquemia esplácnica y de la médula espinal y reducir la poscarga del ventrículo izquierdo (fig. 7–57).101 El
tratamiento no quirúrgico de las lesiones aórticas grado I de la íntima se realiza con agentes antiplaquetarios y control de la presión arterial.102
Figura 7–57.
Cuando se repara un desgarro de la aorta torácica descendente, la irrigación de la médula durante el pinzamiento de la aorta se logra mediante una
derivación parcial de las cavidades izquierdas del corazón. La cánula venosa se inserta en la vena pulmonar superior izquierda porque es menos
propensa a la rotura que la aurícula izquierda (LA, left atrium).
Corazón
Las lesiones cardiacas contusas y penetrantes tienen presentaciones muy diferentes y, por tanto, tratamientos dispares. Las lesiones cardiacas
penetrantes que pueden sobrevivir consisten en heridas que pueden repararse quirúrgicamente; la mayoría son puñaladas. Antes de intentar reparar
la lesión, se debe controlar la hemorragia; las lesiones en las aurículas se pueden sujetar con una pinza vascular Satinsky, mientras que la presión
digital se utiliza para ocluir la mayoría de las heridas ventriculares. Se describe la oclusión con catéter Foley de lesiones radiadas más grandes, pero
incluso una tracción mínima puede aumentar la lesión original. El control temporal de la hemorragia, y en ocasiones la reparación definitiva, se puede
lograr con grapas de la piel para laceraciones del ventrículo izquierdo; los bordes miocárdicos de la laceración deben coincidir con la diástole para
que el grapado sea técnicamente viable.
La reparación definitiva de las lesiones cardiacas se realiza con una sutura de polipropileno 3–0 o una sutura de polipropileno 2–0 interrumpida y
encajada (fig. 7–58).103 El uso de paños puede ser particularmente importante en el ventrículo derecho para evitar que las suturas se salgan del
miocardio más delgado. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias deben repararse utilizando puntos de colchonero horizontales, ya que el
uso de suturas continuas ocasiona oclusión coronaria e infarto distal. Las heridas por arma de fuego pueden provocar lesiones radiadas o dejar el
miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de tales heridas complejas no pueden aproximarse completamente y,
por tanto, la reparación no es hemostática, los autores han utilizado adhesivo quirúrgico (BioGlue) para lograr la hemostasia.104 En ocasiones, las
estructuras internas del corazón pueden dañarse. La auscultación intraoperatoria o la evaluación hemodinámica posoperatoria generalmente
identifican dichas lesiones.105 La ecocardiografía (ECHO) puede diagnosticar la lesión y cuantificar su efecto sobre el gasto cardiaco. La reparación
inmediata del daño valvular o los defectos del tabique rara vez son necesarios y requerirían una derivación cardiopulmonar, pero las lesiones
intracardiacas estructurales pueden progresar y, por tanto, los pacientes deben tener una ECHO de seguimiento.
encajada (fig. 7–58).103 El uso de paños puede ser particularmente importante en el ventrículo derecho para evitar que las suturas se salgan del
miocardio más delgado. Las lesiones adyacentes a las arterias coronarias deben repararse utilizando puntos de colchonero horizontales, ya que el
uso de suturas continuas ocasiona oclusión coronaria e infarto distal. Las heridas por arma de fuego pueden provocar lesiones radiadas o dejar el
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miocardio adyacente a la herida con contusión y muy friable. Cuando los bordes de tales heridas complejas no pueden aproximarse completamente y,
por tanto, la reparación no es hemostática, los autores han utilizado adhesivo quirúrgico (BioGlue) para lograr la hemostasia.104 En ocasiones, las
estructuras internas del corazón pueden dañarse. La auscultación intraoperatoria o la evaluación hemodinámica posoperatoria generalmente
identifican dichas lesiones.105 La ecocardiografía (ECHO) puede diagnosticar la lesión y cuantificar su efecto sobre el gasto cardiaco. La reparación
inmediata del daño valvular o los defectos del tabique rara vez son necesarios y requerirían una derivación cardiopulmonar, pero las lesiones
intracardiacas estructurales pueden progresar y, por tanto, los pacientes deben tener una ECHO de seguimiento.
Figura 7–58.
Puede ser necesaria una variedad de técnicas para reparar las heridas cardiacas. En general, el soporte de apósito se utiliza para el ventrículo derecho
de pared relativamente delgada.
Los pacientes con lesión cardiaca contusa suelen presentar taquicardia persistente o alteraciones de la conducción, pero ocasionalmente presentan
taponamiento debido a la rotura ventricular del atrio o del ventrículo derecho. No hay hallazgos patognomónicos de ECG, y los niveles de enzimas
cardiacas no se correlacionan con el riesgo de complicaciones cardiacas.25 Por tanto, los pacientes en los que existe una alta sospecha clínica de
contusión cardiaca y que tienen estabilidad hemodinámica deben ser monitoreados por telemetría para detectar arritmias durante 24 horas. Los
pacientes con inestabilidad hemodinámica deben someterse a ECHO para evaluar anomalías en el movimiento de la pared (en particular hipocinesia
del ventrículo derecho), líquido pericárdico, disfunción valvular, ruptura de cuerdas o disminución de la fracción de eyección. Si se observan tales
hallazgos o si se requieren agentes vasoactivos, la función cardiaca se puede monitorear de manera continua mediante un catéter de arteria pulmonar
y ECHO transtorácico o transesofágico en serie de SICU.
Tráquea, bronquios y parénquima pulmonar
Menos de 1% de todos los pacientes presenta lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y sólo un pequeño número requiere intervención
quirúrgica. Aunque pueden ocurrir lesiones penetrantes en todo el sistema traqueobronquial, las lesiones contundentes se producen con mayor
frecuencia dentro de los 2.5 cm de la carina. Para los pacientes con una fuga de aire masiva que requieren exploración urgente, el control inicial de la
lesión para proporcionar una ventilación efectiva se obtiene al pasar un tubo endotraqueal más allá de la lesión o al bronquio principal contralateral.
Los principios de reparación son similares a los de la reparación de lesiones traqueales cervicales. El tejido desvitalizado se desbrida y se realiza una
anastomosis primaria de extremo a extremo con sutura 3–0 PDS. La disección debe limitarse al área de la lesión para evitar la interrupción de la
vasculatura bronquial circundante y la consiguiente isquemia y estenosis. Las líneas de sutura se deben rodear con tejido vascularizado, ya sea
pericardio, músculo intercostal o pleura. El tratamiento expectante se emplea para lesiones bronquiales que son menos de un tercio de la
circunferencia de la vía respiratoria y no tienen evidencia de pérdida de aire importante persistente.11,12 En pacientes con lesiones bronquiales
periféricas, indicadas por fugas de aire persistentes del tubo torácico y documentadas mediante endoscopia, puede ser útil el sellado con pegamento
de fibrina dirigido por broncoscopia.
La mayoría de las lesiones parenquimatosas pulmonares se sospechan en base a la identificación de un neumotórax; la gran mayoría se puede tratar
con toracostomía con sonda. Las lesiones parenquimatosas identificadas encontradas durante la exploración torácica para un hemotórax masivo se
tratan sin resección en tanto sea posible. La fístula broncovenosa es una amenaza constante y debe minimizarse mediante el control inmediato de una
fuga de aire importante. Las laceraciones periféricas con sangrado persistente se pueden tratar mediante resección en cuña con grapas. Para las
lesiones centrales, el tratamiento actual es la tractotomía pulmonar, que permite la ligadura selectiva de bronquiolos y hemorragias individuales,
previene el desarrollo de hematoma intraparenquimatoso o embolia aérea y reduce la necesidad de resección lobar formal (véase fig. 7–50).106,107 Un
dispositivo de grapado, preferiblemente la grapadora más larga disponible (p. ej., GIA100), se inserta directamente en la vía de las lesiones y se coloca
a lo largo de la sección más delgada del parénquima. De este modo, la vía de la lesión queda abierta, lo que permite el acceso directo a los vasos
de fibrina dirigido por broncoscopia.
La mayoría de las lesiones parenquimatosas pulmonares se sospechan en base a la identificación de un neumotórax; la gran mayoría se puede tratar
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con toracostomía con sonda. Las lesiones parenquimatosas identificadas encontradas durante la exploración torácica para un hemotórax masivo se
tratan sin resección en tanto sea posible. La fístula broncovenosa es una amenaza constante y debe minimizarse mediante el control inmediato de una
fuga de aire importante. Las laceraciones periféricas con sangrado persistente se pueden tratar mediante resección en cuña con grapas. Para las
lesiones centrales, el tratamiento actual es la tractotomía pulmonar, que permite la ligadura selectiva de bronquiolos y hemorragias individuales,
previene el desarrollo de hematoma intraparenquimatoso o embolia aérea y reduce la necesidad de resección lobar formal (véase fig. 7–50).106,107 Un
dispositivo de grapado, preferiblemente la grapadora más larga disponible (p. ej., GIA100), se inserta directamente en la vía de las lesiones y se coloca
a lo largo de la sección más delgada del parénquima. De este modo, la vía de la lesión queda abierta, lo que permite el acceso directo a los vasos
sangrantes y los bronquios con fugas. La mayoría de las lesiones se trata definitivamente con ligadura selectiva, y el defecto se deja abierto.
Ocasionalmente, la tractotomía revela una lesión vascular más proximal en la lesión bronquial que debe tratarse con lobectomía formal. Las lesiones
lo suficientemente graves como para exigir una neumonectomía suelen ser fatales debido a la descompensación del corazón derecho.108
Una lesión parenquimatosa que puede descubrirse durante la obtención de imágenes torácicas es un seudoquiste pulmonar postraumático,
coloquialmente denominado neumatocele.109 Los neumatoceles traumáticos generalmente siguen un curso clínico benigno y se tratan con control
agresivo del dolor, inodoro pulmonar y radiografía de tórax seriada para monitorear la resolución de la lesión. Sin embargo, si el paciente tiene fiebre
persistente o leucocitosis, se realiza una CT del tórax para evaluar un absceso debido a que los neumatoceles pueden infectarse. En tales casos, puede
ser necesario el drenaje con catéter guiado por CT porque 25% de los pacientes no responde a la terapia con antibióticos únicamente. La cirugía, que
va desde la resección parcial hasta la lobectomía anatómica, está indicada para los neumatoceles complejos no resueltos o las lesiones infectadas
resistentes a la terapia con antibióticos y el drenaje.
La complicación más frecuente después de una lesión torácica es el desarrollo de empiema. El tratamiento se basa en los criterios diagnósticos de la
CT.110 El drenaje percutáneo está indicado para una sola loculación sin cáscara apreciable. Si bien los fibrinolíticos se usan a menudo para tratar el
empiema, no hay muchos datos que respalden su uso. La decorticación temprana a través de cirugía torácica asistida por video se debe realizar de
manera inmediata en pacientes con loculaciones múltiples o una cáscara pleural >1 cm.111 El tratamiento con antibióticos se basa en resultados de
cultivo definitivos, pero los antibióticos presuntivos deben cubrir el MRSA en la SICU.
Esófago
Debido a la proximidad de las estructuras, las lesiones esofágicas a menudo ocurren con lesiones traqueobronquiales, particularmente en casos de
traumatismos penetrantes. Las opciones quirúrgicas se basan en la extensión y la ubicación de la lesión esofágica. Con una movilización suficiente, se
puede realizar una anastomosis primaria de una capa de extremo a extremo después de un desbridamiento apropiado. Al igual que con las
reparaciones cerámicas, si hay dos líneas de sutura en aproximación cercana (tráquea o bronquios y esófago), se justifica la interposición de un
pedículo vascularizado para prevenir la formación de fístulas. Las perforaciones en la unión gastroesofágica pueden tratarse con reparación y con
funduplicatura de Nissen o, para las lesiones destructivas, resección del segmento y extracción gástrica. Las lesiones esofágicas pequeñas se pueden
tratar con colocación de stent. En el caso de lesiones destructivas grandes o la presentación tardía de lesiones, se debe considerar la exclusión
esofágica con drenaje amplio, la esofagostomía con asa de desvío y la colocación de un tubo de gastrostomía.
Pared torácica y diafragma
Prácticamente todas las lesiones de la pared torácica, que consisten en fracturas de costillas y laceración de los vasos intercostales, se tratan de
manera no quirúrgica con control del dolor, inodoro pulmonar o manejo ventilatorio y drenaje del espacio pleural, según se indique. El inicio
temprano del control efectivo del dolor es esencial. Los autores abogan por los bloqueos de costillas preventivos con hidrocloruro de bupivacaína al
0.25% (Marcaine) en la zona del trauma, seguido de catéteres para el dolor de la pared torácica.112 La anestesia epidural se reserva para fracturas de
múltiples segmentos. La hemorragia persistente de un tubo torácico después de un traumatismo cerrado con mayor frecuencia se debe a lesiones de
las arterias intercostales; para sangrado persistente inusual (véase cuadro 7–10), se puede requerir toracotomía con ligamiento directo o
angioembolización para detener la hemorragia.
En casos de grandes segmentos de tórax inestables, fracturas de costillas bicorticales notablemente desplazadas o pérdida de 20% del volumen
torácico, puede justificarse la reducción abierta y la fijación interna de la fractura con placas. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se
observan con neumotórax abierto, se reparan utilizando la aproximación local de los tejidos o la transferencia de tejidos para la cobertura. Las
fracturas escapulares y del esternón rara vez requieren intervención quirúrgica, pero son marcadores de una fuerza toracoabdominal significativa
durante la lesión; el desplazamiento significativo puede beneficiarse del recubrimiento del esternón (fig. 7–59). El examen cuidadoso y las imágenes
deben excluir las lesiones asociadas, incluidas las lesiones cardiacas contundentes y la BAI descendente. Por otro lado, las fracturas de clavícula
suelen ser lesiones aisladas y deben tratarse con control del dolor e inmovilización. La excepción es la dislocación posterior de la cabeza clavicular,
que puede lesionar los vasos subclavios.
Figura 7–59.
torácico, puede justificarse la reducción abierta y la fijación interna de la fractura con placas. Los defectos de la pared torácica, en particular los que se
observan con neumotórax abierto, se reparan utilizando la aproximación local de los tejidos o la transferencia de tejidos para la cobertura. Las
fracturas escapulares y del esternón rara vez requieren intervención quirúrgica, pero son marcadores de una fuerza toracoabdominal significativa
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durante la lesión; el desplazamiento significativo puede beneficiarse del recubrimiento del esternón (fig. 7–59). El examen cuidadoso y las imágenes
deben excluir las lesiones asociadas, incluidas las lesiones cardiacas contundentes y la BAI descendente. Por otro lado, las fracturas de clavícula
suelen ser lesiones aisladas y deben tratarse con control del dolor e inmovilización. La excepción es la dislocación posterior de la cabeza clavicular,
que puede lesionar los vasos subclavios.
Figura 7–59.
El desplazamiento significativo del esternón. A (flechas) se puede reducir y estabilizar con la colocación de placas esternales B.
Las lesiones contundentes del diafragma por lo general resultan en un desgarro lineal, y la mayoría de las lesiones son grandes, mientras que las
lesiones por penetración varían en tamaño y ubicación dependiendo del agente de la lesión. Independientemente de la etiología, las lesiones agudas
generalmente se reparan a través de un abordaje abdominal para controlar la posible lesión visceral asociada. Después de la delineación de la lesión,
se debe evacuar el tórax de toda la sangre y la materia particulada, y se debe colocar un tubo de toracostomía si no se hizo anteriormente. Las pinzas
de Allis se utilizan para aproximar los bordes diafragmáticos, y el defecto se cierra con sutura de polipropileno Núm. 1. Ocasionalmente, las avulsiones
grandes o las heridas con escopeta con pérdida grande de tejido requerirán polipropileno o malla biológica para superar el defecto. Alternativamente,
la transposición del diafragma cefálico de uno a dos espacios intercostales puede permitir la reparación sin tensión excesiva.73
Lesiones abdominales
Hígado y tracto biliar extrahepático
El gran tamaño del hígado lo convierte en el órgano más susceptible a un traumatismo cerrado, y con frecuencia está implicado en heridas
penetrantes del torso superior. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos se realiza en pacientes hemodinámicamente estables
que no tienen peritonitis manifiesta u otras indicaciones para laparotomía. Los pacientes con lesiones de grado II deben ser admitidos en la SICU con
monitoreo hemodinámico frecuente, determinación de hemoglobina y examen abdominal. La única contraindicación absoluta para el tratamiento no
quirúrgico es la inestabilidad hemodinámica por hemorragia intraperitoneal. Los factores como el alto grado de lesión, el hemoperitoneo grande, la
extravasación de contraste o los seudoaneurismas pueden predecir las complicaciones o el fracaso del tratamiento no quirúrgico. La
angioembolización y la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) son
complementos útiles que pueden mejorar la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico.113,114 La indicación de angiografía para controlar la
hemorragia hepática es la transfusión de 4 unidades de RBC en un lapso de 6 horas o 6 unidades de RBC en 24 horas atribuible al hígado.
En 15% de los pacientes a quienes se les asigna laparotomía de urgencia, el objetivo principal es detener la hemorragia. El control inicial de la
hemorragia se logra mejor utilizando el empaque perihepático y la compresión manual. Los bordes de la laceración del hígado deben estar opuestos
para controlar la presión local del sangrado. La hemorragia de la mayoría de las lesiones hepáticas mayores se puede controlar con un empaque
perihepático eficaz. El margen costal derecho se eleva y las almohadillas se colocan estratégicamente sobre y alrededor del sitio de sangrado (véase
fig. 7–37). Se deben colocar almohadillas adicionales entre el hígado, el diafragma y la pared torácica anterior hasta que se haya controlado el
sangrado. Algunas veces, se requieren de 10 a 15 almohadillas para controlar la hemorragia de una lesión lobar derecha grande. El empaque de las
lesiones del lóbulo izquierdo no es tan efectivo porque no hay suficiente pared abdominal y torácica anterior al lóbulo izquierdo para proporcionar
una compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, la hemorragia del lóbulo izquierdo generalmente se puede controlar movilizando el
lóbulo y comprimiéndolo entre las manos del cirujano. Con lesiones grandes y hemorragia mayor, se debe realizar una maniobra de Pringle
