Kwashiorkor y Marasmo.

Enfermedades por dficit

nutricional
Autor: Antonio A. Ramos Barroso

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Presentacin del curso
El Kwashiorkor y el Marasmo Nutricional se estudian en este curso. Las enfermedades nutricionales
enfermedades nutricionalesson muy comunes en los nios debido a mltiples
factores dentro de los cuales se encuentra el dficit proteico energtico DPE, y en
este curso estudiaremos dos de sus variantes: el Kwashiorkor y el Marasmo.
Se trata de enfermedades que se dan ms en pases en subdesarrollo donde no se
cuenta con buenos sistemas de salud.
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1. Anlisis de dos enfermedades por dficit
nutricional y proteico-energtico. introduccin
PONENCIA
Morfofisiologa Humana IV
Ttulo: Anlisis de dos enfermedades por dficit nutricional y proteico-energtico.
Autor: Antonio A. Ramos Barroso.
Curso
2009- 2010
Introduccin
Las enfermedades nutricionales son muy comunes en los nios debido a
mltiples factores dentro de los cuales se encuentra el dficit proteico energtico
DPE, y unas de sus variantes el Kwashiorkor y el Marasmo las cuales pretendemos
tratar en nuestro trabajo.
Para nadie es un secreto que en nuestro pas estas dos enfermedades se ven
bien poco en las fases avanzadas ya que existen programas de atencin y educacin
a las madres de cmo se deba alimentar a los nios pequeos, pero en los pases en
subdesarrollo donde no se cuenta con un sistema de salud como el nuestro, donde
el hambre y las enfermedades no crnicas son causa de muerte de centenares de
nios y jvenes, conocer sobre estas dos enfermedades nutricionales es de vital
importancia para el mdico general comunitario.
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2. El Kwashiorkor. Sntomas y manifestaciones
clnicas
El Kwashiorkor es una enfermedad de los nios debida a la ausencia de
nutrientes, como las protenas en la dieta, es la forma edematosa de la dependencia
proteico energtica. El Kwashiorkor se refiere a la situacin de los nios ms
mayores que han sido amamantados y que abandonan la lactancia una vez que ha
nacido un nuevo hermano.
Cuando un nio nace, recibe ciertos aminocidos vitales para el crecimiento
procedentes de la leche materna. Cuando el nio es destetado, si la dieta que
reemplaza a la leche tiene un alto contenido en carbohidratos, y es deficiente en
protenas, como es comn en diferentes partes del mundo donde el principal
componente de la dieta consiste en almidones vegetales, o donde el hambre hace
estragos, los nios pueden desarrollar Kwashiorkor.
Desarrollo
Los sntomas de Kwashiorkor incluyen:
Abdomen abombado
Coloracin rojiza del cabello
Despigmentacin de la piel.
El abdomen abombado es debido a ascitis o retencin de lquidos en la cavidad
abdominal por ausencia de protenas en la sangre y favorece el flujo de agua hacia el
abdomen. Generalmente, la enfermedad puede ser tratada aadiendo a la comida
alimentos energticos y protenas; sin embargo, la letalidad puede ser tan alta como
del 60% y puede haber secuelas a largo plazo como nios con talla corta, y en casos
severos, desarrollo de retraso mental.
Existen varias explicaciones para el desarrollo del Kwashiorkor que no dejan de
ser controvertidas. Se acepta que la deficiencia de protenas, en combinacin con la
falta de energa y micronutrientes en la dieta, es muy importante pero no son los
factores ms importantes. El trastorno es muy parecido a la deficiencia de
nutrientes indispensables como el hi erro, el cido flico, el yodo, el selenio, la vitamina C
vitamina C, especialmente cuando se combinan con la ausencia de antioxidantes,
como el gl utati n, albmina, vitamina E y cidos grasos poliinsaturados. La
deficiencia de nutrientes y antioxidantes exponen al estrs y a la mayor
susceptibilidad de padecer infecciones.
Manifestaciones clnicas del Kwashiorkor:
El kwashiorkor es relativamente fcil de diagnosticar teniendo en cuenta la
historia clnica del nio. Las pruebas de laboratorio no son esenciales pero dan algo
de luz. Todos los casos de kwashiorkor presentan edema hasta cierto grado, fallas
en el crecimiento, disminucin de los msculos e infiltracin grasa del hgado.
Otros signos incluyen cambios mentales, anormalidades en el cabello, dermatosis
tpica, anemia, y diarrea, as como carencias de otros micronutrientes.
