En sta unidad 5 vamos a enfocarnos en

la historia clínica informatizada que

como vimos en el vídeo anterior es una
de las aplicaciones de la informática en
medicina en el ámbito de la gestión del
paciente primero vamos a ver qué es una
historia clínica con historia clínica es
un documento médico legal que contiene
información sobre el estado de salud y
enfermedad de un paciente por lo tanto
mantener este tipo de información
tenemos que decir que es un documento
confidencial que pertenece al paciente y
que debe respetar el secreto médico y
que por lo tanto su divulgación está
penada por la ned hacer un documento
médico legal que contiene información
sobre la el desarrollo de una enfermedad
del paciente de los tratamientos que se
han realizado de la medicación que se ha
prescrito etcétera va a interesar no
solamente al paciente que como dijimos
recién es el dueño de esta información
sino que además va a presentar interés
por supuesto para los profesionales
médicos pero también para las obras
sociales para las compañías aseguradoras

para las artes y en el caso de

presentarse un caso de mala praxis
también historia clínica va a ser un
documento fundamental para abogados para
fiscales para jueces y además también la
historia clínica puede ser de interés
para los científicos porque nos permiten
elaborar datos de vida estadística y
hacer estudios epidemiológicos entonces
la historia clínica no solamente es de
interés del paciente sino que además
también
interesa para todas estas personas y
organismos bien qué diferencia hay entre
una historia clínica
y una historia clínica informatizada
historia clínica informatizada es la
historia clínica que conocemos y hemos
visto esa carpeta de cartón pero que usa
herramientas informáticas para almacenar
y resguardarlo
y el punto de vista informático las
historias clínicas informatizadas
funcionan usando esta herramienta de
base de datos que es un sistema para
gestionar la información estas bases de
datos tienen características
podemos decir que son relacionales que
son indexadas que son sistemáticas y que
son protegidas que significa que una
base de datos sea relacional y
generalmente en una base de datos
yo puedo ordenar mi información por
medio de tablas tablas que tienen filas
y columnas y eso mismo estables me
permite establecer relaciones entre los
datos entonces yo por ejemplo puedo ver
qué cantidad de pacientes vienen del
departamento de maipú o cuántos o
cuántos pacientes vienen y se atienden
con osea si puedo establecer relaciones
entre los diferentes datos otra
característica que tiene una base de
datos informática es que es indexada eso
significa que yo puedo ordenar los datos
a través de índices índices que pueden
ser alfabéticos o que pueden ser
numéricos y que me va a ayudar a tener
más ordenada la información
también dijimos que una
base de datos es sistemática eso quiere
decir
que va a tener ciertos métodos para
introducir la información en el caso de
las bases de datos historias clínicas
generalmente nos encontramos con este
formato de formulario donde tenemos
campos y registros si los registros son
los diferentes datos que me va a pedir
mi programa y los campos son estos
espacios en blanco donde yo voy a llenar
la información y que es protegida
significa que generalmente para poder
acceder a esta base de datos yo voy a
necesitar herramientas de seguridad
informática como por ejemplo puede ser
una contraseña si entonces repasando la
historia clínica informatizada usa una
herramienta informática que es la base
de datos una base de datos me permite
gestionar la información y tiene la
característica de ser relacional
indexada sistemática y protegida
las historias clínicas informatizadas
tienen una estructura si bien todos los
programas de gestión de historias
clínicas informatizadas a nabai van a
variar un poco en su interfaz
generalmente siempre van a respetar esta
estructura que se refiere a que hay
diferentes secciones dentro de una
historia clínica informatizada la
primera sección va a ser la de los datos
filiatorios del paciente que es la que
hace referencia a los datos personales
como por ejemplo el nombre apellido edad
documento domicilio el número de obra
social etcétera los datos que hacen
referencia específicamente a los datos
personales del paciente
otra sección dentro de esta estructura
van a ser los datos médicos del paciente
que acá están los que concretamente
hacen referencia a este estado de salud
y enfermedad del paciente y acá vamos a
ver información como por ejemplo
antecedentes personales antecedentes
familiares el motivo de la consulta qué
medicación se prescribió observaciones
en el examen físico etcétera
otra sección dentro de la historia
clínica informatizada van a ser los
archivos complementarios acá vamos a
poder ingresar al programa de historias
clínicas el resultado de estudios que se
han indicado al paciente y acá podemos
subir archivos multimedia que pueden ser
e imágenes radiológicas que pueden ser
vídeos si como una vida endoscopia una
vida con unos copia que pueden ser
documentos de texto como un informe del
laboratorio etcétera si son archivos
multimedia en sí que pueden ser texto
que pueden ser imágenes que pueden ser
vídeos que pueden ser sonidos que me