inmediatamente. La liberación intermitente de Pringle es útil para atenuar la pérdida celular hepática. Si el paciente tiene sangrado persistente a pesar
del empaque, se deben considerar las lesiones en la arteria hepática, la vena porta y la vasculatura retrohepática. La maniobra de Pringle puede
ayudar a delinear la fuente de la hemorragia. Con la aplicación de una pinza vascular a través de la tríada porta la hemorragia de la arteria hepática y
las lesiones de la vena porta se detendrán, mientras que el sangrado de las venas hepáticas y la vena cava retrohepática continuará a pesar de la
maniobra de Pringle.
Las lesiones de la vasculatura de la tríada portal deben abordarse de inmediato. En general, la ligadura desde el eje celíaco hasta el nivel de la arteria
hepática común en la rama arterial gastroduodenal es tolerada debido a las colaterales extensas, pero la arteria hepática propia debe repararse. La
una compresión adecuada con el abdomen abierto. Por fortuna, la hemorragia del lóbulo izquierdo generalmente se puede controlar movilizando el
lóbulo y comprimiéndolo entre las manos del cirujano. Con lesiones grandes y hemorragia mayor, se debe realizar una maniobra de Pringle
inmediatamente. La liberación intermitente de Pringle es útil para atenuar la pérdida celular hepática. Si el paciente tiene sangrado persistente a pesar
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del empaque, se deben considerar las lesiones en la arteria hepática, la vena porta y la vasculatura retrohepática. La maniobra de Pringle puede
ayudar a delinear la fuente de la hemorragia. Con la aplicación de una pinza vascular a través de la tríada porta la hemorragia de la arteria hepática y
las lesiones de la vena porta se detendrán, mientras que el sangrado de las venas hepáticas y la vena cava retrohepática continuará a pesar de la
maniobra de Pringle.
Las lesiones de la vasculatura de la tríada portal deben abordarse de inmediato. En general, la ligadura desde el eje celíaco hasta el nivel de la arteria
hepática común en la rama arterial gastroduodenal es tolerada debido a las colaterales extensas, pero la arteria hepática propia debe repararse. La
arteria hepática derecha o izquierda, o en situaciones urgentes la vena porta, pueden ligarse selectivamente; en ocasiones, la necrosis lobar requiere
una resección anatómica tardía. Si se liga la arteria hepática derecha, también se debe realizar una colecistectomía. Si la lesión vascular es una herida
punzante con transección limpia de los vasos, se realiza una reparación primaria de extremo a extremo. Si la lesión es destructiva, se debe realizar una
derivación temporal seguida de un injerto de vena safena invertida por interposición (RSVG, reversed saphenous vein graft). Las avulsiones
contundentes de las estructuras portales son particularmente problemáticas cuando se localizan en la placa hepática, al ras con el hígado; se puede
intentar controlar la hemorragia en el hígado con el empaquetamiento dirigido o con los catéteres de Fogarty. Si la lesión de la vasculatura de la tríada
portal es más proximal, en el borde superior del cuerpo pancreático o incluso en el retropancreático, se debe realizar una transección del páncreas
para obtener acceso para el control y la reparación de la hemorragia.
Si se observa hemorragia venosa masiva por detrás del hígado a pesar del uso de la maniobra de Pringle, es probable que el paciente tenga una lesión
en la vena hepática o en la vena cava retrohepática. Si el sangrado se puede controlar con el empaque perihepático, el empaque se debe dejar sin
alterar y el paciente debe ser observado en la SICU. Puede considerarse la colocación de un stent de vena hepática por radiología intervencionista. Si
el sangrado continúa a pesar de los intentos repetidos de empaque, debe intentarse la reparación directa, con o sin aislamiento vascular hepático. Se
han utilizado tres técnicas para lograr el aislamiento vascular hepático: a) reparación directa con pinzamiento suprahepático e infrahepático de la
vena cava y resección parenquimatosa asistida con grapas;115 b) derivación temporal de la vena cava retrohepática, y c) derivación venovenosa (fig. 7–
60).116
Figura 7–60.
La derivación venovenosa permite el aislamiento vascular hepático con un retorno venoso continuo al corazón. IMV (inferior mesenteric vein) = vena
mesentérica inferior; IVC (inferior vena cava) = vena cava inferior; SMV (superior mesenteric vein) = vena mesentérica superior.
Se han desarrollado varios métodos para el control definitivo de la hemorragia parenquimatosa hepática. Las perforaciones menores se pueden
Figura 7–60.
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La derivación venovenosa permite el aislamiento vascular hepático con un retorno venoso continuo al corazón. IMV (inferior mesenteric vein) = vena
mesentérica inferior; IVC (inferior vena cava) = vena cava inferior; SMV (superior mesenteric vein) = vena mesentérica superior.
Se han desarrollado varios métodos para el control definitivo de la hemorragia parenquimatosa hepática. Las perforaciones menores se pueden
controlar con compresión manual aplicada directamente al sitio de la lesión. Las técnicas hemostáticas tópicas incluyen el uso de un electrocauterio
(con el dispositivo configurado a 100 vatios), coagulador de haz de argón, colágeno microcristalino, esponja de gelatina impregnada de trombina,
pegamento de fibrina y BioGlue. La sutura del parénquima hepático con una sutura crómica de punta 0 (p. ej., una “sutura de hígado”) puede ser una
técnica hemostática efectiva. Se utiliza una sutura continua para aproximar los bordes de las laceraciones de baja intensidad, mientras que las
laceraciones más profundas se aproximan utilizando suturas de colchón horizontales interrumpidas colocadas paralelas al borde de la laceración.
Cuando se ata la sutura, la tensión es adecuada si cesa la hemorragia visible o el hígado palpita alrededor de la sutura. Se debe tener precaución para
prevenir la necrosis hepática. Esta técnica de colocación de suturas hepáticas grandes controla el sangrado a través de la reaproximación de la
laceración hepática en lugar de la ligadura directa de los vasos sangrantes. Anteriormente se recomendaba la fractura agresiva de los dedos para
identificar los vasos sangrantes seguida de la ligadura individual con clip o sutura, pero actualmente tiene un papel limitado en la hemostasia. La
ligadura de la arteria lobular hepática puede ser apropiada para pacientes con hemorragia arterial recalcitrante desde lo profundo del hígado y es una
alternativa razonable a una hepatotomía profunda, particularmente en pacientes inestables. Se puede utilizar omento para rellenar defectos grandes
en el hígado. La lengua del omento no sólo elimina el espacio muerto potencial con tejido viable, sino que también proporciona una excelente fuente
de macrófagos. Además, el omento puede proporcionar soporte de refuerzo para las suturas del parénquima.
Las lesiones penetrantes de translobar son particularmente desafiantes porque la extensión de la lesión no se puede visualizar completamente. Como
se discutió en “Cirugía de control de daños”, las opciones incluyen taponamiento intraparenquimatoso con un catéter de Foley u oclusión con balón
(véase fig. 7–49).117 Si el taponamiento resulta exitoso con cualquiera de las dos modalidades, el balón se deja inflado durante 24 a 48 horas, seguido
de desinflación secuencial y eliminación en una segunda laparotomía. Ocasionalmente puede requerirse hepatotomía con ligadura de hemorragias
individuales; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede causar una pérdida de sangre considerable en el paciente con
coagulopatía. Por último, la angioembolización es un complemento eficaz en cualquiera de estos escenarios y se debe considerar en una etapa
temprana del tratamiento.
Varios centros han reportado pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de todo el hígado que se han sometido a trasplante hepático
exitoso.118 Claramente, esta es una terapia dramática, y el paciente debe tener todas las demás lesiones delineadas, particularmente las del sistema
nervioso central, y tiene una excelente posibilidad de supervivencia excluyendo la lesión hepática. Debido a que la disponibilidad de donantes limita
dichos procedimientos, el trasplante hepático para traumatismos seguirá realizándose sólo en circunstancias extraordinarias.
de desinflación secuencial y eliminación en una segunda laparotomía. Ocasionalmente puede requerirse hepatotomía con ligadura de hemorragias
individuales; sin embargo, la división del tejido hepático viable suprayacente puede causar una pérdida de sangre considerable en el paciente con
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coagulopatía. Por último, la angioembolización es un complemento eficaz en cualquiera de estos escenarios y se debe considerar en una etapa
temprana del tratamiento.
Varios centros han reportado pacientes con lesiones hepáticas devastadoras o necrosis de todo el hígado que se han sometido a trasplante hepático
exitoso.118 Claramente, esta es una terapia dramática, y el paciente debe tener todas las demás lesiones delineadas, particularmente las del sistema
nervioso central, y tiene una excelente posibilidad de supervivencia excluyendo la lesión hepática. Debido a que la disponibilidad de donantes limita
dichos procedimientos, el trasplante hepático para traumatismos seguirá realizándose sólo en circunstancias extraordinarias.
La colecistectomía se realiza para las lesiones de la vesícula biliar y después de la ligadura quirúrgica de la arteria hepática derecha. Las lesiones de los
conductos biliares extrahepáticos son un desafío debido a su pequeño tamaño y paredes delgadas. Debido a la proximidad de otras estructuras
portales y la vena cava, las lesiones vasculares asociadas son frecuentes. Estos factores pueden impedir la reparación primaria. Las pequeñas
laceraciones sin pérdida acompañante o desvitalización del tejido adyacente pueden tratarse mediante la inserción de un tubo en T a través de la
herida o mediante sutura lateral utilizando una sutura absorbible de monofilamento 6–0. Prácticamente todas las transecciones y cualquier lesión
asociada con una pérdida significativa de tejido requerirán una coledocoyeyunostomía de RouxenY. La anastomosis se realiza mediante una técnica
de interrupción de una sola capa con sutura absorbible de monofilamento 5–0. Para reducir la tensión anastomótica, se debe suturar el yeyuno al
tejido areolar del pedículo hepático o porta hepatis. Las lesiones de los conductos hepáticos son casi imposibles de reparar satisfactoriamente en
circunstancias de urgencia. Un enfoque es intubar el conducto para drenaje externo e intentar una reparación cuando el paciente se recupera o
intenta realizar la colocación de stent a través de ERC. Alternativamente, el conducto puede ser ligado si el lóbulo opuesto es normal y no presenta
lesión.
Los pacientes que se someten a un empaque perihepático por lesiones hepáticas extensas por lo general son devueltos al OR para que les retiren el
empaque 24 horas después de la lesión inicial. La exploración anterior puede estar indicada en pacientes con evidencia de hemorragia en curso. Los
signos de nuevas hemorragias suelen ser conspicuos e incluyen disminución de la hemoglobina, acumulación de coágulos de sangre debajo del
dispositivo de cierre abdominal temporal y salida sanguinolenta de los drenajes; la magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad
hemodinámica y en la monitorización metabólica. La hemorragia posoperatoria debe reevaluarse en el OR una vez que se haya corregido la
coagulopatía del paciente. Alternativamente, la angioembolización es apropiada para lesiones complejas. Los pacientes con isquemia hepática debido
al uso intraoperatorio prolongado de la maniobra de Pringle tienen una elevación esperada pero una resolución posterior de los niveles de
transaminasas, mientras que los pacientes que requieren ligadura de la arteria hepática pueden presentar una necrosis hepática franca. Si bien los
pacientes febriles deben ser evaluados por complicaciones infecciosas, los pacientes con lesiones hepáticas complejas suelen tener “fiebre hepática”
intermitente durante los primeros 5 días posteriores a la lesión.
Aparte de la hemorragia y la necrosis hepática, las complicaciones adicionales con posterioridad a un traumatismo hepático significativo incluyen
bilomas, seudoaneurismas arteriales y fístulas biliares (fig. 7–61). Los bilomas son colecciones loculadas de bilis, que pueden o no estar infectadas. Si
están infectadas, deben tratarse como un absceso a través de drenaje percutáneo. Aunque los bilomas pequeños y estériles eventualmente se
reabsorben, se deben drenar las colecciones de líquidos más grandes. La ascitis biliar, debido a la interrupción de un conducto biliar importante, a
menudo requiere reoperación y un amplio drenaje. Es improbable que la reparación primaria del conducto intrahepático lesionado tenga éxito. El
desbridamiento por resección está indicado para la eliminación de porciones periféricas de parénquima hepático no viable.
Figura 7–61.
Las complicaciones después de un traumatismo hepático incluyen bilomas A (flecha), lesiones del conducto hepático B y necrosis hepática después de
la ligadura o embolización de la arteria hepática C.
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Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son complicaciones raras en pacientes con lesiones hepáticas. Debido a que la hemorragia por lesiones
hepáticas a menudo se trata sin aislar los vasos sangrantes individuales, se pueden desarrollar seudoaneurismas arteriales, con el potencial de
ruptura. La ruptura en un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior
derecho, hemorragia GI superior e ictericia. Si el aneurisma se rompe en una vena porta, puede aparecer hipertensión venosa portal con várices
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Los seudoaneurismas y las fístulas biliares son complicaciones raras en pacientes con lesiones hepáticas. Debido a que la hemorragia por lesiones
hepáticas a menudo se trata sin aislar los vasos sangrantes individuales, se pueden desarrollar seudoaneurismas arteriales, con el potencial de
ruptura. La ruptura en un conducto biliar produce hemobilia, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior
derecho, hemorragia GI superior e ictericia. Si el aneurisma se rompe en una vena porta, puede aparecer hipertensión venosa portal con várices
esofágicas sangrantes. Cualquiera de los dos casos se trata mejor con arteriografía hepática y embolización. Las fístulas biliovenosas, que causan
ictericia debido al rápido aumento de los niveles séricos de bilirrubina, deben tratarse con ERCP y esfinterotomía. En raras ocasiones, se forma una
comunicación fistulosa biliar con estructuras intratorácicas en pacientes con lesiones asociadas al diafragma, lo que resulta en una fístula
broncobiliar o pleurobiliar. Debido a la presión diferencial entre el tracto biliar (positivo) y la cavidad pleural (negativo), la mayoría requiere cierre
quirúrgico. Ocasionalmente, se requerirá esfinterotomía endoscópica con colocación de stent para tratar la diferencia de presión, y la fístula
pleurobiliar se cerrará espontáneamente.
Bazo
Hasta la década de 1970, la esplenectomía se consideraba obligatoria para todas las lesiones esplénicas. El reconocimiento de la función inmune del
bazo reorientó los esfuerzos en el salvamento esplénico quirúrgico en la década de 1980.119,120 Después de un éxito demostrado en pacientes
pediátricos, el tratamiento no quirúrgico se ha convertido en el medio preferido de salvamento esplénico para todos los pacientes. La identificación
de la extravasación de contraste como un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento no quirúrgico condujo al uso liberal de la angioembolización.
El papel de la angioembolización selectiva (SAE, selective angioembolization) continúa definiéndose, pero parece justificado en las lesiones de alto
grado, en particular en aquellas con rubor por contraste.121 Sin embargo, está claro que hasta 15 a 20% de los pacientes con traumatismo esplénico
justifica una esplenectomía temprana y que el fracaso del tratamiento no quirúrgico a menudo representa una selección inadecuada de los
pacientes.122,123 Las indicaciones para la intervención temprana en adultos incluyen el inicio de la transfusión de sangre dentro de las primeras 12
horas y la inestabilidad hemodinámica. A diferencia de las lesiones hepáticas, que generalmente vuelven a sangrar en 48 horas, la hemorragia o rotura
del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión.
Las lesiones esplénicas se tratan quirúrgicamente mediante esplenectomía, esplenectomía parcial o reparación esplénica (esplenorrafia), según el
grado de la lesión y el estado fisiológico del paciente. La esplenectomía está indicada para lesiones hiliares significativas, parénquima esplénico
pulverizado o cualquier lesión de grado >II en un paciente con coagulopatía o múltiples lesiones potencialmente mortales. Los autores utilizan el
autotrasplante de implantes esplénicos (fig. 7–62) para lograr una inmunocompetencia parcial en pacientes más jóvenes que no tienen una lesión
entérica asociada. No se utilizan los drenajes. La esplenectomía parcial se puede emplear en pacientes en los que sólo el polo superior o inferior ha
sido lesionado. La hemorragia del borde esplénico sin tratar se controla con suturas de colchón horizontales, con una compresión suave del
parénquima (fig. 7–63). Durante la esplenorrafia, la hemostasia se logra mediante métodos tópicos (electrocauterio, coagulación con haz de argón,
aplicación de esponjas de espuma de gelatina empapada en trombina, pegamento de fibrina o BioGlue), envoltura del bazo lesionado en una malla
absorbible y una reparación de sutura aprovisionada.
Figura 7–62.
El trasplante esplénico autólogo se realiza colocando secciones de parénquima esplénico, de tamaño 40 × 40 × 3 mm, en bolsas en el omento mayor.
Figura 7–63.
Las suturas aplanadas interrumpidas pueden controlar eficazmente la hemorragia desde el borde cortado del bazo.
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Figura 7–63.
Las suturas aplanadas interrumpidas pueden controlar eficazmente la hemorragia desde el borde cortado del bazo.
Después de la esplenectomía o la esplenorrafia, la hemorragia posoperatoria puede deberse a una arteria gástrica corta incorrectamente ligada o no
reconocida, o sangrado recurrente del parénquima esplénico si se usó la reparación esplénica. El aumento inmediato de plaquetas y leucocitos
después de la esplenectomía es normal; sin embargo, a partir del día 5 posoperatorio, un recuento de leucocitos superior a 15 000/mm3 y una
proporción de plaquetas/leucocitos <20 se asocian con sepsis y deben provocar la búsqueda exhaustiva de la infección subyacente.124 Una
complicación infecciosa común después de la esplenectomía es el absceso subfrénico, que debe tratarse con drenaje percutáneo. Las fuentes
adicionales de morbilidad incluyen la lesión iatrogénica concurrente o no reconocida en la cola pancreática durante la esplenectomía rápida que
resulta en ascitis o fístula pancreática, o perforación gástrica durante la ligadura corta del vaso gástrico. El entusiasmo que suscitó la conservación del