Edema. La acumulacin de lquido en los tejidos hace que se hinchen; en el
Kwashiorkor esta condicin se encuentra presente casi siempre hasta cierto grado.
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De modo usual empieza con una ligera hinchazn de los pies y no es raro que se
extienda a las piernas. Ms adelante, tambin se hinchan las manos y la cara. Para
diagnosticar la presencia de edema el encargado de la atencin de salud presiona
con un dedo o el pulgar sobre el tobillo. Si hay presencia de edema, la depresin
que se forma toma unos segundos para volver al nivel de la piel.
Crecimiento deficiente. Siempre hay una carencia en el crecimiento. Si se sabe la
edad precisa del nio, se encontrar que es ms pequeo de lo normal y, excepto
en casos de edema evidente, tendr menor peso de lo normal. Estos signos se
pueden enmascarar por el edema o si se ignora la edad del nio.
Caractersticas del kwashiorkor
Emaciacin. La emaciacin tambin es tpica, pero puede no descubrirse por el
edema. Los brazos y piernas del nio son delgados debido a la prdida de masa
muscular.
Infiltracin grasa del hgado. Siempre se halla en el examen postmortem de casos
de kwashiorkor. Puede causar agrandamiento palpable del hgado (hepatomegalia).
Cambios mentales. Los cambios mentales son comunes pero no siempre se
perciben. El nio por lo general es aptico con su entorno e irritable cuando se le
mueve o molesta. Prefiere permanecer en una misma posicin y casi siempre est
triste y no sonre. Es raro que tenga apetito.
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Cambios en el cabello. En el Kwashiorkor, el cabello se vuelve ms sedoso y
delgado. El cabello africano pierde su consistencia apretada. Al mismo tiempo
carece de brillo, es opaco y sin vida y puede cambiar su color a castao o castao
rojizo. Estos cambios de coloracin del cabello se deben a la deficiencia del
aminocido fenilalanina, sustrato principal de la enzima fenilalanina hidroxilaza
heptica que cataliza la reaccin de transformacin a tirosina que a la vez es
sustrato de la enzima tirosinasa que la transforma en melanina metabolito
deficiente culpable de los cambios. Algunas veces se pueden arrancar con facilidad
mechones pequeos y casi sin dolor. Al examen con microscopio, el cabello
arrancado exhibe cambios en la raz y un dimetro ms estrecho que el cabello
normal. La resistencia tensil del cabello tambin disminuye.
Cambios en la piel. La dermatosis aparece en algunos pero no en todos los casos
de Kwashiorkor. Tiende a aparecer primero en las reas de friccin o de presin,
como las ingles, detrs de las rodillas y en el codo. Aparecen parches pigmentados
oscuros, que se pueden pelar o descamar con facilidad. La semejanza de estos
parches con pintura seca, quemada por el sol, ha dado origen al trmino
dermatosis de pintura en copos. Por debajo de los copos de piel hay reas
atrficas no pigmentadas, que pueden parecer la cicatrizacin de una quemadura.
Anemia. Casi todos los casos tienen algn grado de anemia debido a la falta de la
protena que se necesita para producir clulas sanguneas. La anemia se puede
complicar por carencia de hierro, malaria, etc.
Diarrea. Las heces por lo comn son sueltas y con partculas de alimentos no
digeridos. Algunas veces tienen olor desagradable o son semilquidas o teidas con
sangre.
Cara de luna. Las mejillas pueden parecer hinchadas ya sea con tejido graso o
lquido, y dar la apariencia caracterstica que se conoce como cara de luna.
Signos de otras carencias. En el Kwashiorkor por lo general se puede palpar algo
de grasa subcutnea y la cantidad ofrece una indicacin del grado de carencia de
energa. Los cambios en la boca y los labios, caractersticos de la falta de vitamina B
son comunes. Se puede observar la xerosis o la xeroftalmia resultante de la falta de
vitamina A. Tambin se pueden presentar carencias de zinc y de otros
micronutrientes.
Una de las manifestaciones ms graves y constantes es la inmunodeficiencia
secundaria. Por ejemplo, el sarampin, una enfermedad relativamente benigna, en
los nios bien nutridos, pude ser desvastadota y mortal en el mal nutrido.
