Laboratorio de esputo y líquido pleural. Bqca.

Jessica Carrocino
CASO CLÍNICO: paciente masculino de 88 años institucionalizado, es llevado a la guardia
por un cuadro que comenzó con fiebre, tos con expectoración, escalofríos y disnea desde hace 5
o 6 días. En la evaluación clínica se observa taquipnea, fiebre y alteración del estado de la
conciencia. En la rx de tórax se observa un manifiesto compromiso pulmonar bilateral y
aumento del espacio interpleural. Se decide la internación del paciente.

Análisis de sangre
 Hemograma: información sobre
la celularidad de la sangre completa.
- Por la edad del paciente, la Hb
de 11,7 sería un valor normal.
- Probablemente el hematocrito
de 36% se debe a que le paciente
está deshidratado.
- Recuento plaquetario está bien.
Valores normales: 250.000 –
350.000 /mm3

- El recuento total de glóbulos

blancos normal es entre 5000 y
8000-9000.
- En la formula leucocitaria, el
porcentaje que se ve de neutrófilos
puede estar indicando una infección
bacteriana. Si estarían aumentados los linfocitos o los monocitos la infección podría ser más bien
viral o TBC.

 Estado ácido base: se puede evaluar el estado ventilatorio/respiratorio del paciente (en el
ejemplo está normal).
 En el ionograma: se puede evaluar medio interno.
 Glucosa: para ver el estado general del paciente.
 A nivel del medio interno: urea y creatinina, para evaluar la función renal y distribución del
líquido.
En el ejemplo, urea y creatinina están levemente aumentadas, por lo que se puede deber a
una deshidratación y/o deterioro fisiológico propio de la edad o por enfermedad de base.

 PCR (Proteína C Reactiva) ya que es un reactante de fase aguda producida por el hígado.
Se relaciona con procesos inflamatorios, daño tisular o necrosis, infección y neoplasia.
 Se produce una vez estimulada por determinadas IL de la inflamación.
Valor en px sanos: menor a 5 mg/L (método turbidimétrico)
En este paciente con sospecha de neumonía, PCR estaría muy aumentada  > 50 o 100 mg/L

 VSG (velocidad de sedimentación globular) o Eritrosedimentacion globular (se pide en

un px internado).
Es la velocidad a la que sedimenta o se asientan los glóbulos rojos durante 1 hora.
Da idea de procesos inflamatorios.
Se ve elevada o muy elevada en neoplasias o enfermedades inmunológicas
Valor normal: entre 3-10 mm/1° hora
En el caso del px, por su edad puede tener algo de base que eleve el valor de VSG además del
proceso infeccioso actual

xámenes microbiológicos:
Exámenes microbiológicos:
1) Hemocultivos: se recomienda en neumonías graves que requieran hospitalización.
La toma de muestra debe realizarse siempre x2 frascos (mínimo), el mejor momento es durante
los escalofríos (previo a que tenga fiebre).
Se realizan extracciones de sangre en diferentes lugares o en distintos momentos con una
diferencia mínima de 15 min, sin anticoagulantes y con la higiene previa correspondiente a la
zona.
De todos modos, la recuperación de microorganismos es muy baja (10-15%).

2) Análisis de esputo: tiene que ser el primer esputo expectorado, profundo de la mañana, en
un frasco de tapa roja, estéril.
Deber ser llevado inmediatamente al laboratorio.
- Muestra aceptable: presenta más de 20 campos de leucocitos PMN observados en fresco y con
objetivo de 10X: > 25 PMN y < 10 CEE
- Muestra no representativa: cuando se observan > 25 CEE/ campo

Es decir, si se observan muchas células de descamación pulmonar y pocos leucocitos es no

representativa.
- No se cultiva ni colorea para gérmenes comunes
- Sí se colorea con tinción de Ziehl-Neelsen para detectar el bacilo de Koch (TBC)

- procesamiento en microbiología de las muestras respiratorias:

1. fresco: para saber si es representativa la muestra, además se pueden ver algunos parásitos y
hongos.

2. coloraciones:
- GRAM: sirve para ver leucocitos, bacterias, pudiendo identificar algunas con morfología
característica
como los diplococos gram+ (neumococo) que sirve para guiar los cultivos y las pruebas de
identificación.
Se pueden identificar levaduras (que se tiñen de violetas) y otros hongos. Presentan mayor
tinción que las bacterias.