bazo se originó por complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como la septicemia grave posesplenectomía; este trastorno es resultado de
bacterias encapsuladas como es la causada por bacterias encapsuladas, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis, que son resistentes al tratamiento antimicrobiano. En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se
proporciona a través de vacunas administradas de manera óptima en >14 días después de la lesión.125
Estómago e intestino delgado
Existe poca controversia con respecto a la reparación de lesiones en el estómago o el intestino delgado debido a un rico suministro sanguíneo. Las
heridas gástricas pueden sobrecoserse con una línea de sutura de una sola capa o cerrarse con una grapadora. Si se elige un cierre de una sola capa,
se deben tomar picaduras de grosor completo para asegurar la hemostasia de la bien vascularizada pared gástrica. La lesión gástrica que con más
frecuencia se pasa por alto es la herida posterior de una lesión penetrante completa. Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se
encuentra dentro del mesenterio de la curvatura menor o en lo alto del fondo. Para delinear una lesión cuestionable, el estómago puede ser ocluido
digitalmente en el píloro, mientras se inyecta solución salina de color azul de metileno a través de un tubo nasogástrico (NG, nasogastric tube).
Alternativamente, se puede introducir aire a través del tubo NG con el abdomen lleno de solución salina. Se puede requerir una gastrectomía parcial
para las lesiones destructivas, con las resecciones del antro distal o del píloro reconstruidas mediante un procedimiento de Billroth. Los pacientes con
lesiones que dañan los nervios de Latarjet o vagi deben someterse a un procedimiento de drenaje (véase capítulo 26). Las lesiones del intestino
delgado pueden repararse utilizando una sutura transversa de 3–0 PDS si la lesión es menos de un tercio de la circunferencia del intestino. Las
lesiones destructivas o las lesiones múltiples penetrantes que se producen juntas se tratan con resección segmentaria seguido de anastomosis de
extremo a extremo utilizando una sutura continua de polipropileno 3–0 de una sola capa.55 Las lesiones mesentéricas pueden dar como resultado un
segmento isquémico del intestino que obliga a la resección.
Después de la reparación de las lesiones del tracto GI, los pacientes pueden desarrollar íleo posoperatorio. La disminución en la producción de
gastrostomía o de sonda nasogástrica indica el retorno de la función intestinal. El tema de la nutrición está bien abordado en otros capítulos (véase
capítulo 2), pero algunos temas merecen ser mencionados. Múltiples estudios han confirmado la importancia de la nutrición enteral total temprana
(TEN, total enteral nutrition) en la población traumatizada, en particular su impacto en la reducción de las complicaciones sépticas.126 La ruta de la
alimentación enteral (estómago vs. intestino delgado) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente a menos
que exista una patología del tracto GI superior. Aunque el objetivo es la nutrición enteral temprana, la evidencia de la función intestinal debe ser
manifiesta antes de avanzar a la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal en exceso puede provocar una necrosis del intestino delgado en el
paciente que se recupera de un choque profundo. Los pacientes que se someten a un control para el tratamiento no quirúrgico de lesiones de
segmento isquémico del intestino que obliga a la resección.
Después de la reparación de las lesiones del tracto GI, los pacientes pueden desarrollar íleo posoperatorio. La disminución en la producción de
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gastrostomía o de sonda nasogástrica indica el retorno de la función intestinal. El tema de la nutrición está bien abordado en otros capítulos (véase
capítulo 2), pero algunos temas merecen ser mencionados. Múltiples estudios han confirmado la importancia de la nutrición enteral total temprana
(TEN, total enteral nutrition) en la población traumatizada, en particular su impacto en la reducción de las complicaciones sépticas.126 La ruta de la
alimentación enteral (estómago vs. intestino delgado) tiende a ser menos importante porque la tolerancia intestinal parece ser equivalente a menos
que exista una patología del tracto GI superior. Aunque el objetivo es la nutrición enteral temprana, la evidencia de la función intestinal debe ser
manifiesta antes de avanzar a la alimentación por sonda. La alimentación yeyunal en exceso puede provocar una necrosis del intestino delgado en el
paciente que se recupera de un choque profundo. Los pacientes que se someten a un control para el tratamiento no quirúrgico de lesiones de
órganos sólidos de grado III o superior no deben recibir nada por la boca durante al menos 48 horas en caso de que requieran una operación. Si bien
existe una renuencia general a iniciar TEN en pacientes con abdomen abierto, un ensayo multicéntrico reciente demuestra que la TEN en el abdomen
abierto posterior a la lesión es factible.127 Para los pacientes sin lesión intestinal, la TEN se asoció con mayores tasas de cierre de fascia y
complicaciones menores, y disminución de la mortalidad. La TEN en pacientes con lesiones intestinales no parece alterar las tasas de cierre fascial, las
complicaciones o la mortalidad; por tanto, la TEN no parece ser ni ventajosa ni perjudicial en estos pacientes. Una vez que se completa la reanimación,
se debe considerar el inicio de la TEN, incluso a niveles tróficos (20 mL/h), en todos los pacientes lesionados con un abdomen abierto.
Duodeno y páncreas
El espectro de lesiones en el duodeno incluye hematomas, perforación (brotes romos, laceraciones por heridas de arma blanca o lesiones por
proyectil de arma de fuego) y lesiones pancreaticoduodenales combinadas. La mayoría de los hematomas duodenales se trata de forma no quirúrgica
con succión nasogástrica y nutrición parenteral. Los pacientes con sospecha de perforación asociada, sugerida por deterioro clínico o imágenes con
aire libre retroperitoneal o extracción de contraste, deben someterse a exploración quirúrgica. Una disminución marcada en la salida de la sonda
nasogástrica anuncia la resolución del hematoma, que generalmente ocurre dentro de las 2 semanas; la repetición de la imagen para confirmar estos
hallazgos clínicos es opcional. Si el paciente no muestra mejoría clínica o radiográfica dentro de las 3 semanas, se justifica la evaluación quirúrgica.
Las perforaciones o laceraciones duodenales pequeñas deben tratarse mediante reparación primaria utilizando una sutura continua de una capa de
monofilamento 3–0.128 La herida debe cerrarse en una dirección que dé como resultado el mayor lumen residual. Los desafíos surgen cuando hay una
pérdida sustancial de tejido duodenal. Las lesiones grandes de la primera porción del duodeno (proximal al conducto de Santorini) se pueden reparar
por desbridamiento y anastomosis de extremo a extremo debido a la movilidad y abundante suministro sanguíneo del atrio y el píloro gástricos
distales. En cambio, la segunda porción está atada a la cabeza del páncreas por su suministro de sangre y los conductos de Wirsung y Santorini; por
tanto, no se puede movilizar más de 1 cm de duodeno lejos del páncreas. Además, la reparación de suturas utilizando una anastomosis de extremo a
extremo en la segunda porción a menudo da como resultado un lumen estrechamente inaceptable. Por consiguiente, los defectos en la segunda
porción del duodeno deben ser “parchados” con una duodenoyeyunostomía Roux en Y. Las lesiones duodenales con pérdida de tejido distal a la
papila de Vater y proximales a los vasos mesentéricos superiores se tratan mejor con la duodenoyeyunostomía de Roux en Y con la porción distal del
duodeno cubierta (fig. 7–64). En particular, las lesiones en las partes tercera y cuarta distales del duodeno (detrás de los vasos mesentéricos) deben
someterse a resección, y se debe realizar una duodenoyeyunostomía en el lado D3 de los vasos mesentéricos superiores.
Figura 7–64.
La duodenoyeyunostomía de Roux en Y se utiliza para tratar las lesiones duodenales entre la papila de Vater y los vasos mesentéricos superiores
cuando la pérdida de tejido impide la reparación primaria.
Figura 7–64.
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La duodenoyeyunostomía de Roux en Y se utiliza para tratar las lesiones duodenales entre la papila de Vater y los vasos mesentéricos superiores
cuando la pérdida de tejido impide la reparación primaria.
El tratamiento óptimo del traumatismo pancreático está determinado por la ubicación del daño parenquimatoso y si el conducto biliar común
intrapancreático y el conducto pancreático principal permanecen intactos. Los pacientes con contusiones pancreáticas (definidas como lesiones que
dejan el sistema ductal intacto) pueden tratarse sin cirugía o con drenaje por succión cerrada si se someten a laparotomía para otras indicaciones. Los
pacientes con lesiones pancreáticas proximales, definidas como aquellas que se encuentran a la derecha de los vasos mesentéricos superiores,
también se tratan con drenaje de succión cerrada.129 Por el contrario, las lesiones pancreáticas distales se tratan en base a la integridad del conducto.
La rotura del conducto pancreático se puede identificar a través de la exploración directa de la laceración parenquimatosa, pancreatografía
quirúrgica, ERCP, o colangiopancreatografía por resonancia magnética. Los pacientes con alteración ductal distal se someten a una pancreatectomía
distal, preferiblemente con preservación esplénica.
Las lesiones en la cabeza del páncreas agregan una complejidad sustancial debido a que la porción intrapancreática del conducto biliar común
atraviesa esta área y, a menudo, converge con el conducto pancreático. En contraste con el diagnóstico de lesiones del conducto pancreático, la
identificación de la rotura intrapancreática del conducto biliar común es relativamente simple. El primer método es apretar la vesícula biliar y buscar
fugas de bilis de la herida pancreática. De lo contrario, la colangiografía, de manera óptima a través del conducto cístico, es diagnóstica. El tratamiento
definitivo de esta lesión implica la división del conducto biliar común en la parte superior a la primera porción del duodeno, con ligadura del conducto
distal y reconstrucción con coledocoyeyunostostomía de Roux en Y. Para las lesiones en la cabeza del páncreas que implican el conducto pancreático
principal pero no el conducto biliar intrapancreático, existen pocas opciones. Rara vez se indica la pancreatectomía distal sola debido a la resección
prolongada de la glándula normal y el riesgo resultante de insuficiencia pancreática. La pancreatectomía central preserva el conducto biliar común, y
la movilización del cuerpo pancreático permite el drenaje hacia una pared posterior, una pancreaticogastrostomía o una pancreaticoyeyunostomía de
RouxenY (fig. 7–65). Aunque este enfoque evita una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), la complejidad puede hacer que la
pancreaticoduodenectomía sea más adecuada en pacientes con lesiones múltiples y generalmente se realiza en un escenario de control de daños.
Algunas lesiones de la cabeza pancreática no involucran el conducto biliar pancreático o común; si no hay una lesión ductal clara, se colocan drenajes.
En raras ocasiones, los pacientes sufren lesiones destructivas en la cabeza del páncreas o lesiones pancreaticoduodenales combinadas que requieren
pancreaticoduodenectomía. Los ejemplos de tales lesiones incluyen la transección tanto del conducto biliar intrapancreático como del conducto
pancreático principal en la cabeza del páncreas, la avulsión de la papila de Vater desde el duodeno y la destrucción de la segunda porción completa del
duodeno. En estos casos de lesiones extensas, a menudo se emplean los principios de control de daños.
prolongada de la glándula normal y el riesgo resultante de insuficiencia pancreática. La pancreatectomía central preserva el conducto biliar común, y
la movilización del cuerpo pancreático permite el drenaje hacia una pared posterior, una pancreaticogastrostomía o una pancreaticoyeyunostomía de
RouxenY (fig. 7–65). Aunque este enfoque evita una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), la complejidad puede hacer que la
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pancreaticoduodenectomía sea más adecuada en pacientes con lesiones múltiples y generalmente se realiza en un escenario de control de daños.
Algunas lesiones de la cabeza pancreática no involucran el conducto biliar pancreático o común; si no hay una lesión ductal clara, se colocan drenajes.
En raras ocasiones, los pacientes sufren lesiones destructivas en la cabeza del páncreas o lesiones pancreaticoduodenales combinadas que requieren
pancreaticoduodenectomía. Los ejemplos de tales lesiones incluyen la transección tanto del conducto biliar intrapancreático como del conducto
pancreático principal en la cabeza del páncreas, la avulsión de la papila de Vater desde el duodeno y la destrucción de la segunda porción completa del
duodeno. En estos casos de lesiones extensas, a menudo se emplean los principios de control de daños.
Figura 7–65.
Para las lesiones de la cabeza pancreática que implican el conducto pancreático pero que no afectan el conducto biliar común o colédoco, la resección
pancreática central con pancreaticoyeyunostomía Roux en Y previene la insuficiencia pancreática.
En contraste con las lesiones proximales, se sigue recomendando la resección pancreática para una importante alteración ductal en el páncreas más
distal. Existen varias opciones para tratar las lesiones del cuerpo y la cola del páncreas. En pacientes estables, se debe realizar una pancreatectomía
distal con conservación del bazo. Una alternativa, que conserva tanto el bazo como el extremo transectal distal del páncreas, es la
pancreaticoyeyunostomía Roux en Y o la pancreaticogastrostomía. Si el paciente está comprometido fisiológicamente, el enfoque preferido es la
pancreatectomía distal con esplenectomía. Independientemente del procedimiento definitivo que se elija, el conducto pancreático en el borde
proximal del páncreas transectado debe ligarse u ocluirse de forma individual con una grapadora TA. La aplicación de pegamento de fibrina sobre el
muñón puede ser ventajosa.
La exclusión pilórica se puede usar para desviar el flujo GI después de reparaciones duodenales complejas de alto riesgo, particularmente con
lesiones pancreáticas adyacentes (fig. 7–66).130 Si la reparación duodenal se rompe, la fístula resultante es una fístula final, que es más fácil de tratar y
tiene más probabilidad de que se cierre que una fístula lateral. Para realizar una exclusión pilórica, primero se realiza una gastrostomía en la curvatura
mayor cerca del píloro. Luego, el píloro se sujeta con una pinza Babcock, a través de la gastrostomía, y se cubre con una sutura de polipropileno O. La
gastroyeyunostomía restaura la continuidad del tracto GI. La vagotomía no es necesaria porque no se ha documentado un riesgo de ulceración
marginal. Tal vez sorprendentemente, las suturas mantienen la desviación durante sólo 3 a 4 semanas. Alternativamente, el cierre pilórico más
duradero es una línea externa doble de grapas a través del píloro usando una grapadora TA.
Figura 7–66.
A . La exclusión pilórica se usa para tratar las lesiones combinadas del duodeno y la cabeza del páncreas, así como las lesiones aisladas del duodeno
cuando la reparación duodenal no es óptima. B y C . El píloro se sobrecose mediante una gastrotomía, que posteriormente se utiliza para crear una
gastroyeyunostomía. Los autores utilizan con frecuencia en estos pacientes la alimentación por sonda de yeyunostomía colocada quirúrgicamente.
Figura 7–66.
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A . La exclusión pilórica se usa para tratar las lesiones combinadas del duodeno y la cabeza del páncreas, así como las lesiones aisladas del duodeno
cuando la reparación duodenal no es óptima. B y C . El píloro se sobrecose mediante una gastrotomía, que posteriormente se utiliza para crear una
gastroyeyunostomía. Los autores utilizan con frecuencia en estos pacientes la alimentación por sonda de yeyunostomía colocada quirúrgicamente.
Se deben esperar complicaciones después de la ocurrencia de lesiones pancreaticoduodenales importantes.131 La hemorragia tardía es rara, pero
puede ocurrir con necrosis pancreática o infección abdominal; esto generalmente puede ser tratado mediante angioembolización. Si se han insertado
drenajes de succión cerrados para un traumatismo pancreático importante, estos deben permanecer en su lugar hasta que el paciente esté tolerando
una dieta oral o nutrición enteral. La fístula pancreática se diagnostica después del día 5 posterior a la operación en pacientes con una salida de
drenaje >30 mL/día y un nivel de amilasa de drenaje equivalente a tres veces el valor sérico. La fístula pancreática se desarrolla en más de 20% de los
pacientes con lesiones combinadas y debe tratarse de manera similar a las demás fístulas después de la cirugía de elección (véase capítulo 33). De
igual modo, una fístula duodenal, presumiblemente una fístula final si se ha realizado una exclusión pilórica, típicamente se cura en 6 a 8 semanas con
un drenaje y control adecuados de la sepsis intraabdominal. Los seudoquistes pancreáticos en pacientes con tratamiento no quirúrgico sugieren una
lesión inadvertida, y se debe realizar una ERCP para evaluar la integridad del conducto pancreático. Los seudoquistes tardíos pueden ser una
complicación del tratamiento quirúrgico y se tratan de manera muy similar a los de los pacientes con pancreatitis (véase capítulo 33). Los abscesos
intraabdominales son frecuentes y se tratan regularmente con drenaje percutáneo.
Colon y recto
Actualmente, se utilizan tres métodos para tratar las lesiones de colon: reparación primaria, colostomía final y reparación primaria con ileostomía con
asa de desviación. Las reparaciones primarias incluyen la reparación con sutura lateral o la resección del segmento dañado con reconstrucción
mediante ileocolostomía o colocolostomía. Todas las suturas y anastomosis se realizan mediante la técnica de una sola capa (fig. 7–67).55 La ventaja
del tratamiento definitivo debe compararse con la posibilidad de una fuga anastomótica si las líneas de sutura no se crean en condiciones óptimas.
Alternativamente, aunque el uso de la colostomía final requiere una segunda operación, se evita la línea de sutura desprotegida con potencial de
ruptura. Numerosos estudios retrospectivos grandes y varios prospectivos han demostrado claramente que la reparación primaria es segura y efectiva
prácticamente en todos los pacientes con heridas penetrantes.132 La colostomía aún es apropiada en algunos pacientes, pero el dilema actual es cómo
seleccionar qué pacientes deben someterse al procedimiento. En la actualidad, el estado fisiológico general del paciente, en lugar de los factores
locales, dirige la toma de decisiones. Los pacientes con lesiones devastadoras de colon izquierdo que requieren control de daños tienen una tasa de
fuga de más de 40% y pueden ser candidatos para una colostomía temporal.133 La desviación de la ileostomía con colocolostomía es otra opción para
estos pacientes de alto riesgo.
Figura 7–67.
Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están