Tambin se puede presentar anorexia, flaccidez de los tejidos subcutneos y
perdida del tono muscular, los msculos aparecen dbiles delgados y atrficos con
recubrimiento del espacio de grasa subcutnea. El hgado aumenta de tamao mas
pronto o mas tarde , la infiltracin grasa es habitual. El flujo plasmtico renal, el
filtrado glomerular y la funcin tubular renal estn disminuidos. En las primeras
fases de la enfermedad el corazn puede aparecer pequeo, pero mas adelante
suele estar aumentado de tamao.
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3. Prevencin y tratamiento del Kwashiorkor
Hace falta una dieta que contenga una cantidad adecuada de protenas de alto
valor biolgico dado que la enfermedad no solo tiene una evolucin grave y a
menudo mortal, sino que adems produce efectos secundarios y devastadores en el
nio que se recupera en la enfermedad y en su descendencia, es urgente hacer
llegar una adecuada instruccin diettica a las zonas endmicas y distribuir
alimentos en dicha zona.
Tratamiento
Es esencial controlar inmediatamente cualquier problema agudo como la diarrea
grave, la insuficiencia renal, el shock y fundamentalmente aportar los nutrientes
deficitarios.
Tratar la deshidratacin, las infecciones presuntas o manifiestas, los signos
oculares por dficit de vitamina A, la anemia, la hipoglicemia, las lesiones cutneas
y mucosas, la anorexia y la hipotermia.
En dependencia de la gravedad la deshidratacin se trata, si es leve o moderada,
por sonda nasogastrica y si es grave por va intravenosa.
Desde el inicio del tratamiento es necesario administrar vitaminas y minerales
especialmente vitamina A, magnesio y potasio. El hierro y el cido flico.
Las infecciones bacterianas deben tratarse conjuntamente con la aplicacin de la
dieta.
Iniciado el tratamiento las encimas sricas e intestinales vuelven a la normalidad
y mejora la absorcin intestinal de las grasas y protenas.
Si el crecimiento del desarrollo han resultado muy afectados, el retraso fsico y
mental puede ser permanente. Mientras ms joven es el nio que padece la carencia
ms desvastadotes son los efectos a largo plazo.
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4. Marasmo nutricional
Marasmoes un tipo de mal nutri ci n energtica y protenica severa acompaada
de emaciacin (flaqueza exagerada), caracterizada por una deficiencia calrica y
energtica.
Un nio con marasmo aparece esculido y su peso corporal puede reducirse
hasta menos del 80% de su peso normal para su altura.
La incidencia del marasmo se incrementa antes del primer ao de edad mientras
que la incidencia del Kwashiorkor aumenta despus de los 18 meses.
Es esencial tratar no slo los sntomas sino tambin las complicaciones de estos
desrdenes tales como infecciones, deshidratacin y trastornos del aparato
circulatorio que frecuentemente son letales y provocan una alta mortalidad si son
ignorados.
El marasmo debe ser tratado, preventivamente, el objetivo es revertirlo
progresivamente. Aunque el apoyo nutricional es necesario, la replicacin agresiva
puede provocar severos desbalances metablicos, como hipofosfatemia.
El tratamiento debe ser establecido poco a poco para lograr la readaptacin de
las funciones metablicas e intestinales.
MARASMO NUTRICIONAL
En la mayora de los pases el marasmo, la otra forma grave de MPE, predomina
ahora mucho ms que el Kwashiorkor. En el marasmo, la principal carencia es de
alimentos en general, y por lo tanto, tambin de energa. Puede suceder a cualquier
edad, sobre todo hasta alrededor de tres aos y medio, pero en contraste con el
Kwashiorkor, es ms comn durante el primer ao de vida. El marasmo nutricional
es en realidad una forma de hambre, y las posibles causas subyacentes son
numerosas. Por cualquier razn, el nio no recibe cantidad suficiente de leche
materna o de cualquier alimento alternativo.
Comparacin de las manifestaciones clnicas del Kwashiorkor y el Marasmo
Caracterstica Kwashiorkor Marasmo
Insuficiente crecimiento Presente Presente
Emaciacin Presente Presente, notorio
Edema
Presente (algunas veces
leve)
Ausente
Cambios en el cabello Comn Menos comn
Cambios mentales Muy comn Raros
Dermatosis, copos de
pi ntura
Comn No ocurre
Apeti to Pobre Bueno
Anemia Grave (algunas veces) Presente, menos grave
Grasa subcutnea Reducida pero presente Ausente
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Rostro Puede ser edematoso
Macilento, cara de
mono
Infiltracin grasa del
hgado
Presente Ausente
Quizs las causas precipitantes ms importantes del marasmo son las
infecciones y enfermedades parasitarias de la infancia. Estas incluyen sarampin, la
ferina, diarrea, malaria, y otras debidas a parsitos. Las infecciones crnicas como la
tuberculosis pueden tambin llevar al marasmo. Otras causas comunes del marasmo
son el parto prematuro, la deficiencia mental y las molestias digestivas, como
malabsorcin o vmito. Una causa muy comn es tambin la interrupcin temprana
de la lactancia.
