Contexto general de la oncogeriatría

Enfermería oncológica en el paciente

pediátrico y anciano
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Epidemiología del cáncer en la población anciana

3. Características específicas del paciente mayor con cáncer

Envejecimiento fisiológico
Polifarmacia
Patología asociada
4. Bibliografía

Objetivos
• Determinar la prevalencia del cáncer en edad
pediátrica
• Familiarizarse con los tumores más frecuentes
• Conocer los principales tratamientos oncológicos
en el paciente pediátrico y adolescente, así como
sus posibles complicaciones  ocurren en personas con 65 años o más (el 25,4 %, en
• Identificar las necesidades del paciente pediátrico
con cáncer y su entorno familiar desde una
perspectiva holística para prestar una atención
integral de calidad 
• Desarrollar habilidades para cuidar al paciente
pediátrico en sus últimos días de vida,
proporcionando apoyo psicológico y emocional. 
• Evaluar el estado nutricional del paciente pediátrico
y adaptar la alimentación para disminuir las
complicaciones y aumentar la calidad de vida  estimada de cada paciente.
• Proporcionar una atención psicológica al paciente
y su entorno durante las diferentes etapas de la
enfermedad que favorezca una adaptación eficaz y
mejore su bienestar.
• Ayudar al niño terminal y sus cuidados paliativos,
así como al afrontamiento de la muerte y el duelo
eficaz de la familia.
• Describir los tumores más frecuentes en la
población anciana  el riesgo de presentar cáncer; por tanto, debido al
• Conocer las características específicas de
la población anciana y su influencia en las
enfermedades neoplásicas.  médica. Una de las principales preocupaciones acerca
• Adquirir los conocimientos precisos para realizar
una valoración geriátrica integral e identificar las
necesidades del paciente con el fin de desarrollar
un plan terapéutico. 
• Revisar los aspectos fundamentales del dolor
oncológico en el paciente anciano y su abordaje
multidimensional.
Epidemiología del cáncer en
la población anciana
La incidencia y prevalencia del cáncer en mayores de 65
años ha aumentado en los últimos años a medida que
también ha aumentado la esperanza de vida (en España
se sitúa en 75 años para los hombres y 83 para las
mujeres, según el Instituto Nacional de Estadística).
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La edad es un factor de riesgo para la mayoría de las
neoplasias. En la actualidad, según los datos más
recientes del Instituto Nacional del Cáncer (datos
de Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER),
las personas con ≥ 65 años tienen 11 veces más
riesgo de desarrollar cáncer que las personas entre 25
y 44 años y 2-3 veces más riesgo que aquellas entre
45 y 64 años. Más del 50 % de los tumores malignos
individuos entre 65 y 74 años; el 19,6 % en individuos
de entre 75 y 84 años, y el 7,9 %, en individuos que
superan los 85 años).
En España, más del 60 % de las muertes por cáncer
ocurren en pacientes de edad avanzada, sin que los
nuevos tratamientos hayan mejorado la supervivencia
global, por lo que además de realizar un tratamiento
óptimo, se debe actuar en la prevención y la detección
precoz del proceso tumoral según la esperanza de vida
En cuanto a las neoplasias más frecuentes en mayores
de 65 años se encuentra: en los hombres, el cáncer de
próstata, pulmón, colorrectal, vejiga urinaria y estómago;
y en las mujeres, el cáncer de mama, colorrectal,
estómago y cuerpo uterino.
La relación entre envejecimiento y cáncer es muy clara.
A medida que aumenta la edad del individuo, aumenta
envejecimiento de la población, el manejo de los ancianos
con cáncer representa un reto para la comunidad
del alto porcentaje de ancianos que presentan cáncer es
que esta patología es la principal causa de muerte en
hombres y mujeres con edades comprendidas entre los
60 y los 79 años.
Características específicas
del paciente mayor con
cáncer
Envejecimiento fisiológico
Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la
ancianidad comprende un periodo de grandes cambios,
que requieren un proceso de readaptación constante por
parte del propio individuo. Este proceso se inicia con
una serie de modificaciones casi imperceptibles desde
el exterior: características de la piel, del cabello, fuerza,
energía, vitalidad, etcétera., pero que van originando una
degeneración de la fisiología y funcionalidad del cuerpo.
El proceso de envejecimiento comprende una serie de
procesos biológicos que tienen bastante relación con el
cáncer, que se pueden resumir en los siguientes:

• Carcinogénesis: durante la vida se está
continuamente en contacto con agentes
carcinógenos endógenos y exógenos, que se
van acumulando con los años hasta que pueden
inducir el desarrollo de un cáncer por alteraciones
del ADN irreparables. Además, se cree que
existe un incremento en la susceptibilidad de los
tejidos envejecidos a la acción de carcinógenos
ambientales.
• Alteraciones estructurales en el ADN: a medida
que se produce el avance de la vida de un individuo,
el material genético sufre una serie de mutaciones
y modificaciones que se traducen en un cambio
en el ARN. Esta serie de alteraciones conllevan la
producción de moléculas proteicas defectuosas,
incluidas las enzimas y los anticuerpos30. Por
esto, se puede considerar al cáncer como una
enfermedad genética producida por alteraciones
múltiples en tres clases de genes: los oncogenes,
los supresores tumorales y los de reparación
del ADN. Estos cambios pueden ser genéticos o
epigenéticos, causados por cancerígenos químicos,
físicos o biológicos.
• Alteraciones del sistema inmunitario: su función
disminuye con la edad, siendo menor el número de
linfocitos T con el probable aumento de riesgo para
las infecciones y el desarrollo de neoplasias.
• Reacciones de los radicales libres: las reacciones de
radicales libres son la causa del deterioro de lípidos,
colágeno, elastina y otras sustancias orgánicas
que pueden explicar algunos de los procesos de
envejecimiento. La característica pigmentación
cutánea de las personas mayores puede deberse,
en parte, a las reacciones de los radicales libres
con los ácidos grasos poliinsaturados, dando lugar
productos de peroxidación. Las vitaminas E Y C
pueden tener un papel protector ante los efectos de
estos radicales libres.
• Alteraciones del metabolismo: el metabolismo
basal sufre un descenso con la edad. Los cambios
fisiológicos que se producen en la vejez, como son la
disminución de la función renal y hepática, implican
una menor metabolización y excreción de productos
potencialmente carcinógenos, así como una mayor
vulnerabilidad a los agentes carcinógenos por la
atrofia de las mucosas digestivas, la disminución o
pérdida de las secreciones gástricas o la tendencia
al hipoperistaltismo. Las carencias de zinc y de
selenio también podrían favorecer la aparición de
neoplasias. El incremento de la resistencia a la
insulina es también un factor que incrementa el
crecimiento tumoral.
• Modificaciones en la composición química del
organismo: la distribución de los componentes
del cuerpo sufre con la edad una serie de
modificaciones:
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-- Disminución del agua intracelular.
-- Incremento de la masa grasa.
-- Descenso de la masa muscular.
-- Reducción de la masa ósea.
• Disminución del metabolismo de la glucosa: se
debe fundamentalmente a una carencia de cromo,
ya que este elemento actúa como componente del
factor nutricional denominado Glucose Tolerance
Factor (GTF).
Todos estos cambios que se producen durante el proceso
de envejecimiento se traducen en una pérdida de la
capacidad proliferativa de las células y en el deterioro de
sus funciones, fundamentalmente las más complejas,
las de asociación o coordinación.
Características diferenciales del cáncer en el anciano
1. Dificultades para el diagnóstico precoz
A pesar de que el cáncer es más frecuente en
la población anciana, hay varios aspectos que
dificultan la realización de técnicas de detección
precoz, retrasando así la obtención de un
diagnóstico precoz. Este retraso diagnóstico en
la población anciana puede explicarse por los
siguientes factores:
• La concomitancia de signos y síntomas de
diferentes enfermedades crónicas puede
enmascarar las manifestaciones tempranas de las
neoplasias malignas.
• La tercera edad no se suele beneficiar de los
programas de detección precoz para la prevención
del cáncer. Ello se debe, en parte, a la falta de
estudios clínicos que incluyan a pacientes de
este grupo de edad y a la poca adherencia a los
programas de detección debido a una falta de
información del valor clínico y de las características
de la técnica30.
• El aislamiento del anciano que a esta edad
generalmente se queda solo por la pérdida del
cónyuge, familiares o su círculo de amigos, junto
con las alteraciones en el rendimiento intelectual,
puede hacer también que el propio anciano no
se preste la atención a sus síntomas, que suele
achacar a la propia edad.
2. Comportamiento neoplásico. Manifestación
clínica
Debido al propio proceso de envejecimiento, la
presentación de muchas enfermedades en el
anciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes
o adultos. Las causas de este hecho dependen,
además, de las posibles diferencias en la propia
enfermedad y de unas connotaciones específicas
relacionadas con las circunstancias del anciano y
del acto médico.
Se da una peculiaridad sintomática en las
enfermedades geriátricas:

• Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta
mediante síntomas inespecíficos o referidos a otros
órganos o sistemas. No aparecen los síntomas
habituales que orientan al diagnóstico de los más
jóvenes o adultos (ausencia de dolor o de fiebre,
etc.). Hay muchas enfermedades que producen
síntomas inespecíficos, sin localización, y que, sin
embargo, deterioran con frecuencia la capacidad
funcional: caídas, cansancio, confusión, depresión,
deterioro cognitivo, dificultad para deambular,
incontinencia de esfínteres, mareo, pérdida de
apetito, pérdida de peso (grandes síndromes
geriátricos).
• Banalizada: se resta importancia a los síntomas
por creer que son propios de la vejez.
• Silente: ausencia de sintomatología hasta que
aparece en un control rutinario (infecciones
urinarias, HTA, diabetes, etc.).
Entre otras muchas razones que participan en mayor o
menor grado en la explicación de la distinta presentación
de muchas enfermedades en los ancianos, están las
siguientes:
• Aparición del cáncer sobre órganos cambiados por
el envejecimiento.
• Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento
ocultan otra o la exacerban.
• Dificultades en la obtención de los datos para
elaborar la historia clínica.
• Deterioro de los sentidos y menor percepción del
dolor.
• Actitudes de los cuidadores.
• Actitud de los médicos ante el cáncer en el anciano.
• Actitud del paciente ante su enfermedad.
• Exploración física más complicada.
• Pruebas complementarias difíciles de obtener y
con distintos valores normales.
• Escasez de estudios a esta edad en esta área.
En pacientes ancianos se ha observado que hay
neoplasias con un comportamiento más agresivo y
maligno, como puede ocurrir en el caso de la leucemia
mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin de célula grande,
el glioblastoma y el sarcoma osteogénico, y otras
con un curso más lento e indolente, como ocurre en
determinados tipos de cáncer de mama y de pulmón
(independientemente del tratamiento realizado).
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El cáncer de mama se caracteriza por una disminución
de la agresividad con la edad, ya que tiene una mayor
probabilidad de presentar un patrón histológico
más favorable, con mayores niveles de receptores
hormonales, menor factor de crecimiento y menor
presencia de metástasis y, como consecuencia, una
mayor supervivencia. En cambio, la enfermedad de
Hodgkin suele ser más agresiva en pacientes ancianos.
Esta enfermedad presenta dos picos de incidencia
de edad, uno a los 32 y otro a los 84 años, siendo la
esclerosis nodular el subtipo histológico más frecuente
en el grupo de edad avanzada. La edad se considera
un factor de mal pronóstico independiente en esta
neoplasia. Igual pasa con las leucemias agudas, que
suelen presentar mayor resistencia al tratamiento y una
menor supervivencia en ancianos.
La existencia de varias neoplasias en una misma persona
sucede en el 20 % de los pacientes con neoplasias mayor
de 70 años.
3. Susceptibilidad al tratamiento
En este grupo poblacional de edad tan avanzada,
el manejo terapéutico es mucho más complejo.
El paciente anciano, a diferencia del más joven y
como consecuencia del envejecimiento, presenta
una menor reserva funcional de los distintos
órganos y una mayor comorbilidad, lo que puede
favorecer la aparición de efectos secundarios del
tratamiento. Además, el envejecimiento puede
asociarse a una disminución de los recursos
económicos, sociales y de la autonomía del sujeto,
haciéndolo más vulnerable a las complicaciones
del tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento debe
ser individualizado en cada paciente, teniendo en
cuenta la potencial toxicidad farmacológica, el
entorno social, el grado de dependencia funcional
y la expectativa de vida con respecto a la edad y a
la comorbilidad del paciente.
La edad avanzada no debe ser un impedimento para
recibir un tratamiento efectivo contra el cáncer. A
la hora de establecer un tratamiento adecuado,
se considera tan importante el conocimiento del
estado de salud general del enfermo, como la
capacidad para tolerar los tratamientos, el soporte
social y la expectativa de vida. El estadiaje y la
agresividad tumoral determinan el riesgo de la
recurrencia y la progresión tumoral.
Polifarmacia
En las personas mayores se altera la absorción del
fármaco, la distribución, el metabolismo y la excreción.
Es por ello por lo que las reacciones adversas a los
fármacos son frecuentes.