separadas entre 3 y 4 mm desde el borde del intestino y avanzan entre 3 y 4 mm, incluidas todas las capas excepto la mucosa. C . La sutura continua
está atada cerca del borde antimesentérico. Page 79 / 107
fuga de más de 40% y pueden ser candidatos para una colostomía temporal. La desviación de la ileostomía con colocolostomía es otra opción para
estos pacientes de alto riesgo. Universidad del Valle de Mexico
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Figura 7–67.
Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están

separadas entre 3 y 4 mm desde el borde del intestino y avanzan entre 3 y 4 mm, incluidas todas las capas excepto la mucosa. C . La sutura continua
está atada cerca del borde antimesentérico.
Las lesiones rectales son similares a las lesiones colónicas con respecto a la ecología del contenido luminal, la estructura general y el suministro
sanguíneo de la pared, pero el acceso a las lesiones extraperitoneales está limitado debido a la pelvis ósea circundante. Por tanto, generalmente se
requiere tratamiento indirecto con desviación intestinal. Las opciones actuales son la ileostomía con asa y la colostomía con asa sigmoidea. Se
prefiere esta última porque es rápida y fácil de realizar, y proporciona una desviación fecal esencialmente total. Para la colostomía sigmoidea, los
elementos técnicos incluyen: a) la movilización adecuada del colon sigmoide para que el asa se apoye en la pared abdominal sin tensión, b) el
mantenimiento de la espuela de la colostomía (la pared común de las extremidades proximales y distales después de la maduración) por encima del
nivel de la piel con un drenaje Penrose de media pulgada o dispositivo similar, c) incisión longitudinal en la tenia coli y d) maduración inmediata en el
OR (fig. 7–68). Si la lesión es accesible (p. ej., en la porción intraperitoneal posterior del recto), también debe intentarse la reparación de la lesión. Sin
embargo, no es necesario explorar el recto extraperitoneal para reparar una perforación distal. Si la lesión rectal es extensa, otra opción es dividir el
recto al nivel de la lesión, sobrecoser o grapar la bolsa de extracción distal, de ser posible, y crear una colostomía final (procedimiento de Hartmann).
Las lesiones extensas pueden justificar un drenaje presacral con los drenajes de Penrose colocados a lo largo de la fascia de Waldeyer a través de una
incisión perianal (véase fig. 7–68), pero ya no se practica el drenaje presacral de rutina ni el lavado rectal. En casos raros en los que hay lesiones
destructivas, puede ser necesaria una resección abdominoperineal para evitar una sepsis pélvica letal.
Figura 7–68.
La colostomía en asa desvía completamente el flujo fecal, permitiendo que la lesión rectal baja se cure. Para heridas extensas, los drenajes presacros
se insertan a través de una incisión perianal (recuadro) y se avanzan a lo largo de la fascia de Waldeyer (línea punteada).
Figura 7–68.
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La colostomía en asa desvía completamente el flujo fecal, permitiendo que la lesión rectal baja se cure. Para heridas extensas, los drenajes presacros
se insertan a través de una incisión perianal (recuadro) y se avanzan a lo largo de la fascia de Waldeyer (línea punteada).
Las complicaciones relacionadas con las lesiones colorrectales incluyen abscesos intraabdominales, fístula fecal, infección de la herida y
complicaciones estomales. Los abscesos intraabdominales ocurren en aproximadamente 10% de los pacientes, y la mayoría se trata con drenaje
percutáneo. Las fístulas aparecen en 1 a 3% de los pacientes y, por lo general, se presentan como un absceso o infección de la herida con un drenaje
continuo y posterior de la salida fecal; la mayoría se cura espontáneamente con cuidados de rutina (véase capítulo 29). Las complicaciones del estoma
(necrosis, estenosis, obstrucción y prolapso) ocurren en 5% de los pacientes y pueden requerir una reoperación inmediata o retardada. La necrosis
estomática debe controlarse cuidadosamente porque la diseminación más allá de la mucosa puede dar lugar a complicaciones sépticas, incluida la
fascitis necrotizante de la pared abdominal.
Las lesiones penetrantes que implican tanto el recto como las estructuras óseas adyacentes son propensas al desarrollo de osteomielitis. La biopsia
ósea se realiza para el diagnóstico y el análisis bacteriológico, y el tratamiento conlleva terapia a largo plazo con antibióticos por vía intravenosa y un
desbridamiento ocasional.
Vasculatura abdominal y pélvica
La lesión de las arterias y venas principales en el abdomen puede ser un desafío técnico.132,133,134,135,136,137 Aunque el traumatismo penetrante afecta
de manera indiscriminada a todos los vasos sanguíneos, el traumatismo cerrado generalmente afecta a la vasculatura renal y, en ocasiones, a la aorta
abdominal. Los pacientes con una herida aórtica penetrante que sobreviven para llegar al OR con frecuencia tienen un hematoma contenido dentro
del retroperitoneo. Debido a la falta de movilidad de la aorta abdominal, pocas lesiones son susceptibles de reparación primaria. Las heridas aórticas
supracelíacas son particularmente difíciles debido a la necesidad de control proximal. Las perforaciones laterales pequeñas se pueden controlar con
una sutura de polipropileno 4–0 o un parche de PTFE, pero el injerto de interposición de extremo a extremo con un injerto de tubo de PTFE es la
reparación más común. Las lesiones cerradas son típicamente desgarros intimales extensos de la aorta infrarrenal con trombosis resultante, y se
exponen a través de un abordaje directo; la mayoría requiere un injerto de interposición. Para evitar futuras fístulas vascularentéricas, las líneas de
sutura vascular deben cubrirse con omento.
Las heridas penetrantes en la arteria mesentérica superior (SMA) se encuentran típicamente después de la exploración de una herida de bala, con
“intestino negro” y un hematoma supramesocólico asociado que es patognomónico. Las avulsiones contusas de la SMA son raras, pero deben
considerarse en pacientes con signos de cinturón de seguridad que tengan dolor o sensibilidad a la mitad del estómago e hipotensión asociada. Para
las lesiones de SMA, el control temporal de daños con una derivación PruittInahara puede prevenir una necrosis intestinal grande. Para una
reparación definitiva, se puede realizar una interposición de extremo a extremo desde la SMA proximal a la SMA más allá del punto de la lesión si no
hay una lesión pancreática asociada. Alternativamente, si el paciente tiene una lesión pancreática asociada, el injerto debe hacerse por un túnel desde
la aorta distal debajo del duodeno hasta la SMA distal. Para las lesiones proximales por SMV, la compresión digital para el control de la hemorragia va
seguida de un intento de venorrafia; la ligadura es una opción en una situación que amenaza la vida, pero el edema intestinal resultante requiere una
reanimación agresiva con líquidos. Se debe realizar un cierre abdominal temporal y una operación de revisión para evaluar la viabilidad intestinal.
Las heridas de bala transpélvicas o lesiones contusas con fracturas de pelvis asociadas son los escenarios más frecuentes en pacientes con lesiones de
la arteria ilíaca. Al igual que con las lesiones vasculares abdominales, se puede usar una derivación PruittInahara para derivar temporalmente el vaso
“intestino negro” y un hematoma supramesocólico asociado que es patognomónico. Las avulsiones contusas de la SMA son raras, pero deben
considerarse en pacientes con signos de cinturón de seguridad que tengan dolor o sensibilidad a la mitad del estómago e hipotensión asociada. Para
las lesiones de SMA, el control temporal de daños con una derivación PruittInahara puede prevenir una necrosis intestinal grande. Para una
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reparación definitiva, se puede realizar una interposición de extremo a extremo desde la SMA proximal a la SMA más allá del punto de la lesión si no
hay una lesión pancreática asociada. Alternativamente, si el paciente tiene una lesión pancreática asociada, el injerto debe hacerse por un túnel desde
la aorta distal debajo del duodeno hasta la SMA distal. Para las lesiones proximales por SMV, la compresión digital para el control de la hemorragia va
seguida de un intento de venorrafia; la ligadura es una opción en una situación que amenaza la vida, pero el edema intestinal resultante requiere una
reanimación agresiva con líquidos. Se debe realizar un cierre abdominal temporal y una operación de revisión para evaluar la viabilidad intestinal.
Las heridas de bala transpélvicas o lesiones contusas con fracturas de pelvis asociadas son los escenarios más frecuentes en pacientes con lesiones de
la arteria ilíaca. Al igual que con las lesiones vasculares abdominales, se puede usar una derivación PruittInahara para derivar temporalmente el vaso
para controlar el daño. El injerto definitivo de interposición con escisión del segmento lesionado es apropiado (véase “Técnicas de reparación
vascular”). El monitoreo cuidadoso de los eventos embólicos distales y la lesión por reperfusión que requieren fasciotomía es imperativa.
En general, el resultado después de las lesiones vasculares pélvicas está relacionado con a) el éxito técnico de la reconstrucción vascular y b) las
lesiones asociadas de tejidos blandos y nervios. Las reparaciones vasculares rara vez fallan después de las primeras 12 horas, mientras que la
infección de tejidos blandos es una amenaza para las extremidades durante varias semanas. Después del injerto de interposición aórtica, la SBP del
paciente no debe superar los 120 mm Hg durante al menos las primeras 72 horas siguientes a la operación. Los pacientes que requieren ligadura de
una lesión en la vena cava inferior a menudo desarrollan edema bilateral notable en las extremidades inferiores. Para limitar la morbilidad asociada,
las piernas del paciente deben envolverse con vendas elásticas desde los dedos hasta las caderas y elevarse. Para las lesiones de la vena mesentérica
superior, la ligadura o la trombosis después de la venorrafia producen edema marcado en el intestino; En estos pacientes la reanimación con líquidos
debe ser agresiva y el monitoreo de la presión abdominal una rutina. Las infecciones de injertos protésicos son complicaciones poco frecuentes, pero
la prevención de la bacteriemia es imperativa;82 está indicada la administración de antibióticos perioperatorios y el tratamiento de infecciones
secundarias. Las complicaciones a largo plazo del injerto artificial, como la estenosis o los seudoaneurismas, son poco frecuentes y rara vez se realiza
una vigilancia de rutina del injerto. En consecuencia, la administración a largo plazo de agentes antiplaquetarios o antitrombóticos no es rutinaria.
Tracto genitourinario
Históricamente, al someterse a laparotomía por trauma, se exploraban todas las heridas penetrantes de los riñones; recientemente, la exploración de
rutina de la fascia de Gerota ha sido cuestionada.138,139 Las lesiones renales parenquimatosas se tratan con técnicas hemostáticas y reconstructivas
similares a las que se usan para las lesiones del hígado y el bazo: métodos tópicos (electrocauterio; coagulación con haz de argón; aplicación de
gelatina de esponja de espuma empapada en trombina, pegamento de fibrina o BioGlue) y reparación de suturas en gran medida. Sin embargo, se
reconocen dos advertencias: el sistema de recolección debe cerrarse por separado y la cápsula renal debe conservarse para cerrar la reparación del
sistema de recolección (fig. 7–69). Las lesiones vasculares renales son comunes después de un traumatismo penetrante y pueden ser engañosas
debido a un taponamiento por la fascia de Gerota, lo que ocasiona una hemorragia tardía. La reconstrucción arterial mediante interposición de injerto
debe intentarse dentro de las 5 horas posteriores a la lesión para la preservación renal. Para las lesiones parenquimatosas destructivas o
renovasculares irreparables, la nefrectomía puede ser la única opción; un riñón contralateral normal debe ser palpado porque la agenesia renal
unilateral ocurre en 0.1% de los pacientes.
Figura 7–69.
Cuando se lleva a cabo la renorrafia, la reparación efectiva es asistida por varios puntos clave: A . La oclusión vascular controla el sangrado y permite
una visualización adecuada. B . La cápsula renal se conserva cuidadosamente. C . El sistema colector se cierra por separado con sutura absorbible. D .
La cápsula conservada se cierra sobre la reparación del sistema colector.
Figura 7–69.
Cuando se lleva a cabo la renorrafia, la reparación efectiva es asistida por varios puntos clave: A . La oclusión vascular controla el sangrado y permite
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una visualización adecuada. B . La cápsula renal se conserva cuidadosamente. C . El sistema colector se cierra por separado con sutura absorbible. D .
La cápsula conservada se cierra sobre la reparación del sistema colector.
Más de 90% de las lesiones renales contusas se tratan de forma no quirúrgica. La hematuria generalmente se resuelve en unos pocos días con reposo
en cama, aunque rara vez el sangrado es tan persistente como para justificar la irrigación de la vejiga para disipar los coágulos de sangre. La hematuria
macroscópica persistente puede requerir embolización, mientras que los urinomas se pueden drenar por vía percutánea. La intervención quirúrgica
después de un traumatismo cerrado se limita a lesiones renovasculares y lesiones parenquimatosas destructivas que producen hipotensión. Las
arterias y venas renales son únicamente susceptibles a lesiones por tracción causadas por un traumatismo cerrado. A medida que la arteria se estira,
la íntima y el medio inelásticos pueden romperse, lo que provoca la formación de trombos y la estenosis u oclusión resultante. La tasa de éxito para la
reparación de la arteria renal es limitada, pero un intento es razonable si la lesión tiene <5 horas de vida o si el paciente tiene un riñón solitario o
lesiones bilaterales.140 Para muchas de estas lesiones reconocidas por CT se emplea la colocación de un stent endoluminal guiado por imagen. Sin
embargo, la reconstrucción después de lesiones renales contusas puede ser difícil, ya que la lesión suele estar al nivel de la aorta. Si la reparación no
es posible dentro de este marco de tiempo, dejar el riñón in situ no necesariamente conduce a secuelas tardías de hipertensión o formación de
abscesos. La vena renal puede estar desgarrada o completamente expulsada de la vena cava debido a un traumatismo cerrado. Típicamente, el
hematoma grande causa hipotensión, lo que lleva a una intervención quirúrgica. Durante la laparotomía por traumatismo cerrado, deben explorarse
los hematomas perinéfricos expansivos o pulsátiles. De ser necesario, se puede obtener un control vascular de urgencia colocando una pinza vascular
curvada a través del hilio desde un enfoque inferior. Las técnicas de reparación y hemostasia son similares a las descritas anteriormente.
Las lesiones en los uréteres son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas pélvicas y traumatismos penetrantes. Es posible que
no se identifique una lesión hasta que se manifiesta una complicación (es decir, un urinoma). Si se sospecha una lesión durante la exploración
quirúrgica, pero no está claramente identificada, se administrará por vía intravenosa azul de metileno o índigo carmín con observación para la
extracción. Las lesiones se reparan con un monofilamento absorbible 5–0, y la movilización del riñón puede reducir la tensión en la anastomosis. Las
lesiones ureterales distales pueden tratarse mediante reimplantación facilitada con un refuerzo de psoas y/o un colgajo de Boari. En circunstancias de
control de daños, el uréter se puede ligar en ambos lados de la lesión y colocar un tubo de nefrostomía.
Las lesiones vesicales se subdividen en aquellas con extravasación intraperitoneal y aquellas con extravasación extraperitoneal. Las roturas o
laceraciones de la vejiga intraperitoneal se cierran quirúrgicamente con una sutura de monofilamento absorbible de una sola capa, 3–0. La reparación
laparoscópica se está volviendo común en pacientes que no requieren laparotomía por otras lesiones. Las rupturas extraperitoneales se tratan de
forma no quirúrgica con descompresión vesical durante 2 semanas. Las lesiones uretrales se tratan mediante la combinación del defecto con un
catéter de Foley, con o sin reparación directa con sutura. La estricción no es infrecuente, pero se puede tratar de forma electiva.
Tracto reproductivo femenino
Las lesiones ginecológicas son raras. Ocasionalmente, la pared vaginal es lacerada por un fragmento de hueso de una fractura pélvica. Aunque la
reparación no es obligatoria, debe realizarse si es fisiológicamente factible. Sin embargo, lo más importante es el reconocimiento de la fractura
abierta, la necesidad de un posible drenaje y la posibilidad de sepsis pélvica. Las lesiones penetrantes en la vagina, el útero, las trompas de Falopio y
los ovarios también son infrecuentes, y se utilizan técnicas hemostáticas de rutina. Se puede intentar la reparación de una trompa de Falopio
transectada, pero probablemente no esté justificada, ya que una reparación subóptima aumenta el riesgo de embarazo tubárico. La transección en el
sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un enfoque más prudente.
catéter de Foley, con o sin reparación directa con sutura. La estricción no es infrecuente, pero se puede tratar de forma electiva.
Tracto reproductivo femenino
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Las lesiones ginecológicas son raras. Ocasionalmente, la pared vaginal es lacerada por un fragmento de hueso de una fractura pélvica. Aunque la
reparación no es obligatoria, debe realizarse si es fisiológicamente factible. Sin embargo, lo más importante es el reconocimiento de la fractura
abierta, la necesidad de un posible drenaje y la posibilidad de sepsis pélvica. Las lesiones penetrantes en la vagina, el útero, las trompas de Falopio y
los ovarios también son infrecuentes, y se utilizan técnicas hemostáticas de rutina. Se puede intentar la reparación de una trompa de Falopio
transectada, pero probablemente no esté justificada, ya que una reparación subóptima aumenta el riesgo de embarazo tubárico. La transección en el
sitio de la lesión con ligadura proximal y salpingectomía distal es un enfoque más prudente.
Control de la hemorragia en la fractura pélvica
Los pacientes con fracturas pélvicas que son hemodinámicamente inestables son un desafío diagnóstico y terapéutico para el equipo de
traumatología. Estas lesiones a menudo ocurren junto con otras lesiones que ponen en peligro la vida, y no hay un acuerdo universal entre los clínicos
sobre su tratamiento. Los algoritmos de tratamiento actuales en Estados Unidos incorporan marcos de tiempo variables para la estabilización y la
fijación óseas, así como el control de la hemorragia mediante el empaquetamiento pélvico preperitoneal y/o la angioembolización. La institución
temprana de un enfoque multidisciplinario con la participación de cirujanos de traumatología, cirujanos ortopédicos, radiólogos intervencionistas, el
director del banco de sangre y anestesistas es imperativa debido a las altas tasas de mortalidad asociadas (fig. 7–70).
Figura 7–70.
Algoritmo de tratamiento para pacientes con fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica. CT = tomografía computarizada; ED = sala de
urgencias; FAST = sonografía abdominal enfocada para el trauma; HD (hemodynamic) = hemodinámica; PLT (platelets) = plaquetas; PRBC =
concentrado de eritrocitos; SICU = unidad de cuidados intensivos quirúrgicos.
La evaluación en el servicio de urgencias se centra en la identificación de las lesiones que requieren intervención quirúrgica (p. ej., hemotórax masivo
o hemoperitoneo) y las lesiones relacionadas con la fractura pélvica que alteran el tratamiento (p. ej., las lesiones de la arteria ilíaca, el recto, la uretra
o la vejiga). La estabilización temporal inmediata de la pelvis con láminas o la aplicación de dispositivos de compresión disponibles comercialmente se
debe realizar en pacientes con inestabilidad hemodinámica. En pacientes con choque profundo que corren un alto riesgo según el mecanismo (p. ej.,
accidente de peatones), se debe realizar una estabilización de la pelvis antes de la confirmación radiográfica. Si la fuente principal de sangrado del
paciente es el hematoma pélvico asociado con una fractura, existen varias opciones para el control de la hemorragia. Debido a que 85% del sangrado
por fracturas pélvicas tiene origen venoso u óseo, los autores abogan por la fijación externa inmediata y el empaquetamiento pélvico preperitoneal.141