Manifestaciones clnicas
Crecimiento deficiente. En todos los casos el nio no crece en forma adecuada. Si
se conoce la edad, el peso ser muy bajo. En los casos graves la prdida muscular
es obvia: las costillas sobresalen; el estmago, en contraste con el resto del cuerpo,
puede ser protuberante; la cara tiene una caracterstica simiesca (como un mono); y
las extremidades inferiores son muy delgadas. El nio parece ser slo piel y huesos.
Un caso avanzado de la enfermedad es inconfundible, y una vez que se ve, jams se
olvida.
Emaciacin. Los msculos siempre se encuentran muy disminuidos. Hay poca grasa
subcutnea, si es que queda algo. La piel cuelga en arrugas, sobre todo alrededor
de las nalgas y los muslos. Cuando se toma la piel entre el ndice y el pulgar se nota
la ausencia de la capa habitual de tejido adiposo.
Estado de alerta. Los nios con marasmo raramente son desinteresados como los
que sufren kwashiorkor. Los ojos profundamente hundidos les dan una apariencia
bastante despierta. Tambin se puede manifestar en modo menos infeliz e irritable.
Apetito. El nio por lo general tiene buen apetito. En realidad, como cualquier
individuo hambriento, el nio puede ser voraz. Los nios con marasmo a menudo
se chupan las manos violentamente o la ropa o cualquier otra cosa a su alcance.
Algunas veces emiten sonidos de succin.
Anorexia. Algunos nios son anorxicos. Puede aparecer pero solo algunos casos,
muy pocos.
Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una caracterstica constante
de la enfermedad. La diarrea de naturaleza infecciosa, como ya se mencion, puede
comnmente haber sido un factor precipitante.
Anemia. Casi siempre se encuentra anemia.
Ulceraciones en la piel. Puede haber lceras por presin, pero por lo general estn
sobre las prominencias seas, no en reas de friccin. En contraste con el
kwashiorkor, no existe edema y en el marasmo no hay dermatosis en copos de
pi ntura.
Cambios del cabello. Puede haber cambios semejantes a los del kwashiorkor. Es
ms comn un cambio en la textura que en el color.
Deshidratacin. Aunque por s misma no es una caracterstica de la enfermedad, es
comn que la deshidratacin acompae al marasmo; como resultado de una fuerte
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comn que la deshidratacin acompae al marasmo; como resultado de una fuerte
diarrea (y algunas veces del vmito).
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5. Malnutricin proteinoenergtica en adultos
Kwashiorkor del adulto
No hay dudas que un desorden debido sobre todo a la falta de energa existe
tambin en adultos; es ms comn en comunidades que sufren de escasez crnica
de protena. El paciente tiene peso muy bajo para su estatura (a menos que tenga
edema grave), los msculos estn disminuidos y la grasa subcutnea reducida. Son
comunes los cambios mentales: el enfermo por lo general no se interesa por nada y
parece estar en un mundo de ensueo. Es difcil atraer su atencin y tambin difcil
mantenerla, hay fallas en el apetito y el individuo es muy dbil.
Casi siempre se puede evidenciar algn grado de edema, que puede ocultar la
prdida de peso, la prdida de masa muscular y la falta de grasa subcutnea. El
edema es ms comn en las piernas y en los varones tambin en el escroto, pero
puede afectar cualquier parte del cuerpo. No es raro que la cara est hinchada. Esta
condicin se ha denominado edema de hambre debido a que tiene lugar donde
hay inanicin resultante de hambrunas u otras causas. Se inform que fue comn en
las hambrunas de Indonesia y Papua Nueva Guinea.
A menudo aparece diarrea ftida. El abdomen est ligeramente distendido, y a la
palpacin los rganos se pueden sentir con facilidad a travs de la delgada pared
abdominal. Durante la palpacin casi siempre se perciben borborigmos en el
abdomen, y se pueden sentir movimientos peristlticos con la punta de los dedos.