- GIEMSA: en muestras respiratorias sirve para ver diferentes hongos y parásitos que pueden
presentar
características particulares o patrones de modificación de células o macrófagos.
 - ZIEHL-NEELSEN: se debe realizar a todas las muestras respiratorias, aunque sean no
aceptables, siempre
se debe buscar el bacilo de Koch de la TBC.

3. Cultivo: en agar-sangre y agar chocolate y se puede agregar un medio para hongos y

levaduras, y en caso de sospecha de TBC se debe procesar y sembrar como corresponde.

Solicitud de análisis microbiológico

Se debe completar una planilla con los siguientes datos:
 Fecha,  Médico solicitante y la muestra que
 Nombre, se remite,
 Dni,  El dx presuntivo,
 Edad,  Enfermedades de base
 Si es ambulatorio o internado,  Atb con el que comienza el
tratamiento

Muestras utilizadas para estudiar infecciones respiratorias

Las muestras deberán ser enviadas al laboratorio de microbiología en frasco tapa a rosca
estériles y rotulados correctamente, refrigerar en heladera.

Esputo:
Ventajas :
- inocuidad y de fácil obtención
- adecuado para el dx de neumonía adquirida en la comunidad.
Desventajas :
- posibilidad de contaminación de la muestra con la flora normal
- inadecuada para neumonía nosocomial y de pacientes intubados, en UTI o neumonías
relacionadas a respiradores.

Indicaciones para la toma de muestra :

- Higiene de la boca cepillando los dientes y efectuar abundantes buches con agua limpia.
- Recoger le producto de una expectoración profunda directamente en un frasco estéril de boca
ancha.
- En lo posible, primera muestra de la mañana
- Conserva en heladera a 4° hasta 24 hs.

Inducción: en niños o pacientes que les cueste

- Estimular la producción haciendo kinesioterapia respiratoria.
- Inducir con aerosol, haciendo inhalar gotitas de una solución de NaCl 15% y glicerina 10%
durante 10-15 minutos o hasta que se produzca un reflejo tusígeno intenso.

Procesamiento :
- Aspecto macroscópico;
- Preparación y observación en fresco o directo del material para saber si es representativa;
- Coloraciones (gram, giemsa, ziehl-neelsen)
- Cultivos.
- Informe parcial en el día orientativo de las coloraciones y el informe definitivo a las 48 hs

Aspirado traqueal: es el método más sencillo para obtener secreciones respiratorias

en los pacientes intubados y con ventilación mecánica para la detección de los agentes
causales de la infección del tracto respiratorio inferior.
La recogida de la muestra se realiza por aspiración directa a través del tubo endotraqueal.
 - Criterio de aceptación de la muestra: >25 PMNs y <10 CCE (células epiteliales
escamosas) en bajo aumento.
- Cultivo positivo con recuento: >106 UFC/ml. (unidad formadora de colonias/ml)

Lavado bronquio alveolar (BAL)

avado bronquioalveolar (BAL):

Paciente intubado.
Para la muestra se enclava el broncoscopio en el bronquio del segmento pulmonar afectado y se
instilan entre 20 y 100 ml de suero fisiológico estéril.
Después de cada instilación se hace una aspiración para recuperar el máximo volumen de
líquido posible, formado por una mezcla del suero fisiológico y secreción broncoalveolar.
El procedimiento se repite al menos 2 veces.
El líquido recuperado se coloca en frasco estéril de boca ancha, tapa a rosca y se envía a
laboratorio.

- Cultivo: se considera positivo si el crecimiento es > o = 10 4

UFC/ml.: (es menor que en el esputo xq hay menos contaminación al ir más profundamente)

 Mini BAL: se realiza la introducción a ciegas de un catéter, una vez enclavado en un

bronquio distal, se instilan 20 ml de solución fisiológica y se recoge la muestra aspirando. Se
procesa igual que en BAL.
- Punto de corte para que un microorganismo sea considerado significativo: > o = a 10 4
UFC/ml.

 Cepillado bronquial: se obtiene de 1-10 ul de material mediante la introducción de un

cepillo protegido, el cual tiene cubierta las cerdas hasta llegar a la porción más pequeña del árbol
bronquial, donde se dejan salir las cerdas para tomar material y ser retirado luego. El material se
coloca en 1 ml de caldo en frasco estéril de boca ancha y tapa a rosca.
Si es muy espeso se pude adicionar unas gotitas de solución fisiológica
- Se considera significativo un recuento bacteriano >103 UFC/ml.