La fijación externa anterior disminuye el volumen pélvico, lo que promueve el taponamiento del sangrado venoso y previene la hemorragia secundaria
por desplazamiento de los elementos óseos. El relleno pélvico, en el que se colocan seis almohadillas de laparotomía (cuatro en niños) directamente
en el espacio paravesical a través de una pequeña incisión suprapúbica anterior, proporciona un taponamiento para el sangrado (fig. 7–71). El
empaquetamiento pélvico también elimina la decisión a menudo difícil por parte del cirujano especialista en traumatismos: ¿OR vs. radiología
intervencionista? Todos los pacientes pueden ser transportados rápidamente al OR y el empaque puede realizarse en menos de 30 minutos. Según la
experiencia de los autores, esto da como resultado una estabilidad hemodinámica y un cese abrupto de la necesidad de una transfusión de sangre en
141
curso en la mayoría de los casos. Los pacientes también pueden someterse a procedimientos adicionales como laparotomía, toracotomía, fijación
externa de fracturas de extremidades, fasciotomía, revascularización, o craneotomía. Después del empaquetamiento pélvico, la angiografía se reserva
por fracturas pélvicas tiene origen venoso u óseo, los autores abogan por la fijación externa inmediata y el empaquetamiento pélvico preperitoneal.141
La fijación externa anterior disminuye el volumen pélvico, lo que promueve el taponamiento del sangrado venoso y previene la hemorragia secundaria
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por desplazamiento de los elementos óseos. El relleno pélvico, en el que se colocan seis almohadillas de laparotomía (cuatro en niños) directamente
en el espacio paravesical a través de una pequeña incisión suprapúbica anterior, proporciona un taponamiento para el sangrado (fig. 7–71). El
empaquetamiento pélvico también elimina la decisión a menudo difícil por parte del cirujano especialista en traumatismos: ¿OR vs. radiología
intervencionista? Todos los pacientes pueden ser transportados rápidamente al OR y el empaque puede realizarse en menos de 30 minutos. Según la
experiencia de los autores, esto da como resultado una estabilidad hemodinámica y un cese abrupto de la necesidad de una transfusión de sangre en
curso en la mayoría de los casos.141 Los pacientes también pueden someterse a procedimientos adicionales como laparotomía, toracotomía, fijación
externa de fracturas de extremidades, fasciotomía, revascularización, o craneotomía. Después del empaquetamiento pélvico, la angiografía se reserva
para pacientes con evidencia de sangrado pélvico en curso después del ingreso en la SICU (>4 unidades de RBC en las primeras 12 horas
posoperatorias después de la corrección de la coagulopatía). Los pacientes se someten a la atención de reanimación postraumática estándar de SICU,
y los empaques pélvicos se retiran dentro de las 48 horas; sin embargo, antes de retirarlos debe corregirse la coagulopatía del paciente para evitar la
necesidad de volver a empaquetar el espacio pélvico. El reempaquetamiento del espacio pélvico se asocia con una tasa de infección de 47% y debe
evitarse; se debe realizar hemostasia dirigida con agentes tópicos, reparación de suturas o electrocauterio en la extracción de la pelvis.
Figura 7–71.
A . El empaquetamiento pélvico se realiza a través de una incisión en la línea media de 6 a 8 cm realizada desde la sínfisis cefálica, con división de la
fascia de la línea media. B . El hematoma pélvico a menudo disecciona el espacio preperitoneal y paravesical hasta la región presacra, lo que facilita el
empaquetamiento; alternativamente, la disección digital contundente abre el espacio preperitoneal para el empaque. C . Se colocan tres almohadillas
de laparotomía quirúrgicas estándar en cada lado de la vejiga, en el interior del espacio preperitoneal; la fascia se cierra con una sutura de
monofilamento de polidioxanona O y la piel con grapas.
Otro reto clínico es la fractura pélvica abierta. En muchos casos, las heridas se localizan en el perineo y el riesgo de sepsis pélvica y osteomielitis es
alto. Para reducir el riesgo de infección, se recomienda la realización de una colostomía sigmoidea de desvío. La herida pélvica se desbrida
manualmente y luego se irriga diariamente con un sistema de irrigación pulsátil de alta presión hasta que el tejido de granulación cubra la herida. La
herida se deja curar luego por intención secundaria con un dispositivo de cierre de herida asistido por vacío (VAC, vacuum assisted closure).
Fracturas de las extremidades, lesiones vasculares y síndromes compartimentales
Los pacientes con extremidades lesionadas a menudo requieren un enfoque multidisciplinario con la intervención de cirujanos plásticos, ortopédicos
y traumatólogos para tratar las lesiones vasculares, las fracturas, las lesiones de tejidos blandos y los síndromes compartimentales. La estabilización
inmediata de las fracturas o articulaciones inestables se realiza en el ED utilizando tracción Hare, inmovilizadores de rodilla o férulas de yeso. En
pacientes con fracturas abiertas, la herida debe cubrirse con iodopovidona (Betadine), gasa empapada y administración de antibióticos. Las opciones
para la fijación de la fractura incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavos intramedulares. Las lesiones
vasculares, aisladas o en combinación con fracturas, requieren reparación de urgencia. Las lesiones comunes combinadas incluyen fracturas de
clavícula/primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, hombro dislocado/fracturas del húmero proximal y lesiones de la arteria axilar, fracturas
supracondíleas/dislocaciones del codo y lesiones de la arteria braquial, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, y dislocación de
la rodilla y lesión del vaso poplíteo. La angiografía en la mesa en el quirófano facilita la intervención rápida y está justificada en pacientes con
evidencia de amenaza para la extremidad a la llegada. El acceso arterial para la angiografía de la extremidad inferior en la mesa se puede obtener por
vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de la exposición a los vasos femorales y la canulación directa, o con la
exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por encima de la rodilla medial. Existe controversia sobre qué debe
hacerse primero, si la fijación de la fractura o la reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales
pacientes con fracturas abiertas, la herida debe cubrirse con iodopovidona (Betadine), gasa empapada y administración de antibióticos. Las opciones
para la fijación de la fractura incluyen fijación externa o reducción abierta y fijación interna con placas o clavos intramedulares. Las lesiones
vasculares, aisladas o en combinación con fracturas, requieren reparación de urgencia. Las lesiones comunes combinadas incluyen fracturas de
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clavícula/primera costilla y lesiones de la arteria subclavia, hombro dislocado/fracturas del húmero proximal y lesiones de la arteria axilar, fracturas
supracondíleas/dislocaciones del codo y lesiones de la arteria braquial, fractura de fémur y lesiones de la arteria femoral superficial, y dislocación de
la rodilla y lesión del vaso poplíteo. La angiografía en la mesa en el quirófano facilita la intervención rápida y está justificada en pacientes con
evidencia de amenaza para la extremidad a la llegada. El acceso arterial para la angiografía de la extremidad inferior en la mesa se puede obtener por
vía percutánea en los vasos femorales con un catéter arterial estándar, a través de la exposición a los vasos femorales y la canulación directa, o con la
exposición de la arteria femoral superficial (SFA, superficial femoral artery) justo por encima de la rodilla medial. Existe controversia sobre qué debe
hacerse primero, si la fijación de la fractura o la reparación arterial. Los autores prefieren la colocación de derivaciones intravasculares temporales
primero para restablecer el flujo arterial y minimizar la isquemia durante el tratamiento de la fractura, con una reparación vascular definitiva. En raras
ocasiones, se puede considerar una amputación inmediata debido a la gravedad de las lesiones ortopédicas y neurovasculares. Esto es
particularmente cierto si la transección del nervio primario está presente, además de la fractura y la lesión arterial.142 La toma de decisiones colegiada
por parte del equipo de traumatismo, ortopedia y cirugía plástica reconstructiva es esencial.
La intervención quirúrgica para lesiones vasculares debe seguir los principios estándar de reparación (véase “Técnicas de reparación vascular”). Para
reparaciones de la arteria subclavia o axilar, se utilizan injertos de PTFE de 6 mm o RSVG, según la ubicación. Debido a que las lesiones asociadas del
plexo braquial son frecuentes, se exige un examen neurológico completo de la extremidad antes de la intervención quirúrgica. El abordaje quirúrgico
de una lesión de la arteria braquial es a través de una incisión longitudinal de la extremidad superior medial; se puede obtener un control proximal en
la arteria axilar, y una extensión en forma de S a través de la fosa antecubital proporciona acceso a la arteria braquial distal. El segmento del vaso
lesionado se extirpa y se realiza un injerto de RSVG de interposición de extremo a extremo. Rara vez se hace necesaria la fasciotomía de la extremidad
superior debido a la rica perfusión colateral a través de la profunda. Para las lesiones por SFA, normalmente se realiza la fijación externa del fémur,
seguida de RSVG de extremo a extremo del segmento SFA lesionado. Es obligatorio el control estricto del síndrome compartimental de la pantorrilla. El
acceso preferido al espacio poplíteo para una lesión aguda es el abordaje medial de una incisión con desprendimiento de los músculos
semitendinoso, semimembranoso y gracilis (fig. 7–72). Otra opción es un abordaje medial con dos incisiones que usan un RSVG más largo, pero esto
requiere la ligadura a intervalos de la arteria poplítea y las ramas geniculadas. En raras ocasiones, con heridas abiertas se puede utilizar un abordaje
posterior recto con una incisión en forma de S. Si el paciente tiene una lesión asociada en la vena poplítea, esta debe repararse primero con un injerto
de interposición de PTFE mientras se deriva la arteria. Para una lesión aislada de la arteria poplítea, el RSVG se realiza con una anastomosis de
extremo a extremo. El síndrome compartimental es frecuente, y se justifican presuntas fasciotomías de cuatro compartimentos en pacientes con
lesión arterial y venosa combinadas. Una vez que se repara el vaso y se documenta la restauración del flujo artificial, se debe realizar una angiografía
de terminación en el OR si no hay pulso distal palpable. La vasoparálisis con verapamilo, nitroglicerina y papaverina se puede usar para tratar la
vasoconstricción (cuadro 7–11).
Figura 7–72.
A . El acceso al espacio poplíteo se realiza mediante una única incisión medial (los músculos semitendinosos, semimembranosos y gracilis separados
se identifican mediante diferentes tipos de sutura). B . Alternativamente, se puede utilizar un abordaje medial con dos incisiones. La inserción de una
derivación PruittInahara (flecha) proporciona una restauración temporal del flujo sanguíneo, lo que previene la isquemia durante el tratamiento de la
fractura.
Cuadro 7–11
Pauta de tratamiento del vasoespasmo arterial
Paso 1: alteplasa intraarterial (activador del plasminógeno tisular) 5 mg/20 mL en bolo
Si el espasmo continúa, proceder al paso 2
Paso 2: nitroglicerina intraarterial 200 μg/20 mL en bolo Page 86 / 107
Repetir la misma dosis una vez, de ser necesario. Si el espasmo continúa, pasar al paso 3
Paso 3: verapamilo interarterial 10 mg/10 mL en bolo. Si el espasmo continúa, proceder al paso 4
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Cuadro 7–11
Pauta de tratamiento del vasoespasmo arterial
Paso 1: alteplasa intraarterial (activador del plasminógeno tisular) 5 mg/20 mL en bolo
Si el espasmo continúa, proceder al paso 2
Paso 2: nitroglicerina intraarterial 200 μg/20 mL en bolo
Repetir la misma dosis una vez, de ser necesario. Si el espasmo continúa, pasar al paso 3
Paso 3: verapamilo interarterial 10 mg/10 mL en bolo. Si el espasmo continúa, proceder al paso 4
Paso 4: goteo de papaverina interarterial 60 mg/50 mL administrados durante 15 minutos
Los síndromes compartimentales, que pueden ocurrir en cualquier parte de las extremidades, implican un aumento agudo de la presión dentro de un
espacio cerrado, lo que altera el flujo sanguíneo a las estructuras internas. Las causas del síndrome compartimental incluyen hemorragia arterial en
un compartimento, ligadura venosa o trombosis, lesiones por aplastamiento y lesión por reperfusión. En pacientes conscientes, el dolor es el síntoma
prominente, y el movimiento activo o pasivo de los músculos en el compartimento afectado aumenta el dolor. También se pueden describir
parestesias. En la extremidad inferior, el entumecimiento entre el primer y el segundo dedos del pie es el sello distintivo del síndrome compartimental
es una manifestación sumamente sensible de afectación del compartimento anterior, con alteración del nervio peroneo profundo. Puede ocurrir
progresión a la parálisis, y la pérdida de pulsos es una señal tardía. En pacientes comatosos u obnubilación, el diagnóstico es más difícil de asegurar.
En pacientes con un historial compatible y una extremidad tensa, las presiones del compartimento deben medirse con un dispositivo Stryker manual.
La fasciotomía está indicada en pacientes con un gradiente <30 mm Hg (gradiente = presión diastólica − presión del compartimento), una presión
absoluta en el compartimento >30 mm Hg, periodos isquémicos >6 horas o lesiones combinadas arteriales y venosas. La extremidad inferior es la más
afectada, y la liberación del compartimento se realiza mediante una fasciotomía de cuatro incisiones y cuatro compartimentos (fig. 7–73). Es de
destacar que el músculo sóleo debe separarse de la tibia para descomprimir el compartimento flexor profundo.
Figura 7–73.
A . Los compartimentos anterior y lateral se abordan desde una incisión lateral, con identificación del rafe fascial entre los dos compartimentos. Se
debe tener cuidado de evitar el nervio peroneo superficial que corre a lo largo del rafe. B . Para descomprimir el compartimento flexor profundo, que
contiene el nervio tibial y dos de las tres arterias del pie, el músculo sóleo debe separarse de la tibia.
Figura 7–73.
A . Los compartimentos anterior y lateral se abordan desde una incisión lateral, con identificación del rafe fascial entre los dos compartimentos. Se
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debe tener cuidado de evitar el nervio peroneo superficial que corre a lo largo del rafe. B . Para descomprimir el compartimento flexor profundo, que
contiene el nervio tibial y dos de las tres arterias del pie, el músculo sóleo debe separarse de la tibia.
TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS QUIRÚRGICOS
Reanimación después de la lesión
El tratamiento en la ICU del paciente traumatizado, ya sea con la hospitalización directa desde el servicio de urgencias o después de una intervención
quirúrgica de urgencia, se considera en fases distintas porque existen objetivos y prioridades diferentes. El periodo de reanimación aguda, que suele
durar entre las primeras 12 y 24 horas después de la lesión, combina varios principios clave: optimizar la perfusión tisular, garantizar la normalidad y
restablecer el estado de coagulación.143 Hay múltiples algoritmos de tratamiento destinados a lograr estos objetivos, la mayoría de los cuales
involucran reanimación dirigida por objetivos con una carga de volumen inicial para lograr una precarga adecuada, seguidos de un uso juicioso de
agentes inotrópicos o vasopresores.144 Aunque el nivel óptimo de hemoglobina sigue siendo objeto de debate, durante la reanimación de choque un
nivel de hemoglobina >10 g/dL es generalmente aceptado para optimizar la hemostasia y asegurar un suministro adecuado de oxígeno. Después de
las primeras 24 horas de reanimación, un activador de transfusión más juicioso de un nivel de hemoglobina <7 g/dL en el paciente euvolémico limita
los efectos inflamatorios adversos de los RBC almacenados. Las tendencias recientes se han centrado en limitar la carga de cristaloides. De hecho,
optimizar la administración de cristaloides es un aspecto desafiante de la atención temprana (es decir, el equilibrio del rendimiento cardiaco contra la
generación de un síndrome compartimental abdominal y un edema tisular generalizado). Aunque la administración temprana de coloides es atractiva,
la evidencia hasta la fecha no apoya este concepto.
El monitoreo invasivo con catéteres de la arteria pulmonar ha sido suplantado con catéteres especializados que miden el análisis del contorno del
pulso artificial; en pacientes con ventilación mecánica, se puede medir el volumen sistólico (SV, stroke volume) y el gasto cardiaco continuo. El estado
del volumen de un paciente puede determinarse midiendo el SV después de la administración de un bolo de 10 cc/kg o después de una elevación
pasiva de la pierna, lo que aumenta la precarga de 250 a 500 mL. Un cambio en la SV ≥10% sugiere la capacidad de respuesta de la precarga, y se debe
administrar un líquido de reanimación adicional. Aunque la noradrenalina es el agente de elección para los pacientes con baja resistencia vascular
sistémica que no pueden mantener una presión arterial media >60 mm Hg, los pacientes pueden tener un elemento de disfunción miocárdica que
requiere soporte inotrópico. El papel de la insuficiencia suprarrenal relativa es otra área controvertida.
La reanimación temprana óptima es obligatoria y determina cuándo el paciente puede a) someterse a las imágenes adicionales necesarias, y b) ser
El monitoreo invasivo con catéteres de la arteria pulmonar ha sido suplantado con catéteres especializados que miden el análisis del contorno del
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pulso artificial; en pacientes con ventilación mecánica, se puede medir el volumen sistólico (SV, stroke volume) y el gasto cardiaco continuo. El estado
del volumen de un paciente puede determinarse midiendo el SV después de la administración de un bolo de 10 cc/kg o después de una elevación
pasiva de la pierna, lo que aumenta la precarga de 250 a 500 mL. Un cambio en la SV ≥10% sugiere la capacidad de respuesta de la precarga, y se debe
administrar un líquido de reanimación adicional. Aunque la noradrenalina es el agente de elección para los pacientes con baja resistencia vascular
sistémica que no pueden mantener una presión arterial media >60 mm Hg, los pacientes pueden tener un elemento de disfunción miocárdica que
requiere soporte inotrópico. El papel de la insuficiencia suprarrenal relativa es otra área controvertida.
La reanimación temprana óptima es obligatoria y determina cuándo el paciente puede a) someterse a las imágenes adicionales necesarias, y b) ser
devuelto al OR después de la cirugía de control de daño inicial para la reparación definitiva de las lesiones. Los objetivos específicos de la reanimación
antes del transporte “semielectivo” repetido incluyen una temperatura central >35 °C (95 °F), déficit basal <6 mM/L e índices de coagulación normales.
Aunque la corrección de la acidosis metabólica es deseable, la rapidez con la que se debe lograr requiere una cuidadosa consideración. Las secuelas
adversas de la reanimación cristaloide excesiva incluyen aumento de la presión intracraneal, empeoramiento del edema pulmonar y edema
intraabdominal visceral y retroperitoneal que dan como resultado un síndrome del compartimento abdominal secundario. Por tanto, la meta debe ser
la tendencia general de la reanudación en lugar de una reducción rápida del déficit basal. El objetivo es normalizar el lactato en 24 horas.145
En general, las heridas por traumatismos deben examinarse diariamente para determinar la progresión de la cicatrización y los signos de infección.
Las heridas complejas en los tejidos blandos del abdomen, como las lesiones por desintegración después de un traumatismo cerrado (denominadas
lesiones de MorelLavallee),146 heridas por escopeta y otras lesiones por explosión destructiva, son particularmente difíciles de tratar. Después del
desbridamiento inicial del tejido desvitalizado, el cuidado de la herida incluye cambios de apósito de húmedo a seco dos veces al día o la aplicación de
un dispositivo VAC. Puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico repetido, y se recomienda la participación temprana del servicio de cirugía
reconstructiva para la posible cobertura del colgajo. Las heridas de laparotomía de la línea media se inspeccionan 48 horas después de la operación,
retirando el apósito quirúrgico estéril. Si se requiere una ileostomía o colostomía, se debe inspeccionar diariamente para asegurarse de que sea
