SOLICITUD Y CONTRATO DE

AFILIACIÓN
FECHA DE SOLICITUD:

1. SOLICITUD DE AFILIACIÓN

TIPO DE DOCUMENTO No. DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN FECHA DE VIGENCIA

CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE CELULAR

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA

SEXO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO FAMILIAR SALVADOREÑO RESIDENTE

( ) SI () NO

PAÍS DE RESIDENCIA No. ISSS No. NIT NACIONALIDAD

DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO / ESTADO MUNICIPIO / CIUDAD PAÍS

2.1. ANTECEDENTES PREVISIONALES

OCUPACIÓN TIPO DE TRABAJADOR ES PRIMERA RELACIÓN LABORAL

OTROS DEPENDIENTE () INDEPENDIENTE ( ) () SI (X) NO

2.2. DATOS DEL EMPLEADOR

NOMBRE, DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL No. NIT

DIRECCIÓN

MUNICIPIO / CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS IBC FECHA DE INICIO

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2.3. DATOS DEL (LOS) AGENTE(S)

AGENTE DE SERVICIO PREVISIONAL QUE TRAMITA CIT CÓDIGO DEL AGENTE

2.4. ORIGEN DE LOS FONDOS/ ACTIVIDAD ECONÓMICA/ MOVIMIENTOS DE FONDOS

PROCEDENCIA DE FONDOS QUE ESTARÁ DEPOSITANDO EN SU CUENTA INDIVIDUAL DE AHORRO PARA PENSIONES

SALARIO () SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES ( ) COMERCIANTE () NO APLICA ()

ACTIVIDAD ECONÓMICA

OTRO: LICENCIADA EN
ESTUDIANTE () EMPLEADO () INDEPENDIENTE () DESEMPLEADO ()
PSICOLOGIA

COMO AFILIADO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL MOVIMIENTO DE FONDOS PROYECTADO MENSUALMENTE EN MI CUENTA
INDIVIDUAL DE AHORRO PARA PENSIONES SERÁN ACORDES CON LA TASA ESTABLECIDA EN EL ART. 16 DE LA LEY DEL SISTEMA DE
AHORRO PARA PENSIONES

AUTORIZO EL ENVÍO DE NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS SI ( ) NO ()

Firma del Trabajador, Representante Legal o Firmante a Ruego Firma y Código del Agente que Tramita

Firma del Representante Autorizado por la AFP para Suscribir

Contratos

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