La polifarmacia supone un mayor riesgo de utilización
de medicaciones inadecuadas, reacciones adversas
a medicamentos, interacciones, no prescribir
medicamentos bien indicados, incumplimiento
terapéutico y es un factor de riesgo independiente de
mortalidad en mayores.
La automedicación es frecuente en el anciano,
aumentando las posibilidades de interacciones
medicamentosas y reacciones adversas.
El uso inapropiado de los medicamentos, las reacciones
adversas y las interacciones medicamentosas
suponen un riesgo para el anciano. La educación debe
dirigirse a evitar la automedicación y las interacciones
medicamentosas e instruir al anciano sobre las dosis,
horarios y efectos secundarios de cada medicamento.
El principal problema que se encuentra con el
paciente polimedicado en el contexto de un cáncer es
la interacción que se puede producir la medicación
habitual del paciente con la propia para el tratamiento
neoplásico. Además, el incremento de medicación
al añadir una nueva patología pone en riesgo el
cumplimiento terapéutico del paciente, tanto con la
medicación prescrita para tratar su cáncer como la
que anteriormente tomaba por su pluripatología.
Con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento, se
aconseja realizar intervenciones multidisciplinares
encaminadas a conseguir hacer partícipe al paciente
de su enfermedad, de los objetivos a alcanzar, del
tratamiento farmacológico y de la posibilidad de
efectos adversos.
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Entre las medidas que se han mostrado útiles en mejorar la
adherencia se incluyen:
• La simplificación de la pauta posológica.
• La realización de tarjetas calendario o bandejas
compartimentales para el manejo de la medicación,
mejorar la interacción entre el cuidador y el paciente,
y realizar el seguimiento con llamadas domiciliarias
recordatorias.
• También es útil intervenir sobre las barreras que
dificultan el cumplimiento tales como problemas de
visión, falta de destreza, deterioro cognitivo, dificultad
para tragar.
• Se ha observado que los Sistemas Personalizados de
Dosificación (SPD) son de gran utilidad para mejorar
el cumplimiento terapéutico.
La adherencia al tratamiento se valorará mediante el Test
de Morisky-Green-Levine. Consiste en una serie de 4
preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que
refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento
(cumplidor o no cumplidor). Se pretenden valorar si el
enfermo adopta actitudes correctas con relación con el
tratamiento para su enfermedad4; se asume que si las
actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor.
Presenta la ventaja de que proporciona información sobre
las causas del incumplimiento. Las preguntas, que se
deben realizar entremezcladas con la conversación y de
forma cordial, son las siguientes:
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para
tratar su enfermedad?
2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la
medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
El paciente es considerado como cumplidor si se
responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir,
No/Sí/No/No. Existe otra variante, en la cual se modifica
la segunda pregunta para permitir que la respuesta
correcta sea «no», y de esta forma se consigue que para
ser cumplidor haya que responder a las 4 preguntas de
la misma forma: No/No/No/ No. La pregunta es: ¿Olvida
tomar los medicamentos a las horas indicadas?
Es previsible que la mejor adecuación de los tratamientos,
junto a una mayor adherencia terapéutica, redunde en
tratamientos más efectivos y con un menor número de
eventos adversos y de complicaciones sanitarias y por
ende una mejora en la efectividad de la utilización de los
recursos sanitarios.
El alcohol, interacciona fuertemente con los
medicamentos y altera las funciones orgánicas en los
ancianos. La acción de la enfermería es la de derivar al
paciente alcohólico a grupos de apoyo especializados.
Patología asociada
La pluripatología que suele padecer el paciente de
edad avanzada puede hacer que una o varias de esas
enfermedades o sus tratamientos enmascaren las
manifestaciones clínicas del cáncer. Por otra parte
esas patologías asociadas, no solo dificultan el