viable. Si el paciente presenta una fiebre de alto grado, la herida debe inspeccionarse antes para excluir una infección necrotizante temprana. Si se
identifica una infección de la herida, como lo demuestra el eritema, el dolor a lo largo de la herida o el drenaje purulento, la herida debe abrirse
ampliamente al retirar las grapas de la piel. Después de asegurarse de que la fascia de la línea media esté intacta con la palpación digital, la herida se
trata inicialmente con cambios de apósito de húmedo a seco. Las complicaciones intraabdominales más frecuentes son la falla anastomótica y el
absceso. La elección entre terapia percutánea y quirúrgica se basa en la ubicación, el tiempo y extensión de la colección.
Síndrome del compartimento abdominal
El síndrome del compartimento abdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal patológica debida a lesión (primaria) o reperfusión
esplácnica después de una reanimación masiva (secundaria). El síndrome del compartimento abdominal secundario puede deberse a cualquier
afección que requiera una reanimación cristaloide extensa, que incluye traumatismo de las extremidades, traumatismo torácico o incluso sepsis
posoperatoria. Las fuentes de aumento de la presión intraabdominal incluyen edema intestinal, ascitis, sangrado y bolsas. El diagnóstico de
hipertensión intraabdominal no se puede realizar de forma fiable mediante examen físico; por tanto, se obtiene midiendo la presión intraperitoneal.
La técnica más común es medir la presión de la vejiga del paciente. Se inyectan 50 mL de solución salina en la vejiga a través del puerto de aspiración
del catéter de Foley con el tubo de drenaje sujeto, y se coloca una llave de paso de tres vías y un manómetro de agua al nivel de la sínfisis púbica. La
presión de la vejiga se mide con el manómetro en centímetros de agua (cuadro 7–12) y se correlaciona con las secuelas fisiológicas. Las condiciones en
las que la presión de la vejiga no es confiable incluyen la rotura de la vejiga, la compresión externa del empaquetamiento pélvico, la vejiga neurógena y
la enfermedad adhesiva.
Cuadro 7–12
Sistema de clasificación del síndrome del compartimento abdominal
PRESIÓN DE LA VEJIGA
GRADO mm Hg cm H2 O
I 10–15 13–20
II 16–25 21–35
III 26–35 36–47
IV >35 >48
El aumento de la presión abdominal afecta a múltiples sistemas de órganos (fig. 7–74). El síndrome del compartimento abdominal, como se señaló
del catéter de Foley con el tubo de drenaje sujeto, y se coloca una llave de paso de tres vías y un manómetro de agua al nivel de la sínfisis púbica. La
presión de la vejiga se mide con el manómetro en centímetros de agua (cuadro 7–12) y se correlaciona con las secuelas fisiológicas. Las condiciones en
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las que la presión de la vejiga no es confiable incluyen la rotura de la vejiga, la compresión externa del empaquetamiento pélvico, la vejiga neurógena y
la enfermedad adhesiva.
Cuadro 7–12
Sistema de clasificación del síndrome del compartimento abdominal
PRESIÓN DE LA VEJIGA
GRADO mm Hg cm H2 O
I 10–15 13–20
II 16–25 21–35
III 26–35 36–47
IV >35 >48
El aumento de la presión abdominal afecta a múltiples sistemas de órganos (fig. 7–74). El síndrome del compartimento abdominal, como se señaló
anteriormente, se define como una hipertensión intraabdominal suficiente para producir un deterioro fisiológico y se manifiesta a través de secuelas
de órganos terminales como disminución de la producción de orina, aumento de las presiones inspiratorias pulmonares, disminución de la precarga
cardiaca y disminución del rendimiento cardiaco. Debido a que cualquiera de estos síntomas clínicos del síndrome del compartimento
abdominal puede atribuirse a la lesión primaria, debe mantenerse una mayor conciencia de este síndrome. La falla orgánica puede ocurrir en una
amplia gama de presiones vesicales registradas. En general, ninguna presión específica en la vejiga provoca una intervención terapéutica, excepto
cuando la presión es >35 mm Hg. Más bien, la descompresión de urgencia se lleva a cabo cuando la hipertensión intraabdominal alcanza un nivel en el
que se produce la disfunción del órgano terminal. La mortalidad se ve directamente afectada por el momento de descompresión, con una mortalidad
de 70% en pacientes con retraso en la descompresión, y una mortalidad casi uniforme en aquellos que no están sometidos a descompresión. La
descompresión generalmente se realiza de forma quirúrgica, ya sea en la ICU si el paciente es hemodinámicamente inestable o en el OR. La
laparotomía en la cabecera de la ICU se realiza fácilmente, evita el transporte de pacientes hemodinámicamente comprometidos y requiere un equipo
mínimo (p. ej., bisturí, dispositivo de succión, cauterización y vendajes para el cierre abdominal temporal). En pacientes con líquido intraabdominal
significativo como el componente principal del síndrome del compartimento abdominal, en lugar de edema intestinal o retroperitoneal, la
descompresión se puede lograr de manera efectiva a través de un drenaje percutáneo. Estos pacientes se identifican mediante ultrasonido de
cabecera y se evita la morbilidad de la laparotomía. Cuando se requiere descompresión quirúrgica con la salida de los contenidos abdominales, se
obtiene una cobertura temporal utilizando un paño subfascial fenestrado de 45 × 60 cm, estéril y aplicación de Ioban (véase fig. 7–49).
Figura 7–74.
El síndrome del compartimento abdominal se define por las secuelas de la hipertensión intraabdominal de los órganos terminales. CO (cardiac
output) = gasto cardiaco; CVP = presión venosa central; ICP = presión intracraneal; PA (pulmonary artery) = arteria pulmonar; SV = volumen de golpe;
SVR (systemic vascular resistance) = resistencia vascular sistémica; UOP (urine output) = salida de orina; VEDV (ventricular end diastolic volume) =
volumen diastólico ventricular final.
El síndrome del compartimento abdominal se define por las secuelas de la hipertensión intraabdominal de los órganos terminales. CO (cardiac
output) = gasto cardiaco; CVP = presión venosa central; ICP = presión intracraneal; PA (pulmonary artery) = arteria pulmonar; SV = volumen de golpe;
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SVR (systemic vascular resistance) = resistencia vascular sistémica; UOP (urine output) = salida de orina; VEDV (ventricular end diastolic volume) =
volumen diastólico ventricular final.
El desempeño de la cirugía de control de daños y el reconocimiento del síndrome del compartimento abdominal han mejorado dramáticamente la
supervivencia del paciente, pero a costa de un abdomen abierto. Varios puntos del tratamiento merecen atención. A pesar de tener un abdomen muy
abierto, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental abdominal recurrente, lo que aumenta su morbilidad y mortalidad; por tanto,
la presión de la vejiga debe monitorearse cada 4 horas, y los aumentos significativos en las presiones alertan al médico sobre la posible necesidad de
repetir la descompresión quirúrgica. Los pacientes con abdomen abierto pierden entre 500 y 2 500 mL por día de efluente abdominal. La
compensación de volumen adecuada para este líquido rico en albúmina sigue siendo controvertida, tanto en lo que respecta a la cantidad
administrada (reemplazo basado en índices clínicos frente al reemplazo de rutina de 0.5 mL por cada mililitro perdido) como al tipo de reemplazo
(cristaloide vs. coloide).
Después de la reanimación y el tratamiento de las lesiones específicas, el objetivo del equipo de cirugía es cerrar el abdomen lo más rápido posible. Se
han introducido múltiples técnicas para obtener el cierre fascial del abdomen abierto para minimizar la morbilidad y el costo de la atención.
Históricamente, para los pacientes que no podían cerrarse en la operación de repetición, se usaba la aproximación de la fascia con malla (protésica o
biológica), con una reoperación planificada. Otra opción era el injerto de piel de espesor parcial aplicado directamente al intestino expuesto para su
cobertura; la extirpación de los injertos de piel se planificaba de 9 a 12 meses después de la cirugía inicial, con la reparación definitiva de la hernia por
separación de componentes. Sin embargo, la reconstrucción tardía de la pared abdominal era un recurso invasivo, con una considerable morbilidad
del paciente. La llegada de la tecnología VAC ha revolucionado el cierre fascial. Los autores actualmente utilizan una técnica de cierre secuencial con el
dispositivo VAC de herida que se basa en la tensión fascial constante y regreso al OR cada 48 horas hasta que se completa el cierre (fig. 7–75).147 La tasa
de éxito de los autores con este enfoque supera 95%. Esto es importante porque entre los pacientes que no logran el cierre fascial, 20% sufre
complicaciones del tracto GI que prolongan su curso hospitalario. Estos incluyen abscesos intraabdominales, fístulas entéricas y perforaciones
intestinales (fig. 7–76). El tratamiento requiere el drenaje quirúrgico o percutáneo frecuente de los abscesos, el control de las fístulas y el apoyo
nutricional prolongado.
Figura 7–75.
Técnica de cierre secuencial de los autores para el abdomen abierto. A . Múltiples esponjas blancas (flecha compacta), grapadas juntas, se colocan en
la parte superior del intestino debajo de la fascia. Las suturas de polidioxanona Núm. 1 interrumpidas se colocan separadas aproximadamente 5 cm
(flecha discontinua), lo cual coloca la fascia bajo una tensión moderada sobre la esponja blanca. B . Después de colocar el apósito de plástico
transparente pegajoso con cierre asistido por vacío (VAC) sobre las esponjas blancas y 5 cm adyacentes de piel, la parte central se retira cortando a lo
largo de los bordes de la herida. C y D . Las esponjas VAC negras se colocan sobre las esponjas blancas y la piel protegida con plástico con un vendaje
oclusivo estándar y succión. E. Al regresar al quirófano (OR) 48 horas después, las suturas fasciales se colocan desde las direcciones superior e
inferior hasta que la tensión impida el cierre adicional; la piel se cierra sobre el cierre fascial con grapas cutáneas. F . Se vuelven a aplicar esponjas
blancas (menor número) y se colocan suturas de retención fascial, con retorno planificado al OR en 48 horas.
largo de los bordes de la herida. C y D . Las esponjas VAC negras se colocan sobre las esponjas blancas y la piel protegida con plástico con un vendaje
oclusivo estándar y succión. E. Al regresar al quirófano (OR) 48 horas después, las suturas fasciales se colocan desde las direcciones superior e
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inferior hasta que la tensión impida el cierre adicional; la piel se cierra sobre el cierre fascial con grapas cutáneas. F . Se vuelven a aplicar esponjas
blancas (menor número) y se colocan suturas de retención fascial, con retorno planificado al OR en 48 horas.
Figura 7–76.
Las complicaciones después del cierre de injerto de piel de grosor dividido del abdomen incluyen fístulas enterocutáneas (intubadas aquí con un
catéter de caucho rojo) A (flecha), rotura del injerto con exposición de la mucosa intestinal B, fístulas enteroatmosféricas con hernias ventrales
grandes y pérdida de dominio abdominal C.
Figura 7–76.
Las complicaciones después del cierre de injerto de piel de grosor dividido del abdomen incluyen fístulas enterocutáneas (intubadas aquí con un
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catéter de caucho rojo) A (flecha), rotura del injerto con exposición de la mucosa intestinal B, fístulas enteroatmosféricas con hernias ventrales
grandes y pérdida de dominio abdominal C.
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes embarazadas
Durante el embarazo, 7% de las mujeres se lesiona. Las colisiones y caídas de vehículos motorizados son las principales causas de lesiones, que
representan 70% de los casos. La muerte fetal con posterioridad a un traumatismo ocurre con mayor frecuencia después de choques automovilísticos,
pero sólo 11% de las muertes fetales se debe a la muerte de la madre; por tanto, la reanimación y el tratamiento tempranos del trauma se dirigen no
sólo a la madre sino también al feto. La violencia doméstica también es frecuente, afecta entre 10 y 30% de las mujeres embarazadas, y da como
resultado una mortalidad fetal de 5%.
El embarazo trae como resultado cambios fisiológicos que pueden afectar la evaluación posterior a la lesión (cuadro 7–13). La frecuencia cardiaca
aumenta de 10 a 15 latidos por minuto durante el primer trimestre y permanece elevada hasta el parto. La presión arterial disminuye durante los dos
primeros trimestres debido a una disminución en la resistencia vascular sistémica y vuelve a aumentar ligeramente durante el tercer trimestre (valores
medios: primero = 105/60, segundo = 102/55, tercero = 108/67). El volumen intravascular aumenta hasta 8 L, lo que resulta en una anemia relativa,
pero también en una hipervolemia relativa. En consecuencia, una mujer embarazada puede perder 35% de su volumen de sangre antes de mostrar
signos de choque. Las pacientes embarazadas tienen un aumento en el volumen tidal y ventilación por minuto, pero una capacidad residual funcional
disminuida; esto resulta en una disminución de PCO2 y alcalosis respiratoria. Además, las pacientes embarazadas pueden desaturarse más rápido,
particularmente en la posición supina y durante la intubación. El oxígeno suplementario siempre está justificado en el paciente traumatizado, pero es
particularmente crítico en la paciente embarazada lesionada porque la curva de disociación del oxígeno se desplaza hacia la izquierda para el feto en
comparación con la madre (es decir, los pequeños cambios en la oxigenación materna producen cambios más grandes en el feto), porque el feto está
operando en la porción escarpada de la curva de disociación). Los cambios anatómicos contribuyen a estas alteraciones funcionales pulmonares y
son relevantes en términos de procedimientos. Con el útero grávido agrandado, el DPL se debe realizar en un sitio supraumbilical con el catéter
dirigido hacia arriba. Además, la presión hacia arriba sobre el diafragma exige precaución al colocar un tubo de toracostomía; el posicionamiento
estándar puede resultar en una localización intraabdominal o perforación del diafragma.
Cuadro 7–13
Efectos fisiológicos del embarazo Page 93 / 107
Cardiovascular
comparación con la madre (es decir, los pequeños cambios en la oxigenación materna producen cambios más grandes en el feto), porque el feto está
operando en la porción escarpada de la curva de disociación). Los cambios anatómicos contribuyen a estas alteraciones funcionales pulmonares y
son relevantes en términos de procedimientos. Con el útero grávido agrandado, el DPL se debe realizar en un sitio supraumbilical con el catéter
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dirigido hacia arriba. Además, la presión hacia arriba sobre el diafragma exige precaución al colocar un tubo de toracostomía; el posicionamiento
estándar puede resultar en una localización intraabdominal o perforación del diafragma.
Cuadro 7–13
Efectos fisiológicos del embarazo
Cardiovascular
Aumento de la frecuencia cardiaca de 10 a 15 bpm.
a. Disminución de la resistencia vascular sistémica que resulta en:
b. Aumento del volumen intravascular
Disminución de la presión arterial durante los dos primeros trimestres
Pulmonar
Diafragma elevado
Aumento del volumen tidal
Aumento de la ventilación por minuto
Disminución de la capacidad residual funcional
Hematopoyético
Anemia relativa
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad
a. Aumento de los niveles de los factores VII, VIII, IX, X, XII
b. Disminución de la actividad fibrinolítica
Otros
Disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior
Aumento de los niveles de enzimas en las pruebas de función hepática
Alteración de las contracciones de la vesícula biliar
Disminución del nivel de albúmina plasmática
Disminución de los niveles de nitrógeno ureico y creatinina en sangre
Hidronefrosis e hidrouréter
Otros cambios fisiológicos durante el embarazo afectan los sistemas GI, renal y hematológico. El esfínter esofágico inferior tiene una competencia
disminuida, lo que aumenta el riesgo de aspiración. Los valores de la prueba de función hepática aumentan, con el nivel de fosfatasa alcalina casi
duplicándose. Los niveles altos de progesterona perjudican las contracciones de la vesícula biliar, lo que resulta en una estasis biliar y en un aumento
de la incidencia de formación de cálculos biliares; Esto puede no afectar la evaluación de la bahía de trauma, pero se vuelve importante en una estadía
prolongada en la ICU. El nivel de albúmina plasmática disminuye de un nivel normal de alrededor de 4.3 g/dL a un promedio de 3.0 g/dL. El flujo
sanguíneo renal aumenta en 30% durante el embarazo, lo que provoca una disminución en los niveles séricos de nitrógeno ureico y creatinina en
sangre. El útero también puede comprimir los uréteres y la vejiga, causando hidronefrosis e hidrouréter. Por último, como se señaló anteriormente,
existe una anemia relativa durante el embarazo, pero un nivel de hemoglobina <11 g/dL se considera anormal. Los cambios hematológicos adicionales
incluyen leucocitosis moderada (hasta 20 000 mm3) y un estado hipercoagulable relativo debido al aumento de los niveles de los factores VII, VIII, IX, X y
XII y una disminución de la actividad fibrinolítica.
Durante la evaluación en el ED, se inician los estudios primarios y secundarios, teniendo en cuenta que la madre siempre recibe prioridad mientras las
condiciones aún son óptimas para el feto.148 Este tratamiento incluye la provisión de oxígeno suplementario (para prevenir la hipoxia materna y fetal),
reanimación con líquidos (la hipervolemia del embarazo puede enmascarar signos de choque) y la colocación de la paciente en la posición de
decúbito lateral izquierdo (o inclinación del tablero hacia la izquierda) para evitar la compresión caval. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es
la información más valiosa sobre la viabilidad fetal. El monitoreo fetal debe evaluarse inicialmente con ultrasonido FAST al lado de la cama para
documentar la frecuencia cardiaca del feto; el seguimiento posterior debe realizarse con un dispositivo cardiotocográfico que mida tanto las
contracciones como los tonos cardiacos fetales (FHT, fetal heart tones). Debido a que el cambio en la frecuencia cardiaca es la respuesta primaria del
feto a la hipoxia o la hipertensión, cualquier cosa por encima de un FHT de 160 es una preocupación, mientras que la bradicardia (FHT <120) se
considera sufrimiento fetal. Las indicaciones para la cesárea de urgencia incluyen: a) choque materno grave o muerte inminente (si el feto nace en 5
minutos, la supervivencia se estima en 70%), b) lesión uterina o sufrimiento fetal significativo (supervivencia anticipada tasas de 70% si hay FHT y la
edad gestacional fetal es >28 semanas).149
reanimación con líquidos (la hipervolemia del embarazo puede enmascarar signos de choque) y la colocación de la paciente en la posición de
decúbito lateral izquierdo (o inclinación del tablero hacia la izquierda) para evitar la compresión caval. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es
la información más valiosa sobre la viabilidad fetal. El monitoreo fetal debe evaluarse inicialmente con ultrasonido FAST al lado de la cama para
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documentar la frecuencia cardiaca del feto; el seguimiento posterior debe realizarse con un dispositivo cardiotocográfico que mida tanto las
contracciones como los tonos cardiacos fetales (FHT, fetal heart tones). Debido a que el cambio en la frecuencia cardiaca es la respuesta primaria del
feto a la hipoxia o la hipertensión, cualquier cosa por encima de un FHT de 160 es una preocupación, mientras que la bradicardia (FHT <120) se
considera sufrimiento fetal. Las indicaciones para la cesárea de urgencia incluyen: a) choque materno grave o muerte inminente (si el feto nace en 5
minutos, la supervivencia se estima en 70%), b) lesión uterina o sufrimiento fetal significativo (supervivencia anticipada tasas de 70% si hay FHT y la
edad gestacional fetal es >28 semanas).149
De ser posible, un miembro del equipo de obstetricia debe estar presente durante la evaluación inicial. El sangrado vaginal puede indicar una
dilatación del cuello uterino y un parto precoz, una placenta abrupta o una placenta previa. La ruptura del saco amniótico puede provocar un prolapso
del cordón umbilical con compromiso fetal. Las contracciones fuertes se asocian con el trabajo de parto verdadero y deben incitar la consideración del
parto y la reanimación del neonato. La historia clínica prenatal enfocada debe provocar un historial de hipertensión inducida por el embarazo,