 Biopsia de pulmón: puede ser transtorácica o mediante cirugía a pulmón abierto, de ambas
se obtiene aprox
0,1 gr de tejido alveolar.
Obtener al menos dos muestras, una para estudio microbiológico y otra para anatomopatología.
Indicado para estudio de micobacterias, hongos y virus
Análisis del líquido pleural
Se realiza una paracentesis, con punción del líquido que circula en ese espacio.
Se recomiendan 3 muestras:
1. para el físico-quimico-citologico
2. laboratorio de anatopato para ver si hay células atípicas
3. examen microbiológico

EXAMEN FÍSICO DEL LÍQUIDO PLEURAL

- Color: el color normal es amarillo claro, los demás colores se relacionan con patologías que
producen derrames.
- Aspecto: el normal es límpido, pero puede estar ligeramente turbio a muy turbio, esto se debe
a la presencia de células, leucocitos o microorganismos.
Post-Centrifugado: permite diferenciar cuando la presencia de células o el color rojizo, se
deben a la punción o a la patología como puede ser un hemotorax, es decir la presencia de
sangre en el espacio.
- Luego de centrifugar en la muestra se puede ver el sobrenadante límpido y un botón en el
fondo que puede ser blanco (por presencia de abundantes células o leucocitos) o rojo por la
presencia de eritrocitos.
 EXAMEN QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURAL
Criterios de Ligth: para diferenciar trasudado de exudado.
 GLUCOSA: habitualmente >60 mg/dl, siempre relacionar con la glucemia. Cuando se encuentra
muy disminuida se relaciona a la presencia de células y/o microorganismos en el líquido que
consumen la glucosa.
 LDH: sirve para diferenciar trasudado de exudado. Niveles muy altos se han asociados a
derrames paraneumonicos complicados y pleuresía reumática.
 PROTEINAS: como es un ultrafiltrado del plasma generalmente tiene menos proteínas que el
suero, cuando hay daño de las membranas el equilibrio se pierde y comienza a elevarse el
contenido de proteínas en el liquido.

 pH: Útil para evaluar derrames por rotura esofágica (pH <6.00) empiema (pH=5.50-7.29) TBC pH
7.00-7.29

 ADA (adenosina de aminasa): enzima muy abundante en linfocitos, útil para infecciones por
TBC.
 AMILASA: en pancreatitis aguda, relación L/S > 1 puede ser ruptura esofágica, malignidad.
 TRIGLICERIDOS: útil para diagnostico de quilotorax (>110 mg/dl).
 COLESTEROL: un valor >60 mg/dl en el LP o una relación L/S >0.3, se puede relacionar a
exudado. El aumento puede deberse a la presencia de cristales de colesterol, relacionado
generalmente a enfermedades inflamatorias crónicas.
 BILIRRUBINA TOTAL: una relación L/S de >0.6 se relaciona con un exudado.
 CREATININA: útil en el diagnostico de urinotorax, con creatinina L/S >1.
 MARCADORES TUMORALES: CEA, Ca 15-3, Ca125, CYFRA 21-1.

EXAMEN CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO PLEURAL

Recuento de células: hasta 500 cel/mmcubicos. Superior a 1000 cel/mm cúbicos se relaciona
con exudado.
Las células mesoteliales se observan y se cuentan como mononucleares, es normal su presencia
siempre y cuando morfológicamente no presentan atipias.
 Predominio: lo normal es que predominen las células mononucleares.
 Recuento diferencial: 30-70% Monocitos. 5-30% Linfocitos y 10% Neutrofilos.
El aumento de neutrofilos es indiccativo de infección bacteriana.
Los linfocitos suelen estar aumentados en derrames por tuberculosis, infecciones virales,
procesos malignos y trastornos autoinmunes.
Liquido pleural con predominio de PMNs, específicamente neutrofilos, para poder ver la
morfología se debe realizar una coloración como May Grunwald Glemsa o Wright para ver la
morfología.

EXAMEN MICROBIOLÓGICO
De rutina se incluyen las tinciones de:
 GRAM
 GIEMSA
 ZIEHL-NEELSEN
Cultivo: se siembra en medios para bacterias aerobias (AS-ACH) y anaerobias, utilizando caldo BHI
para enriquecer la muestra, adicionalmente se puede sembrar en medios para hongos (A.
Sabouraud) y si se sospecha de tuberculosis en medio Lowenstein-Jensen/Ogawa-Kudoh para TBC