diagnóstico si no que hacen que el tratamiento sea
también más complicado.
Es difícil establecer unos criterios válidos que lleven
a determinar las enfermedades características que
presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad
de las mismas. Las enfermedades más comunes en la
población mayor a 65 años, por orden de frecuencia,
son las siguientes: HTA, accidente cerebrovascular,
bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia
cardíaca, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus,
demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio.
• Patología cardiovascular:
-- Primera causa de muerte en ancianos en nuestro
país.
-- Cardiopatía isquémica: el síntoma más
frecuente es la disnea: siendo más frecuente la
presencia de infartos indoloros o con síntomas
atípicos (debilidad, dolor abdominal, malestar
general, etc.)
-- Insuficiencia Cardiaca: la clínica más frecuente
de la IC Izquierda es la disnea, y de la derecha son
los edemas.
-- HTA: es muy frecuente, así como también de la
HTA sistólica aislada.
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• Patología respiratoria:
-- EPOC: Alta prevalencia
-- Neumonía: la enfermedad aparece como una
alteración de la resistencia natural. La causa
inmediata de aparición se atribuye a la aspiración
pulmonar durante el sueño, o por aspiraciones
debidas a un deterioro de la deglución o
disminución del reflejo tusígeno, especialmente
durante la alimentación oral o por sonda. Tiene una
presentación atípica en los ancianos: confusión,
anorexia, disminución de la temperatura corporal
o poco aumento, deshidratación. Importante la
vacunación antigripal y antineumocócica.
• Patología digestiva:
-- Reflujo gastroesofágico. En el anciano los
síntomas suelen ser menores y no es raro que
la enfermedad debute o se descubre con una
complicación como la hemorragia digestiva o la
estenosis.
-- Hernia de hiato.
-- Úlcera péptica.
-- Estreñimiento.
• Patología endocrina:
-- Diabetes mellitus tipo 2: Más frecuente en
mujeres. Frecuentemente asociada a obesidad.
-- Hipertiroidismo: la causa más frecuente es la
presencia de nódulos autónomos tiroideos que
secretan hormonas.
-- Hipotiroidismo.
• Incontinencia Urinaria (IU): se define como “la
pérdida involuntaria de orina a través de la uretra,
demostrable objetivamente en una cantidad o
frecuencia suficiente para suponer un problema
para el individuo o sus cuidadores, que condiciona
un problema higiénico y/o social”. Atendiendo al
tiempo y duración, se establecen dos tipos de IU:
-- Incontinencia de urgencia. También conocida
como inestabilidad del detrusor, es el tipo de
incontinencia urinaria más frecuente (65% de los
casos) entre las personas mayores.
-- Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la
presión de llenado vesical excede a la uretral, pero
sólo con grandes volúmenes dentro de la vejiga.
-- Incontinencia de estrés o de esfuerzo. Se produce
cuando el aumento de presión intraabdominal
supera la resistencia uretral, permitiendo la
expulsión de pequeñas cantidades de orina (tos,
entre otros).
-- Incontinencia funcional. Este tipo de incontinencia
tiene lugar cuando un anciano continente con
tracto urinario intacto no desea o es incapaz
de alcanzar el lavabo para orinar (incapacidad
cognoscitiva o física).
La IU es considerada uno de los grandes síndromes
geriátricos por sus repercusiones:

-- Médicas: Infecciones urinarias, úlceras de
decúbito y caídas.
-- Psicológicas: Pérdida de autoestima, ansiedad,
depresión, influencia en las relaciones sexuales.
-- Sociales: Aislamiento, mayor necesidad de apoyo
familiar y de recursos sociosanitarios.
-- Económicas: Elevado coste de las complicaciones
y de las medidas paliativas (absorbentes, sondas,
colectores, etc.).
• Trastornos sexuales:
-- Impotencia: La impotencia es un problema muy
frecuente entre los varones ancianos. La causa
más frecuente en los ancianos es la vascular,
responsable de casi la mitad de los casos.
-- Dispareunia: dolor al mantener relaciones
sexuales. La restauración hormonal (estrógenos
y progesterona) es la terapia más aceptable, en la
actualidad, para las mujeres menopáusicas.
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