diabetes gestacional, cardiopatía congénita, parto prematuro o anomalías placentarias. Es importante preguntarle a la paciente cuándo se movió el
bebé por primera vez y si está experimentando actualmente el movimiento del feto. Determinar la edad fetal es clave para las consideraciones de
viabilidad. La edad gestacional puede estimarse tomando en cuenta la altura del fondo, con el fondo aproximándose al ombligo a las 20 semanas y el
margen costal a las 40 semanas. La discrepancia en las fechas y el tamaño puede deberse a la rotura o hemorragia uterina.
La evaluación inicial del traumatismo abdominopélvico en pacientes embarazadas debe realizarse de la manera estándar. La ecografía (FAST) del
abdomen debe evaluar las cuatro ventanas (pericárdico, cuadrante superior derecho e izquierdo y vejiga) y, además, evaluar FHT, movimiento fetal y
suficiencia de líquido amniótico. El DPL se puede realizar en mujeres embarazadas a través de una técnica abierta supraumbilical. La radiografía de
trauma de pacientes embarazadas presenta un enigma. El daño por radiación tiene tres fases distintas de daño y efecto: preimplantación, durante el
periodo de organogénesis de 3 a 16 semanas, y después de 16 semanas. En general, se acepta que las dosis “seguras” de radiación de la radiografía
son <5 rad.150 Una radiografía de tórax produce una dosis de 0.07 mrad; CT del tórax, <1 rad, y CT de abdomen, 3.5 rad. Es importante, por tanto,
limitar los radiogramas a aquellos que son esenciales y proteger la pelvis con un delantal de plomo cuando sea posible. Sin embargo, si se justifica
clínicamente, se debe obtener una radiografía.
La gran mayoría de las lesiones se trata de manera similar, ya sea que la paciente esté embarazada o no. El seguimiento de los protocolos estándar
para el tratamiento no quirúrgico del traumatismo contuso evita los riesgos asociados con la anestesia general. Una fractura pélvica importante en la
paciente embarazada que presenta traumatismo es un desafío particular. Debido a que las venas uterinas y retroperitoneales se dilatan hasta 60 veces
su tamaño original, la hemorragia de estos vasos puede ser torrencial. La pérdida fetal puede estar relacionada tanto con el choque materno como
con la lesión directa en el útero o la cabeza del feto. Las lesiones penetrantes en esta población de pacientes también conllevan un alto riesgo. El útero
grávido es un objetivo grande, y cualquier lesión penetrante en el abdomen puede resultar en una lesión fetal dependiendo de la trayectoria y el
tamaño del útero. Las heridas de bala en el abdomen se asocian con 70% de lesiones en el útero y 35% de mortalidad del feto. Si la bala atraviesa el
útero y el feto es viable, se debe realizar una cesárea. Por otro lado, las puñaladas no suelen penetrar en la pared gruesa del útero.
Cualquier paciente con un embarazo viable debe ser monitoreada después de un traumatismo, con la duración del monitoreo determinada por el
mecanismo de lesión y la fisiología del paciente. Pacientes sintomáticas, definidas por la presencia de irritabilidad o contracciones uterinas,
sensibilidad abdominal, sangrado vaginal o inestabilidad de la presión arterial, deben controlarse en el hospital durante al menos 24 horas. Además,
las pacientes con alto riesgo de pérdida fetal (aquellas que experimentan expulsión de vehículos o están involucradas en colisiones de motocicletas o
peatones y aquellas con taquicardia materna, puntuación de gravedad de la lesión >9, periodo gestacional >35 semanas o historial de asalto previo)
también justifican monitoreo cuidadoso.151 Las pacientes sin estos factores de riesgo que son asintomáticas pueden ser monitoreadas durante 6
horas en el ED y enviadas a casa si no se presentan problemas. Se les debe aconsejar con respecto a las señales de advertencia que obligan a regresar
rápidamente al ED.
Pacientes geriátricos
Los pacientes ancianos con trauma (>65 años de edad) son hospitalizados dos veces más que los de cualquier otro grupo de edad, y esta población
representa una cuarta parte de todas las hospitalizaciones por trauma. Aunque la fisiología del envejecimiento separa a los pacientes mayores con
traumatismo de la generación más joven (cuadro 7–14), el tratamiento debe permanecer individualizado (algunos octogenarios lucen y actúan
fisiológicamente como si tuvieran 50 años, mientras que otros parecen estar más cerca de los 100 años). Ninguna edad cronológica está asociada con
una mayor morbilidad o mortalidad, pero las comorbilidades de un paciente sí afectan el curso y el resultado posterior a la lesión del individuo. Por
ejemplo, el reconocimiento de que un paciente está tomando bloqueadores beta afecta la evaluación del médico en el ED respecto a los signos vitales
e impacta el curso del tratamiento en la ICU. El monitoreo precoz de los valores de gases en la sangre arterial identifica el choque oculto. Un déficit de
base >6 mM/L se asocia con un riesgo de mortalidad dos veces mayor en pacientes mayores de 55 años que en pacientes más jóvenes (67 frente a
30%).152
Cuadro 7–14
Efectos fisiológicos del envejecimiento
traumatismo de la generación más joven (cuadro 7–14), el tratamiento debe permanecer individualizado (algunos octogenarios lucen y actúan
fisiológicamente como si tuvieran 50 años, mientras que otros parecen estar más cerca de los 100 años). Ninguna edad cronológica está asociada con
una mayor morbilidad o mortalidad, pero las comorbilidades de un paciente sí afectan el curso y el resultado posterior a la lesión del individuo. Por
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ejemplo, el reconocimiento de que un paciente está tomando bloqueadores beta afecta la evaluación del médico en el ED respecto a los signos vitales
e impacta el curso del tratamiento en la ICU. El monitoreo precoz de los valores de gases en la sangre arterial identifica el choque oculto. Un déficit de
base >6 mM/L se asocia con un riesgo de mortalidad dos veces mayor en pacientes mayores de 55 años que en pacientes más jóvenes (67 frente a
30%).152
Cuadro 7–14
Efectos fisiológicos del envejecimiento
Cardiovascular
Enfermedad aterosclerótica que limita la respuesta cardiaca al estrés
Rigidez progresiva y pérdida de elasticidad del miocardio
Disminución del volumen sistólico, contracción sistólica y relajación diastólica
Disminución del gasto cardiaco del 0.5% anual
Engrosamiento y calcificación de las válvulas cardiacas, lo que resulta en incompetencia valvular
Pulmonar
Pérdida de cumplimiento
Pérdida progresiva de tamaño alveolar y área de superficie
Trampa de aire y atelectasia
Intracraneal
Pérdida de volumen cerebral, que resulta en:
a. Aumento del riesgo de desgarro de venas puente con lesiones más pequeñas
b. Acumulación de una cantidad significativa de sangre antes de que se presenten los síntomas
c. Pérdida muscular
Senescencia de los sentidos
Otros
Disminución de la eliminación de creatinina en 80–90%
La osteoporosis, que provoca una mayor susceptibilidad a las fracturas
Aunque la literatura publicada sobre la lesión cerebral traumática geriátrica es relativamente escasa y no está controlada en relación con el
tratamiento, se observan algunos puntos interesantes. Primero, como se anticipó, los resultados son peores en este grupo de edad que en sus
contrapartes más jóvenes. Según los datos del Banco de datos del Coma Traumático, la mortalidad en pacientes con traumatismo craneal grave se
duplica con creces después de los 55 años. Además, 25% de los pacientes con una puntuación GCS normal de 15 presentaba hemorragia intracraneal,
con 50% de mortalidad asociada.140 Así como no hay una edad absoluta que prediga el resultado, el puntaje GCS al momento de la hospitalización no
es un buen indicador del resultado individual. Por tanto, la mayoría de los centros de traumatología abogan por un enfoque agresivo inicial con
reevaluación a las 72 horas para determinar la atención subsiguiente.
Una de las secuelas más frecuentes del traumatismo torácico cerrado son las fracturas de costillas. En la población envejecida, tal vez debido a la
osteoporosis, se requiere menos fuerza para causar una fractura. De hecho, en un estudio, 50% de los pacientes mayores de 65 años sufrió fracturas
de costillas por una caída <6 pies, en comparación con sólo 1% de los pacientes menores de 65 años. La contusión pulmonar concurrente se observa
hasta en 35% de los pacientes, y la neumonía complica las lesiones en 10 a 30% de los pacientes con fracturas de costillas, lo que, sin sorpresas,
resulta en estadías prolongadas en la ICU.153,154 Además, la mortalidad aumenta linealmente con el número de fracturas de costillas. Los pacientes
que sufren más de seis fracturas de costillas tienen tasas de morbilidad pulmonar >50% y tasas de mortalidad general >20%.
La edad cronológica no es el mejor elemento de predicción de resultados, pero la presencia de afecciones preexistentes, que afectan la edad
fisiológica de un paciente, se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad. La puntuación de gravedad de la lesión es probablemente el mejor
elemento de predicción general del resultado del paciente en los ancianos; sin embargo, para cualquier individuo dado, su sensibilidad puede no ser
precisa, y se produce un retraso en la obtención de información suficiente para calcular la puntuación final. Además de las condiciones preexistentes y
la gravedad de la lesión, la aparición de complicaciones aumenta el riesgo de mortalidad.
Pacientes pediátricos
Veinte millones de niños, o casi uno de cada cuatro niños, se lesionan cada año, con un costo asociado del tratamiento del niño lesionado de $16 mil
millones anuales. La lesión es la principal causa de muerte entre los niños mayores de 1 año, con 15 000 a 25 000 muertes pediátricas anualmente. La
La edad cronológica no es el mejor elemento de predicción de resultados, pero la presencia de afecciones preexistentes, que afectan la edad
fisiológica de un paciente, se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad. La puntuación de gravedad de la lesión es probablemente el mejor
elemento de predicción general del resultado del paciente en los ancianos; sin embargo, para cualquier individuo dado, su sensibilidad puede no ser
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precisa, y se produce un retraso en la obtención de información suficiente para calcular la puntuación final. Además de las condiciones preexistentes y
la gravedad de la lesión, la aparición de complicaciones aumenta el riesgo de mortalidad.
Pacientes pediátricos
Veinte millones de niños, o casi uno de cada cuatro niños, se lesionan cada año, con un costo asociado del tratamiento del niño lesionado de $16 mil
millones anuales. La lesión es la principal causa de muerte entre los niños mayores de 1 año, con 15 000 a 25 000 muertes pediátricas anualmente. La
discapacidad después de una lesión traumática es más devastadora, con tasas de tres a 10 veces superiores a la tasa de mortalidad. El traumatismo
pediátrico involucra diferentes mecanismos, diferentes constelaciones de lesiones y el potencial de problemas a largo plazo relacionados con el
crecimiento y el desarrollo. Al igual que con el traumatismo en adultos, más de 85% del traumatismo pediátrico tiene un mecanismo contundente, y
los niños se hieren dos veces más que las niñas.155 Las caídas son la causa más común de las lesiones en bebés y niños pequeños. En los niños, los
accidentes de bicicleta son la causa más común de lesiones graves, mientras que las lesiones relacionadas con vehículos de motor predominan en la
adolescencia. Aunque las lesiones no intencionales son, con mucho, el tipo más común de lesiones en la infancia, el número de lesiones intencionales,
como las lesiones relacionadas con las armas de fuego y el abuso infantil, está aumentando.
Los preparativos del ED para el paciente pediátrico con traumatismo incluyen el ensamblaje del equipo apropiado para la edad (p. ej., equipo de
intubación; catéteres intravenosos, incluidas agujas intraóseas y líneas de un solo lumen 4F), disposición de la Broselow Pediatric Emergency Tape
[cinta Broselow de urgencia pediátrica] (que permite una aproximación efectiva del peso de los pacientes, dosis de medicación, tamaño del tubo
endotraqueal y tamaño del tubo torácico), y encender las lámparas de calor. A la llegada del paciente pediátrico, se aplican los principios básicos del
ABC, con algunas advertencias. En los niños, la vía respiratoria es más pequeña y tiene una posición más cefálica en comparación con la de los adultos,
y en los niños menores de 10 años, la laringe tiene forma de embudo en lugar de cilíndrica como en los adultos. Además, la lengua del niño es mucho
más grande en relación con la orofaringe. Por tanto, una pequeña cantidad de edema u obstrucción puede reducir significativamente el diámetro de la
vía respiratoria (lo que aumenta el trabajo respiratorio), y la lengua puede obstruir la vía respiratoria posteriormente, lo que dificulta la intubación.
Durante la intubación, una hoja de Miller (recta) en lugar de una de Macintosh (curva) puede ser más efectiva debido al ángulo agudo de la laringe en
forma de embudo cefálica. La administración de atropina antes de la intubación de secuencia rápida prevendrá la bradicardia. La ventilación
adecuada es crítica porque el consumo de oxígeno en bebés y niños pequeños es el doble que en adultos; el inicio de la hipoxemia, seguido de un paro
cardiaco, puede ser precipitado. Debido a que la distensión gástrica puede inhibir la ventilación adecuada, la colocación de un tubo nasogástrico
puede facilitar el intercambio efectivo de gases. Aproximadamente un tercio de las muertes prevenibles en niños está relacionado con el manejo de la
vía respiratoria; por tanto, si el control de la vía respiratoria no se puede obtener mediante un método endotraqueal estándar, se debe considerar el
establecimiento quirúrgico de una vía respiratoria. En niños mayores de 11 años, se realiza una cricotiroidotomía estándar. Debido a la mayor
incidencia de estenosis subglótica en pacientes más jóvenes, se recomienda la cricotiroidotomía con aguja con un catéter de calibre 14 o 16, aunque
rara vez se utiliza. Alternativamente, se puede realizar una traqueostomía. En los niños, la respuesta fisiológica estándar a la hipovolemia es la
vasoconstricción periférica y la taquicardia refleja; esto puede enmascarar una lesión hemorrágica significativa porque los niños pueden compensar
hasta 25% de pérdida de volumen de sangre circulante con un mínimo de signos externos. Los valores “normales” de los signos vitales no
necesariamente hacen que uno se sienta más seguro con respecto al estado del volumen del niño. La restauración del volumen se basa en el peso del
niño; son apropiados dos o tres bolos de 20 mL/kg de cristaloides. La hipotensión en los niños puede deberse a una lesión cerebral traumática en
lugar de hipovolemia y debe considerarse en el escenario clínico apropiado.156
Después de la evaluación inicial basada en el ABC del traumatismo, procede la identificación y el tratamiento de las lesiones específicas. La lesión
cerebral traumática aguda es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en cualquier grupo de edad pediátrica. Si bien las caídas son el
mecanismo más común en general, la lesión cerebral grave con mayor frecuencia se debe al maltrato infantil (en niños <2 años) o colisiones en
vehículos motorizados (en esos >2 años). Se debe realizar una CT de la cabeza para determinar la patología intracraneal, seguida de una radiografía
del cráneo para diagnosticar las fracturas de cráneo. Al igual que en los adultos, se monitorea la CPP y la reanimación adecuada es fundamental para
prevenir los ataques secundarios de hipoxemia e hipovolemia. Aunque algunos datos indican que el cerebro pediátrico se recupera de una lesión
traumática mejor que el cerebro adulto, esta ventaja puede quedar eliminada si se permite que ocurra una hipotensión.
Como ocurre en los adultos, la gran mayoría de los traumatismos torácicos también son contundentes. Sin embargo, debido a que el esqueleto de un
niño no está completamente calcificado, es más flexible. Se puede producir un daño significativo a los órganos internos sin fracturas óseas
superpuestas. Por ejemplo, los pacientes adultos con trauma torácico significativo tienen 70% de incidencia de fracturas de costillas, mientras que
sólo 40% de los niños con trauma torácico significativo lo tiene. El neumotórax se trata de manera similar en la población pediátrica; los pacientes
asintomáticos con un neumotórax <15% son hospitalizados para su observación, mientras que aquellos que tienen un neumotórax >15% o que
requieren ventilación con presión positiva se someten a descompresión con tubo. La presencia de un hemotórax en este grupo etáreo puede ser
particularmente problemática porque el tórax del niño puede contener todo su volumen de sangre. Si la salida del tubo torácico es inicialmente 20%
del volumen de sangre del paciente (80 mL/kg) o es persistentemente >1 a 2 mL/kg por hora, se debe considerar la toracotomía. Las lesiones aórticas
son raras en los niños y las lesiones traqueobronquiales son más susceptibles de tratamiento no quirúrgico. El traumatismo torácico penetrante,
aunque poco frecuente, tiene una tasa de intervención quirúrgica de 35%, que es considerablemente más alta que la de la población adulta.157 Según
el National Pediatric Trauma Registry (Registro Nacional de Traumatismo Pediátrico) las lesiones torácicas son la segunda causa de principal de
niño no está completamente calcificado, es más flexible. Se puede producir un daño significativo a los órganos internos sin fracturas óseas
superpuestas. Por ejemplo, los pacientes adultos con trauma torácico significativo tienen 70% de incidencia de fracturas de costillas, mientras que
sólo 40% de los niños con trauma torácico significativo lo tiene. El neumotórax se trata de manera similar en la población pediátrica; los pacientes
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asintomáticos con un neumotórax <15% son hospitalizados para su observación, mientras que aquellos que tienen un neumotórax >15% o que
requieren ventilación con presión positiva se someten a descompresión con tubo. La presencia de un hemotórax en este grupo etáreo puede ser
particularmente problemática porque el tórax del niño puede contener todo su volumen de sangre. Si la salida del tubo torácico es inicialmente 20%
del volumen de sangre del paciente (80 mL/kg) o es persistentemente >1 a 2 mL/kg por hora, se debe considerar la toracotomía. Las lesiones aórticas
son raras en los niños y las lesiones traqueobronquiales son más susceptibles de tratamiento no quirúrgico. El traumatismo torácico penetrante,
aunque poco frecuente, tiene una tasa de intervención quirúrgica de 35%, que es considerablemente más alta que la de la población adulta.157 Según
el National Pediatric Trauma Registry (Registro Nacional de Traumatismo Pediátrico) las lesiones torácicas son la segunda causa de principal de
muerte, precedida sólo por las lesiones cerebrales; sin embargo, la tasa de mortalidad general de 15% se correlaciona con los niveles en muchos
estudios en adultos.
La evaluación del traumatismo abdominal en el paciente pediátrico es similar a la del adulto. La FAST es válida en el grupo de edad pediátrico para
detectar líquido intraabdominal. El mecanismo de lesión a menudo se correlaciona con patrones de lesión específicos. Un niño que sufra un golpe en
el epigastrio (p. ej., golpear el manubrio durante un accidente de bicicleta) debe ser evaluado en busca de un hematoma duodenal y/o una transección
pancreática. Después de una colisión con un vehículo motorizado en el que el paciente llevaba un dispositivo de seguridad para pasajeros, se pueden
presentar lesiones que comprenden el “complejo del cinturón de regazo” o “síndrome del cinturón de seguridad” (es decir, contusión de la pared
abdominal, perforación del intestino delgado, lesión de la columna lumbar por flexióndistracción), ruptura del diafragma y, en ocasiones, disección
aórtica abdominal). El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos, utilizado por primera vez en niños, es el estándar de atención
actual en el paciente hemodinámicamente estable. Si el paciente muestra deterioro clínico o labilidad hemodinámica, tiene una lesión viscosa hueca o
requiere >40 mL/kg de eritrocitos compactados, el tratamiento no quirúrgico continuo no es una opción.
Las tasas de éxito del tratamiento no quirúrgico se acercan a 95%, con una tasa de transfusión asociada de 10 a 23%. Los hallazgos de un rubor
hepático o esplénico en la CT no requieren, uniformemente, una intervención; la fisiología del paciente debe dictar la embolización o intervención
quirúrgica.158
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CAPÍTULO 7 - Traumatismos

