CASO CLÍNICO No.

1. EXAMEN

ANAMNESIS

Nombre: EFV Identificación: xxxxxxxxxx

Fecha de nacimiento: 14/08/1962 Edad: 58 años
Sexo: Femenino Procedencia: Bogotá
Estado civil: Casada Natural: Bogotá
Seguridad Social: xxxxxx Ocupación: Ama de casa
Dirección: xxxxxxx Lateralidad: Diestra
Teléfono: XXXXXXXXXX Nivel educativo: Universitario incompleto

DIAGNOSTICO MÉDICO

DIAGNOSTICO CODIGO CIE - 10

Fractura de rotula S82.0

ANTECEDENTES
 Familiares: niega
 Patológicos: masa en el ovario derecho, crisis de ansiedad y rash generalizado
 Hospitalarios: 14/10/2016 laparoscopia, 27/09/2019 colecistectomía, Infección por sarscov-2
(09/2021)
 Traumáticos: fractura múltiple de rótula derecha
 Tóxicos: niega
 Quirúrgicos: cirugía de rotula-osteosintesis de rotula derecha, laparotomía, laparoscopia por
HUA posparto, colecistectomia, resección de masa derecha.
 Farmacológicos: refiere tomar acetaminofén para controlar sus síntomas.

EFECTOS PRIMARIOS
FARMACO MECANISMO DE EFECTOS
(indicación en el caso
ACTUAL (Dosis) ACCIÓN SECUNDARIOS
específico)
Acetaminofén Mecanismo de Analgesia  Piel roja
inhibición de las  Erupción
prostaglandinas en el cutánea
sistema nervioso  Urticaria
central. Produce  Picazón
antipiresis por  Inflamación
inhibición en la en cara,
regulación del calor del garganta,
hipotálamo, resultando lengua,
en una vasodilatación labios, ojos,
periférica e incremento manos pies,
en la disipación del tobillos.
calor corporal.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me fracture la rótula, fractura múltiple”.

CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
 25/09/2021 Termina el aislamiento de la paciente por SARS COV2
 CASO CLÍNICO No. 1

 28/09/2021 Ingresa paciente con cuadro de 3 horas de evolución de trauma de rodilla

derecha, perdida del equilibrio, dolor, limitación para la marcha y para completar arcos de
movilidad.
 4/10/2021 Ingresa a cirugía, donde se implantan 4 tornillos y 2 placas para la reconstrucción
de la rótula
 05/10/2021 Paciente en posoperatorio, ingresa en muletas y tiene 3 puntos de apoyo.
 08/10/2021 Control de ortopedia

EXPECTATIVAS
“Que pueda caminar y no me duela, que quede como nueva”.

DEMANDAS
Volver a incorporarme a lo que era, hacer actividades de la vida diaria como antes.

NECESIDADES

ASPECTO SOCIODEMOGRAFICO (incluye familigrama)

Paciente femenina de 58 años, quien vive junto con su esposo y sus 3 hijos en la ciudad de Bogotá
por el 20 de julio, cuenta con todos los servicios públicos. Tiene una miscelánea en donde vive, pero
no ha podido trabajar.

58

30 26 22

REVISIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA ALTERADO NO ALTERADO

Cognición, comunicación, estilo de X
aprendizaje
Sistema Cardiopulmonar X
X
Sistema Musculoesquelético

Sistema Neuromuscular X
X
Sistema Tegumentario

EXAMEN POR CATEGORÍAS

 CASO CLÍNICO No. 1

CATEGORIA TEST Y MEDIDA HALLAZGOS

 CASO CLÍNICO No. 1

Oxford knee Puntuación de 23/48, calificando el dolor como

score, lo que moderado. Se evidencian limitaciones principalmente
refiere la al usar transporte, caminata de máximo 30 minutos
Dolor
paciente antes de que el dolor se vuelva severo, no puede
arrodillarse, no ha podido trabajar, hacer las compras
del hogar y bajar escaleras.
Capacidad aeróbica y Percepción del Caminata de 2 minutos por 5 metros, la paciente
resistencia esfuerzo Borg refiere 4/10.
FR 16 rpm
Expansión 108 cm
torácica
Ventilación y
Ritmo Normal
respiración
respiratorio
Patrón Costo diafragmático
respiratorio
Fovea Signo de fóvea positivo, grado II en miembro inferior
Circulación derecho: depresión 4 mm, desaparece a los 15 seg.
(arterial, venosa y
linfática) Llenado capilar En miembros superiores < 2 segundos.
En miembro inferior derecho >2 segundos.
Escala de 10/15: cicatriz patológica de 10 cm de longitud en
Integridad
Vancouver cara anterior de rodilla derecha, con características:
tegumentaria
hiperpigmentada, purpura, firme, <1 mm de altura.
Características Peso 70 kg
antropométricas Talla 160 cm

Daniels Movimiento Derecha Izquierda

Flexores de 3/5 3/5
tronco
Flexores de 1/5 4/5
cadera
Extensores de 4/5 5/5
cadera
Desempeño muscular
Flexores de 3/5 5/5
*incluyendo fuerza,
rodilla
potencia, resistencia, y
Extensores de 4/5 5/5
longitud
rodilla

Se evidencia una disminución en la fuerza del

músculo recto abdominal, del PSOAS del lado
derecho, de los isquitotibiales, del cuádriceps y del
tibial anterior del miembro inferior derecho.

Rango movimiento y Goniometría Articulación Movimiento D I Normal

Flexibilidad AAOS
Cadera Abducción 40º 40º 0-45º
Aducción 20º 24º 0-30º
Flexión 110º 120º 0-120º
Extensión 16º 18º 0-30º
Rodilla Flexión 34º 130ª 0-135º
Extensión 6º 4º 0-10º
Tobillo Plantiflexión 56º 42º 0-50º
 CASO CLÍNICO No. 1

Dorsiflexión 10º 24º 0-20º

Pie Inversión 30º 24º 0-35º
Eversión 12º 10º 0-15º

Sensación final Articulación de la rodilla derecha:

Movilidad e integridad del movimiento Flexión: espasmo-respuesta reactiva en dirección
articular opuesta.
Extensión: firme-detención dura cediendo algo.
Percepción de la Hipoestesia y anestesia a nivel de L4 y L5 en miembro
Integridad sensorial
sensibilidad inferior derecho.
Imágenes
diagnósticas

Integridad esquelética

Observación Se evidencia cabeza adelantada, hiperextensión de

Postura rodilla bilateral, rodillas en valgo, hiperlordosis,
tronco inclinado hacia anterior.
Tinetti En balance se obtuvo un puntaje de 9/16 y en
Marcha marcha 3/12, con un resultado total 12/18, lo cual
significa un riesgo de caídas alto.
Balance
Oxford knee Caminata máxima de 30 minutos antes de tener que
Movilidad *incluye scale detenerse por dolor en la rodilla, cojea al caminar por
locomoción la rodilla, necesita ayuda para entrar y salir de la
ducha, dificultad al subir y bajar escaleras.
Tecnología de Observación Uso de muletas axilares, apoyo de 4 puntos.
asistencia
Autocuidado y vida Oxford knee No puede hacer las compras del hogar
domestica scale
Oxford knee No ha podido trabajar.
Vida laboral
scale