sirven para complementar mi historia

fílmica y generalmente se hace
referencia a resultados de estudios que
se hayan indicado del paciente
y otra sección dentro de la historia
clínica son los archivos suplementarios
los archivos suplementarios no van a
hacer referencia directa al paciente en
sí mismo sino que son archivos
multimedia que nos dan cierta ayuda o
colaboran en el momento de la consulta
como podría ser por ejemplo esta tablita
de peso y medida que se usa en en
pediatría sí donde se va viendo esta
curva de desarrollo esta curva
desarrollo no hace referencia específica
al paciente en sí mismo pero si ayuda al
profesional en la consulta o también
podrías podría ser un vademécum para
consultar si la medicación que se le va
a prescribir al paciente por ejemplo
está cubierta por su obra social
si no hacen referencia directa al
paciente sino que ayudan al profesional
en su consulta
esto sería estas serían las cuatro
partes dentro de la estructura de una
historia clínica informatizada
cuando definimos historia clínica
dijimos que es un documento médico legal
y también vimos que diferentes personas
actores y organismos pueden estar
interesados en el contenido de una
historia clínica por ejemplo en el caso
de una buena praxis como vimos abogados
fiscales jueces o también compañías
aseguradoras a rts etcétera pero para
que la información que contiene una
historia clínica pueda ser tenida en
cuenta como la de un documento médico
legal tiene que estar asegurada la
integridad de ese documento es decir que
no ha sido adulterado y la realidad es
que acá hay una gran ventaja de la
historia clínica informatizada por sobre
la historia clínica tradicional que es
esta que conocemos convencionalmente en
la carpeta de cartón que muchas veces
sabemos que se puede extraviar
sin querer o queriendo intencionalmente
se puede extraviar se puede perder se
puede traspapelar se puede adulterar
entonces una historia clínica
informatizada nos da ciertas
herramientas y ciertas seguridades que
hacen que sea mucho más confiable a la
hora de ser utilizada como un documento
médico legal vamos a ver cuáles son
estas características primero es una
historia clínica informatizada podemos
insertar una firma digital una firma
digital no es la firma hecha a mano
escaneada e insertada sino más en un
documento
para poder generar una firma digital yo
voy a tener que usar una herramienta
informática donde a través de una clave
privada es decir una contraseña yo voy a
generar esta firma digital y la voy a
insertar en mi documento entonces no es
que cualquiera pueda insertar esta firma
digital solamente el profesional que
tiene la contraseña va a poder insertar
su firma digital en el documento o sea
que esto también nos brinda seguridad
otra característica va a ser la
integridad la integridad
la característica que me asegura que la
información que contiene ese texto
electrónico no ha sido modificada luego
de su firma una vez que se ha insertado
la firma digital ese documento ya no se
puede modificar entonces justamente me
asegura que ese documento es interno que
no ha sido adulterado
otra característica legal va a ser la
autenticación
esta hace referencia a que la
información del documento y su firma se
corresponden en dublín
indubitablemente con la persona que
afirma que quiere decir esto que si el
doctor pérez insertó su firma digital en
ese documento en esta historia clínica
quiere decir que la única persona que
pudo haber insertado su firma digital es
el doctor pérez porque es la única
persona que tiene la clave la contraseña
para poder generar su firma digital si
entonces nos asegura que ese documento
es auténtico
otra característica va a ser que es
irrevocable es decir que la persona que
ha firmado no puede decir que no lo ha
hecho
dado que el doctor pérez es el único que
tiene su contraseña para generar su
firma digital el doctor pérez después no
puede decir que él no ha firmado ese
documento si debe hacerse cargo porque
es el único que puede generar su firma
digital
y por supuesto todas estas
características nos aseguran un poquito
más la confidencialidad del documento
porque las historias clínicas suelen
tener la información cifras
y entonces verdaderamente de voluntaria
clínica informatizada es más difícil de
adulterar que una historia clínica
convencional o tradicional agrave este
documento en pdf que solo he dejado en
la plataforma tienen estos cuadritos de
comparativas
la historia clínica electrónica historia
clínica digital historia clínica
informatizada es todo lo mismo
en comparación con la historia clínica
tradicional sí para que vayan viendo y
sacando conclusiones de las ventajas y
desventajas de la historia clínica
digital
por ejemplo en cuanto a la
inviolabilidad la historia clínica
tradicional puede llegar a rehacerse
total o parcialmente y nadie podría
darse cuenta y esto sucede muchísimas
veces
en cambio la historia clínica digital
tiene una herramienta de protección
informática de seguridad informática que
se empaca
el backup es una copia de seguridad que
hace que se hace para resguardar los
archivos
en que nos ayuda el backup en que nunca
se va a perder esta información porque
supongamos que las historias clínicas
están almacenadas en el servidor del
hospital y supongamos que se prende
fuego al hospital
se inunda la sala del servidor o lo que
sea nosotros tenemos un backup que suele
estar en la nube donde se resguardan las
historias clínicas entonces aunque el
dispositivo de almacenamiento que
contiene esas historias clínicas le
suceda algo siempre tenemos que tener un
backup que lo va a respaldar y va a
proteger esa información eso no sucede
con la historia clínica tradicional de
papel
que acá si sucede algo con esta base de
datos que sería las carpetas si se
incendia se inunda se pierden se
traspapelan no tenemos cómo recuperarla
en cuanto a la secuencialidad
en la historia clínica tradicional la
fecha y la hora se colocan de forma
manual si el profesional al llenar la
historia clínica va a colocar fecha y
hora si es que la corona en cambio en la
software de historias y de gestión
historias clínicas la fecha y la hora se
insertan de forma automática entonces
esa información no se puede falsear
en cuanto a la reserva de la información
es muy difícil el control de los
archivos en cuanto a las historias
clínicas tradicionales generalmente no
tenemos personal de seguridad que
resguarde esos archivos que resguarde
quien los saca este quien se los lleva a
quienes revisa en cambio con historia
clínica informatizada tenemos mecanismos
de seguridad informática como por
ejemplo las contraseñas que nos permiten
resguardar la confidencialidad de los
documentos
vamos a seguir en el próximo vídeo
repasando esta comparativa entre
historia clínica tradicional y estero
clínica informatizada