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Universidad

Apertura de los ojos 4 Espontáneo Espontáneo

Verbal 5 Orientado Alerta, vocalización normal

Respuesta motora 6 Obedece órdenes Espontánea, decidida

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (mL) Hasta 750 750–1 500 1 500–2 000 >2 000

Pérdida de sangre (% BV) Hasta 15% 15–30% 30–40% >40%

Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140

Presión sanguínea Normal Normal Disminuido Disminuido

Presión de pulso (mm Hg) Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido

Frecuencia respiratoria 14–20 >20–30 30–40 >35

Emisión de orina (mL/h) >30 >20–30 5–15 Despreciable

CNS/estado mental Un poco ansioso Levemente ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico

Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL

Recuento de eritrocitos >100 000/mL >10 000/mL

Recuento de leucocitos >500/mL >500/mL

Concentración de amilasa >19 IU/L >19 IU/L

Concentración de fosfatasa alcalina >2 IU/L >2 IU/L

Concentración de bilirrubina >0.01 mg/dL >0.01 mg/dL

Grado I <10% del área de superficie <1 cm de profundidad

Grado II 10–50% del área de superficie 1–3 cm

Grado III >50% del área de superficie o >10 cm de profundidad >3 cm

Grado I <10% del área de superficie <1 cm de profundidad

Grado II 10–50% del área de superficie 1–3 cm

Grado III >50% del área de superficie o >10 cm de profundidad >3 cm

Grado I <10% del área de superficie <1 cm de profundidad

Grado II 10–50% del área de superficie 1–3 cm

Grado III >50% del área de superficie o >10 cm de profundidad >3 cm

Grado IV >25% de desvascularización Hilio

CAPÍTULO 7: Traumatismos, Clay Cothren Burlew; Ernest E. Moore Page 48 / 107

Aislamiento vascular pélvico. A . Inicialmente, las pinzas se colocan en la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos externos bilaterales. B . Con la

Tomografía computarizada tridimensional que ilustra las fracturas del maxilar II de Le Fort (L) y alveolar (A ), y la fractura de la mandíbula (M ) en la

Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están

Técnica para la reparación intestinal y la anastomosis. A . La sutura de una sola capa se inicia en el borde mesentérico. B . Las puntadas están

GRADO mm Hg cm H2 O

III 26–35 36–47

GRADO mm Hg cm H2 O

III 26–35 36–47

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