No es raro que los pacientes adultos con Kwashiorkor consideren su estado fsico
consecuencia del trastorno abdominal. Por este motivo, algunas veces utilizan
purgantes fuertes, basados en hierbas o productos de marca, y enemas picantes
antes de ir al hospital, lo que puede en gran parte agravar la situacin.
A menudo hay cambios en el cabello y la piel est seca y escamosa con
apariencia de pavimento errtico, especialmente sobre la tibia. Es comn la
hinchazn de ambas partidas y al palparlas muestran consistencia firme y elstica.
Casi siempre se presenta anemia que puede ser grave. La presin arterial es baja.
Por lo general, slo hay huellas de albmina en la orina.
El edema tambin se puede deber a la anemia grave. En los adultos con MPE
existe menos disnea que en la anemia y generalmente no hay cardiomegalia. Otras
caractersticas como los cambios del cabello y la inflamacin de las partidas son
comunes en la MPE de adultos pero no en la anemia. Sin embargo, los dos estados
se relacionan ntimamente.
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6. Marasmo nutricional en adultos. Tratamiento
En contraste con el Kwashiorkor de los adultos o el edema causado por
hambruna que son poco predominantes, el equivalente del marasmo nutricional en
los adultos es muy comn. Las cinco causas principales son las siguientes.
Falta de alimentos. Cualquier nio mayor o persona adulta cuya dieta sea muy
deficiente en energa desarrollar signos casi exactamente iguales a los del
marasmo nutricional, y si la enfermedad progresa puede con frecuencia llegar a ser
fatal. En el caso de las hambrunas, la condicin se puede denominar inanicin. Las
hambrunas y la ausencia grave de alimentos como consecuencia de guerra,
disturbios civiles o desastres naturales (sequas, inundaciones y terremotos), pueden
ocasionar marasmo nutricional en los nios y un estado similar en los adultos, que
ocasiona prdida de peso, emaciacin, diarrea, infecciones, etc.
Infecciones. La segunda causa principal de emaciacin grave o de MPE grave en los
adultos son las infecciones, sobre todo las infecciones crnicas no tratadas o que
son intratables. De stas, la ms comn ahora es el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) que resulta de la infeccin con el virus humano de
inmunodeficiencia (VHI). A medida que la enfermedad progresa se produce una gran
prdida de peso y emaciacin grave. Como se mencion en el Captulo 3, en Uganda
se le ha dado al SIDA el nombre enfermedad del enflaquecimiento debido a la
delgadez de sus vctimas. La tuberculosis avanzada y muchas otras infecciones
crnicas de largo plazo tambin ocasionan emaciacin y prdida de peso.
Malabsorcin. Varios estados de malabsorcin ocasionan MPE en adultos y nios.
Estas enfermedades, algunas hereditarias, son el resultado de la incapacidad del
cuerpo para digerir o absorber ciertos alimentos o nutrientes. Ejemplos son la
fibrosis cstica, la enfermedad celaca y el esprue del adulto.
Neoplasias. Otra causa de emaciacin en personas de cualquier edad son los
procesos malignos o cncer de cualquier rgano, una vez que progresa hasta un
estado intratable por reseccin quirrgica.
Desrdenes alimentarios. Varios trastornos en la alimentacin ocasionan prdida
de peso que conduce al equivalente de la MPE. La que se describe con ms amplitud
es la anorexia nerviosa, que es ms frecuente en mujeres que en varones, en
adolescentes o adultos jvenes que en personas de mayor edad, y en sociedades
ricas que en las pobres. Otras condiciones psicolgicas pueden tambin ocasionar
un consumo deficiente de alimentos y llevar a la MPE.
Tratamiento
El tratamiento de la MPE en adultos incluye el manejo de la causa subyacente de
la enfermedad y la terapia relacionada con la alimentacin y la rehabilitacin,
cuando tal causa lo permita. Por lo tanto, infecciones como la tuberculosis o la
amebiasis crnica, necesitan una conducta especfica que cuando es efectiva
eliminar el origen de la prdida de peso y la emaciacin. Por el contrario, el
tratamiento curativo no es aplicable en casos avanzados de SIDA o de cncer.
El tratamiento diettico para la MPE del adulto se debe basar en principios
semejantes a los descritos para el manejo de la MPE grave en nios, incluyendo los
que se recuperan de kwashiorkor o marasmo. La alimentacin de emergencia y la
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rehabilitacin de las vctimas de hambruna se aplica tambin en la MPE de los
adultos
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